Médecine social et santé publique // Prof jroundi //

Chapitre 1 : Rôle du pharmacien en santé publique et médecine communautaire

Positionnement stratégique du pharmacien en matière de santé publique :
- Le pharmacien est un professionnel de la santé de première ligne/

• Proximité & population

• Contacts fréquents

- Contribue à l’atteinte des objectifs de santé publique/

• Prévention clinique

• Promotion de la santé
• Utilisation sécuritaire et efficiente des médicaments.

• Déclaration des cas suspects ou de pratiques suspectes

Chapitre 2 : Définition de la santé et de la santé publique

1- Définition de la santé :
- La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux
de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition
économique ou sociale.
- La santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix et de la sécurité dans le monde.
- La santé est un processus dynamique caractérisé par un équilibre instable dans lequel l´individu tente de
composer avec son environnement en vue d´optimiser son bien être

2- Définition de la santé publique :

Winslow en 1923 : la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et promouvoir la santé
physique grâce à des activités communautaires organisées et par l'éducation et l'organisation des services
médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et la prévention des maladies.

Chapitre 3 : Priorisation des problèmes de santé publique

 Introduction
- Une maladie est considérée comme un problème de santé publique quand :
+ Mortelle / Fréquente / Peut se propager rapidement dans la communauté / Il existe un moyen de
contrôle préventif et ou curatif faisable et acceptable par la communauté

 Les indicateurs de santé:

1- Définition d´un indicateur de santé :
- Est une variable que l’on mesure et qui permet de décrire l’état de santé d’une population.

- Un indicateur de santé caractérise des groupes de personnes d’une population, Certains événements de
leur santé et de leur vie.

- Il s’agit de mesures quantitatives ou non d’une dimension particulière de l’état de santé

 2- Intérêt
- Les indicateurs permettent d’identifier des différences dans le temps, l’espace et entre des groupes, au
niveau d’une population, d’établissements de santé ou au niveau individuel.

- Les indicateurs aident le processus de décisions et à la politique de santé.

3- Types d´indicateurs : Les indicateurs de santé s’expriment en :

• Nombre (nombre absolu dans une zone ou dans une population)
• Taux (par unité de temps ou de population)
• Proportion (à un temps t)
• Moyenne (à un temps t)
• Catégorie (variable qualitative à un temps t)

4- Qualités d´un indicateur : un indicateur de santé, doit avoir les conditions suivantes
Utilité / Compréhensibilité / Représentativité / Accessibilité / Exactitude / Fidélité / Sensibilité

5- Catégories :

Les indicateurs d´exposition : Aussi appelés déterminants de santé, Les indicateurs de morbidité mesurent la maladie dans une
ce sont les facteurs ou évènements modifiant l’état de santé : population. On différencie plusieurs types de morbidité :

 Morbidité objective (mesurée avec des critères définis)

 Facteurs de risque : facteurs explicatifs de la survenue de
 Morbidité ressentie (subjective)
problèmes de santé  Morbidité exprimée
 Les facteurs intrinsèques sont des facteurs de risque sur  Morbidité diagnostiquée (identifiée par les professionnels)
lesquels les actions de prévention n’ont peu ou pas d’action
Parmi les indicateurs de morbidité on utilise généralement :
(sexe, âge, gène)
 Comportements individuels, habitudes de vie : habitudes  Le taux d’incidence est le rapport entre le nombre de
alimentaires, sexuelles, usage de drogues … nouveaux cas présentant un problème de santé et le
nombre de personnes d’une population qui, pendant une
 Environnement et ses composantes physiques (radiations, période donnée, sont susceptibles d’être atteintes par ce
bruit, …), chimiques (air, eau, …), biologiques … problème.

 La prévalence correspond à une fréquence = au rapport

entre nombre de cas existants présentant un problème de
santé, et le nombre de personnes d’une population qui,
Les indicateurs de mortalité : mesurent les décès dans une pendant une période donnée, sont susceptibles d’être
population. atteintes par ce problème.

 Taux brut de mortalité  Les mesures des conséquences des problèmes de santé
 Taux spécifiques de mortalité concernent :
 Taux de mortalité standardisés (ou comparatifs) La déficience (perte d’une structure ou d’une fonction)
 Mortalité prématurée
 Mortalité évitable L’incapacité (réduction +/- de la capacité à réaliser une activité)

6- Les principaux indicateurs utilisés en Santé :

 7- Les sources d´informations sur les indicateurs de santé
o Les recensements / enquêtes / registres des hôpitaux / laboratoires / registres de décès / registres
des naissances / La surveillance épidémiologique / La consommation des médicaments

Chapitre 4 : Les déterminants sociaux de la santé

1- Définition:
Sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent
ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie. OMS 2005

