REVUE D’EXPRESSION DU COLLÈGE NATIONAL

DES CARDIOLOGUES DES HÔPITAUX

«Tout va très bien, Madame la Marquise» . . . . . . . . . . . p.7 Prise en charge de l’hypertension Artérielle
Par le Dr Michel HANSSEN en Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.16
Dr Mazou TEMGOUA interviewé par le Dr Alexandru MISCHIE
La cardiologie se dévoile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.8
Dr Jean-Lou HIRSCH interviewé par le Dr Walid AMARA Protocole coopération rythmologie . . . . . . . . . . . . . . . p.18
Mr Julien BAUD interviewé par le Dr Alexandru MISCHIE
La cardiologie se dévoile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.10
Dr Jean-Jacques DUJARDIN interviewé par le Dr Walid AMARA Protection contre la mort subite - place du défibrillateur
portable dans le syndrome coronarien chronique . . . p.19
Les messages clés de la dissection coronaire spontanée .p.12
Dr Edouard BALLOUT - Pr Jean-Guillaume DILLINGER
Dr Sabine ZIGHOUD interviewée par le Dr Raphaël LASSERRE

À qui prescrire une réadaptation ? . . . . . . . . . . . . . . . . p.14

Dr Kamel ABDENNBI interviewé par le Dr Alexandru MISCHIE

FOCUS CONGRES
ESC 2024 LES RECOMMANDATIONS ESC 2024

LE BEST OF ESC 2024 Recommandations ESC 2024

sur la fibrillation atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.29
erviewé par le Dr Alexandru MISCHIE Par les Dr Mazou TEMGOUA, Dr Bilal GRIGNE,
Dr Alexandru Mischie, Dr Michel HANSSEN,
Interview - Les recommandations sur la
Dr Jérome TAIEB, Dr Walid AMARA
gestion de la fibrillation atriale . . . . . . p.22
Dr Walid AMARA interviewé Recommandations ESC 2024
par le Dr Alexandru MISCHIE sur la prise en charge de la pression
T interviewé Interview
par le Dr Walid AMARA
- Les recommandations artérielle élevée et de l’hypertension . . . . . . . . p.37
utube.com/watch?v=LiNT4v6t9xs
ESC Par les Dr Mazou TEMGOUA, Dr Alexandru MISCHIE ,
ssais français sur 2024 : Syndromes
la valve tricuspide coronaires Dr Bilal Grigne, Dr Jean-Lou HIRSCH, Dr Jean-Jacques DUJARDIN
chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.23
grès ESC 2024Dr Pierre SABOURET interviewé
Anne BERNARD par le Dr Walid AMARA Recommandations ESC 2024
lexandru MISCHIE sur la prise en charge des
Interview - Le point sur les derniers syndromes coronariens chroniques . . . . . . . . . p.47
tube.com/watch?v=UG1RIxzTOes Par les Dr Bilal GRIGNE, Dr Mazou TEMGOUA,
TAVI à L’ESCessais français sur la valve Dr Alexandru MISCHIE, Dr Franck ALBERT, Dr Loic BELLE
tricuspide Congrès ESC 2024 . . . . . . . . p.25
ne ELTCHANINOFF
Pr Anne BERNARD interviewée
lexandru MISCHIE Recommandations ESC 2024
par le Dr Alexandru MISCHIE
sur les maladies artérielles périphériques
et les maladies aortiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.59
Interview - Le TAVI à L’ESC . . . . . . . . . p.26 Par les Dr Bilal GRIGNE, Dr Alexandru MISCHIE,
Pr Hélène ELTCHANINOFFD interviewée Dr Mazou TEMGOUA, Dr Simon CATTAN,
par le Dr Alexandru MISCHIE Dr Pierre LEDDET, Dr Stéphane ANDRIEU

CARDIO H
OCTOBRE 2024

DATIONS SUR LA GESTION DE LA

ATION AURICULAIRE »

DATIONS
clés sur cesESC 2024 – SYNDROMES
recommandations
ube.com/watch?v=3YM0_I7hoYU
AIRES CHRONIQUES »
sur la gestion de N°67
qu’elles sont riches. Premièrement ils ont utilisé
ommandations
tit résumé des deux! essais
Le Drfrançais
SABOURET
présentésaàaccepté
l'ESC sur lade
valve
 2 PRODUITS, 1 COMBAT : ATTEINDRE LEUR OBJECTIF LDL-C

Seule association fixe rosuvastatine Seul anti-PCSK9 disponible

+ ézétimibe pour les patients non en une injection par mois*
controlés par une statine seule* *pour les patients nécessitant une
*non remboursé à date (demande baisse de > 60 % du taux de LDL-c
d’admission à l’étude)

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie

PRALUENT® est indiqué chez les adultes avec une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie pour réduire le risque cardiovasculaire en
diminuant les taux de LDL-C, en complément de la correction des autres facteurs de risque :
• en association avec une statine à la dose maximale tolérée avec ou sans autres thérapies hypolipémiantes ou,
• seul ou en association avec d’autres thérapies hypolipémiantes chez les patients intolérants aux statines, ou chez qui les statines sont contre-
indiquées.
Pour les résultats des études concernant les effets sur le LDL-C, les événements cardiovasculaires et les populations étudiées, voir rubrique
propriétés pharmacodynamiques des mentions légales.
Place dans la stratégie thérapeutique :
PRALUENT® (alirocumab), en complément des mesures hygiéno-diététiques doit être utilisé uniquement chez les patients adultes présentant
une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie par un antécédent de SCA récent* (prévention secondaire) et qui ne sont pas contrôlés
(LDL-c ≥ 0,7 g/L) malgré un traitement hypolipémiant optimisé** :
• en association à un traitement hypolipémiant optimisé** ; en l’absence de comparaison à l’ézétimibe, PRALUENT® doit être utilisé uniquement
en 3ème intention ;
• ou en monothérapie en cas de contre-indication ou d’intolérance avérée à la fois aux statines et à l’ézétimibe.
La place de PRALUENT® ne peut pas être établie chez les patients de plus de 75 ans. Dans les autres situations, PRALUENT® n’a pas de place
dans la stratégie thérapeutique.
La Commission alerte sur le risque de mésusage chez les populations non éligibles à la prise en charge, incluant notamment :
• les patients qui ne sont pas à très haut risque cardiovasculaire,
• les patients ne recevant pas un traitement optimisé lorsqu’il est possible.
* Défini comme ≤ 1 an d’après les critères d’inclusion et non-inclusion de l’étude de morbi-mortalité ODYSSEY OUTCOMES. Concernant le sous-
groupe de patients ayant une contre-indication ou une intolérance avérée aux statines et/ou à l’ézétimibe, l’antécédent de SCA ne doit pas
nécessairement être récent compte-tenu du temps nécessaire à déclarer une myopathie due aux statines.
** Un traitement hypolipémiant optimisé est défini comme :
• statine à dose maximale tolérée en association à l’ézétimibe si pas de contre-indication ou d’intolérance avérée aux statines et à l’ézétimibe ;
• statine à dose maximale tolérée seule, en cas de CI ou d’intolérance à l’ézétimibe ; ézétimibe en cas de CI ou d’intolérance avérée aux
statines.

Pour une information complète, consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit sur la base de données publique du médicament en
flashant le QR Code ou directement sur le site internet : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Médicament d’exception. Prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique et l’arrêté du 03/10/2022 relatif à la procédure
d’accord préalable.

Liste I. Remboursé par la Séc. Soc. à 65 % et agréé aux collectivités

Médicament à prescription restreinte : Prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes en cardiologie, en endocrinologie-diabétologie-nutrition, en
médecine vasculaire, en neurologie ou en médecine interne. Renouvellement non restreint.
23/07/66155738/PM/005 - 7000044999-01/2024

SUVREZA® est une association à dose fixe indiquée en complément du régime alimentaire pour le traitement de l’hypercholestérolémie primaire
(familiale hétérozygote et non familiale) ou de l’hypercholestérolémie familiale homozygote chez les patients adultes :
- qui ne sont pas contrôlés avec un traitement par statine seule,*
- qui sont contrôlés de manière adéquate avec la rosuvastatine et l’ézétimibe administrés simultanément aux mêmes doses, mais en tant que
produits distincts.

Pour une information complète, consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit sur la base de données publique des médicaments
en flashant ce QR Code : ou directement sur le site internet : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Médicament soumis à prescription. Liste I. Remb. Sec. Soc : 65 % agréé Collect.

* Non remboursé à date (demande d’admission à l’étude) pour les patients non contrôlés sous statine seule.
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
ÉDITORIAL
Chers amis,
Chers collègues,
Comité de rédaction :
Redacteur en chef En attendant de se retrouver pour le congrès national du 20 au 22 novembre 2024 au
Dr Alexandru Mischie Novotel Paris centre tour Eiffel, je voulais partager avec vous le succès des deux réu-
Past rédacteur en Chef : Dr Jean-Lou Hirsch
nions régionales organisées à Aix-en-Provence et à Paris ce mois de septembre.
Imagerie
Coordonnateur section : Dr Pierre Leddet
Elles ont permis de regrouper les médecins, jeunes et moins jeunes, parler de nos pro-
Coordonnateur Échocardiographie :
Dr Benjamin Essayagh blématiques d’exercice professionnel ainsi que des actualités scientifiques brûlantes qui
Cardiologie impactent notre pratique.
Interventionnelle
Coordonnateur section : Dr Julien Adjedj Je partage avec vous ces deux photographies qui résument ses réunions.
Coordonnateur Coronaires :
Dr Pryscille Kamtchueng
Coordonnateur Structurel : Dr Mathieu Valla
D’ores et déjà, veuillez noter que nous organiserons deux réunions régionales en 2025,
Coordonnateur Périphérique : Dr Radwan Hakim une à Avignon et une à Paris.
Rythmo
Coordonnateur section : Dr Walid Amara
USIC
Mais en attendant, SAVE THE DATE des 20 au 22 novembre 2024 pour
Coordonnateur section : Dr Sabrina Uhry le rendez-vous incontournable de la cardiologie : le congrès du CNCH !
Tele-médecine
Coordonnateur section : Dr Alexandru Mischie
On compte sur vous !
Insuffisance cardiaque
Coordonnateur section : Dr Charlotte Dagrenat Le numéro de ce mois est orienté sur les nouveautés du congrès de l’ESC et nous espé-
Cardio-Metabolisme rons que vous le trouverez intéressant pour votre pratique.
Coordonnateur section : Dr Jean Louis Georges
Expertise médicale Au plaisir de se retrouver au mois de novembre,
Coordonnateur section : Dr Bernard LivarekEx-
pertise Chirurgie cardiaque
Coordonnateur section : Dr Nicolas d’Austrevy Amitiés,
Hypertension
Coordonnateur section : Dr Romain Boulestreau
Paramédicaux
Coordonnateur section : Diane Prost Dr Walid AMARA
Autres pathologies cardiaques
Coordonnateur Maladies rares et système (Président du CNCH)
Pr Gilles Baron-Rochette
Coordonnateur Cardio-Oncologie
Dr Annabelle JAGU
Prévention
Coordonnateur section : Dr Florian Zores
Autres membres d’équipe éditoriale
Rythmo, Insuffisance Cardiaque, Métabolisme
Dr Mazou Temgoua
Contactez le comité de rédaction :
[email protected]
Pour toutes idées ou propositions d’articles,
veuillez nous contacter.

Imagerie IRM Édité par :

L’Européenne d’éditions®

Régie publictaire :
RÉGIMÉDIA S.A.
17, Rue de Seine
92100 Boulogne Billancourt Past Présidents : Past Rédacteurs en chef de la
revue CARDIO H :
Tél. : 01 49 10 09 10
[email protected] Guy Hanania
2020 - 2022 : 2013 - 2015 : 2002 - 2005 :
Réalisation : Valérie NERAUDEAU Franck Albert Simon Cattan Jean-Pierre Monassier (Aulnay-Sous-Bois)
(Chartres) (Le Raincy (Mulhouse)
Responsable de fabrication : Lydie CAUDRON Montfermeil)
Relation presse & publicité : Jean-Jacques Dujardin
André LAMY - Tél. : 01 72 33 91 15 (Douai)
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Il est interdit de reproduire intégralement ou (Haguenau) (Douai)
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partiellement les articles contenus dans la pré- (Aix-En-Provence)
sente revue sans l’autorisation de la direction. 2016 : 2006 - 2009 : 1991 - 1997 :
Patrick Jourdain Claude Barnay Guy Hanania
Les informations publiées ne peuvent faire l’objet (Pontoise) (Aix-En-Provence) (Aulnay-Sous-Bois)
d’aucune exploitation commerciale ou publicitaire. Jean-Lou Hirsch
Les opinions émises de cette revue n’engagent que (Avignon)
la responsabilité de leurs auteurs. 1985 - 1991 : Jean-Louis Medvedowsky (Aix-En-Provence)
3
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

INTRO DU REDACTEUR EN CHEF

Chers collègues

Comme chaque année, un travail impressionnant est mené par l’équipe de notre revue afin de vous apporter les der-
nières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie :
1 - Recommandations ESC 2024 sur la fibrillation atriale.
2 - Recommandations ESC 2024 sur la prise en charge de la pression artérielle élevée et de l’hypertension.
3 - Recommandations ESC 2024 sur la prise en charge des syndromes coronariens chroniques.
4 - Recommandations ESC 2024 sur les maladies artérielles périphériques et les maladies aortiques.
Chaque recommandation est synthétisée, doublée par des figures explicites que l’on peut garder soit en format digital,
soit les imprimer si besoin. Ce type de document «figures» est apprécié par nos internes et cardiologues juniors.
N’oubliez pas, toutes ces recommandations seront reprises par les experts, expliquées et interprétées lors de notre
Congrès National des 20-21 et 22 novembre 2024 dans des sessions dédiées.
Actuellement, notre revue est parmi les meilleures revues de Cardiologie francophone, tout cela grâce au matériel que
l’on publie et à vous aussi également, nos chers lecteurs. Nous tenons à vous remercier pour tous les messages d’encou-
ragement reçus.

Je vous souhaite une bonne lecture et à bientôt lors de notre congrès.

Dr Alexandru MISCHIE
(Chef de Service Cardiologie
CH Châteauroux)

Découvrez le programme
du Congrès !
4
 CARDIO H REVUE D’EXPRESSION DU COLLÈGE NATIONAL CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
DES CARDIOLOGUES DES HÔPITAUX

SOMMAIRE N°67
O C TO B R E 2 0 2 4
LA CARDIOLOGIE SE DEVOILE

Jean-Lou HIRSCH
Dr Walid AMARA

3 4 7 8
https://www.youtube.com/watch?v=5Qw6ozqqa
Editorial du Intro du «Tout va très bien, La cardiologie
Président rédacteur en chef Madame la Marquise» se dévoile
Par le Dr Michel Hanssen Dr Jean-Lou HIRSCH,
interviewé par le
LA CARDIOLOGIE SE DEVOILE
Dr Walid AMARA
Prise en charge
A qui prescrire une réadaptation ? de l'hypertension Artérielle en
Les messages clés de la dissection coronaire
Jean-Jacques DUJARDIN spontanée
Kamel Mazou
ABDENNBI par Alexandru MISCHIE TEMGOUA par Alexandru MISCHIE
Dr Walid AMARA Sabine ZIGHOUD par Raphaël LASSERRE

10 12 14 16
https://www.youtube.com/watch?v=zDFS1tv6pL4
https://www.youtube.com/watch?v=A83Dybfi3OI WA : Le Dr Jean-Lou HIRSCH nous raconte …
https://www.youtube.com/watch?v=tbg2yxaCHOg
https://www.youtube.com/watch?v=_NyMbyreQ
La cardiologie Les messages clés À qui prescrire Prise en charge de
JLH : J'ai passé une vie active assez longue dans les hôpitaux, comme ca
se dévoile de la dissection une réadaptation ? l’hypertension
quelques années, je suis ce qu'on appelle en retraite « actif », ce qui me
Dr Jean-Jacques DUJARDIN,
coronaire spontanée Dr Kamel ABDENNBI
beaucoup au collège.
Artérielle en Afrique
interviewé par le Dr Sabine ZIGHOUD interviewé par le Dr Mazou TEMGOUA
J'ai fait mon internat dans l'autre siècle, de 1974 à 1980, c'est-à-dire 6 ans
Dr Alexandru MISCHIE
Dr Walid AMARA interviewée par le interviewé par le
service militaire en Guadeloupe. Je gardaisMISCHIE
la frontière ouest de la France. C
Protocole
Dr Raphaëlcoopération
LASSERRE rythmologie Dr Alexandru
qu'on apprend à travailler de façon beaucoup plus clinique après avoir
Julien BAUD par Alexandru MISCHIE questions d'internat, à être très précis sur des choses biologiques, et a
apprentissage clinique. Au-delà après 1980 j'ai fait mon clinicat toujours a

18 19
suis arrivé à l'hôpital d'Avignon en 1982.

WA : Pourquoi as-tu fait la cardiologie ?

Dr Kamel ABDENNBI, chef de service, cardiologue JLH : Quand et réadaptateur
je faisais mes à l’hôpital
études,Léopold
j’hésitaisBellan,
entreParis
la cardio et la gastro. Po
JJD : Je suis praticien hospitalier honoraire, cela veut dire que j'ai cessé mes fonctions à l’hôpital, atteint
Echanges sur la réadaptation avantage cardio
de vasculaire
mélanger une …
approche intellectuelle et une pratique manuell
par la limite d’âge. J'ai été chef de service et chef de pôle au centre Protocole
hospitaliercoopération
de Douai durant 32 Protection contre la mort
n’est pas une approche encyclopédique, c'est une approche de bon
années, après avoir exercé également au CH de Roubaix. rythmologie subite - place duqu’un programme
AM : Peux-tu nous donner quelques détails ? Qu'est-ce
physiopathologie. de réadaptation
Il faut savoir comment ça cardiovasculaire
fonctionne, ne? pas raisonner
https://www.youtube.com/watch?v=rmBtnTyBRmg défibrillateur portable
Durant cette carrière hospitalière j'ai été président de CME pendantMr 10Julien
ans,pourquoi
membre
BAUD ledu conseil
fait-on ? comment le prescrit-on ? manuelle, moi Drj'ai une pratique
Mazou TEMGOUA denous
coronarographiste et d'angioplasticien.
parle des particularités de la prise
d’administration, puis du directoire et président du CNCH de 1998 à 2001 ;
interviewé par leLe point sur les derniers essais
dans le syndrome mainsfrançais sur la valve
et de la consultation, etdedes tricuspide
rapports humains.
l'hypertension C'est
artérielle enune discipline q
Afrique
La dissection coronaire spontanée avec KA le Dr Sabine
: MISCHIE
Tout ZIGHOUD,
d'abord de me coronarien
merciangioplasticienne
donner la àparole chronique
l’hôpitalsurestde
unBLIDA en important. La réadaptation cardiaque, comme
sujetsatisfaisante
aussi
Dr Alexandru
WA : Nous allons revenir un peu dans le passé. En quelle année as-tu fait ton internat etAlgérie pourquoi la Dr Edouard Congrès ESC
très 2024 à ce niveau. Le TAVI … à L’ESC
chacun le sait, est double concept. D'une part,BALLOUT
il y a l'activité et physique : remettre les gens inactifs ou désadaptés à
cardiologie ?
de l'activité physique ; et Pr Jean-Guillaume
d'autre part, gérer Prles Annefacteurs BERNARD
DIlLINGER
WA : Alors la carrière
de risque dans c'est
le cadre Pr
plein de
d'unHelene
rencontres,
programme ELTCHANINOFF
est-ce qu'on peut parler et
d'éducation
MT
par : Il faut
Alexandru déjà préciser un certain nombre
MISCHIE par de choses par
Alexandru rapport à l'hyperten
MISCHIE
JJD : Dr
MonWalid RL : Que pouvez-vous nous dire déjà sur l'épidémiologie
thérapeutique. de cette pathologie
C'est-à-dire ?
qu'on va trouver les moyens pour le motiver, lui apprendre un peu ce que sont les
AMARA
internat c’était en 1971,interviewé
donc ça fait quandpar
Drmême lequelques
Pierre Dr SABOURET
Alexandru
années. Pourquoi MISCHIE
process
la cardiologie ?
interviewé
qui permettent
par
de
le Drcertains
modifier
Walid notammentAMARAJLH :en
comportements.
Mes mentors
ce qui
Et
concerne
bien
j'en l'épidémiologie.
entendu,
ai eu plusieurs.Ça
dans certaines
J'aireste
eu en
pathologies,
cardiologiemajeur
un problème
on va
mes deux
de s
Parce qu'à l'époque parmi les spécialités qui étaient offertes, beaucoup étaient contemplatives au plan globale sur les 1,28
Professeur elles milliards
GROLLEAU et le professeur PUECH, des gens d'une 2/3
de personnes qui sont atteintes d'hypertension, so
intelli
FOCUS CONGRES ESC 2024

22 23 25 26
SZ : Les dissections coronaires spontanées sont une cause
essayer d'aller particulière d'infarctus du myocarde. Initialement,
du diagnostic, très peu efficaces au plan thérapeutique, hormis la pathologie infectieuse ; maisvers
si onl'optimisation thérapeutique, en profitant du temps partagé dans le centre de réadaptation
limitées, notamment
également dans l'Afrique.
mon inter-CHULa prévalence
à Parisde l’HTA en
l'énorme Afrique
plaisir est autour
de travailler d
avec
étaient considérées comme très rares, mais elles pour sont en fait sous-diagnostiquées
augmenter graduellement et quand on
les doses de molécules. voit les différentes
prend l’exemple de la gastro ou de la neuro, on n’était pas très efficace. Par contre, la cardiologie était
séries, elles représentent la cause de 1 à 4 % des syndromes coronariens aigus. Cependant,l'Organisation on voitMondiale
quand cardiopédiatre les sous- àdeNecker-Enfants-Malades.
la Santé, c'est la prévalence C’estla plus importante
quelqu'un dans tout
qui laissait la
extrêmement dynamique car c'était le début des soins intensifs, de la prise en charge des infarctus qui
groupes de femmes jeunes de moins de 60AM - 50: ans,
Nous elles
avonsconcernent
deux presque 1/3 desretrouve syndromes en Amérique.
surtout qui ne nous
coronariens C’est permettait
une cause très pasimportante
d'intervenirde mortalité,
sans que l'onavec une morta
argumente. Il
n’était pas du tout ce que l’on fait maintenant
aigus. bien entendu, mais malgré tout onréadaptation faisait beaucoup de filières : coronarien25et%insuffisant attribuable
cardiaque. Alors, à qui prescrire ce programme de
ça a été unà grand l'hypertension artérielle. L’incidence ne fait qu'augmenter en
bonheur également.
choses : le début de l'entraînement électro-systolique, le début de traitements réellement actifs et ?
personnes qui souffrent d'hypertension artérielle ne savent pas qu’ils sont hyperten
puis surtout au planITW - Lesil yrecomman-
https://www.youtube.com/watch?v=LiNT4v6t9xs
diagnostique avait
RL : On quand même
n’y pense beaucoup
peut-être ITW
pasde - Les
choses
suffisamment qui recomman-
étaient
et parfoisquion possibles.
peut être amené ITW à - Le
traiter des point
traitées
lésions etsur les
7 %considère
seulement sont ITW - Le TAVI
contrôlées. à l’ESCl'hypertension artér
Donc globalement,
KA : Globalement c'est beaucoup derniers essais
plus large que que l’on
ça.français
Bien évidemment,Pr tous les patients opérés ont droit à une
dations
J'avais trouvé que c'était surathéromateuses
une spécialitéladynamique
gestion et quiqu’il
alors était dations
efficace
faudrait dans ESC
évoquer l'immédiat 2024
https://www.youtube.com/watch?v=UG1RIxzTOes
une dissection et non – pas Existe-t-il
spontanée. différenteschallenge.
formes de dissections Hélène ELTCHANINOFFD
de fin
avec des palabres sans laautour
fibrillation
de dossiers
coronaires atriale
médicaux syndromescette
sans?solution.
spontanées
réadaptation cardiaque, dont
coronaires sur la valve
beaucoup tricuspide
de coronariens (90 %). Les insuffisants cardiaques viennent
interviewée par lesouvent de
filière : coronariens avecCongrès dysfonction VGESC qui font 2024
de l'insuffisance cardiaque Dr et qu’il va falloir
Alexandru MISCHIEréadapter. Mais
Dr Walid AMARA chroniques AM : Pourquoi l'incidence est-elle est plus élevée que sur les autres continents ? Po
WA : Etais-tu cardiologue interventionnel
interviewé par? le il y a aussi les hypertendus à hautPr risque
Anne : ce BERNARD
sont 25 % de patients qui sont en prévention primo-secondaire, pour
Dr Pierre SABOURET
SZ : Il faut y penser quand on est face à une femme, jeune, sans facteur de risque cardiovasculaire etlasurtout
mots surpermettent quand
physiopathologie et les mécanismes, peut-être unMais
peu différents ?
lesquels les leplans et programmes interviewée
de réadaptation par le vraiment d'obtenir de très bons résultats. tu
JJD : Non, mais j'ai faitDr Alexandru
de la il yMISCHIE
rythmologie, ac'est-à-dire
un facteurdeprécipitant
la rythmologiequi interviewé
engendré lapar
adiagnostique douleur
uniquement thoracique,
car soit un stress physique intense ou bien
Dr Walid as raison,
AMARA le plus souvent ce sont
Dr les coronariens
Alexandru et les
MISCHIE insuffisants cardiaques.
la thérapeutique est apparue bienémotionnel. plus tard, Lehormisplus souvent chez
les stimulateurs. les femmes,
C'était c'est
le un stress
début de émotionnel. Le diagnostic est purement
MT : Effectivement, comme dans tous les contextes, on sait que la prévalence de
l'enregistrement du faisceau de His,Les angiographique,
que détails
j’avaisdeappris surtout
au CHUdans
ce protocole déjà
de lesen
Lille types
etplace
puis1 ou 2 de dissections
àimplanté
l’hôpital à Georges
Roubaix colonnaires
Pompidou
et à spontanées.
par Julien BAUD,Dans le typed'un
infirmier
fonction 1, en
on aura un
protocole
certain nombre de déterminants : c'est
AM : Est-ce que tu fais, où est-ce que tu as des informations sur des centres qui font aussi de le la vieillissement
réadaptation de la populati
aspect de flap
Douai. Ensuite, les choses se sont compliquées intimal et
: l'ablation (tuune prise cela
connais dedecontraste
coopération
beaucoup au mieux
niveau
depuisde la paroi. 2021
Janvier Pour le…type 2, ce sera un rétrécissement du
cardiaque enque moi)
prévention primaire ? Car j'ai pu tabagisme,
comprendre l'alcoolisme,
qu'il y a destouscentres cesqui facteurs
le font. mis
Est-ceensemble augmentent de façon
que c'est quelque

29 37 47 59
que je n’ai pas pratiquée car difficile àcalibre
mettredeenl'artère
œuvrequi sansvaéquipe
être lisse. En plus des
importante dans
chose
classifications,
un hôpital deonla
d’intéressant
a des signes angiographiques quiPour
? est-ce que c'est facile artérielle.
à faire ?
doivent faire
ce qui concerne l'hypertension artérielle en Afrique, on a une particu
taille de celui dans lequel j’exerçais.JB suspecter
: Ce protocolela dissection coronaire en
de coopération spontanée,
rythmologie notamment l'absence
a été initié dans d'athérome, centrela ànaissance
a étéde la lésion
notre https://www.youtube.com/watch?v=3YM0_I7hoYU
l'initiative du
décrite Professeursur une
depuis Eloi
plusieurs https://www.yv=7ooutube.com/watch?v=7oxK5nFxrl
années, notamment le phénotype sensible au sel. On s
collatérale. Enfin, le type 3 pour lequel le diagnostic va être plus difficile, parce c'est une lésion qui va mimer une
MARIJON. C'est un protocole qui vise à déléguer un acte médical d'un médecin vers un infirmier.
ont
KA : Dans mon centre précisément, à l'hôpital Bellan, on arrive un régimeEn l'occurrence
qui est hyposodé
à faire à peu ou desodé,
près 20 ils % ont moins de risque
de prévention primo-de faire une hyp
on parle ici des contrôles de défibrillateurs etsecondaire. de pacemakers en présentiel.
Qui nous envoie cesCepatients
protocole Cedonne
?également
sont un quecadre
l’onlégal
essentiellement a ce àqu'on
des appelle une
services de activité rénine
diabétologie plasmatique
parisiens, basse. Ça ve
parRHEiA,
AM : Le Pr Hélène ELTCHANINOFF, qui a présenté l'ESC l’étude nous la r
cette activité et permet donc à un infirmier de faire ce genre d'acte médical à la place du médecin.
Recommandations Recommandations
AM : Le Professeur Anne Bernard Recommandations
nous fait un petit Recommandations la valve
HE :résumé
L’étudedes deux
RHEiA estessais français présentés
la première à l'ESC sur
ESC 2024 surqu'il
AM : Est-ce la y a besoin ESC 2024 sur
d'une formation la prise
préalable
tricuspide. en en place
pour mettre ESC 2024?sur
ce protocole la prise ESC étude 2024 randomisée
sur les menée
dans une population de patientes qui ont un rétrécissement aortique serré sym
chez la femme, co
fibrillation atriale charge de la pression en charge des maladies artérielles
été randomisées en deux groupes, c'est un essai européen dans 12 pays, 48 cent
JB : Oui tout à fait. Il y a desartérielle élevée
prérequis nécessaires. et de
AB : DeuxDéjà, il faut
grandes études syndromes
êtreprésentées
infirmier. Ensuite, ilcoronariens
y a quand
par des Français, dontmême
Les patientes une une
en « Late
étaient périphériques
breaking »,
randomisées un TAVIet
témoignent
entre de les
l'importance
avec la valve « ballon expan
expérience de 2«ans LES RECOMMANDATIONS
en service de l’hypertension
cardiologie
de qui à laESC
est requise.
s’ intéresser Et 2024
enfin,
valve –etchroniques
le Diplôme
tricuspide SYNDROMES
deUniversitaire
comprendre de rythmologie maladies aortiques
ultra et la chirurgie avecà toutes
les perspectives venir. valves disponibles sur le plan commercial. Le crit
(CHU de Montpellier) peut être aussi utile etNous
conforter les connaissances théoriques. Ensuite il y a une formation
« LES RECOMMANDATIONS SUR LA GESTION CORONAIRES DE LAque
savons CHRONIQUES »
la prévalence de l'insuffisance untricuspide augmente
critère composite à 1avec le décès,
an, de vieillissement de la population,
AVC, réhospitalisation la avec la valve
en lien
qui se divise en trois temps :
FIBRILLATION AURICULAIRE » mortalité est élevée, la morbidité de cette pathologie
1. Une formation théorique de 40h qui est assuré par le rythmologue du centre (ou via le Diplôme
et les comorbidités
ont été suivies aussi. 1Ceansont
de très près jusqu'à sur ledes patients
plan cliniquequi
et sont 5 av
échographique,
souvent adressés tardivement pour être pris en charge.
de scanners, avec suivi des événements. Donc très robuste sur le plan scientifiq
Universitaire de rythmologie)
femmes qui avaient un rétrécissement aortique serré symptomatique ave
Nouveau

La nouvelle association
Atorvastatine + Ézétimibe

24 AT 1348 IF - 23/10/69041978/PM/003 - Janvier 2024

1 gélule par jour / 3 dosages : 10 mg/10 mg ; 20 mg/10 mg et 40 mg/10mg

JUNALIZA®, en complément d’un régime alimentaire, est indiqué en traitement de substitution
chez les adultes ayant une hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non-
familiale) ou une hyperlipidémie combinée (mixte), et adéquatement contrôlés avec les
substances actives individuelles administrées de façon concomitante à la même posologie
que dans l’association à dose fixe.
Médicament de deuxième intention*.
*HAS. Avis de la Commission de la Transparence de Junaliza - 19 juillet 2023.

Liste I. Agréé collectivités. Remboursement Sécurité Sociale 65%.

Pour une information complète sur JUNALIZA®, consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit et
l’avis de la Commission de la Transparence sur la base de données publique du médicament, en flashant
ce QR Code ou directement sur le site internet :
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 LES ETOILES FILANTES
B R E V E S D E C O M P T O I R
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024 BREVES DE COMPTOIR

« TOUT VA TRES BIEN,

MADAME LA MARQUISE »
Dr Michel HANSSEN 1
1. CH d’Haguenau, Past-Président CNCH
Dans les Brèves de Comptoir de Cardio H de Septembre 2023 (n°63), nous avons sa
La chanson (1935) bien connue de Paul MISRAKI, illustre à Mais la solution « miracle » existe (3) : une enquête publiée
notre nouveau ministre (A. ROUSSEAU) tout en proposant de lui accorder un « temps
merveille le contexte général. en février 2024 indique que deux établissements de santé sur
… Force est, malheureusement, de constater que le rêve a été très court.
trois, dotés d’un service d’urgences, disposent d’une fonction
« gestion
Entre maides litset»février
2017 (Bed 2024,
Management).
nous en sommesOn peut tout
à notre 7èmed’abord
Ministre.
Après une parenthèse « enchantée » des Jeux Olympiques, les évoquer les coûts en personnel et en outils en regard des situa-
Le Ministère de la Santé est parmi les « champions » d’un turnover effarent et,
réalités préexistantes rejoignent notre quotidien avec pugnaci- tions financières quelques peu difficiles pour la plupart ; mais
demande comment ces contrats à durée déterminée peuvent être efficients ? Le conc
té. Il n’est évidemment pas question d’évoquer « la politique », surtout, que l’absence de personnels soignants, l’absence de lits
challengé et s’étend à d’autres strates de la haute administration : à titre d’exemple, la
notre collège ayant vocation à neutralité, mais les impérities d’hospitalisation dans l’institution, l’absence de solutions en

R
Catherine VAUTRIN a été nommée le 12 janvier 2024 et a quitté le 5 février !
évolutives de notre système de santé se suffisent à elles-mêmes. aval de cette institution bloque clairement les possibilités d’un
parcours patient
Alors restons auquel
stoïque le Bed Management
et saluons nenouveau
l’arrivée de notre peut plus rien F. VALLETOUX,
ministre,

I
faire. À titre d’
hospitalier exemple,
puisqu’il unPrésident
a été hôpital très
de lamature dansHospitalière
Fédération le domainede France. La réac

O
En plein mois d’août, le ministre délégué à la santé démission- (4)cette
vientnomination
de déclencher son plan blanc.
est, évidemment, globalement très favorable. Seul celle du monde
naire évoque dans une interview l’existence d’une cinquan- est quelque peu différente : « déclaration de guerre », « gifles », « agression », « enne

T
taine d’hôpitaux actuellement en tension sur les urgences (1). « connu pour des déclarations insultantes dans le passé » … On connait les postures ca
À titre d’exemple, il évoque le CHU de Brest qui a, par ailleurs, Ladu Direction de la Recherche,
monde syndical desla Etudes,
et, à l’heure de reprise dedela l’Evaluation et
négociation conventionnelle, l’agi

P
mis en place un « mur de la honte » très illustrant. Il assure desl’obtention de gages
Statistiques de bonne
(DREES) a volonté.
très récemment publié l’édition
que les cliniques vont participer à la permanence des soins, un 2024 de son panorama des établissements de santé (5). Elle

M
On pourrait proposer à notre nouveau Ministre délégué de nombreux thèmes de réflex
article sur ce sujet figurant dans la loi VALLETOUX mais déjà démontre que la situation budgétaire de l’hôpital public n’a
fortement amendé dans son aspect coercitif ; par ailleurs, le jamais
 Le été
malaussi dégradée
français de la avec un déficit estimé
suradministration (1)
avecà une
1,7 milliard
surnormation décuplant

O
texte d’application est toujours attendu !! d’euros, tandis queCeci
européennes. lesimpacte
cliniquesde privées connaissent
façon considérable une crois-
l’éducation nationale, comme vu
sanceagricole
particulièrement
(le code ruraldynamique
qui faisait 700depuis
pages en2021.
1965 Àenl’instar,
fait 3000)laet, bien entendu,

C
FHF les directions
Grand Est, du ministère,
dans les multiples
un courrier agences
adressé (unde
à l’ARS régal !), la CNAM, les ARS et le
la même
Dans le même temps (1) le Président de la Fédération Hos- région (6), donne des éléments factuels illustrant cette problé-
pitalière de France (FHF) estime que la situation estivale est  Malgré
matique : un regain d’activité les prévisions budgétaires les plus pessimistes se pr
(2)

E
« comparable » aux années précédentes, liée à un déficit en des hôpitaux publics avec une note finale qui pourrait exploser à 2 voire
personnel, des fermetures de services dans le secteur privé et - LesDepuis
établissements
fin 2013, lapublics représentent
baisse cumulée des lits 75,9 % des parts
d’hospitalisation de 39 000 lits d’ho
atteint
marché
avec un record en 2022 avec la fermeture de 6 700 lits . Onlepeut acter que les
en hospitalisation complète de médecine, alors que

D
(3)
des congés des professionnels de ville. Il appelle à renforcer
la complémentarité entre le public et le privé et souligne « la secteur privé lucratif
pandémie « COVIDse» désengage avec
sont oubliés ce une part de 13,8
qui contribue %. au blocage de n
largement
nécessaire adaptabilité du service public qui va être mise à déclanchement
- Le secteur publicitératif
assure« d’hôpital
plus de en88tension
% des».passages aux ur-
l’épreuve ». gences contre 3,2 %.

S
- 34,8 % des hospitalisations sont des urgences versus 3,8 %.

E
Ces positions pourraient être complétées par : Ces chiffres démontrent irréfutablement que les différences

V
- Une minimisation du chiffre évoqué en regard de commen- entre l’hôpital public et les cliniques sont grandes et ne peuvent
taires effectués par de nombreux professionnels et... si l’on suit justifier un traitement identique. E
l’Agence de Presse Médicale (APM) au jour le jour.
R

- Les Urgences ne sont pas seules impactées mais c’est l’en- TOUT VA TRES BIEN... parenthèse enchantée ou gueule de
semble de l’hôpital qui souffre. bois ?
B

- La crise n’est pas, à l’évidence, particulièrement estivale mais

est devenue chronique et on se permettra de rappeler qu’elle Références :
a débuté avant la pandémie de COVID-19. À titre d’exemple,
(1) APM News – Mardi 20 août 2024
mon institution est déclarée en tension (HET) depuis 10 mois
consécutifs, ce qui est du jamais vu ! La fermeture de lits d’hos- (2) Hospimedia – 22/07/24
pitalisation complète se poursuit depuis près de 20 ans dont (3) APM News – Vendredi 9 février 2024
6700 en 2022 (2) et ceci malgré les enseignements de la crise (4) APM News – Mardi 20 août 2024
COVID.
(5) DREES – Edition 2024
(6) FHF – courrier du 17 juin 2024

7
 LA CARDIOLOGIE SE DEVOILE
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
E

Jean-Lou HIRSCH
Dr Walid AMARA
L

Interview du Dr Jean-Lou HIRSCH 1

I

La cardiologie se dévoile Regardez

O

Réalisée par Dr Walid AMARA 2 la vidéo !

V

1. CH d’Avignon. 2. Président du CNCH, CH de Montfermeil.

https://www.youtube.com/watch?v=5Qw6ozqqaWo
É
D

Dr AMARA :
Alors la carrière c’est plein de rencontres, est-ce qu’on peut
parler et quels ont été tes mentors ?
E

Dr HIRSCH :
S

Mes mentors j’en ai eu plusieurs. J’ai eu en cardiologie mes

deux patrons à Montpellier, le Professeur GROLLEAU et le
E

professeur PUECH, des gens d’une intelligence supérieure.

J’ai eu également dans mon inter-CHU à Paris l’énorme
I

plaisir de travailler avec le Professeur KACHANER, car-

diopédiatre à Necker-Enfants-Malades. C’est quelqu’un qui
G

laissait la parole à tout le monde et surtout qui ne nous per-

mettait pas d’intervenir sans que l’on argumente. Il m’a ap-
O

Dr AMARA : pris à argumenter et ça a été un grand bonheur également.

L

WA : Le Dr Jean-Lou HIRSCH
Le Dr Jean-Lou HIRSCH nous raconte... nous raconte
Dr AMARA : …
O

Dr HIRSCH : JLH : J'ai passé une vieComment vois-tu

active assez l’évolution
longue dans de
lesl’exercice
hôpitaux,à l’hôpital
comme se cardio
faire ?
quelques années, je suis ce qu'on appelle en retraite « actif », ce qui me pe
I

J’ai passé une vie active assez longue dans les hôpitaux,
comme cardiologue bien sûr. Depuisbeaucoup au collège.
quelques années, je Dr HIRSCH :
D

suis ce qu’on appelle en retraite « actif », ce qui me permet

Je suis relativement optimiste, même si les difficultés sont
de me consacrer beaucoup au collège.J'ai fait mon internat dans l'autre siècle, de 1974 à 1980, c'est-à-dire 6 ans puisq
R

importantes. Les difficultés sont évidemment financières

service militaire en Guadeloupe.
mais il y aJe gardais
aussi la frontière
la pénurie ouest
évidemment de la France. C'étai
partout.
J’ai fait mon internat dans l’autre siècle, de 1974 à 1980,
A

qu'on
c’est-à-dire 6 ans puisque j’ai fait 1 an 1/2 deapprend
service mi-à travailler de façon beaucoup plus clinique après avoir bea
litaire en Guadeloupe. Je gardais la questions
frontière ouestd'internat,
de la à Partout,
être trèsilprécis
y a desurla des
pénurie en biologiques,
choses personnel médi- et avec
C

France. C’était très intéressant parce apprentissage

qu’on apprend à clinique.
tra- cal ou paramédical. Je pense malgré tout qu’après
Au-delà après 1980 j'ai fait mon clinicat toujours au CH
vailler de façon beaucoup plus clinique après avoir beau- des années où on nous a expliqué que le bon sens,
coup bûché sur des questions d’internat,suisàarrivé à l'hôpital
être très précis d'Avignon
la raison en était
1982.purement administrative, on re-
A

sur des choses biologiques, et avec le temps c’est un bon

apprentissage clinique. Au-delà, après WA : Pourquoi
1980 as-tu faitvient
j’ai fait mon
quand même
la cardiologie ? aux fondamentaux : les mé-
decins sont là pour soigner les malades, on ne va
L

clinicat toujours au CHU de Montpellier et je suis arrivé à pasétudes,

chercher les malades
l’hôpital d’Avignon en 1982. JLH : Quand je faisais mes j’hésitais entre dans la rue,
la cardio et lalesgastro.
maladesPour m
ils viennent parce qu’ils ont besoin de nous et ce
avantage de mélanger une approche intellectuelle et une pratique manuelle. L’a
recentrage sur la pratique, on se rend compte que
:

Dr AMARA :
n’est pas une approche c’estencyclopédique, c'estque
déjà rentable, parce unesi approche de bon
on soigne bien les sen
Pourquoi as-tu fait la cardiologie ?
physiopathologie. Il fautmalades,
savoir comment
on évite ça
desfonctionne,
complications ne pas raisonner
et surtout ça à l'en
W

Dr HIRSCH : donne du sens à notre métier. C’ e st un beau

manuelle, moi j'ai une pratique de coronarographiste et d'angioplasticien. Don métier
parceetque
desd’abord onhumains.
fait du bien.
Quand je faisais mes études, j’hésitaismains etcardio
entre la de la et
consultation,
la rapports C'est une discipline qui e
E

gastro. Pour moi la cardio a l’énormeest très satisfaisante à ceMoi,

avantage de mélan- niveau.
quand je pratiquais et que j’étais appelé à 3h du ma-
ger une approche intellectuelle et une pratique manuelle.
I

tin pour déboucher une artère, je rentrais chez moi à 5h

L’approche intellectuelle n’est pas une WAapproche
: Alorsencyclo-
la carrière c'est plein de
du matin et jerencontres,
me disais « est-ce
je peuxqu'on peut parler
faire n’importe et quel
quelle
V

pédique, c’est une approche de bon sens, avec beaucoup

réunion administrative après, j’ai déjà fait quelque chose
de physiopathologie. Il faut savoir comment ça fonctionne,
JLH : Mes mentors j'end’important
ai eu plusieurs. J'ai eu en cardiologie mes deux pat
R

».
ne pas raisonner à l’envers. Pour la pratique manuelle, moi
Professeur GROLLEAU et le professeur PUECH, des gens d'une intelligenc
j’ai une pratique de coronarographiste et d’angioplasticien. Dr AMARA :
E

Donc c’est la pratique des mains et de également dans etmon inter-CHU

la consultation, à Paris
Je me souviens que l'énorme plaisir
quand je faisais mondeMaster
travailler
2, onavec
fai- le P
des rapports humains. C’est une disciplinecardiopédiatre à Necker-Enfants-Malades.
qui est très com- sait de la recherche en C’est quelqu'un
et on ne qui laissait la paro
T

génétique trouvait jamais

plète et qui est très satisfaisante à ce niveau. rien. En médecine on a tous les jours un bon résultat, par-
surtout qui ne nous permettait pas d'intervenir sans que l'on argumente. Il m'a
N

ça a été un grand bonheur également.

I

8
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

E
fois négatif mais souvent positif. Alors justement tu as parlé Dr AMARA :

L
des jeunes : est-ce que tu conseillerais à l’un de tes petits
C’est difficile de passer d’une très belle histoire à une mau-
enfants de faire médecine, voire de faire cardio ?

I
vaise anecdote, ça serait quoi la pire ?

O
Dr HIRSCH :
Dr HIRSCH :
Absolument. Médecine de façon générale, parce que

V
Je pense que comme pour tous les médecins, les mauvaises
c’est un beau métier. C’est la noblesse de la pratique d’ai-
anecdotes, ce sont des malades qu’on a perdus. Celui qui
der ses semblables, les maintenir en bonne santé. Il n’y a

É
m’a fait le plus mal et là on va se placer dans vers les années
pas beaucoup de plus beaux métiers que ça. La cardiolo-
1985 : un gamin de 27 ans qui était admis pour une endo-

D
gie correspond à un certain profil. Ce sont des gens qui
cardite aortique. A l’époque, les recommandations ne pla-
ont comme je l’ai dit du bon sens, envie d’être pratique
çaient la chirurgie qu’au-delà d’un certain délai d’antibio-
immédiat et je pense qu’on a aussi en cardiologie la gra-
thérapie et donc on a tenu, on avait pris déjà langue avec le
tification et aussi la difficulté, c’est qu’on paye comptant :

E
chirurgien, mais il fallait attendre encore 3 ou 4 jours parce
quand on est juste, le malade va mieux ; si on n’est pas juste,
qu’on n’avait pas les 15 jours d’antibiothérapie, c’étaient les
le malade va mal. On le voit tout de suite et ça correspond

S
recommandations. Mais il est mort, et ça ce sont des choses
à un profil. Admettons que nous sommes un peu primaires
que l’on n’oublie pas. Je ne l’oublierai jamais.
mais c’est un terme que je prends dans le bon sens.
Dr AMARA :

E
Dr AMARA :
Alors tu es un des piliers du CNCH, comment vois-tu l’évo-
La carrière ou la vie sont faites de pleines d’anecdotes, sou-

I
lution du CNCH ?
vent positives et parfois négatives. Si je te demandais de

G
choisir ta plus belle anecdote et après, éventuellement, ta Dr HIRSCH :
pire anecdote...

