CHU BAB-EL-OUED

Service de Médecine Interne

Chef de service Pr N Laraba

LES AMYLOSES
Dr Meziane.A
PLAN DE LA QUESTION
• DEFINITION
• PHYSIOPATH
• CLASSIFICATION
• MANIFESTATIONS CLINIQUES
• DIAGNOSTIC
• PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
DEFINITION
• Les amyloses sont un groupe hétérogène de
maladies liées au dépôt tissulaire extracellulaire
de la substance amyloïde dans différents organes

• La substance amyloïde est constituée essentiellement

de protéines fibrillaires pathologiques , caractérisée par
leur structure en feuillets β plissés les rendant
résistantes à la protéolyse.

• Les amyloses sont des maladie rare qui appartienne

aux maladies de surcharge et aux maladies de
repliement protéique.
Physiopathologie
physiopathologie
⚫ Les protéines sont indispensables pour un bon
fonctionnement de l’organisme

⚫ Le renouvellement cellulaire est continu

⚫ La synthèse protéique est codée par l’ADN

⚫ les protéines adoptent naturellement une forme

particulière indisponible pour remplir leurs taches

⚫ Ainsi l’amylose est une maladie liée au repliement

anormale des protéines dans le corps
physiopathologie
Mécanismes conduisant a la formation de fébrilles
amyloïdes:

✔ mutation génétique

✔ excès de synthèse protéique (inflammation

chronique amylose AA)

✔ synthèse d’une chaine légère monoclonale (

l’amylose AL )
Classification des amyloses
• La classification actuelle des différentes formes
d’amylose est fondée sur la nature du précurseur
plasmatique des fibrilles amyloïdes

• Plusieurs protéines ont été reconnues comme agent

causal d’une amylose( a ce jour plus de vingt cinq)

• L’amylose peut être localisée ou généralisé

• les 4 les plus fréquentes

4 types d'amyloses systémiques
⚫ AL: (amyloid light-chain protein) dite
amylose « primitive »

⚫ AA: Amylose AA (amyloid A protein)

dite amylose secondaire ou réactionnelle

⚫ ATT: Amylose à transthyrétine

⚫ ß-2-microglobuline (hémodialyse IRT)

Amylose AA
⚫ Egalement appelée :amylose secondaire ou amylose réactionnelle
ou inflammatoire

⚫ complication grave des maladies inflammatoires chroniques non

contrôlées

⚫ Due à une protéine appelée sérum amyloïde A (SAA) qui est

produite en excès par le foie et qui se replie mal et forme des
debrilles amyloïdes qui se déposent dans les organes .

⚫ les organes les plus touchés sont :le rein (néphropathie

amyloïde++++); le tube digestif ; le foie et les glandes salivaires

⚫ En l’absence de traitement l’amylose AA est une maladie grave

associée à une forte mortalité en raison du stade terminal de la
maladie rénale ,de l’insuffisance cardiaque , de l’hémorragie
digestive gastro-intestinale
 Principales causes des amylose AA
⚫ - Polyarthrite rhumatoïde
⚫ - Spondylarthrite ankylosante
⚫ - Rhumatismes psoriasiques
⚫ - Maladie de Crohn
⚫ - Maladie périodique
⚫ - Ostéomyélite chronique, abcès récidivants et
Infections
⚫ pulmonaires chroniques récidivantes
⚫ - Maladie de Hodgkin
⚫ - Tuberculose
⚫ - Amylose idiopathique
Amylose à transthyrétine: ATT
• La transthyrétine est une protéine naturellement ß-plissée.

• Ses mutations accentuent sa résistance à la protéolyse et sa

propension à former des dépôts amyloïdes
• Forme familiale rare

• Diagnostic en biologie moléculaire avec identification de la

mutation
• Une ATT peut toute fois survenir avec l’age sans anomalie
génétique ( ATT sénile )
• Les formes agressives sur le plan clinique donnent
principalement :Neuropathie ;cardiomyopathie;
Néphropathie; dépôts vitréens
Amylose AL
⚫ L’amylose AL est une pathologie rare et sévère, liée
aux dépôts dans différents organes de chaînes
légères monoclonales d’immunoglobulines sous
forme de fibrilles

⚫ Les dépôts de substance amyloïde peuvent se

former dans tous les organes sauf le cerveau.