2- Les champs :
3- Les Déterminants Sociaux de la santé des migrants :
3.1- Concepts
✓ L´immigration implique des adaptations difficiles qui sont plus que des processus d'ajustement
individuel à de nouveaux environnements.
✓ Il s´agit d´un processus complexe et souvent prolongé de négociation avec les forces
structurelles, politiques, économiques et sociales.
✓ L’immigration est une expérience vécue qui affecte directement la santé et le bien-être des
individus.
✓ Une fois le migrant installé dans le pays d’accueil, le déterminant « migration » interagit et
s´additionne avec les autres déterminants sociaux de la santé

Chapitre 5: Histoire naturelle de la maladie

1- Définitions:
- L'histoire naturelle d'une maladie est la description des différentes manifestations d'une maladie
et de leur évolution au cours du temps en l'absence de tout traitement.
- Les différentes phases de l’histoire naturelle de la maladie :

2- Histoire naturelle de la maladie et niveaux de prévention :

 Définition
• La prévention de la maladie : Regroupe les actions collectives ou individuelles qui
empêchent ou retardent l´apparition d´une maladie et sa gravité.
• 4 Niveaux de prévention : Primordiale, primaire, secondaire, tertiaire.
• 4 stades : Promotion de la santé, prophylaxie spécifique, diagnostic et traitement
précoces, réhabilitation.
  Les Niveaux de prévention :

La prévention Les Objectifs La cible les actions sanitaires

Les actes destinés à agir

sur les déterminants Lutte contre la pollution
Primordiale sociaux de la maladie. A La population totale atmosphérique, lutte contre
savoir, les milieux de vie, le tabac, aménagement des
les systèmes et les espaces verts.
politiques de santé.
Les actes destinés à
diminuer l’incidence La population totale et Vaccination, Isolement des
Primaire d’une maladie c.à.d. l´individu sain cas, Hygiène, Nutrition,
l’apparition de nouveaux exercice physique
cas.
Les actes destinés à
diminuer la prévalence
d’une maladie, réduire la Sujets malades, Sujets Dépistage passif ou
Secondaire durée d’évolution de la asymptomatiques à dépistage actif et diagnostic
maladie. Ou réduire la risque et traitement précoce
propagation de la
maladie.
Les actes destinés à
diminuer la prévalence
Les soins cliniques, la
des incapacités
réhabilitation physique et
Tertiaire chroniques et des Patients
réinsertion sociale.
récidives et Réduire au en convalescence
maximum les invalidités
fonctionnelles, motrices.

3- Histoire naturelle de la maladie et le dépistage :

 Définition
Le dépistage = Une activité de prévention secondaire ≠ Le diagnostic
Objectif : Identifier une anomalie pouvant amener à un diagnostic et une prise en charge précoce, chez
des personnes susceptibles d´être atteinte d´une maladie ou à risque d´une pathologie et ne présentant pas
de symptômes.

 Les formes de dépistage :

1. Selon une catégorie de population :(enfants, femmes enceintes, femmes en âge de procréer)
2. Générale : recherche de facteurs de risque cardio-vasculaires : hypertension artérielle.
3. Cibles une pathologie : Toxoplasmose, VIH, HVB
4. Systématique : glycémie
5. Obligatoires : don de sang
6. Réalisés dans des structures de santé spécialisées : Dépistage du cancer du sien, col
7. Dépistage organisé / Occasionnel
 Les critères pour faire un dépistage d’une maladie dans une population donnée :
Selon OMS 10 Critères sont à considérer :

1. Menace grave pour la santé publique (Contexte épidémiologique)

2. Un ttt d´efficacité démontrée doit est administré chez les personnes chez qui la maladie a été décelée.
3. Les moyens appropriés de diagnostic doivent être disponibles.
4. La maladie doit être décelable pendant la phase de latence.
5. Le test de dépistage doit être disponible
6. Le test doit être acceptable par la population
7. L´histoire naturelle de la maladie doit être connue
8. Le cout global du dépistage ne doit pas être plus élevé que le cout des soins.
9. Doit être continu et non pas ponctuel
10. Le choix de la population cible doit être justifié

 Les qualités d´un test de dépistage :

o Bonne Sensibilité et spécificité (++VP & VN)

o Test de confirmation : (Western-blot, histologie, colonoscopie)

o Acceptabilité : Simplicité / Peu d´effets indésirables / Volontariat / Cout -bénéfice acceptable / démarche
diagnostique

Chapitre 6 : Les 10 fonctions essentielles de la santé publique

1- La pharmacovigilance :
• La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet
indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré.
• = la science et les activités concernant la détection, l'évaluation, la compréhension et la prévention
des effets indésirables ou de tout autre problème éventuel lié aux médicaments
• Elle repose / se base sur :
• Le recueil basé sur la notification spontanée des effets indésirables par les professionnels de santé, les
patients
• La mise en place d'enquêtes ou d'études pour analyser les risques,
• La prise de mesures correctives (précautions ou restriction d’emploi, contre-indications, retrait du
produit)
• La communication vers les professionnels de santé et le public
• La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d'emploi du médicament
• La pharmacovigilance s’appuie sur une base réglementaire nationale
 Chapitre 7: Aproches en santé publique et santé communautaire

1- La santé communautaire :
 Définition = est le processus par lequel les membres d´une collectivité géographique ou sociale, conscients de leur
appartenance à un meme groupe, réflechissent en commun sur les problèmes de leur santé, expriment leur besoins
prioritaires et participent activement à la mise en place, au déroulement et à l´évaluation des activités les plus aptes à
répondre à ces priorités.