O
Je la vois bien pour différentes raisons :
Dr HIRSCH : La première, dont j’ai parlé avant, c’est cette pyramide des

L
âges. On est au Congrès, on a vu tous les âges, des plus
Les anecdotes on en a toujours beaucoup. Ma plus belle
anciens, des anciens présidents qui étaient venus et qui

O
anecdote, c’était il y a longtemps. On avait été appelés vers
viennent toujours avec plaisir, jusqu’aux jeunes, il y a des
17h par le service de pédiatrie en disant : « Venez, on a un
gens de la quarantaine qui sont maintenant aux affaires,

I
gamin qui fait un infarctus.» Alors, on y allait de façon go-
qui sont les modérateurs, il y a des gens de la trentaine qui
guenarde, en disant « ça y est encore, ils ne savent pas lire

D
parlent, il y a les assistants, il y a les internes, on voit un
un ECG etc... ». On arrive, et c’était vraiment un infarctus !
continuum de gens qui ont envie de travailler, qui veulent
Le gamin avait joué au basket, il avait 11 ou 12 ans et il était

R
s’investir.
en train de faire un infarctus antérieur. On le prend en car-
dio, on le prend en salle de coro, occlusion de l’IVA proxi-

A
male, et on n’arrive pas à passer le guide. C’était dur comme On n’a pas de difficulté pour faire venir des jeunes
tout, on ne passait pas, et le gamin s’est dégradé au fur et à pour s’investir dans le CNCH et je pense que c’est

C
mesure, la tension qui chutait... On ne savait pas quoi faire, cette bouffée d’oxygène qui est nécessaire, parce que
il devenait de moins en moins transportable, l’aspect des la pratique qu’on le veuille ou non même quand on
autres troncs artériels évoquait (et ça a été confirmé par est en équipe c’est une pratique qui est souvent in-

A
la suite) un Kawasaki. Le gamin était en train de mourir. dividuelle. Et là, se retrouver avec des collègues qui
On était à Avignon, pas de chirurgie cardiaque et le SAMU ont les mêmes problématiques, les mêmes cursus
L
était de plus en plus réticent, parce qu’il disait « on ne sait et pouvoir échanger, se rendre compte finalement
pas comment faire pour le transporter ». L’hélicoptère ?
que dans une bonne ambiance, on peut partager
Pas question, il avait une instabilité hémodynamique. Et fi-
des émotions, on peut partager des expériences.
:

nalement, c’est grâce à l’aide d’un collègue du privé installé

à Marseille en libéral, un des cardiologues qu’on connais-
Je pense que ça c’est quelque chose, quoi qu’il se passe, qui
sait bien, Bertrand COMET, qui est venu avec sa voiture
W

ne disparaîtra pas. Je pense que le CNCH (je ne serai peut-

et avec sa CEC portative. Il a accompagné l’ambulance du
être pas là pour le 50e) y sera lui !
Samu pour l’amener au CHU de La Timone, le gamin a été
E

greffé dans la nuit et il a survécu. Et je peux te dire que, Dr AMARA :

quand il est parti et que ce gamin était sur le brancard, les
I

infirmières pleuraient et nous, on n’était pas loin de pleurer J’espère que tu y seras en tout cas ! Merci Jean-Lou.
V

aussi.
R
E
T
N
I

9
E LA CARDIOLOGIE
CARDIO H -SE DEVOILE
N°67 / OCTOBRE 2024
Jean-Jacques DUJARDIN
Dr Walid AMARA
L

Interview du Dr Jean-Jacques DUJARDIN 1

I

La cardiologie se dévoile Regardez

O

Réalisée par Dr Walid AMARA 2 la vidéo !

V

1. CH de Douai. 2. Président du CNCH, CH de Montfermeil.

https://www.youtube.com/watch?v=A83Dybfi3OI
É
D

Dr DUJARDIN :
Non, mais j’ai fait de la rythmologie, c’est-à-dire de la rythmo-
logie diagnostique uniquement car la thérapeutique est appa-
E

rue bien plus tard, hormis les stimulateurs. C’était le début de

S

l’enregistrement du faisceau de His, que j’avais appris au CHU

de Lille et puis implanté à Roubaix et à Douai. Ensuite, les
choses se sont compliquées : l’ablation (tu connais cela beau-
coup mieux que moi) que je n’ai pas pratiquée car difficile à
E

mettre en œuvre sans équipe importante dans un hôpital de la

I

taille de celui dans lequel j’exerçais.

G

J’ai donc fait de la cardiologie générale et je me suis passionné

pour l’échographie, apparue entre temps. Pour les explorations
O

invasives coronariennes je me suis entouré de cardiologues in-

Dr DUJARDIN : terventionnels travaillant par convention avec le CH de Lens.
JJD : Je suis praticien hospitalier honoraire, cela veut dire que j'ai cessé mes fonct
L

Je suis praticien hospitalier honoraire, cela veut dire que j’ai

cessé mes fonctions à l’hôpital, atteint par par la limite
la limite d’âge.
d’âge. J’ai été J'ai Dr étéAMARA
chef de : service et chef de pôle au centre hospitalie
O

chef de service et chef de pôle au centre années,

hospitalieraprès avoir exercé
de Douai Quelles également
ont été les au CH dequi
personnes Roubaix.
ont inspiré ta carrière ? Ton
durant 32 années, après avoir exercé également au CH de Rou- ou tes mentors ?
I

baix. Durant cette carrière hospitalière j'ai été président de CME pendant 10 ans
D

Dr DUJARDIN :
Durant cette carrière hospitalière j’ai étéd’administration,
président de CME puis du directoire et président du CNCH de 1998 à 2001 ;
pendant 10 ans, membre du conseil d’administration, puis du Alors, avant mon internat, pendant mon externat à Lille, il y
R

directoire et président du CNCH de 1998WA : Nous allons revenir

à 2001. avaitun unpeu dans le passé.
universitaire, En quelle
le Pr Claude THERYannée as-tu fait
que je trouvais ex- ton i
cardiologie ?
A

trêmement didactique, sachant m’expliquer des choses compli-

Dr AMARA : quées que j’arrivais à comprendre et qui est resté mon ami. En-
JJD : Mon internat c’était en il1971,
y a undonc ça fait quand mêmeSTALNIKIEWICZ,
quelques années. Po
C

suite, autre médecin, le Dr Gaston

Nous allons revenir un peu dans le passé. En quelle année as-tu
Parce qui avait débuté le service de cardiologie
qu'à l'époque parmi les spécialités qui étaient offertes, beaucoup de Roubaix et avecétaient c
fait ton internat et pourquoi la cardiologie ?
qui j’ai travaillé pendant 8 ans confortant ma formation avant
du diagnostic, très peu de efficaces au plan thérapeutique, hormis
devenir moi-même chef de service à Douai. Voilà donc qui la pathologie i
A

Dr DUJARDIN :
prend l’exemple de la gastro ont étéou mesde la neuro, on n’était pas très efficace. Par con
mentors.
Mon internat c’était en 1971, donc ça fait quand même quelques
extrêmement dynamique car également,
c'était le début destrès
soins
tôt àintensifs, de la prise de en ch
L

années. Pourquoi la cardiologie ? Parce qu’à l’époque parmi les Et puis j’ai adhéré la Société Française
spécialités qui étaient offertes, beaucoupn’étaitétaientpas du tout ce que
contempla- l’on fait J’maintenant
Cardiologie. étais membre bien associéentendu,
puis membre maistitulaire
malgréettout o
choses
tives au plan du diagnostic, très peu efficaces au :plan théra- de l'entraînement électro-systolique, le début de qui
le début j’étais toujours très assidu aux réunions parisiennes, ce me
traitement
:

peutique, hormis la pathologie infectieuse ; mais si on prend permettait de voir les exposés de ténors de la cardiologie de
puis surtout au plan diagnostique
l’
é poque, il y avait
médecins ou quand même
chirurgiens, beaucoup
parisiens ou de choses qu
provinciaux
l’exemple de la gastro ou de la neuro, on n’était pas très effi-
J'avais trouvé
cace. Par contre, la cardiologie était extrêmement dynamiqueque c'était qui une spécialité
faisaient progresser dynamique
à grands paset quispécialité.
notre était efficace dans
W

avec
car c’était le début des soins intensifs, de la prisedes palabres
en charge des sans fin autour de dossiers médicaux sans solution.
infarctus qui n’était pas du tout ce que l’on fait maintenant bien Dr AMARA :
E

entendu, mais malgré tout on faisait beaucoup WA : Etais-tu

de chosescardiologue
: le Tu asinterventionnel
donc fait ta carrière ? à l’hôpital, comment vois-tu évoluer
début de l’entraînement électro-systolique, le début de traite- l’exercice à l’hôpital ?
I

ments réellement actifs et puis surtout auJJD plan: Non, mais j'ai
diagnostique il fait de la rythmologie, c'est-à-dire de la rythmologie diagnos
V

y avait quand même beaucoup de choses la qui étaient possibles. est Dr

thérapeutique apparue
DUJARDIN bien
: plus tard, hormis les stimulateurs.
J’avais trouvé que c’était une spécialité dynamique et qui était
l'enregistrement du faisceau de His,lesque
Si on entend j’avaisdes
doléances appris
uns etaudesCHU de on
autres, Lillea l’im-
et puis im
R

efficace dans l’immédiat et non pas avec des palabres sans fin
Douai. Ensuite, les choses pression que les
se sont choses vont mal,
compliquées voire très (tu
: l'ablation mal.connais
Je vois quand
cela beau
autour de dossiers médicaux sans solution.
même qu’il y a une progression entre ce que ce qui a été mon
E

que je n’ai pas pratiquée car difficile à mettre en œuvre sans équipe importante
début de carrière et ce que vivent maintenant les cardiologues
Dr AMARA : taille de celui dans lequel j’exerçais.
T

hospitaliers. Il y a quand même eu des progrès très importants

Étais-tu cardiologue interventionnel ? en matière de rémunération, même si elles ne sont pas par-
N

faites et restent inférieures à ce que ce qu’on peut espérer dans

le privé, ce qui est quand même désolant. Ainsi qu’en matière
I

10
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

E
de formation personnelle, bien que ce soit plus facile peut- cique. Il continue à conduire son camion puis il voit le CH

L
être de se former quand on est cardiologue privé qu’à l’hôpital de Douai, il s’arrête et il essaie de rentrer dans l’hôpital avec
parce que les contraintes administratives, si j’ai bien compris, sa douleur thoracique qui était un infarctus et son camion !

I
sont importantes. Le calcul du temps médical passé à l’hôpital, Entre la barrière et l’entrée des urgences, il y avait à peu près

O
qui est apparu avec les 35 heures, a compliqué la gestion des 500 m à faire et le portier n’a jamais voulu lui ouvrir la barrière
services, mais n’est pas une mauvaise chose parce que on avait à cause de son camion. Le pauvre monsieur a dû aller à pied

V
tendance à rester très longtemps le soir dans le service, à arri- sans l’aide d’un brancardier. La famille a porté plainte contre
ver très tôt le matin sans qu’il y ait de reconnaissance du tout. l’hôpital, et a eu gain de cause. Le portier n’a pas été récom-

É
Au moins, grâce à ce chiffrage, les médecins bénéficient de ré- pensé.
cupérations de temps personnel et de garde, ce que j’ai appré-

D
cié car j’ai pris des gardes jusqu’à pratiquement mes 65 ans, sur Dr AMARA :
place, et j’avoue que sans ces récupérations j’aurais peut-être dû
arrêter plus tôt. Enfin faire à notre niveau de l’enseignement à La cardiologie hospitalière évolue, le CNCH évolue, comment

E
nos jeunes internes m’a toujours beaucoup passionné. vois-tu cette évolution de la cardiologie hospitalière et du
CNCH en particulier ?

S
Dr AMARA : Dr DUJARDIN :
Alors justement on a parlé des jeunes, est-ce que tu conseillerais Alors la cardiologie hospitalière, je pense qu’elle souffre de la
aujourd’hui à un jeune de faire de la cardiologie ?

E
démographie médicale, surtout voire essentiellement de ça.
Pourquoi les jeunes peuvent choisir d’aller dans le privé ou à
Dr DUJARDIN :

I
l’hôpital ou tout autre mode d’exercice ? Parce qu’on manque
Je conseillerais à un jeune de faire de la cardiologie parce de cardiologues. Quand les choses iront mieux de ce côté-là, je

G
que je pense que ce qui est la force des cardiologues c’est pense que la cardiologie hospitalière va reprendre son attracti-

O
d’être autonomes, de faire eux-mêmes leurs échos, de faire vité vis-à-vis de ces jeunes. Et donc la carrière hospitalière, c’est
eux-mêmes leurs actes de rythmologie, de cardiologie inter- une très belle carrière et qu’il faut conseiller aux jeunes.

L
ventionnelle et d’imagerie de coupe, sans déléguer. C’était
au départ les radiologues qui faisaient des coronarographies,
Pourquoi la conseiller ? Parce qu’on travaille en

O
c’était comme ça à Lyon. À l’hôpital de Lens, le chef de ser-
vice de radiologie a commencé à faire des coronographies, équipe, et travailler en équipe, c’est quelque chose
de fondamental. Parce qu’on est quand même aidé

I
mais « toucher » au coeur leur a fait quand même peur et
c’est comme ça que les cardiologues de Lille, de Lyon et de par une administration, avec laquelle on n’est pas

D
toute la France s’y sont mis. Donc ce qui est bien, c’est que les toujours d’accord, mais il y a quand même une in-
cardiologues prennent la totalité de leur spécialité en charge. frastructure qui nous aide en gestion de personnel,

R
Je pense que c’est très important. de matériel, et des tas de corvées auxquelles nous ne

A
sommes pas astreints, ce qui est peut-être moins net
Dr AMARA : dans le privé. Mais le travail en équipe médicale est

C
Au cours d’une carrière on a toujours des belles anecdotes et pour moi ce qui est vraiment fondamental.
des pires anecdotes...
Dr AMARA :

A
Dr DUJARDIN :
Et le CNCH dans tout ça ?
Alors une belle anecdote c’est, lorsque j’étais à Douai, j’ai vu

L
arriver dans le service un jeune marocain de 22 ans, qui était Dr DUJARDIN :
venu du fin fond d’un village de l’Atlas en bus car sans argent. Le CNCH est devenu magnifique. Quand on voit le congrès
Une partie de sa famille était à Douai, que j’avais soignée. Il est d’aujourd’hui (novembre 2023, ndlr) c’est fabuleux de passer
:

arrivé dans le service, après ce périple d’au moins 2500 km, de 600 à 900 congressistes avec des sessions passionnantes. Je
dans un tableau d’insuffisance cardiaque terminale sur une crois que tout le monde y a mis du sien, les présidents suc-
cardiopathie valvulaire rhumatismale avec une atteinte mi-
W

cessifs jusqu’à aujourd’hui, vous avez tous ranimé la flamme

tro-aortique et du cœur droit. Un cœur qui occupait tout le qu’on avait allumée au tout début et le CNCH est donc de-
thorax. On l’a un peu rééquilibré et puis on a décidé de le faire venu quelque chose de formidable et qui remplit toutes ses
E

opérer. Je l’ai présenté au CHU de Lille et là j’ai eu non pas un fonctions, à savoir la réunion des cardiologues hospitaliers,
refus du chirurgien mais de l’administration du CHU, qui ne l’information avec les webinars qui sont passionnants. Même
I

voulait pas qu’on l’opère en raison du coût que ça représentait. moi qui ne suis plus en activité, j’essaie de n’en rater aucun, car
V

Il a fallu aller jusqu’à la Maire de Lille pour pouvoir obtenir ça me maintient au courant des progrès récents. La recherche
l’accord pour le faire opérer. J’avais été aidé à ce moment-là par aussi, il y a eu des très belles études cliniques qui ont été faites
R

le Pr SOOTS, chef de service de chirurgie cardiaque. Ce jeune par le CNCH. Ce que l’on pourrait peut-être développer, c’est
marocain a survécu. On est à la période où on débat sur l’aide le côté un peu corporatiste, c’est-à-dire la défense de l’activi-
E

médicale gratuite aux étrangers aussi je pense qu’il est fonda- té cardiologique dans les services. Je crois qu’il faut garder ce
mental de la maintenir et pas seulement pour les urgences. volet-là, parce qu’il y a une forte demande quand même des
T

La pire anecdote : Je me souviens d’un chauffeur de poids services. Ce fut le cas quand on a pu aider à faire autoriser des
N

lourd avec un semi-remorque qui, arrivé dans la ville de centres de coronarographie et d’angioplastie à Chalon-sur-
Cambrai à 25 Km de Douai, ressent une douleur thora- Saône ou à Aurillac par exemple.
I

11
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
Les messages clés de la dissection coronaire spont
S P O N T A N É E

Sabine ZIGHOUD par Raphaël LASSERRE

Interview du Dr Sabine ZIGHOUD 1

Les messages clés de la dissection Regardez

coronaire spontanée la vidéo !
Réalisée par Dr Raphaël LASSERRE 2
https://www.youtube.com/watch?v=zDFS1tv6pL4
1. Hôpital de BLIDA, Algérie. 2. CH de Pau.

diagnostic est purement angiographique, surtout dans les

types 1 ou 2 de dissections coronaires spontanées. Dans
le type 1, on aura un aspect de flap intimal et une prise de
contraste au niveau de la paroi. Pour le type 2, ce sera un
rétrécissement du calibre de l’artère qui va être lisse. En
plus des classifications, on a des signes angiographiques
C O R O N A I R E

qui doivent faire suspecter la dissection coronaire spon-

tanée, notamment l’absence d’athérome, la naissance de la
lésion sur une collatérale. Enfin, le type 3 pour lequel le
diagnostic va être plus difficile, parce c’est une lésion qui
va mimer une lésion athéromateuse, c’est une lésion courte
et c’est dans cette situation où l’on aura le plus souvent re-
cours à l’imagerie endo coronaire, par IVUS ou le plus sou-
vent par OCT.
La dissection coronaire spontanée avec le Dr Sabine
ZIGHOUD, angioplasticienne à l’hôpital de BLIDA en Algé- Dr LASSERRE :
rie. Vous avez dit que ça prédomine chez les femmes. On parle
du tableau de la femme enceinte, la parturiente qui vient
Dr LASSERRE : d’accoucher, mais pas uniquement ?
Que pouvez-vous nous dire déjà sur l’épidémiologie de cette Dr ZIGHOUD :
pathologie ?
: D I S S E C T I O N

Mais pas uniquement en effet et c’est finalement rare, c’est

La dissection coronaire spontanée avec le Dr Sabine ZIGHOUD, angioplasticienne à l
Dr ZIGHOUD : 5 à 17 % de toutes les dissections coronaires spontanées.
Algérie
Les dissections coronaires spontanées sont une cause par-
ticulière d’infarctus du myocarde. Dr LASSERRE :
RL : Que pouvez-vous nous direEnsuite
déjà sur
ce l'épidémiologie
sont des patientesde
quecette pathologie
l’on va ?
coronarographier,
Initialement, elles étaient considérées comme très qui ont un syndrome coronarien aigu avec élévation de
SZ : sous-diagnostiquées troponine. Ausont
Les dissections coronaires spontanées moment de la coronarographie,
une cause chez quelle
particulière d'infarctus du myo
rares, mais elles sont en fait
patiente précisément allez-vous utiliser l’OCT pour confir-
étaientséries,
et quand on voit les différentes considérées comme très rares, mais elles sont en fait sous-diagnostiquées et quan
elles repré- mer ou infirmer le diagnostic ?
sentent la cause de 1 à 4 %séries,
des syndromes corona-
elles représentent la cause de 1 à 4 % des syndromes coronariens aigus. Cependant
riens aigus. groupes de femmes jeunes de Dr moins de 60 :- 50 ans, elles concernent presque 1/3 des
ZIGHOUD
aigus. Essentiellement en cas d’incertitude diagnostique. Donc,
Cependant, quand on voit les sous-groupes de femmes quand on est face à une lésion qui est courte et qui res-
jeunes de moins de 60 - 50 ans, elles concernent presque
RL : On n’y pense peut-être pas semble vraimentetàparfois
suffisamment la lésion
onathéromateuse
peut être amené pourà traiter
faire la des lé
1/3 des syndromes coronariens aigus. part des choses et pour décider s’il faut mettre un stent ou
athéromateuses alors qu’il faudrait
pas. évoquer une dissection spontanée. Existe-t-il différent
Dr LASSERRE : coronaires spontanées ?
I N T E R V I E W

On n’y pense peut-être pas suffisamment et parfois on peut Dr LASSERRE :

être amené à traiter des lésionsSZque
: Il l’on
fautconsidère
y penserathéro-
quand on estOuiface à une
tout femme,
à fait, jeune, d’avoir
et à condition sans facteur
un fluxde risquedans
suffisant cardiovas
il y a un
mateuses alors qu’il faudrait évoquer une facteur
dissectionprécipitant
spon- qui a engendré
la coronaire ? la douleur thoracique, soit un stress ph
tanée. Existe-t-il différentes formes de dissections coro-
émotionnel. Le plus souvent chez les femmes, c'est un stress émotionnel. Le di
naires spontanées ? Dr ZIGHOUD :
angiographique, surtout dans les types 1 ou 2 de dissections colonnaires spontanées. Da
Exactement, et que l’ischémie ne soit pas étendue et que la
Dr ZIGHOUD : aspect de flap intimal et une prise de contraste au niveau de la paroi. Pour le type 2, ce se
patiente soit stable.
calibre
Il faut y penser quand on est face à une de l'artère
femme, quisans
jeune, va être lisse. En plus des classifications, on a des signes angiograp
suspecter
facteur de risque cardiovasculaire laquand
et surtout dissection coronaire
il y a un Drspontanée,
LASSERRE :notamment l'absence d'athérome, la naissa
facteur précipitant qui a engendré la douleur
collatérale. thoracique,
Enfin, le type 3 pourConcernant
lequel le diagnostic va être plus difficile, parce c'est une
soit un stress physique intense ou bien émotionnel. Le plus le traitement, une fois que vous avez fait le dia-
souvent chez les femmes, c’est un stress émotionnel. Le gnostic, qu’est-ce qui est préconisé ?

12
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

S P O N T A N É E
Dr ZIGHOUD : Dr ZIGHOUD :
Notre pratique actuelle est basée sur des avis d’experts, Effectivement. Il y a plusieurs astuces pour éviter
sur des séries observationnelles. On n’a pas d’études ran- ces complications dramatiques, telles que l’utilisa-
domisées qui ont comparé les différentes stratégies thé- tion du cutting balloon, l’imagerie endocoronaire
rapeutiques mais en général on opte pour une attitude pour être sûr que le guide soit au niveau de la vraie
conservatrice quand la patiente est stable, quand il n’y a lumière. On peut utiliser aussi des petits ballons,
pas d’ischémie étendue, en privilégiant les bétabloquants
juste pour ouvrir et rétablir un flux, puis privilégier
et une mono-antiagrégation plaquettaire au long cours. Par
contre, en cas d’instabilité hémodynamique, en cas d’isché-
une attitude conservatrice.
mie étendue, on va opter pour l’angioplastie coronaire en
ayant à l’esprit que ça va être un véritable challenge pour le Dr LASSERRE :
cardiologue interventionnel. Car il existe un risque majeur Pour finir, il faut penser à d’autres choses pour ces patientes
de complication, avec des résultats qui sont moins bons derrière, en aval ?
que ceux de l’angioplastie des lésions athéromateuses.
Dr ZIGHOUD :

C O R O N A I R E
Dr LASSERRE : Oui. Il y a des facteurs prédisposants aux dissections co-
Oui. Si on est obligé de stenter, c’est combien en théorie, ronaires spontanées, notamment la dysplasie fibromuscu-
moins de 10 % des cas ? laire. Il faut y penser et la rechercher en réalisant un angios-
canner de la tête jusqu’au bassin pour rechercher d’autres
Dr ZIGHOUD : lésions. Le but principal n’est pas de faire le diagnostic de
la dysplasie fibromusculaire, mais plutôt de rechercher
C’est moins de 10 % des cas en effet.
d’autres lésions ou complications, qui vont nécessiter une
prise en charge particulière.
Dr LASSERRE :
Stenter une coronaire droite à la rigueur ce n’est peut- Dr LASSERRE :
être pas un gros problème parce qu’on va la « ferrailler »
En résumé : il faut y penser chez la femme jeune qui fait
de haut en bas, mais quand il s’agit de stenter un vaisseau
un syndrome coronarien aigu, on va essayer de confir-
comme une circonflexe ?
mer si besoin le diagnostic avec une OCT et on va avoir
Dr ZIGHOUD : au maximum une attitude conservatrice. Combien de
temps faut-il garder ces patients en hospitalisation, dès

: D I S S E C T I O N
Une IVA, par contre, ça peut être dramatique. lors qu’on ne fait pas d’angioplastie et qu’on ne sait pas
vraiment comment la maladie va évoluer spontanément ?
Dr LASSERRE :
Oui, on risque d’avoir un recul de l’hématome vers le tronc Dr ZIGHOUD :
commun et une situation catastrophique. Dans les cas où Les patients qui ont été traités de manière conservatrice
c’est totalement occlus, vous nous dites qu’on n’a guère le devront être gardés un peu plus longtemps, parce que dans
choix, sauf peut-être quand ce sont des lésions très distales, les différentes séries, on a vu qu’il y avait risque de récidive
de stenter. Est-ce que vous préconisez des techniques de vi- d’infarctus du myocarde et de revascularisation urgente.
dange de l’hématome en prophylaxie du stenting ? Donc en moyenne 4 à 5 jours.

Le 5 décembre 2024 à 18h

I N T E R V I E W

Risque de mort subite en aigu

et plus long terme

Avec les Dr Walid AMARA &

Je m’inscris Dr Jérôme TAIEB

13
 A qui prescrire une H
CARDIO réadaptation
- N°67 / OCTOBRE 2024?
Kamel ABDENNBI par Alexandru MISCHIE

Interview du Dr Kamel ABDENNBI 1

À qui prescrire une réadaptation ? Regardez
Réalisée par Dr Alexandru MISCHIE 1 la vidéo !
C A R D I A Q U E

1. Cabinet de cardiologie à Paris. 2. CH de Châteauroux.

https://www.youtube.com/watch?v=tbg2yxaCHOg

Dr ABDENNBI :
Globalement c’est beaucoup plus large que ça. Bien évi-
demment, tous les patients opérés ont droit à une réadap-
tation cardiaque, dont beaucoup de coronariens (90 %).
Les insuffisants cardiaques viennent souvent de cette fi-
lière : coronariens avec dysfonction VG qui font de l’in-
suffisance cardiaque et qu’il va falloir réadapter. Mais il y
a aussi les hypertendus à haut risque : ce sont 25 % de pa-
tients qui sont en prévention primo-secondaire, pour les-
quels les plans et programmes de réadaptation permettent
R É A D A P T A T I O N

vraiment d’obtenir de très bons résultats. Mais tu as raison,

le plus souvent ce sont les coronariens et les insuffisants
cardiaques.
Dr Kamel ABDENNBI, chef de service, cardiologue et réadaptateur à l’hôpital Léo
Dr Kamel ABDENNBI, chef de service, cardiologue et réadap- Echanges
Dr MISCHIEsur: la réadaptation cardio vasculaire …
tateur à l’hôpital Léopold Bellan, Paris.
Echanges sur la réadaptation cardio vasculaire... Est-ce que tu fais, où est-ce que tu as des informations sur
des centres
AM : Peux-tu nous donner quelques qui font
détails aussi de laqu’un
? Qu'est-ce réadaptation cardiaque
programme en
de réadapt
Dr MISCHIE : prévention primaire ? Car j’ai pu comprendre qu’il y a des
pourquoi le fait-on ? comment le prescrit-on ?
centres qui le font. Est-ce que c’est quelque chose d’intéres-
Peux-tu nous donner quelques détails ? Qu’est-ce qu’un
sant ? Est-ce que c’est facile à faire ?
programme de réadaptation cardiovasculaire ? Pourquoi
KA : Tout d'abord merci de me donner la parole sur un sujet aussi important. La réadapt
le fait-on ? Comment le prescrit-on ? Dr ABDENNBI :
chacun le sait, est double concept. D'une part, il y a l'activité physique : remettre les gens
Dr ABDENNBI : Dans
de l'activité physique ; et d'autre mongérer
part, centreles
précisément,
facteurs deà l’hôpital
risque Bellan,
dans leoncadre
arrived'un
à faire à peu près 20 % de prévention primo-secondaire.
thérapeutique.
Tout d’abord merci de me donner la parole surC'est-à-dire
un sujet qu'on va trouver les moyens pour le motiver, lui apprendre
Qui nous envoie ces patients ? Ce sont essentiellement des
aussi important. process qui permettent de modifier certains comportements.
services de diabétologie parisiens,Etparbien entendu,
exemple, dans
où on va cert
essayer d'aller vers l'optimisation thérapeutique, en profitant du temps partagé
trouver des hypertendus à haut risque, puisqu’ils sont hy- dans le
La réadaptation cardiaque,pour
comme chacungraduellement
augmenter le sait, per
les tendus, ils molécules.
doses de sont diabétiques, ils ont un problème avec
est double concept. D’une part, il y a l’activité phy- le tabac, ils ont un problème avec la sédentarité. Lorsqu’ils
sique : remettre les gens inactifs ou désadaptés à de viennent faire un séjour en réadaptation, on fait un bilan
:

AM : Nous avons deux filièrescomplet

: coronarien et avec
au départ insuffisant cardiaque.
un test d’effort et on lesAlors, à qui pres
accompagne
l’activité physique ; et d’autre part, gérer les facteurs
réadaptation ?
de risque dans le cadre d’un programme d’éduca- pendant 20 séances de réentraînement, toujours associées
I N T E R V I E W

au programme d’éducation thérapeutique. On les revoit à

tion thérapeutique. C’est-à-dire qu’on va trouver
3 mois pour une consultation d’éducation thérapeutique,
les moyens pour le motiver, KAlui
: Globalement
apprendre un c'est
peubeaucoup plus large que ça. Bien évidemment, tous les patients
pour voir si ce qu’ils ont appris a été maintenu après 3 mois
ce que sont les process quiréadaptation
permettent de modifier
cardiaque, dont beaucoup
de prise ende coronariens
charge (90 en
individuelle %).dehors
Les insuffisants cardiaqu
du centre. Ça,
certains comportements. cette filière : coronariens avec dysfonction VG qui font de l'insuffisance cardiaque
c’est une particularité de notre centre et peut-être de cer- et qu’il v
tains
il y a aussi les hypertendus à haut autres: ce
risque centres.
sont 25 % de patients qui sont en prévention
Et bien entendu, dans certaineslesquels
pathologies, on va essayer
les plans et programmes de réadaptation permettent vraiment d'obtenir de très
d’aller vers l’optimisation thérapeutique, en profitant du Dr MISCHIE :
as raison, le plus souvent ce sont les coronariens et les insuffisants cardiaques.
temps partagé dans le centre de réadaptation pour aug-
C’est donc un programme similaire à celui des coronariens
menter graduellement les doses de molécules.
et insuffisants cardiaques ?
AM : Est-ce que tu fais, où est-ce que tu as des informations sur des centres qui font a
Dr MISCHIE : cardiaque en prévention primaire Dr ?ABDENNBI
Car j'ai pu :comprendre qu'il y a des centres qui le font.
chose d’intéressant
Nous avons deux filières : coronarien et insuffisant? car-
est-ce queC’est
c'estunfacile à faire ?qui peut se rapprocher des deux pa-
programme
diaque. Alors, à qui prescrire ce programme de réadapta- thologies dont tu parles. Mais globalement, chez l’insuffi-
tion ? sant cardiaque,
KA : Dans mon centre précisément, on Bellan,
à l'hôpital va insister
on sur l’optimisation
arrive à faire à thérapeu-
peu près 20 %
tique, pour essayer d’avoir les quatre fameuses familles de
secondaire. Qui nous envoie ces patients ? Ce sont essentiellement des services de dia

14
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

médicaments dont personne ne peut se séparer aujourd’hui soit à faible risque et dans ces cas-là on fait le bilan initial a
à la dose optimale tolérée à la sortie. Il y a des programmes minima dans notre centre mais avec un test d’effort, on va
d’éducation thérapeutique un peu plus ciblés chez les in- faire une séance d’éducation thérapeutique le premier jour,
suffisants cardiaques par rapport au sel, par rapport un et ensuite on demande au patient de venir deux, trois fois
certain nombre d’autres choses. Chez les coronariens, c’est dans le centre pour initier l’éducation thérapeutique, qui
plus simple (entre guillemets), car ils ont vécu la maladie, est un peu le parent pauvre de la télé réadaptation. Quand

C A R D I A Q U E
ils ont eu un infarctus, ils ont été dilatés voire pontés dans il va rentrer chez lui, le patient va recevoir en prêt un
certaines situations, donc ils se sentent véritablement ma- vélo. Il va faire son réentraînement pendant une ½ heure
lades et en général la tâche d’accompagnement est plus - 3/4 d’heure, le temps qu’il peut faire en fonction du pro-
facile. Le problème avec les primo-secondaires ou en pré- gramme qui lui a été proposé, à l’heure qu’il veut, et toutes
vention primaire, quand il y a un hypertendu à haut risque ces données seront renvoyées via une application dans le
et diabétique, il faut vraiment que la motivation soit forte centre qui dirige sa télé-réadaptation. On récupère certains
au départ pour pouvoir obtenir des résultats. Justement, paramètres, comme la fréquence cardiaque, le niveau d’en-
dans notre centre, on s’efforce de mettre l’éducation thé- traînement, etc...
rapeutique en premier. Et comme chacun le sait, dans les
centres de réadaptation, il y a les cardiologues certes, l’en-
docrinologue, mais aussi et surtout les kinésithérapeutes,
C’est très intéressant de voir que ça fonctionne bien
la diététicienne, il y a le rôle de la psychologue. C’est toute et ça s’adresse principalement à ceux qu’on n’avait
cette équipe qui va accompagner le patient pour essayer de pas l’habitude de réadapter. Par exemple, dans une
le motiver et conduire à une amélioration de son HbA1c ville comme Paris on a souvent des patients qui
à la sortie, mais surtout à 3 mois, d’avoir une pression ar- sont des cadres supérieurs ou ont une activité libé-
rale, et qui ne peuvent pas se permettre d’arrêter un

R É A D A P T A T I O N
térielle bien contrôlée, d’avoir un niveau de cholestérol
LDL conforme aux recommandations. Ce sont toutes ces mois pour faire de la réadaptation. Ceux-là échap-
choses-là qui nous permettent de réduire le risque de ces paient à la réadaptation. Aujourd’hui, grâce à la té-
patients. lé-réadaptation on peut les orienter vers un centre
qui fait de la télé-réadaptation cardiaque, faire le
Dr MISCHIE : bilan initial avec le test d’effort, les renvoyer chez
Quelles sont les nouveautés concernant la réadaptation eux avec une surveillance à distance.
cardiovasculaire en France ?
Dr ABDENNBI : Mais attention, la surveillance ne se ne fait pas en direct
sur l’électrocardiogramme, elle ne se fait que sur l’adhésion
La nouveauté est née du COVID. Le COVID-19 a eu aus- ou la compliance au programme d’activité physique. Les
si ses implications positives ! Pendant le COVID, on s’est premières évaluations du programme WALK HOP sur près
dit « mais comment va-t-on faire si ça dure ? »... et donc de 500 patients montrent qu’il y a 96 % d’adhésion au pro-
est née la télé-réadaptation cardiaque. Elle était très dyna- gramme. Donc, premièrement, les gens acceptent ce pro-
mique en France dans le cadre d’un article 51, et elle reste gramme. Deuxièmement, les résultats du test d’effort sont
toujours très dynamique. Il y a plusieurs programmes : il tout à fait superposables à ce qu’on obtiendrait dans un
y a le programme « WALK HOP », il y a le programme centre en ambulatoire. Et le point le plus important est que
Corse « EVA CORSE », et puis il y a READ’HY qui est fait ça évite des kilomètres de déplacement pour rien et que
dans deux ou trois centres. Donc le concept de télé-réadap- ça coûte beaucoup moins cher à la sécurité sociale qu’un
tation est très séduisant. De plus, il est d’un point de vue programme ambulatoire.

:
médico-économique très rentable, beaucoup moins cher
que de faire par exemple un séjour en ambulatoire et en-
I N T E R V I E W
core beaucoup moins cher qu’en hospitalisation. Bien sûr, Il y a donc une vraie place pour ces programmes
il faut sélectionner les patients, c’est ce que demandent les qui vont probablement trouver leur place dans le
autorités de tutelle. Actuellement, il faut que le coronarien pays.

Le 28 novembre 2024 à 18h

Que faire devant une CMH ?
Avec le Pr Jean-Noël TROCHU
Je m’inscris
15
A F R I Q U E Prise en charge de l'hypertension
CARDIO H - N°67Artérielle
/ OCTOBRE 2024 en Afri
Mazou TEMGOUA par Alexandru MISCHIE
Interview du Dr Mazou TEMGOUA 1
Prise en charge de l’hypertension Regardez
Artérielle en Afrique la vidéo !
Réalisée par Dr Alexandru MISCHIE 2
1. CH de Haute Corrèze. 2. CH de Châteauroux.
https://www.youtube.com/watch?v=_NyMbyreQFI
E N

térielle. Pour ce qui concerne l’hypertension artérielle en

Afrique, on a une particularité physiopathologique qui a
été décrite depuis plusieurs années, notamment le phé-
A R T É R I E L L E

notype sensible au sel. On sait que lorsque les personnes

ont un régime qui est hyposodé ou désodé, ils ont moins
de risque de faire une hypertension artérielle et on sait
également que l’on a ce qu’on appelle une activité rénine
plasmatique basse. Ça veut dire que théoriquement les blo-
queurs du système pourraient être moins efficaces dans ce
contexte-là, donc on serait plus enclin à prescrire surtout
les diurétiques thiazidiques. Bien évidemment, il y a tout
ce qui est augmentation de la résistance vasculaire périphé-
rique, les inhibiteurs calciques peuvent effectivement être
intéressants. Donc deux facteurs importants dont il faut te-
nir compte à chaque fois qu’on traite un patient africain ou
Dr Mazou TEMGOUA nous parle des particularités de la
d’origine africaine hypertendu : le phénotype sensible au
prise en charge de l’hypertension artérielle en Afrique...
sel et l’activité rénine plasmatique basse.
Dr TEMGOUA :
L ’ H Y P E R T E N S I O N

Dr Mazou Dr MISCHIEnous
TEMGOUA : parle des particularités de la prise en ch
Il faut déjà préciser un certain nombre de choses par rap-
Quellesde l'hypertension
sont artérielle
les difficultés de la mise en
en Afrique
place d’un trai-
port à l’hypertension artérielle en Afrique et notamment
tement ? Et puis également,… quelles sont les perspectives
en ce qui concerne l’épidémiologie. Ça reste un problème
concernant la prise en charge de l’hypertension ?
majeur de santé publique. Déjà, de façon globale sur les
1,28 milliards de personnes qui MT sont
: Ilatteintes d’hyperten-
faut déjà Dr TEMGOUA
préciser un certain nombre : de choses par rapport à l'hypertension
sion, 2/3 sont dans les pays à ressources limitées, notam-
notamment en ce qui concerneCeci l'épidémiologie.
est vraiment une Çaquestion
reste unfondamentale.
problème majeur de santé p
ment l’Afrique. La prévalence de l’HTA en Afrique est au-
tour de 27 % en mars 2023 selon globale sur les 1,28
l’Organisation milliards de personnes qui sont atteintes d'hypertension, 2/3 sont da
Mondiale
limitées,
de la Santé, c’est la prévalence la notamment
plus importante l'Afrique.IlLa
dans tout prévalence
faut soulignerde quel’HTA en Afrique
la prise en chargeestou
autour de 27
le trai-
le globe, contre les 18 % qu’on l'Organisation
retrouve en Amérique. C’est tement
Mondiale de la Santé, sont
c'est des gros challenges,
la prévalence notamment
la plus importante desle glob
dans tout
une cause très importante de mortalité, avec une mortalité
retrouve en Amérique. C’est unechallengescause très socio-économiques,
importante de mortalité, ça c’avec
est déjà
unele pre- to
mortalité
toutes causes d’à peu près 25 % attribuable à l’hyperten- mierartérielle.
problèmeL’incidence
: pas d’assurance maladie dans en la Afri
25qu’augmenter
sion artérielle. L’incidence ne fait % attribuable à l'hypertension
en Afrique. ne fait qu'augmenter
personnes
plupart des contextes, pas de sécurité sociale de
En plus, 30 % des personnes qui souffrentqui souffrent d'hypertension artérielle ne savent pas qu’ils sont hypertendus, 1
d’hypertension
artérielle ne savent pas qu’ils sont hypertendus,
façon globale, les traitements coûtent cher, ce qui
18 % des sont contrôlées. Donc globalement, l'hypertension artérielle
traitées et 7 % seulement fait que peu de personnes adhèrent au traitement.
personnes sont traitées et 7 % seulement sont contrôlées.
challenge. La plupart des personnes vont se retourner vers la
Donc globalement, l’hypertension artérielle en Afrique
c’est un gros challenge. pharmacopée traditionnelle, qui est en plein déve-
loppement
AM : Pourquoi l'incidence est-elle dans ceque
est plus élevée contexte
sur lesafricain.
autres continents ? Pouvez-
Dr MISCHIE :
mots sur la physiopathologie et les mécanismes, peut-être un peu différents ?
:

Pourquoi l’incidence est-elle est plus élevée que sur les C’est pour ça que finalement on se dit qu’il faudrait agir sur
autres continents ? Pouvez-vous nous dire quelques mots un certain
MT : Effectivement, comme dans tous lesnombre de leviers
contextes, pour
on sait quepouvoir lutter contre
la prévalence de l'hyp
I N T E R V I E W

sur la physiopathologie et les mécanismes, peut-être un peu cette hypertension artérielle et bien évidemment la ques-
différents ? fonction d'un certain nombre detion déterminants : c'est le vieillissement de la population, l'u
des perspectives... Ces perspectives ont été évoquées
tabagisme, l'alcoolisme, tous par ces lafacteurs mis
Ligue mondiale ensemble augmentent
de lutte contre de façon
l’hypertension arté- cons
Dr TEMGOUA :
artérielle. Pour ce qui concernerielle l'hypertension
et la sociétéartérielle en de
panafricaine Afrique, on a une
cardiologie. particularité
Ces sociétés
Effectivement, comme dans tous les contextes, on sait que
a été décrite depuis plusieurs années, notamment le phénotype sensible au sel. Onlessait qu
ont identifié un certain nombre de piliers, notamment
l’incidence de l’hypertension augmente en fonction d’un gouvernements. Il faut impliquer les gouvernements dans
certain nombre de déterminants ont: c’est
un régime qui est hyposodé
le vieillissement de ou desodé, ils ont moins de risque de faire une hyperten
le développement des protocoles de prise en charge des pa-
également que l’on a ce
la population, l’urbanisation, le stress, le tabagisme, l’alcoo- qu'on appelle une activitéIl rénine
tients hypertendus. plasmatique
faut développer basse. Ça
la recherche, veut dire
parce
lisme, tous ces facteurs mis ensemble augmentent de façon que en découvrant des nouvelles molécules en fonction
considérable le risque de développer une hypertension ar-

16
 L ’ H Y P E R T E N S I O N
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

du contexte dans lequel on se trouve, on pourrait effecti- Dr TEMGOUA :

A F R I Q U E
vement traiter les patients de façon plus efficace en consi-
La réponse est oui. Je vais déjà rappeler quelque chose
dérant les particularités physiopathologiques mais aussi le
d’important : on a fait une étude récemment sur outils de
personnel soignant. On a parlé de limites financières mais
dépistage et de diagnostic de l’hypertension en Afrique.
il y a également les limites matérielles, des limites en fait
en ressources humaines. Il faut former des personnes qua-
lifiées pour la prise en charge des patients hypertendus. On s’est rendu compte, en tout cas pour ce qui
Quelque chose de très important également sur le volet concernait le diagnostic, que l’automesure et la me-
patient : il faut sensibiliser les patients sur l’importance de sure ambulatoire de la pression artérielle sont des
l’adhérence thérapeutique. Il est vrai que les médicaments outils clés. Il y a de façon globale à peu près 18 %
coûtent cher, mais de toutes les façons si on agit au moins des soignants qui prescrivent ces outils, vous voyez
sur les mesures hygiéno- diététiques, on pourra réduire de que c’est un peu limité. Probablement ce ne sont

E N
façon considérable l’incidence des complications de l’hy-
pas les limites financières, mais aussi peut-être pas
pertension. Et bien sûr il faut s’appuyer sur les partenaires.
Les partenaires au développement qui vont probablement
les limites de formation.
financer la recherche, financer les médicaments et tout ceci

A R T É R I E L L E
pourra nous aider dans la lutte contre l’hypertension arté- En ce qui concerne les autres outils technologiques de l’in-
rielle en Afrique. telligence artificielle, effectivement ça nécessite un coût, ça

:
peut être déployé en Afrique si jamais on a des soutiens,
Dr MISCHIE :
RETROUVER LE CNCH SUR LES RESEAUX queSOCIAUX
ce soient les soutiens des organismes non gouverne-

I N T E R V I E W
mentaux ou bien du gouvernement, mais après il va falloir
> J’ai
TOUTES LES ACTUALITES,
bien compris que tout ce quiEVENEMENTS SONT AU RENDEZ-VOUS
concerne le traitement,
agir sur le problèmeAUculturel,
QUOTIEN car l’acceptation même de la
par la suite c’est un peu plus compliqué. Mais pour le dé-
maladie pose aussi un problème et tout ceci c’est déjà un
pistage, est-ce que les nouveaux outils à type d’intelligence
gros challenge.
artificielle et les applications qui maintenant sont plus
ou moins faciles à mettre en place, ça coûte bien sûr de
Youtube
l’argent, mais ça coûte moins que déployer du personnel
pour faire le dépistage, pour par exemple pour une ville,
est-ce que ce type d’outil peut être déployé plus facilement ?
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 Protocole coopération rythmologie
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
Julien BAUD par Alexandru MISCHIE
R Y T H M O L O G I E

Interview de Mr Julien BAUD 1

Protocole coopération rythmologie Regardez
la vidéo !
Réalisée par Dr Alexandru MISCHIE 2
1. Hôpital Georges Pompidou. 2. CH de Châteauroux.

https://www.youtube.com/watch?v=rmBtnTyBRmg
Dr MISCHIE :
Et en pratique, comment faites-vous exactement ? Combien de
patients voyez-vous ? Comment êtes-vous organisés sur place ?
Mr BAUD :
À l’hôpital Pompidou, on a décidé pour une meilleure orga-
nisation de travailler sur deux boxes contigus. C’est-à-dire que
C O O P É R A T I O N

le médecin a sa vacation de contrôle et on se sépare en fait

sur deux boxes qui ne sont vraiment pas éloignés du tout. On
se répartit les patients chacun dans un box. Donc moi je fais
mon contrôle de mon côté, lui fait ses contrôles bien sûr en
autonomie de son côté. Moi je réalise le contrôle, tous les tests
électriques des sondes, vérification de la batterie, l’analyse des
fonctions holter des prothèses et je vais donc ensuite rédiger le
Les détails de ce protocole déjà en place à l’hôpital Georges Pom- compte-rendu. Bien sûr, si tout se passe bien et qu’il n’y a rien
pidou par Julien BAUD, infirmier en protocole de coopération de- à signaler, je donne le compte rendu au patient qui reviendra
puis Janvier 2021... dans quelques mois pour le prochain contrôle. Par contre, si je
vois une anomalie, que ce soit un trouble du rythme qui né-
Mr BAUD : cessite un changement de médication ou un changement de
Ce protocole de coopération en rythmologie a été initié dans réglage éventuellement de la prothèse, là il y a besoin que le
notre centre à l’initiative du Professeur Eloi MARIJON. C’est délégant (donc le médecin) passe pour faire ce genre d’adap-
un protocole qui vise à déléguer un acte médical d’un méde- tation. Parce que le protocole ne permet pas de modifier des
cin vers un infirmier. En l’occurrence on parle ici des contrôles réglages dans la prothèse des patients, ça reste un garde-fou,
de défibrillateurs et de pacemakers en présentiel. Ce protocole c’est toujours au médecin de le faire.
Lesetdétails
permetde ce àprotocole déjà en place à l’hôpital Georges Pompidou par Julien BAUD
P R O T O C O L E

donne un cadre légal à cette activité donc un in- Dr MISCHIE :

firmier de faire ce genre d’acte médical à la place du médecin. de coopération depuis Janvier 2021 …
Combien de patients avez-vous suivi jusqu’à maintenant ?
Dr MISCHIE :
JB : Ce protocole de coopération Mr BAUD :
en rythmologie a été initié dans notre centre à l'initia
Est-ce qu’il y a besoin d’une formation préalable pour mettre
en place ce protocole ?
MARIJON. C'est un protocole qui vise àdernière
L’année déléguer un réaliser
j’ai pu acte médical
environd'un médecin donc
750 contrôles, vers un in
ça représente entre
on parle ici des contrôles de défibrillateurs et de20pacemakers
et 30 contrôlesenparprésentiel.
semaine. Je Ce
travaille
protocole
Mr BAUD : cette activité et permet donc à avec plusieurs médecins. Cette collaboration est enrichissante
un infirmier de faire ce genre d'acte médical à la place du m
et fait travailler avec différentes personnes qui n’ont pas tou-
Oui tout à fait. Il y a des prérequis nécessaires. Déjà, il faut être
jours les mêmes façons de faire.
infirmier. Ensuite, il y a quand même
AM :une expérience
Est-ce qu'il yde 2 ans d'une formation préalable pour mettre en place ce protocole ?
a besoin
en service de cardiologie qui est requise. Et enfin, le Diplôme Dr MISCHIE :
Universitaire de rythmologie (CHU de Montpellier) peut être
JB : Ouithéoriques.
tout à fait. Quels sont les
Il y ila des prérequis bénéfices de Déjà,
nécessaires. ce genre
il de protocole
faut pour le patient
être infirmier. Ensuite,
aussi utile et conforter les connaissances Ensuite
et le personnel médical ?
y a une formation qui se divise enexpérience
trois temps : de 2 ans en service de cardiologie qui est requise. Et enfin, le Diplôme Unive
I N T E R V I E W :

1. Une formation théorique de(CHU de Montpellier)

40h qui est assurée parpeutle êtreMr aussi
BAUDutile
: et conforter les connaissances théoriques. Ensu
rythmologue du centre (ou via qui se divise
le Diplôme en trois temps
Universitaire de : On peut dire que ce protocole a plusieurs bénéfices. Tout le
rythmologie). 1. Une formation théorique monde deest40h qui est
gagnant, assuré par
à commencer le patients
par les rythmologue du cen
: Il y a des
Universitaire
2. Une formation pratique par les fabricants. délais
de rythmologie)
Il faut se former de prise en charge qui sont raccourcis, les patients at-
à l’utilisation des programmateurs de 2. chaque tendent moins aussi dans la salle d’attente vu qu’on est deux
Unefabricant.
formation Doncpratiquepersonnes
par les fabricants. Il faut se former à l'utilisation des prog
à travailler en parallèle. Ensuite, pour les délégués
en gros, il y a 35 heures, ça fait à peu près une journée par
fabricant. Donc en gros,donc il y ales
35infirmiers,
heures, ça faitsûr,
bien à peu près une
ça permet unejournée
montée en parcom-
marque p
marque puisqu’il y a 5 fabricants.
3. Et enfin il y a la formation dite Valoriser
pétence. pratiquecette
où là, c'est lecompétence
nouvelle délégué qui est va
unesechose
former au
3. Et enfin il y a la formation dite pratique où là, c’est le délé- appréciable. Et pour les délégants, donc les médecins ça leur don
dans une première phase en observation, puis en supervision par le délégant
gué qui va se former au contrôle. Tout d’abord dans une pre- permet de libérer du temps pour se consacrer à des choses un
mière phase en observation, puis en supervision par le délé- peu plus techniques ou à plus haute valeur ajoutée. Enfin, pour
gant donc le médecin et enfin ce sera en autonomie. Donc ça l’institution, je dirais qu’ils sont aussi gagnants dans le sens où
représente un volume de 45 heures, c’est environ 90 patients ça permet de fidéliser le personnel infirmier notamment et
qui sont suivis comme ça dans ce cadre pratique. augmenter l’attractivité des postes infirmiers.
18
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Protection contre la mort subite - place du défibrillateur

E
portable dans le syndrome coronarien chronique

L
Dr Edouard BALLOUT 1 - Pr Jean-Guillaume DILLINGER 1

B
1. CHU Lariboisière.

