RIV ET EXPLORATIONS THYROÏDIENNES

1 / Radiothérapie Interne Vectorisée

a) Généralités :

Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV) -› concerne le volet thérapeutique de médecine nucléaire (aujourd’hui,
en médecine nucléaire : 95% de diagnostic et 5% de thérapie).

En diagnostic ou en thérapie -› même principe :

- Injection (souvent IV) d’un produit radiopharmaceutique (RP).
- Fixation du RP sur sa cible.
- Émission d’une particule (photon ++) pour faire une imagerie (TEP ou pas) ou pour faire de la thérapie
(détruire une tumeur).

Rq : En médecine nucléaire, on « injecte » la radioactivité ≠ radiologie où on irradie de l’extérieur.

En imagerie :
- La substance radioactive doit être directement ou indirectement émettrice de photons gamma.
- Sa distribution dans l’organisme est observée par caméra à scintillation.
- Image obtenue -› scintigraphie.

En thérapie :
- La substance radioactive doit être rayonnements bêta moins ou alpha.
- Traitement -› radiothérapie métabolique ou Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV).

Rq : Une particule alpha est une particule émise principalement par des noyaux instables de grande masse
atomique. Elle est constituée de 2 protons et 2 neutrons, combinés en une particule identique au noyau d’hélium 4
(hélion). Un proton est 1000 fois plus lourd qu’un électron, l’effet de l’émission d’une particule alpha est donc très
local mais abime bien plus l’ADN qu’un électron -› traitement alpha bien plus efficace que les bêtas. Important de
bien s’assurer que la dose injectée se fixe bien plus dans la tumeur que dans les organes à risque (éviter les effets
secondaires ++). Les particules / rayonnements alphas sont encore au stade recherche, mais bientôt accessibles !

Principaux radioéléments utilisés en RIV : Iode 131 et Lutétium 177 -› émettent des électrons (rayonnement
bêta moins) et détruisent la tumeur. Ces radioéléments sont amenés sur le site tumoral par un vecteur, qui se fixe
sur la tumeur et la détruit.

b) Vers une stratégie théranostique - PSMA :

On peut marquer le PSMA avec :

- L’actinium 225 -› rayonnement alpha, en France uniqt pour la recherche.
> majoritairt utilisés en RIV
- Lutétium 177 -› rayonnement bêta moins, AMM récente.
- Galium 68 -› rayonnement bêta plus, anciennement utilisé.

Explications hors cours :

PSMA comme marqueur de la cellule tumorale :
Le PSMA est une protéine présente en grande quantité à la surface des cellules tumorales de la prostate. C'est un marqueur qui permet de différencier les
cellules cancéreuses des cellules normales.
Récepteur PSMA - ligand :
Pour cibler spécifiquement les cellules tumorales qui expriment le PSMA, on utilise un récepteur qui se lie spécifiquement à la protéine PSMA présente à la
surface des cellules tumorales.
Ensuite, on ajoute un ligand capable de se fixer au récepteur PSMA, qui transporte le radioélément vers les cellules tumorales.
Marquage avec le Gallium : Récepteur PMSA-Ligand-Gallium
Traditionnellement, on utilisait le Gallium comme radioélément pour marquer le ligand. -> se fixe spécifiquement aux cellules tumorales via le récepteur
PSMA.
Nouvelle Approche avec le Lutétium ou l’Actinium :
Utilisation du Lutétium ou l'Actinium comme radioélément.
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Ces radioéléments ont des propriétés thérapeutiques, ce qui signifie qu'ils peuvent délivrer une dose de radiation aux cellules tumorales une fois qu'ils sont
à l'intérieur de celles-ci = tue la cellule.
Dans le développement d’un produit (anticancéreux, antihypertenseur, …) : 3 phases différentes. Dans la phase 3, il y a des
études multicentriques prospectives qui vont comparer le produit de référence au nouveau produit, qui permettront
d’amener le produit jusqu’à l’AMM.