 Spécificités: Implication de la population / Décloisonnement professionnel = Transdisicplinarité / Décloisonnement

insitutionnel = Intersectorialité / Partenariat / Partage des savoirs et pouvoirs

 Principes: Privilégier les partenariats / Privilégier les actions de proximité / Promouvoir les prinicpes de droits à la
santé / Flexibilité / Bonne gouvernance

 La Démarche: 6 étapes
1. Collecte et analyse des données sanitaires et communautaires
2. Identifier des problèmes et leur priorisation
3. Identification des projets communautaires
4. Programmation des projets.
5. Mise en œuvre des interventions visant à améliorer la santé de la population.
6. Suivi des interventions et évaluer leur efficacité.

 clés de réussite: Leadership / Volontariat / Engagement des parties prenantes / Accompagnement des
communautés / Communication, plaidoyer et mobilisation sociale

2- Les aproches en santé publique :

 L’approche par les problèmes
Étudie et agit sur les facteurs de risque : Pour la prévention par des actions de modification des comportements.
• L’hypertension artérielle augmente le risque de développer des maladies cardio-vasculaires ; l’obésité augmente le risque
de développer un jour un diabète.
Si on réduit ces facteurs de risque par des actions de prévention, on doit pouvoir diminuer la morbidité et la mortalité. Ainsi :

 Inciter les personnes à avoir une activité physique permet de diminuer le risque d’hypertension artérielle ; adopter les
recommandations du Plan nutrition santé permet de diminuer le risque de devenir obèse.

D’où l’élaboration de programmes visant essentiellement des modifications de comportements : actions d’éducation pour la santé.

 L’approche par les populations à risque

• Elle associe certains types de comportements à des populations spécifiques.
• Cible les populations vulnérables (enfants, SDF, migrants, personnes âgées)
• À cause des liens entre les populations et leurs comportements ou de leurs conditions de vie

 L’approche par les déterminants de Santé

o Cette approche est liée à la prise de conscience que le changement de comportement doit être
soutenu par des conditions environnementales qui favorisent le mieux possible son émergence et son
maintien.
 Chapitre 8 : Les soins de santé primaires et les programmes de santé publique
1- Les soins de santé primaires (SSP) :
o Définition
• Soins de santé essentiels (actions de promotion, prévention, soins curatifs et de réadaptation, ...)
• Universellement accessibles à tous les individus et toutes les familles, et à la communauté
• Par des moyens qui leur sont acceptables et avec leur pleine participation
• Et à un coût abordable pour la communauté et le pays.
Les SSP doivent maîtriser les principaux problèmes de santé de la communauté

o Les champs d’action des Soins de Santé Primaire

1. Approvisionnement adéquat en eau potable
2. Assainissement de base [liquide + solide]
3. Santé materno-infantile et Planification familiale (SMI/PF).
4. Prévention et réduction des endémies locales
5. Promotion d’une nutrition correcte
6. Information, éducation concernant les problèmes de santé prédominants.
7. Traitement approprié des maladies et traumatismes courants.

2- Les programmes de santé publique :

o Définition :
Est un ensemble d´activités cohérentes et planifiées répondant à des objectifs formulés en regard d´un
problème collectif de santé
o Objectifs d´un programme de santé
 Les objectifs d´un programme traduisent les effets souhaités par rapport aux problèmes identifiés et aux besoins
d´intervention :
Quoi, de combien ? pour qui ? Où ? Pendant quelle durée ?
• C´est une formulation anticipée du résultat que l´on veut produire.
• Peut-être exprimé en résultat (Objectif général) ou d´intervention
 Les objectifs conditionnent et déterminent les activités du programme.
 Doivent être élaborés de façon consensuelle pour éviter la dispersion, mutualiser les ressources et mise en
commun des résultats

o Les étapes de mise en œuvre d´un programme de santé

 DIAGNOSTIC : contexte, problèmes, besoin d´intervention
Exemples VOIR COURS
 PROGRAMMATION : Objectifs, activités, ressources
 IMPLANTATION : Effets, suivi, évaluation.