A
T
La maladie coronarienne reste l’une des principales causes nouvellement diagnostiquée, durant une période à haut risque
d’insuffisance cardiaque dans le monde et s’observe chez en- temporaire, comme un pont jusqu’à l’implantation d’un DAI.

R
viron 50 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque à
En France, l’utilisation de la Lifevest dans la population insuf-
fraction d’éjection (FEVG) altérée.
fisante cardiaque nouvellement diagnostiquée est remboursée

O
Dans les premières semaines suivant un épisode d’insuffisance lorsque la dysfonction VG (FEVG < 35 %) est d’origine isché-
cardiaque aigu avec dysfonction ventriculaire gauche inau- mique avec une période d’optimisation thérapeutique d’au

P
gurale, il existe un risque élevé de mort subite par arythmie moins 3 mois.
ventriculaire (1). Les recommandations actuelles de l’ESC
Les cas cliniques présentés apportent une approche sur l’appli-
stipulent qu’une fraction d’éjection ventriculaire gauche
cation possible de la Lifevest dans cette indication.

R
< 35 % est le facteur prédictif de mort subite le plus significatif
(2). Le défibrillateur permet un traitement sûr et efficace des

U
arythmies ventriculaires (3). Cependant, avant de considé-
CAS 1
rer la nécessité d’une implantation, la société européenne de

E
cardiologie (ESC) recommande en premier lieu d’optimiser Présentation initiale
le traitement médical de l’insuffisance cardiaque pendant une Un patient de 73 ans s’est présenté aux urgences pour dyspnée

T
durée minimale de 3 mois après l’épisode aigu (4). En effet, les d’effort d’apparition progressive en quelques mois (NYHA 3).
traitements disponibles actuellement permettent une récupé-

A
L’histoire récente ne retrouvait pas d’angor, palpitation ou ma-
ration de la capacité de la pompe cardiaque chez environ 50 % laise. Ce patient présentait pour facteur de risque cardiovascu-
des patients, qui ne nécessiteraient plus l’implantation d’un dé-

L
laire un tabagisme actif évalué à 55 PA, un diabète de type 2
fibrillateur (5). Durant cette phase vulnérable et en attendant sous glimépiride et analogue GLP1 (dulaglutide).
le bénéfice du traitement médical, un défibrillateur portable

L
peut être utilisé. L’évaluation cardiologique initiale retrouve un état d’insuffi-

I
sance cardiaque globale sans signe d’hypoperfusion périphé-
PREUVES SCIENTIFIQUES rique ni de détresse respiratoire.

R
L’efficacité et la sécurité de ce gilet ont déjà été démontrées L’ECG retrouve une tachycardie sinusale avec un bloc de

B
dans l’étude WEARIT/BIRAOD en 2004 et dans l’étude rétros- branche gauche complet (150 ms). L’échographie transthora-
pective de Chung et al en 2010 (6,7). cique initiale retrouve un VG dilaté (DTD 58mm) avec dys-

I
fonction VG évaluée à 20 %, une akinésie antéro septale et
Les données de l’étude PROLONG II renforcent les recom-
apicale large, et un thrombus apical de 26mm. Il n’y avait pas

F
mandations de l’ESC de l’insuffisance cardiaque en privilé-
de valvulopathie significative, la fonction ventriculaire droite
giant, chez les patients avec insuffisance cardiaque de novo et
était préservée.

É
dysfonction ventriculaire gauche, une période d’observation
et d’optimisation thérapeutique sous couvert d’une protection La biologie retrouvait un NTproBNP augmenté (12 000 pg/
par le port d’une Lifevest. Cette étude a inclus 353 patients mL, norme <125 pg/mL). Sur le plan rythmique il présente D
qui ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque nouvel- quelques salves de tachycardie ventriculaire non soutenue.
lement diagnostiquée avec dysfonction ventriculaire gauche L’évolution était favorable après une déplétion par diurétique
(FEVG 25 ± 8 %) d’origine ischémique ou non. Tous les pa- intraveineuse.
U

tients ont bénéficié d’une Lifevest au moins 3 mois et d’un Il a bénéficié d’une coronarographie retrouvant des sténoses si-
suivi moyen de 2,8 ± 1,5 ans. L’étude suggère que les patients
D

gnificatives de l’IVA proximale et de la CD proximale (Figure 1).

insuffisants cardiaques sont à haut risque rythmique en phase
aiguë, puisqu’on retrouve 4 % de traitements appropriés. Après
3 mois d’optimisation thérapeutique, 53 % des patients sont
E

sortis de l’indication de l’implantation d’un DAI en raison de

l’amélioration de la FEVG > 35 %. Enfin, parmi les patients
C

qui sont sortis de l’indication du DAI, aucun d’entre eux n’a

présenté une arythmie ventriculaire fatale ou une mort subite.
A

RECOMMANDATIONS ACTUELLES
L

Actuellement, les recommandations de l’ESC sur l’insuffi-

P

sance cardiaque suggèrent l’utilisation d’une Lifevest (IIb, ni-

veau évidence B) chez les patients présentant une insuffisance
cardiaque avec dysfonction VG d’origine ischémique ou non,

19
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Son traitement de sortie comporte les traitements recomman-

dés dans l’insuffisance cardiaque (betabloquant, Dagafliflo-
E

zine, Entresto, Spironolactone), associés à un traitement par

apixaban pour la gestion du thrombus apical.
L

Devant le profil rythmique à haut risque, il est décidé le port

B

d’une Lifevest.
A

EVOLUTION
Le patient a bénéficié d’une titration optimale des traitements
T

de l’insuffisance cardiaque ainsi que de l’angioplastie avec 2

stents actifs de la coronaire droite.
R

L’échographie transthoracique à 3 mois retrouve la persistance

O

d’une dysfonction VG à 30 % et la disparition du thrombus

apical. Il a bénéficié dès lors de l’implantation d’un DAI triple
P

chambre en prévention primaire, compte tenu de la persis-

tance de la dysfonction VG et d’un bloc de branche gauche
large.
R

DISCUSSION
U

Le cas présent illustre un patient avec une séquelle myocar-

dique étendue non viable, à faible probabilité de récupération.
E

Figure 1 : Coronarographie par voie radiale.

Image 1 : Coronaire droite avec sténose significative au niveau du segment proxi- L’étude REVIVED, bien qu’ayant échouée à démontrer la supé-
T

mal. Images 2 et 3 : Réseau coronaire gauche avec sténose significative de l’IVA riorité d’un traitement percutanée versus un traitement médical
proximale. Artère circonflexe athéromateuse sans lésion significative.
sur la mortalité toute cause ou hospitalisation pour insuffisance
A

Il a été décidé d’effectuer une IRM cardiaque pour recherche cardiaque à 6 mois, suggère une association entre le volume
de viabilité. Celle-ci ne retrouvait pas de viabilité dans le ter- de myocarde viable et le volume de séquelle myocardique
L

ritoire de l’IVA avec une séquelle de nécrose transmurale des avec le pronostic du patient et l’amélioration de la FEVG (8).
L

segments apical et antérieur 9 segments sur 1, mais la présence

d’une viabilité dans le territoire de la CD. La FEVG était me- Ainsi, l’utilisation de l’imagerie multimodale peut permettre de
I

surée 20 % avec un thrombus apical 15x10mm (Figure 2). sélectionner les patients pouvant bénéficier le plus d’une pro-
tection transitoire par Lifevest.
R

CAS 2
B

Présentation initiale
I

Ce cas clinique retrace l’histoire d’une patiente de 60 ans s’étant

présentée pour dyspnée brutale aux urgences. Elle n’a aucun
F

antécédent cardiovasculaire, elle est suivie pour un diabète de

type 2 bien contrôlé et une hypertension artérielle.
É

L’évaluation initiale retrouve un tableau d’œdème aigu pulmo-

D

naire avec profil hypertensif, stabilisé par ventilation non inva-

sive, vasodilatateur et furosémide intra veineux.
La biologie montre une élévation des NTproBNP (8000 pg/
U

mL, norme < 125 pg/mL), une faible augmentation de la tro-

ponine en plateau (96 ng/L, norme < 14ng/L)
D

L’ECG est en tachycardie sinusale avec un bloc de branche

gauche incomplet (100 ms)
E

L’échographie transthoracique initiale retrouve un VG dilaté

(DTDVG 54 mm, VTDVG 76 mL/m²), une FEVG mesurée
C

à 25 % et une hypokinésie des segments inférieurs. Il n’y avait

pas de valvulopathie ni dysfonction ventriculaire droite.
A

La coronarographie objective des lésions tritronculaires : sté-

nose significative calcifiée du TC distal, sténose serrée calcifiée
L

de l’IVA proximale, sténose serrée de la bissectrice ostiale, Ré-

seau circonflexe très infiltré donnant 2 marginales basses de
P

petit calibre, sténose serrée calcifiée de la CD proximale IVP et

Figure 2 : IRM avec séquences de réhaussement tardif. RVG très infiltrées et de petit calibre (Figure 3).
Image 1 : coupe long axe ; image 2 : coupe 4 cavités. Visualisation de plages de
réhaussements tardifs transmuraux à point de départ sous endocardique des
segment apical, septo apical, latéro apical, antérieur. Thrombus apical. Epan-
20 chement pleural bilatéral de moyenne abondance.
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

E
L
B
A
T
R
O
P
R
U
Figure 4 : IRM avec séquences de réhaussement tardif.

E
Image 1 : coupe long axe ; image 2 : petit axe Visualisation de plages de réhausse-
ments tardifs sous endocardique (transmuralité <50%) des segments inféro basal

T
et inféro latéro basal.

A
L’échographie cardiaque à 3 mois retrouvait une amélioration

L
de la FEVG à 42 %, un VG restant modérément dilaté (55mm)
avec une dysfonction VD post opératoire.

L
DISCUSSION

I
Ce cas clinique met en évidence une amélioration de la FEVG

R
sous traitement et après revascularisation chirurgicale. Il re-
trace l’histoire d’une patiente avec viabilité de tous ses seg-

B
ments myocardiques qui a bénéficié d’une revascularisation
Figure 3 : Coronarographie par voie radiale retrouvant des complète par pontage aorto-coronarien, mettant en avant le

I
lésions tritronculaires. concept d’hibernation myocardique.
Image 1 : Coronaire droite avec sténose significative au niveau du segment proxi-

F
mal. Images 2 et 3 : Réseau coronaire gauche : sténoses significatives du tronc Même s’il n’y a pas eu d’évènement rythmique, la Lifevest a
commun distal, de l’IVA proximale, de l’ostium de la bissectrice.
offert une protection transitoire permettant une optimisation

É
Pour évaluer la viabilité de ces lésions, elle a bénéficié d’une thérapeutique. La fonction contractile s’étant améliorée sous
traitement médical et après revascularisation, la veste a permis
IRM cardiaque retrouvant un VG dilaté (VTDi 100 mL/m2),
d’éviter l’implantation définitive d’un défibrillateur.
D
une FEVG à 29 %, avec une séquelle de nécrose inférieure
viable (< 50 % transmuralité) sur 2 segments/17.
RÉFÉRENCES
U

Après optimisation par traitement cardioprotecteur, elle est

traitée durant le même séjour par revascularisation chirur- (1) Pokorney et al. ASCEND HF. EHJ Failure 2018
D

gicale par quadruple pontage (Mammaire interne gauche/ (2) Katja Z et al. EHJ 2022
IVA-Diagonale en kissing ; Mammaire interne droit / Margi-
(3) Epstein et al Heart Rythm 2013
nale – IVP en kissing ; Anastomose en Y Mammaire interne
droite – Mammaire interne gauche) (4) Theresa A et al. EHJ 2021
E

Devant la dysfonction ventriculaire gauche, il est décidé le port (5) Mueller-Leisse et al. PROLONG II. ESC Heart Fail 2021
C

d’une Lifevest au décours de la chirurgie.

(6) Feldman et al Pacing Clin Electrophysiol 2004
A

EVOLUTION (7) Chung et al J Am Coll 2010

La patiente a bénéficié d’une réadaptation cardiovasculaire. (8) Divaka et al. N Engl J. 2022
L
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LifeVest® est un défibrillateur portable, dispositif médical de classe III, (CE0123), fabriqué par ZOLL Manufacturing Corp., indiqué pour le traitement des patients
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détaillées sous le code LPPR 1112161. Veuillez lire attentivement les indications, contrindications, avertissements et instructions d’usage disponibles sur le site
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2. Wijns W et al. EuroIntervention 2018;14:e343-55

3. Cimci M et al. Heart 2022;doi: 10.1136/heartjnl-2021-320116
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coronaire (maladie stable, SCA). Situations particulières : après discussion médico-chirurgicale (au minimum un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque et, au mieux, le cardiologue référent et un anesthésiste) des
alternatives de revascularisation : Lésions pluritronculaires de novo d’artères coronaires natives ≥ 2,25 mm de diamètre lorsque la revascularisation complète par angioplastie est possible : score de complexité anatomique
(SYNTAX) faible ou risque chirurgical élevé (évalué selon les co-morbidités associées) ; Sténose du tronc commun non protégé dans certains cas où l’angioplastie pourra être envisagée notamment si score de complexité
anatomique (SYNTAX) faible ou risque chirurgical élevé (en fonction des co-morbidités associées) ; Occlusion coronaire totale de plus de 72 heures ; Resténose intrastent clinique (réapparition des symptômes ischémiques
conduisant à une nouvelle revascularisation de l’artère) pour un 1er stent implanté au niveau du site lésionnel.
Ultimaster Nagomi™ n’est pas commercialisé dans tous les pays. Pour obtenir de plus amples informations, veuillez contacter votre représentant commercial Terumo local.
Lire attentivement la notice avant toute utilisation. Date de révision : Août 2023
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Dr Walid
Interview du Dr Walid AMARA 1 AMARA interviewé par le Dr Alexandru MIS
Les recommandations sur la gestion
Regardez
de la fibrillation atriale la vidéo !
Réalisée par Dr Alexandru MISCHIE 2
1. Président du CNCH, CH de Montfermeil. 2. CH de Châteauroux.
https://www.youtube.com/watch?v=LiNT4v6t9xs

Ensuite il y a plusieurs nouveautés. La grande nouveauté,

que l’on attendait et qui était depuis un an dans les recom-
mandations américaines, c’est la place de l’ablation de la
FA. Dans la fibrillation atriale paroxystique invalidante, il

2 0 2 4
est possible de proposer maintenant l’ablation de la FA en
première intention en indication de classe 1, parce que l’on
a plusieurs études randomisées qui ont montré que l’abla-
tion de la FA était efficace en première intention à la place
du traitement antiarythmique. Bien sûr, on garde encore la
classe 1 en cas de FA récidivante symptomatique malgré un
traitement antiarythmique. Bien sûr, on garde l’indication

E S C
de classe 1 en cas d’insuffisance cardiaque.
Dans la fibrillation atriale persistante cette fois-ci, l’abla-
tion fait partie de l’arsenal, mais en première intention on
va essayer d’abord de ralentir le patient, de le remettre en
Dr MISCHIE : rythme sinusal, d’utiliser une stratégie antiarythmique
l’ablation en première intention est en grade 2B mais en cas

C O N G R E S
Quels sont les messages clés sur ces recommandations sur
de récidive elle est en classe 1 bien entendu.
la gestion de la FA ?
Dans les stratégies de ralentissement c’est le retour de la
Dr AMARA : digoxine : on peut ralentir bien sûr par bêtabloquant, mais
Le premier message est qu’elles sont riches. Premièrement on peut ralentir par la digoxine. Ce sera en cas de fraction
ils ont utilisé l’algorithme qui s’appelle « CARE » «
: LES RECOMMANDATIONS SUR
éjection basse, soit bêtabloquant, soit LAet GESTION
digoxine, si ça ne DE
marche pas on peut les associer. Si la fraction d’éjection
C pour Comorbidités. Il faut prendre en charge les comor- FIBRILLATION AURICULAIRE »
est normale on peut ralentir par les bêtabloquants, par la
bidités de nos patients que ce soit l’hypertension artérielle, digoxine, ou par les inhibiteurs calciques. Globalement, les
l’obésité, le syndrome d’apnées du sommeil, le diabète, etc... objectifs restent une fréquence cardiaque de repos infé-
A pour AVC. C’est donc essentiellement l’anticoagulation. rieure à 110 par minute.
AM
Alors sur l’anticoagulation, il n’y a pas : Quels sont
de changement, tou- les messages clés sur ces recommandations sur l

F O C U S
jours préférence aux AOD sauf bien sûr le rétrécissement
la leFA
mitral et les valves mécaniques. Et puis ? CHA2DS2-
score Mon coup de cœur de ces recommandations res-
Vasc supérieur ou égal à 1 en classe 2A, ou supérieur ou tera vraiment l’ablation de première attention
égal à 2 en classe 1. Et on dit que l’on prend en charge les maintenant en classe 1 dans la fibrillation atriale
hommes et les femmes de la même WA : Leon premier
manière, ne prend message est qu’elles sont riches. Premièrement i
paroxystique.
l'algorithme qui s'appelle « CARE » :
pas en compte le facteur lié au sexe féminin et on peut
éventuellement utiliser un autre facteur que CHA2DS2-
En première intention ne veut pas dire premier épisode, il
Vasc si par exemple, localement, on décide d’utiliser un
faut garder un esprit clinique pour nos patients. Et puis, il y
autre facteur d’évaluation.
C pour Comorbidités. a un Il faut
point prendre
très important enc’estcharge
dedans, les lecomorbidi
ce qu’ils appellent
R pour Rythme. Que ce soit ralentir le rythme mais égale- share decision making, ce qui veut dire qu’on doit prendre
ment la réduction. Ces recommandations patients queà cela décision
sont en faveur, soit avecl'hypertension artérielle,
le patient dans le cas d’une information dul'obésité, le
la suite de EAST-AFNET 4, d’aller d’apnées du sommeil,
traiter précocement le le bénéfice/risque,
rapport diabète, etcqui…fait partie de notre stratégie
rythme pour obtenir plus rapidement le retour en rythme clinique.
sinusal.
A pour
E pour Evaluation. C’est réévaluer nos AVC.
patients, C’est donc essentiellement
les revoir l'anticoagulation. Alo
et il faut minimum un suivi à 6 mois et après de manière
minimum annuelle. l'anticoagulation, il n’y a pas de changement, toujours préférence a
bien sûr le rétrécissement mitral et les valves mécaniques. Et p
CHA2DS2-Vasc supérieur ou égal à 1 en classe 2A, ou supérieur ou
classe 1. Et on dit que l’on prend en charge les hommes et les fe
même manière, on ne prend pas en compte le facteur lié 23 au sexe f
peut éventuellement utiliser un autre facteur que CHA2DS2
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Dr Pierre
Interview du Dr Pierre SABOURET 1 SABOURET interviewé par le Dr Wal
Les recommandations esc 2024
Regardez
syndromes coronaires chroniques la vidéo !
Réalisée par Dr Walid AMARA 2
1. Hôpital Pitié-Salpêtrière. 2. Président du CNCH, CH de Montfermeil

Dr AMARA :
https://www.youtube.com/watch?v=UG1RIxzTO
Et les lipides justement...

Dr SABOURET :
Pourquoi ne pas faire d’emblée aussi bien après une re-
vascularisation programmée qu’après un syndrome coro-
2 0 2 4

narien aigu ? Nous en sommes tous convaincus, malheu-

reusement les registres montrent que ce n’est pas appliqué.
C’est-à-dire : une association forte intensité de statine, ator-
vastatine à dose intense ou rosuvastatine, et puis ensuite on
manage. Les gens qui ont un LDL au-dessus de 70 mg par
décilitre peuvent bénéficier d’un inhibiteur de PCSK9 de
type alirocumab ou évolocumab. Peut-être qu’on aura en
E S C

France bientôt l’inclisiran qui, comme vous le savez, se fait

Impossible de résumer les recommandations ! Le Dr SABOU- en une injection tous les 6 mois. Ça baisse un tout petit peu
RET a accepté de répondre à quelques questions cibles du Dr moins le cholestérol, c’est 50 % versus 60 %, mais c’est tous
AMARA. les 6 mois, donc dès qu’il y aura le remboursement ce sera
intéressant aussi dans la panoplie.
C O N G R E S

Dr AMARA :
Dr AMARA :
Quels sont les messages clés sur ces recommandations sur
la gestion de la FA ? « LES RECOMMANDATIONS ESC 2024
Est-ce qu’il a des nouveautés pour l’imagerie ? – SYND
Dr SABOURET : CORONAIRES
Dr SABOURET : CHRONIQUES »
Concernant les antithrombotiques, on aime tous avoir des Ce qui est important c’est que quand le patient est asymp-
règles simples. Malheureusement les patients sont com- tomatique (je sais que ça fait toujours un petit peu grincer
plexes, donc en fait il n’y a pas vraiment de règles simples. des dents... ), il n’y a pas de raison de rechercher une is-
Impossible de résumer
Ce qu’on peut résumer, c’est le patient avec un syndrome chémie.les recommandations ! Le Dr SABOU
coronarien chronique revascularisé avec stent et à haut
risque hémorragique : là on peut se répondre à quelques
permettre d’avoir un questions cibles du Dr AMARA.
mois de bithérapie antiagrégante plaquettaire associant Par contre, chez le patient symptomatique pour
F O C U S

l’aspirine comme d’habitude et le clopidogrel 75 mg. C’est lequel on a un doute, il faut réaliser des tests d’is-
un mois minimum, il est donc important de garder la bithé- chémie. Mais alors, c’est une vraie problématique
rapie un mois chez ces patients-là, même s’ils sont à haut d’organisation,sont car ce n’très
est pas riches.
le test d’effort simple, d’
risque hémorragique. Pour les patientsWA qui:sont
Lesconsidérés
recommandations Peut-on
c’est soit l’écho de stress, l’écho d’effort dans des
à risque hémorragique dit modéré ou antithrombotiques
faible, là on garde la ?
centres entraînés, soit l’IRM de stress ou la scin-
stratégie d’aspirine-clopidogrel 6 mois. Et bien sûr, ce qu’on
ne mentionne pas toujours dans les recommandations
tigraphie. Mais là encore, c’est dépendant de l’orga-
nisation, donc il faut des centres de références qui
PS : Concernant
mais que vous savez important en pratique clinique, il faut
que les facteurs de risque soient parfaitement contrôlés par
les antithrombotiques,
fassent de belles scintigraphies on aime tousIRM
ou de belles avoir d
Malheureusement
ailleurs, c’est-à-dire que cette bithérapie va être modulée. lesstress.
de patients sont complexes, donc en
Si le patient continue à fumer un paquet par jour, on peut
être amené à prolonger, si le patient vraiment de règlesDr AMARA
a un sevrage tabagique simples. : Ce qu'on peut résumer, c'e
complet cela permet de raccourcir. un Idemsyndrome
pour les lipidescoronarien
: L’épreuve chronique
d’effort simple, pourrevascularisé
toi, c’est fini ? avec stent
s’ils ont vraiment un LDL cholestérol en dessous de 55 mg
hémorragique
par décilitre, y compris chez les patients coronariens chro-: là Dron peut : se permettre d'avoir un m
SABOURET
antiagrégante plaquettaire
niques, c’est plus simple d’arrêter. Idem pour le diabète, il
faut qu’il soit bien équilibré avec une HbA1C en dessous de Pour moi, c’estassociant l'aspirine
fini. Je suis désolé comme
pour les cardiologues
6,5% pour les diabètes récents, avec clopidogrel
souvent un agoniste 75du mg. qui
C'est
nous un mois
écoutent parceminimum, il est
qu’il y a l’habitude, il y donc impo
a tous les
récepteur GLP1 en post SCA. centres existants, l’activité... Toujours est-il que l’épreuve
bithérapie un mois chez
d’effort simplecespour lapatients-là,
détection de l’ischémiemême s'ils so
doit dispa-
hémorragique. Pour les patients qui sont considérés à risque
modéré ou faible, là on garde la stratégie d’aspirine-clopidog
24
sûr, ce qu'on ne mentionne pas toujours dans les recomma
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Les registres FRANCE-PCI et EURO-H

raître. Dans les recommandations, ça n’est pas recomman- faut pas arrêter les bêtabloquants pour tout le monde.
Dr Grégoire Par et Dr Alexandru
RANGE
dé. Après, on peut toujours faire une épreuve d’effort pour contre, chez des patients qui ont une mauvaise tolérance
évaluer les capacités d’effort du patient ou dans le cas des des bêtabloquants, qui ont une bonne fraction d’éjection
troubles du rythme, pour évaluer les troubles du rythme à VG, qui n’ont pas de symptômes, on peut leur arrêter pro-
l’effort, mais dans le cadre de l’ischémie, non. gressivement les bêtabloquants en surveillant bien sûr les
remontées de fréquence cardiaque ou d’hypertension arté-
Dr AMARA : rielle, comme ça a pu être le cas dans l’étude ABYSS. Mais
c’est une étude académique qui a les qualités et les défauts
Concernant les bêtabloquants ? des études en ouvert, mais pas plus ni moins que les études
suédoises.
Dr SABOURET :
Alors concernant les bêtabloquants, il y a la belle étude qui Dr AMARA :
a été présentée par Johanne SYLVAIN, l’étude ABYSS. Ce
Le STRAIN en 2024
qui est important de se dire, c’est que probablement Unetgrand
: indications
il ne merci Pierre.
non indications
Professeur Ariel COHEN et Docteur Alexandru MISCHIE

2 0 2 4
LES INTERVIEWS
Le STRAIN en 2024 : indicationsDE
et nonL’ESC
indications 2024 Essai SENIOR-RITA : plus de stratégie
Professeur Ariel COHEN et Docteur Alexandru MISCHIE Dr Alexandru MISCHIE et Dr Walid A

E S C
C O N G R E S
Le TAVI à L'ESC
Professeur Helene ELTCHANINOFF e

Le STRAIN en 2024 : indications et non indications Essai SENIOR-RITA :

Pr Ariel COHEN et Dr Alexandru MISCHIE plus de stratégie invasive après 75Leans ? à L'ESC
Etude TriFR TAVI
Dr
Professeur Erwan DONAL et Dr Walid AMARAAlexandru MISCHIE et Dr Walid AMARA
Professeur Helene ELTCHANINOFF e

Etude TriFR
Professeur Erwan DONAL et Dr Walid AMARA

F O C U S
Etude TriFR Le TAVI à L’ESC
Les registres FRANCE-PCI et EURO-HEART
Pr Erwan DONAL et Dr Walid AMARA Pr Helene ELTCHANINOFF et Dr AlexandruLeMISCHIE
point sur les derniers essais franç
Dr Grégoire RANGE et Dr Alexandru MISCHIE Professeur Anne BERNARD interview

Le point sur les derniers essais franç

Professeur Anne BERNARD interview

Les registres FRANCE-PCI et EURO-HEART Le point sur les derniers essais français
Dr Grégoire RANGE et Dr Alexandru MISCHIE sur la valve tricuspide
Pr Anne BERNARD et Dr Alexandru MISCHIE

Colchicine et vaccination à l'ESC

Essai SENIOR-RITA : plus de stratégie invasive après 75 ans ? Pr François ROUBILLE et Dr Walid AM
Dr Alexandru MISCHIE et Dr Walid AMARA 25
 Congrès ESC 2024
Pr Anne BERNARD
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
par Alexandru MISCHIE
Interview du Pr Anne BERNARD 1

Le point sur les derniers essais français

Regardez
sur la valve tricuspide Congrès ESC 2024 la vidéo !
Réalisée par Dr Alexandru MISCHIE 2
1. CHRU de Tours. 2. CH de Châteauroux.

étude randomisée un pour un, qui a comparé le traitement

médical optimisé au traitement par TriClip, chez des patients
ayant présenté une décompensation cardiaque dans l’année
précédente. Nous attendions impatiemment ces résultats. Le
critère primaire de cette étude est le score de Milton Packer qui
regroupe les événements cardiovasculaires, la classe NYHA
et l’évaluation globale du patient à un an. L’étude est positive
2 0 2 4

parce qu’il y a une amélioration de ce score global chez 74 %

des patients qui sont traités par TriClip versus seulement 40 %
chez les patients sous traitement médical optimal. Le deu-
xième message issu des critères secondaires, c’est la diminution
de la sévérité de l’insuffisance tricuspide et l’amélioration de la
qualité de vie avec le score KCCQ. Donc à un an, pas d’impact
https://www.youtube.com/watch?v=3YM0_I7hoYU
sur la mortalité en terme strict ou sur les hospitalisations pour
E S C

insuffisance cardiaque, mais une amélioration clinique des pa-

Dr MISCHIE :
tients. C’est un message fort.
Le Professeur Anne Bernard nous fait un petit résumé des deux
essais français présentés à l’ESC sur la valve tricuspide. Dr MISCHIE :
AM : Le Professeur Anne Bernard nous fait un petit résumé des deux essais français prése
Pour l’instant il n’y a pas de résultat sur la mortalité pour ce
Pr BERNARD : tricuspide.
type de patient ?
C O N G R E S

Deux grandes études présentées par des Français, dont une en

« Late breaking », témoignent deAB : Deux grandes
l’importance Pr BERNARD
études présentées
de s’intéresser par des: Français, dont une en « Late breaking », tém
à la valve tricuspide et de comprendre les perspectives à venir.
de s’ intéresser à la valve tricuspide et de
Avec ces comprendre
résultats les perspectives
à un an qui à venir.
ont été présentés, on voit qu’il
Nous savons que la prévalence deNous savonstricuspide
l’insuffisance que la prévalence
aug- n’y
dea pas d’impact surtricuspide
l'insuffisance la mortalité,augmente
c’est un impact global
avec sur la
le vieillissem
mente avec le vieillissement de lamortalité
population, prise en charge, une amélioration clinique. Donc oui, il nous
estla élevée,
mortalitélaestmorbidité de cette pathologie et les comorbidités aussi. Ce son
élevée, la morbidité de cette pathologie et les comorbidités aus- faut être modestes avec ces premiers résultats. On améliore les
souvent adressés tardivement pour être pris en charge.
patients avec les limites d’une telle étude : le patient connaît le
si. Ce sont des patients qui sont souvent adressés tardivement
pour être pris en charge. traitement qu’il reçoit. Nous espérons bien sûr que le suivi à
• La première étude TRIGISTRY plus long terme
a été permettrapar
présentée de montrer une diminution
Julien DREYFUS pour ledegroupe
la T
• La première étude TRIGISTRY a été présentée par Julien mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
DREYFUS pour le groupe TRIGISTRY. Elle l'impact
a analysédu TRI-SCORE sur la prise en charge des patients chirurgicaux. 1 700 pat
l’impact
du TRI-SCORE sur la prise en charge desprises en chirurgi-
patients charge chirurgicales.
Dr MISCHIE Que :faut-il retenir ? Pour les patients qui ont un TR
F O C U S

caux. 1 700 patients, 10 pays avec 550 prises en charge chirur-

charge chirurgicale est En associée à un meilleur
2024, qu’est-ce que cela pronostic
change doncetpar une meilleure
rapport survie. C
aux infor-
gicales. Que faut-il retenir ? Pour les patients qui ont un TRI-
TRI-SCORE intermédiaire, la réparation
mations qu’on avait ?chirurgicale fait
quelles sont les mieux que
perspectives le traitemen
ou peut-être
SCORE bas : la prise en charge chirurgicale est associée à un
remplacement les essais
valvulaire. Et qui vont
chez les suivre ? qui ont un TRI-SCORE élevé, il n’y
patients
meilleur pronostic et une meilleure survie. Chez les patients
avec un TRI-SCORE intermédiaire, la réparationtraitement chirurgical par
chirurgicale rapport au: traitement médical. De façon globale, ce que
Pr BERNARD
fait mieux que le traitement médical, mais pas le remplacement
c'est qu'à 10 ans si on compare chirurgie et traitement médical, il n’y a pas de d
valvulaire. Et chez les patients qui ont un TRI-SCORE Déjà, le point important, c’est qu’il faut s’intéresser à cette
élevé, illa conclusion
mortalité. Donc majeure
valve. Elle de cesune
va nécessiter messages, c'est de se dire parce
gestion multidisciplinaire, qu’il faut a
n’y a aucun bénéfice d’un traitement chirurgical par rapport au
traitement médical. De façon globale, ce que pour l’onune
peut prise
reteniren charge chirurgicale,
qu’il faut avantde qu'il
tous être autour y ait
la table, un retentissement
chirurgien, cardiologue ou
l'insuffisance
aussi, c’est qu’à 10 ans si on compare chirurgie interventionnel, clinicien,
tricuspide avec défaillance d'organe.
et traitement imageur pour savoir évaluer les
médical, il n’y a pas de différence en termes de mortalité. patients, évaluer le retentissement clinique pour discuter du
meilleur traitement pour une prise en charge précoce chez ces
• La deuxième étude trèspatients attendue présentée
ayant présenté une Hotline, c'est l'étude
endécompensation TRI.Fr, piloté
cardiaque.
Donc la conclusion majeure de cesCHU de Rennes.
messages, c’est Réalisée dans 24 centres français et belges, c’est une étude rand
Tri-FR va permettre de proposer le traitement percutané dans
a comparé
de se dire qu’il faut adresser tôt les patients le une
pour traitementcertaines
médical optimiséLes
conditions. aurésultats
traitement
à longpar TriClip,
terme chezvont
de TRI.Fr des patie
décompensation
prise en charge chirurgicale, avant qu’il y ait un re- cardiaque dans l'année précédente. Nous attendions impatiem
renforcer les résultats et d’autres études ensuite pour améliorer
tentissement ou des conséquences de l’insuffisance la prise en charge de ces patients.
tricuspide avec défaillance d’organe.
Dr MISCHIE :
Un grand merci Pr BERNARD.
• La deuxième étude très attendue présentée en Hotline,
c’est l’étude TRI.Fr, pilotée par Erwan DONAL du CHU de
26 Rennes. Réalisée dans 24 centres français et belges, c’est une
 Le TAVI à L’ESC
Pr Helene ELTCHANINOFF
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
par Alexandru MISCHIE
Interview du Pr Hélène ELTCHANINOFF 1
Le TAVI à L’ESC Regardez
Réalisée par Dr Alexandru MISCHIE 2 la vidéo !
1. CHU de Rouen. 2. CH de Châteauroux.

deux fois moindre avec le TAVI qu’avec la chirurgie.

C’était donc une démonstration que le TAVI était non
seulement non-inférieur à la chirurgie, mais il y avait
un test pré-spécifié de supériorité : le TAVI était supé-
rieur à la chirurgie sur ce critère composite à 1 an. Et en
plus de ce critère composite, il y avait beaucoup moins

2 0 2 4
d’épisodes de fibrillation atriale, 7 fois moins à un an
dans le groupe TAVI versus chirurgie, il y avait un pe-
tit peu plus de pacemaker, les patientes rentraient à la
maison de façon quasi-systématique après le TAVI (90
%), la durée de séjour était seulement de 4 jours contre
https://www.yv=7ooutube.com/watch?v=7oxK5nFxrlI
9 avec la chirurgie, et l’amélioration fonctionnelle éva-
luée par la qualité de vie était beaucoup plus rapide-

E S C
Dr MISCHIE : ment obtenue qu’avec la chirurgie. Sur le plan de la
AM : Le Pr Hélène ELTCHANINOFF, qui a présenté
performance des valves, ellel’étude
l'ESC RHEiA, nous
était vraiment la résume en déta
excellente
Le Pr Hélène ELTCHANINOFF, qui a présenté l’ESC l’étude dans les deux groupes. Donc ça, c’est quand même un
RHEiA, nous la résume en détail.
HE : L’étude RHEiA est la premièreélémentétude
très important,
randomisée avec un gradient
menée chez la moyen
femme,final
comparant le TAV
Pr ELTCHANINOFF : dans une population de patientes à un anqui
deont
12-14 unmmHg et une surface
rétrécissement entre
aortique 1,7 et
serré 1,8
symptomatique. L

C O N G R E S
cm². Même si la différence était plutôt en faveur de la
L’étude RHEiA est la première étudeété randomisées
randomisée menéeen chezdeux groupes, c'est un essai européen dans 12 pays, 48 centres, avec plus d
chirurgie, même si numériquement c’était très faible, il
Les patientes
la femme, comparant le TAVI et la chirurgie dans uneétaient
popu- randomisées entre un TAVI avec la valve « ballon expandable » SAPIEN
lation de patientes qui ont un rétrécissement n’y avait pas de différence sur le mismatch, alors qu’il y
ultra et laaortique
chirurgieserré
avec toutes
avaitvalves disponibles
beaucoup suranneaux,
de petits le plan commercial. Le critère
donc c’est très inté- principal de
symptomatique. Les patientes ont été randomisées en deux
un critère composite
groupes, c’est un essai européen dans 12 pays, 48 centres, avec à 1 an, ressant. Il y avait un peu plus de petites fuites para-val-ou la procédu
de décès, AVC, réhospitalisation en lien avec la valve
ont été
plus de 400 patientes. Les patientes étaient suivies deentre
randomisées vulaires1 dans
très près jusqu'à an surlelegroupe TAVI versus
plan clinique chirurgie, mais
et échographique, avec des CoreLab
de scanners,
un TAVI avec la valve « ballon expandable » SAPIENavec
3 ou suivi moins que dans les études précédentes, ce qui montre
SA- des événements. Donc très robuste sur le plan scientifique. Etaient inc
PIEN 3 ultra et la chirurgie avec toutes valves disponibles
femmes qui avaient encore l’amélioration
sur un rétrécissement aortiquedesserré
dispositifs.
symptomatique avec les critères
le plan commercial. Le critère principal de jugement était un
habituels, seules les femmesEnayant
critère composite à 1 an, de décès, AVC, réhospitalisation en conclusion,
eu unedans
valvecette étude qui
bicuspide ontcomparait
été exclues,le TAVI
c'est le plus gros c
lien avec la valve ou la procédure. Lespopulations
patientes ont étaient très bien
été suivies etbalancées
la chirurgie chezles
entre lesdeux
femmes avec des valves « bal-
groupes.
lon expandables » et un critère composite à 1 an, le

F O C U S
de très près jusqu’à 1 an sur le plan clinique et échographique,
avec des CoreLab d’échographie, deCe scanners, avec suiviretenir
des TAVI s’
e st montré supérieur à la chirurgie avec les ré-
que l'on peut : elles avaient un âge moyen de 73 ans, elles étaient à bas risque av
événements. Donc très robuste sur le plan scientifique. Etaient sultats que je vous ai présenté et avec un impact sur le
d’environ 2, un
incluses, toutes les femmes qui avaient un rétrécissement aor- rétrécissement aortique typique serré avec un gradient
plan de l’économie de santé, puisqu’il y avait moins moyen
de à 47 mmH
intéressant,
tique serré symptomatique avec les critères échographiquesc'est que 70 à 75
réhospitalisations, une durée de séjour plus courte etscanner. Il y a
% avaient un petit anneau tel qu'il est mesuré au
habituels, seules les femmes ayant valves eu une devalve
23 bicuspide des patientes
qui étaient implantées dansqui
lesrentraient
deux groupesdirectement à la maison.
et en chirurgie, ils n'ont pas fait d
ont été exclues, c’est le plus gros critère. Donc les populations
de l'aorte associé au remplacement valvulaire aortique, ça, c'est un élémentuti-
Donc une étude très favorable qui nous pousse à intéressant. Le
étaient très bien balancées entre les deux groupes. liser préférentiellement le TAVI dans cette population
de jugement à 1 an (décès – AVC – réhospitalisation) était deux fois moindre avec le T
de femmes et quique
chirurgie. C'était donc une démonstration pourrait
le TAVI peut-être changer
était non les guide-
seulement non-inférieur à la
lines dans le futur.
Ce que l’on peut retenir : elles avaient ununâge
il y avait moyen
test pré-spécifié de supériorité : le TAVI était supérieur à la chirurgie sur ce critè
de 73 ans, elles étaient à bas risque avec un score
1 an. Et en plus de STSce critère
Dr composite,
MISCHIE : il y avait beaucoup moins d'épisodes de fibrillatio
d’environ 2, un rétrécissement aortique typique serré
moins à un an dans le groupe TAVI versus chirurgie, il y avait un petit peu plus de pacemake
avec un gradient moyen à 47 mmHg. Et ce qui est inté- Pourquoi cette catégorie ? Pourquoi les femmes et pourquoi
rentraient à la maison de façon pas lesquasi-systématique
hommes ? après le TAVI (90 %), la durée de séjour
ressant, c’est que 70 à 75 % avaient un petit anneau tel
de 4surtout
qu’il est mesuré au scanner. Il y avait jours contre 9 avec la chirurgie, et l'amélioration fonctionnelle évaluée par la qual
des valves Pr ELTCHANINOFF :
beaucoup plus
de 23 qui étaient implantées dans les deux groupes et rapidement obtenue qu'avec la chirurgie. Sur le plan de la performance des v
vraiment excellente
en chirurgie, ils n’ont pas fait d’élargissement En fait, les
de l’aortedans les deux femmes sont
groupes. Donctrèsça,
sous-représentées dans lesun
c'est quand même études
élément très imp
associé au remplacement valvulaire aortique, ça, c’est randomisées, alors que la prévalence du rétrécissement aor-
tique est la même chez les hommes et chez les femmes. Il n’y a
un élément intéressant. Le critère principal de juge-
pas de différence selon le genre, mais dans les études randomi-
ment à 1 an (décès – AVC – réhospitalisation) était sées, en particulier les dernières sur les patients à bas risque, les

27
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
femmes ne représentent qu’environ 1/3 des patients. Et on sait de cicatrice voire une médiastinite, des épanchements pleu-
qu’il y a des différences entre les hommes et les femmes : les raux, des épanchement péricardiques, des accès de fibrillation
femmes ont des plus petits anneaux, elles sont plus fibrosées, auriculaire qui étaient plus fréquents dans le groupe chirurgie,
elles ont davantage d’hypertrophie ventriculaire gauche, elles donc c’est ce n’est pas rien. Même si la mortalité n’était pas dif-
ont des axes fémoraux plus petits. Donc il y a quand même férente à 1 an, elle était d’ailleurs excellente, je veux dire qu’être
des différences et c’était bien d’avoir une population vraiment « réhospitalisé, c’est vraiment un événement important pour le
pure » pour pouvoir avoir des conclusions sur la place du TAVI patient, pour l’économie de santé. Donc pour moi, c’est un
par rapport à la chirurgie dans cette population. critère qui confirme la supériorité du TAVI par rapport à la
chirurgie chez les femmes.
Dr MISCHIE :
Le point sur les derniers essais français sur la valve tricuspide
Dr MISCHIE :
Vous avez mentionné qu’il y avait un taux Professeur
plus élevé de
Anneréhos-
BERNARD interviewée par le Docteur Alexandru MISCHIE
pitalisation pour le bras chirurgie, pourriez-vous nous donner Cela représente un coût important pour le système de santé : Le
un petit peu plus de détail à savoir pourquoi ? Comment cela TAVI coûte moins cher, l’hospitalisation est plus courte, donc ce
s’explique ? ne sont des effets ou des résultats que bénéfiques.