Comparaison du PSMA-Lutétium vs placebo / soins conforts -› augmentation significative de la survie. Le

Lutétium 117 présente une toxicité -› pb glandes salivaires (20% des patients), anémie, thrombopénie …

NB : Remplacement potentiel du Lutétium 117 par l’Actinium 225 (particule alpha), bien plus efficace, l’Allemagne
l’exploite déjà et à 10 ans d’avance sur nous … Au top la France (on voit où la gauche nous a mené …). Pb de
l’actinium 225 -› xerostomie à cause de l’atteinte des glandes salivaires lors du traitement.

Nouvelle cible développée par les allemands : FAPI (FibroBlast Associated Cancer) -› cible les fibroblastes (cellules
de soutien de la tumeur cancéreuse), pour détruire le tissu de soutien tumoral.

2/ Explorations thyroïdiennes

NB : Goitre = pathologie la + fréquente.

a) Traceurs pour les pathologies thyroïdiennes :

Technétium-99m (99mTc) :
- Utilisé pour les pathologies thyroïdiennes, pas utilisé en TEP.
- Administration par voie veineuse pour l'imagerie diagnostique.
- Émet des photons gamma (émetteur gamma pur) pour la création d'images.
- Période physique de 6 heures.
- Produit par générateur, disponible 24h/24h dans le service.
- Utilisé pour le diagnostic ++.

Iode 131 (131I) :

- Radioisotope utilisé à la fois pour le diagnostic et la thérapie.
- Émetteur d'électrons (bêta moins -› radiothérapie métabolique) et de photons gamma (-› imagerie).
- Période physique de 8 jours.
- Capté par les cellules thyroïdiennes normales ou cancéreuses, en place ou métastasiques.
- Suit le même métabolisme que l’iode stable, absorbé par l'alimentation.

b) Les différents diagnostics de pathologie thyroïdienne :

Bénin -› Technétium-99m (moins cher que l’iode +++ et même comportement biologique).

i. Nodule thyroïdien isolé :

Nodule thyroïdien isolé : TSH (évaluer la fx thyroïdienne) + échographie en 1ère intention, obligatoire devant tout
nodule thyroïdien !

NB : L’écho permet de déterminer si le nodule est unique ou multiple, s’il existe des adénopathies dans la région
cervicale, de caractériser sa taille, sa consistance (via l’échogénicité), sa vascularisation …

Conduite à tenir en fonction du taux de TSH :

- TSH basse (hyperthyroïdie) -› scintigraphie au Technétium-99m ou à l’iode 123 -› nodule toxique ?
- TSH normale (euthyroïdie) -› pas de scintigraphie en 1ère intention, cytoponction systématique (évaluer
le risque de cancer - score Eu-TIRADS et score de Bethesda).
- TSH élevée (hypothyroïdie) -› jamais de scintigraphie pour l’hypothyroïdie (aucune utilité).

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Si TSH normale -› évaluation du pronostic :
- Mauvais pronostic :
o Échographie : hypoéchogène, hypervascularisé en central, rigide, > 3cm, adénopathies.
o Cytologie : abondance cellulaire + anomalies cytocellulaires.
o Scintigraphie : normo-, hypo- ou hyper-fixant -› non-discriminant.
 Prise en charge = lobectomie.
- Bon pronostic :
o Échographie : hyperéchogène, non vascularisé.
o Cytologie : cellules bien différenciées.
 Prise en charge = surveillance ± traitement hormonal (en fx de l’âge -› diminuer la stimulation du
nodule par la TSH).

ii. Cancer de la thyroïde :

Rq : Cancer globalt de bon pronostic.

Deux grands types de cancers de la thyroïde :

- Tumeurs épithéliales (95%) -› dérivées des cellules vésiculaires :
o Différenciées :
 Papillaires (85%, bon pronostic).
 Vésiculaires (10%, bon pronostic).
o Indifférenciées.
o Anaplasiques (évolution très rapide, mortel mais rare).
 Marqueur de suivi : thyroglobuline.
 Bilan d’extension : TDM et scintigraphie 131I.
 Traitement : chirurgie puis 131I.
- Carcinomes médullaires (tumeur non-épithéliale) -› dérivées des cellules C :
 Marqueur de suivi : calcitonine.
 Sécrète de l’ACE et fait partie des TNE (tumeurs non-épithéliales).