Chapitre 9 : les médicaments essentiels

1- Définitions :
Important :
 Les médicaments essentiels sont ceux qui
- La liste n'est pas une liste permanente de
répondent aux besoins prioritaires de santé de la médicaments indispensables mais plutôt un
population guide.
 Les produits pharmaceutiques représentent les - Chaque pays doit déterminer sa propre liste
dépenses publiques de santé les plus importantes en fonction des besoins de santé publique
après les dépenses de personnel dans les pays à actuels et futurs et de la disponibilité des
faible revenu médicaments
 La Liste des médicaments essentiels peut aider les
pays à rationnaliser l’achat et la distribution des médicaments.
 2- Les Critères pour ajouter des médicaments a la liste des médicaments essentiel
1) Ils sont sélectionnés en fonction : de la prévalence des maladies, de l’innocuité, de l’efficacité et
d’une comparaison des rapports coût-efficacité
2) Ils devraient être disponibles en permanence dans le cadre de systèmes de santé opérationnels
3) En quantité suffisante, avec une qualité assurée
4) Sous la forme galénique qui convient,
5) Et à un prix abordable au niveau individuel comme à celui de la communauté

3- Liste complémentaire des médicaments

 Couvre les maladies prioritaires qui nécessitent des installations, du matériel et / ou une
formation spécifique
 Le Coût est toujours plus élevé ou sa rentabilité minimale

4- Mise à jour de la liste

 Tous les 2 ans par un comité d'experts
 Un comité d'experts examine les demandes et les données disponibles et recommande des médicaments à
ajouter.
 Sont pris en considération :
 La Pertinence du médicament pour la santé publique
 L’efficacité, l'innocuité et la rentabilité comparatives
 La Disponibilité internationale
 Statut réglementaire (dans le pays d'origine et à l'étranger)
 Disponibilité des normes de pharmacopée.

Chapitre 10 : éthique de santé publique

1. Définition :
 L’éthique de santé publique est une démarche systématique de réflexion axée sur les questions liées à
l’interaction entre les individus et les communautés, se penchant ainsi sur les concepts de responsabilité
collective et de bien commun.
 = Intuitive =Le synonyme de Justice, Universelle, Chacun définit ses propres principes éthiques
 Spécificité : Les valeurs de l´éthique de santé publique transcendent l’individu et nécessitent des
interventions collectives visant à promouvoir et à protéger la santé du public
 Est utilisée comme un outil de réflexion et comme méthode de délibération pour orienter explicitement la
pratique de la santé publique, et la promotion des droits à la santé et la recherche en santé publique.

2. Les principes éthiques Dans le domaine de la santé

- 4 Principes fondamentaux
o AUTONOMIE (INDIVIDUELLE) Le programme limite-t-il les
libertés individuelles ?
o NON-MALFAISANCE Le programme fait-il du tort à certains
individus ou groupes ?
o BIENFAISANCE Le programme améliore-t-il le bien-être des
individus affectés ?
o JUSTICE les services sont-ils répartis de de façon équitable ?
3- Principes éthiques de la santé publique
1. UTILITÉ POPULATIONNELLE : Le programme améliore-t-il généralement le bien-être de membres de la
communauté affectée (selon leur propre conception du bien-être) ? / De combien ? / Le programme répond-il
aux attentes, aux valeurs et aux besoins de la communauté ?
2. JUSTICE DISTRIBUTIVE : les bénéfices et les fardeaux sont distribués équitablement
3. JUSTICE PROCÉDURALE : les groupes affectés participent au processus décisionnel
4. RESPECT DES INDIVIDUS : le programme de santé respecte l’autonomie, la liberté et la vie privée des
individus
5. DONNÉES PROBANTES : L ’efficacité du programme est-elle soutenue par les meilleures données probantes
disponibles ?
6. COÛT/EFFICIENCE : Quels sont les coûts associés à l’implantation et au maintien du programme ? Cet argent
pourrait-il être utilisé de manière plus efficiente sur un autre programme de santé publique ?
7. LE PRINCIPE DU TORT (OU DE NON-NUISANCE) : L’action limitera-t-elle la liberté de personnes ou de
groupes ? L’action vise-t-elle à :
++ Empêcher que les personnes ou les groupes contraints se fassent du tort ?
++ Contraindre des groupes ou des personnes pour empêcher qu’un tort ou une nuisance n’affecte d’autres
personnes ou groupes ?
++ Contraindre des groupes ou personnes pour améliorer le bien-être d’autres personnes ou groupes ?
8. PROPORTIONNALITÉ : Les bénéfices attendus vont-ils contrebalancer les conséquences négatives (incluant
les fardeaux attendus et les empiètements sur l’autonomie, la confidentialité et d’autres valeurs) ?
9. IMPARTIALITÉ : Les intérêts de toutes les personnes affectées ont-ils été traités de manière équitable /égale?
10. JUSTIFICATION PUBLIQUE : Les acteurs de santé publique seront-ils en mesure de justifier moralement le
programme au public (et particulièrement aux personnes les plus touchées) d’une manière qu’il pourrait
accepter ?