Pr ELTCHANINOFF : Pr ELTCHANINOFF :
2 0 2 4

Il y avait deux fois plus d’hospitalisations dans le groupe Tout à fait, la durée de séjour est plus courte, moins de réhospi-
chirurgie versus TAVI. Ce sont les réhospitalisations, celles qui talisation et plus de patients qui rentrent à la maison, ce qui est
étaient liées à la procédure, ou à la valve, ou à l’insuffisance car- économiquement bénéfique. Mais aussi, pour les patients, ren-
diaque. Effectivement, à mon avis, tout est lié à la procédure. trer chez soi surtout chez une population âgée, ne pas avoir de
C’est à dire que la chirurgie, c’est quand même une chirurgie cicatrices et avoir un geste moins invasif, c’était l’objectif
Amylose même
à l'ESC
cardiaque lourde, avec une sternotomie, une anesthésie géné- de l’idée folle d’Alain CRIBIER. Thibaud DAMY et Walid AM
rale, une réanimation, une durée de séjour plus longue. Effecti-
E S C

vement, les complications et les causes de réhospitalisation que Dr MISCHIE :

l’on a observé dans le groupe chirurgie, ce sont des infections
Nous vous remercions pour cette intervention.
Colchicine et vaccination à l'ESC Amylose à l'ESC
LES INTERVIEWS DE
Pr François ROUBILLE et Dr Walid L’ESC 2024
AMARA Thibaud DAMY et Walid AM
C O N G R E S

Les dernières recommandations de l'hypertension artérielle

Professeur Atul PATHAK et Docteur Alexandru MISCHIE

Colchicine et vaccination à l’ESC Amylose à l’ESC

Les dernières recommandations de l'hypertension artérielle Education thérapeutique e
Pr François ROUBILLE et Dr Walid AMARA Pr Thibaud
Professeur Atul PATHAK et Docteur Alexandru MISCHIEDAMY et Dr Walid AMARA
Professeur Ariel COHEN et
F O C U S

Education thérapeutique e
Professeur Ariel COHEN et

Les dernières recommandations Education thérapeutique et IC

de l’hypertension artérielleEssai ASSURE DES : l’arrêt de l’aspirine 5 joursPravant une chirurgie
Ariel COHEN et Dr chez
Walidles coronariens
AMARA Dépistagestables
de la FA à l'ESC
Dr Alexandru MISCHIE et Dr Walid AMARA
Pr Atul PATHAK et Dr Alexandru MISCHIE Dr Walid AMARA et Dr Ale

Essai ASSURE DES : l’arrêt de l’aspirine 5 jours avant une chirurgie chez les coronariens stables
Dr Alexandru MISCHIE et Dr Walid AMARA

Essai ASSURE DES : l’arrêt de l’aspirine 5 jours Dépistage de la FA à l’ESC

28 avant une chirurgie chez les coronariens stables Dr Walid AMARA et Dr Alexandru MISCHIE
Dr Walid AMARA et Dr Alexandru MISCHIE
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Recommandations ESC 2024 sur la fibrillation atriale

Dr Mazou TEMGOUA 1 - Dr Bilal GRINE 2 - Dr Alexandru MISCHIE 2 -
Dr Michel HANSSEN 3 - Dr Jérome TAIEB 4 - Dr Walid AMARA 5
1. CH de Haute Corrèze. 2. CH de Châteauroux. 3. CH d’Haguenau, Past-Président CNCH. 4. CH Aix en Provence.
5. Président du CNCH, CH de Montfermeil.

INTRODUCTION DÉFINITION ET CLASSIFICATION

TEMPORELLE DE LA FA
La fibrillation atriale (FA) est un véritable fardeau qui im-
pacte sur la qualité de vie des patients par ses symptômes La fibrillation atriale est l’un des troubles rythmiques les

2 0 2 4
et conséquences cliniques (AVC, embolies périphériques, plus fréquents. Il s’agit d’une arythmie supraventriculaire
insuffisance cardiaque, démence). Son incidence reste en résultant d’une activité non coordonnée des oreillettes avec
augmentation en rapport avec le vieillissement de la po- perte de leur capacité de contraction efficace. Elle se traduit
pulation, les comorbidités relatives à ce vieillissement, la sur un électrocardiogramme (ECG) par l’absence d’onde
sensibilisation des populations et l’amélioration des tech- P discernable et régulier, avec une activité irrégulière des
niques de dépistage précoce. Ces nouvelles recommanda- ventricules (RR irrégulier en absence de bloc auriculo-
tions mettent un point d’honneur sur l’approche globale de ventriculaire).
la prise en charge des patients non plus selon le tradition-

E S C
Selon les recommandations actuelles, le diagnostic reste
nel concept « ABC » : Anticoagulation-Better control-Co-
posé par un ECG mono ou multipistes et il n’y a plus de
morbidity, mais plutôt selon l’approche CARE : (C) Co-
durée minimale de 30 secondes d’enregistrement pour af-
morbidités et facteurs de risque, (A) Avoid-Eviter l’AVC et
firmer le diagnostic de FA.
les embolies systémiques, (R)Réduire les symptômes par le
biais du contrôle de rythme et de fréquence, (E) Evaluation Les méthodes non basées sur l’ECG (palpation du pouls,

C O N G R E S
et réévaluation dynamique. L’implication du patient ainsi pléthysmographie, oxymétrie, haut-parleur intelligent) ne
que la décision partagée sont également des atouts majeurs sont pas validées dans le diagnostic de la FA (figure 1).
de la prise en charge. Plusieurs autres subtilités dans le dia-
La classification de la FA selon son aspect temporel est ré-
gnostic et la prise en charge des patients ont également été
sumée dans le tableau 1.
proposées dans ces recommandations de 101 pages et 1248
références qui ont tout de même le mérite d’être digestes.

Classification temporelle Définition

FA diagnostiquée pour FA qui n’a jamais été diagnostiquée auparavant, quel que soit l’état des symptômes, le sché-

F O C U S
la première fois ma temporel ou la durée.
FA qui se termine spontanément dans les 7 jours ou avec l’aide d’une intervention.
FA paroxystique La plupart des épisodes paroxystiques durent moins de 48 heures.
Épisodes de FA qui ne s’arrêtent pas spontanément. De nombreux essais cliniques ont utilisé
7 jours comme seuil pour définir la FA persistante.
FA persistante La FA persistante de longue durée est définie arbitrairement comme une FA persistante d’une
durée d’au moins 12 mois, mais pour laquelle le contrôle du rythme reste une option de trai-
tement chez ces patients, ce qui la distingue de la FA permanente.
FA pour laquelle aucune tentative ultérieure de restauration du rythme sinusal n’est prévue,
FA permanente après décision partagée entre le patient et le médecin.

FA : Fibrillation atriale
Tableau 1 : Définition et classification temporelle de la FA

29
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Concept clinique Définition

FA symptomatique ou asymptomatique qui est clairement documentée par un ECG (ECG
FA clinique 12 dérivations ou autres dispositifs ECG). La durée minimale pour établir le diagnostic de
FA clinique par un ECG ambulatoire n’est pas claire et dépend du contexte clinique.
La FA infraclinique détectée par un dispositif fait référence à des épisodes asymptoma-
tiques de FA détectés sur des dispositifs de surveillance continue. Ces dispositifs incluent
des dispositifs électroniques cardiaques implantables, pour lesquels la plupart des épisodes
FA infraclinique détectée de fréquence atriale élevée peuvent être de la FA, ainsi que des moniteurs portables à usage
par un dispositif personnel. Une confirmation est nécessaire par un professionnel compétent examinant des
électrogrammes intracardiaques ou un rythme enregistré par ECG. La FA infraclinique
détectée par un dispositif est un prédicteur de FA clinique future.
Le temps total passé en FA pendant une période de surveillance clairement spécifiée et rap-
Charge en FA portée, exprimé en pourcentage du temps.
Des données s’accumulent sur la valeur du terme « FA récente » dans la prise de décision
FA récente pour la cardioversion pharmacologique ou électrique aiguë de la FA. L’intervalle de temps
2 0 2 4

limite pour définir cette entité n’a pas encore été établi.
FA induite par un Nouvel épisode de FA secondaire à un facteur précipitant et potentiellement réversible.
déclencheur
Le temps écoulé depuis le diagnostic qui qualifie de « FA précoce » est dissocié de toute car-
diomyopathie atriale sous-jacente et n’est pas bien défini, s’étendant généralement de 3 à 24
FA précoce mois. La définition de la FA précoce ne détermine pas nécessairement le moment précoce de
l’intervention.
E S C

FA de réduction FA paroxystique qui se termine spontanément. Cette définition peut être utile pour les déci-
sions sur le contrôle du rythme aigu prises conjointement par le patient et le professionnel de
spontanée (auto-réduite) santé.
Fibrillation atriale qui ne se termine pas spontanément et, si nécessaire, la réduction ne peut
FA non-auto-réduite être réalisée que par une intervention.
C O N G R E S

Une combinaison de changements structurels, électriques ou fonctionnels dans les oreillettes

qui entraîne des conséquences cliniques (par exemple, progression/récidive de FA, efficacité
Cardiomyopathie atriale limitée du traitement de la FA et/ou développement d’une insuffisance cardiaque). La car-
diomyopathie atriale inclut le remodelage inflammatoire et prothrombotique des oreillettes,
l’activation neurohormonale (affectant ainsi les ventricules) et la fibrose myocardique.
FA, fibrillation atriale ; b.p.m., battements par minute ; ECG, électrocardiogramme. Les épisodes de fréquences atriales rapides sont définis comme des épisodes durant géné-
ralement plus de 5 minutes avec un rythme auriculaire ≥170 b.p.m., détectés par des dispositifs cardiaques implantables permettant une surveillance continue et automatisée
du rythme auriculaire. Les épisodes atriaux rapides doivent être inspectés visuellement car certains peuvent être des artefacts électriques ou des faux positifs.
Tableau 2 : Autres concepts cliniques pertinents de la fibrillation atriale (FA)

ECG, Electrocardiogramme ; FA, Fibrillation atriale

F O C U S

Figure 1 : Outils non invasifs de diagnostic de la FA

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SELON LE

CONCEPT AF-CARE
Ce concept remplace l’approche « ABC » de 2020 et place
le patient au centre de la prise en charge de la FA avec une
stratégie thérapeutique globale et multidisciplinaire.
L’un des éléments importants de ce concept est le « E »
pour évaluation/réévaluation dynamique des patients avec
la possibilité d’ajuster précocement leur prise en charge.
Les détails de cette démarche thérapeutique sont résumés
sur la figure 2.
Figure 1 : Outils non invasifs de diagnostic de la FA. ECG, Electrocardiogramme ; FA, Fibrillation atriale

30 Prise en charge des patients selon le concept AF-CARE

Ce concept remplace l’approche « ABC » de 2020 et place le patient au centre de la prise en
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

2 0 2 4
E S C
C O N G R E S
FA, fibrillation atriale; CARE—[C] Gestion des comorbidités et des facteurs de risque,
[A] Éviter les AVC et les thromboembolies, [R] Réduire les symptômes par le contrôle de
la fréquence et du rythme, [E] Évaluation et réévaluation dynamique ; SCC, syndrome
coronarien chronique ; CHA2DS2-VA, insuffisance cardiaque congestive, hypertension,
FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche ; SGLT2, cotransporteur
âge ≥ 75 ans (2 points), diabète sucré, antécédents d’AVC/accident ischémique transi-
sodium-glucose de type 2
toire/thromboembolie artérielle (2 points), maladie vasculaire, âge 6574 ans ; ECG,
électrocardiogramme ; ICFEr, insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ; INR, Figure 3 : Prise en charge des comorbidités clés pour
rapport international normalisé du temps de prothrombine ; AOD, anticoagulant oral
direct ; SAS, syndrome de l’apnée du sommeil ; MAP, maladie artérielle périphérique ;
réduire la récidive de FA.
SGLT2, cotransporteur sodium-glucose de type 2 ; AVK, antagoniste de la vitamine K. Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
Figure 2 : Parcours du patient selon l’AF-CARE (parcours [R]
concernant la FA diagnostiquée pour la première fois, la FA
paroxystique, persistante et permanente).
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH

F O C U S
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

GESTION DES COMORBIDITÉS ET FACTEURS CHA2DS2-VASC qui devient le score CHA2DS2-VA. Les
DE RISQUE autres éléments du score restent inchangés par rapport aux
recommandations de 2020. Voir tableau 3.
Plusieurs comorbidités sont associées à la récidive et à la
Le score d’HAS-BLED n’est plus signalé dans ces nouvelles
progression de la FA. Il s’agit entre autres de l’hyperten-
recommandations pour l’évaluation du risque hémor-
sion, l’insuffisance cardiaque, le diabète sucré, la séden-
ragique des patients. L’objectif actuel est d’évaluer et de
tarité, l’obésité, l’apnée du sommeil, ainsi que la consom-
contrôler les facteurs de risque de saignements modifiables
mation d’alcool. L’identification et la gestion active de ces
sans nécessairement se baser sur un score de risque précis.
comorbidités et facteurs de risque avec des objectifs bien
précis permettent une meilleure prise en charge de la FA L’anticoagulation reste recommandée quel que soit le type
(classe I). Voir Figure 3. de FA (paroxystique, persistante ou permanente) et les an-
tiagrégants plaquettaires seuls ne sont pas recommandés
pour la prévention de l’AVC en contexte de FA.
AVOID-EVITER LES AVC ET LES ACCIDENTS
THROMBOEMBOLIQUES
La principale nouveauté de ces recommandations est
l’exclusion du « Sc : Sex category » du score traditionnel

31
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
Composantes du Points
Définitions et commentaires
CHA2DS2-VA attribués
Insuffisance Symptômes et signes d’insuffisance cardiaque (indépendamment de
C cardiaque la FEVG, incluant donc l’ICFEp, l’ICFEmr et l’ICFEr), ou présence 1
chronique d’une FEVG asymptomatique ≤ 40 %.
Pression artérielle au repos > 140/90 mmHg à au moins deux re-
prises, ou traitement antihypertenseur actuel. La cible de pression
H Hypertension artérielle optimale associée au risque le plus faible d’événements car- 1
diovasculaires majeurs est de 120-129/70-79 mmHg (ou la maintenir
aussi basse que raisonnablement possible).
L’âge est un déterminant indépendant du risque d’accident vasculaire cé-
A Age ≥ 75ans rébral ischémique. Le risque lié à l’âge est un continuum, mais pour des 2
raisons pratiques, deux points sont attribués pour l’âge ≥ 75 ans.
Diabète (de type 1 ou de type 2), tel que défini par les critères actuel-
D Diabète lement acceptés, ou traitement par thérapie antidiabétique. 1
Stroke-Anté-
cédents d’AVC,
Une thromboembolie antérieure est associée à un risque très élevé de réci-
S AIT, accident dive et est donc pondérée de 2 points. 2
2 0 2 4

thromboembo-
lique artériel
Maladie coronarienne, y compris antécédent d’infarctus du myocarde,
angine de poitrine, antécédents de revascularisation coronarienne (chirur-
gicale ou percutanée) et coronaropathie importante à l’angiographie ou à
l’imagerie cardiaque.
Maladie OU
V 1
vasculaire Maladie artérielle périphérique, y compris : claudication intermittente, re-
E S C

vascularisation antérieure pour MAP, intervention percutanée ou chirurgi-

cale sur l’aorte abdominale et plaque aortique complexe à l’imagerie (défi-
nie comme des caractéristiques de mobilité, d’ulcération, de pédonculation
ou d’épaisseur ≥ 4 mm)
Age entre
A 1 point est donné pour l’âge entre 65 et 74 ans 1
65-74 ans
C O N G R E S

AIT, Accident ischémique transitoire ; IC-FEmR, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection modérément réduite ; IC-FEp, insuffisance cardiaque avec fraction
d’éjection préservée ; IC-FEr, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite ; FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche ; MAP, maladie artérielle périphé-
rique ; PA : Pression artérielle. En plus de ces facteurs, d’autres marqueurs qui modifient le risque d’accident vasculaire cérébral et de thromboembolie d’un individu
doivent être pris en compte, notamment le cancer, la maladie rénale chronique, l’origine ethnique (noir, hispanique, asiatique), les biomarqueurs (troponine et BNP)
et, dans des groupes spécifiques, la dilatation auriculaire, la dyslipidémie, le tabagisme et l’obésité.

Tableau 3 : nouveau score CHA2DS2-VA

RÉDUIRE LES SYMPTÔMES PAR LE

F O C U S

CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE ET DU
RYTHME
Des algorithmes spécifiques sont développés dans ces
recommandations selon la temporalité de la FA (Figure
4,5,6,7).
La stratégie de contrôle de fréquence avec une stratégie
initiale souple (<110 bpm) en première intention (Classe
II) et recours au contrôle plus strict si les symptômes
persistent.
L’ablation est actuellement en première intention pour
la FA paroxystique en considérant les préférences du pa-
tient (Classe IA).
FA, fibrillation atriale ; AF-CARE, fibrillation atriale — [C] Gestion des comorbidités et des D’autres thérapies de la FA paroxystique et persistante
facteurs de risque, [A] Éviter l’accident vasculaire cérébral et la thromboembolie, [R] Réduire
les symptômes par le contrôle de la fréquence et du rythme, [E] Évaluation et réévaluation entre progressivement en scène à savoir, l’ablation
dynamique ; FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche. Après avoir suivi la stratégie de chirurgicale et hybride avec des résultats prometteurs en
FA diagnostiquée pour la première fois, les patients atteints de FA récidivante doivent être
pris en charge selon la stratégie AF-CARE [R] pour la FA paroxystique, persistante ou per- particulier pour la FA persistante.
manente, selon le type de leur FA.

Figure 4 : stratégie de prise en charge d’une FA diagnostiquée pour la

première fois.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioHpar A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

32
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

2 0 2 4
E S C
C O N G R E S
F O C U S
FA, fibrillation atriale ; FA-CARE, fibrillation atriale — [C] Gestion des comor-
bidités et des facteurs de risque, [A] Éviter les AVC et les thromboembolies, [R]
Réduire les symptômes par le contrôle de la fréquence et du rythme, [E] Évaluation
et réévaluation dynamique ; b.p.m., battements par minute ; ICàFEmr, insuffisance
cardiaque avec fraction d’éjection modérément réduite ; ICàFEr , insuffisance car-
diaque avec fraction d’éjection réduite ; FEVG, fraction d’éjection ventriculaire
gauche. aChez les patients atteints de ICàFEr : Classe I si forte probabilité de car-
diomyopathie induite par la tachycardie ; et Classe IIa chez des patients sélection- AF-CARE—[C] Gestion des comorbidités et des facteurs de risque, [A] Éviter les ac-
nés pour améliorer le pronostic. cidents vasculaires cérébraux et la thromboembolie, [R] Réduire les symptômes en
contrôlant la fréquence et le rythme, [E] Évaluation et réévaluation dynamique ; b.p.m.,
Figure 5 : Algorithme de prise en charge de la FA paroxystique battements par minute ; IC-FEmr, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection modé-
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH rément réduite ; IC-FEr, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite ; FEVG,
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA fraction d’éjection ventriculaire gauche. aChez les patients atteints d’IC-FEr : Classe I en
cas de forte probabilité de cardiomyopathie induite par la tachycardie ; et Classe IIa chez
certains patients pour améliorer le pronostic.

Figure 6 : Algorithme de prise en charge de la FA persistante

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

33
 Cette approche est essentielle pour la prise en charge optimale de la FA dont la progression et
la récidive sont le plus souvent en rapport avec des éléments cliniques et comorbidités
individuels. Il est donc question au cours des visites : (i) d’évaluer minutieusement les
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
comorbidités et les facteurs de risque associés qui peuvent guider le traitement ; et (ii) de fournir
une évaluation dynamique nécessaire pour garantir que les plans de traitement restent adaptés
à chaque patient. La stratégie est adaptative et réagit non seulement aux changements notifiés
par le patient, mais recherche également de manière proactive les potentiels facteurs qui
pourraient avoir un impact sur le bien-être du patient.
SYNTHÈSE DES NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
Dans ces recommandations, la réévaluation est suggérée après 6 mois de mise sous traitement,
puis au moins une fois par an, ou selon les besoins cliniques (figure 3).
Synthèse des nouvelles recommandations

Recommandations Classe Niveau

Diagnostic et évaluation d’une FA diagnostiquée pour la première fois
Une échocardiographie transthoracique est recommandée chez les I C
patients diagnostiqués de FA, car elle guidera les décisions
thérapeutiques.
Principe de l’approche AF-CARE
Education des patients, membres de la famille, soignants et I C
professionnels de la santé afin d’optimiser la prise de décision
partagée, en facilitant une discussion ouverte sur les avantages et les
risques associés à chaque option thérapeutique.
L’accès à une prise en charge centrée sur le patient selon les principes I C
AF-CARE est recommandé chez tous les patients atteints de FA, quels
que soient leur sexe, leur origine ethnique et leur statut socio-
économique, afin de garantir l’égalité dans la prestation des soins de
2 0 2 4

santé et d’améliorer les résultats.

La prise en charge de la FA centrée sur le patient avec une approche IIa B
multidisciplinaire doit être envisagée chez tous les patients atteints de
FA afin d’optimiser la prise en charge et d’améliorer les résultats.
Prise en charge des comorbidités et facteurs de risque
Les diurétiques sont recommandés chez les patients atteints de FA I C
avec insuffisance cardiaque (IC) congestif pour soulager les
symptômes et faciliter une meilleure gestion de la FA.
Un traitement médical approprié de l'IC est recommandé chez les I B
patients atteints de FA présentant une IC à FEVG altérée afin de
réduire les symptômes et/ou l'hospitalisation pour IC et de prévenir la
E S C

récidive de FA.
Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) I A
sont recommandés chez les patients atteints d'IC et de FA, quelle que
soit la fraction d'éjection ventriculaire gauche, afin de réduire le risque
d'hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire.
Un contrôle glycémique efficace est recommandé dans le cadre d’une I C
gestion globale des facteurs de risque chez les personnes atteintes de
diabète et de FA, afin de réduire le fardeau, la récidive et la
C O N G R E S

progression de la FA.
La chirurgie bariatrique peut être envisagée en association avec des IIb C
modifications du mode de vie et une prise en charge médicale chez les
personnes atteintes de FA avec un indice de masse corporelle ≥ 40
FA, fibrillation atriale ; AF-CARE, fibrillation atriale — [C] Gestion des comorbidités kg/m2 lorsqu'une stratégie de contrôle du rythme est prévue, afin de
et des facteurs de risque, [A] Éviter les AVC et les thromboembolies, [R] Réduire les réduire la récidive et la progression de la FA.
symptômes par le contrôle de la fréquence et du rythme, [E] Évaluation et réévaluation La prise en charge de l’apnée obstructive du sommeil peut être IIb B
dynamique ; b.p.m., battements par minute ; CRT, thérapie de resynchronisation car- envisagée dans le cadre d’une approche globale des facteurs de risque
diaque ; IC, insuffisance cardiaque ; FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche. La chez les personnes atteintes de FA afin de réduire la récidive et la
progression.
FA permanente est une décision partagée entre le patient et le médecin, indiquant qu’au-
Lors du dépistage de l’apnée obstructive du sommeil chez les III B
cune autre tentative de restauration du rythme sinusal n’est prévue. aNotez que la com-
personnes atteintes de FA, il n’est pas recommandé d’utiliser
binaison de bêta-bloquants avec le diltiazem ou le vérapamil ne doit être utilisée que uniquement des questionnaires basés sur les symptômes.
sous conseil spécialisé et surveillée par un ECG ambulatoire pour vérifier la bradycardie Initiation d’un traitement anticoagulant oral
L'anticoagulation orale est recommandée chez les patients atteints de I A
Figure 7 : Algorithme de prise en charge de la FA permanente FA clinique présentant un risque thromboembolique élevé afin de
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH prévenir l'accident vasculaire cérébral ischémique et la thrombo-
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA embolie.
F O C U S

Un score CHA2DS2-VA≥2 est recommandé comme indicateur de I C

risque thromboembolique élevé pour les décisions relatives à
ÉVALUATION ET RÉÉVALUATION l'initiation d'une anticoagulation orale.
Un score CHA2DS2-VA de 1 doit être considéré comme un indicateur IIa C
DYNAMIQUE de risque thromboembolique élevé pour les décisions relatives à
l’initiation d’une anticoagulation orale.
Cette approche est essentielle pour la prise en charge opti- L'anticoagulation orale est recommandée chez tous les patients atteints I B
de FA et de cardiomyopathie hypertrophique ou d'amylose cardiaque,
male de la FA dont la progression et la récidive sont le plus quel que soit le score CHA2DS2-VA, pour prévenir l'accident
souvent en rapport avec des éléments cliniques et comorbi- vasculaire cérébral ischémique et la thrombo-embolie.
Une réévaluation individualisée du risque thromboembolique est I B
dités individuels. Il est donc question au cours des visites : recommandée à intervalles réguliers chez les patients atteints de FA
(i) d’évaluer minutieusement les comorbidités et les fac- afin de garantir que l'anticoagulation est démarrée chez les patients
appropriés.
teurs de risque associés qui peuvent guider le traitement ; Un traitement anticoagulant oral direct peut être envisagé chez les IIb B
et (ii) de fournir une évaluation dynamique nécessaire patients présentant une FA infraclinique asymptomatique détectée par
un dispositif et un risque thromboembolique élevé pour prévenir
pour garantir que les plans de traitement restent adaptés l'accident vasculaire cérébral ischémique et la thrombo-embolie, à
à chaque patient. La stratégie est adaptative et réagit non l'exclusion des patients à haut risque de saignement.
Anticoagulation orale
seulement aux changements notifiés par le patient, mais Une dose réduite de traitement par AOD n'est pas recommandée, sauf III B
recherche également de manière proactive les potentiels si les patients répondent aux critères spécifiques de réduction de dose,
afin de prévenir le sous-dosage et les événements thromboemboliques
facteurs qui pourraient avoir un impact sur le bien-être du évitables.
patient. Le maintien du traitement par AVK plutôt que le passage à un AOD IIb B
peut être envisagé chez les patients âgés de ≥ 75 ans sous AVK
Dans ces recommandations, la réévaluation est suggérée cliniquement stable avec polymédication, afin d’éviter un risque
hémorragique excessif.
après 6 mois de mise sous traitement, puis au moins une Combinaison des anti-agrégants plaquettaires avec les anticoagulants
fois par an, ou selon les besoins cliniques (figure 3).

34
afin de prévenir le sous-dosage et les événements thromboemboliques Une ablation répétée de FA doit être envisagée chez les patients IIa B
évitables. présentant une récidive de FA après une primo-ablation ou après
Le maintien du traitement par AVK plutôt que le passage à un AOD IIb B l'échec de l’isolation des veines pulmonaires (IVP) initiale, à
peut être envisagé chez les patients âgés de ≥ 75 ans sous AVK
cliniquement stable avec polymédication, afin d’éviter un risque CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
condition que les symptômes du patient se soient améliorés après
l'IVP initiale, afin de réduire les symptômes, la récidive et la
hémorragique excessif. progression de la FA.
Combinaison des anti-agrégants plaquettaires avec les anticoagulants Anticoagulation chez les patients bénéficiant d’une ablation par cathéter
L'ajout d'un traitement anti-agrégant plaquettaire à l'anticoagulation III B Une anticoagulation orale ininterrompue est recommandée chez les I A
orale n'est pas recommandé chez les patients atteints de FA dans le but patients bénéficiant d’une ablation par cathéter de FA afin de prévenir
de prévenir un accident vasculaire cérébral ischémique ou une un accident vasculaire cérébral ischémique péri-procédural et une
thromboembolie. thromboembolie.
Risque résiduel d'accident vasculaire cérébral ischémique malgré l'anticoagulation Ablation hybride ou endoscopique
Un bilan diagnostique approfondi doit être envisagé chez les patients IIa B La poursuite de l'anticoagulation orale est recommandée chez les I C
sous anticoagulant oral et présentant un accident vasculaire cérébral patients atteints de FA présentant un risque thromboembolique élevé
ischémique ou une thromboembolie, afin de prévenir les événements après une ablation concomitante, endoscopique ou hybride de la FA,
récurrents, y compris l'évaluation des causes non cardio-emboliques, indépendamment de l'évolution du rythme ou de l'exclusion de
des facteurs de risque vasculaire, dosage et observance. l’auricule afin de prévenir l'accident vasculaire cérébral ischémique et
L'ajout d'un traitement anti-agrégant plaquettaire à l'anticoagulation III B la thromboembolie.
n'est pas recommandé chez les patients atteints de FA pour prévenir un Les procédures d'ablation endoscopique et hybride doivent être IIa A
accident vasculaire cérébral embolique récurrent. envisagées après concertation entre électrophysiologistes et
Le passage d’un AOD à un autre, ou d’un AOD à un AVK, sans III B chirurgiens avec prise de décision partagée chez les patients
indication claire, n’est pas recommandé chez les patients atteints de présentant une FA persistante symptomatique réfractaire au traitement
antiarythmique afin de prévenir les symptômes, la récidive et la
FA pour prévenir un accident vasculaire cérébral embolique récurrent.
progression de la FA.
Fermeture chirurgicale de l’auricule gauche
Ablation de la FA au cours de la chirurgie cardiaque
La fermeture chirurgicale de l'auricule gauche doit être envisagée en IIa C
L'imagerie per-procédurale pour la détection du thrombus auriculaire I C
complément de l'anticoagulation orale chez les patients atteints de FA
gauche chez les patients bénéficiant d’une ablation chirurgicale est
bénéficiant d’une ablation endoscopique ou hybride de la FA afin de
recommandée pour guider la stratégie chirurgicale, indépendamment
prévenir un accident vasculaire cérébral ischémique et une de la prise d'anticoagulants oraux, afin de prévenir l'accident
thromboembolie.

2 0 2 4
vasculaire cérébral ischémique péri-procédural et la thromboembolie.
La fermeture par chirurgie endoscopique de l’auricule gauche peut IIb C Une ablation chirurgicale concomitante doit être envisagée chez les IIa B
être envisagée chez les patients atteints de FA et présentant des contre- patients en FA, bénéficiant d’une chirurgie cardiaque non mitrale
indications au traitement anticoagulant à long terme, afin de prévenir adaptée à une stratégie de contrôle du rythme pour prévenir les
l'accident vasculaire cérébral ischémique et la thromboembolie. symptômes et la récidive de la FA, avec une prise de décision partagée
Prise en charge des saignements sous anticoagulants soutenue par une équipe expérimentée d'électrophysiologistes et de
Des antidotes spécifiques doivent être envisagés chez les patients IIa B chirurgiens spécialisés dans la gestion de cette arythmie.
atteints de FA sous AOD qui développent une hémorragie Mesures des résultats rapportés par les patients
potentiellement mortelle ou une hémorragie dans un site critique, pour L’évaluation de la qualité des soins et l’identification des opportunités IIa B
reverser l'effet antithrombotique. d’amélioration du traitement de la FA devraient être envisagées par les
Stratégie de contrôle de fréquence chez les patients en FA praticiens et les institutions afin d’améliorer l’expérience des patients.

E S C
La stratégie de contrôle de fréquence est recommandée chez les I B Syndrome coronarien aigu ou chronique chez les patients avec FA
patients en FA, comme traitement initial en contexte aiguë, en Recommandations pour les patients avec FA et maladie coronaire ou vasculaire
complément des thérapies de contrôle du rythme ou comme stratégie chronique
de traitement unique pour réduire les symptômes des patients. La prise d’un anti-agrégant plaquettaire au-delà de 12 mois n'est pas III B
Les bêtabloquants, le diltiazem, le vérapamil ou la digoxine sont I B recommandé chez les patients stables atteints d'une maladie
recommandés comme médicaments de premier choix chez les patients coronarienne ou vasculaire chronique traités par anticoagulation orale
atteints de FA avec FEVG > 40 % pour contrôler la fréquence concomitante, en raison d'un manque d'efficacité et afin d’éviter un
cardiaque et réduire les symptômes. saignement majeur.
L'ablation du nœud auriculo-ventriculaire associée à une thérapie de IIa B Fibrillation atrale induite par un facteur déclenchant

C O N G R E S
resynchronisation cardiaque doit être envisagée chez les patients Une anticoagulation orale à long terme doit être envisagée chez les IIa C
sévèrement symptomatiques présentant une FA permanente et au patients présentant une FA induite par un facteur déclenchant et un
moins une hospitalisation pour IC afin de réduire les symptômes, les risque thromboembolique élevé afin de prévenir un accident
limitations physiques, les hospitalisations récurrentes pour IC et la vasculaire cérébral ischémique et une thromboembolie systémique.
mortalité. Fibrillation atriale post-opératoire
Principes généraux et anticoagulation L’administration en périopératoire de l’amiodarone est recommandée I A
Les anticoagulants oraux directs sont recommandés de préférence aux I A lorsqu’un traitement médicamenteux est souhaité pour prévenir la FA
AVK chez les patients éligibles atteints de FA bénéficiant d’une postopératoire après une chirurgie cardiaque.
cardioversion pour réduire le risque thromboembolique. Une péricardiotomie postérieure concomitante doit être envisagée IIa B
La cardioversion de la FA (électrique ou pharmacologique) doit être IIa B chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque afin de
envisagée chez les patients symptomatiques atteints de FA persistante prévenir la FA postopératoire.
dans le cadre d'une approche de contrôle du rythme. Patient avec AVC embolique d’origine inconnue-ESUS
Une approche expectative en vue d’une conversion spontanée dans les IIa B L'initiation d'une anticoagulation orale chez les patients ESUS sans III A
48 heures suivant le début de la FA doit être envisagée chez les FA documentée n'est pas recommandée en raison du manque
patients sans instabilité hémodynamique comme alternative à la d'efficacité dans la prévention de l'accident vasculaire cérébral
cardioversion immédiate. ischémique et de la thromboembolie.
La mise en œuvre d’une stratégie de contrôle du rythme doit être IIa B Flutter atrial
envisagée dans les 12 mois suivant le diagnostic chez certains patients L'anticoagulation orale est recommandée chez les patients présentant I B

F O C U S
atteints de FA à risque d’événements thromboemboliques afin de un flutter atrial et un risque thromboembolique élevé afin de prévenir
réduire le risque de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation. l'accident vasculaire cérébral ischémique et la thromboembolie.
Une cardioversion précoce n'est pas recommandée sans III C Stratégie de dépistage de la FA
anticoagulation appropriée ou échocardiographie transoesophagienne L’interprétation de l’ECG (12 dérivations, une ou plusieurs I B
si la durée de la FA est supérieure à 24 h ou s'il est possible d'attendre dérivations) par un médecin doit être effectuée afin de poser un
une cardioversion spontanée. diagnostic définitif de FA et de débuter une prise en charge
Cardioversion électrique appropriée.
Le dépistage de la FA dans la population générale à l'aide d'un IIa B
La cardioversion électrique doit être envisagée comme outil IIa C
monitoring ECG de longue durée doit être envisagé chez les
diagnostique chez les patients atteints de FA persistante lorsqu'il existe
personnes âgées de ≥ 75 ans ou de ≥ 65 ans présentant des facteurs de
une incertitude quant au bénéfice de la restauration du rythme sinusal
risque CHA2DS2-VA supplémentaires afin de garantir une détection
sur les symptômes ou pour évaluer l'amélioration de la fonction
plus précoce de la FA.
ventriculaire gauche.
Prévention primaire de la FA
Traitements antiarythmiques
Le maintien d’une pression artérielle optimale est recommandé dans I B
Un traitement médicamenteux antiarythmique n’est pas recommandé III C la population générale afin de prévenir la FA, avec des IEC ou des
chez les patients présentant des troubles de conduction avancés, sauf ARA II comme traitement de première intention.
si une stimulation anti-bradycardique est réalisée. Un traitement médical approprié de l’IC est recommandé chez les I B
Ablation personnes atteintes d’ICFEr afin de prévenir la FA.
Maladie du sinus/Syndrome bradycardie-tachycardie Le maintien d’un poids normal (IMC 20–25 kg/m2) est recommandé I B
L'ablation par cathéter de fibrillation atriale doit être envisagée chez IIa C dans la population générale pour prévenir la FA.
les patients présentant une bradycardie liée à la FA ou des pauses Il est recommandé de maintenir un mode de vie actif pour prévenir la I B
sinusales à l’arrêt de la FA afin d'améliorer les symptômes et d'éviter FA, avec l’équivalent de 150 à 300 minutes par semaine d’activité
l'implantation d'un stimulateur cardiaque. physique aérobique d’intensité modérée ou de 75 à 150 minutes par
Récidive après ablation par cathéter semaine d’activité physique aérobique d’intensité vigoureuse.
Une ablation répétée de FA doit être envisagée chez les patients IIa B Il est recommandé dans la population générale d’éviter la I B
présentant une récidive de FA après une primo-ablation ou après consommation excessive d’alcool afin de prévenir la FA.
l'échec de l’isolation des veines pulmonaires (IVP) initiale, à La metformine ou les inhibiteurs de la SGLT2 doivent être envisagés IIa B
condition que les symptômes du patient se soient améliorés après chez les personnes nécessitant une prise en charge pharmacologique
l'IVP initiale, afin de réduire les symptômes, la récidive et la du diabète pour prévenir la FA.
progression de la FA. Une perte de poids doit être envisagée chez les personnes obèses afin IIa B
Anticoagulation chez les patients bénéficiant d’une ablation par cathéter de prévenir la FA.
Une anticoagulation
AOD, anticoagulantorale ininterrompue
oral direct ; ARAII,est recommandée
antagoniste I
chez les de l’angiotensine
des récepteurs AII ; AVK,
AOD, anticoagulant oral direct ; ARAII, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; AVK, antivitamine ;
antivitamine ; ECG, électrocardiogramme ; ESUS, embolic stroke of unknown source ;
patients bénéficiant d’une ablation par cathéter de FA afin de prévenir ECG, électrocardiogramme ; ESUS, embolic stroke of unknown source ; FA, fibrillation atriale ; FEVG, fraction
FA, fibrillation atriale ; FEVG, fraction d’éjection du ventricule gauche ; IC, insuffisance cardiaque ; IEC,
d’éjection inhibiteur
du ventricule de; IC,
gauche l’enzyme de conversion
insuffisance ; IVP,
cardiaque ; IEC, isolation
inhibiteur des veines
de l’enzyme pulmonaires.
de conversion ; IVP,
un accident vasculaire cérébral ischémique péri-procédural et une
thromboembolie. isolation des veines pulmonaires.

Ablation hybride ou endoscopique

35
La poursuite de l'anticoagulation orale est recommandée chez les I C Messages clés
patients atteints de FA présentant un risque thromboembolique élevé
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
MESSAGES CLÉS doivent pas être utilisés pour décider du début ou de l’arrêt
des anticoagulants.
(1) Prise en charge générale de la FA : traitement optimal
des patients selon la stratégie AF-CARE. (15) Traitements anti-agrégants plaquettaires : éviter d’as-
socier anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires, sauf
(2) Soins partagés : prise en charge de la FA centrée sur le si le patient présente un événement vasculaire aigu ou né-
patient avec prise de décision conjointe dans une équipe cessite un traitement temporaire pour certaines interven-
multidisciplinaire. tions.
(3) Égalité des soins : éviter les inégalités de soin basées (16) Contrôle de fréquence : utiliser des bêtabloquants
sur le sexe, l’origine ethnique, le handicap et les facteurs (indépendamment de la FEVG), de la digoxine (indépen-
socioéconomiques. damment de la FEVG) ou du diltiazem/vérapamil (FEVG
(4) Éducation : incluant les patients, les membres de la fa- > 40 %) comme traitement initial de la FA à la phase ai-
mille, les soignants et les professionnels de la santé pour guë, en complément des thérapies de contrôle du rythme
faciliter la prise de décision partagée. ou comme seule stratégie de traitement pour contrôler la
fréquence cardiaque et les symptômes.
(5) Diagnostic : la FA clinique nécessite une confirmation
2 0 2 4

sur un appareil d’ECG afin d’initier la stratification du (17) Contrôle du rythme : envisager chez tous les patients
risque et la gestion de la FA. éligibles atteints de FA, en discutant explicitement avec les
patients de tous les avantages et risques de la cardiover-
(6) Évaluation initiale : doit prendre en compte les antécé- sion, des médicaments antiarythmiques et de l’ablation par
dents médicaux, les symptômes et de leur impact, bilans cathéter ou chirurgicale pour réduire les symptômes et la
sanguins, échocardiographie/autre imagerie, résultats rap- morbidité.
portés par le patient et facteurs de risque thromboembo-
lique et de saignement. (18) La sécurité avant tout : garder à l’esprit la sécurité
E S C

et l’anticoagulation lorsque l’on envisage un contrôle du

(7) Comorbidités et facteurs de risque : une évaluation et rythme ; par exemple, retarder la cardioversion et admi-
une gestion approfondies sont essentielles dans tous les as- nistrer au moins 3 semaines d’anticoagulation au préalable
pects des soins des patients atteints de FA pour prévenir la si la durée de la FA est > 24 h, et tenir compte de la toxicité
récidive et la progression de la FA, améliorer le succès des et des interactions médicamenteuses pour le traitement an-
traitements de la FA et limiter les effets indésirables liés à tiarythmique.
C O N G R E S

la FA.
(19) Cardioversion : utiliser la cardioversion électrique en
(8) Prise en charge des comorbidités liées à la FA : notam- cas d’instabilité hémodynamique ; sinon, choisir la cardio-
ment l’hypertension, l’insuffisance cardiaque, le diabète su- version électrique ou pharmacologique en fonction des ca-
cré, l’obésité, l’apnée obstructive du sommeil, la sédentarité ractéristiques et des préférences du patient.
et la consommation excessive d’alcool.
(20) Indication du contrôle du rythme à long terme : l’indi-
(9) Évaluation du risque thromboembolique : utiliser des cation principale doit être la réduction des symptômes liés
outils validés localement ou le score CHA2DS2-VA (figure à la FA et l’amélioration de la qualité de vie ; pour certains
4) et l’évaluation d’autres facteurs de risque, avec réévalua- groupes de patients, le maintien du rythme sinusal peut
tion à intervalles réguliers pour aider aux décisions concer- être poursuivi pour réduire la morbidité et la mortalité.
nant la prescription d’anticoagulants.
(21) Succès ou échec du contrôle du rythme : poursuivre
(10) Anticoagulants oraux : recommandés pour tous les l’anticoagulation en fonction du risque thromboembolique
F O C U S

patients éligibles, à l’exception de ceux présentant un faible individuel du patient, qu’il soit en FA ou en rythme sinusal.
risque d’accident vasculaire cérébral ou de thromboembo-
lie (CHA2DS2-VA=1 anticoagulation doit être envisagée ; (22) Ablation : à considérer comme option de deuxième in-
CHA2DS2-VA≥2 anticoagulation recommandée). tention si les médicaments antiarythmiques ne parviennent
pas à contrôler la FA, ou comme option de première inten-
(11) Choix de l’anticoagulant : les AOD (apixaban, dabi- tion chez les patients atteints de FA paroxystique.
gatran, édoxaban et rivaroxaban) sont préférés aux AVK
(warfarine et autres), sauf chez les patients porteurs de val- (23) Ablation endoscopique ou hybride : à considérer en
ves cardiaques mécaniques et de sténose mitrale. cas d’échec de l’ablation par cathéter, ou comme alternative
à l’ablation par cathéter en cas de FA persistante malgré les
(12) Dose/zone thérapeutique d’anticoagulant : utiliser les médicaments antiarythmiques.
doses standard complètes pour les AOD, sauf si le patient
répond à des critères spécifiques de réduction de dose ; (24) Ablation de la FA au cours d’une chirurgie cardiaque :
pour les AVK, maintenir l’INR généralement entre 2,0 réaliser dans des centres avec des équipes expérimentées,
et 3,0, et dans la zone thérapeutique pendant > 70 % du notamment pour les patients bénéficiant d’une chirurgie
temps. de la valve mitrale.

(13) Changement d’anticoagulants : passer d’un AVK à un (25) Évaluation dynamique : réévaluer périodiquement
AOD en cas de risque d’hémorragie intracrânienne ou de le traitement et prêter attention aux nouveaux facteurs de
mauvais contrôle de l’INR. risque modifiables qui pourraient ralentir/inverser la pro-
gression de la FA, améliorer la qualité de vie et prévenir les
(14) Risque de saignement : les facteurs de risque de sai- effets indésirables.
gnement modifiables doivent être pris en charge pour amé-
liorer la sécurité ; les scores de risque de saignement ne
36
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Recommandations ESC 2024 sur la prise en charge

de la pression artérielle élevée et de l’hypertension
Dr Mazou TEMGOUA 1 - Dr Alexandru MISCHIE 2 - Dr Bilal GRINE 2 -
Dr Jean-Lou HIRSCH 3 - Dr Jean-Jacques DUJARDIN 4
1. CH de Haute Corrèze. 2. CH de Châteauroux. 3. CH d’Avignon. 4. CH de Douai.

INTRODUCTION gique est toutefois suggérée dans le sous-groupe de patients

avec PA élevée qui présentent aussi un RCV élevé selon la
Les recommandations actuelles sont une mise à jour de stratification du niveau de risque.
celles de 2018 de la société européenne de cardiologie/so-
ciété européenne d’hypertension. En plus des stratégies de La PA non élevée est définie comme une PA systolique
< 120 mmHg et une PA diastolique < 70 mmHg. Peu de

2 0 2 4
prise en charge de l’hypertension, une nouvelle notion a
été rajoutée dans ces recommandations à savoir, la prise personnes dans cette fourchette de PA présentent un risque
en charge de la « pression artérielle élevée ». En effet, se- accru de maladie cardiovasculaire, et les preuves d’un bé-
lon les évidences, le risque cardiovasculaire (RCV ) lié néfice du traitement antihypertenseur sur les maladies car-
à la pression artérielle (PA) est un phénomène continue diovasculaires font défaut en raison de l’absence d’essais
avec une augmentation des évènements cardiovasculaires cliniques.
proportionnelle au degré d’élévation de la PA. Ce n’est

E S C
donc pas un phénomène binaire (normotendu versus hy-
pertendu). Ainsi, en accord avec le bénéfice démontré par
les études récentes, ces recommandations 2024 proposent
de démarrer un traitement antihypertenseur chez des pa-
tients à RCV élevé en situation de pression artérielle éle-
vée même si le seuil traditionnel d’hypertension n’est pas

C O N G R E S
atteint. On remarque aussi que le terme « artérielle » a été
exclu du titre de ces nouvelles recommandations pour ne
pas créer de confusion avec l’hypertension artérielle pul-
monaire. Plusieurs thématiques importantes sont dévelop-
pés dans ces recommandations en l’occurrence, l’évalua-
tion du risque cardiovasculaire global, la prise en charge
de l’hypertension de la personne âgée en tenant compte de
la fragilité, l’approche devant une hypertension résistante.
Le document a été rédigé en langage simple et digeste pour
cibler l’ensemble des acteurs de la prise en charge de l’hy-
pertension en pratique courante. Le document s’étend sur
107 pages et inclus 1021 références.

