D O S S I E R

 Défibrillateur implantable

Indications
du défibrillateur implantable
A. DA COSTA, C. ROMEYER-BOUCHARD, K. ISAAZ
Service de Cardiologie, Hôpital Nord, CHU,
SAINT-ETIENNE.

Le défibrillateur implantable est devenu n dépit des avancées dans la prise en charge et dans les techniques de
en quelques années le traitement électrique
de référence des troubles du rythme
ventriculaire en présence d’une cardiopathie.
Plus récemment, cette technique a montré
E réanimation des arrêts cardiaques, la mort subite représente un problème
majeur de Santé publique. Le défibrillateur automatique implantable
(DAI) est ainsi devenu en quelques années la thérapeutique de référence pour
son efficacité en prévention primaire les patients à haut risque de mort subite qu’ils aient ou non présenté des
chez les patients à haut risque de mort subite.
troubles du rythme ventriculaire [1, 2].
Le bénéfice du DAI dans les cardiomyopathies
ischémiques est très significatif Par conséquent, le nombre d’implantations de DAI par million d’habitants et
avec une réduction de mortalité globale de 30 à
50 % et un niveau de preuve très élevé.
par an (120 à 200 suivant les régions) a augmenté significativement du fait d’un
Le bénéfice du DAI dans les cardiomyopathies service rendu jugé suffisant pour la prévention de la mortalité cardiaque. Les
dilatées est significatif avec une réduction groupes d’experts nationaux et internationaux ont ainsi élaboré sur la base
de mortalité globale de 20 à 30 %, mais l’impact
d’études randomisées et de méta-analyses des recommandations concernant les
sur la survie est moins important
que pour les cardiomyopathies ischémiques. indications reconnues et validées du DAI pour la prévention de la mort subite
[1, 2].
Chaque indication de prévention primaire doit
prendre en compte le pronostic rythmique
mais aussi hémodynamique du patient.
La population cible avec les meilleurs ❚❚ ETUDES DE PREVENTION SECONDAIRE (tableau I)
répondeurs à la technique est représentée par
les stades II et III de la NYHA,
avec une FE ≤ 30 %, dont l’espérance de vie
Il a fallu attendre la fin des années 90 pour voir la confirmation par des études
est au-delà de 1 an avec une absence randomisées de la réduction de la mortalité globale avec le DAI par rapport au
de facteurs de co-morbidité traitement médical [3].
plus particulièrement chez les sujets
de moins de 75 ans.
>>> L’étude AVID a inclus 1 016 patients qui avaient survécu à un ou plusieurs
épisodes de fibrillation ventriculaire (FV) ou des patients ayant présenté un
épisode de tachycardie ventriculaire (TV) [3]. La randomisation était faite
entre un traitement médical (majoritairement l’amiodarone) en comparaison
avec le DAI. Cette étude s’est terminée de manière prématurée car la mortalité
globale était réduite de 29 % dans le groupe DAI [3].

>>> L’étude CIDS comparait les bénéfices du DAI sur l’amiodarone chez
659 patients avec soit un antécédent d’arrêt cardiaque, soit un antécédent de
TV documentée, soit un antécédent de syncope associée à une fraction d’éjec-
tion basse et possibilité d’induction d’un trouble rythmique ventriculaire sou-
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’intérêt
tenue au cours de la stimulation ventriculaire programmée. Dans cette étude, la
concernant les données publiées dans cet article. diminution relative de mortalité globale était de 20 % [4].
  Défibrillateur implantable

Mortalité Mortalité
Etude n Age FE (%) Suivi (mois) Groupe contrôle p
contrôle DAI

AVID [3] 1 016 65 ± 10 35 18 ± 12 Amiodarone ou sotalol 24 % 15,8 % 0,02

CIDS [4] 659 64 ± 9 34 36 Amiodarone 29,6 % 25,3 % 0,14
CASH [5] 288 58 ± 11 45 57 ± 34 Amiodarone 44,4 % 36,4 % 0,008
ou métroprolol
Méta-analyse 1 963 63,5 ± 10 33,5 ± 1 4 72 Amiodarone 29,5 % 21,3 % 0,0006
Connolly [6]

Tableau I : Principales études randomisées de prévention secondaire.

