n° 15973*01
Ministère de l’intérieur
CONVENTION CONCLUE ENTRE LE JEUNE AU PAIR ET LA FAMILLE D’ACCUEIL :
ini ale □ renouvellement □
(ar cles L. 313-9 et R. 313-12 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile )
IMPORTANT : ar cle 441-6 du code du pénal : Le fait de se faire délivrer indûment par une administra on publique ou par un organisme chargé d'une mission de service pub lic, par
quelque moyen frauduleux que ce soit, un document des né à constater un droit, une iden té ou une qualité ou à accorder une autorisa on est puni de deux ans d'emprisonnement et
de 30 000 euros d'amende.
1. Le jeune au pair
Nom de famille : NANTENAINA Prénom(s) : Fenohasina cadeau du ciel Agnes Sexe : □ M □ F
Né (e) le : 31/05/1997 à Fianarantsoa Pays : Madagascar Na onalité : Madagascar
Adresse dans le pays d’origine : 011D/3708 Tsaramandroso, Fianarantsoa
Adresse électronique : fenohasinacadeauduciel@[Link] Téléphone : +261 34 55 863 29
2. La famille d’accueil (parents et membre(s) de la famille)
Parent 1 :
Nom de famille : kasongo Prénom(s) : Herve Sexe : □ M □ F
Né (e) le : 19/08/1983 à Orléans Pays : France Na onalité : française
Profession : Acheteur Expert
Adresse électronique : tyronrv@[Link] Téléphone : +33 6 98 93 58 06
Parent 2 :
Nom de famille : Prénom(s) : Sexe : □ M □ F
Né (e) le : à Pays : Na onalité :
Profession :
Adresse électronique : Téléphone :
Composi on de la famille : ˽01˽ adulte (s) 04 ˽ à ˽1,5
˽ ˽ enfant (s) /âgés de ˽08 ˽ ans dont nombre d’enfants de moins de 3 ans ˽ ˽
Le cas échéant, salarié(s) aide à la personne ou employé(s) à domicile : ˽01˽ assisstante maternelle
3. Logement de la famille d’accueil (condi ons d’accueil du jeune au pair)
□ Appartement □ Maison individuelle Nombre de pièces dans le logement :05
˽˽
Adresse : 5 place des princes Code postal :77127 Commune : lieusaint
˽ ˽ m2 ,1˽ fenêtre(s)
Chambre individuelle du jeune au pair : surface 09
Salle de bain : □ individuelle □ partagée avec : La famille
4. Organisa on des ac vités et des tâches e ectuées par le jeune au pair
Travaux ménagers liés à la vie quo dienne d’enfants de plus de trois ans : _25_ /heures/semaine
Tâches e ectuées :
Nombre de jour(s) de repos /semaine 01
_ _ jour(s)
Montant de l’argent de poche versé ˽350
˽ ˽ euros/mois Jour de versement:Le 05 du mois
Enseignement suivi (si informa on connue) :_Moi
_ _et
_ _ma
_ _famille
_____________ ____ ___ 16˽ ˽ / mois
Nombre d’heures ˽
Etablissement :_Moi
_ _ et
_ _ma
_ _famille
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n° ˽92408399100019
˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ (UAI ou Siret) Site internet : www.
Adresse de l’établissement : 1 square de lorient Code postal :77000 Commune : Melun
5. Durée de la conven on et modalités de rupture an cipée
Durée de la convention : 12
˽ ˽ mois Date de début de la conven on : 15/02/2025 Date de fin de la conven on : 14/02/2026
D’un commun accord, les deux parties peuvent mettre fin à la convention.
En cas de faute lourde par une des parties, l’autre partie pourra immédiatement mettre fin à la convention.
En cas de manquement aux engagements de la présente convention par une partie, la rupture de celle-ci prend fin au bout d’un délai qui per-
mette aux deux parties de prendre les dispositions nécessaires, et qui ne peut être inférieur à une semaine.
Le service des étrangers de la préfecture compétente en sera avisé.
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