F O C U S
DÉFINITION ET CLASSIFICATION DE LA
PRESSION ARTÉRIELLE ÉLEVÉE ET DE
L’HYPERTENSION
Les recommandations de 2024 définissent l’hypertension MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle ; PA, pression artérielle ; PAD,
Figure 1 : Catégories de pression artérielle ; MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle ; PA, pression artériell
comme une pression artérielle systolique confirmée au ca- pression artérielle diastolique ; PAS, pression artérielle systolique.
pression artérielle diastolique ; PAS, pression artérielle systolique.
binet ≥ 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique Figure 1 : Catégories de pression artérielle
≥ 90 mmHg. Cette valeur doit être confirmée par des me- Recommandations pratiques pour la mesure de la pression artérielle
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
sures en dehors du cabinet (automesure ou mesure ambu- par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
La mesure de la pression artérielle doit être réalisée à l'aide d'un appareil validé et calibré. Elle d
latoire de la pression artérielle) ou au moins une mesure effectuée en position assise, après 5 minutes de repos. Les patients doivent éviter l’exercice phys
répétée lors d’une consultation ultérieure au cabinet. RECOMMANDATIONS
les excitants PRATIQUES
(caféine, tabac) au moins 30 minutes avant la mesure. La vessie du patient doit êtr

Une nouvelle catégorie de PA appelée « PA élevée », est POUR LA MESURE DE LA PRESSION

si nécessaire. Les patients doivent être assis, les jambes dépliées et le dos soutenu au momen
mesure. Le bras doit être soutenu (pour éviter les augmentations de la pression artérielle induites
définie comme une PA systolique de 120 à 139 mmHg ou ARTÉRIELLE
force de contraction isométrique). Les vêtements à l’endroit où le brassard est placé doivent être
une PA diastolique de 70 à 89 mmHg au cabinet. Dans cette ; il faut
Laéviter
mesurede retrousser les manches
de la pression de chemise
artérielle doitcarêtre
celaréalisée
peut entraîner un effet garrot.
à l’aide
fourchette de PA, l’efficacité du traitement antihyperten-
d’un appareil
Les techniques validé ou
auscultatoires et calibré. Elle doit
oscillométriques être effectuée
peuvent être utiliséesenpour
po-mesurer la PA de m
seur a été établie dans des méta-analyses d’essais cliniques
sition assise,
non invasive. aprèsauscultatoire
L'approche 5 minutes manuelle
de repos.estLes patientstraditionnelle
la méthode doivent de mesure de
randomisés, mais le risque moyen d’évènement cardiovas-
éviteretl’exercice
systolique diastoliquephysique
au niveau et de les excitants
l'artère (caféine,
brachiale à l'aide tabac) au
d'un stéthoscope. En revanc
culaire dans le groupe « PA élevé » n’est pas suffisamment
moins
appareils 30 minutescalculent
oscillométriques avant lala mesure.
PA moyenne Laenvessie dul'amplitude
utilisant patient doit d'oscillation avec dégo
accru pour justifier d’un traitement médicamenteux chez
être vidée
(ou gonflage) si nécessaire.
du brassard, Les patients
puis estiment doivent
la PA systolique être assis,Leslesappareils oscillomé
et diastolique.
tous les patients. L’initiation d’un traitement pharmacolo- peuvent être semi-automatisés
jambes dépliées et le(prenant une mesure
dos soutenu par activation)
au moment de laoumesure.
entièrement automatisés (ob
plusieurs mesures avant de les moyenner). Les appareils oscillométriques ne sont généraleme
validés au cours de la fibrillation atriale, la méthode auscultatoire manuelle est préférée dans ce co
37
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Le bras doit être soutenu (pour éviter les augmentations de revanche, les appareils oscillométriques calculent la PA
la pression artérielle induites par la force de contraction moyenne en utilisant l’amplitude d’oscillation avec dégon-
isométrique). Les vêtements à l’endroit où le brassard est flage (ou gonflage) du brassard, puis estiment la PA systo-
placé doivent être retirés ; il faut éviter de retrousser les lique et diastolique. Les appareils oscillométriques peuvent
manches de chemise car cela peut entraîner un effet garrot. être semi-automatisés (prenant une mesure par activation)
ou entièrement automatisés (obtenant plusieurs mesures
Les techniques auscultatoires ou oscillométriques peuvent
avant de les moyenner). Les appareils oscillométriques ne
être utilisées pour mesurer la PA de manière non invasive.
sont généralement pas validés au cours de la fibrillation
L’approche auscultatoire manuelle est la méthode tradi-
atriale, la méthode auscultatoire manuelle est préférée dans
tionnelle de mesure de la PA systolique et diastolique au
ce contexte.
niveau de l’artère brachiale à l’aide d’un stéthoscope. En
2 0 2 4
E S C
C O N G R E S
F O C U S

Figure 2 : Résumé de la technique de mesure de la pression artérielle au cabinet

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

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 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

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E S C
C O N G R E S
Figure 3 : Résumé de la technique de mesure de la pression artérielle à domicile (automesure). Les mesures matinales doivent être
obtenues avant le petit-déjeuner et avant la prise de médicaments, mais pas immédiatement après le réveil.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

F O C U S

Figure 4 : Résumé de la technique de mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
39
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

PA au cabinet PA au domicile MAPA diurne MAPA 24 h MAPA

Référence (mmHg)a (mmHg) (mmHg) (mmHg) nocturne
(mmHg)
PA non élevée <120/70 <120/70 <120/70 <115/65 <110/60

PA élevée 120/70–<140/90 120/70–<135/85 120/70–<135/85 115/65–<130/80 110/60–<120/70

Hypertension ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥130/80 ≥120/70

MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle ; PA, pression artérielle. aLes seuils de PA fournis supposent qu’une approche standardisée de la mesure de la PA en cabinet
est effectuée. Cependant, des preuves indiquent que la mesure de la PA en cabinet dans des contextes cliniques habituels n’est souvent pas réalisée selon une approche standar-
disée et, dans ce cas, la valeur de PA en routine peut être supérieure de 5 à 10 mmHg à ce qu’elle aurait été si elle avait été mesurée selon l’approche standardisée recommandée.

Tableau 1 : comparaison des seuils de pression artérielle au cabinet, à domicile et par la MAPA
2 0 2 4

Mesure ambulatoire de la pression artérielle

Avantages Inconvénients
• Peut identifier l’hypertension «blouse blanche» (mesurée uni-
quement en clinique) et l’hypertension masquée (non détectée en
E S C

clinique).
• Mesures effectuées dans des conditions réelles et pendant les ac-
tivités habituelles.
• Preuves pronostiques plus solides. • Relativement coûteux et parfois difficile d’accès.
• Prises de mesure pendant la nuit. • Peut être inconfortable et perturber le sommeil.
C O N G R E S

• Grande quantité d’informations obtenues à partir d’un seul exa-

men, incluant la variabilité de la pression artérielle à court terme
pendant la journée.
• Phénotypage supplémentaire de la pression artérielle, par
exemple, le statut de baisse nocturne de la pression.

Automesure tensionnelle
Avantages Inconvénients
• Identification de l’hypertension «blouse blanche» et de l’hy-
pertension masquée.
• Peu coûteux et largement disponible. •Seule la pression artérielle statique au repos est généralement
F O C U S

disponible.
• Mesures effectuées à domicile, dans un environnement souvent
plus détendu qu’au cabinet médical. •Potentiel erreur de mesure en raison d’une mauvaise technique
ou d’un appareil non validé ou mal calibré.
• Implication du patient dans la mesure de la pression artérielle et
potentiel pour la télémédecine. •Les mesures nocturnes ne sont généralement pas possibles
• Facilement répétable et utilisable sur de longues périodes pour
évaluer la variabilité quotidienne de la pression artérielle.

Tableau 2 : La comparaison entre la mesure ambulatoire de la pression artérielle et l’automesure.

EVALUATION DU RISQUE établie (maladie coronarienne, maladie cérébro-vasculaire,

CARDIOVASCULAIRE GLOBAL maladie artérielle périphérique ou insuffisance cardiaque),
ET CIBLE THÉRAPEUTIQUE atteinte d’organes cibles secondaires à l’hypertension, dia-
bète sucré et hypercholestérolémie familiale.
Certaines pathologies sont associées à un risque cardiovas-
En l’absence de ces conditions à risque individuel d’évè-
culaire indépendant, majorant le risque chez les patients
nement cardiovasculaire, des modèles de prédiction du
avec une pression artérielle élevée ce qui justifie de démar-
risque (SCORE2 et SCORE-OP) ont été développés dans
rer dans ces sous-groupes un traitement antihypertenseur.
la population générale pour prédire le risque de maladie
Il s’agit notamment d’une maladie rénale chronique (MRC)
cardiovasculaire sur 10 ans.
modérée ou sévère, d’une maladie cardiovasculaire clinique

40
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

La cible de PA de 120–129/70–79 mmHg est recomman- nouveauté dans ces recommandations est le fait de cibler la
dée en 2024 et ceci reflète les données probantes les plus pression artérielle la plus basse que raisonnablement pos-
récentes issues d’essais cliniques randomisés et de méta­ sible (stratégie ALARA) chez les patients intolérants à la
analyses. Il convient de noter que cet objectif de traite- cible classique, les patients âgés > 85 ans, ceux présentant
ment réduit les événements cardiovasculaires même chez une fragilité clinique modérée à sévère, ou une espérance
les personnes âgées avec des évidences d’un bénéfice d’une de vie limitée fixée à moins de 3 ans (Figure 6).
stratégie plus intensive sur le RCV jusqu’à 85 ans. Une

2 0 2 4
E S C
C O N G R E S
F O C U S

MCV, maladie cardiovasculaire ; PA, pression artérielle ; MRC, maladie rénale chronique ; PAD, pression artérielle diastolique ; PAS, pression artérielle systolique ; RCV :
Risque cardiovasculaire ; SCORE2, évaluation systématique du risque coronarien 2 ; SCORE2-OP, évaluation systématique du risque coronarien 2 –
Personnes âgées. VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.

Figure 5 : Résumé de l’approche de stratification du risque de la

maladie cardiovasculaire chez les adultes ayant une pression artérielle élevée.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
41
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
2 0 2 4
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F O C U S

Figure 6 : Catégories de pression artérielle systolique (PAS) et cibles thérapeutiques

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

MOYENS DE PRISE EN CHARGE DE le sevrage tabagique, la perte pondérale, l’activité physique

L’HYPERTENSION ET DE LA PRESSION régulière (≥150 min/semaine d’activité modérée aérobique
ÉLEVÉE ou ≥75min/semaine d’activité intense, au moins 3 fois par
semaine, complétée par une activité de résistance 2-3 par
Les moyens non pharmacologiques demeurent les mail- semaine).
lons fondamentaux du contrôle de la pression artérielle et
La stratégie de prise en charge pharmacologique reste peu
de la réduction des évènements cardiovasculaires. Il s’agit
modifiée (figure 7), dans la forme résistante on note l’en-
dans ces recommandations de l’augmentation de l’apport
trée dans ces recommandations de la dénervation rénale
en potassium (0,5-1g/j), la réduction de l’apport en sodium
en classe IIb comme outil thérapeutique chez certains pa-
(environ 2g/j, équivalent de 5g de Nacl), la réduction de
tients sélectionnés (figure 8).
la consommation d’alcool (<100 g/semaine d’alcool pur),

42
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

2 0 2 4
E S C
PA, pression artérielle.

Figure 8 : Algorithme de prise en charge de l’hypertension

résistante.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH

C O N G R E S
ARAII, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; HTA, hypertension artérielle, par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
ICA, inhibiteurs calciques ; IEC, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; PA, pression
artérielle.

Figure 7 : Algorithme pratique de la prise en charge pharmacolo-

gique de la pression artérielle.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

F O C U S
Definition de l’HTA résistante

L’hypertension est définie comme résistante lorsqu’une stratégie de traitement, incluant des mesures hygiéno-diététiques appropriées
et un traitement avec des doses maximales ou maximales tolérées d’un diurétique (thiazidique ou thiazidique-like), d’un bloqueur du
système rénine-angiotensine (RAS), et d’un inhibiteur calcique, ne parvient pas à abaisser les valeurs de pression artérielle systolique et
diastolique en consultation à <140 mmHg et/ou <90 mmHg, respectivement. Ces valeurs de pression artérielle non contrôlées doivent
être confirmées par des mesures de pression artérielle en dehors de la consultation (MAPA et automesure).

Considerations clés

• L’hypertension résistante n’est pas une maladie en soi, mais un indicateur à utiliser pour identifier les patients à haut risque de maladies
cardiovasculaires (MCV), où l’hypertension secondaire est également fréquente ;
• Il est important d’exclure l’hypertension pseudo-résistante, notamment celle causée par une mauvaise observance du traitement ;
• Chez les patients ayant une baisse du débit de filtration glomérulaire estimé (DFG) (i.e. <30 ml/min/1.73 m²), il est nécessaire d’opti-
miser le traitement par un diurétique de l’anse pour définir l’hypertension résistante ;
• Les patients présentant une hypertension résistante suspectée doivent être orientés vers des centres spécialisés ;
• Ces nouvelles recommandations n’incluent pas les termes « hypertension résistante contrôlée » (pression artérielle contrôlée mais
nécessitant ≥4 médicaments) ou « hypertension réfractaire » (pression artérielle non contrôlée malgré ≥5 médicaments).

Tableau 3 : Définition actuelle de l’hypertension artérielle résistante

43
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Causes de l’hypertension pseudo-résistante:

• Mauvaise observance therapeutique

• Phénomène de “blouse blanche”
• Mauvaise méthode de mesure de la pression artérielle
• Calcification marquée de l’artère brachiale (phénomène d’Osler)
• Inertie clinique (doses inadéquates, combinaisons inappropriées de medicaments antihypertenseurs)
• Syndrome de Münchhausen (rare)

Causes de l’hypertension résistante:

Il est recommandé d’utiliser une approche basée sur le risque dans le I B
traitement de l’hypertension, et les personnes atteintes d’IRC modérée
ou sévère, de maladie cardiovasculaire établie, d’atteinte d’organe
2 0 2 4

• Facteurs comportementaux : cible liée à l’HTA, de diabète ou d’hypercholestérolémie familiale sont

Tableau 4 : Causes de pseudo-résistance ou de résistance au traitement antihypertenseur considérées comme présentant un risque accru d’événements
Causes de-l'hypertension
Surpoids/obésité cardiovasculaires.
pseudo-résistante:
Il est recommandé que, quel que soit l’âge, les personnes ayant une PA I B
• -Mauvaise
Inactivité
observance physique
therapeutique élevée et un SCORE2 ou SCORE2-OP ≥ 10 % soient considérées
• Phénomène de “blouse blanche” comme présentant un risque accru de MCV et sur cette base, une prise
• -Mauvaise
Excès de desodium
méthode alimentaire
mesure de la pression artérielle quotidien en charge de leur PA est recommandée.
• Calcification marquée de l'artère brachiale (phénomène d'Osler) Le score SCORE2-Diabete doit être pris en compte pour estimer le IIa B
- Consommation habituelle excessive d’alcool
• Inertie clinique (doses inadéquates, combinaisons inappropriées de medicaments risque de MCV chez les patients atteints de diabète de type 2
antihypertenseurs) présentant une pression artérielle élevée, en particulier s'ils ont moins
• Utilisation de médicaments ou de substances pouvant augmenter la pression
de 60 ans. artérielle
E S C

• Syndrome de Münchhausen (rare)

Les antécédents de complications obstétricales (diabète gestationnel, IIa B
•Causes
Hypertension secondaire non détectée
de l'hypertension résistante: hypertension gestationnelle, accouchement prématuré, prééclampsie,
une ou plusieurs morts fœtales in utero et fausses couches à répétition)
• Facteurs comportementaux sont des modificateurs de risque spécifiques au sexe qui doivent être
TableauInactivité 3 : Définition
Surpoids/obésité
physique
actuelle de l’hypertension artérielle résistante pris en compte pour classer les personnes présentant une PA élevée et
Excès de sodium alimentaire quotidien un risque de MCV borderline sur 10 ans (risque de 5 % à < 10 %).
Consommation habituelle excessive d'alcool L'origine ethnique à haut risque (par exemple, sud-asiatique), les IIa B
• Utilisation de médicaments ou de substances pouvant augmenter la pression artérielle antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce, la précarité
C O N G R E S

SYNTHÈSE DES NOUVELLES

• Hypertension secondaire non détectée socio-économique, les anomalies inflammatoires auto-immunes, le
VIH et les maladies mentales graves sont des modificateurs de risque
RECOMMANDATIONS partagés dans les deux sexes qui doivent être pris en compte pour
classer les personnes présentant une PA élevée et un risque de MCV
Synthèse des nouvelles recommandations
borderline sur 10 ans (risque de 5 % à < 10 %).
Recommandations Classe Niveau Après avoir évalué le risque de MCV prédit sur 10 ans et les IIb B
Mesure de la pression artérielle modificateurs de risque de MCV non traditionnels, si une décision de
Il est recommandé de mesurer la PA à l’aide d’un appareil validé et I B traitement de la PA basée sur le risque reste incertaine pour les
calibré, d’appliquer une technique de mesure correcte et une approche personnes ayant une PA élevée, la mesure du score calcique, la
cohérente de la mesure de la PA pour chaque patient. recherche de plaque carotidienne ou fémorale à l'échographie, le
La mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet est I B dosage de la troponine ultrasensible, de peptide natriurétique de type
recommandée à des fins diagnostiques, notamment parce qu'elle B, ou de la rigidité artérielle à l'aide de la vitesse de l'onde de pouls,
permet de détecter à la fois l'hypertension « blouse blanche » et peut être envisagée pour améliorer la stratification du risque chez les
l'hypertension « masquée ». Lorsque les mesures en dehors du cabinet patients présentant un risque de MCV borderline à 10 ans (risque de 5
ne sont pas réalisables d'un point de vue logistique et/ou économique, % à < 10 %) après une prise de décision partagée et une prise en
compte des coûts.
il est alors recommandé de confirmer le diagnostic par une nouvelle
mesure de la pression artérielle au cabinet à l'aide de la technique de Diagnostic de l’hypertension et investigation des causes sous-jacentes
mesure standardisée appropriée. Un dépistage occasionnel de l’hypertension et de la pression artérielle IIa C
F O C U S

élevée doit être envisagé :

La plupart des moniteurs oscillométriques automatisés n'ont pas été IIa C
•Au moins tous les 3 ans chez les adultes âgés de moins de 40 ans.
validés pour la mesure de la PA en cas de FA ; dans ces circonstances,
•Au moins une fois par an chez les adultes âgés de ≥ 40 ans.
la mesure de la PA doit être envisagée à l'aide d'une méthode
Chez les personnes présentant une pression artérielle élevée qui ne IIa C
auscultatoire manuelle, lorsque cela est possible.
répondent pas encore aux seuils de risque nécessaires pour débuter un
La recherche de l'hypotension orthostatique (baisse de la pression IIa C
traitement visant à abaisser la pression artérielle, une nouvelle mesure
artérielle systolique ≥ 20 mmHg et/ou de la pression artérielle
de la pression artérielle et une évaluation du risque de MCV dans un
diastolique ≥ 10 mmHg à 1 et/ou 3 minutes après la station debout)
délai d’un an doivent être envisagées.
doit être envisagée au moins lors du diagnostic initial d'hypertension
D’autres formes de dépistage de l’hypertension (c’est-à-dire le IIb B
ou de pression artérielle élevée et par la suite si des symptômes
dépistage systématique, l’auto-dépistage et le dépistage non médical)
évocateurs apparaissent. Cette évaluation doit être réalisée après que le peuvent être envisagées, en fonction de leur faisabilité dans différents
patient s’est allongé ou assis pendant 5 minutes. pays et systèmes de santé.
Définition, classification de la pression artérielle élevée et de l’hypertension, et Chez les personnes présentant un risque accru de maladie I B
évaluation du risque cardiovasculaire cardiovasculaire et dont la pression artérielle au cabinet est de 120-
Il est recommandé d’utiliser une approche basée sur le risque dans le I B 139/70-89 mmHg, il est recommandé de réaliser une mesure en dehors
traitement de l’hypertension, et les personnes atteintes d’IRC modérée du cabinet, en utilisant la MAPA et/ou l’automesure ou, si cela n’est
ou sévère, de maladie cardiovasculaire établie, d’atteinte d’organe pas faisable sur le plan logistique, d’effectuer des mesures répétées au
cible liée à l’HTA, de diabète ou d’hypercholestérolémie familiale sont cabinet lors des visites ultérieures.
considérées comme présentant un risque accru d’événements Une évaluation objective de l’observance (soit par observation directe IIa B
cardiovasculaires. du traitement, soit par détection des médicaments prescrits dans des
Il est recommandé que, quel que soit l’âge, les personnes ayant une PA I B échantillons de sang ou d’urine) doit être envisagée dans le bilan
élevée et un SCORE2 ou SCORE2-OP ≥ 10 % soient considérées clinique des patients présentant une hypertension d’allure résistante, si
comme présentant un risque accru de MCV et sur cette base, une prise les ressources le permettent.
en charge de leur PA est recommandée. En cas IRC modérée à sévère diagnostiquée, il est recommandé de I C
Le score SCORE2-Diabete doit être pris en compte pour estimer le IIa B répéter les mesures de la créatinine sérique, du DFGe et du rapport
risque de MCV chez les patients atteints de diabète de type 2 albumine/créatinine urinaire au moins une fois par an.
présentant une pression artérielle élevée, en particulier s'ils ont moins Le score calcique coronaire peut être envisagé chez les patients IIb B
de 60 ans. présentant une pression artérielle élevée ou une hypertension lorsqu'il
Les antécédents de complications obstétricales (diabète gestationnel, IIa B est susceptible de modifier la prise en charge du patient.
hypertension gestationnelle, accouchement prématuré, prééclampsie, Les patients présentant une hypertension résistante doivent être IIa B
une ou plusieurs morts fœtales in utero et fausses couches à répétition) orientés vers des centres cliniques spécialisés dans la prise en charge
sont des modificateurs de risque spécifiques au sexe qui doivent être de l’hypertension pour des tests complémentaires.
pris en compte pour classer les personnes présentant une PA élevée et Il est recommandé que les patients atteints d’hypertension et présentant I B
un risque de MCV borderline sur 10 ans (risque de 5 % à < 10 %). des signes, des symptômes ou des antécédents médicaux évocateurs
L'origine ethnique à haut risque (par exemple, sud-asiatique), les IIa B d’hypertension secondaire soient soumis à un dépistage approprié de
l’hypertension secondaire.
44
antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce, la précarité
socio-économique, les anomalies inflammatoires auto-immunes, le Le dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire par le dosage de la IIa B
VIH et les maladies mentales graves sont des modificateurs de risque rénine et de l’aldostérone doit être envisagé chez tous les adultes
partagés dans les deux sexes qui doivent être pris en compte pour présentant une hypertension confirmée (PA ≥ 140/90 mmHg).
albumine/créatinine urinaire au moins une fois par an. plus fréquentes pendant la grossesse.
Le score calcique coronaire peut être envisagé chez les patients IIb B Patients âgés et patients fragiles
présentant une pression artérielle élevée ou une hypertension lorsqu'il Il est recommandé que le traitement de la pression artérielle élevée et I A
est susceptible de modifier la prise en charge du patient.
Les patients présentant une hypertension résistante doivent être IIa B CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
de l’hypertension chez les patients âgés de moins de 85 ans qui ne sont
pas modérément à sévèrement fragiles suive les mêmes directives que
orientés vers des centres cliniques spécialisés dans la prise en charge pour les personnes plus jeunes, à condition que le traitement soit bien
de l’hypertension pour des tests complémentaires. toléré.
Il est recommandé que les patients atteints d’hypertension et présentant I B Lors de l'instauration d'un traitement antihypertenseur chez les patients IIa B
des signes, des symptômes ou des antécédents médicaux évocateurs âgés d’au moins 85 ans et/ou présentant une fragilité modérée à sévère
d’hypertension secondaire soient soumis à un dépistage approprié de (quel que soit l’âge), les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine
l’hypertension secondaire. à action prolongée ou des inhibiteurs du SRAA doivent être envisagés,
Le dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire par le dosage de la IIa B suivis, si nécessaire, d'un diurétique à faible dose s'il est toléré, mais de
rénine et de l’aldostérone doit être envisagé chez tous les adultes préférence pas de bêtabloquant (sauf indications particulières) ou
présentant une hypertension confirmée (PA ≥ 140/90 mmHg). d’alpha-bloquant.
Prévention et traitement de la pression artérielle élevée Sachant que la sécurité et l’efficacité du traitement de la PA sont moins IIa C
Un dépistage occasionnel avec des mesures de la PA au cabinet pour IIa B certaines chez les personnes présentant une fragilité modérée ou
surveiller l’évolution de la PA dès la fin de l’enfance et au cours de sévère, les cliniciens devraient envisager de dépister la fragilité chez
l’adolescence, en particulier si l’un ou les deux parents sont atteints les personnes âgées à l’aide de tests cliniques validés ; les priorités de
d’hypertension, devrait être envisagé pour mieux prédire le santé des patients fragiles et une stratégie de décision partagée
développement de l’hypertension à l’âge adulte et le risque de MCV devraient être prises en compte lors du choix des traitements et des
associé. objectifs de la PA.
Il est recommandé de limiter la consommation de sucres libres, en I B Si la pression artérielle diminue avec la progression de la fragilité, la IIb C
particulier de boissons sucrées, à un maximum de 10 % de l'apport dé-prescription des antihypertenseurs (et d’autres médicaments
énergétique. Il est également recommandé de déconseiller la pouvant réduire la pression artérielle, tels que les sédatifs et les alpha-
bloquants spécifiques de la prostate) peut être envisagée.
consommation de boissons sucrées, comme les sodas et les jus de
Hypertension et hypotension orthostatique
fruits, dès le plus jeune âge.
Avant de débuter ou d'intensifier un traitement antihypertenseur, il est I B
Chez les patients atteints d’hypertension sans IRC modérée à sévère et IIa A
recommandé de rechercher l'hypotension orthostatique en demandant
ayant un apport quotidien élevé en sodium, une augmentation de
d'abord au patient de s'asseoir ou de s'allonger pendant 5 minutes, puis
l’apport en potassium de 0,5 à 1,0 g/jour, par exemple par substitution

2 0 2 4
en mesurant la PA 1 et/ou 3 minutes après s'être levé.
du sodium par du sel enrichi en potassium (comprenant 75 % de
Il est recommandé de recourir à des approches non pharmacologiques I A
chlorure de sodium et 25 % de chlorure de potassium) ou par des
comme traitement de première intention de l'hypotension orthostatique
régimes riches en fruits et légumes, doit être envisagée.
chez les personnes atteintes d'hypertension en position couchée. Chez
Chez les patients atteints d’IRC ou prenant des médicaments IIa C ces patients, il est également recommandé de remplacer les
épargneurs de potassium, tels que certains diurétiques, les IEC, les antihypertenseurs qui aggravent l'hypotension orthostatique et de ne
ARA II ou la spironolactone, la surveillance des taux sériques de
pas simplement réduire la dose du traitement.
potassium doit être envisagée si le potassium alimentaire est augmenté.
Maladie rénale chronique
Il est recommandé de prendre les médicaments à la période de la I B
Chez les patients hypertendus atteints d’IRC avec DFGe > 20 I A
journée qui convient le mieux au patient, afin d'établir une habitude
mL/min/1,73 m2, les inhibiteurs de la SGLT2 sont recommandés pour
pour améliorer l'observance.
améliorer les résultats en raison de leurs modestes propriétés de baisse
Chez les adultes présentant une PA élevée et un risque de MCV I B

E S C
de la PA.
faible/moyen (< 10 % sur 10 ans), une réduction de la PA par des Autres conditions
mesures hygiéno-diététiques est recommandée et peut réduire le risque Un traitement antihypertenseur est recommandé chez les personnes I A
de MCV. prédiabétiques ou obèses lorsque la PA confirmée au cabinet est ≥
Chez les adultes présentant une PA élevée et un risque de MCV I A 140/90 mmHg ou lorsque la PA au cabinet est de 130-139/80-89
suffisamment élevé, après 3 mois d’intervention sur le mode de vie, mmHg et que le patient présente un risque prédit de MCV sur 10 ans ≥
une réduction de la PA par traitement pharmacologique est 10 % ou présente des conditions à haut risque, malgré un maximum de
recommandée pour les personnes présentant une PA confirmée ≥ 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.
130/80 mmHg afin de réduire le risque de MCV. Chez les patients ayant des antécédents de rétrécissement et/ou IIa C

C O N G R E S
Il est recommandé que chez les patients hypertendus présentant une PA I A d’insuffisance aortique qui nécessitent un traitement antihypertenseur,
confirmée ≥ 140/90 mmHg, quel que soit le risque cardiovasculaire, les inhibiteurs du SRAA doivent être envisagés dans le cadre de ce
des mesures hygiéno-diététiques et un traitement pharmacologique de traitement.
réduction de la PA soient instaurés rapidement afin de réduire le risque Chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance mitrale modérée IIa C
de MCV. à sévère qui nécessitent un traitement antihypertenseur, les inhibiteurs
Il est recommandé de maintenir le traitement antihypertenseur à vie, I A du SRAA doivent être envisagés dans le cadre de ce traitement.
même au-delà de 85 ans, s'il est bien toléré. HTA reno-vasculaire
Étant donné que le bénéfice cardiovasculaire est incertain dans ces IIa B L'angioplastie de l'artère rénale sans stenting doit être envisagée chez IIa C
contextes, et sachant qu'une surveillance étroite de la tolérance du les patients atteints d'hypertension et de sténose hémodynamiquement
traitement est conseillée, le traitement antihypertenseur ne doit être significative de l'artère rénale due à une dysplasie fibromusculaire.
envisagé qu'à partir d’un seuil ≥ 140/90 mmHg (au cabinet) chez les L'angioplastie et la pose de stent au niveau de l'artère rénale peuvent IIb C
personnes répondant aux critères suivants : être envisagées chez les patients présentant une sténose athéromateuse
• Hypotension orthostatique symptomatique avant le traitement ; de l'artère rénale hémodynamiquement significative (sténose de 70 à
• Age ≥ 85 ans ; 99 %, ou de 50 à 69 % avec dilatation post-sténotique et/ou gradient de
• Fragilité modérée à sévère cliniquement significative ; pression trans-sténotique important) avec :
• Et/ou espérance de vie limitée (< 3 ans). •Insuffisance cardiaque récurrente, angor instable ou OAP flash malgré
Dans les cas où le traitement antihypertenseur est mal toléré et où il I A un traitement médical maximal bien toléré ;
n’est pas possible d’atteindre une pression systolique cible de 120 à •Hypertension résistante ;

F O C U S
129 mmHg, il est recommandé de viser un niveau de pression artérielle •Hypertension avec petit rein unilatéral ou IRC inexpliquée ;
systolique « aussi bas que raisonnablement possible » (principe •Sténose bilatérale de l'artère rénale ou sténose unilatérale de l'artère
ALARA). rénale avec un rein viable solitaire.
Une fois la PA contrôlée et stable sous traitement antihypertenseur, un IIa C L'angioplastie de l'artère rénale n'est pas recommandée chez les III A
suivi annuel de la PA et d’autres facteurs de risque de MCV doit être patients sans sténose confirmée de l'artère rénale hémodynamiquement
envisagé. significative.
Prise en charge des groupes et circonstances spécifiques Contrôle aigu et à court terme de la pression artérielle
Adultes jeunes Chez les patients atteints d’hémorragie intracérébrale et présentant une III B
PA systolique ≥ 220 mmHg, une réduction aiguë de la PA systolique >
Un dépistage complet des principales causes d’hypertension secondaire I B
70 mmHg par rapport au niveau de base dans l’heure suivant le début
est recommandé chez les adultes diagnostiqués avec une hypertension
du traitement n’est pas recommandée.
avant l’âge de 40 ans, à l’exception des jeunes adultes obèses où il est
Stratégie de prise en charge de l’hypertension centrée sur le patient
recommandé de commencer par un dépistage de l’apnée obstructive du
Une discussion éclairée sur le risque de maladie cardiovasculaire et les I C
sommeil.
avantages du traitement adapté aux besoins du patient est
Étant donné que le SCORE2 n’a pas été validé pour les individus de IIb B recommandée dans le cadre de la prise en charge de l’hypertension.
moins de 40 ans, le dépistage des atteintes d’organes cibles liées à Des entretiens motivationnels devraient être envisagés pour les patients IIa B
l’hypertension peut être envisagé chez ces jeunes individus présentant atteints d’hypertension dans les hôpitaux et les centres de santé
une pression artérielle élevée sans autres conditions de risque accru de communautaires afin de les aider à contrôler leur pression artérielle et
MCV afin d’identifier ceux pouvant bénéficier d’un éventuel
d’améliorer l’observance du traitement.
traitement médical.
Les communications Web entre médecins et patients sont un outil IIa C
Hypertension en grossesse
efficace qui devrait être pris en compte dans les soins primaires, y
En consultation avec un obstétricien, des exercices d’intensité faible à I B
compris la communication des relevés de PA à domicile.
modérée sont recommandés chez toutes les femmes enceintes sans
L’automesure de la pression artérielle pour la gestion de l’hypertension I B
contre-indications afin de réduire le risque d’hypertension à l’aide d’une autosurveillance de la pression artérielle est
gestationnelle et de prééclampsie. recommandée pour obtenir un meilleur contrôle de la pression
La MAPA et l’automesure doivent être envisagées pour exclure une IIa C artérielle.
hypertension blouse blanche et une hypertension masquée, qui sont L’automesure, lorsqu’elle est correctement réalisée, est recommandée I C
plus fréquentes pendant la grossesse. en raison de ses effets positifs sur l’acceptation d’un diagnostic
Patients âgés et patients fragiles d’hypertension, l’autonomisation du patient et l’adhésion au
Il est recommandé que le traitement de la pression artérielle élevée et I A traitement.
de l’hypertension chez les patients âgés de moins de 85 ans qui ne sont Une autosurveillance améliorée de la pression artérielle à l’aide d’un IIb B
pas modérément à sévèrement fragiles suive les mêmes directives que appareil couplé à une application de smartphone connectée peut être
pour les personnes plus jeunes, à condition que le traitement soit bien envisagée, même si les données disponibles à ce jour suggèrent que
toléré. cela ne serait pas plus efficace que l’autosurveillance standard.
Lors de l'instauration d'un traitement antihypertenseur chez les patients IIa B Des approches multidisciplinaires dans la prise en charge des patients I A
âgés d’au moins 85 ans et/ou présentant une fragilité modérée à sévère atteints de pression artérielle élevée et d’hypertension, y compris un 45
(quel que soit l’âge), les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine transfert de tâches sécurisé et approprié au-delà des cliniciens, sont
à action prolongée ou des inhibiteurs du SRAA doivent être envisagés, recommandées pour améliorer le contrôle de la PA.
ABPM/MAPA, ambulatory blood pressure monitoring/Mesure ambulatoire de la pression artérielle; ACE/IEC, angiotensin-converting
 L’automesure, lorsqu’elle est correctement réalisée, est recommandée I C
en raison de ses effets positifs sur l’acceptation d’un diagnostic
d’hypertension, l’autonomisation du patient et l’adhésion au
traitement.
Une autosurveillance améliorée de la pression artérielle à l’aide d’un
appareil couplé à une application de smartphone connectée peut être
IIb B CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
envisagée, même si les données disponibles à ce jour suggèrent que
cela ne serait pas plus efficace que l’autosurveillance standard. PA diastolique de 70 à 89 mmHg. L’hypertension reste défi-
Des approches multidisciplinaires dans la prise en charge des patients I A
atteints de pression artérielle élevée et d’hypertension, y compris un
nie comme une PA au cabinet de ≥ 140/90 mmHg.
transfert de tâches sécurisé et approprié au-delà des cliniciens, sont
recommandées pour améliorer le contrôle de la PA. (4) L’hypertension chez les femmes est peu étudiée en re-
cherche fondamentale, clinique et communautaire.
ABPM/MAPA, ambulatory blood pressure monitoring/Mesure ambulatoire de la pression artérielle; ACE/IEC, angiotensin-converting
ABPM/MAPA, ambulatory blood pressure monitoring/Mesure ambu-
enzyme/inhibiteur de l’enzyme de conversion; AF/FA, atrial fibrillation/fibrillation artérielle; ALARA, as low as reasonably achievable/ aussi
bas que raisonnablement possible; ARB/ARA, angiotensin receptor blocker/antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; BP/PA, blood
latoire de la pression artérielle; ACE/IEC, angiotensin-converting en-
pressure/pression artérielle; CAC, coronary artery calcium/score calcique; ; CVD/MCV, cardiovascular disease/maladie cardiovasculaire;

zyme/inhibiteur de l’enzyme de conversion; AF/FA, atrial fibrillation/

DFGe, débit de filtration glomérulaire estimé, RAS/SRAA, renin–angiotensin system/système rénine angiotensine aldostérone; SCORE2, (5) L’atteinte des organes cibles en contexte d’hypertension
Systematic COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP, Systematic COronary Risk Evaluation 2–Older Persons; SGLT2, sodium–glucose co-
fibrillation atriale; ALARA, as low as reasonably achievable/ aussi bas
transporter 2. suggère une hypertension de longue durée ou sévère et est
que raisonnablement
Messages clés possible; ARB/ARA, angiotensin receptor bloc- associée à un risque accru de MCV.
(1)ker/antagoniste des récepteurs
Compte tenu de la transition de l’angiotensine;
démographique et du vieillissementBP/PA, bloodà l'échelle
des populations pres-
sure/pression
mondiale, le nombreartérielle;
de personnesCAC, coronary
atteintes arteryoucalcium/score
d'hypertension calcique;
de PA élevée augmente dans ;le (6) Le risque absolu de MCV doit être pris en compte lors
CVD/MCV,
monde entier. cardiovascular disease/maladie cardiovasculaire; DFGe, de l’évaluation et de la gestion d’une PA élevée.
(2)débit de de
Le risque filtration glomérulaire(MCV)
maladie cardiovasculaire estimé, RAS/SRAA,
attribuable à la PA serenin–angiotensin
situe sur une échelle de
system/système
variables rénine angiotensine
d'exposition log-linéaire continue, et non aldostérone;
sur une échelleSCORE2, Systematic
binaire (normotension vs. (7) Malgré le nombre croissant des recommandations sur
COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP, Systematic COronary Risk
hypertension). l’hypertension, les taux de diagnostic, de traitement et
(3)Evaluation
Les traitements2–Older Persons; SGLT2,
antihypertenseurs sodium–glucose
peuvent réduire le risque de MCVco-transporter
même chez 2. les de contrôle de l’hypertension (et de la PA élevée) restent
personnes qui ne sont pas traditionnellement classées comme hypertendues. En conséquence,
une nouvelle catégorie de PA appelée « PA élevée » a été introduite. La PA élevée est définie
sous-optimaux. L’un des principaux facteurs à l’origine de
Recommandations
ce phénomène est l’implémentation insuffisante des re- ESC 20
comme une PA systolique au cabinet de 120 à 139 mmHg ou une PA diastolique de 70 à 89
2 0 2 4

Dr Walid AMARA et Dr Ale

MESSAGES CLÉS Dépistage de la FA à l'ESC commandations fondées sur des données probantes dans
mmHg. L’hypertension reste définie comme une PA au cabinet de ≥ 140/90 mmHg.

(4) L'hypertension chez les femmes est peu étudiée en recherche fondamentale,
Dr Walid clinique
AMARA la pratique
et et Dr Alexandru MISCHIEclinique réelle.
(1) Compte tenu de la transition démographique et du
communautaire.
(8) L’un des changements les plus importantsRecommandations
des recom-ESC 20
vieillissement
(5) desenpopulations
L'atteinte des organes cibles à suggère
contexte d’hypertension l’échelle mondiale,
une hypertension de longuele Dr Walid AMARA et Dr Ale
mandations de 2024 est l’accent mis sur les données pro-
durée ou sévère et est associée à un risque accru de MCV.
nombre de personnes atteintes d’hypertension ou de PA bantes liées aux résultats des interventions visant à abaisser
(6) Le risque absolu de MCV doit être pris en compte lors de l'évaluation et de la gestion d'une
élevée augmente dans le monde entier.
PA élevée. la pression artérielle sur les évènements cardiovasculaires
(2) Lele nombre
risque de desmaladie cardiovasculaire
sur l’hypertension, les(MCV ) attri- plutôt que sur la seule réduction de la pression artérielle.
E S C

(7) Malgré croissant recommandations taux de diagnostic,

de traitement et de contrôle de l’hypertension (et de la PA élevée) restent sous-optimaux. L’un
buable à la PA se situe sur une échelle de variables
des principaux facteurs à l’origine de ce phénomène est l’implémentation insuffisante des
d’expo- (9) Quel que soit le seuil de pression artérielle au-delà du-
sition log-linéaire
recommandations continue,
fondées sur des et non
données probantes dans lasur uneclinique
pratique échelleréelle.binaire quel un traitement de réduction de la pression artérielle
(normotension vs. hypertension). (mesures hygiéno-diététiques, traitement pharmacolo-
(3) Les traitements antihypertenseurs peuvent réduire gique ou autre) est recommandé, l’objectif de pression ar-
le risque de MCV même chez les personnes qui ne sont térielle sous traitement est de 120-129/70-79 mmHg pour
C O N G R E S

pas traditionnellement classées comme hypertendues. En tous les adultes, à condition que ce traitement soit bien
conséquence, une nouvelle catégorie de PA appelée « PA toléré. Il existe plusieurs exceptions importantes à ces ob-
élevée » a été introduite. La PA élevée est définie comme jectifs et la prise de décision individualisée est toujours la
Recommandations ESC 20
une PA systolique au cabinet de 120 à 139 mmHg ou une priorité.
Dr Pierre SABOURET et Dr

LES INTERVIEWS
Les nouveautés en insuffisanceDE L’ESC 2024
cardiaque Recommandations ESC 20
Professeur Ahmed BENNIS et Dr Walid AMARA Dr Pierre SABOURET et Dr
F O C U S

Les nouveautés en insuffisance cardiaque Recommandations ESC 2024

Pr Ahmed BENNIS et Dr Walid AMARA Syndromes Coronaires Chroniques
Recommandations ESC 2024 : points clés sur la fibrillation atriale Peut-on arrêter un bêtablo
Dr Pierre SABOURET et Dr Walid AMARA
Dr Walid AMARA et Dr Alexandru MISCHIE Professeur Johanne SYLVA

Peut-on arrêter un bêtablo

Professeur Johanne SYLVA

Recommandations ESC 2024 : Peut-on arrêter un bêtabloquant après

points clés sur la fibrillation atriale un infarctus ? L’étude ABYSS
Dr Alexandru MISCHIE et Dr Walid AMARA Pr Johanne SYLVAIN et Dr Walid AMARA

46
Recommandations ESC 2024 - Syndromes Coronaires Chroniques
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Recommandations ESC 2024

sur les syndromes coronariens chroniques
Dr Bilal GRINE 1- Dr Mazou TEMGOUA 2 - Dr Alexandru MISCHIE 1 -
Dr Franck ALBERT 3 - Dr Loic BELLE 4
1. CH de Châteauroux. 2. CH de Haute Corrèze. 3. CH de Chartres. 4. CH d’Annecy.