AB

BCD
 Médecine Sociale et Santé Publique //Pr boufars//

Chapitre 1 : Introduction à l’épidémiologie

1. Définition de l’épidémiologie :
1.1- Définition :
 L’épidémiologie est l’étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants
dans les populations humaines, cette étude ayant pour but la prévention et le contrôle des
problèmes de santé; Connaître pour contrôler —> contrôler pour agir et prévenir.
 L’étude de la distribution et des déterminants qui influent sur la santé, c’est à dire les facteurs de
risque de toutes sortes (environnement, hérédité, mode de vie, etc.) et les actions préventives ou
thérapeutiques.
 Donc, l’épidémiologie = diagnostic, dépistage, contrôle, prévention.
1.2- Notions de l’épidémiologie : Distribution / Problèmes de santé / Déterminants / Populations
humaines / Prévention / Contrôle
1.3- Formulation des questions en épidémiologie :

2. Cycle de l’épidémiologie :
- Le cycle de l’épidémiologie, initié par la phase de description de l’état
de santé d’une population, puis l’analyse des déterminants des
problèmes de santé, l’évaluation de l’impact des interventions si elles
existent, puis la proposition d’interventions plus efficaces et
l’évaluation de l’impact des nouvelles interventions mises en place.

3. Les 5 fonctions (branches) d’épidémiologie

1. La surveillance épidémiologique.
2. La mesure de l'importance des problèmes de santé.
3. La recherche étiologique.
4. L'identification des groupes à risque élevé.
5. L'évaluation de la santé.

Chapitre 2 : Mesures de fréquence d’un évènement de santé

1. Les différents types
d’indicateurs :
2. Mesures de fréquence en épidémiologie
2.1 Indicateurs de Morbidité
 Prévalence:proportion de malades présents dans la population à un instant donné ou durant un intervalle de temps
donné / Inclut les anciens et les nouveaux cas
 Incidence : 2 notions
 Densité d’incidence : vitesse d’apparition d’une
maladie (vrai taux d’incidence)
 Incidence cumulée : probabilité moyenne de développer une maladie
 Taux d’attaque : C’est une proportion= Nombre de maladies au cours d’une période donnée / nombre de
personnes à risque (Ex. Epidémie).

2.2 Indicateurs de mortalité

 Mortalité brute : Taux brut de Mortalité = Décès durant une période / Population présente durant une période
donnée
 Mortalité spécifique
 Létalité : Taux de létalité (%) = Décès spécifique á une maladie / Nombre total des cas liés à cette maladie

Chapitre 3 : Les différentes études en épidémiologie

1. Schéma des études épidémiologiques

2. Etude transversale
2.1. Définition
 Il s’agit d’enquête qui portent sur une population bien définie dans laquelle on recueille l’information une
seule fois pour chaque individu
 Etude observationnelle, essentiellement descriptive, parfois étiologique.
 Etude au présent ; ni rétro ni prospective. Intervient après exposition et maladie.
 L’exposition et l’évènement sont mesurées en même temps.
 Mesure simultanée de … : (mais on ne sait pas qui a précèdé l’autre ; exposition ou maladie).
- Fréquence exposition (ex. usage de médicament).
- Fréquence maladie (ex. cancer de l’utérus).
 Étudier la prévalence d’une maladie (et NON l’incidence).
 Séquence exposition-maladie impossible / Niveau de preuve faible —> NIVEAU 4.
 2.2. Définition des populations
 Cible : population à laquelle les résultats devraient s’appliquer
 Source : population dont est extrait l’échantillon

2.3. Analyse statistique et Interprétation des résultats

2.4. Mesures d’association.

 C’est le rapport des prévalences RP = P1/P0 (et NON la prévalence). Intervalle de confiance
 Exemple : RP = 0,3 et IC = [0,1-0,6] ;
- 0,1<1 et 1 n’appartient pas à [0,1-0,6] —> Facteur protecteur
- 1-0,3 = 0,7 = 70% —> On dit qu’il y a 70% de protection.

2.5. Avantages et inconvénients

Avantages Inconvénients
- Permettre d’avoir des informations sur le nombre - La relation temporelle entre l’exposition et
de personnes présentant un phénomène de santé l’événement n’est pas souvent clair
á moment t - Image instantanée : pas d’estimation d’incidence
- Aide à la planification et l’évaluation des - Biais !! = erreur systématique que l’investigateur
programmes de Santé peut faire lors du choix de la population d’étude.
- Utile pour l’étude des maladies d’installation
insidieuse et d’évolution lente
- Permettre de formuler des hypothèses sur les
facteurs de risque
- Rapides à mettre en œuvre et peu coûteuses.

