Article à jour au 29/09/2020

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Tétanos
Z. Maakaroun-Vermesse, L. Bernard

Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave, non contagieuse, évitable par la vaccination. Il s’agit d’un
problème de santé publique dans les pays en voie de développement en raison de la mortalité périnatale
par tétanos néonatal. Même si le tétanos est devenu rare dans les pays développés grâce à la vaccination,
le pronostic reste réservé avec une mortalité élevée. En France, pendant la période 2008 à 2011, la létalité
était de 30 %, touchant essentiellement les femmes âgées non ou incomplètement vaccinées. Le tétanos
est une maladie évitable par une prévention vaccinale. Toute la population est concernée avec des rappels
bien conduits quel que soit l’âge.
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Mots-clés : Tétanos ; Clostridium tetani ; Trismus ; Vaccination ; Prophylaxie, Plaie

Plan C. tetani est ubiquitaire, il persiste dans les déjections animales

et dans le sol sous une forme sporulée, extrêmement résistante.
■ Introduction 1 Sa pénétration dans l’organisme se fait via une plaie cutanée, et
lorsque les conditions d’anaérobies sont réunies, la production de
■ Épidémiologie 1 toxine se met en place.
■ Pathogénie 2 Si le tétanos reste omniprésent dans de nombreux pays en voie
Agent pathogène 2 de développement, les cas sont devenus exceptionnels dans les
Mode de transmission 2 pays industrialisés dont la France, grâce à la généralisation de la
Physiopathologie 2 vaccination antitétanique.
■ Signes cliniques 2
Incubation 2
Phase d’invasion
Phase d’état
2
2
 Épidémiologie [1]

Autres formes cliniques particulières 3

En France, seul le tétanos généralisé est une maladie à décla-
■ Diagnostics différentiels 3 ration obligatoire. Cette déclaration permet de suivre l’évolution
Causes locales 3 de l’incidence de la maladie, d’en connaître les principales carac-
Trismus neurologique 3 téristiques épidémiologiques et d’évaluer l’impact des mesures
■ Traitement 3 préventives.
Traitement spécifique 3 Malgré la généralisation de la vaccination, 36 cas de tétanos ont
Traitement symptomatique 3 été déclarés en France entre 2008 et 2011 chez des personnes non
■ Pronostic 3 ou mal vaccinées. L’incidence des cas déclarés variait de 0,05 à
0,23 cas par million d’habitants. Cette incidence est en diminu-
■ Prévention 3
tion depuis 1975, avec une phase en plateau depuis 1999.
Vaccination 4
Les cas concernent principalement les sujets âgés (86 % sont
Prophylaxie en cas de plaie 4
âgés de 70 ans ou plus) de sexe féminin (75 %). L’âge médian est
■ Conclusion 4 de 82 ans (extrêmes : 28–97 ans).
La majorité des cas (81 %) sont survenus entre avril et octobre.
Les portes d’entrée sont souvent des petites plaies passées
inaperçues, alors que toutes les effractions cutanéomuqueuses
 Introduction comportent un risque de tétanos. Toutefois, la part des plaies
chroniques n’est pas négligeable, elle représente 25 % des cas
Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave, souvent mortelle, (ulcères variqueux, dermatoses ainsi qu’un érysipèle et un mal
due à une neurotoxine très puissante produite par le Clostri- perforant plantaire gangrené). L’évolution a été fatale dans 11 cas,
dium tetani, la tétanospasmine. Cette toxine est responsable de soit une létalité de 30,6 %. Des séquelles (difficultés motrices,
contractures musculaires associées à des paroxysmes. Il s’agit complications ostéoarticulaires et du décubitus) ont été signalées
d’une maladie infectieuse non contagieuse, prévenue par la vac- pour six patients (16,7 %). Les 19 autres patients ont guéri sans
cination. séquelles connues (52,7 %).