INTRODUCTION dans les cas de coronaropathie sévère ou en cas de symp-

tômes réfractaires aux traitements médicamenteux.
Les recommandations de l’ESC (European Society of Car-
diology) de 2019 ont marqué un tournant dans la classi- L’évolution récente de la compréhension des SCC repré-
fication et la compréhension des maladies coronariennes. sente une avancée non négligeable dans la prise en charge
Elles avaient réussie à offrir une définition plus complète des maladies coronariennes. Le dépassement des distinc-

2 0 2 4
et nuancée de la coronaropathie, en dépassant la simple di- tions simplistes entre phases «stables» et «instables»,
chotomie entre phases «stables» et «instables». Historique- permet de mieux intégrer les différents mécanismes res-
ment, les maladies coronariennes étaient majoritairement ponsables de l’ischémie myocardique et de proposer des
perçues à travers le prisme des syndromes coronariens stratégies de prise en charge plus adaptées aux besoins in-
aigus (SCA), caractérisés par des événements soudains et dividuels des patients. Ce nouveau cadre clinique met en
dramatiques tels que l’infarctus du myocarde. Toutefois, exergue la nécessité d’une prise en charge personnalisée, te-
cette nouvelle approche permet d’intégrer un spectre plus nant compte non seulement des caractéristiques cliniques
de chaque patient, mais aussi de l’évolution dynamique et

E S C
large de manifestations cliniques et d’évolutions physiopa-
thologiques et des altérations chroniques, qu’elles soient complexe de leur maladie.
structurelles ou fonctionnelles.
Le concept de SCC englobe désormais l’ensemble des pré-
sentations cliniques résultant de maladies coronariennes

C O N G R E S
chroniques, qu’elles soient obstructives ou non. Contrai-
rement aux SCA, les SCC se définissent par une ischémie
myocardique transitoire et réversible, souvent déclenchée
par des facteurs tels que l’effort, l’émotion ou d’autres
formes de stress. L’ischémie peut se manifester sous forme
d’angine de poitrine, de gêne thoracique, de dyspnée, ou
même être totalement asymptomatique. Ainsi, les patients
atteints de SCC peuvent rester dans un état stable pendant
des périodes prolongées, tout en étant exposés à un risque
constant de déstabilisation, pouvant aboutir à un SCA.
Cette révision de la définition des SCC repose sur une
compréhension physiopathologique plus étendue, mettant

F O C U S
en lumière les multiples mécanismes sous-jacents à l’isché-
mie myocardique. Alors que les concepts anciens se focali-
saient essentiellement sur la présence de sténoses corona-
riennes obstructives limitant le débit sanguin, la nouvelle
approche prend en compte des anomalies structurelles et
fonctionnelles affectant tant les artères coronaires que la
microcirculation. Ce modèle plus complexe reflète une
dynamique plus subtile de la maladie coronarienne, où
des dysfonctionnements endothéliaux et microvasculaires
peuvent être responsables de l’ischémie, même en l’absence
de sténoses obstructives visibles à l’imagerie.
Les SCC, par leur nature chronique, posent un défi ma-
jeur en matière de gestion médicale. Le traitement ne se
limite pas seulement à la prévention des épisodes aigus ACNOA, angine de poitrine avec artères coronaires non obstructives ; ATL : Angioplas-
tie transluminale ; PAC, pontage aortocoronarien ; coronaropathie ; SCA : Syndrome
mais s’étend également à la stabilisation des symptômes et
coronarien aigu ; SCC, syndrome coronarien chronique ; INOCA, ischémie avec artères
la prévention de la progression de la maladie sous-jacente. coronaires non obstructives ; VG, ventriculaire gauche ; PTDVG, pression télédiastolique
Les patients nécessitent une approche thérapeutique mul- ventriculaire gauche ; CMLV, cellule musculaire lisse vasculaire
tidimensionnelle, impliquant non seulement des médica- Figure 1 : Présentations cliniques du syndrome coronarien
ments antiangineux et modificateurs de la maladie, mais chronique et mécanismes de l’ischémie myocardique.
aussi une évaluation régulière des risques de déstabilisa- Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
tion. La revascularisation coronarienne peut être envisagée par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

47
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Évolution des concepts physiopathologiques

Initialement, l’ischémie myocardique et la douleur thora-
cique étaient directement associées à une sténose athéros-
cléreuse fixe, considérée comme une condition incontour-
nable pour provoquer une ischémie cardiaque. Ce concept
traditionnel reposait sur l’idée qu’un rétrécissement focal
des artères coronaires de grande ou moyenne taille limitait
le flux sanguin, causant des douleurs thoraciques typiques
(angine de poitrine). Cependant, les théories actuelles ont
élargi cette vision pour inclure des anomalies structurelles
et fonctionnelles dans les compartiments macrovasculaires
et microvasculaires de l’arbre coronaire. Ces anomalies
peuvent entraîner une ischémie myocardique transitoire,
même sans rétrécissement identifiable des artères. Ainsi,
2 0 2 4

une ischémie peut également résulter de lésions athéros-

cléreuses diffuses ou de conditions telles que le pontage
myocardique ou des anomalies artérielles congénitales.
Macrovasculaire et microvasculaire
Sur le plan macrovasculaire, non seulement des sténoses
fixes peuvent limiter le débit, mais des lésions athérosclé-
E S C

reuses diffuses sans rétrécissement visible peuvent égale-

ment provoquer une ischémie myocardique. De plus, des
anomalies structurelles comme le pontage myocardique
ou des vasospasmes épicardiques dynamiques peuvent
également causer une ischémie transitoire. Au niveau mi-
ACNOA, angine de poitrine avec artères coronaires non obstructives ; coronaropathie ;
crovasculaire, la dysfonction microvasculaire coronarienne
C O N G R E S

SCC, syndrome coronarien chronique ; CV : cardiovasculaire ; ECG, électrocardiogramme;

(DMC) est maintenant reconnue comme un facteur déter- FDRCV, facteurs de risque cardiovasculaires ; TMO, traitement médical optimal ; INOCA,
minant dans l’ensemble du spectre des SCC. Cette dysfonc- ischémie avec artères coronaires non obstructives. aChez certains patients. bConsidérez
également les spasmes coronariens ou les dysfonctionnements microvasculaires.
tion peut se manifester par des anomalies fonctionnelles et
structurelles qui affectent les patients, même en l’absence Figure 2 : Approche par étapes de la prise en charge initiale des
de maladie obstructive des grandes artères coronaires. Ces personnes soupçonnées d’être atteintes d’un syndrome coronarien
patients peuvent présenter un angor avec artères coronaires chronique.
non obstructives (ANOCA) ou une ischémie sans obstruc- Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
tion coronarienne (INOCA).
Facteurs systémiques et extracoronariens
QUOI DE NEUF ?
Au-delà des anomalies coronariennes, des facteurs systé-
miques comme l’anémie, la tachycardie, les modifications Les recommandations 2024 comportent un nombre im-
F O C U S

de la pression artérielle (PA), ou encore l’hypertrophie et portant de recommandations nouvelles et révisées, détail-
la fibrose myocardique, peuvent également contribuer à lées dans les tableaux suivants.
la physiopathologie complexe de l’ischémie myocardique
non aiguë. Ces facteurs extracoronariens ajoutent un autre
niveau de complexité à la gestion des SCC. Tableau 1 : Les nouveautés majeures des recommandations 2024
Facteurs de risque d’athérosclérose Recommandations Classea Niveaub
Anamnèse, évaluation des facteurs de risque et électrocardiogramme de repos chez les
personnes suspectées de syndrome coronarien chronique—Section 3
Les facteurs de risque qui favorisent le développement de Chez les personnes présentant des symptômes suspectés d'origine I C
l’athérosclérose coronaire épicardique, tels que le dysfonc- ischémique myocardique, une évaluation détaillée des facteurs de
risque cardiovasculaire, des antécédents médicaux et des
tionnement endothélial et une vasomotricité anormale, caractéristiques des symptômes (incluant le début, la durée, le type, la
influencent également l’ensemble du système coronaire. localisation, les déclencheurs, les facteurs d'accalmie, le moment de la
journée) est recommandée.
Cela affecte non seulement les grandes artères mais aussi Les symptômes tels que la douleur thoracique déclenchée par le stress IIa B
les artérioles, qui jouent un rôle crucial dans la régulation émotionnel, la dyspnée ou les étourdissements à l'effort, la douleur aux
bras, à la mâchoire, au cou ou dans le haut du dos, ou la fatigue
du flux coronaire et la résistance vasculaire. Ces dysfonc- doivent être considérés comme des équivalents d'angor potentiels.
tionnements peuvent également affecter négativement les Biochimie de base dans la gestion diagnostique initiale des personnes avec un
syndrome coronarien chronique suspecté—Section 3
capillaires myocardiques, entraînant leur raréfaction et Les niveaux plasmatiques de protéine C-réactive à haute sensibilité IIa B
compromettant ainsi la vasodilatation adéquate. La va- et/ou de fibrinogène doivent être envisagés.
Probabilité de coronaropathie obstructive athéroscléreuse dans la gestion diagnostique
soconstriction, tant au niveau macrovasculaire que mi- initiale des personnes avec un syndrome coronarien chronique suspecté—Section 3
crovasculaire, peut en résulter, contribuant à l’ischémie. Il Il est recommandé d'estimer la probabilité pré-test de maladie I B
coronarienne (MC) obstructive de l'artère coronaire épicardique en
est essentiel de noter que différents mécanismes de l’isché- utilisant le modèle de probabilité clinique pondéré par les facteurs de
mie peuvent agir de manière concomitante. risque.
Il est recommandé d'utiliser des données cliniques supplémentaires I C
(par exemple, l'examen artériel périphérique, ECG de repos,
échocardiographie de repos, présence de calcifications vasculaires sur
des tests d'imagerie précédents) pour ajuster l'estimation obtenue par le
48 modèle de probabilité clinique pondéré par les facteurs de risque.
Chez les individus avec une très faible probabilité pré-test (≤5 %) de IIa B
MC obstructive, il faut envisager de ne pas réaliser d'autres tests
syndrome coronarien chronique suspecté—Section 3 comme premier test diagnostique après évaluation clinique par un
Les niveaux plasmatiques de protéine C-réactive à haute sensibilité IIa B cardiologue.
et/ou de fibrinogène doivent être envisagés. Indications pour l'angiographie coronarienne invasive (ICA) chez les personnes avec
Probabilité de coronaropathie obstructive athéroscléreuse dans la gestion diagnostique une maladie coronarienne obstructive suspectée
initiale des personnes avec un syndrome coronarien chronique suspecté—Section 3 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
Lors de la coronarographie, une évaluation sélective de la sévérité fonctionnelle des
Il est recommandé d'estimer la probabilité pré-test de maladie I B sténoses de diamètre intermédiaire est recommandée pour guider la décision de
coronarienne (MC) obstructive de l'artère coronaire épicardique en revasculariser, en utilisant les techniques suivantes :
utilisant le modèle de probabilité clinique pondéré par les facteurs de • FFR/iFR (significatif ≤0,8 ou ≤0,89, respectivement) I A
risque. • QFR (significatif ≤0,8) I B
Il est recommandé d'utiliser des données cliniques supplémentaires I C De plus :
(par exemple, l'examen artériel périphérique, ECG de repos, • Le CFR/HSR/CFC doit être envisagé comme une investigation IIa B
échocardiographie de repos, présence de calcifications vasculaires sur complémentaire ;
des tests d'imagerie précédents) pour ajuster l'estimation obtenue par le • La mesure invasive au repos du Pd/Pa, du dPR, du RFR ou de la FFR IIb C
modèle de probabilité clinique pondéré par les facteurs de risque. vasculaire dérivée de l'angiographie peut être envisagée comme
Chez les individus avec une très faible probabilité pré-test (≤5 %) de IIa B alternative
MC obstructive, il faut envisager de ne pas réaliser d'autres tests L’évaluation systématique par guide de pression des toutes les lésions III A
diagnostiques. coronaires n’est pas recommandée.
Chez les individus avec une probabilité pré-test faible (5 %–15 %) de IIa B Sélection des tests diagnostiques chez les individus avec un syndrome coronarien
coronaropathie obstructive (MC), le score calcique (CACS) doit être chronique suspecté
envisagé pour reclassifier les sujets et identifier davantage d'individus Pour exclure la MC obstructive chez les individus ayant une I B
avec une probabilité clinique pondérée par le CACS très faible (≤5 %). probabilité pré-test faible ou modérée (>5%–50%), le coroscanner est
Chez les individus avec une probabilité initialement faible (>5 % – IIb C recommandé comme modalité diagnostique préférée.
15%) de MC obstructive, l'électrocardiogramme d'effort et la détection Le coroscanner est recommandé chez les individus ayant une I B
de maladies athérosclérotiques dans des artères non coronaires peuvent probabilité pré-test faible ou modérée (>5%–50%) de MC obstructive
être envisagés pour ajuster l'estimation de la probabilité pré-test. si l'imagerie fonctionnelle pour la recherche d'ischémie myocardique
Électrocardiogramme ambulatoire dans la gestion diagnostique initiale des individus n'est pas diagnostique.
avec un syndrome coronarien chronique suspecté—Section 3 L’angiographie coronarienne invasive avec la disponibilité I B
Une surveillance ECG ambulatoire doit être envisagée chez les sujets IIa B d’évaluations fonctionnelles invasives est recommandée pour
avec une angine vasospastique suspectée. confirmer ou exclure le diagnostic de coronaropathie obstructive (MC)

2 0 2 4
Tests d'imagerie anatomique non invasifs dans la gestion diagnostique initiale des ou ANOCA/INOCA chez les individus avec un diagnostic incertain
individus avec une coronaropathie obstructive suspectée—angiographie par après des tests non invasifs.
tomodensitométrie coronaire (coroscanner), si disponible et appuyée par une expertise Chez les patients avec une sténose coronaire artérielle intermédiaire IIb B
locale—Section 3 connue dans un segment coronaire proximal ou moyen sur
Chez les individus avec un syndrome coronarien chronique suspecté et I A Coroscanner, la FFR basée sur scanner peut être envisagée.
une probabilité pré-test faible ou modérée (5 %–50 %) de Définition du risque élevé d’événements indésirables
coronaropathie obstructive, un coroscanner est recommandé pour Il est recommandé de procéder à une stratification initiale du risque I B
diagnostiquer la coronaropathie obstructive et estimer le risque d’événements indésirables basée sur une évaluation clinique de base
d'événements cardiovasculaires majeurs (MACE). (par exemple : âge, ECG, seuil d’angine, diabète, IRC, FEVG).
Tests d'imagerie fonctionnelle myocardique non invasifs dans la gestion diagnostique L’utilisation d’un ou de plusieurs des résultats de tests suivants est I B
initiale des individus avec un syndrome coronarien chronique suspecté—Section 3 recommandée pour identifier les individus à haut risque d’événements

E S C
Chez les individus avec un syndrome coronarien chronique suspecté et I B indésirables :
une probabilité pré-test modérée ou élevée (>15 %–85 %) de • ECG d’effort :
coronaropathie obstructive (MC), l’échocardiographie de stress est Score du tapis de course de Duke < -10 ;
recommandée pour diagnostiquer l’ischémie myocardique et estimer le • Imagerie de perfusion par SPECT ou PET de stress :
risque d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE). zone d’ischémie ≥10 % du myocarde VG ;
Pendant l’échocardiographie de stress, lorsque deux segments I B • Échocardiographie de stress :
myocardiques contigus ou plus ne sont pas visualisés, il est ≥3 des 16 segments avec hypokinésie ou akinésie induite par le stress ;
recommandé d’utiliser des agents de contraste ultrasonores • IRM de stress :
intraveineux disponibles dans le commerce (microbulles) pour ≥2 des 16 segments avec des défauts de perfusion induits par le stress

C O N G R E S
améliorer la précision diagnostique. ou
Pendant l’échocardiographie de stress, la perfusion myocardique à I B ≥3 segments dysfonctionnels induits par la dobutamine ;
l’aide d’agents de contraste ultrasonores intraveineux disponibles dans • Coroscanner :
le commerce (microbulles) est recommandée pour améliorer la maladie du tronc gauche avec ≥50 % de sténose,
précision diagnostique et affiner la stratification du risque au-delà du atteinte de trois vaisseaux avec ≥70 % de sténose, ou
mouvement pariétal. atteinte de deux vaisseaux avec ≥70 % de sténose, y compris l’IVA
Pendant l’échocardiographie de stress, le flux de réserve coronaire de IIb B proximale, ou
l’artère interventriculaire antérieure en Doppler peut être envisagé atteinte d’un seul vaisseau de l’IVA proximale avec ≥70 % de sténose
pour améliorer la stratification du risque au-delà de la cinétique et FFR-CT ≤0,8
pariétale et évaluer la fonction microvasculaire. Risque cardiovasculaire, changements de mode de vie et interventions physiques chez
Tests d’imagerie fonctionnelle myocardique non invasif dans la gestion diagnostique les patients avec un syndrome coronarien chronique établi—Section 4
initiale des individus avec un syndrome coronarien chronique suspecté — Il est recommandé d’avoir une discussion éclairée sur le risque de I C
tomographie par émission monophotonique/ tomographie par émission de positrons de MCV et les avantages des traitements adaptés aux besoins individuels
repos et de stress — imagerie par résonance magnétique cardiaque, si disponible et des patients.
soutenue par une expertise locale — Section 3. Il est recommandé d’adopter des approches comportementales I A
Chez les individus avec une probabilité pré-test modérée ou élevée I B multidisciplinaires pour aider les patients à adopter des modes de vie
(>15%–85%) de MC obstructive, une imagerie de perfusion sains, en plus de la gestion pharmacologique appropriée.
myocardique par SPECT ou, de préférence, par PET est recommandée Il est recommandé d’avoir une activité physique aérobie d’au moins I B

F O C U S
pour : 150 à 300 minutes par semaine d’intensité modérée ou 75 à 150
• Diagnostiquer et quantifier l'ischémie myocardique et/ou les minutes par semaine d’intensité vigoureuse et de réduire le temps de
cicatrices sédentarité.
• Estimer le risque de MACE La réadaptation cardiaque à domicile et les interventions mobiles de IIa B
• Quantifier le flux sanguin myocardique (PET) santé devraient être envisagées pour augmenter l’adhésion à long
Chez les patients sélectionnés pour une imagerie de perfusion I B terme des patients à des comportements sains, et pour réduire les
myocardique par PET ou SPECT, il est recommandé de mesurer le hospitalisations ou les événements cardiaques.
score calcique coronaire (CACS) à partir d'une tomodensitométrie Médicaments antiangineux chez les patients avec un syndrome coronarien
thoracique non contrastée pour améliorer la détection des MC chronique—Section 4
obstructives et non obstructives. Il est recommandé d’adapter le choix des médicaments antiangineux I C
L'imagerie de perfusion par IRM cardiaque est recommandée pour I B aux caractéristiques du patient, aux comorbidités, aux médicaments
diagnostiquer et quantifier l'ischémie myocardique et/ou les cicatrices, concomitants, à la tolérance du traitement, et à la physiopathologie
et pour estimer le risque de MACE. sous-jacente de l’angine, en tenant également compte de la
Indications pour l'angiographie coronarienne invasive (coronarographie) chez les disponibilité locale des médicaments et de leur coût.
personnes avec une maladie coronarienne obstructive suspectée Section 3 L'ivabradine doit être envisagée comme thérapie antiangineuse IIa B
Lorsque la coronarographie est indiquée, l'accès par l'artère radiale est I A additionnelle chez les patients avec une dysfonction systolique
recommandé comme site d'accès préféré. ventriculaire gauche (FEVG <40 %) et un contrôle inadéquat des
Lorsque la coronarographie est indiquée, il est recommandé de I A symptômes, ou comme traitement initial chez les patients correctement
disposer d'une évaluation de la pression coronaire et de l'utiliser pour sélectionnés.
évaluer la sévérité fonctionnelle des sténoses intermédiaires non L'ivabradine n'est pas recommandée comme traitement d'appoint chez III B
situées sur le tronc commun gauche avant la revascularisation. les patients avec un syndrome coronarien chronique (SCC), une FEVG
Chez les personnes présentant de nouveaux symptômes très évocateurs I C >40 % et sans insuffisance cardiaque clinique.
de MC obstructive qui surviennent à un faible niveau d'exercice, le La combinaison d'ivabradine avec des inhibiteurs calciques non-DHP III B
coronarographie en vue d'une revascularisation est recommandée ou d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 n'est pas recommandée.
comme premier test diagnostique après évaluation clinique par un Thérapie antithrombotique chez les patients atteints de syndrome coronarien
cardiologue. chronique Section 4
Indications pour l'angiographie coronarienne invasive (ICA) chez les personnes avec Thérapie antithrombotique au long cours chez les patients avec SCC et sans indication
une maladie coronarienne obstructive suspectée claire à l’anticoagulation
Lors de la coronarographie, une évaluation sélective de la sévérité fonctionnelle des Chez les patients atteints de SCC ayant un antécédent d'infarctus du I A
sténoses de diamètre intermédiaire est recommandée pour guider la décision de myocarde (IM) ou d’ATL, le clopidogrel 75 mg par jour est
revasculariser, en utilisant les techniques suivantes : recommandé comme alternative sûre et efficace à la monothérapie par
• FFR/iFR (significatif ≤0,8 ou ≤0,89, respectivement) I A aspirine.
• QFR (significatif ≤0,8) I B Après une chirurgie de pontage aortocoronarien (PAC), l'aspirine 75- I A
De plus : 100 mg par jour est recommandée à vie.
• Le CFR/HSR/CFC doit être envisagé comme une investigation IIa B Chez les patients atteints de SCC sans antécédent d'IM ou de I B
complémentaire ; revascularisation mais avec des preuves de MC obstructive 49
• La mesure invasive au repos du Pd/Pa, du dPR, du RFR ou de la FFR IIb C significative, l'aspirine 75-100 mg par jour est recommandée à vie.
vasculaire dérivée de l'angiographie peut être envisagée comme Médicaments hypolipémiants chez les patients atteints de syndrome coronarien
alternative
 myocarde spontané et de revascularisation répétée.
Chez les patients atteints de SCC avec une sténose coronaire I A
significative du tronc commun gauche de faible complexité (score

Chez les patients atteints de SCC ayant un antécédent d'infarctus du I A CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
SYNTAX ≤22), pour lesquels l’ATL peut offrir une complétude de la
revascularisation équivalente à celle de le PAC, l’ATL est
myocarde (IM) ou d’ATL, le clopidogrel 75 mg par jour est recommandée comme alternative à le PAC, compte tenu de sa moindre
recommandé comme alternative sûre et efficace à la monothérapie par invasivité et de sa non-infériorité en termes de survie.
aspirine. Recommandations pour la gestion des patients atteints de syndrome coronarien
Après une chirurgie de pontage aortocoronarien (PAC), l'aspirine 75- I A chronique (SCC) et d’insuffisance cardiaque chronique
100 mg par jour est recommandée à vie. —Section
Chez les patients atteints de SCC sans antécédent d'IM ou de I B Chez les patients insuffisants cardiaques avec une fraction d'éjection I B
Tableau 2 :mais
revascularisation Recommandations
avec des preuves de MC révisées
obstructive ventriculaire gauche (FEVG) ≤35 % et une suspicion de
significative, l'aspirine 75-100 mg par jour est recommandée à vie. coronaropathie obstructive (MC), la coronarographie est recommandée
Médicaments hypolipémiants chez les patients atteints de syndrome coronarien en vue d'améliorer le pronostic par pontage aorto-coronarien (PAC), en
chronique—Section 4 tenant compte du rapport bénéfice/risque des procédures.
Un traitement hypolipémiant avec un objectif de LDL-C <1,4 mmol/L I A Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec une FEVG I C
(55 mg/dL) et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C par rapport à >35 % et une suspicion de SCC avec une probabilité pré-test faible ou
la valeur de base est recommandé. modérée (>5%-50%) de MC obstructive, une angiographie par
Pour les patients intolérants aux statines et qui n'atteignent pas leur I B tomodensitométrie coronarienne (Coroscanner) ou une imagerie
objectif avec l'ézétimibe, une combinaison avec l'acide bempédoïque fonctionnelle est recommandée.
est recommandée. Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec une fraction IIa B
Pour les patients qui n'atteignent pas leur objectif avec la dose IIa C d'éjection préservée (ICFEp) présentant des symptômes d'angine ou
maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, une combinaison avec équivalents et des artères coronaires épi-cardiaques normales ou non
l'acide bempédoïque devrait être envisagée. obstructives, une tomographie par émission de positons (TEP) ou une
Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) et/ou agonistes des imagerie de perfusion par résonance magnétique cardiaque (IRM) ou
récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) chez les patients avec syndrome un test invasif de fonction coronaire devrait être envisagé pour détecter
coronarien chronique—Section 4 ou exclure une dysfonction microvasculaire coronaire.
Les inhibiteurs du SGLT2 avec un bénéfice cardiovasculaire prouvé I A Chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque avec réduction IIb C
sont recommandés chez les patients avec diabète de type 2 (DT2) et de la fraction d'éjection (ICFEr) bénéficiant d'une intervention
2 0 2 4

syndrome coronarien chronique (SCC) pour réduire les événements coronarienne percutanée (ATL) à haut risque pour une MC complexe,
cardiovasculaires, indépendamment de l’HbA1c de base ou cible et l'utilisation d'une pompe de flux microaxiale peut être envisagée dans
indépendamment des médicaments hypoglycémiants concomitants. des centres expérimentés.
L'agoniste des récepteurs du GLP-1, le sémaglutide, devrait être IIa B Il est recommandé que les patients SCC atteints d'insuffisance I A
envisagé chez les patients SCC sans diabète, mais avec surcharge cardiaque soient inscrits dans un programme de gestion
pondérale ou obésité (IMC >27 kg/m²), afin de réduire la mortalité multidisciplinaire de l'insuffisance cardiaque pour réduire le risque
cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et améliorer la survie.
cérébral. Le sacubitril/valsartan est recommandé en remplacement d'un I B
Médicaments anti-inflammatoires chez les patients atteints de syndrome coronarien inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou d'un
chronique—Section 4 antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARAII) chez les patients
Chez les patients atteints de MC athéroscléreuse avec SCC, la IIa A SCC atteints d’ICFEr pour réduire le risque d'hospitalisation pour
E S C

colchicine à faible dose (0,5 mg par jour) devrait être envisagée pour insuffisance cardiaque et de décès.
réduire l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et Diagnostic et prise en charge des patients avec angor/ischémie sans artères coronaires
la nécessité de revascularisation. obstructives (ANOCA/INOCA)
Revascularisation chez les patients avec syndrome coronarien chronique—Section 4 Management of ANOCA/INOCA
Décisions éclairées et partagées Chez les patients symptomatiques avec ANOCA/INOCA, un IIa A
Pour les cas cliniques complexes, afin de définir la stratégie de I C traitement médical basé sur les résultats des tests fonctionnels
traitement optimale, en particulier lorsque le pontage aorto-coronarien coronariens devrait être envisagé pour améliorer les symptômes et la
(PAC) et l'angioplastie coronaire percutanée (ATL) ont le même qualité de vie.
niveau de recommandation, une discussion au sein de la Heart Team Pour la gestion de la dysfonction endothéliale, les IEC devraient être IIa B
C O N G R E S

est recommandée, incluant des représentants de la cardiologie envisagés pour le contrôle des symptômes.
interventionnelle, de la chirurgie cardiaque, de la cardiologie non Pour la gestion de l'angine microvasculaire associée à une réduction de IIa B
interventionnelle, et d'autres spécialités si indiqués, afin de la réserve de flux coronaire/myocardique, les bêta-bloquants devraient
sélectionner le traitement le plus approprié pour améliorer les résultats être envisagés pour le contrôle des symptômes.
des patients et leur qualité de vie. Pour le traitement de l'angine vasospastique isolée :
Il est recommandé que la décision de revascularisation et de sa I C • Les inhibiteurs calciques (IC) sont recommandés pour contrôler les I A
modalité soit centrée sur le patient, en tenant compte, lorsque cela est symptômes et prévenir l'ischémie et les complications potentiellement
possible, des préférences du patient, de son niveau de compréhension fatales.
en matière de santé, des circonstances culturelles et du soutien social. • Les nitrates devraient être envisagés pour prévenir les épisodes IIa B
Revascularisation pour améliorer les résultats récurrents.
Chez les patients atteints de SCC avec une FEVG ≤35 %, il est I C Chez les patients avec des endotypes chevauchants, une thérapie IIb B
recommandé de choisir entre la revascularisation ou le traitement combinée avec des nitrates, des IC et d'autres vasodilatateurs peut être
médical seul, après une évaluation minutieuse, de préférence par envisagée.
l'équipe cardiaque, de l'anatomie coronaire, de la corrélation entre la Patients âgés, femmes, à risque de saignement élevé, comorbides et diversité socio-
maladie coronarienne et la dysfonction ventriculaire gauche, des géographique
comorbidités, de l'espérance de vie, du rapport risque-bénéfice Une thérapie préventive cardiovasculaire dirigée par les directives est I C
individuel et des perspectives du patient. recommandée de manière similaire chez les femmes et les hommes.
Évaluation des risques procéduraux et des résultats post-procéduraux Une évaluation du risque de saignement est recommandée en utilisant I B
F O C U S

L'imagerie endocoronaire guidée par IVUS ou OCT est recommandée I A le score PRECISE-DAPT, l'outil qualitatif ARC-HBR ou d'autres
pour la réalisation des ATL sur des lésions anatomiquement méthodes validées.
complexes, en particulier le tronc commun gauche, les lésions de Une prudence à l'interaction entre le traitement antirétroviral et les I B
bifurcation et les longues lésions. statines est recommandée chez les patients vivant avec le VIH.
La mesure de pression intracoronaire (FFR ou iFR) ou le calcul (QFR) : Groupes socioéconomiques, géographiques et sous-étudiés
• Est recommandée pour guider la sélection des lésions à traiter chez I A Efforts continus ciblés recommandés : I C
les patients avec une maladie coronarienne pluritronculaire ; • Pour améliorer l'accès aux soins cardiaques sûrs et efficaces pour
• Devrait être envisagée à la fin de la procédure pour identifier les IIa B tous les patients SCC, en particulier ceux des classes socio-
patients à haut risque d'angine persistante et d'événements cliniques économiques défavorisées.
ultérieurs ; • Pour renforcer l'inclusion dans les futurs essais cliniques de groupes
• Pourrait être envisagée à la fin de la procédure pour identifier les IIb B géographiques, sociaux ou autres actuellement sous-représentés.
lésions potentiellement traitables avec une ATL supplémentaire. Dépistage de la coronaropathie chez les individus asymptomatiques
Choix de la modalité de revascularisation Lorsque des résultats de calcification des artères coronaires sont IIa C
Il est recommandé que les médecins choisissent la modalité de I C disponibles à partir de scanners thoraciques antérieurs, leur utilisation
revascularisation la plus appropriée en fonction du profil du patient, de pour améliorer la stratification des risques et guider le traitement des
l'anatomie coronaire, des facteurs procéduraux, de la FEVG, des facteurs de risque modifiables devrait être envisagée.
préférences du patient et des attentes en termes de résultats. Le score calcique des artères coronaires (CACS) peut être envisagé IIb C
Mode de revascularisation chez les patients avec syndrome coronarien chronique pour améliorer la classification des risques autour des seuils de
Maladie du tronc commun gauche décision de traitement.
Chez les patients atteints de SCC à faible risque chirurgical avec une sténose coronaire Adhésion à la thérapie médicale et aux changements de style de vie—Section 6
significative du tronc commun gauche, le PAC : Les interventions mobiles de santé (par exemple, utilisation de I A
• est recommandée par rapport au traitement médical seul pour I A messages texte, applications, dispositifs portables) sont recommandées
améliorer la survie ; pour améliorer l'adhésion des patients à des modes de vie sains et à la
• est recommandée comme mode de revascularisation préféré par I A thérapie médicale.
rapport à l’ATL, compte tenu du risque plus faible d'infarctus du Les interventions comportementales sont recommandées pour I B
myocarde spontané et de revascularisation répétée. améliorer l'adhésion.
Chez les patients atteints de SCC avec une sténose coronaire I A La simplification des régimes médicamenteux (par exemple, utilisation I B
significative du tronc commun gauche de faible complexité (score de combinaisons de médicaments à dose fixe) est recommandée pour
SYNTAX ≤22), pour lesquels l’ATL peut offrir une complétude de la augmenter l'adhésion des patients aux médicaments.
revascularisation équivalente à celle de le PAC, l’ATL est L'implication pluridisciplinaire et familiale est recommandée pour I C
recommandée comme alternative à le PAC, compte tenu de sa moindre promouvoir l'adhésion, en plus de l'éducation et de l'implication des
invasivité et de sa non-infériorité en termes de survie. patients.
Recommandations pour la gestion des patients atteints de syndrome coronarien Angine/ischémie récurrente ou réfractaire
chronique (SCC) et d’insuffisance cardiaque chronique Chez les patients souffrant d'angine réfractaire conduisant à une I B
—Section mauvaise qualité de vie et avec ANOCA/INOCA documenté ou
50
Chez les patients insuffisants cardiaques avec une fraction d'éjection I B suspecté, un test fonctionnel coronaire invasif est recommandé pour
ventriculaire gauche (FEVG) ≤35 % et une suspicion de définir les endotypes ANOCA/INOCA et le traitement approprié, en
tenant compte des choix et des préférences du patient.
 améliorer l'adhésion.
La simplification des régimes médicamenteux (par exemple, utilisation I B
de combinaisons de médicaments à dose fixe) est recommandée pour
augmenter l'adhésion
du fluxdescoronaire;
patients aux médicaments.
CFC, capacité
L'implication
chronique; CMR, pluridisciplinaire
résonance
CFR, réserve de flux coronaire; MRC, maladie rénale
et familiale est recommandée pour I C CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
promouvoir l'adhésion, en plus de l'éducation et de l'implication des Le clopidogrel 75 mg I B Chez les patients atteints I A
patients.
magnétique cardiaque; CT, tomodensitométrie; CV, cardiovasculaire; MCV, maladies par jour est de SCC avec un infarctus
Angine/ischémie récurrente
cardiovasculaires; CYP3A4, cytochromeou réfractaire P450 3A4; DHP, dihydropyridine; dPR, ratio de recommandé comme du myocarde ou une
Chez lesdiastolique;
pression patients souffrant d'angine réfractaire conduisant
ECG, électrocardiogramme; FFR, réserveà unefractionnelle deI flux; FFR-CT,
B alternative à l'aspirine angioplastie ancienne, le
mauvaise qualité de vie et avec ANOCA/INOCA documenté ou chez les patients clopidogrel 75 mg par
réserve fractionnelle de flux dérivée de l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie;
suspecté, un test fonctionnel coronaire invasif est recommandé pour intolérants à jour est recommandé
GLP-1, glucagon-like
définir les peptide-1; HbA1c,
endotypes ANOCA/INOCA hémoglobine
et le glyquée; en
traitement approprié, IC, insuffisance cardiaque; l'aspirine. comme alternative sûre et
ICFEp, insuffisance
tenant compte cardiaque
des choix et desavec fraction d’éjection
préférences du patient.préservée; ICFEr, insuffisance cardiaque Le clopidogrel 75 mg IIb B efficace à la
avec
IEC, fraction
IEC, inhibiteur
inhibiteur d’éjection
dedel'enzyme réduite;
l’enzyme VIH,
de de virus de
conversion
conversionde l'immunodéficience
l'angiotensine;
de l’angiotensine; humaine;
ANOCA, HSR,
angine
ANOCA, résistance
avec
angine artères
avec par jour peut être monothérapie par
sténosique
coronaires hyperaémique;
non
artères coronaires obstructives; ICA,ARB,
non obstructives; angiographie
bloqueur coronaire
des
ARB, bloqueur invasive;
récepteurs iFR, ratio
de l'angiotensine;
des récepteurs instantané
ARC-HBR,
de l’angiotensine;sans envisagé en aspirine.
onde;
Academic INOCA,
Research ischémie
Consortiumavec pourartères coronaires
le risque élevénon obstructives;
derisque
saignement; IVUS,
IMC, indiceéchographie
de masse préférence à l'aspirine
ARC-HBR, Academic Research Consortium pour le élevé de saignement; IMC,
intravasculaire;
corporelle; LAD, artèreaorto-coronarien;
interventriculaire antérieure gauche; coronaire;
LDL-C, cholestérol des chez les patients
indice de CABG,masse pontage
corporelle; CABG, pontage CACS, score calcique
aorto-coronarien; CACS, scoreCAD,calcique
maladie
symptomatiques et
lipoprotéines
coronarienne;
coronaire; CAD, de basse
CCB, densité;
bloqueur
maladie VG,canaux
des ventricule
coronarienne; gauche;
calciques;
CCB, LVEF,syndrome
SCC,
bloqueur fraction d'éjection
coronarien
des canaux duchronique;
calciques;ventricule
SCC, asymptomatiques
gauche;
syndrome MACE, événements
coronarien cardiovasculaires
chronique; majeurs;
CFC, capacité MCS,
du flux support circulatoire
coronaire; CFR, réserve mécanique;
de flux ayant une maladie
MC : Maladie
coronaire; MRC,coronaire
maladie ; IM,rénale
infarctus du myocarde;
chronique; CMR, OCT, tomographie par cohérence optique;
résonance artérielle périphérique
PCI, intervention
magnétique coronarienne
cardiaque; percutanée; Pd/Pa, rapport
CT, tomodensitométrie; pression distale coronaire
CV, cardiovasculaire; MCV, àmaladies
pression ou des antécédents
aortique; TEP, tomographie
cardiovasculaires; par émissionP450
CYP3A4, cytochrome de 3A4;
positons;
DHP,PRECISE-DAPT,
dihydropyridine;PRÉdiredPR, ratioles d'accident ischémique
complications hémorragiques chez les patients sous stentFFR, et thérapie cérébral ou d'accident
de pression diastolique; ECG, électrocardiogramme; réserveantiplaquettaire
fractionnelle de double;
flux;
ischémique
QFR,
FFR-CT, ratioréserve
de fluxfractionnelle
quantitatif; RFR, réserve
de flux de flux
dérivée relative; SGLT2,
de l’angiographie cotransporteur
coronarienne parsodium-
tomo- transitoire.
glucose 2; SPECT,
densitométrie; tomographie
GLP-1, par émission
glucagon-like monophotonique;
peptide-1; DT2, diabète de
HbA1c, hémoglobine type 2. aClasse
glyquée; IC, in- L'aspirine 75–100 mg IIb C Chez les patients sans I B
de recommandation.
suffisance cardiaque; bNiveau
ICFEp, deinsuffisance
preuve. cardiaque avec fraction d’éjection préservée; par jour peut être antécédents d'infarctus du
ICFEr, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite; VIH, virus de l’immu- envisagée chez les myocarde ou de
patients sans revascularisation, mais

2 0 2 4
nodéficience humaine; HSR, résistance sténosique hyperaémique; ICA, angiographie
antécédents avec des preuves de
Recommandations
coronaire invasive; iFR, ratio révisées
instantané sans onde; INOCA, ischémie avec artères co-
d'infarctus du coronaropathie
ronaires non obstructives; IVUS, échographie intravasculaire; LAD, artère interventri-
myocarde ou de obstructive significative,
culaire antérieure gauche; LDL-C, cholestérol des lipoprotéines de basse densité; VG,
revascularisation, l'aspirine 75–100 mg par
ventricule gauche; LVEF, fraction d’éjection du ventricule gauche; MACE, événements mais avec des preuves jour est recommandée à
cardiovasculaires majeurs; MCS, support circulatoire mécanique; MC : Maladie co- définitives de vie.
ronaire ; IM, infarctus du myocarde; OCT, tomographie par cohérence optique; PCI, coronaropathie à
intervention coronarienne percutanée; Pd/Pa, rapport pression distale coronaire à pres- l'imagerie.
sion aortique; TEP, tomographie par émission de positons; PRECISE-DAPT, PRÉdire Thérapie antithrombotique après angioplastie percutanée chez les patients atteints de
les complications hémorragiques chez les patients sous stent et thérapie antiplaquettaire syndrome coronarien chronique et sans indication pour un anticoagulant oral—

E S C
Section 4
double; QFR, ratio de flux quantitatif; RFR, réserve de flux relative; SGLT2, cotrans-
L'aspirine 75–100 mg I A Chez les patients atteints I A
porteur sodium-glucose 2; SPECT, tomographie par émission monophotonique; DT2,
par jour est de SCC sans indication
diabète de type 2. aClasse de recommandation. bNiveau de preuve. recommandée après la pour un anticoagulant
pose d'un stent. oral, la DAPT, consistant
Le clopidogrel 75 mg en aspirine 75–100 mg et
Tableau 2 : Recommandations révisées par jour après une clopidogrel 75 mg par
charge appropriée jour pendant jusqu'à 6
Recommandations Classea Niveaub Recommendations in Classea Niveaub (par exemple, 600 mg mois, est recommandée

C O N G R E S
dans la version 2019 2024 version ou >5 jours de comme stratégie
Recommandations sur les médicaments anti-angineux chez les patients avec syndrome traitement d'entretien) antithrombotique par
coronarien chronique—Section 4 est recommandé, en défaut après pose de stent
Le nicorandil, la IIa B Les nitrates à longue IIa B plus de l'aspirine, ATL.
ranolazine, durée d'action ou la pendant 6 mois après
l'ivabradine ou la ranolazine devraient être la pose de stent
trimétazidine envisagés comme coronarien, quel que
devraient être traitement soit le type de stent,
envisagés comme complémentaire chez les sauf si une durée plus
traitement de patients dont les courte (1–3 mois) est
deuxième ligne pour symptômes ne sont pas indiquée en raison du
réduire la fréquence suffisamment contrôlés risque de saignement
de l'angine et par le traitement par bêta- mettant en jeu le
améliorer la tolérance bloquants et/ou pronostic vital.
à l'exercice chez les inhibiteurs calciques, ou Le clopidogrel 75 mg IIb C Chez les patients I A
sujets qui ne peuvent comme partie du par jour après une présentant un risque élevé
pas tolérer, ont des traitement initial chez des charge appropriée de saignement mais pas
contre-indications ou patients correctement (par exemple, 600 mg un risque ischémique
dont les symptômes sélectionnés. ou >5 jours de élevé, il est recommandé

F O C U S
ne sont pas traitement d'entretien) d'interrompre la DAPT
suffisamment peut être envisagé 1–3 mois après
contrôlés par les bêta- pendant 1 mois chez l'angioplastie et de
bloquants, les les patients présentant continuer par une
inhibiteurs calciques un risque très élevé de monothérapie
et les nitrates à longue saignement mettant antiplaquettaire.
durée d'action. en jeu le pronostic
Chez certains IIb B Le nicorandil ou la IIb B vital.
patients, la trimétazidine peuvent être Le clopidogrel 75 mg IIa A L'arrêt de la DAPT après IIb B
combinaison d'un envisagés comme par jour après une 1–3 mois de la pose de
bêta-bloquant ou d'un traitement charge appropriée stent (ATL) peut être
inhibiteur calcique complémentaire chez les (par exemple, 600 mg envisagé chez les patients
avec des médicaments patients dont les ou >5 jours de qui ne présentent pas un
de deuxième ligne symptômes ne sont pas traitement d'entretien) risque élevé de
(ranolazine, suffisamment contrôlés devrait être envisagé saignement ni un risque
nicorandil, ivabradine par le traitement par bêta- pendant 3 mois chez élevé d'événements
et trimétazidine) peut bloquants et/ou les patients présentant ischémiques.
être envisagée comme inhibiteurs calciques, ou un risque plus élevé
traitement de comme partie du de saignement
première ligne selon traitement initial chez des mettant en jeu le
la fréquence patients correctement pronostic vital.
cardiaque, la pression sélectionnés. Traitement antithrombotique à long terme chez les patients atteints de syndrome
artérielle et la coronarien chronique et nécessitant un anticoagulant oral — Section 4
tolérance. Lorsque I A Chez les patients avec I B
Thérapie antithrombotique chez les patients avec syndrome coronarien chronique— l'anticoagulation orale syndrome coronarien
Section 4 est initiée chez un chronique (SCC)
L'aspirine 75–100 mg I A Chez les patients atteints I A patient avec nécessitant un
par jour est de SCC avec un infarctus fibrillation auriculaire anticoagulant oral à long
recommandée chez du myocarde ou une (FA) éligible pour un terme, un traitement par
les patients ayant eu angioplastie ancienne, AOD (anticoagulant AVK à dose
un infarctus du l'aspirine 75–100 mg par oral direct), il est thérapeutique pour la FA
myocarde ou une jour est recommandée à recommandé de ou, de préférence, un
revascularisation. vie après une période privilégier un AOD AOD (anticoagulant oral
initiale de DAPT. plutôt qu'un AVK direct) seul (à moins qu'il
Une thérapie I A ne soit contre-indiqué) est
anticoagulante orale à recommandé à vie. 51
long terme (AOD ou
 Traitement antithrombotique à long terme chez les patients atteints de syndrome saignement, avec la anatomiques/procédurales
coronarien chronique et nécessitant un anticoagulant oral — Section 4 durée totale (≤6 mois) jugées dépasser le risque
Lorsque I A Chez les patients avec I B décidée en fonction de saignement.
l'anticoagulation orale syndrome coronarien de l'évaluation de ces
est initiée chez un chronique (SCC) risques et clairement CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
patient avec nécessitant un spécifiée au moment
fibrillation auriculaire anticoagulant oral à long de la sortie de
(FA) éligible pour un terme, un traitement par l'hôpital.
AOD (anticoagulant AVK à dose Recommandations pour les médicaments hypolipémiants chez les patients atteints de
oral direct), il est thérapeutique pour la FA syndrome coronarien chronique — Section 4
recommandé de ou, de préférence, un Après une ATL IIa B Après une ATL non I A
privilégier un AOD AOD (anticoagulant oral (intervention compliquée chez des
plutôt qu'un AVK direct) seul (à moins qu'il coronarienne patients avec SCC
Une thérapie I A ne soit contre-indiqué) est percutanée) non nécessitant un
anticoagulante orale à recommandé à vie. compliquée, l'arrêt anticoagulant oral :
long terme (AOD ou précoce (≤1 semaine) Arrêt précoce de
AVK avec un temps de l'aspirine et la l'aspirine (≤1 semaine) ;
dans la plage continuation de la Suivi par la continuation
thérapeutique >70%) thérapie double avec de l'anticoagulant oral et
est recommandée un anticoagulant oral du clopidogrel :
chez les patients avec et le clopidogrel • Jusqu'à 6 mois chez les
FA et un score devraient être patients non à haut risque
CHA2DS2-VASc ≥2 envisagés si le risque ischémique ou
chez les hommes et de thrombose du stent • Jusqu'à 12 mois chez les
≥3 chez les femmes. est faible ou si les patients à haut risque
Une thérapie IIa B préoccupations ischémique ;
anticoagulante orale à concernant le risque Suivi par un
long terme (AOD ou de saignement anticoagulant oral seul ;
AVK avec un temps l'emportent sur les est recommandé.
dans la plage préoccupations
2 0 2 4

thérapeutique >70%) concernant le risque

devrait être envisagée de thrombose du
chez les patients avec stent,
FA et un score indépendamment du
CHA2DS2-VASc de type de stent utilisé.
1 chez les hommes et La thérapie triple IIa C La continuation de IIa B
2 chez les femmes. avec aspirine, l'aspirine jusqu'à 1 mois
L'aspirine 75–100 mg IIb B clopidogrel et un après ATL, en plus de
par jour (ou le anticoagulant oral l'anticoagulant oral et du
clopidogrel 75 mg par pendant ≥1 mois clopidogrel, devrait être
jour) peut être devrait être envisagée envisagée chez les
E S C

envisagée en lorsque le risque de patients à haut risque

complément de la thrombose du stent thrombotique ou avec des
thérapie dépasse le risque de caractéristiques
anticoagulante orale à saignement, avec la anatomiques/procédurales
long terme chez les durée totale (≤6 mois) jugées dépasser le risque
patients avec FA, décidée en fonction de saignement.
antécédents de l'évaluation de ces
d'infarctus du risques et clairement
spécifiée au moment
C O N G R E S

myocarde et à haut
risque d'événements de la sortie de
ischémiques l'hôpital.
récurrents qui n'ont Recommandations pour les médicaments hypolipémiants chez les patients atteints de
pas de risque élevé de syndrome coronarien chronique — Section 4
saignement. Les statines sont I A Une statine de haute I A
Thérapie antithrombotique après une intervention coronarienne percutanée chez les recommandées chez intensité jusqu'à la dose
patients atteints de syndrome coronarien chronique et nécessitant un anticoagulant tous les patients avec la plus tolérée pour
oral — Section 4 SCC. atteindre les objectifs de
Après une ATL IIa B Après une ATL non I A LDL-C est recommandée
(intervention compliquée chez des chez tous les patients
coronarienne patients avec SCC avec SCC.
percutanée) non nécessitant un Diagnostic et gestion des patients avec angine/ischaemie avec artères coronaires non
compliquée, l'arrêt anticoagulant oral : obstructives — Section 5
précoce (≤1 semaine) Arrêt précoce de Les mesures de RFC IIa B Chez les patients avec I B
de l'aspirine et la l'aspirine (≤1 semaine); (réserve de flux symptômes persistants
poursuite de la coronarien) et/ou de malgré le traitement
bithérapie avec un Suivi par la poursuite de résistance médical et suspectés
anticoagulant oral et l'anticoagulant oral et du microcirculatoire d'ANOCA/INOCA (c'est-
F O C U S

le clopidogrel clopidogrel : basées sur un guide- à-dire des symptômes

devraient être • Jusqu'à 6 mois chez les guide devraient être angineux avec des artères
envisagés si le risque patients non à haut risque envisagées chez les coronaires normales ou
de thrombose du stent ischémique ou patients avec des des lésions non
est faible le risque de • Jusqu'à 12 mois chez les symptômes obstructives à l'imagerie
saignement l'emporte patients à haut risque persistants, mais avec non invasive, ou des
sur le risque de ischémique ; des artères coronaires sténoses intermédiaires
thrombose du stent, Suivi par un soit avec une FFR/iFR
indépendamment du anticoagulant oral seul ; angiographiquement normale à l'angiographie
type de stent utilisé. est recommandé. normales, soit avec coronaire) et une
La trithérapie avec IIa C La poursuite de l'aspirine IIa B des sténoses mauvaise qualité de vie,
aspirine, clopidogrel jusqu'à 1 mois après ATL, modérées avec une les tests fonctionnels
et un anticoagulant en plus de l'anticoagulant iwFR/FFR préservée. coronariens invasifs sont
oral pendant ≥1 mois oral et du clopidogrel, L'acétylcholine IIb B recommandés pour
devrait être envisagée devrait être envisagée intracoronaire avec identifier les endotypes
lorsque le risque de chez les patients à haut surveillance ECG potentiellement traitables
thrombose du stent risque thrombotique ou peut être envisagée et améliorer les
dépasse le risque de avec des caractéristiques pendant symptômes et la qualité
saignement, avec la anatomiques/procédurales l'angiographie, si les de vie, en tenant compte
durée totale (≤6 mois) jugées dépasser le risque artères coronaires des choix et des
décidée en fonction de saignement. sont soit préférences du patient.
de l'évaluation de ces angiographiquement
risques et clairement normales, soit avec
spécifiée au moment des sténoses
de la sortie de modérées avec une
l'hôpital. iwFR/FFR préservée,
Recommandations pour les médicaments hypolipémiants chez les patients atteints de pour évaluer le
syndrome coronarien chronique — Section 4 vasospasme
Après une ATL IIa B Après une ATL non I A microvasculaire.
(intervention compliquée chez des Tests diagnostiques pour l'angine vasospastique — Section 5
coronarienne patients avec SCC La surveillance IIa C Chez les individus avec IIa B
percutanée) non nécessitant un ambulatoire du suspicion d'angine
compliquée, l'arrêt anticoagulant oral : segment ST devrait vasospastique et
précoce (≤1 semaine) Arrêt précoce de être envisagée pour symptômes fréquents, la
de l'aspirine et la l'aspirine (≤1 semaine) ; identifier les surveillance ambulatoire
52
continuation de la Suivi par la continuation anomalies du segment du segment ST devrait
thérapie double avec de l'anticoagulant oral et ST en l'absence être envisagée pour
un anticoagulant oral du clopidogrel : d'augmentation du identifier les anomalies
et le clopidogrel • Jusqu'à 6 mois chez les rythme cardiaque. per-critiques du segment
angiographiquement
normales, soit avec de la revascularisation à
des sténoses celle du PAC, l’ATL est
modérées avec une recommandée comme
iwFR/FFR préservée, CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
alternative au PAC, étant
donné sa moindre
pour évaluer le
vasospasme invasivité et sa survie non
microvasculaire. inférieure.
Tests diagnostiques pour l'angine vasospastique — Section 5 Maladie du tronc IIa A Chez les patients SCC IIa A
La surveillance IIa C Chez les individus avec IIa B commun gauche avec avec une sténose
ambulatoire du suspicion d'angine un score SYNTAX significative du tronc
segment ST devrait vasospastique et intermédiaire (23– commun gauche de
être envisagée pour symptômes fréquents, la 32), ATL. complexité intermédiaire
identifier les surveillance ambulatoire (score SYNTAX 23–32),
anomalies du segment du segment ST devrait chez qui l’ATL peut
ST en l'absence être envisagée pour fournir une complétude
d'augmentation du identifier les anomalies équivalente de la
rythme cardiaque. per-critiques du segment revascularisation à celle
ST. du PAC, l’ATL devrait
Dépistage de la maladie coronarienne chez les individus asymptomatiques — Section 5 être envisagée, étant
L'estimation totale du I C Le dépistage opportuniste I C donné sa moindre
risque en utilisant un des facteurs de risque invasivité et sa survie non
système d'estimation cardiovasculaire afin inférieure.
du risque tel que d'estimer le risque Maladie du tronc commun gauche avec une atteinte pluritronculaire
SCORE est d'évènements Pour une maladie du III B Chez les patients SCC à IIb B
recommandée pour cardiovasculaires futurs tronc commun gauche haut risque chirurgical,
les adultes chez les individus en avec un score l’ATL peut être envisagée
asymptomatiques >40 bonne santé apparente en SYNTAX élevé par rapport à la thérapie
ans sans preuve de utilisant des systèmes de (≥33), ATL. médicale seule.
maladie notation, par exemple Maladie pluritronculaire et diabète