3. Etude de cohorte
3.1. Définition de cohorte
 Groupe d’individus suivis pendant une période de temps définie ; groupes exposés et groupes non exposés.
 A la fin de la période de suivi, la fréquence de survenue est calculable par l’incidence
- l’incidence cumulée.
- le taux d’attaque (épidémie).
- la densité d’incidence.
 Lors d’une cohorte, on étudie l’incidence avec le temps / Historico-prospective : (passé + futur).
 Selon le moment d’inclusion des sujets dans l’étude, cohorte peut être :
- prospective : (dans le futur)
- rétrospectoive (historique) : (exploration des données passées).
 3.2. Principe de l’étude de cohorte
 Deux groupes définis par rapport au facteur étudié :
- Les exposés au facteur de risque.
- Les non-exposés au facteur de risque.
 Toujours des études longitudinales (càd avec le temps/ contrairement à « transversales » ; Prévalence, pas de
notion de temps) : suivi des patients dans le temps ;
- Seuls les sujets indemnes de la maladie étudiée sont inclus au départ.
- Expositions et état de santé mesurés plusieurs fois pour chaque sujet à des dates successives.
 Rechercher la survenue de nouveaux cas de la maladie chez les deux groupes.
 Permet le calcul de l’incidence (survenue de nouveaux cas) d’un problème de santé (symptôme, maladie...) et
sa comparaison dans les deux groupes de sujets.
 Estimation du Risque Relatif (RR).
 Avantages :
- calcul de l’incidence.  Apprécie le risque associé (RR)
- biais moins nombreux / Étude de maladies fréquentes+++ /
- s’intéresse à plusieurs maladies en même temps
- établie la séquence exposition —> maladie (l’exposition a précédé la maladie).
 Inconvénients :
- Durée longue (plusieurs années), coût élevé, organisation lourde,
- Inclusion d’un grand nombre de sujets
- Difficulté à suivre au cours du temps les sujets entrés dans l'étude et à ne pas les perdre de vue,
- Peu performante pour les pathologies rares

3.3. Mesure de l’exposition

- C’est un rapport d’incidence
- Intervalle de confiance
- L’interprétation de la mesure de l’exposition RR est la même que les mesures d’association

4. Etude cas-témoin
4.1. Principe
 Etudes rétrospectives qui commencent après le diagnostic de la maladie et permettent de comparer des
malades (CAS) et des non malades (TEMOINS) pour des expositions ayant eu lieu avant l’apparition de la
maladie.
 Calcul de la fréquence d’exposition (et NON la prévalence ou l’incidence).
 Comparaison de la fréquence d’exposition au facteur de risque dans deux groupes :
- Les cas (atteints de la maladie).
- Les témoins (indemnes de la maladie)
 2 situations d’étude cas-témoin :
- Exploratoire (Nouvelle maladie / Nouveaux facteurs de risque)
- Analytique (Vérifier une hypothèse / Mesure l’effet dose – réponse)
 Les témoins doivent être choisis dans le même "univers" que celui dont sont issus les cas
- Ils devraient pouvoir devenir des cas s'ils développaient la maladie
- Ils doivent avoir la même possibilité d'exposition au facteur de risque que les cas
- Ils doivent avoir eu la même possibilité de contracter la maladie
étudiée que les cas.

4.2. Analyse statistique et Interprétation des résultats

- On calcule l’Odds Ratio (OR) ou le rapport de cote.
- Interprétation de OR —> Idem RP et RR.
- OR = bon estimateur du RR si la maladie est rare
 -

Chapitre 4 : Les biais en épidémiologie

1. Définition
 Un bais = Distorsion de l’estimation de la mesure d’une association entre l’exposition à un facteur de
risque et la survenue d’une maladie
 3 erreurs possibles : Sur-estimation / Sous-estimation / Inversement du sens de l’association
 Biais que l’on peut éviter lors de la conception et la mise en place de l’étude, mais qui ne peuvent plus
être contrôlés lors de l’analyse : ce sont les biais de sélection, et les biais d’information ;
 Biais que l’on peut (doit) prendre au moment de la conception du protocole, mais aussi au moment de
l’analyse : biais de confusion.

2. Types de biais :
2.1. Biais de sélection
2.1.1. Définition :
 La façon dont sont constitués les groupes de comparaison / Non contrôlés lors de l’analyse.
 Tous les types d’enquête sont sujets aux biais de sélection
 BS peuvent conduire à tous les cas de figure : sur ou sous-estimation de l’effet

2.1.2. Les principales sources de biais de sélection

 Le BS provient d’une distorsion lors de la constitution de l ’échantillon analysé :
- La population dont est extrait l'échantillon d'étude (population source) est différente de la
population à laquelle on souhaite généraliser les résultats (population cible)
- Les groupes de comparaison ne sont pas comparables
 La constitution d’un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets volontaires)
 Les non-réponses à une enquête / Echantillon biaisé de la pp source
 Le recrutement en milieu de travail, qui ne sont pas représentatifs de la population générale ("Healthy
Worker Effect ») : effet du travailleur sain
 Recrutement en milieu hospitalier des cas et des témoins
 Les sujets perdus de vue dans les enquêtes exposé / non-exposé
 2.1.3. Prévention des BS

