Embassy of the United States of America Ambassade des États-Unis d'Amérique
Brazzaville, Republic Congo Brazzaville, République du Congo
Application for the Demande d’inscription au
Ambassador’s Special Programme de fonds spécial
Self-Help Program d'Auto-Assistance de l’Ambassadeur
This is a preliminary application for foreign assistance funding from the United Il s'agit d'une demande préliminaire de financement d'aide étrangère du
States government. gouvernement des États-Unis.
By submitting this application, you certify that all information herein is true to En soumettant cette demande, vous certifiez que toutes les informations
the best of your knowledge and that you have read and understood the contenues dans ce document sont vraies au meilleur de vos connaissances
annual program statement for the Ambassador’s Special Self-Help Program: et que vous avez lu et compris la déclaration annuelle du programme de
fonds Spécial d’Auto-Assistance de l’Ambassadeur :
cg.usembassy.gov/business/self-help cg.usembassy.gov/fr/business-fr/self-help
Instructions. Type answers to the questions below in English or French. Instructions. Tapez les réponses aux questions ci-dessous en anglais ou en
Handwritten applications will not be considered. Handwriting and drawings français. Les candidatures manuscrites ne seront pas prises en compte.
may be accepted for question 5, project design. Once complete, print and L'écriture manuscrite et les dessins peuvent être acceptés pour la question 5,
sign this application. conception du projet. Une fois terminé, imprimez et signez cette demande.
Application components: Composition des demandes :
1. This form, typed and signed; 1. Ce formulaire saisi et signé ;
2. A copy of your organization’s government registration as a non-profit 2. Une copie de la reconnaissance par le gouvernement de votre
organization; organisation en tant qu'organisation à but non lucratif ;
3. A copy of a passport, national identity card, residency permit, or work 3. Une copie d'un passeport, d'une carte d'identité nationale, d'un permis
visa; de séjour ou d'un visa de travail ;
4. A copy of your organization’s bank statement showing account activity 4. Une copie du relevé bancaire de votre organisation indiquant l'activité
for the previous six months. du compte au cours des six mois précédents.
Scan and email all documents to: Scannez et envoyez tous les documents par e-mail à :
[email protected] [email protected]
Name of Applicant
Nom du demandeur
Email Address Telephone Number
Adresse e-mail Numéro de téléphone
Name of Organization
Nom de l'organisation
Address of Organization
Adresse de l'organisation
Information about the Organization Informations sur l'organisation
Your organization’s mission, location(s) of operations, number of years in
operation, number of employees, and annual operating budget.
1 Mission de votre organisation, lieu (x) d’opérations, nombre d’années
d’exploitation, nombre d’employés et budget de fonctionnement annuel.
Statement of Need Déclaration de besoin
* What is the problem? * What is the community's need, who in the
community also believes this to be a need, and what will be the impact of
not addressing this need?
2 * Quel est le problème ? * Quel est le besoin de la communauté, qui dans
la communauté croit également que c'est un besoin, et quel sera l'impact
de ne pas répondre à ce besoin ?
U.S. Embassy Brazzaville LEARN MORE cg.usembassy.gov
Name of Applicant
Nom du demandeur
Project summary Résumé du projet
* How will you fix the problem? * What will your project do, where will you
work, along what timeline, and how many males and females will benefit
from the work?
3 * Comment allez-vous résoudre le problème ? * Que fera votre projet, où
travaillerez-vous, selon quel calendrier et combien d'hommes et de
femmes bénéficieront du travail ?
Project objectives Objectifs du projet
* What will success look like? * What are the specific, measurable,
achievable, relevant, and time-bound (SMART) goals of your project? 4 * À quoi ressemblera le succès ? * Quels sont les objectifs spécifiques,
mesurables, réalisables, pertinents et limités dans le temps (SMART) de
votre projet ?
Project design Conception de projet
* What steps will you take to meet your objectives? * Describe the project
in detail, including drawings or technical specifications. 5 * Quelles mesures allez-vous prendre pour atteindre vos objectifs ? *
Décrivez le projet en détail, y compris les dessins ou les spécifications
techniques.
U.S. Embassy Brazzaville 2 SSH Application v2020.07.27
Name of Applicant
Nom du demandeur
Project budget Budget du projet
* What resources do you need? * Outline all major expenses and, if
appropriate, provide brief justifications for any unclear budget items. 6 * De quelles ressources avez-vous besoin ? * Décrivez toutes les
dépenses importantes et, le cas échéant, fournissez de brèves
justifications pour tout élément budgétaire peu clair.
Item U.S. Government Cost* Organization Cst Total Item Cost
Article Coût du gouvernement Coût de l'organisation Coût total de l’article
américain*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL COST | COÛT TOTAL
*The “U.S. government cost” is the amount of money you are requesting for *Le « Coût du gouvernement américain » est le montant que vous demandez
this grant. The “total cost” for this column should generally add up to USD pour cette subvention. Le « coût total » de cette colonne devrait
5,000 or FCFA 2,800,000. généralement s'élever à 5 000 USD ou 2 800 000 FCFA.
Project monitoring and evaluation Suivi et évaluation du projet
* How will you measure success? * Who will monitor the project and
measure whether it meets project objectives? How frequently will
monitoring and evaluation occur?
7 * Comment mesurerez-vous le succès ? * Qui surveillera le projet et
mesurera s'il répond aux objectifs du projet ? À quelle fréquence le suivi
et l'évaluation auront-ils lieu ?
I certify that: Je certifie que :
• All information herein is true to the best of my knowledge; • Toutes les informations contenues dans ce document sont vraies au
• I have read and understood the annual program statement for the meilleur de ma connaissance ;
Ambassador’s Special Self-Help Program; • J’ai lu et compris l’énoncé du programme annuel du programme
• I have the authority to sign this application for my organization. spécial d’entraide de l’Ambassadeur ;
• J'ai le pouvoir de signer cette demande pour mon organisation.
Signature
Signature
Typed name
Nom dactylographié
U.S. Embassy Brazzaville 3 SSH Application v2020.07.27