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Volume 10 > n◦ 4 > octobre 2015
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 Pathogénie d’intensité. Il est à noter que la toxine peut aussi toucher les neu-
rones sympathiques, entraînant une hyperactivité sympathique
Agent pathogène [2, 3] avec production de catécholamines à l’origine des manifestations
dysautonomiques.
C. tetani ou bacille de Nicolaïer est un bacille à Gram positif,
anaérobie stricte, très mobile grâce à une ciliature péritriche et
sporulée. La spore est déformante et terminale, ce qui donne à  Signes cliniques
la bactérie un aspect en épingle ou en baguette de tambour. La
survie des spores dans le milieu extérieur dépend des conditions Le tétanos évolue en trois phases : une phase d’incubation habi-
physicochimiques. L’action conjointe de l’air et de la lumière est tuellement silencieuse, elle débute après une plaie même minime ;
considérée comme particulièrement néfaste. Les spores sont très une phase d’invasion allant de l’apparition du trismus à la grande
résistantes, elles peuvent survivre en autoclave à 121 ◦ C pendant crise de contracture généralisée ; et une phase d’état caractérisée
10 à 15 minutes. Elles peuvent conserver leur vitalité pendant plu- par un fond de contracture généralisée permanente des muscles
sieurs années lorsqu’elles sont présentes sur un corps poreux ou striés avec des paroxysmes extrêmement douloureux au cours des-
sur des échardes, et pendant de nombreuses années (au moins quels surviennent les complications.
18 ans) dans le sol à l’abri de la lumière. Il s’agit d’une bactérie C’est donc à la phase d’incubation et surtout d’invasion que se
ubiquitaire, plus fréquente sous les tropiques que dans les pays pose le problème du diagnostic du tétanos.
tempérés ou froids. Son réservoir est tellurique. Elle est présente Le diagnostic reste essentiellement clinique. La maladie se pré-
occasionnellement dans le tube digestif des animaux et persiste sente sous trois formes. La forme la plus fréquente et la plus grave
dans les déjections animales et dans le sol. est la forme généralisée, elle représente 80 % des cas.
C. tetani se présente sous deux formes :
• une forme sporulée, très résistante, enfouie dans le sol d’où elle Incubation
va souiller les plaies ;
• une forme végétative, responsable de la maladie. La période d’incubation correspond à la période séparant la
Il existe dix types de C. tetani, différenciés par leur antigène plaie tétanigène de la survenue des premières contractures. Cette
flagellaire (H), mais ayant un antigène somatique O commun et durée est variable de 2 à 21 jours (moyenne 7 jours) et pou-
produisant deux exotoxines : vant excéder un mois (extrêmes 1–50 jours). Plus la période
• la tétanospasmine, responsable des contractures musculaires ; d’incubation est courte, plus le tétanos est grave.
• la tétanolysine ou hémolysine qui n’intervient pas dans la phy-
siopathologie du tétanos et a une propriété antiphagocytaire. Phase d’invasion
C’est à cette phase que le malade consulte habituellement. À
Mode de transmission [4] ce stade, le seul signe objectif est un trismus bilatéral dû à une
contracture des masséters ; le motif de consultation est rarement
La déclaration de la maladie requiert trois conditions concomi- la difficulté à ouvrir la bouche ; le plus souvent le patient consulte
tantes : pour une douleur au niveau de la gorge, des difficultés à parler,
• l’absence de vaccination antitétanique ou une vaccination mastiquer, déglutir, etc. Cette phase dure de quelques heures à
incomplète ; deux jours.
• une effraction cutanée ou muqueuse, même minime, conta-
minée par de la terre ou des déjections animales. Différentes Trismus
lésions sont possibles : les plaies accidentelles (blessures, brû- Tous les éléments sémiologiques sont importants à rechercher
lures, morsures, lacérations), les plaies chroniques (ulcères pour permettre de différencier le trismus tétanique des autres
variqueux, dermatoses, mal perforant plantaire, escarres), les causes d’impossibilité à ouvrir la bouche.
actes médicochirurgicaux si les conditions d’asepsie ne sont pas Le trismus tétanique est un trismus bilatéral et symétrique,
respectées (circoncision, section du cordon ombilical, avorte- très douloureux, avec sur un fond permanent des épisodes de
ment septique, excision, piercings, scarification), les injections contractures paroxystiques spontanées ou provoquées par des
de drogues intraveineuses ; stimulations nociceptives (signe de l’abaisse-langue captif) avec
• des conditions d’anaérobies permettant la germination des exacerbation des douleurs. Ce trismus est invincible et permanent,
spores au niveau de la plaie et la production de toxines. il ne disparaît ni au repos complet ni pendant le sommeil.
La présence de corps étrangers, de tissus nécrosés, de phé- Cette phase de trismus dure quelques jours. Les patients atteints
nomène ischémique, provoque l’abaissement du potentiel de tétanos ont un faciès particulier dit « faciès sardonique » dû à la
d’oxydoréduction favorisant ainsi la survenue du tétanos. contracture des muscles peauciers de la face. La mimique est donc
figée avec accentuation des rides. Cet aspect est très spécifique
Physiopathologie [4–6] mais difficile à apprécier chez les sujets âgés.