2.2. Biais d’information ou de classement

2.2.1. Définitions :
 Concernent la mesure de l’exposition (les facteurs d’exposition) et de la maladie à l’étude / Non
contrôlés lors de l’analyse.
 Ils révèlent d’une erreur dans la façon dont on a recueilli ou mesuré l’information
 Dans une enquête Cas-Témoins : Si les infos concernant
l'exposition sont recueillies de façon différente dans les 2
groupes
 Dans une enquête de COHORTE : Si les infos concernant la
maladie sont recueillies ou mémorisées de façon
différente entre les exposés et les non-exposés
 2 types d’erreurs :
- Erreurs différentielles : lorsque les erreurs sur l’exposition affectent différemment les malades et
les non malades ou lorsque les erreurs sur la maladie affectent différemment les exposés et les
non exposés
- Erreurs non différentielles :si les erreurs affectent de la même façon les groupes comparés.
 Biais de mémorisation : Lorsque les cas se souviennent mieux de leur exposition que les témoins
 Biais liés à l'enquêteur : Lorsque l'enquêteur interroge différemment les groupes (Sur-estimation)
 Biais lié à la qualité des données : Lorsque les données concernant les cas sont meilleures ou plus accessibles
que celles qui concernent les témoins
 Biais de prévarication : Lorsque les réponses concernant les facteurs de risque sont Induites / Mensongères /
Influencées / Omises selon le statut de cas ou témoins

2.2.2. Prévention des biais d'information

 Personnel enquêteur : Identique pour chaque groupe / Entraîné / aveugle
 MATERIEL : identique / Questions…/ Mesures identique standardisé et avec protocole écrite
 SOURCES multiples : Dossiers médicaux / Registres, statistiques / Mesures directes
3. Facteur de confusion
• Pour être un facteur de confusion, une variable doit être :
- associée à l'exposition mais ne pas en être une conséquence.
- associée à la maladie indépendamment de l'exposition.
• Pour qu’un facteur externe entraîne un biais de confusion, il est nécessaire que trois conditions soient réunies :
1) il doit exister une association entre l’exposition étudiée et le tiers facteur.
2) il doit exister une association entre le tiers facteur et la maladie étudiée.
3) le tiers facteur ne doit pas être situé sur le chemin « causal » entre l’exposition étudiée et la maladie.
• Conséquences d’un facteur de confusion
- Signifier une association qui n’existe pas.
- Sur-estimer une association existante.
- Sous-estimer une association existante.
- Masquer une association réelle.
- Inverser le sens de l’association.

Chapitre 5 : NOTION DE CAUSALITÉ

1. Définitions
 Définition générale d’une cause : “si la cause existe, l’effet existe, si on supprime la cause, l’effet disparaît”
 En médecine : intégrer la notion de la variabilité biologique
 Seul cas où on a une relation cause-effet : l’essai randomisé.
 Dans les enquêtes d’observation :
✔ l’interprétation causale n’est pas directe
✔ Existence de critères de causalité : un faisceau plus la d’arguments
✔ Plus le nombre de critères élevé, est vraisemblance de la relation est forte.
 Dans le cadre de l’épidémiologie étiologique ou évaluative, seule l'approche expérimentale, bien conduite, fournit
une méthode directe pour établir une relation causale entre l'exposition à une caractéristique et la survenue
d'une maladie.
 Une association statistiquement significative n'est pas synonyme de relation causale. Pour confirmer cette relation
de causalité, plusieurs critères doivent être réunis : les critères de causalité

2. Les critères internes de causalité

1) L’association entre l'exposition à la caractéristique et la maladie est forte : la valeur de la mesure d'association doit
être éloignée de 1
2) L'association persiste même si l'on tient compte des autres facteurs de risque connus de cette maladie et si les autres
biais (sélection, information) ont été minimisés : il s'agit de la cohérence interne à l'étude
3) La séquence temporelle est respectée : l'exposition précède la survenue de la maladie
4) L’association est spécifique : la caractéristique étudiée est présente chez tous les malades (ou presque) et seulement
chez eux, et ce pour cette seule maladie (ce critère est très souvent non vérifié)
5) Il existe une relation de type dose-effet entre l’exposition et la maladie : le risque de maladie est d’autant plus
important (ou moins important) que le degré d’exposition à la caractéristique est plus important

3. Les critères externes de causalité (cohérence avec les connaissances existantes sur le sujet)
1) L’association a été observée de façon répétée, dans différentes populations, et avec différents types d'enquêtes
2) L’association est plausible biologiquement : elle est cohérente avec les données biologiques existantes concernant un
mécanisme d'action de l'exposition sur la maladie
3) L’association est cohérente avec les connaissances générales sur le sujet
4) La distribution de l'exposition à la caractéristique et de la maladie dans la population, dans le temps et l'espace, est
cohérente.
 Chapitre 6 : Dépistage en épidémiologie

1. Définition
 Le dépistage consiste à reconnaître de manière présomptive dans une population apparemment saine,
en dehors de tout signe d’appel, les individus présentant une affection encore asymptomatique =
permet de séparer la population saine de la population non saine
 Le dépistage n’est pas une intervention ponctuelle, mais une répétition périodique s’étendant sur
plusieurs années.