Scintigraphie :
- Utilisation de l'Iode 123 ou de l'Iode 131.
- Après la prise en charge initiale (scanner, chirurgie thyroïdectomie), mesure du taux de thyroglobuline :
o Si thyroglobuline normale, on s’arrête là et on a un suivi du patient.
o Si thyroglobuline anormale ou éléments de mauvais pronostic, scintigraphie à l'Iode 131 pour
évaluer la présence de cellules cancéreuses restantes et les métastases.

NB : L’iode 131 émet des photons gamma, les cellules cancéreuses absorbent l’iode +++ -› on pourra déterminer à
la scintigraphie où se situent les cellules cancéreuses restantes ± les métastases.

L’iode 131 est donc utilisé pour le diagnostic, le suivi et le traitement. Possibilité de Radiothérapie Interne
Vectorisée (RIV) pour détruire les métastases et les récidives.

Métabolisme de l’iode :
- L’iode arrive dans la circulation générale via le symporteur Na/I (régule l’entrée de sodium/iode en fx des
besoins).
- Récepteur à la TSH -› médie (c’est le pote à Djibril) la synthèse de thyroglobuline, sur laquelle sont
rajoutés (au niveau de la tyrosine de la thyroglobuline) des radicaux iode -› formant les hormones T3 et
T4.

L’iode 131 ou 123 est couplé à la thyroglobuline (3 iodes pour T3 ; 4 pour T4).
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NB : Les cellules cancéreuses conservent initialement ce mécanisme, mais le perdent progressivement avec la
progression du cancer, l’iode ne se fixera plus dessus, on parle de phénomène de dédifférenciation de l’iode.

Mécanisme utilisé pour le traitement (micro-métastases et pathologies thyroïdiennes) :

Injection d'iode -› entrée dans la cellule via le symporteur NA/I -› liaison de l’iode 131 ou 123 avec la
thyroglobuline -› émission des électrons -› destruction de la cellule.

Rq : Le technétium utilise le même mécanisme que l’Iode.

iii. Indications de la scintigraphie :

Attention : JAMAIS de scintigraphie pour une hypothyroïdie (aucun intérêt).

Maladie de Basedow (hyperthyroïdie) :

- 1ère cause d’hyperthyroïdie, femme +++.
- Auto-immune avec Ac anti TSH R.
- Échographie : thyroïde hypoéchogène, très vascularisée.
- Scintigraphie : fixation intense homogène sur l’ensemble de thyroïde. Cellules thyroïdiennes en
surrégime, besoin de beaucoup d’iode -› 100% de l’iode sera absorbé.

Thyroïdite d’Hashimoto :
- Rare, avec anticorps anti TPO (thyroperoxydase).
- Échographie: hypoéchogène et hétérogène.
- Scintigraphie: faible fixation voire nulle. Cellules thyroïdiennes ne fonctionnent plus (au repos) -› l’iode ne
se fixe pas dessus.

Goitre hétéronodulaire :
- 2ème cause importante d'hyperthyroïdie.
- Pas d’Ac !
- Scintigraphie: fixation hétérogène ou en damier, avec extinction possible du parenchyme.
- Conduite à tenir : dosage TSH, échographie, demander ATCD familiaux et l’alimentation (surcharge iodée
ou déficit).

Nodule toxique :
- 3ème cause d'hyperthyroïdie.
- Pas d’Ac, JAMAIS cancéreux.
- Échographie: tissulaire ou partiellement kystique.
- Scintigraphie: fixation intense (comme Basedow) du nodule avec hypofixation sévère voire extinction du
reste du parenchyme.
- Dérégulation : la TSH n’arrive pas à freiner le nodule, il s’est autonomisé. En revanche, la TSH fonctionne
toujours sur le reste du parenchyme (comme hyperthyroïdie -› rétrocontrôle négatif -› la TSH ne stimule
plus le parenchyme qui tend à s’éteindre).

Autres causes d'hyperthyroïdie

- Iatrogène -› amiodarone et produit de contraste.
- Thyroïdite de De Quervain (maladie inflammatoire aiguë probablement causée par un virus -› en général
syndrome grippal).
- Post-Partum.
- À la scintigraphie : négative ou très hypofixant -› on voit peu ou pas la thyroïde (la TSH met au repos le
parenchyme).

Pour déterminer la nature d'un nodule hypofixant : TSH + échographie ± cytoponction.

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