CAT devant une céphalée

Manifestation
Types de céphalées d’une maladie ou
- Avec symptômes neurologiques une maladie en
- Récente chez patient sans antécédent de céphalée soi
- Différente chez un patient avec des céphalées préalables (changement de caractère)
- Chroniques

Anamnèse +++ - Les signes associés : +++

- Age: >50 ans • Fièvre
- ATCD et contexte: +++ • Photo/phonophobie
• Grossesse ou post-partum • Baisse de l’acuité visuelle
• Néoplasie; VIH • Diplopie binoculaire
• Toxiques; intoxication au CO • Vomissements
• Voyage à un pays endémique (Paludisme) • Déficit neurologique
• Traumatisme crânien … • Signes ORL : otorrhée ; rhinorrhée
• Signes systémiques : douleurs des
- Mode d’installation et profil évolutif : ceintures ?amaigrissement?
• Depuis quand ? (Aigues ou chroniques) Caractère récent Aphtose …
• Comment a débuté la céphalée ? Soudain/progressif - Intensité: subjective
• Avez-vous déjà eu ce type de céphalées ? Caractère inhabituel - Type: Pulsatile; décharge
• Évolution de la céphalée depuis son installation ? Amélioration ou aggravation électrique, pression
- Topographie :
Toute céphalée soudaine: redouter une hémorragie méningée Temporale, occipital…
Alerte grave !!

Toute céphalée fébrile est suspecte de pathologie infectieuse méningée - Positions :

Toute céphalée avec réveil le petit matin s’aggravant à la position couchée Facteurs antalgiques/ aggravants
une HTIC - Circonstances d’apparition:
Toute céphalée + sémiologie neurologique: lésion focale
Post traumatiques, post-
Contexte gravidique, terrain thrombotique: thrombophlébite cérébrale
rachianesthésie, effort
Toute modification d'une céphalée ancienne

Examen clinique :
Gestes systématiques Gestes pratiqués selon le contexte
- Prise de la pression artérielle et la température - Chez le sujet de plus de 50 ans: palpation des
- Examen locorégional : Rassurant pour le patient artères temporales (Horton)
Palpation des sinus (sinusites?); Otoscope (otite?); Examen de la gorge - Femme enceinte : œdème des membres
- Appréciation globale de l’acuité visuelle et l’état des pupilles inférieurs; TA +++; Bandelette urinaire