C. tetani pénètre dans l’organisme à l’occasion d’une plaie. Phase d’état

Lorsque les conditions d’anaérobies sont réunies, la germina-
tion des spores débute. La bactérie va se multiplier et produit En quelques heures à quelques jours (moyenne de deux jours),
une neurotoxine, la tétanospasmine. Disséminée dans la circula- les contractures musculaires se généralisent. Elles sont perma-
tion générale, cette toxine va se fixer au niveau des terminaisons nentes, douloureuses, invincibles et exacerbées par la lumière
nerveuses du motoneurone ␣, pénètre dans l’axone et migre par (photophobie) et le son (phonophobie). L’atteinte des muscles
transport intra-axonal rétrograde vers les interneurones régula- paravertébraux entraîne une attitude caractéristique en opisthoto-
teurs situés dans la moelle épinière et le tronc cérébral. La toxine nos. Les contractures peuvent être accompagnées de paroxysmes,
migre alors dans la synapse jusqu’à la terminaison nerveuse spasmes musculaires douloureux survenant sur un fond perma-
présynaptique où elle bloque la libération des neuromédiateurs nent de contractures. Ces paroxysmes représentent un risque
inhibiteurs : glycine et acide ␥-aminobutyrique (GABA). Cette dés- permanent de troubles de la ventilation, d’apnées ou de laryn-
inhibition entraîne une augmentation du potentiel d’action de gospasmes. Le patient est le plus souvent apyrétique avec une
repos du motoneurone, provoquant une hypertonie musculaire. conscience conservée. Les signes généraux retrouvés à cette phase
La synchronisation des contractions des groupes agonistes et sont des sueurs profuses, une déshydratation, et parfois une agita-
antagonistes ne se fait plus. Ainsi, dès que le patient veut ouvrir tion. Des désordres neurovégétatifs compliquent habituellement
la bouche, les masséters se contractent provoquant le trismus. les formes les plus graves avec une hypertension artérielle labile
La rigidité musculaire va se généraliser, résultant de l’arrivée au ou persistante, une tachycardie, une fièvre, une arythmie, une
niveau du système nerveux central de stimuli afférents non inhi- vasoconstriction périphérique. Des épisodes de bradycardie et
bés avec survenue de spasmes quand ces stimuli augmentent d’hypotension artérielle sont parfois possibles.

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Autres formes cliniques particulières  Traitement [4, 5, 9, 10]

Une autre difficulté diagnostique est représentée par les tétanos

Il s’agit d’une urgence médicale dont la prise en charge
localisés. Ces formes rares correspondent le plus souvent à des
s’effectue en unité de soins intensifs. La maladie est à déclaration
tétanos à point de départ localisé ou à des tétanos survenant chez
obligatoire, elle n’est pas transmissible.
des patients mal vaccinés.

