SSH-2 Épistémologie, une médecine scientifique ?
EBM réussit-elle à réduire totalement la dimension d’art de la médecine jusqu’à
l’époque contemporaine ?
C) les niveaux d’«evidence »
Principe proposé par EBM est celui d’une hiérarchisation des diff niveaux d’E
t Meta-analyses
Studes pop ,
cohrtes .
El ton des"
meilleures
I
ECR
E
-rdir observations/series Os en kapital
Opinion d'experts
- etudes mecanisme
=modiles animaux
La hiérarchie est stricte : niveau sup tjrs meilleur. Cette idée est discutable et
discutée. Deux difficultés :
• qualité des ECR
• quel est le rôle de la connaissance des mécanismes dans la pratique
médicale ?
Tout dépend d’une épistémologie donc de concevoir la connaissance médicale :
une réflexion est faite derrière.
Ce qui fonde cette hiérarchie est la + ou - grande vulnérabilité des diff types
d’études face aux biais.
Il y a des biais caractéristiques propres aux études qui peuvent les rendre
trompeuses dans la manière dont on les a conçues. Sackett décrivait +50aine de
biais dans la recherche médicale.
Il existe des biais :
1) les biais externes = influence dues à des choses en dehors de l’étude, sont
liés a l’organisation de la recherche médicale, recherche sociale.
ex : biais de publication= publier résultats études surtout quand l’étude montre
ce que l’on cherche à montrer : l’efficacité. Celles menant à une inefficacité ont
bcp - de chances d’être publier. C’est une tendance générale de la médecine. On
dit qu’elles sont variables et dépendent du contexte social. Résultat : la littérature
existante est déjà elle-même faussée.
ex 2 : conflit d’intérêt. Touche tous les niveaux, institutions (revues médicales),
impact sur ce qui est répercuté de la science. Techniques existent pour les
calmer : il faut divulguer les conflits d’intérêt et montrer les montants.
2 ) les biais interne = méthode et conception.
Le + connu = biais de confirmation. Fait d’accorder + importance aux biais qui
viennent confirmer + importance = Lawthorne.
Importance : être prudent notamment envers les cas clinique isolés. Pour palier
cela : avoir recours à des essais contrôlés. Contrôle = comparer avec un groupe
contrôle voir si présence traitement a des conséquences.
Autre biais : biais de sélection. Si mesure des différences entre deux groupes
(test et témoin), le cas doit être attribuer au traitement. Mais NE fonctionne PAS
tjrs : fonctionne que si tt les sujets sont similaires a part le traitement. On va de
Ceteris Paribus cad tt choses=. Il y a une sélection faite entre les sujets : diff
pertinentes. Un autre facteur que traitement = on a mal sélectionner. ex biais de
volontariat : les volontaires sont bcp + souvent en bonne santé donc santé
générale des groupes n’est pas la même.
Pour s’en sortir : randomisation. On va travailler « au hasard » donc random.
L’idée : ne pas introduire de perturbation en faisant en sorte que individus
distribués de manière aléatoire. Joue un rôle important dans la qualité de l’étude
mais ne sont pas suffisant pour garantir un résultat juste. Autre ex biais
instrument : matériel va fausser le résultat (nocivité bisphénol-A).
Fiabilité des preuves de haut niveau.
Non randomiser pas fiable pour EBM.
- Argument : biais en général sont inconscients cad le chercheur va fausser lui-
même sans le savoir son expérience donc qql soit le type de biais interne, la
randomisation va faire disparaître type influence. Les premiers essais réalisés
randomisés fin 19e sont des expériences de psychologie.
- Enjeu = faire en sorte que expérimentateur ne décide de rien pour ne pas
fausser étude : [Link]. L’expérience était de voir si qql pouvait percevoir
différence de poids image avec un jeu de cartes.
• Facteur de confusion important = âge du sujet par ex, état de santé général.
Les sujets jeunes s’en sortent mieux et résultats + positif. Randomisation
annule ça cad repartir les facteurs de confusion et uniformément. Problème :
une seule randomisation faite = pas de grp équilibrés. Tt dépend de la taille
échantillon cad petits échantillon, R pas réussir à aboutir a des grp équilibrés.
C’est un 1er problème de fiabilité interne.
Il y a aussi validité externe = savoir si résultat obtenu, je peux l’extrapoler, cad le
transposer sur le terrain. Reconnaître forte validité avec travail sérieux mais
validité externe est + douteuse.
+ on contrôle les facteurs de confusion dans son étude, + s’écarte des pop réelles.
- Par exemple il y a très peu d’études sur les maladies cardiovasculaires qui
incluent le patient diabétiques. Pq ? Car risque de fausser étude alors que diabète
pop correspond pas maladies cardiovasculaires.
Résultats application sur une situation réelle ?
Paradoxe de Philip consiste a dire que les traitements reconnus comme +
efficaces ne peuvent pas être soutenus par essais contrôlés randomisés, exemple
manœuvre de Heimlich on sait que ça fonctionne mais si on suit bêtement la
pyramide il faut évacuer cette manœuvre a des recommandations. Ex du saut en
parachute. On va pas faire un essai R pour connaître utilité du parachute.
Notion equipoise : principe qui veut qu’un essai controlé randomisé (ECR) n’est
acceptable que si on peut pas dire à l’avance lequel des 2 traitements (oui ou non)
est le meilleur : il faut donc avoir un certain doute pour procéder à un ECR.
- Pq éthique ? Car on va pas soumettre notre grp test à qqlch de dangereux
Meta analyse qui se contredise : Pq évacue pas tt les problèmes :
- principe du garbage in / garbage out. Si la meta-analyse se base sur étude
individuelle biaisée, tout ne va pas être analysé : des choix scientifiques sont
faits.
D) critique EBM
C’est une conception étriquée de médecine qui va rejeter tout ce qui est hors
domaine avec données probantes. Cela correspond à une incompréhension à ce
qu’est une évidence basée médecine avec prise en charge qui aide à la décision
dans EBM. Il faut remarquer que dans de nombreux cas, les données probantes
existent pas.
Manière générale : tendance exclure femmes enceintes pour des questions liées
au risque agir bébé et du a leur dérèglement hormonal. En médecine on part du
principe que tt est faux = prouver existence effet pour admettre = inversion
hypothèse nulle. D’où la tendance répandue de dire que si il n’y a pas de
données probantes, c’est comme si j’avais absence de preuves : inefficacité mène
abstention traitement. Dans ces cas la il peut être légitime de se rabattre sur
mécanismes physiopathologiques = preuve de palier.
Enfin on peut faire un reproche EBM réduire pratique médicale mais la science
médicale elle-même a un dispositif évidence DP : on va dire des choses sans
comprendre pq autrement dit faire disparaître cadre théorique de compréhension,
stat et explication important en symbiose.