>>> Enfin, l’étude CASH qui incluait 288 patients ayant pré- >>> L’étude CABG incluait, elle, des patients avec
senté un arrêt cardiaque a comparé les bénéfices du DAI par FE ≤ 35 %, avec potentiels tardifs positifs mais devant
rapport au traitement médical (amiodarone, métroprolol, pro- bénéficier d’une revascularisation chirurgicale : la rando-
pafénone). Par rapport aux précédentes études, les patients misation était ensuite pratiquée entre DAI avec électrodes
avaient une fraction d’éjection plus élevée et la proportion de épicardiques ou absence de DAI [8]. 900 patients étaient
DAI avec des sondes épicardiques était importante [5]. En inclus et suivis pendant 32 mois, cependant, aucun bénéfice
dépit de ces différences, l’étude CASH a montré une réduc- n’a été démontré sur la mortalité globale dans le groupe
tion de 23 % de la mortalité dans le groupe DAI par rapport DAI [8]. Plusieurs explications à l’absence de bénéfice
au traitement médical incluant les patients avec amiodarone dans cette étude ont été soulevées : la plupart des décès sont
ou métroprolol, alors que le groupe avec propafénone avait survenus dans la période postopératoire, 10 % des patients
été stoppé rapidement en raison d’un surcroît de mortalité [5]. du groupe contrôle ont bénéficié précocement de l’implan-
tation d’un DAI, la mortalité à long terme était plus faible
CIDS et CASH n’ayant pas atteint une différence statistique- que celle attendue probablement par le bénéfice ischémique
ment significative sur la mortalité globale, Connolly et al. ont et hémodynamique de la revascularisation, enfin l’utilisa-
réalisé une méta-analyse à partir de ces 3 études randomisées tion de patchs épicardiques a pu jouer un rôle défavorable
et ont montré une réduction de 28 % de la mortalité globale sur la mortalité précoce postopératoire [8].
(p = 0,006). Ainsi, sur une période de suivi de 6 ans, l’aug-
mentation moyenne de la survie avec un DAI comparative- >>> L’étude MADIT II comprenait 1 232 patients avec des
ment au traitement médical serait en moyenne de 4,4 mois [6]. ATCD d’infarctus du myocarde et une FE ≤ 30 %. Aucun mar-
queur additionnel de risque rythmique n’était requis [9]. Durant
un suivi de 20 mois, la réduction de mortalité globale a été de
❚❚ LES ETUDES DE PREVENTION PRIMAIRE 31 % dans le groupe DAI par rapport au groupe médical [9].
(tableaux II et III)
>>> L’étude MUSTT incluait des patients identiques à
En dépit des avancées dans la prise en charge des arrêts car- MADIT I mais avec une FE ≤ 40 %. Les patients étaient
diaques, la majorité des patients ne survivent pas à l’épisode inclus en cas d’induction à l’exploration électrophysiologique
rythmique. soit dans un groupe sans traitement, soit dans un groupe avec
traitement médical. En cas de non contrôle de l’induction sous
Plusieurs études de prévention primaire ont été publiées, la un ou plusieurs essais de traitement médical, le patient béné-
plupart ont étudié l’intérêt du DAI chez des patients avec ficiait de la mise en place d’un DAI [10]. La mortalité à 5 ans
cardiopathie ischémique [7-10] : était de 24 % pour le groupe DAI, 55 % pour le groupe traite-
ment médical et 48 % pour le groupe sans traitement [10].
>>> MADIT I comprenait 196 patients avec TV non soute-
nues, cardiopathie ischémique, FE ≤ 35 % et possibilité d’in- >>> L’étude DINAMIT a été plus récemment publiée, elle
duction d’une TV lors de la stimulation ventriculaire program- incluait 675 patients avec IDM récent (entre le 4e et 40e jour)
mée qui n’était pas ensuite contrôlable par la procaïnamide bénéficiant d’un DAI lorsque la FE était ≤ 35 % associée à
[7]. Sur un suivi moyen de 27 mois, la réduction de mortalité une altération de la variabilité sinusale [11]. La survie était la
totale était de 54 % par rapport au groupe médical. même dans les deux groupes et l’étude concluait à l’absence
 Indications du défibrillateur implantable

Mortalité Mortalité
Etude n Age FE (%) Suivi (mois) Groupe contrôle p
contrôle DAI

MADIT I [7] 96 63 ± 9 26 27 Conventionnel 38,6 % 15,7 % 0,009

MADIT II [9] 1 232 64 ± 10 23 20 Conventionnel 19,8 % 14,2 % 0,007

CABG Patch [8] 900 64 ± 9 27 32 ± 16 Pas de DAI 21,3 % 22,2 % 0,64

Ttt non guidé par EEP

MUSTT [10] 704 66 ± 10 29 60 vs Ttt guidé par EEP 48 % 30 % 0,048
[AA, DAI si EEP+]

DINAMIT [11] 674 62 ± 10 28 30 ± 13 Pas de DAI 17 % 19 % 0,66

MUSTT [10] : résultats du groupe avec utilisation élevée du DAI. Ttt : traitement ; AA : anti-arythmique ; EEP : exploration électrophysiologique ;
DAI : défibrillateur implantable.