Tétanos céphalique de Rose Traitement spécifique

Secondaire à une plaie de la face en regard du nerf facial, il se Le traitement de la porte d’entrée doit être réalisé le plus pré-
manifeste par un trismus associé à une contracture et une paralysie cocement possible avec une désinfection et parage chirurgical
faciale périphérique homolatérales à la porte d’entrée. (excisions des tissus nécrotiques, ablation des corps étrangers).
Tout pansement occlusif est à proscrire.
Tétanos ophtalmoplégique de Worms Une antibiothérapie curative est instaurée par voie géné-
Secondaire à une plaie de l’orbite ou des paupières, il se rale et comportant la pénicilline G, à la posologie de 100 000 à
manifeste par des paralysies oculomotrices touchant surtout la 200 000 UI/kg par jour pendant sept jours. En cas de contre-
troisième paire crânienne. indication à la pénicilline, le métronidazole pourra être utilisé.
La sérothérapie aura pour but de neutraliser la toxine circulante
Tétanos localisé à un membre et la toxine libre au niveau des plaies et de diminuer la mor-
talité. Elle n’aura aucun effet sur la toxine déjà fixée au niveau
Des contractures localisées dans une zone anatomique res-
des terminaisons nerveuses. Les gammaglobulines humaines spé-
treinte, proche du lieu d’inoculation, peuvent être isolées. Ces
cifiques sont administrées en intramusculaire à la posologie de
contractions douloureuses peuvent persister pendant plusieurs
500 à 3000 UI selon les études.
semaines à quelques mois avant de disparaître progressivement.
La vaccination antitétanique doit être systématique pour préve-
Cette forme est de bon pronostic. Elle survient chez des patients
nir les récidives, le tétanos n’étant pas une maladie immunisante.
déjà vaccinés mais dont la vaccination est incomplète.
La première dose est à réaliser dès le premier jour sur un site
différent de celui de la sérothérapie.
Tétanos néonatal [7, 8]
Le tétanos néonatal est défini comme un tétanos survenant
au cours des quatre premières semaines de vie. C’est la forme la Traitement symptomatique
plus fréquente dans les pays en voie de développement. Il sur- Le patient sera hospitalisé en réanimation en raison du risque
vient chez les nouveau-nés de mère n’ayant pas suffisamment majeur de détresse respiratoire par spasme laryngé responsable
d’anticorps pour protéger l’enfant par le transfert transplacen- d’une asphyxie brutale.
taire des anticorps. Il s’agit d’un tétanos généralisé du nouveau-né Les mesures générales sont essentielles avec une hospitalisation
après contamination au niveau du cordon ombilical pendant ou en chambre seule, au calme, à l’abri du bruit et de la lumière.
après l’accouchement avec des mauvaises conditions d’hygiène. Un traitement myorelaxant et sédatif est instauré, permettant de
Il débute en moyenne 3 à 17 jours après la naissance, avec comme diminuer les spasmes. Les benzodiazépines et le baclofène sont
premier signe évocateur, des difficultés à téter et des pleurs conti- retenus en raison de leur efficacité et de leur innocuité. Parmi
nus. Le trismus apparaît ensuite avec une difficulté à déglutir, un les benzodiazépines, le diazépam est utilisé dans de nombreuses
opisthotonos et autres spasmes. La mortalité est habituellement études par voie intraveineuse en continu. Le baclofène est uti-
liée à la paralysie des muscles respiratoires et à l’incapacité de lisé dans les formes sévères en raison de son action gabaergique
s’alimenter. Elle peut être supérieure à 80 % en cas de difficultés et anticholinergique. Il est administré dans les études par voie
d’accès aux soins. En 2008, le tétanos néonatal a été responsable intrathécale en continu ou discontinu. Chez les patients ventilés,
de 59 000 décès dans le monde, dont environ 27 000 dans la région l’utilisation de morphinomimétiques et de curares est possible.
africaine de l’Organisation mondiale de la santé. Certains auteurs ont utilisé l’injection de toxine botulique au
niveau des masséters et des muscles temporaux pour lutter contre
 Diagnostics différentiels le trismus. Une trachéotomie est régulièrement prodiguée.
L’apport nutritionnel et hydrique est adapté au catabolisme du
patient, hydratation de 2 à 3 l/j et apports caloriques de 2000 à
Les diagnostics différentiels du trismus tétanique sont décrits 3000 kcal/j. La pose d’une sonde nasogastrique se fait une fois la
ci-dessous. sédation adaptée.
Il est important de prévenir les complications du décubitus avec
Causes locales une anticoagulation préventive, un nursing adapté instauré sous
sédation avec prévention des escarres et kinésithérapie de mobi-
• Le phlégmon amygdalien : le trismus est unilatéral, sans lisation.
contracture paroxystique.
• L’arthrite temporomaxillaire : le trismus est unilatéral, très dou-
loureux. La douleur est augmentée par les mouvements du  Pronostic [1, 6]