2 0 2 4
cardiovasculaire, SCORE2 et SCORE2-OP, Pour les patients SCC IIb A Chez les patients SCC à IIa B
diabète, maladie est recommandé pour avec diabète et une très haut risque
rénale chronique, ou détecter les individus à atteinte tritronculaire chirurgical, l'ATL devrait
hypercholestérolémie haut risque et guider les avec un score être envisagée par rapport
familiale. décisions de traitement. SYNTAX faible (0– à la thérapie médicale
Diagnostic de la progression de la maladie chez les patients avec syndrome coronarien 22), ATL. seule pour réduire les
chronique établi — Section 6 Pour les patients SCC III A symptômes et les
La stratification du I B La stratification du risque I C avec diabète et une résultats défavorables.
risque est est recommandée chez les atteinte tritronculaire
recommandée chez patients avec de avec un score
les patients avec de nouveaux symptômes ou SYNTAX

E S C
nouveaux symptômes une aggravation des intermédiaire ou élevé
ou une aggravation symptômes, de (>22), ATL.
des symptômes, de préférence en utilisant Maladie mono ou bitronculaire impliquant l’IVA proximale
préférence en utilisant l'imagerie de stress. Pour une maladie I A Chez les patients SCC I A
l'imagerie de stress avec
monosténose de l’IVA
ou bitronculaire significative mono ou
avec une maladie
ou, alternativement, proximale, PAC ou bitronculaire impliquant
un ECG d'effort. ATL sont l’IVA proximale et une
2018 ESC/EACTS Classea Niveaub Classea Niveaub recommandés. réponse insuffisante à la
recommandations thérapie médicale guidée

C O N G R E S
sur la Revasculari- par les recommandations,
sation myocardique le PAC ou l’ATL est
Recommandations pour la revascularisation chez les patients atteints de syndrome recommandé par rapport
coronarien chronique — Section 4 à la thérapie médicale
Revascularisation pour améliorer les résultats seule pour améliorer les
Chez les patients avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) ≤35% symptômes et les
Chez les patients avec IIa C Chez les patients SCC IIb B résultats.
une maladie mono ou sélectionnés avec une Chez les patients SCC I B
bitronculaire, l’ATL maladie microvasculaire avec une maladie
(intervention fonctionnellement complexe significative
coronarienne significative et une mono ou bitronculaire
percutanée) devrait FEVG ≤35% qui sont à impliquant l’IVA
être envisagée comme haut risque chirurgical ou proximale, moins
alternative au PAC non opérables, l’ATL susceptible de répondre à
(pontage peut être envisagée l’ATL, et une réponse
aortocoronarien) comme alternative au insuffisante à la thérapie
lorsque la PAC. médicale guidée par les
revascularisation recommandations, le PAC

F O C U S
complète peut être est recommandé par
réalisée. rapport à l’ATL pour
Chez les patients avec IIa C améliorer les symptômes
une maladie et réduire les taux de
tritronculaire, l’ATL revascularisation.
devrait être envisagée Maladie mono ou bitronculaire non impliquant l’IVA proximale
en fonction de Pour une maladie I C Chez les patients SCC I B
l'évaluation par la mono ou bitronculaire symptomatiques avec une
Heart Team de sans sténose de l’IVA atteinte mono ou
l'anatomie proximale, ATL est bitronculaire non
coronarienne du recommandée. impliquant l’IVA
patient, de l'attendue proximale et une réponse
complétude de la insuffisante à la thérapie
revascularisation, du médicale guidée par les
statut diabétique, et recommandations, l’ATL
des comorbidités. est recommandée pour
Recommandations anatomiques et cliniques pour la revascularisation dans le améliorer les symptômes.
syndrome coronarien chronique — Section 4 Pour atteinte mono ou IIb C Chez les patients SCC IIb C
Maladie du tronc commun gauche bitronculaire sans symptomatiques avec une
Maladie du tronc I A Chez les patients SCC I A sténose de l’IVA atteinte mono ou
commun gauche avec avec une sténose proximale, PAC peut bitronculaire non
significative du tronc être envisagé. impliquant l’IVA
un score SYNTAX commun gauche de faible proximale et une réponse
faible (0–22), ATL. complexité (score insuffisante à la thérapie
SYNTAX ≤22), chez qui médicale guidée par les
l’ATL peut fournir une recommandations, non
complétude équivalente susceptible d'être
de la revascularisation à revascularisée par ATL, le
celle du PAC, l’ATL est PAC peut être envisagé
recommandée comme pour améliorer les
alternative au PAC, étant symptômes.
donné sa moindre
invasivité et sa survie non
inférieure.
Maladie du tronc IIa A Chez les patients SCC IIa A
commun gauche avec avec une sténose
un score SYNTAX significative du tronc
53
intermédiaire (23– commun gauche de
32), ATL. complexité intermédiaire
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
MESSAGES CLÉS • Pour les patients atteints de SCC avec rythme sinusal, la
DAPT est recommandée au moment de l’ATL et pendant 1 à
Les symptômes de l’ischémie myocardique due à une corona- 6 mois, en fonction du risque hémorragique élevé ou faible,
ropathie athéroscléreuse obstructive se chevauchent avec ceux respectivement.
de la DMC ou du vasospasme. • Pour les patients atteints de SCC nécessitant une ACO et bé-
• Un traitement préventif cardiovasculaire similaire est recom- néficiant d’une ATL, une ACO et une DAPT (aspirine et clo-
mandé chez les femmes et les hommes, malgré les différences pidogrel) pendant 1 à 4 semaines, suivies d’une ACO et d’un
entre les sexes dans le tableau clinique. clopidogrel pendant une période allant jusqu’à 6 mois chez
• L’inclusion des facteurs de risque dans les modèles de vrai- les patients ne présentant pas un risque ischémique élevé et
semblance pré-test classiques de coronaropathie athéros- jusqu’à 12 mois chez les patients présentant un risque isché-
cléreuse obstructive améliore l’identification des patients mique élevé, suivie d’une ACO seule doivent être envisagées.
présentant une probabilité pré-test très faible (≤5 %) de co- • Chez les patients atteints de SCC atteints d’une coronaropa-
ronaropathie obstructive chez qui le report des tests diagnos- thie pluritronculaire fonctionnellement significative, les don-
tiques devrait être envisagé. nées actuelles indiquent un bénéfice de la revascularisation
• Le score calcique coronaire est un test « simple » fiable pour myocardique par rapport au TMO seul pour l’amélioration des
modifier la probabilité pré-test de la coronaropathie obstruc- symptômes, la prévention de l’IM spontané et la réduction de
2 0 2 4

tive athéroscléreuse. la mortalité cardiovasculaire lors d’un suivi prolongé.

• Les tests diagnostiques de première intention des SCC sus- • Chez les patients atteints de SCC présentant une fonction
pectés doivent être effectués par imagerie anatomique ou fonc- VG normale et aucune lésion l’IVA ou proximale significative,
tionnelle non invasive. les données actuelles indiquent que la revascularisation myo-
• La sélection du test de diagnostic non invasif initial doit être cardique par rapport au TMO seul ne prolonge pas la survie
basée sur la probabilité pré-test de coronaropathie obstructive, globale.
E S C

d’autres caractéristiques du patient qui influencent la perfor- • Parmi les patients atteints de SCC présentant une fonction
mance des tests non invasifs, ainsi que sur l’expertise et la dis- VG réduite et une cardiomyopathie ischémique, les données
ponibilité locales. actuelles indiquent que la revascularisation chirurgicale par
• Le Coroscanner est préféré pour exclure la coronaropathie rapport au TMO seul prolonge la survie globale lors d’un suivi
obstructive et détecte la coronaropathie non obstructive. très long.
• Parmi les patients atteints de coronaropathie pluritroncua-
C O N G R E S

• L’imagerie fonctionnelle est préférée pour corréler les symp-

tômes à l’ischémie myocardique, estimer la viabilité myocar- lire complexe sans atteinte du TCG, en particulier en présence
dique et guider les décisions sur la revascularisation corona- de diabète, qui sont cliniquement et anatomiquement adaptés
rienne. aux deux modalités de revascularisation, les preuves actuelles
indiquent une survie globale plus longue après PAC que l’ATL.
• La TEP est préférée pour les mesures absolues de la MBF,
mais les études de perfusion IRM peuvent offrir une alternative. • Parmi les patients qui sont cliniquement et anatomiquement
adaptés aux deux modalités de revascularisation, un besoin
• L’imagerie cardiaque sélective de deuxième ligne avec tests plus important de revascularisation répétée après une ATL
fonctionnels chez les patients présentant des coroscanners que la chirurgie, indépendamment de la gravité anatomique
anormaux et des coroscanners après des tests fonctionnels de la coronaropathie pluritronculaire, a été systématiquement
anormaux pourrait améliorer la sélection des patients pour signalé avec la technologie chirurgicale et les endoprothèses
l’ATL. actuelles.
• La coronarographie est recommandée pour diagnostiquer la • La modification du mode de vie et des facteurs de risque,
F O C U S

coronaropathie obstructive chez les personnes présentant une combinée à des médicaments modificateurs de la maladie et
très forte probabilité de maladiepré ou post-test, des symp- antiangineux, est la pierre angulaire de la prise en charge du
tômes graves réfractaires au TMO, une angine de poitrine à SCC.
un faible niveau d’exercice et/ou un risque d’événement élevé.
• La prise de décision partagée entre les patients et les profes-
• Lorsque la coronarographie est indiquée, il est recomman- sionnels de la santé, basée sur des soins centrés sur le patient,
dé d’évaluer la sévérité fonctionnelle des sténoses « intermé- est primordiale pour définir le parcours thérapeutique appro-
diaires » par des tests fonctionnels invasifs (FFR, iFR) avant la prié pour les patients atteints de SCC. L’éducation des patients
revascularisation. est essentielle pour améliorer le contrôle des facteurs de risque
• La FFR calculée basée sur la reconstruction 3D de la corona- à long terme.
rographie apparaît comme une alternative précieuse à la FFR • La prévalence relativement élevée de l’ANOCA/INOCA et le
invasive pour évaluer la gravité fonctionnelle des sténose « in- taux d’événements cardiovasculaires majeurs qui lui est associé
termédiaires ». justifient une amélioration du diagnostic et du traitement des
• L’utilisation du guidage d’imagerie est désormais recomman- patients atteints.
dée lors de l’exécution d’ATL complexes. • Les patients présentant des symptômes persistants avec une
• Une mono antiagrégation plaquettaire, l’aspirine ou le clopi- suspicion d’ANOCA/INOCA qui ne répondent pas au TMO
dogrel, est généralement recommandé à long terme chez les doivent bénéficier d’un test fonctionnel coronarien invasif
patients atteints de SCC atteints de coronaropathie athérosclé- pour déterminer les endotypes sous-jacents.
reuse obstructive. • La caractérisation des endotypes est importante pour guider
• Chez les patients atteints de SCC à haut risque thrombotique, le traitement médical approprié pour les patients ANOCA/
un traitement à long terme avec deux agents antithrombotiques INOCA.
est raisonnable, tant que le risque de saignement n’est pas élevé.
54
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

• Des recherches sur des méthodes efficaces pour soutenir des • Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour amé-
comportements de vie sains spécifiques et maintenir les mé- liorer la mise en œuvre des politiques et des pratiques de pro-
dicaments et l’adhésion à un mode de vie sain au fil du temps motion de la santé sur le lieu de travail.
sont nécessaires.

MC, maladie coronarienne ; RF-CL, probabilité clinique pondérée par les fac-
teurs de risque; FDR, acteurs de risque. Données dérivées de Winther et al.
Le score de symptômes remplace la terminologie précédente, potentiellement
trompeuse, qui définissait la présence de trois caractéristiques de douleur tho-
racique comme une angine « typique » (ici = 3 points), deux des trois carac-

2 0 2 4
téristiques comme une angine « atypique » (ici = 2 points) et aucune ou une
caractéristique comme « non cardiaque/non angineuse » (ici = 0–1 point).
Les antécédents familiaux de MC sont définis comme un ou plusieurs parents
au premier degré présentant des signes précoces de CAD (hommes < 55 ans
et femmes < 65 ans) ; tabagisme, en tant que fumeur actuel ou ancien ; dysli-
pidémie, hypertension et diabète, tels que présents au moment du diagnostic.
Les valeurs du panneau inférieur sont les estimations de probabilité clinique
exprimées en %.

Figure 3 : Estimation de la probabilité clinique de maladie

coronarienne obstructive.

E S C
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B.
GRINE, M. TEMGOUA

C O N G R E S
F O C U S

FDRCV : facteurs de risque cardiovasculaires ; SCC, syndrome coronarien chronique ; coronaire ; IRM, imagerie par résonance magnétique; ECHO, échocardiographie ; TEP,
tomographie par émission de positons ; SPECT, tomographie par émission monophotonique.

Figure 4 : Dépistage approprié de première intention chez les personnes symptomatiques soupçonnées
d’être atteintes d’un syndrome coronarien chronique.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

55
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
2 0 2 4
E S C

ANOCA, angine de poitrine avec artères coronaires non obstructives ; coronaropathie ; SCC, syndrome coronarien chronique ; IRM, résonance magnétique cardiaque ; Écho,
échocardiographie ; FFR, réserve de débit fractionnaire ; ICFT, tests fonctionnels coronariens invasifs ; iFR, rapport instantané sans ondes ; INOCA, ischémie avec artères
coronaires non obstruées ; MC : maladie coronaire ; VG, ventriculaire gauche ; TEP, tomographie par émission de positons ; SPECT, tomographie par émission monophotonique.
Tenez compte de la disponibilité et de l’expertise locales, ainsi que des caractéristiques individuelles lorsque vous choisissez des tests non invasifs. Offre des conseils pour choisir le
test de première intention chez les personnes soupçonnées d’être atteintes d’un SCC. acoronaropathie à risque élevé : coronaropathie obstructive à risque élevé d’effets indésirables
par l’ATTC : sténose de ≥50 % de la tige principale gauche ; maladie à trois vaisseaux avec sténoses sévères (sténose de ≥70 % de diamètre) ; Maladie à un ou deux vaisseaux, y
C O N G R E S

compris la DAL proximale avec sténose sévère. Envisagez l’imagerie fonctionnelle ou l’investigation invasive.

Figure 5 : Prise en charge initiale des personnes symptomatiques suspectées d’un syndrome coronarien chronique.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
F O C U S

MC : Maladie coronaronaire; CCB, inhibiteur des canaux calciques ; BPCO, bronchopneumopathie chronique obstructive ; CMH, cardiomyopathie hypertrophique ; ICFEr,
insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite. Le schéma montre les combinaisons utiles (lignes vertes), les combinaisons qui ne sont pas recommandées
(lignes rouges), les combinaisons possibles (lignes bleues continues) et les médicaments ayant des effets similaires (lignes pointillées bleues), qui peuvent être
combinés dans certaines indications : ICFEr (ivabradine et bêta-bloquant), fibrillation auriculaire (diltiazem/vérapamil et bêta-bloquant), angine vasospastique
(BCC-dihydropyridinique et nitrates). Modifié de Davies et al.

Figure 6 : Combinaisons possibles de médicaments antiangineux.

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
56
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

2 0 2 4
E S C
SCC, syndrome coronarien chronique ; CYP2C19, cytochrome P450 2C19 ; DAPT, double thérapie antiplaquettaire ; m., mois ; ACO, anticoagulant oral ; ICP, intervention
coronarienne percutanée ; PRECISE-DAPT, PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy - Pré-
voir les complications de saignement chez les patients soumis à l’implantation d’un stent et à une double thérapie antiplaquettaire ultérieure; ARC-HBR, Academic Research

C O N G R E S
Consortium for High Bleeding Risk - Consortium de recherche universitaire sur le risque hémorragique élevé; aChez les patients atteints de SCC subissant un stenting e à
risque thrombotique élevé (par exemple TC gauche complexe, bifurcation à 2 stents, résultat de pose d’endoprothèse sous-optimal, thrombose antérieure du stent, polymor-
phismes CYP2C19*2/*3 précédemment connus), le prasugrel ou le ticagrelor (en plus de l’aspirine) peuvent être envisagés à la place du clopidogrel pendant le premier mois, et
jusqu’à 3 à 6 mois. bPrasugrel 5 mg x1/j pour les patients âgés de ≥ 75 ans ou ayant un poids corporel
< 60 kg. Critères de risque de saignement selon PRECISE-DAPT ou ARC-HBR.

Figure 7 : Traitement antithrombotique chez les patients atteints d’un syndrome coronarien chronique
bénéficiant d’une intervention coronarienne percutanée.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

F O C U S
Ach, acétylcholine ; ANOCA, angine de poitrine avec artères coro-
naires non obstructives ; coronaropathie ; SCC, syndrome coronarien
chronique ; CFR, réserve de débit coronaire ; ECG, électrocardio-
gramme ; écho, échocardiographie ; FFR, réserve de débit fraction-
naire ; TMO, traitement médical optimal; HMR, résistance à la vitesse
myocardique hyperémique ; i.c., intracoronaire; iFR, rapport libre
d’ondes instantanées ; IMR, indice de résistance microcirculatoire
; INOCA, ischémie avec artères coronaires non obstructives ; IRM,
imagerie par résonance magnétique ; TEP, tomographie par émission
de positons ; SPECT, tomographie par émission monophotonique.

Figure 8 : Algorithme de diagnostique pour les pa-

tients atteints d’angine de poitrine/ischémie avec ar-
tères coronaires non obstructives.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioHpar A. MISCHIE,
B. GRINE, M. TEMGOUA

57
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
2 0 2 4
E S C
C O N G R E S

IEC, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; ACNOA, angine de poitrine avec artères coronaires non obstructives ; ARA, antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine ; BCC, bloquers des canaux calciques ; INOCA, ischémie avec artères coronaires non obstructives. Le traitement des patients atteints d’ANOCA/INOCA
comprend la modification du mode de vie, la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires et le traitement antiangineux en fonction des endotypes sous-jacents. Re-
marque : les endotypes se chevauchent fréquemment, nécessitant un traitement médical combiné.
F O C U S

Figure 9 : Traitement de l’angine de poitrine/ischémie avec des artères coronaires non obstructives.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

CONCLUSION diovasculaires et de traitements médicamenteux ciblés en

fonction des profils cliniques spécifiques de chaque pa-
La prise en charge des syndromes coronariens chroniques tient. L’approche par étapes dans le diagnostic et le traite-
(SCC) telle qu’établie par les recommandations ESC 2024 ment permet de mieux stratifier les risques et d’optimiser la
marque une évolution vers une approche plus personnali- prise en charge des patients, et c’est aussi grâce l’intégration
sée et globale. Ces recommandations proposent une éva- des nouveaux outils d’imagerie et les tests non invasifs dans
luation plus nuancée de l’ischémie, englobant à la fois les cette approche. Enfin, ces recommandations reconnaissent
anomalies macrovasculaires et microvasculaires, et recon- l’importance d’une médecine centrée sur le patient, tenant
naissant l’importance croissante des conditions comme compte des multiples facteurs extracoronariennes et des
l’ANOCA et l’INOCA. La gestion thérapeutique repose comorbidités dans l’élaboration d’un plan de traitement
désormais sur une combinaison de modifications du mode adapté et efficace.
de vie, d’une gestion rigoureuse des facteurs de risque car-

58
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

Recommandations ESC 2024 sur les maladies artérielles

périphériques et les maladies aortiques
Dr Bilal GRINE 1 - Dr Alexandru MISCHIE 1- Dr Mazou TEMGOUA 2 -
Dr Simon CATTAN 3 - Dr Pierre LEDDET 4 - Dr Stéphane ANDRIEU 5
1. CH de Châteauroux. 2. CH de Haute Corrèze. 3. Conseiller du Président du CNCH, Paris. 4. CH d’Haguenau. 5. CH d’Avignon.

INTRODUCTION
Les maladies artérielles périphériques et les maladies aor-
tiques (MAAP) sont très répandues et augmentent consi-
dérablement la mortalité et la morbidité cardiovasculaires
(CV ) au sein de la population générale. En raison de cette
prévalence élevée, il est primordial d’adopter des stratégies

2 0 2 4
préventives intensives. Cependant, les patients atteints de
MAAP sont souvent sous-diagnostiqués et sous-traités par
rapport aux patients souffrant de coronaropathie (MC).
Les facteurs de risque associés aux MAAP coexistent fré-
quemment, nécessitant ainsi une approche multidiscipli-
naire pour une gestion efficace. Un diagnostic précoce est
essentiel pour améliorer les résultats cliniques.

E S C
Les directives actuelles, mises à jour en 2024, se concentrent
sur les maladies artérielles et aortiques périphériques, en
fusionnant les recommandations de 2017 sur les maladies
artérielles périphériques et de 2014 sur les maladies de
l’aorte. Elles mettent principalement l’accent sur les ma-

C O N G R E S
ladies artérielles athérosclérotiques, tout en abordant cer-
taines conditions génétiques non athérosclérotiques. Bien
qu’elles ne couvrent pas toutes les situations, ces lignes di-
rectrices offrent des recommandations sur le diagnostic,
la surveillance et le traitement. Les nouvelles et révisées
recommandations sont résumées dans les Tableaux 1 et 2.
Événement indésirable majeur cardiaque (EIMC), Événement indésirable majeur au ni-
Les lecteurs doivent également considérer les affections veau des membres (EIMM), Maladies artérielles périphériques et les maladies aortiques
non athéroscléreuses et consulter les documents spéci- (MAAP), Qualité de vie (QdV), Facteurs de risque cardio-vasculaires (FDRCV)
fiques pour des informations complémentaires. Illustration centrale : du diagnostic au traitement, une approche
holistique et multidisciplinaire des maladies artérielles et aortiques
périphériques.
APPROCHE GÉNÉRALE DES MAAP Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

F O C U S
Prise de Décision Partagée : Il est essentiel d’impliquer les
patients dans le processus décisionnel, d’explorer les op-
tions de traitement, d’évaluer les valeurs des patients et de
parvenir à des décisions de manière collaborative.
Approche Multidisciplinaire : Il est recommandé de
traiter les patients et les procédures complexes dans
des centres spécialisés en MAAP de haut volume. Ces
centres doivent offrir un éventail de services incluant le
diagnostic, la planification du traitement, les procédures
mini-invasives, la chirurgie ouverte, les soins post-opé-
ratoires et les soins ambulatoires, et idéalement, la re-
cherche et l’innovation. Ils doivent fournir un service
clinique continu (24/7) et avoir accès à l’imagerie nu-
mérique. Les directives reconnaissent les variations des
systèmes de santé, des tailles de population et des be-
soins, ce qui influence la définition de « haut volume »
dans les soins MAAP à travers les pays.
Une approche générale des MAAP est illustrée dans le gra-
phique central.
Indice cheville-bras (ICB), Indice orteils-bras (IOB), Ischémie chronique menaçant les membres (ICMM), Pression partielle
d’oxygène transcutanée (PPOT), Photopléthysmographie (PPM)

Évaluation hémodynamique de la maladie artérielle périphérique.

Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA 59
 claudication modérée à sévère peut être envisagé pour améliorer les
performances de marche. Cependant, des améliorations sont également
possibles avec des douleurs de claudication moins sévères (douleur
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
faible à modérée ou sans douleur).
En fonction de la tolérance du patient, une augmentation progressive IIb C
(toutes les 1-2 semaines) de la charge d'entraînement peut être
envisagée.
QUOI DE NEUF ? Recommandations pour la thérapie antithrombotique chez les patients atteints de
maladies artérielles périphériques (MAP)
Un traitement combiné de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) et IIa A
Tableau 1 : Nouvelles recommandations d'aspirine (100 mg une fois par jour) doit être envisagé chez les
patients atteints de MAP à haut risque ischémique et sans risque élevé
Recommandations Classea Niveaub de saignement.
Recommandations pour l'évaluation clinique et biologique, et pour l'évaluation Un traitement combiné de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) et IIa B
fonctionnelle de la qualité de vie chez les patients atteints de maladies artérielles d'aspirine (100 mg une fois par jour) doit être envisagé chez les
périphériques et aortiques patients atteints de MAP sans risque élevé de saignement après une
Lors de la prise en charge de la MAAP, il est recommandé d'adopter I B revascularisation des membres inférieurs.
une approche globale qui traite l'ensemble de la circulation artérielle. L'aspirine (75-100 mg) pour la prévention primaire peut être envisagée IIb A
Recommandations pour le dépistage de la maladie artérielle périphérique chez les patients atteints de MAP asymptomatique et de diabète sucré,
Chez les patients avec un AAA, le dépistage de l'anévrisme fémoro- IIa C en l'absence de contre-indications.
poplité par échodoppler (DUS) doit être envisagé. Recommandations pour le traitement interventionnel des maladies artérielles
Chez les patients nécessitant une intervention avec un accès IIb C périphériques asymptomatiques et symptomatiques (en général)
transfémoral, le dépistage de la maladie des artères iliofémorales peut Chez les patients atteints de MAP symptomatique, après une période I B
être envisagé. de 3 mois de traitement médical optimal (TMO) et de thérapie par
Chez les patients ayant deux ou plus de facteurs de risque IIb C l'exercice, une évaluation de la qualité de vie liée à la MAP est
cardiovasculaire, le dépistage de la sténose carotidienne recommandée.
asymptomatique peut être envisagé. Il est recommandé d'adapter le mode et le type d'options de I C
Recommandations pour le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) : revascularisation à la localisation anatomique de la lésion, à la
Le dépistage opportuniste de l'AAA par échodoppler (DUS) doit être IIa B morphologie de la lésion et à l'état général du patient.
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envisagé chez les patients atteints de maladies artérielles périphériques Chez les patients atteints de MAP symptomatique et de qualité de vie IIb B
symptomatiques ou asymptomatiques. altérée liée à la MAP après une période de 3 mois de TMO et de
Recommandations pour le mode de vie, l'activité physique, et l'éducation des patients thérapie par l'exercice, une revascularisation peut être envisagée.
L'utilisation de calculateurs de risque de prévention secondaire basés IIa C Chez les patients atteints de MAP, la revascularisation n'est pas III B
sur le web ou sur des applications devrait être envisagée dans la prise recommandée si la seule raison est de prévenir la progression vers
de décision partagée pour améliorer l'adhésion des patients au l'ischémie critique des membres (ICM).
traitement et aux changements de mode de vie Chez les patients atteints de MAP asymptomatique, la III C
Les cigarettes électroniques peuvent être envisagées comme une aide IIb C revascularisation n'est pas recommandée.
pour arrêter de fumer, mais il est conseillé de limiter leur utilisation et Recommandations pour le traitement interventionnel des patients atteints de maladies
d'éviter l'utilisation simultanée avec des cigarettes conventionnelles en artérielles périphériques symptomatiques (par lit artériel)
raison des effets à long terme inconnus. Dans les lésions fémoro-poplitées, le traitement par stent actif doit être IIa A
E S C

Recommandations pour la thérapie de réduction des lipides chez les patients atteints envisagé comme stratégie de premier choix.
de maladies artérielles périphériques et aortiques Dans les lésions fémoro-poplitées, si une revascularisation est IIa C
Chez les patients atteints de MAAP athéroscléreuse, une thérapie de I A indiquée, une approche chirurgicale ouverte doit être envisagée
réduction des lipides est recommandée. lorsqu'une veine autologue (par exemple, la grande veine saphène
Un objectif ultime de LDL-C <1,4 mmol/L (55 mg/dL) et une I A (GVS) est disponible chez les patients à faible risque chirurgical.
réduction de >50% du LDL-C de base sont recommandés chez les Chez les patients atteints de claudication intermittente sévère (CI) IIb C
patients atteints de MAAP athéroscléreuse. bénéficiant d'une revascularisation endovasculaire fémoro-poplitée, le
Si le niveau cible de LDL-C n'est pas atteint avec des statines à doses I A traitement des artères sous le genou (Below the knee : BTK) peut être
envisagé dans la même intervention.
C O N G R E S

maximales tolérées et de l'ézétimibe, le traitement par un inhibiteur de

la PCSK9 est recommandé chez les patients atteints de MAAP Recommandations pour le suivi des patients atteints de maladies artérielles
athéroscléreuse, pour atteindre les valeurs cibles. périphériques
Si le niveau cible de LDL-C n'est pas atteint, une combinaison de I B Il est recommandé de suivre régulièrement, au moins une fois par an, I C
statines et d'ézétimibe est indiquée chez les patients atteints de MAAP les patients atteints de MAP, en évaluant l'état clinique et fonctionnel,
athéroscléreuse, pour atteindre les valeurs cibles données. l'adhésion au traitement, les symptômes des membres, et les facteurs
Pour les patients intolérants aux statines atteints de MAAP I B de risque cardiovasculaire (FRCV), avec une évaluation par
athéroscléreuse, à haut risque cardiovasculaire, qui n'atteignent pas échodoppler (DUS) si nécessaire.
leur objectif de LDL-C avec l'ézétimibe, il est recommandé d'ajouter Recommandations pour la prise en charge de l'ischémie chronique menaçant des
de l'acide bempédoïque seul ou en combinaison avec un inhibiteur de membres (ICMM)
la PCSK9. Une reconnaissance précoce de l’ICMM et une référence à l'équipe I C
Les statines pour la réduction de la croissance et de la rupture de IIa B vasculaire sont recommandées pour la préservation du membre.
l'AAA doivent être envisagées. Recommandations pour le traitement médical des patients atteints d’ICMM
Les statines pour la réduction de la croissance et de la rupture de IIb B Il est recommandé que les patients atteints d’ICMM soient pris en I C
l'anévrisme de l'aorte thoracique (AAT) peuvent être envisagées. charge par une équipe vasculaire.
Chez les patients à haut risque atteints de MAAP et ayant des IIb B Chez les patients atteints d’ICMM et d'ulcères, la décharge du stress I C
triglycérides >1,5 mmol/L malgré les mesures de mode de vie et la mécanique tissulaire est indiqué pour permettre la guérison des plaies.
thérapie par statine, l'éthyl icosapent 2 g 2x/j. peut être envisagé en L'entraînement physique des membres inférieurs n'est pas III C
complément d'une statine. recommandé chez les patients atteints d’ICMM et de plaies.
F O C U S

Les fibrates ne sont pas recommandés pour la réduction du cholestérol. III B Recommandations pour le traitement interventionnel de l'ischémie chronique
Recommandations pour la thérapie par l'exercice chez les patients atteints de maladies menaçant les membres
artérielles périphériques Chez les patients atteints d’ICMM, il est recommandé de procéder à I B
Chez les patients atteints d’AOMI symptomatique, l'exercice supervisé I A une revascularisation dès que possible.
(ES) est recommandé. En cas d’ICMM, il est recommandé d'utiliser des veines autologues I B
Chez les patients bénéficiant d'une revascularisation endovasculaire, I A comme conduit préféré pour la chirurgie de pontage infra-inguinal.
l’exercice supervisé est recommandé comme thérapie adjuvante. Dans les maladies vasculaires multi-étagées, il est recommandé I C
Lorsque l’ES n'est pas disponible ou faisable, un programme IIa A d'éliminer les obstructions d'entrée lors du traitement des lésions en
d'exercice à domicile structuré et surveillé (appels, carnets de bord, aval.
dispositifs connectés) doit être envisagé. Chez les patients atteints d’ICMM avec de bonnes veines autologues IIb B
La marche doit être envisagée comme le premier choix de modalité IIa A et un faible risque chirurgical (<5 % de mortalité péri-opératoire,
d'entraînement. Lorsque la marche n'est pas une option, d'autres modes >50 % de survie à 2 ans), un pontage infra-inguinal peut être envisagé.
d'exercice (entraînement en force, pédalage à bras, cyclisme, et Chez les patients atteints d’ICMM, le traitement endovasculaire peut IIb B
combinaisons de différentes modalités d'entraînement) doivent être envisagé comme thérapie de première intention, en particulier
également être envisagés. chez les patients présentant un risque chirurgical élevé ou des veines
L'entraînement de marche à haute intensité (77%-95% de la fréquence IIa autologues inadéquates.
cardiaque maximale ou 14-17 d'effort perçu sur l'échelle de Borg) doit Recommandations pour le suivi des patients atteints d’ICMM
être envisagé pour améliorer les performances de marche, et Chez les patients atteints d’ICMM, après une revascularisation, il est I C
l'entraînement à haute intensité (différents modes d'entraînement recommandé de suivre les patients régulièrement.
aérobie) doit être envisagé pour améliorer la condition physique Lors du suivi, il est recommandé d'évaluer l'état clinique, I C
cardiorespiratoire. hémodynamique et fonctionnel, les symptômes des membres,
Une fréquence d'entraînement d'au moins trois fois par semaine, une IIa B l'adhésion au traitement et les FDCV
durée de session d'entraînement d'au moins 30 minutes, et une durée Recommandations pour l'évaluation de la sténose de l'artère carotide
de programme d'entraînement d'au moins 12 semaines doivent être Il est recommandé d'utiliser la méthode NASCET ou son équivalent I B
envisagées. non invasif pour évaluer la sténose de l'artère carotide interne (ACI).
Chez les patients atteints d’AOMI, l'entraînement à la douleur de IIb B Il n'est pas recommandé d'utiliser la méthode ECST pour l'évaluation III C
claudication modérée à sévère peut être envisagé pour améliorer les de la sténose de l'ACI.
performances de marche. Cependant, des améliorations sont également Recommandations pour la prise en charge de la sténose de l'artère sous-clavière
possibles avec des douleurs de claudication moins sévères (douleur La mesure bilatérale de la pression artérielle au bras est recommandée I B
faible à modérée ou sans douleur). pour tous les patients atteints de MAP.
En fonction de la tolérance du patient, une augmentation progressive IIb C La revascularisation endovasculaire peut être envisagée plutôt que la IIb B
(toutes les 1-2 semaines) de la charge d'entraînement peut être chirurgie, malgré des résultats similaires à long terme, en raison de
envisagée. taux de complications plus faibles.
Recommandations pour la thérapie antithrombotique chez les patients atteints de La revascularisation de routine chez les patients atteints de maladie III C
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maladies artérielles périphériques (MAP)
Un traitement combiné de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) et IIa A
athéroscléreuse de l'artère sous-clavière n'est pas recommandée.
Recommandations pour les stratégies diagnostiques de la maladie de l'artère rénale
d'aspirine (100 mg une fois par jour) doit être envisagé chez les L'échodoppler (DUS) est recommandé comme modalité d'imagerie de I B
patients atteints de MAP à haut risque ischémique et sans risque élevé première intention chez les patients suspectés de sténose de l'artère
pour tous les patients atteints de MAP. conservatrice et ayant atteint les objectifs hémodynamiques avec une
La revascularisation endovasculaire peut être envisagée plutôt que la IIb B thérapie anti-impulsion intraveineuse, le passage aux bêtabloquants
chirurgie, malgré des résultats similaires à long terme, en raison de oraux (BB) et, si nécessaire, l'augmentation progressive d'autres agents
taux de complications plus faibles.
La revascularisation de routine chez les patients atteints de maladie III C intestinal est préservé.
CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
hypotenseurs est recommandé après 24 heures si le transit gastro-

athéroscléreuse de l'artère sous-clavière n'est pas recommandée. Si le patient présente une contre-indication aux BB, un inhibiteur IIa B
Recommandations pour les stratégies diagnostiques de la maladie de l'artère rénale calcique non dihydropyridinique doit être envisagé.
L'échodoppler (DUS) est recommandé comme modalité d'imagerie de I B Recommandations pour l'intervention dans la dissection aortique aiguë de type A
première intention chez les patients suspectés de sténose de l'artère (DATA)
rénale (SAR). Chez les patients atteints de DATA aiguë présentant une destruction I B
Recommandations pour les stratégies de traitement de la maladie de l'artère rénale étendue de la racine aortique, un anévrisme de la racine, ou une
Revascularisation pathologie génétique aortique connue, le remplacement de la racine
Chez les patients présentant une sténose de l'artère rénale (SAR) IIa B aortique avec une prothèse valvée mécanique ou biologique est
unilatérale athéroscléreuse >70%, avec des caractéristiques à haut recommandé.
risque concomitantes et des signes de viabilité rénale, la Chez les patients présentant une DATA aiguë, un transfert d'un centre IIa B
revascularisation de l'artère rénale doit être envisagée après la mise en aortique à faible volume vers un centre à volume élevé avec une
place d'un traitement médical optimal (TMO). équipe multidisciplinaire doit être envisagé pour améliorer la survie si
Chez les patients présentant une SAR bilatérale athéroscléreuse IIa B le transfert peut être accompli sans retard significatif dans la chirurgie.
(>70%) ou une SAR sur rein unique, avec des caractéristiques à haut Chez les patients sélectionnés, une réparation de la racine avec IIb B
risque concomitantes et des signes de viabilité rénale, la préservation de la valve peut être envisagée lorsqu'elle est réalisée par
revascularisation de l'artère rénale doit être envisagée. des chirurgiens expérimentés.
Chez les patients présentant une hypertension et/ou des signes de IIa B Recommandations pour les stratégies de réparation aortique dans la dissection
dysfonctionnement rénal dus à une SAR causée par une dysplasie aortique aiguë de type A (DATA)
fibromusculaire, avec des caractéristiques à haut risque concomitantes Chez les patients atteints de DATA aiguë avec une racine aortique I B
et des signes de viabilité rénale, une revascularisation avec une partiellement disséquée mais sans pathologie significative des feuillets
angioplastie primaire par ballonnet et un stenting de secours doit être valvulaires aortiques, une resuspension de la valve aortique est
envisagée. recommandée plutôt qu'un remplacement valvulaire.
Chez les patients ayant une indication de revascularisation de l'artère IIa B Chez les patients bénéficiant d'une réparation aortique pour une DATA I B
rénale et une anatomie complexe, ou après un échec de la aiguë, une anastomose distale ouverte est recommandée pour

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revascularisation endovasculaire, la revascularisation chirurgicale améliorer la survie et augmenter les taux de thrombose du faux-chenal
ouverte doit être envisagée. (FC).
Chez les patients présentant une SAR unilatérale athéroscléreuse, une III A Chez les patients atteints de DATA aiguë sans déchirure intimale dans I B
revascularisation de routine n'est pas recommandée. l'arc ou anévrisme significatif de l'arc, une réparation de l'hémi-arc est
Recommandations pour les patients atteints de sténose des artères viscérales recommandée par rapport à un remplacement plus étendu de l'arc.
Chez les patients atteints d'ischémie mésentérique aiguë ou chronique, I C Chez les patients atteints de DATA aiguë avec une déchirure intimale IIb C
une évaluation par une équipe vasculaire est recommandée. secondaire dans l'arc ou l'aorte thoracique descendante proximale
La revascularisation de la sténose asymptomatique des artères III C (ATD), une réparation aortique étendue avec pose d'une endoprothèse
viscérales athéroscléreuses n'est pas recommandée. dans la ATD proximale (par exemple, par la technique de l'éléphant
Recommandations pour la chirurgie de la dilatation de la racine aortique et de l'aorte gelé) peut être envisagée pour réduire les complications tardives de
ascendante associée à une valve aortique tricuspide l'aorte descendante (par exemple, évolution anévrismale de l'aorte

E S C
Chez les patients présentant une dilatation de l'aorte ascendante IIa B descendante disséquée restante).
tubulaire pouvant être opérés avec un risque chirurgical faible, le Recommandations pour la gestion de la malperfusion dans le cadre de la dissection
remplacement de l'aorte ascendante doit être envisagé à un diamètre aortique aiguë
maximal >52 mm. Chez les patients atteints de DATA aiguë présentant une malperfusion I B
Chez les patients bénéficiant d'une chirurgie de la valve aortique IIa B (cérébrale, mésentérique, membre inférieur ou rénale), la chirurgie
tricuspide avec dilatation concomitante de la racine aortique ou de aortique immédiate est recommandée.
l'aorte ascendante tubulaire, et avec un faible risque opératoire, le Chez les patients atteints de DATA aiguë présentant une malperfusion IIa B
remplacement de la racine ou de l'aorte ascendante doit être envisagé à cérébrale ou un accident vasculaire cérébral non hémorragique, la
chirurgie aortique immédiate doit être considérée en vue d'améliorer

C O N G R E S
un diamètre maximal ≥45 mm, sinon ≥50 mm.
La thérapie antiplaquettaire simple (SAPT) avec une faible dose IIa C les résultats neurologiques et de réduire la mortalité.
d'aspirine (75–100 mg/jour) doit être envisagée pour les 3 premiers Chez les patients atteints de DATA aiguë présentant un syndrome de IIa C
mois après une chirurgie de préservation de la valve aortique en malperfusion mésentérique cliniquement significatif, une angiographie
l'absence d'autres indications de traitement anticoagulant oral (ACO). invasive immédiate diagnostique permettant d’évaluer la réparation de
Chez les patients bénéficiant d'une chirurgie cardiaque non aortique IIa C la malperfusion percutanée avant ou directement après une chirurgie
avec dilatation concomitante de l'aorte ascendante ou de la racine de l’aorte, dans des centres aortiques spécialisés, doit être envisagé.
aortique avec un diamètre maximal ≥50 mm, une chirurgie aortique Recommandations pour la prise en charge des patients présentant une dissection
concomitante doit être envisagée. aortique aiguë de type B (DATB)
Recommandations pour la chirurgie des anévrismes de la crosse aortique Chez les patients atteints d’une DATB aiguë non compliquée, le IIa B
Chez les patients à risque opératoire faible ou intermédiaire présentant I C TEVAR en phase subaiguë (entre 14 et 90 jours) doit être envisagé
un anévrisme de la crosse aortique et des épisodes récurrents de chez certains patients présentant des caractéristiques à haut risque pour
douleur thoracique non attribuables à des causes non-aortiques, le prévenir les complications aortiques.
remplacement chirurgical ouvert de la crosse est recommandé. Recommandations pour la prise en charge des patients présentant une dissection
Chez les patients subissant une réparation chirurgicale ouverte d'un IIa C chronique de l’aorte de type B
anévrisme de la crosse aortique, une procédure de tronc éléphant ou de Dans le cas d’un DATB chronique et avec un diamètre aortique I B
tronc éléphant gelé doit être envisagée si la maladie anévrismale thoracique descendant ≥60 mm, le traitement est recommandé chez les
s'étend dans l'aorte thoracique descendante proximale. patients présentant un risque chirurgical raisonnable.
Recommandations pour le suivi après traitement des anévrismes aortiques Chez les patients atteints de DATB chronique et d’un diamètre IIa C