Tableau II : Principales études randomisées de prévention primaire avec le DAI dans les cardiopathies ischémiques.

d’intérêt d’un DAI dans une phase précoce d’infarctus en rai- HEFT incluait le plus grand nombre de patients avec 2 521
son probablement de la possible récupération de la fonction ayant une FE ≤ 35 % en stades II et III de la NYHA. Cette
VG à distance, du bénéfice de la revascularisation et de la étude incluait des patients avec soit une myocardiopathie
possibilité d’un pronostic très défavorable sur le plan hémo- ischémique, soit une myocardiopathie dilatée [15]. Les
dynamique pour un grand nombre de patients [11]. patients étaient randomisés en 3 groupes (DAI, amiodarone et
placebo). Une réduction de mortalité globale a été seulement
Si les études sont en majorité significatives en ce qui concerne obtenue dans le groupe avec DAI (-23 %). Le bénéfice était le
la prévention primaire pour les patients avec cardiopathies même chez les patients avec cardiomyopathies dilatées et
ischémiques, les choses semblaient plus floues pour les ischémiques, mais dans l’analyse en sous-groupe les patients
patients avec cardiopathies dilatées [12-15] : avec FE ≤ 30 % et les patients en stade II de la NYHA étaient
plus largement bénéficiaires [15]. Ces études ont permis de
>>> Dans l’étude Cardiomyopathy Trial incluant 104 clarifier les indications en partie grâce aux résultats très favo-
patients avec cardiopathie dilatée et FE ≤ 30 %, aucune dif- rables de SCD-HEFT [15].
férence n’a été montrée entre le groupe DAI et le traitement
médical [12]. L’étude AMIOVIRT avait montré des résultats >>> Il faut présenter également l’étude COMPANION, pre-
comparables [13]. mière étude de mortalité sur la place du DAI couplé à la sti-
mulation bi-ventriculaire. Cette étude a montré une réduc-
>>> Des études incluant un plus grand nombre de patients ont tion de mortalité globale significative de 36 %. Une
été publiées récemment, DEFINITE et SCD-HEFT [14, 15]. méta-analyse a été également publiée démontrant le béné-
L’étude DEFINITE incluait 458 patients avec une cardio- fice du DAI couplé à la stimulation bi-ventriculaire pour les
myopathie dilatée et une FE < 36 %, randomisés dans un patients en rythme sinusal, en stades III-IV NYHA, traités
groupe avec DAI ou un groupe sans DAI. Les résultats mon- de manière optimale avec FE ≤ 35 %, en présence d’un bloc
traient une réduction en valeur absolue de la mortalité de gauche (QRS > 130 ms) et en présence ou non d’une désyn-
6,2 % mais sans atteindre le p significatif [14]. L’étude SCD- chronisation.

Mortalité Mortalité
Etude n Age FE (%) Suivi (mois) Groupe contrôle p
contrôle DAI

CAT [12] 104 52 ± 11 24 66 ± 26 Pas de DAI 31,4 % 26 % 0,554

SCD-HEFT [13] 2 521 60 25 45.5 Pas de DAI 29 % 22 % 0,007

DEFINITE [14] 458 58 21.4 29 ± 14 Pas de DAI 14,1 % 7,9 % 0,08

COMPANION [15] 1 520 67 21 16 Pas de DAI 19 % 12 % 0,003

Tableau III : Principales études randomisées de prévention primaire avec le DAI dans les cardiomyopathies dilatées.
  Défibrillateur implantable

>>> Enfin, une méta-analyse a été publiée en 2004 regroupant Les recommandations de la Société Française de Cardiologie
tous les patients (n = 1 184) atteints de cardiomyopathie dila- (SFC) [2] sont identiques à celles des Sociétés nord-améri-
tée inclus dans toutes ces études. Une réduction de la mortalité caines ou européennes, mais le niveau de preuve diffère légè-
totale de 31 % a été mise en évidence (p = 0,002) dans le rement par rapport à ces Sociétés savantes internationales [1].
groupe avec DAI ou CRT-D. En ce qui concerne la place du DAI en cas d’indication de
resynchronisation cardiaque, il faut tenir compte de nom-
breux éléments comme une espérance de vie du patient au-
❚❚ LES RECOMMANDATIONS MODIFIEES DES delà de 1 an et de l’absence de facteurs de co-morbidité
DIFFERENTES SOCIETES SAVANTES [1, 2] (insuffisance respiratoire sévère, insuffisance rénale ou hépa-
tique sévère, diabète évolué). En complément, la SFC fait
Les recommandations de la Société Française de Cardiologie mention dans ses recommandations de l’absence de preuve
concernant les indications du DAI sont présentées dans le significative de la supériorité du DAI bi-ventriculaire sur le
tableau IV. stimulateur bi-ventriculaire seul dans cette indication [1, 2].