maxillaire.
• Les parotidites bilatérales : il existe un comblement rétromandi- Le pronostic dépend de la rapidité de la généralisation des signes
bulaire soulevant le lobe de l’oreille, douloureux à la palpation. et des possibilités thérapeutiques adaptées. La mortalité est esti-
Pas de contracture des masséters. mée à 20 % dans les pays développés. Elle est souvent liée à des
• Les traumatismes : contusion, fracture de la mâchoire, accidents complications infectieuses, respiratoires, cardiovasculaires, méta-
de la dent de sagesse : le trismus est unilatéral, il n’existe pas boliques et de décubitus. En France, la létalité était de 30,6 % en
d’épisode d’exacerbation spontané ou provoqué. 2008 à 2011. Des séquelles sont possibles, elles sont de type diffi-
cultés motrices, complications ostéoarticulaires, complications du
Trismus neurologique décubitus. Elles ont été rapportées dans 16,7 % des cas en France
sur la période 2008 à 2011.
• Pathologie du tronc cérébral et notamment de la protubérance,
le trismus est intermittent, entrecoupé de bâillements.
• Les dyskinésies précoces aux neuroleptiques : le trismus est  Prévention
souvent associé à des crises oculocéphalogyres, il est à pré-
dominance unilatérale, entrecoupé de phases de relâchement La prévention du tétanos repose sur la vaccination et la prophy-
complet. laxie en cas de plaie.

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Tableau 1.
Prophylaxie en cas de plaie.
Type de blessure Personne à jour de ses vaccinations selon Personne non à jour
le calendrier vaccinal en vigueur a
Mineure, propre Pas d’injection Administration immédiate d’une dose du vaccin contenant la valence
Préciser la date du prochain rappel tétanique
Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date
du prochain rappel
Majeure b ou susceptible d’avoir Pas d’injection Dans un bras : injection immunoglobuline tétanique humaine 250 UI
été contaminée par des germes Préciser la date du prochain rappel Dans l’autre bras : administration d’une dose de vaccin contenant la
d’origine tellurique valence tétanique
Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date
du prochain rappel
a
Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de 20 ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant
reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de dix ans.
b
Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger, ou traitée tardivement.

Vaccination [11–14] immunologiques de détection rapide des anticorps antitétaniques