F O C U S
Après réparation ouverte de l'anévrisme de l’aorte thoracique (AAT), I B aortique thoracique descendant ≥55 mm, une indication d’intervention
un scanner ou tomodensitométrie (TDM) précoce est recommandé doit être envisagée chez les patients à faible risque opératoire.
dans le mois suivant, suivi d'une TDM annuelle pendant les deux Chez les patients atteints d’anévrismes chroniques de l’aorte thoraco- IIb C
premières années postopératoires, puis tous les 5 ans si les résultats abdominale post-dissection, l’utilisation d’endoprothèses
sont stables. fenêtrées/ramifiées peut être envisagée, quand un traitement est
Après 5 ans postopératoires sans complications, un suivi à long terme IIa B indiqué.
par TDM tous les 5 ans après un traitement endovasculaire (TEVAR) Recommandations pour la prise en charge de l’ulcère athérosclérotique pénétrant
doit être envisagé. Dans le cas d’une UAP de type B non compliquée avec des IIa C
Si une croissance de l'anévrisme exclu est observée, sans preuve de IIa C caractéristiques d’imagerie à haut risque, un traitement endovasculaire
fuite de type I ou III, une TDM répétée tous les 6 à 12 mois, en doit être envisagé.
fonction du taux de croissance observé, doit être envisagé. Recommandations pour les lésions aortiques traumatiques
Chez les patients à faible risque, à partir de la première année IIa B En cas de lésion aortique sévère (grade 4), une réparation immédiate I A
postopératoire après un traitement endovasculaire (EVAR), une est recommandée.
échographie Doppler (DUS)/échographie de contraste (CEUS) tous les En cas de lésion aortique minime (grades 1 ou 2), un traitement IIa C
2 ans doit être envisagée. médical initial sous surveillance clinique et d’imagerie attentive doit
Si une anomalie est détectée lors de la DUS/CEUS, une confirmation IIa B être envisagé.
par une TDM ou une IRM (en fonction des artefacts potentiels) doit En cas de progression de l’hémorragie hémorragique (grade 2), IIa C
être envisagée. réparation semi-élective (dans les 24 à 72 h)
Recommandations pour l'évaluation diagnostique du syndrome aortique aigu (SAA) Recommandations pour le suivi après le traitement du syndrome aortique aigu
Un scanner du cou au bassin est recommandé comme technique I C Dans le cas d’un SAA ou d’un hématome intramural (HIM) de type B I C
d'imagerie de première intention chez les patients suspectés de SAA traité médicalement, l’imagerie de suivi est recommandée à 1, 3, 6 et
car il est largement disponible, précis et fournit des informations sur la 12 mois après le début, puis une fois par an si l’imagerie révèle des
porte d'entrée, l'extension et les complications possibles (malperfusion, résultats sont stables.
dilatation ou rupture). Dans les UAP médicalement traités, l’imagerie de suivi est I C
Chez les patients suspectés de SAA, l'échocardiographie I C recommandée à 1 mois après le diagnostic, puis tous les 6 mois si les
transoesophagienne (ETO) est recommandée pour guider la gestion résultats de l’imagerie sont stables.
périopératoire et détecter les complications. Après une chirurgie ouverte du SAA, imagerie de suivi par TDM et IIa B
Recommandations pour le traitement médical des syndromes aortiques aigus (SAA) ETT dans les 6 mois, puis TDM à 12 mois et enfin annuellement si les
Chez les patients atteints de SAA pouvant être gérés de manière I B résultats sont stables, devrait être pris en considération.
conservatrice et ayant atteint les objectifs hémodynamiques avec une Si aucune complication ne survient au cours des 5 premières années, IIa B
thérapie anti-impulsion intraveineuse, le passage aux bêtabloquants une TDM tous les 2 ans par la suite doit être envisagée.
oraux (BB) et, si nécessaire, l'augmentation progressive d'autres agents Si aucun faux chenal résiduel n’est documenté pendant 3 ans IIa C
hypotenseurs est recommandé après 24 heures si le transit gastro- postopératoires, une surveillance ultérieure par TDM tous les 2 à 3 ans
intestinal est préservé. doit être envisagée.
Si le patient présente une contre-indication aux BB, un inhibiteur IIa B Dans le suivi de l’UAP traitée médicalement, après 2 ans de stabilité à IIa C
calcique non dihydropyridinique doit être envisagé. l’imagerie, des intervalles plus importants doivent être envisagés chez 61
Recommandations pour l'intervention dans la dissection aortique aiguë de type A les patients à faible risque.
(DATA) Recommandations pour la prise en charge des patients atteints d’une maladie
 postopératoires, une surveillance ultérieure par TDM tous les 2 à 3 ans des patients atteints de MFS, avec une intensité corrélée au diamètre
doit être envisagée. aortique.
Dans le suivi de l’UAP traitée médicalement, après 2 ans de stabilité à IIa C Une réhabilitation cardiaque visant à améliorer à la fois la santé IIa B
l’imagerie, des intervalles plus importants doivent être envisagés chez
les patients à faible risque. dissection aortique et/ou une chirurgie.
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physique et mentale doit être envisagée chez les patients après une

Recommandations pour la prise en charge des patients atteints d’une maladie Recommandations pour le suivi par imagerie dans le syndrome de Loeys–Dietz
héréditaire de l’aorte thoracique (MHAT) Une ETT de base puis tous les 6 à 12 mois, selon le diamètre et la I C
Il est recommandé que la prise en charge médicale des patients atteints I C croissance de l'aorte, est recommandée.
de MHAT soit individualisée et basée sur une prise de décision Une étude d'imagerie artérielle de base de la tête au bassin avec IRM I C
partagée. ou TDM, suivie d'une surveillance tous les 1 à 3 ans, est
Il est recommandé que les patients atteints de MHAT syndromique ou I C recommandée.
non syndromique connue ou suspectée soient évalués dans un centre Recommandations pour l'imagerie et la chirurgie dans la maladie aortique thoracique
ayant de l’expérience dans la prise en charge de ce groupe de patients. héréditaire liée à ACTA2
Recommandations pour les tests génétiques et le dépistage de l’aorte dans les maladies Suivi annuel par ETT est recommandé pour évaluer l'agrandissement I C
de l’aorte de la racine de l'aorte/aorte ascendante.
Chez les patients atteints de MHAT, il faut envisager une orientation IIa B Imagerie périodique par IRM/TDM est recommandée tous les 3 à 5 I C
de la prise en charge clinique par le gène/la variante sous-jacente, ans.
lorsqu’elle est connue. La chirurgie prophylactique doit être envisagée avec un diamètre ≥45 IIa C
Recommandations pour l'imagerie chez les femmes atteintes du syndrome de Turner mm, ou plus bas dans les cas avec d'autres facteurs de risque.
Pour les femmes âgées de 15 ans ou plus atteintes du syndrome de I C Recommandations pour la gestion de l'aortopathie associée à la valve aortique
Turner (ST), il est recommandé d'utiliser l'indice de taille de l'aorte bicuspide (VAB)
ascendante (ASI), l'indice de hauteur aortique (AHI) ou le score z de Chirurgie de l'aortopathie bicuspide de phénotype racinaire est I B
l'aorte pour définir le degré de dilatation aortique et évaluer le risque recommandée lorsque le diamètre aortique maximal est ≥50 mm.
de dissection aortique, en tenant compte de leur taille corporelle plus Chez les patients à faible risque chirurgical, la chirurgie de IIa B
Le dépistage bicuspide
l’aortopathie par ETT dans les FDR des
de phénotype patientsdoit
ascendant VABêtreprésentant
envisagée une I C
petite. aortopathie de phénotype racine et/ou une
Il est recommandé de définir les intervalles de surveillance clinique et I C lorsque le diamètre maximal de l’aorte est régurgitation
de >52 mm. aortique isolée
est recommandée.
par imagerie en fonction du risque estimé de dissection, basé sur l'ASI Recommandations pour l’évaluation et le traitement médical des patients atteints de
Chez les patients
coarctation à faible risque chirurgical, la chirurgie de
de l’aorte IIa B
de l'aorte ascendante et les lésions concomitantes. l’aortopathie bicuspide de phénotype ascendant doitouêtre envisagée
Recommandations pour la chirurgie aortique chez les femmes atteintes du syndrome de Chez les patients présentant une coarctation native réparée, un suivi I B
lorsque
à vie estlerecommandé,
diamètre maximal de l’aorte
y compris est de >52
une imagerie mm. de l’aorte
régulière
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Turner Recommandations pour l’évaluation et le traitement médical des patients atteints de

La chirurgie élective pour les anévrismes de la racine aortique et/ou de IIa C avec TDM/IRM tous les 3 à 5 ans (adapté à l’état clinique et aux
coarctation de l’aorte
résultats d’imagerie antérieurs).
l'aorte ascendante doit être envisagée chez les femmes atteintes de ST Chez les patients présentant I B
âgées de 15 ans ou plus, ayant un ASI de l'aorte ascendante >23 Recommandations pour le une coarctation
dépistage nativeen
et la prise oucharge
réparée,des
unmaladies
suivi polyvasculaires
àetvie est recommandé, y compris uneavec
de l’artériopathie périphérique imagerie régulière
maladies de l’aorte
cardiaques
mm/m², un AHI >23 mm/m, un score z >3,5, ainsi que des facteurs de avec
risque associés de dissection aortique ou planifiant une grossesse. ChezTDM/IRM
les patientstous les 3deà MPV,
atteints 5 ans (adapté à l’étatdu
une réduction clinique
LDL-Cetde aux
≥50 % I A
résultats
par rapportd’imagerie
au départantérieurs).
et un objectif de LDL-C de <1,4 mmol/L (<55
La chirurgie élective pour les anévrismes peut également être IIb C Recommandations pour le dépistage et la prise en charge des maladies polyvasculaires
envisagée chez les femmes atteintes de ST âgées de 15 ans ou plus mg/dL) sont recommandés.
et de l’artériopathie
Chez périphérique
les patients atteints d’une MPVavec maladies
stable qui sontcardiaques
symptomatiques IIa A
ayant un ASI de l'aorte ascendante >25 mm/m², un AHI >25 mm/m, un Chez lesmoins
patients I A
score z >4, et ne présentant pas de facteurs de risque associés de dans au un atteints
territoiredeetMPV,
sans une réduction
risque du LDL-C
hémorragique dele≥50 %
élevé,
par rapport au départ et un objectif de LDL-C de <1,4
traitement par une combinaison de rivaroxaban (2,5 mg deux fois parmmol/L (<55
dissection aortique. mg/dL) sont recommandés.
E S C

Recommandations pour le traitement médical chez les patients atteints du syndrome jour) et Aspirine (100mg une fois par jour) devrait être considéré.
Chez les patients atteints d’une MPV stable qui sont symptomatiques IIa A
d’Ehlers–Danlos vasculaire dans au moins un territoire et sans risque hémorragique élevé, le
Une surveillance vasculaire régulière de l'aorte et des artères I C traitement par une combinaison de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par
périphériques par échographie Doppler (DUS), tomodensitométrie jour) et Aspirine (100mg une fois par jour) devrait être considéré.
(TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) est Recommandations révisées
recommandée chez les patients atteints de EDSv Tableau 2 : Recommandations revisitées
Le traitement par céliprolol, un bêta-bloquant, doit être envisagé chez IIa B Recommandations Classea Niveaub Recommendations in Classea Niveaub
les patients atteints de EDSv pour réduire le risque d'événements de 2017 (Maladie 2024 version
artériels. Recommandations révisées
C O N G R E S

Artérielle
Recommandations pour l'imagerie vasculaire dans le syndrome de Marfan Périphérique -
Chez les patients atteints de maladie de Marfan une échocardiographie I C Recommandations
MAP) et de 2014 Classea Niveaub Recommendations in Classea Niveaub
transthoracique (ETT) : de 2017 (Maladie
(Aortique) 2024 version
• Annuellement pour les patients ayant un diamètre de la racine Artérielle
Recommandations pour le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)
aortique <45 mm sans facteurs de risque supplémentaires. Périphérique
Dépistage de l'AAA- par échographie Doppler (DUS) :
• Au moins tous les 6 mois pour les patients ayant un diamètre de la MAP) et de 2014
Le dépistage est I A Il est recommandé chez I A
racine aortique <45 mm avec des facteurs de risque supplémentaires. (Aortique)
recommandé chez les hommes âgés de ≥65
• Au moins tous les 6 à 12 mois pour les patients ayant un diamètre de Recommandations
tous les hommes de pour le dépistage de l'anévrisme de l'aorte
ans ayant des antécédents abdominale (AAA)
la racine aortique ≥45 mm sans facteurs de risque supplémentaires. Dépistage
plus de l'AAA par échographie Doppler
de 65 ans. (DUS) : pour réduire
de tabagisme
Chez les patients sans chirurgie aortique antérieure, une imagerie I C Le dépistage est I A Il est
le recommandé
risque de décès parchez I A
complète des vaisseaux périphériques et thoraco-abdominaux par IRM recommandé chez les hommes
rupture d'AAA.âgés de ≥65
ou CT et DUS est recommandée initialement, puis tous les 3 à 5 ans si tous
Il lesêtre
peut hommes de
envisagé IIb C ans ayant
Peut des antécédents
être envisagé chez IIb C
stable. plus de
chez les65 ans. de
femmes de tabagisme
les hommes âgés pourderéduire
≥75
Recommandations pour le traitement médical dans le syndrome de Marfan plus de 65 ans ayant le risque de décès
ans (indépendamment de par
Le traitement par un BB ou un ARAII à des doses maximales tolérées I A des antécédents de rupture
l'histoired'AAA.
de tabagisme)
est recommandé pour réduire le taux de dilatation aortique. Il peut êtreactuel
tabagisme envisagé
ou IIb C Peut
ou êtreles
chez envisagé
femmeschezâgées IIb C
L'utilisation à la fois d'un BB et d'un ARAII à des doses maximales IIa A chez
passé. les femmes de les hommes
de ≥75 ans qui âgés de ≥75
sont
tolérées doit être envisagée pour réduire le taux de dilatation aortique. plus de 65
Il n'est pas ans ayant III C ans (indépendamment
fumeuses, hypertendues de
F O C U S

Recommandations pour la grossesse chez les femmes atteintes du syndrome de Marfan des antécédents
recommandé chezde les l'histoire
ou les deux.de tabagisme)
(MFS) tabagisme
femmes non- actuel ou ou chez les femmes âgées
Il est recommandé que toutes les femmes atteintes du syndrome de I C passé.
fumeuses sans de ≥75 ans qui sont
Marfan (MFS) aient : Il n'est pas
antécédents III C fumeuses, hypertendues
• Une évaluation préconceptionnelle pour aborder les risques de recommandé
familiaux. chez les ou les deux.
complications cardiovasculaires et autres. femmes non-
Dépistage familial de l'AAA par DUS
• Un suivi dans un centre disposant d'une équipe spécialisée dans la fumeuses sansciblé de
Un dépistage IIa B Il est recommandé pour I C
grossesse et les vaisseaux, avec une fréquence déterminée par le antécédents
l'AAA par les parents au premier
diamètre et la croissance de l'aorte. familiaux.
échographie doit être degré (PPD) des patients
Il est recommandé que les couples dont l’un des partenaires est atteint I C envisagé chez les atteints d'AAA âgés de
ou à risque de HTAD se voient offrir un conseil génétique avant la frères et soeurs au ≥50 ans, sauf si une cause
conception. premier degré d'un acquise peut être
Une imagerie de l'ensemble de l'aorte (par IRM/TDM) est I C patient atteint d'un clairement identifiée.
recommandée avant la grossesse. AAA.
Un suivi pendant la grossesse est recommandé à une fréquence I C Dépistage opportuniste de l'AAA par DUS
déterminée par le diamètre de l’aorte et la croissance. Un dépistage ciblé de IIa B Devrait être envisagé IIa B
La prise de BB pendant la grossesse est recommandée I C l'AAA par chez les hommes âgés de
La chirurgie prophylactique de la racine aortique est recommandée I C échographie doit être ≥65 ans et chez les
chez les femmes désireuses d’une grossesse dont le diamètre de l’aorte envisagé chez les femmes âgées de ≥75 ans
est de >45 mm. frères et soeurs au pendant
La chirurgie prophylactique de la racine aortique peut être envisagée IIb C premier degré des l'échocardiographie
chez les femmes désirant une grossesse avec un diamètre aortique de patients atteints d'un transthoracique (ETT).
40 à 45 mm. AAA.
Recommandations pour l'exercice physique chez les patients atteints du syndrome de Recommandations pour la thérapie antihypertensive chez les patients atteints de
Marfan maladies périphériques et aortiques
L'activité physique doit être individualisée en fonction du diamètre I C Chez les patients I A Chez les patients atteints I A
aortique, des antécédents familiaux de dissection aortique, et du niveau atteints de MAP et de maladie artérielle
de forme physique préexistant. d'hypertension périphérique (MAP) et
Exercice aérobique modéré régulier est recommandé pour la plupart I C artérielle, il est d'hypertension, un
des patients atteints de MFS, avec une intensité corrélée au diamètre recommandé de objectif de pression
aortique. contrôler la pression artérielle systolique
Une réhabilitation cardiaque visant à améliorer à la fois la santé IIa B artérielle à moins de (PAS) vers 120–129
physique et mentale doit être envisagée chez les patients après une 140/90 mmHg. mmHg, si toléré, est
dissection aortique et/ou une chirurgie. recommandé.
Recommandations pour le suivi par imagerie dans le syndrome de Loeys–Dietz Les inhibiteurs de IIa B Les inhibiteurs de IIb B
62
Une ETT de base puis tous les 6 à 12 mois, selon le diamètre et la I C l'enzyme de l'enzyme de conversion
croissance de l'aorte, est recommandée. conversion de de l'angiotensine (IEC)
Une étude d'imagerie artérielle de base de la tête au bassin avec IRM I C l'angiotensine (IEC) ou les bloqueurs des
d'hypertension périphérique (MAP) et annuloplastie aortique la racine aortique si
artérielle, il est d'hypertension, un est recommandé chez l'intervention est réalisée
recommandé de objectif de pression les jeunes patients dans des centres
contrôler la pression artérielle systolique présentant une expérimentés et que des
artérielle à moins de (PAS) vers 120–129 dilatation de la racine CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
résultats durables sont
140/90 mmHg. mmHg, si toléré, est aortique et des valves attendus.
recommandé. aortiques tricuspides.
Les inhibiteurs de IIa B Les inhibiteurs de IIb B Des seuils plus bas IIb C Le remplacement de IIb B
l'enzyme de l'enzyme de conversion pour l'intervention l'aorte ascendante ou de
conversion de de l'angiotensine (IEC) peuvent être la racine peut être
l'angiotensine (IEC) ou les bloqueurs des envisagés en fonction envisagé à un diamètre
ou les bloqueurs des récepteurs de de la surface maximal de ≥50 mm chez
récepteurs de l'angiotensine (ARAII) corporelle (SC) chez les patients présentant
l'angiotensine peuvent être envisagés les patients de petite une dilatation de l'aorte
(ARAII) doivent être chez tous les patients taille ou en cas de proximale et pouvant
envisagés comme atteints de MAP, progression rapide, de bénéficier d'une chirurgie
traitement de indépendamment des régurgitation de la avec un risque prédit
première ligne chez niveaux de pression valve aortique, de faible, s'ils présentent l'un
les patients atteints de artérielle, en l'absence de grossesse prévue, ou des critères suivants :
MAP et contre-indications. de préférence du • Croissance du diamètre
d'hypertension. patient. aortique ≥3 mm par an
Recommandations pour la thérapie hypolipidémiante chez les patients atteints de • Hypertension résistante
maladies artérielles périphériques et aortiques • Petite taille (<1,69 m)
Chez les patients I C Un objectif ultime de I A • Phénotype de la racine
atteints de MAP, il est LDL-C de <1,4 mmol/L • Longueur de l'aorte >11
recommandé de (55 mg/dL) et une cm
réduire le LDL-C à réduction de plus de 50 % • Âge <50 ans
moins de 1,8 mmol/L du LDL-C par rapport à • Désir de grossesse
(70 mg/dL) ou de le la valeur de référence • Coarctation de l'aorte
diminuer de plus de sont recommandés chez Recommandations pour la chirurgie des anévrismes de la crosse aortique

2 0 2 4
50 % si les valeurs de les patients atteints de La réparation de la IIb C Chez les patients IIa C
base sont comprises maladie artérielle crosse aortique peut subissant une réparation
entre 1,8 et 3,5 périphérique être envisagée chez chirurgicale ouverte d'un
mmol/L (70–135 athérosclérotique les patients avec un anévrisme de l'aorte
mg/dL). (MAAP). anévrisme de la ascendante, le
Recommandations pour l'évaluation de la sténose de l'artère carotide crosse aortique qui remplacement
L'échographie I B Il est recommandé I C ont déjà une concomitant de la demi-
Doppler (DUS) d'utiliser l'échographie indication de crosse aortique doit être
(comme première Doppler (DUS) comme chirurgie pour un envisagé si la dilatation
ligne d'imagerie), la imagerie de première anévrisme adjacent s'étend dans la crosse
tomodensitométrie ligne pour diagnostiquer

E S C
situé dans l'aorte aortique proximale (>50
avec angiographie la sténose de l'artère ascendante ou mm).
(CTA) et/ou carotide interne (ACI). descendante.
l'angiographie par Recommandations pour le suivi après le traitement des anévrismes de l'aorte
résonance magnétique Après TEVAR ou I C Après TEVAR, un suivi I B
(angioIRM) sont EVAR, une par imagerie est
recommandées pour surveillance est recommandé à 1 mois et
évaluer l'étendue et la recommandée après 12 mois après l'opération,
sévérité de la sténose 1, 6 et 12 mois, puis puis chaque année jusqu'à

C O N G R E S
carotidienne annuellement. Des la cinquième année post-
extracrânienne. intervalles plus courts opératoire si aucune
Recommandations pour les patients atteints de sténose des artères viscérales peuvent être proposés anomalie n'est
Chez les patients avec IIa B En cas d'ischémie I B en cas de résultats documentée.
une occlusion mésentérique aiguë due à anormaux nécessitant
embolique aiguë de une occlusion aiguë de une surveillance plus
l'artère mésentérique l'AMS, la rapprochée.
supérieure (AMS), il revascularisation Une surveillance à IIb C Après une réparation I A
convient de endovasculaire est long terme après ouverte de l'AAA, une
considérer à la fois la recommandée. réparation ouverte de première imagerie de
thérapie l'aorte abdominale suivi est recommandée
endovasculaire et la peut être envisagée à dans l'année suivant
chirurgie ouverte des intervalles l'opération, puis tous les 5
Recommandations pour la surveillance des patients atteints d'anévrisme de l'aorte espacés (tous les 5 ans si les résultats sont
abdominale (AAA) ans) en utilisant stables.
Chez les patients IIa B Une surveillance par IIa B l'échographie Doppler
ayant un petit AAA échographie Doppler couleur (DUS) ou
(30–55 mm), (DUS) devrait être l'imagerie par
l'intervalle de envisagée chaque année tomodensitométrie

F O C U S
surveillance suivant chez les femmes (TDM).
devrait être envisagé : présentant un AAA de Si aucune fuite IIa C Après EVAR, un suivi I A
• Tous les 3 ans pour 40–45 mm et chez les endovasculaire ni par imagerie avec TDM
un AAA de diamètre hommes présentant un agrandissement du (ou IRM) et DUS/CEUS
de 30–39 mm AAA de 40–49 mm. sac de l'AAA n'est est recommandé à 1 mois
• Tous les 2 ans pour documenté au cours et 12 mois après
un AAA de diamètre de la première année l'opération. Ensuite, si
de 40–44 mm après l'EVAR, aucune anomalie n'est
• Tous les ans pour un
l'échographie Doppler documentée, DUS/CEUS
AAA de >45 mm de
couleur, avec ou sans est recommandé chaque
diamètre
agents de contraste, année, avec une répétition
Recommandations pour la chirurgie dans la dilatation de la racine aortique et de devrait être envisagée de la TDM ou de l’IRM
l'aorte ascendante associée à une valve aortique tricuspide pour la surveillance (en fonction des artefacts
La chirurgie doit être IIa C La chirurgie est I B postopératoire potentiels) tous les 5 ans.
envisagée chez les recommandée chez les annuelle, avec une
patients qui patients présentant une imagerie par TDM
présentent un dilatation de la racine sans contraste tous les
anévrisme isolé de la aortique ou de l'aorte 5 ans.
crosse de l'aorte avec ascendante avec une Recommandations pour le bilan diagnostique du syndrome aortique aigu (SAA)
un diamètre maximal valve aortique tricuspide L'échocardiographie I C Chez les patients avec I C
≥55 mm. et un diamètre maximal transthoracique (ETT) suspicion de SAA, une
de ≥55 mm. est recommandée échocardiographie
La réparation de la I C Le remplacement de la I B comme investigation transthoracique ciblée
valve aortique par la racine aortique avec d'imagerie initiale. (ETT avec utilisation de
technique de conservation de la valve Chez les patients contraste si possible) est
réimplantation ou le est recommandé chez les stables suspectés de recommandée lors de
remodelage avec patients avec dilatation de SAA, les modalités l'évaluation initiale.
annuloplastie aortique la racine aortique si d'imagerie suivantes
est recommandé chez l'intervention est réalisée sont recommandées
les jeunes patients dans des centres (ou doivent être
présentant une expérimentés et que des envisagées selon la
dilatation de la racine résultats durables sont disponibilité locale et
aortique et des valves attendus. l'expertise) :
aortiques tricuspides. IRM I C Chez les patients avec IIa C
Des seuils plus bas IIb C Le remplacement de IIb B suspicion de SAA, une
pour l'intervention l'aorte ascendante ou de IRM doit être envisagée 63
peuvent être la racine peut être comme technique
envisagés en fonction envisagé à un diamètre d'imagerie alternative si
 SAA, les modalités l'évaluation initiale. mutation/maladie du cas le plus jeune,
d'imagerie suivantes familiale selon le cas le plus jeune.
sont recommandées Si le dépistage initial est
(ou doivent être
envisagées selon la CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024
normal, poursuite du
dépistage tous les 5 ans
disponibilité locale et jusqu’à l’âge de 60 ans
l'expertise) : devrait être considéré.
IRM I C Chez les patients avec IIa C Recommandations pour la prise en charge de l’aortopathie associée à la valve aortique
suspicion de SAA, une bicuspide
IRM doit être envisagée L’IRM ou la TDM I C La TDM ou l’IRM de I C
comme technique cardiaque est indiquée l’ensemble de l’aorte
d'imagerie alternative si chez les patients thoracique est
la TDM n'est pas atteints de VAB recommandée lors du
disponible. lorsque la premier diagnostic et
ETO IIa C Chez les patients avec I C morphologie de la lorsque des écarts
suspicion de SAA, une racine aortique et de importants dans les
IRM doit être envisagée l’aorte ascendante ne mesures sont constatés
comme technique peut pas être évalué entre les contrôles ETT
d'imagerie alternative si avec précision par ultérieurs pendant la
la TDM n'est pas ETT. surveillance, ou lorsque
disponible. Dans le cas d’un I C le diamètre de l’aorte
Recommandations pour le traitement médical des syndromes aortiques aigus diamètre aortique >50 dépasse 45 mm.
Chez tous les patients I C Une surveillance invasive I B mm ou d’une
atteints de la maladie avec cathéter artériel et augmentation de >3
d’Alzheimer, un un enregistrement ECG à mm par an mesurés
traitement médical, y trois dérivations en par
compris le continu, ainsi que échocardiographie, la
soulagement de la l'admission en unité de confirmation de la
douleur et le contrôle soins intensifs, sont mesure est indiquée, à
de la pression recommandés.
2 0 2 4

l’aide d’une autre

artérielle, est modalité d’imagerie
recommandé. (TDM ou IRM).
Recommandations pour la prise en charge des patients présentant une dissection Dans le cas d’un I C L’imagerie en série de I C
aortique aiguë de type B diamètre de la racine surveillance par ETT est
En cas de dissection I C I B aortique ou de l’aorte recommandée chez les
aortique aiguë de type ascendante >45 mm patients VAB ayant un
B compliquée Chez les patients atteints ou d’une diamètre aortique
(DATB), une de DATB aiguë augmentation de >3 maximal de >40 mm, soit
intervention d'urgence compliquée, mm par an mesurée sans indication
est recommandée. Une intervention est par chirurgicale, soit après
E S C

Dans le cas d’un IIb C recommandée. échocardiographie, la une valve aortique isolée
DATB compliqué, mesure du diamètre chirurgie, après 1 an, puis
une intervention aortique est indiquée. si une stabilité est
chirurgicale peut être observée, tous les 2 à 3
envisagée. années.
Dans les cas IIb C Chez les patients atteints I B En cas de valve I C Chez les patients IIa C
compliqués de DATB, d’une DATB aiguë aortique bicuspide, la présentant un faible
TEVAR peut être compliquée, TEVAR est chirurgie de l’aorte risque chirurgical et une
recommandé. recommandé comme ascendante est aortopathie bicuspide de
C O N G R E S

Dans le cas d’un IIb C traitement de première indiquée en cas de : phénotype ascendant, la
DATB compliqué, intention. • Racine aortique ou chirurgie doit être
une intervention diamètre aortique envisagée à un
chirurgicale peut être ascendant >50 mm diamètre maximal ≥50
envisagée. dans la présence mm si l’une des
Recommandations pour la prise en charge de l’hématome intramural (HIM) d’autres facteurs de conditions suivantes est
Dans les HIM IIa C Dans les HIM complexes I C risque (coarctation de cas:
complexes de type B, de type B, TEVAR est l’aorte, hypertension • Âge <50 ans • Petite
le TEVAR doit être recommandé. systémique, taille • Longueur aortique
envisagé. antécédents familiaux ascendante ≥11 cm
Recommandations pour la prise en charge de l’ulcère athérosclérotique pénétrant de dissection ou • Vitesse de croissance du
UAP augmentation du diamètre aortique >3 mm
Dans le cas d’une IIa C Dans le cas d’un UAP de I C diamètre de l’aorte de par an
UAP de type A, une type A, une intervention >3 mm par an). • Antécédents familiaux
intervention chirurgicale est de syndrome aortique
chirurgicale doit être recommandée. aigu
envisagée. • Coarctation aortique
Dans les UAP de type IIa C Dans le UAP compliqué I C • Hypertension résistante
• Chirurgie cardiaque
F O C U S

B compliqués, le de type B, le traitement

TEVAR doit être endovasculaire est concomitante de la valve
envisagé. recommandé. non aortique
Recommandations pour les lésions traumatiques de l’aorte (TAI : Traumatic aortique • Désir de grossesse
injury) En cas de VAB, la I C La chirurgie de IIa C
En cas d’TAI avec IIa C En cas d’TAI avec une I A chirurgie de l’aorte l’aortopathie bicuspide
une anatomie anatomie appropriée ascendante est chez les patients
appropriée nécessitant nécessitant intervention, indiquée en cas de : bénéficiant d'une
intervention, TEVAR TEVAR est recommandé • Racine aortique ou chirurgie de la valve
doit être préféré à la par rapport à la chirurgie diamètre aortique aortique doit être
chirurgie. ouverte. ascendant >45 mm envisagée à un diamètre
Recommandations pour les tests génétiques et le dépistage de l’aorte dans les maladies lorsque le de la racine ou de l'aorte
de l’aorte remplacement ascendante ≥45 mm.
C Il est recommandé I C Le dépistage par imagerie IIa C chirurgical de la valve
d’étudier les FDR des membres de la aortique est prévu.
(frères et soeurs et famille de patients Recommandations pour le dépistage et la prise en charge des maladies polyvasculaires
parents) d’un sujet atteints de DAT et de l’artériopathie périphérique avec maladies cardiaques
atteint de DATA afin présentant des facteurs de Chez les patients I B Le doppler des carotides IIa B
d’identifier une forme risque de MHAT chez bénéficiant d'un PAC, doit être envisagé pour
familiale dans lesquels aucun variant le doppler des TSA les patients stables prévu
laquelle les parents pathogène (probable) est recommandé en pour un pontage
ont tous 50 % de n’est identifié doit être présence des aortocoronarien avec
chances d’être envisagé à partir de 25 antécédents récents AIT/AVC au cours des 6
porteurs de la ans, ou 10 ans en dessous (<6 mois) derniers mois sans
mutation/maladie du cas le plus jeune, d’AIT/AVC. revascularisation
familiale selon le cas le plus jeune. carotidienne.
Si le dépistage initial est
normal, poursuite du
dépistage tous les 5 ans
jusqu’à l’âge de 60 ans
devrait être considéré.
Recommandations pour la prise en charge de l’aortopathie associée à la valve aortique
bicuspide
L’IRM ou la TDM I C La TDM ou l’IRM de I C
cardiaque est indiquée l’ensemble de l’aorte
64
chez les patients
atteints de VAB
thoracique est
recommandée lors du
lorsque la premier diagnostic et
morphologie de la lorsque des écarts
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

MESSAGES CLÉS • La maladie artérioscléreuse des membres supérieurs est

le plus souvent localisée au niveau de l’artère sous-clavière
Les maladies artérielles et aortiques périphériques sont et peut être suspectée devant une différence absolue de
très répandues, souvent asymptomatiques et liées à une PAS entre les bras >10-15 mmHg. L’échographie doppler
morbidité et une mortalité accrues. Un diagnostic précoce est une imagerie de première intention et la revascularisa-
est crucial pour de meilleurs résultats et la prise en charge tion de routine n’est pas recommandée.
nécessite une équipe multidisciplinaire. Le contrôle des
FDCVs est primordiale pour prévenir la progression et les • La clé d’un diagnostic précoce de l’ischémie mésenté-
complications. Malgré les avantages d’un traitement médi- rique aiguë et chronique est un niveau élevé de suspicion
cal optimal, les changements de mode de vie, une alimenta- clinique – les tests de laboratoire ne sont pas fiables pour le
tion saine, le sevrage tabagique, l’exercice / la réadaptation diagnostic. L’occlusion aiguë de l’AMS nécessite une revas-
et l’éducation thérapeutique restent essentiels pour une cularisation immédiate.
prise en charge complète et efficace. L’autonomisation du Aorte
patient doit être visée afin d’améliorer l’observance, mais
• Les anévrismes de l’aorte sont gérés en fonction de la
ne dispense pas d’une surveillance étroite ou régulière qui

2 0 2 4
taille, de la localisation et de la vitesse de croissance. Les
reste essentielle pour améliorer le pronostic de ces patients.
petits anévrismes sont surveillés régulièrement (les recom-
L’utilisation de calculateurs en ligne ou basés sur des ap-
mandations fournissent des algorithmes de suivi spéci-
plications pour estimer le risque cardiovasculaire dans la
fiques à la maladie), tandis que les plus gros peuvent né-
prévention secondaire des maladies cardiovasculaire athé-
cessiter une réparation chirurgicale/endovasculaire pour
rosclérotique (MCVAS) peut aider les patients à prendre
prévenir la rupture.
conscience de leur pathologie, modifier leur mode de vie et
à suivre leur traitement. • Dans les anévrismes de la racine aortique, le remplace-

E S C
ment de l’aorte peut être envisagé à >52 mm chez les pa-
Artères périphériques
tients à faible risque et dans les centres expérimentés.
• L’AOMI est une maladie chronique nécessitant un suivi
• Le diamètre de l’aorte est le principal facteur de risque
à vie.
d’événements aortiques. Cependant, les données probantes
• L’évaluation de la difficulté à la marche, de l’état fonction- appuient l’indexation du diamètre (en particulier dans les

C O N G R E S
nel et du risque d’amputation est cruciale dans la prise en populations de BSA extrêmes) et l’utilisation de la longueur
charge de l’AOMI. de l’aorte (>11 cm), de l’IAH (>32,1 mm/m), de la vitesse
• L’indice de pression systolique (IPS) doit être le test dia- de croissance (≥3 mm par an pour l’aorte ascendante et
gnostique initial pour le dépistage et le diagnostic de l’AO- l’arcade ou >5 mm par 6 mois dans l’aorte thoraco-abdomi-
MI, et servir de marqueur de substitution pour la mortalité nale) et de l’âge/sexe pour l’évaluation des risques.
cardiovasculaire et toutes causes confondues. Le DUS est la • La collaboration multidisciplinaire, les salles d’opération
méthode d’imagerie de première intention pour confirmer hybrides et la technologie avancée des stents ont augmenté
les lésions d’AOMI. l’adoption d’approches hybrides et de thérapies endovas-
• L’entraînement physique supervisé ou, s’il n’est pas dispo- culaires pour différentes maladies de l’aorte thoraco-abdo-
nible, non supervisé, améliore les performances de marche minale.
et fonctionnelles, et réduit le risque cardiovasculaire. L’en- • La prise en charge du syndrome aortique aigu implique

F O C U S
traînement physique reste sous-utilisé et une sensibilisa- un traitement médical dans des unités de soins intensifs et
tion accrue est justifiée. une intervention chirurgicale sélective en fonction de la lo-
• Chez les patients asymptomatiques, la revascularisation calisation et des complications. Le principal problème dans
n’est pas recommandée. Dans le cas d’une AOMI sympto- ces conditions continue d’être un retard dans le diagnos-
matique, le besoin d’un traitement interventionnel, après tic des patients ou leur transfert vers un centre aortique.
une période de traitement médical optimal et d’exercice, L’amélioration des algorithmes de diagnostic et la réduc-
doit être discuté dans un cadre multidisciplinaire. tion des complications chirurgicales ont permis de réduire
les taux de mortalité. Un traitement chirurgical/endovas-
• L’ischémie chronique menaçant de membre augmente le culaire en phase subaiguë est conseillé pour les patients à
risque d’événements cardiovasculaires, nécessite un dia- haut risque atteints d’un syndrome aortique de type B.
gnostic précoce, une orientation rapide vers une équipe
vasculaire multidisciplinaire et une revascularisation pour • Les affections génétiques de l’aorte doivent être évaluées
le sauvetage du membre. par des centres expérimentés afin d’évaluer à la fois le pa-
tient et ses RAD pour les études génétiques. Les affections
• L’ischémie aiguë des membres nécessite une évaluation génétiques de l’aorte doivent être prises en compte en fonc-
clinique rapide par une équipe vasculaire et une revascula- tion des antécédents familiaux, des caractéristiques syn-
risation urgente. dromiques, de l’âge <60 ans et de l’absence de FRCV (les
• L’échographie doppler est la modalité de diagnostic de recommandations proposent un algorithme de dépistage
première ligne de la sténose carotidienne. La revasculari- de la maladie de l’aorte thoracique). Une évaluation com-
sation de routine n’est pas recommandée si l’on est asymp- plète de l’ensemble de l’aorte et d’autres territoires vascu-
tomatique. Chez les patients symptomatiques, une évalua- laires est recommandée dans le traitement de la MHAT.
tion multidisciplinaire est recommandée. Les progrès récents de la génétique permettent une évalua-

65
 CARDIO H - N°67 / OCTOBRE 2024

tion personnalisée et centrée sur le patient. Cela comprend

l’utilisation de différents seuils de diamètre aortique pour
indiquer la chirurgie et la mise en œuvre de divers algo-
rithmes de surveillance.
2 0 2 4
E S C

Ischémie chronique menaçant les membres (ICMM), maladie artérielle périphérique

Les nombres représentent les 11 segments aortiques basés sur la classification de la So-
(MAP)
C O N G R E S

ciety for Vascular Surgery/Society of Thoracic Surgeons (SVS/STS) à des fins chirurgi-
cales et endovasculaires. Les scores Z peuvent être calculés pour la racine aortique et Algorithme de traitement de la maladie artérielle périphérique sans
l’aorte ascendante. Le calcul des scores Z peut être effectué en suivant ces liens : https://
www.marfan.fr/accueil/z-score-calculus/ ou https://marfan.org/dx/z-score-adults.
plaies.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
Anatomie et segments aortiques et valeurs normales supérieures par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
pour les dimensions aortiques.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA
F O C U S

Deux fois par jour (DFJ); maladie artérielle périphérique (MAP) ; aspirine (ASP) aCritères de risque élevés pour le membre : amputation antérieure, ischémie
chronique menaçant le membre, revascularisation antérieure; Comorbidités à haut risque : insuffisance cardiaque, diabète, maladie vasculaire dans deux sites
vasculaires, dysfonctionnement rénal modéré ; DFGe < 60 mL/min/1,73 m2.

Traitement antithrombotique à long terme chez les patients atteints d’une maladie artérielle périphérique symptomatique.
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Deux fois par jour (DFJ); maladie artérielle périphérique (MAP) ; aspirine (ASP) aRisque hémorragique élevé : dialyse ou insuffisance rénale, débit
de filtration glomérulaire < 15 mL/min/1,73 m2, syndrome coronarien aigu < 30 jours, antécédents d’hémorragie intracrânienne, d’accident vascu-
laire cérébral ou d’AIT, saignement actif ou cliniquement significatif.

E S C
Patients atteints de MAP symptomatique chronique après revascularisation endovasculaire.
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C O N G R E S
F O C U S
A-TDM, angiographie par tomodensitométrie ; ARM, angiogra-
phie par résonance magnétique ; TMO, traitement médical opti-
mal ; Pd/Pa, rapport pression coronaire distale/pression aortique
; PSV, vitesse systolique maximale ; RAR, rapport vitesse de débit
max. aortique-rénal ; RAS, sténose de l’artère rénale.

Algorithme diagnostique et thérapeutique de la

sténose de l’artère rénale.
Adaptation depuis escardio.org (ESC) pour CardioH
par A. MISCHIE, B. GRINE, M. TEMGOUA

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E S C

SAA, syndrome aortique aigu ; ADD-RS, aortic dissection detection-risk score - score de risque de détection de dissection aortique ; TDM, tomodensitométrie car-
diovasculaire ; ECG, électrocardiogramme ; POCUS, échographie au point d’intervention ; STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ; ETO,
échocardiographie transoesophagienne ; ETT, échocardiographie transthoracique ; PA, pression artérielle; IA, insuffisance aortique. aChez les patients hémodyna-
C O N G R E S

miquement instables : envisager l’ETT et/ou l’ETO comme technique d’imagerie de première intention en fonction de l’expertise locale et de la disponibilité.

Bilan diagnostique multiparamétrique du syndrome aortique aigu.

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F O C U S

Complications des syndromes aortiques aigus, tableaux cliniques associés au

syndrome d’hypoperfusion et mortalité hospitalière associée à ces complications.
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a
Viabilité rénale
dans la SAR

Signes de viabilité Signes de non-viabilité

Taille des reins > 8 cm < 7 cm

Cortex distinct Perte de différenciation

Cortex rénal
(> 0,5 cm) cortico-médullaire
Rapport albumine- Rapport albumine-
Protéinurie créatinine créatinine
< 20 mg/mmol > 30 mg/mmol
Indice de résistance
< 0.8 > 8 cm
rénale
b
Hypertension artérielle rapidement progressive et résistante au traitement ; fonction
rénale en déclin rapide ; œdème pulmonaire soudain ; rein solitaire.

Gradient de pression moyenne au repos > 10 mmHg ; gradient de pression systolique

c

hyperémique > 20 mmHg ; PdPa rénale ≤ 0,9 (ou 0,8).

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E S C
C O N G R E S
F O C U S

Dissection aortique aiguë (DAA) ; Aorte (Ao) ; Tomodensitométrie cardiovasculaire (TDM) ; Traitement médical optimal (TMO) ; Réparation endovasculaire de l’aorte
thoracique (REAT), Faux lumen (FL); Porte d’entrée (PE)
a
Sur l’imagerie en phase aiguë pendant le séjour à l’hôpital.
b
Hypertension persistente malgré plus de trois classes de médicaments antihypertenseurs.
c
Définie comme la présence de zones d’atterrissage proximales et distales adéquates pour la prothèse et de vaisseaux iliaques/fémoraux adéquats pour l’accès vasculaire.
d
Entre 14 et 90 jours après le début de la dissection.

Algorithme de traitement interventionnel dans la dissection aortique aiguë.

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E S C
C O N G R E S

Réanimation cardio-pulmonaire (RCP), Faux lumen (FL), Vrai lumen (VL), Technique de la trompe d’éléphant gelée (TTEG), Echocardiographie transoesophagienne
(ETO), Réparation endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte thoracique (REAAT), Dissection aortique aiguë (DAA), Accident vasculaire cérébral (AVC).
a
Se développe uniquement dans la dissection rétrograde de type A.

Mécanismes et prise en charge clinique de l’obstruction des branches aortiques secondaires dans la dissection aortique aiguë.
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F O C U S

CONCLUSION traitements chirurgicaux et post-opératoires. Cette approche

garantit une prise en charge complète et coordonnée, essen-
Les nouvelles recommandations de la Société Européenne tielle pour les patients présentant des formes complexes de
de Cardiologie (ESC) sur les maladies artérielles périphé- MAP.
riques (MAP), publiées en 2024, apportent des avancées
significatives dans la gestion de ces affections prévalentes L’accent mis sur la prise de décision partagée entre les pa-
et impactantes sur la santé cardiovasculaire. Ces directives tients et les professionnels de santé reflète une tendance
mettent en lumière l’importance cruciale d’une approche vers une gestion plus personnalisée et centrée sur le patient.
préventive intensive pour réduire la mortalité et la morbidité En intégrant les valeurs et les préférences des patients dans
associées aux MAP. En fusionnant les recommandations an- le processus décisionnel, les nouvelles recommandations
térieures et en intégrant des considérations sur les maladies visent à améliorer l’adhérence au traitement et les résultats
athérosclérotiques ainsi que certaines conditions génétiques cliniques.
non athérosclérotiques, les lignes directrices offrent une vi- En conclusion, les recommandations ESC de 2024 repré-
sion holistique et actualisée de la prise en charge des MAP. sentent un pas important vers une amélioration des pra-
La priorité accordée à un diagnostic précoce et à une ges- tiques cliniques dans la gestion des maladies artérielles
tion proactive souligne la nécessité d’une identification périphériques. Elles offrent des directives précieuses pour
rapide des patients à risque et d’une intervention adaptée. un diagnostic précoce, une gestion multidisciplinaire et
Les recommandations encouragent une approche multidis- une prise de décision collaborative, contribuant ainsi à une
ciplinaire dans des centres spécialisés, capables de fournir meilleure prise en charge des patients et à une réduction des
une gamme complète de services, allant du diagnostic aux impacts cardiovasculaires de ces maladies.

70
Avec le soutien institutionnel
 Traitement de l’HTA essentielle, en substitution, chez les *
patients déjà contrôlés avec périndopril et amlodipine pris
simultanément à la même posologie.
Traitement de l’hypertension artérielle, en traitement de substitution, chez les patients
adultes déjà contrôlés par périndopril et bisoprolol pris simultanément aux mêmes posologies.
Prix aligné sur le prix des génériques Il est recommandé de proposer des mesures hygiéno-diététiques à tous les patients
depuis le 15 janvier 2020 hypertendus dès le diagnostic d’hypertension artérielle.
Si un traitement pharmacologique doit être débuté, privilégier une monothérapie par diurétique
thiazidique, inhibiteur calcique, bloqueur du système rénine angiotensine. Les bêtabloquants peuvent
être utilisés comme antihypertenseurs mais ils semblent moins protecteurs que les autres classes
thérapeutiques vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral. En cas de non contrôle après
1 mois, privilégier une bithérapie associant 2 produits parmi les 3 classes bloqueur
du système rénine angiotensine, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique, et
en cas d’inefficacité, d’autres bithérapies peuvent être proposées. Si l’objectif
tensionnel n’est toujours pas atteint, la trithérapie comportera idéalement
l’association bloqueur du système rénine angiotensine, inhibiteur calcique,
diurétique thiazidique, sauf indication préférentielle d’une autre classe
thérapeutique, en cas de mauvaise tolérance et/ou de comorbidités, le choix
préférentiel pour les patients coronariens étant les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion / bêtabloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(sinon antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) / bêtabloquants (ayant
cette indication) / diurétiques thiazidiques pour les insuffisants cardiaques1.
*AMM en date du 06 septembre 2016 pour
COSIMPREL 5mg/5mg et en date du 11 août 2016 pour
COSIMPREL 5mg/10mg, COSIMPREL 10mg/5mg
et COSIMPREL 10mg/10mg
ilots de cyan - Crédits photos © Getty Image : Kirillm.

Traitement de l’HTA essentielle, en substitution, chez les patients déjà contrôlés

par périndopril et indapamide pris simultanément à la même posologie.
Traitement de l’hypertension artérielle essentielle, en traitement de
Prix aligné sur le prix des génériques
substitution, chez des patients déjà contrôlés avec indapamide et
depuis le 15 janvier 2020 amlodipine pris simultanément à la même posologie.

IL EST RECOMMANDÉ DE PROPOSER DES MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES À TOUS LES PATIENTS HYPERTENDUS DÈS LE DIAGNOSTIC D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE.
LISTE I / AGRÉÉS COLLECTIVITÉS. REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 65 %.

Pour une information complète, consultez les Résumés des Caractéristiques des
Produits sur la base de données publique du médicament en flashant ces QR Codes
ou directement sur le site internet : http://base-
donnees-publique.medicaments.gouv.fr

23 PC 0817 IF - 09/2022 -
COVERAM COSIMPREL BIPRETERAX 10/2,5 NATRIXAM Visa n° 22/10/64441025/PM/002.
1
Fiche mémo HAS. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Septembre 2016.