Indications de classe I Classe Preuve

Mort subite cardiaque par FV ou TV sans cause aiguë ou réversible. I A

TV soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie (FE altérée). I B

TV soutenue spontanée, mal tolérée, en l’absence de cardiopathie pour laquelle un traitement médical ou I B
une ablation ne peut être réalisé ou a échoué.

Syncope de cause indéterminée avec TV ou FV inductible à l’exploration électrophysiologique et présence I B

d’une cardiopathie.

FE ≤ 30 % sur CMI [à distance d’un IDM (> 40 jours)], classe II ou III, sous traitement médical optimal et I B
3 mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie).

Indications de classe II Classe Preuve

Patients coronariens avec dysfonction VG (FE de 31 à 35 %) mesurée au moins 1 mois après un IDM et IIa A
3 mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) avec une arythmie ventriculaire
(TV, FV) inductible.

Patients en insuffisance cardiaque qui reste symptomatique, classe III ou IV de la NYHA, sous traitement IIa A
médical optimal, FE ≤ 35 %, QRS ≥ 120 ms (espérance de survie > 1 an).

Patient atteint d’une cardiomyopathie dilatée en apparence primitive, FE ≤ 30 %, classe II ou III. IIa B

Maladie génétique à haut risque de mort subite par FV sans aucun traitement efficace connu. IIa B

TV soutenue mal tolérée chez un patient en attente de transplantation cardiaque. IIb C

Patients coronariens avec ATCD d’IDM, dysfonction VG [FE de 31 à 35 %] mesurée au moins 1 mois après IIb C
un IDM et 3 mois après un geste de revascularisation sans arythmie inductible.

Classes

Classe I : Il y a preuve et/ou accord général pour dire que le traitement est bénéfique, utile et efficace.

Classe II : Il y a des éléments contradictoires et/ou des divergences d’opinion sur l’utilité et l’efficacité du traitement.
II a : Poids des preuves en faveur de la technique.
II b : Poids des preuves insuffisant pour avoir une opinion.

Classe III : Il y a preuve et/ou accord général pour dire que le traitement n’est ni utile, ni efficace, ou éventuellement nuisible.

Niveau de preuve

A : Basé sur les données provenant de plusieurs études randomisées ou méta-analyses comprenant un grand nombre de patients.
B : Basé sur les données provenant d’un nombre limité d’études randomisées comprenant un faible nombre de patients ou de bons travaux
non randomisés ou des registres d’observation.
C : Basé sur un consensus des experts consultés.

Tableau IV : Recommandations sur les indications de DAI.

 Indications du défibrillateur implantable

❚❚ CONCLUSION

POINTS FORTS
 Le bénéfice du DAI dans les cardiomyopathies ischémiques
est très significatif avec une réduction de mortalité globale
Les indications du DAI sont à l’heure actuelle établies sur la de 30 à 50 % et un niveau de preuve très élevé.
base d’études randomisées ayant démontré une réduction de  Le bénéfice du DAI dans les cardiomyopathies dilatées est
la mortalité globale par diminution significative du risque de significatif avec une réduction de mortalité globale de 20 à
mort subite, que ce soit en prévention primaire ou en préven- 30 %, mais l’impact sur la survie est moins important que
pour les cardiomyopathies ischémiques.
tion secondaire [1, 2].
 La seule indication démontrée et reconnue de la resynchro-
Cependant, des éléments cliniques pertinents doivent être pris nisation cardiaque [CRT] concerne les patients en insuffi-
en compte avant de poser définitivement l’indication d’im- sance cardiaque de stades III-IV, malgré un traitement médi-
cal optimal, une FE ≤ 35 %, un DTDVG > 55 mm, avec QRS
plantation d’un DAI, plus particulièrement le niveau de FE, le ≥ 120 ms et en rythme sinusal. L’association du CRT avec une
stade NYHA et les facteurs de co-morbidités. Le pronostic fonction de défibrillation repose sur des éléments comme
global du patient doit être évalué précisément afin d’implan- l’âge, l’espérance de vie et les facteurs de co-morbidités.
ter des patients dont l’espérance de vie est suffisamment  Chaque indication de prévention primaire doit prendre en
longue. De même, il est difficile d’envisager la mise en place compte le pronostic rythmique mais aussi hémodynamique
d’un DAI en prévention primaire pour un sujet très âgé. Les du patient. La population cible avec les meilleurs répondeurs
à la technique est représentée par les stades II et III de la
indications doivent donc être très largement discutées au-delà
NYHA, avec une FE ≤ 30 %, dont l’espérance de vie est au-
de 75 ans. Enfin, des études prospectives sont en cours de réa- delà de 1 an avec une absence de facteurs de co-morbidité.
lisation afin de définir la place du DAI bi-ventriculaire chez
les patients en stade II de la NYHA. ■
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