pourraient être utilisés. Il s’agit de tests de détection immunochro-
Le tétanos n’est pas une maladie immunisante. La prévention matographique dont la sensibilité est de 70 à 83 % et la spécificité
passe par la vaccination avec des rappels bien conduits. de 97 à 98 %. Si le test est réalisé par des soignants formés, la sensi-
La vaccination est efficace à 100 % et est bien tolérée. Le vaccin bilité est comprise entre 84 et 91 %, et la spécificité atteint 100 %.
tétanique est produit en traitant une préparation de toxine par le Sa valeur diagnostique est par conséquent supérieure au recueil
formaldéhyde qui la transforme en anatoxine, immunogène mais des données anamnestiques à l’arrivée du blessé aux urgences.
sans toxicité. La conduite à tenir dépend donc de l’importance de la plaie et
Les vaccins disponibles en France sont de types monovalents du statut vaccinal (Tableau 1).
ou combinés à injecter par voie intramusculaire. La vaccination L’administration de l’anatoxine tétanique doit s’inscrire dans
débute dès l’âge de 2 mois. Le calendrier vaccinal a été simplifié une optique de mise à jour du statut vaccinal de la personne
en 2013 avec une primovaccination chez le nourrisson par deux concernée. Ainsi, l’utilisation d’un vaccin trivalent (dTPolio) voire
doses du vaccin combiné hexavalent à l’âge de 2 mois et 4 mois, tétravalent (dTcaPolio) devrait être préférée au vaccin tétanique
complétée par une dose de rappel à l’âge de 11 mois. Chez l’enfant, monovalent. La personne vaccinée devra être informée de la
deux autres rappels ont lieu à l’âge de 6 et 11 ans. Chez l’adulte, nécessité éventuelle de compléter la mise à jour de ses vaccinations
les rappels sont effectués à âge fixe pour éviter le risque d’oubli et de la date de son prochain rappel.
soit à 25, 45 et 65 ans puis tous les dix ans à partir de 65 ans. En
cas d’absence de vaccination à l’âge adulte, la primovaccination
comporte deux doses à un mois d’intervalle, puis une dose de  Conclusion
rappel à un an. La poursuite du schéma vaccinal se fera à âge fixe
selon le calendrier vaccinal 2013. Le tétanos est une maladie grave. Les cas et les décès peuvent
La vaccination tétanique est obligatoire pour les enfants être évités par la vaccination. La couverture vaccinale en popu-
de moins de 18 mois depuis la loi du 24 novembre 1940 lation générale diminue avec l’âge en France. Elle est de 62 % à
(article L. 3111-2 du Code de la santé publique). Elle est égale- l’âge adulte. Une amélioration de la vaccination des rappels et de
ment obligatoire (article L. 3111-4) pour toutes les personnes qui la prise en charge des plaies est donc nécessaire. Toute consulta-
exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de tion médicale, quel que soit son motif, doit amener le médecin à
contamination, dans un établissement ou un organisme public ou vérifier les vaccinations de son patient.
privé de prévention ou de soins. Cette vaccination reste recom-
mandée pour le reste de la population.
La couverture vaccinale antitétanique des Français diminue
avec l’âge. Selon les données émanant des certificats du 24e mois
et des enquêtes menées en milieu scolaire, la couverture vacci-
“ Points essentiels
nale est élevée chez les enfants (97 % à 2 ans, 96 % à 6 ans et 92 %
à 10 ans). Elle diminue à l’adolescence (80 % à 15 ans), et devient • Le tétanos est rare en Europe, il touche essentiellement
insuffisante à l’âge adulte (62 à 77 %). les personnes âgées non ou mal vaccinées.
Les titres d’antitoxine tétanique induits par la vaccination sont • Il s’agit d’une toxi-infection grave avec un taux de léta-
évalués en France par radio-immunologie de Farr, et les résultats lité de 25 à 30 %.
exprimés en milliunités internationales. Le seuil de protection • Le diagnostic est clinique.
retenu est de 10 mUI/ml. Après deux doses du vaccin tétanique • La maladie n’est pas immunisante, sa prévention repose
adsorbé, les pourcentages d’enfants porteurs de titres protecteurs
sur la vaccination.
d’antitoxine tétanique sont identiques à ceux des enfants ayant
• Trois conditions sont nécessaires au développement de
reçu trois doses.
En ce qui concerne la prévention du tétanos maternel et néo- la maladie :
natal, les mesures de prévention comprennent la vaccination ◦ une vaccination antitétanique incomplète ou
des mères avant la conception, ou la vaccination des femmes absente ;
enceintes (au moins deux injections) avant l’accouchement, ainsi ◦ une plaie souillée par de la terre ou des déjections
que le respect des règles d’asepsie pendant l’accouchement. animales ;
◦ des conditions d’anaérobies au site de la plaie.
• La vaccination est recommandée à toute la population.
Prophylaxie en cas de plaie [9, 15, 16]
Toutes les plaies doivent être nettoyées et, si besoin, faire
l’objet d’un parage chirurgical avec retrait des tissus nécrosés
et de tout corps étranger. Il est important d’évaluer également
l’immunisation antitétanique par l’intermédiaire du carnet de Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
santé ou de vaccination. En l’absence de ces documents, des tests relation avec cet article.

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Z. Maakaroun-Vermesse ([Link]-vermesse@[Link]).
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.
L. Bernard.
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.
Faculté de médecine, Université François-Rabelais, Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Maakaroun-Vermesse Z, Bernard L. Tétanos. EMC - Traité de Médecine Akos 2015;10(4):1-5 [Article
4-1180].

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