2. Objectif du dépistage
 Modification favorable de l’histoire naturelle de l’affection dépistée (réduire la durée d’évolution et ses
conséquences)
 Vise la protection de la société cas d’une affection transmissible, ex : Cas du Covid19
 Protection de l’individu cas où le dépistage vise à déterminer la forme asymptomatique voire les facteurs
de risque afin d’éviter les complications et proposer un traitement plus efficace et agressif :
Ex : Athérosclérose = bilan lipidique ?

3. Les types de dépistage

 Le dépistage répond à des : Principes techniques / économiques et sociaux +++
 Dépistage individuel : Découvrir et traiter les malades ayant des altérations mais n’ayant pas encore
atteint le stade ou le malade vient spontanément se faire soigner (ex : cancer du col de l’utérus / frottis)
 Dépistage de masse : Appliqué à des grands groupes de population, mis en place par les pouvoirs publics
dans le cadre d’actions de santé publique, c’est un dépistage organisé qui fait l’objet d’un dispositif
spécifique (Objectif : réduire la mortalité spécifique, améliorer la qualité de vie, réduire la mortalité globale)
 Dépistage sélectif : Appliqué à des groupes de population exposée à des risques élevés (ex : Cancer du
poumon chez les fumeurs)
 Dépistages multiples : Application simultanée de 2 ou plusieurs tests de dépistage

4. Les critères de qualité d’un test de dépistage

 Fiable : la reproductibilité est bonne, entre les différents observateurs qui l’utilisent (reproductibilité
inter-observateurs), mais également pour un même observateur s’il le répète plusieurs fois
(reproductibilité intra-observateur).
 Valide : il est capable d’identifier correctement les malades et les non malades : il est positif chez les
malades et négatif chez non malades
 Discriminant : permet de séparer la population saine de la population malade (valeur informationnelle)
 ADAPTÉ : correspond à une affection fréquente et grave (tr de vision)
 Peut paraître illogique de ne pas dépister une maladie grave car mortelle mais peu fréquente
 UTILE : doit aboutir à la confirmation du diagnostic, doit déboucher sur une action. Autrement dit, le
dépistage doit être justifié par le traitement
 À la PORTÉE du corps social et ACCEPTABLE par la population
5. Les critères de choix d’un programme de dépistage
 Dépend : La maladie / Le test / La population

Chapitre 7 : ESSAIS CLINIQUES

1. Définition
 Un essai clinique est une expérimentation visant à évaluer un traitement chez des êtres humains.
 Apporter une contribution spécifique aux projets de soins interdisciplinaires
 Documenter ses activités en respect des normes en vigueur
 S’engager dans une dynamique de développement professionnel continu en acquérant de
nouvelles compétences
 Par définition, un essai clinique est donc un cas particulier d’étude de cohortes, où l’affectation d’un
sujet dans l’un ou l’autre des groupes comparés est contrôlée, le plus souvent par tirage au sort (étude
randomisée).
 Typiquement, un essai clinique répond à une seule question et a donc un seul objectif.
 L’événement d’intérêt = le décès et l’objectif = la comparaison de la survie (ou de la mortalité, ce qui
revient au même) entre les deux groupes.
 Limites : Construire un essai clinique en milieu hospitalier suppose des contraintes :
❖ Gestion du temps
❖ Respect du protocole
❖ Respect de la législation relative à la protection des personnes
❖ Prévoir le financement
 Le placebo est un produit biologiquement inactif mais qui ressemble en tout point au médicament testé
: même aspect, même couleur, même goût, même odeur. L’utilisation d’un placebo ne se justifie qu’en
l’absence de traitement de référence ou éventuellement dans le cas d’une maladie bénigne.

2. Critère de jugement
 Un bon critère de jugement doit avoir deux propriétés essentielles : fiabilité et pertinence clinique.
 Un critère est fiable s’il évalue toujours le même état de la même façon, quel que soit
l’investigateur et quelles que soient les conditions de mesure prévues dans le protocole. Cela
implique que le critère retenu soit toujours mesurable pour tous les participants dans le contexte de
prise en charge de l’essai.
 Un critère a une pertinence clinique si ce qu’il mesure fait une réelle différence dans la vie du
patient ou dans sa prise en charge.

3. Choix des groupes : Critères de sélection clairement définis :

 Critères d’inclusion : Démographiques (âge, sexe) / Nosographiques / Critères de gravité …
 Critères de non inclusion : Démographiques (kids, femme enceinte...) / Pathologies ou traitements associés
Sélection de groupes homogènes = garantie de puissance