I. Céphalées Aiguë : Brusques récentes? Ou sur quelques jours?

• Hémorragie sous-arachnoïdienne - TDM = Tomodensitométrie cérébrale +++  PL (12ème heure) si TDM normale
• Hématome et infarctus cérébraux - Neurochirurgie ou réanimation (poursuite du Bilan)
- Soulager les céphalées: repos strict au lit/ limiter tout stimulus/ analgésie, anxiolytique
• Dissection des artères cervicales
- Protection gastrique, laxatif… - Inhibiteur calcique: nimodipine (dans les 3 jrs – 3 sem)
• Méningite - Surveiller et prévenir les complications - Trt chirurgical ou endovasculaire
• Artérite temporale
• Céphalées toxiques (intoxication au CO) ou iatrogènes médicamenteuses
• Hypertension intracrânienne (HTIC)
Tableau clinique: céphalées ± vomissements ± BAV +++
• Causes ophtalmologiques : Glaucome aigu ± Œdème papillaire bilatéral de stase (FO normal n'élimine pas une HTIC)
• Causes ORL: sinusite ; otite … ± Paralysie du VI (Diplopie binoculaire)
• Première crise de migraine ± signe de focalisation
± Cécité bilatérale ou signes d’engagement (si retard diagnostic)
TDM ou IRM cérébrale : Tumeurs, abcès, HSD, TVC, …
 Si Imagerie normale : Ponction lombaire avec mesure de pression (HTIC idiopathique)
PEIC (tumeur cérébrale, abcès, HSD) : Symptomatique - Étiologique
Thrombose veineuse cérébrale : Symptomatique - Anticoagulant (héparine puis relais AVK)
Hypertension intracrânienne idiopathique (femmes jeunes obèses, IRM/imagerie veineuse
normaux, pression du LCR augmentée, Trt : diamox- paracétamol- perte de poids…)
 II. Céphalées primaires (chroniques)
Migraines Céphalées de tension
Caractéristiques:
Typiquement unilatérale à bascule / bilatérale fixe. C'est la céphalée primaire la plus fréquente.
Typiquement pulsatile. Moins invalidante que la migraine
Aggravation à l’effort. Décrite comme une pression bilatérale sur le
Intensité modérée à sévère.
crâne sans signe associé, ses mécanismes
Progressive lente ou rapide, jamais en coup de Tonnerre !
Signes associés: combinent le stress et une sensibilité accrue
- Nausées et Vomissements. des muscles crâniens et cervicaux, débute
- Photo-phonophobie, osmophobie. souvent à l'adolescence et concerne 3
MIGRAINE SANS AURA AURA MIGRAINEUSE femmes pour 2 hommes.
A- Au moins 5 crises répondant aux (A. sensitive, aphasique, motrice)
critères B à D Critères diagnostiques :
- Signes visuels +++ : sensitifs ou A- Au moins dix épisodes répondant aux
B- Crises céphalalgiques durant moteurs /phasiques, parfois critères B à D
4 à 72h (non traitées ou multiples, successifs
inefficacement traitées) - Durée : 5 à 60min B- Durée entre 30 minutes et 7 jours
(souvent suivie)
C- Céphalée ayant au moins 2 - Scotome scintillant : progression C- Au moins 2 des caractéristiques suivantes :
caractéristiques : lente (3mm/min) o Localisation bilatérale
o Topographie unilatérale - Expression clinique de la o A type de pression ou de serrement (non
o Tonalité pulsatile Dépression corticale pulsatile)
o Intensité modérée à sévère Envahissante. o Intensité faible à modérée
o Aggravation, limitation de l’activité o Absence d'aggravation par l'activité
physique de routine (montée et physique
descente des escaliers…)
D- Absence de signes d'accompagnement !!!
D- Au moins accompagnée par un des - pas de nausées, pas de vomissements
symptômes : - photophobie ou phonophobie (la présence
o Nausées/ Vomissement d'un seul de ces deux éléments est possible)
o Photophobie/ Phonophobie
E- N'est pas mieux expliqué par un autre
E- Non attribuée à un autre diagnostic diagnostic de l'ICHD-3
de l’ICHD-3 (The International
Classification of Headache Disorders)
Traitement de la crise
- Non spécifique : AINS (Naproxène; Ibuprofène; Kétoprofène…), Acide Traitement
acétyl salicylique, Paracétamol - Soutien psychologique
- Spécifique : Médecin  TRIPTANS ++ - Explications claires sur la bénignité de
l’affection
Les traitements de fond - Conseils d’hygiène de vie (périodes de
- Pour  la fréquence des crises et améliorer la qualité de vie détente, séances de
- Indiqué en cas de : crises fréquentes (au-moins 3/ mois) + s’il existe un - relaxation…
handicap familial, social, professionnel - Séances de massages (muscles cervicaux) +
- Utilisation : myorelaxants
o Introduction et arrêt progressifs - Anxiolytiques en cas de composante
o Jamais moins de 3 mois ; plutôt 6 à 12 mois anxieuse nette
o Observance +++ - Amitriptyline (Laroxyl) 10 à 25 gouttes le
o Recul de 2 à 3 mois avant toute modification (effet retardé) soir souvent efficace
o Calendrier des crises - Prise en charge souvent longue et difficile.
- Identifier les facteurs déclenchants : à rechercher car 1ère
• Psychologiques : contrariétés, émotions, stress étape de la prise en
charge mais parfois
• Alimentaires : chocolat, alcool, œufs, fritures ... inconnus
• Climatiques : vent, variations de pression
• Sensoriels : lumière, bruit, odeurs
• Vie hormonale de la femme : puberté, cycles, contraception orale,
grossesse