⚫ Les organes les plus fréquemment touchés sont les

reins, le cœur, le foie et le système nerveux
périphérique.
Présentation clinique
Atteinte rénale
⚫ Plus fréquente mais progressive et moins spécifique.
⚫ La protéinurie est le principal mode de découverte elle
évolue vers un syndrome néphrotique et se complète d’une
insuffisance rénale évolutive.
⚫ Insuffisance rénale avec des reins de taille normale ou
augmentée,
TA souvent normale, protéinurie restant abondante malgré
l’installation de l’insuffisance rénale

→ Insuffisance rénale parfois aiguë à l’occasion d’une

déshydratation, de l’injection de produit iodé ou de
la prise d’AINS
Manifestations cardiaques

Les principaux signes cardiaques, qui font

toute la gravité de la maladie sont:
✔ les troubles du rythme
✔ Les troubles de la conduction
✔ l’insuffisance cardiaque.
Échocardiographie

⚫ Aspect hyperbrillant du myocarde

⚫ Epaississement de la paroi du ventricule

droit

⚫ Epaississement du septum inter

ventriculaire

⚫ Réduction de la taille de la chambre

ventriculaire gauche
A. Échographie, hypertrophie des parois, dilatation oreillette gauche et épanchement
péricardique.
B. IRM, aspect de rehaussement tardif après injection de gadolinium.
C. ECG, microvoltage dans les dérivations périphériques et aspect de pseudo-nécrose en
Les signes digestifs
❑ Atteinte fréquente (70% des
amylose AL et 55% des amyloses
AA
❑ L’atteinte du tractus
gastro-intestinal est commune, mise
en évidence dans plus de 80 % des
biopsies de muqueuse gastrique ou
rectale
– malabsorption
– perforations
– hémorragies
– obstruction intestinale

⚫ Une macroglossie est présente dans

15 % des cas, parfois suffisamment
importante pour gêner
l’alimentation et obstruer les voies
aériennes.
Les signes digestifs
⚫ L’hépatomégalie est fréquente.
⚫ En revanche, une maladie hépatique grave
avec hypertension portale, ascite, ictère
cholestatique , rupture du foie, est
rare
Atteinte du système nerveux
⚫ L’atteinte du nerf périphérique est avant tout une
neuropathie sensitive alors que les signes moteurs
sont plus tardifs ;

⚫ la neuropathie végétative (troubles fonctionnels

digestifs, impuissance sexuelle, hypotension
orthostatique, troubles de la sudation et
mictionnels) s’associe dans 65% des cas .
Manifestations cutanées
⚫ Surtout amylose AL

⚫ le purpura en « lunettes »,

⚫ signes cutanés : macules, papules et

nodules
voire bulles, lésions
sclérodermiformes et
unguéales
 Pseudo-hypertrophie
musculaire

Pseudo-hypertrophie
musculaire SIGNE DE L'EPAULETTE
 Autres atteintes
⚫ Plusieurs segments de l’œil et de ses annexes peuvent
être atteints et manifester les signes fonctionnels
oculaires correspondants.

⚫ Les signes rhumatologiques sont assez rares :

arthropathie déformante des épaules, des genoux ; des
lésions osseuses lytiques favorisant des fractures sont
possibles.

⚫ Une hématurie peut être un signe d’amylose

vésicale
• Atteinte endocrinienne est possible : thyroïde, glandes
surrénales…
 Amylose : anomalie de
l’hémostase

•Fragilité capillaire par infiltration

amyloïde

•fuite de l’antithrombine III en cas de

syndrome néphrotique

•déficit en facteurs X captés par les

fibrilles amyloïdes dans l’amylose AL

•chute des facteurs de la coagulation

en cas d’insuffisance hépatocellulaire
Diagnostic positif
⚫ Le geste diagnostique le moins invasif

⚫ l’organe atteint accessible à une biopsie ( lésions cutanées),

⚫ la stratégie diagnostique parfois repose sur la présence fréquente

de dépôts d’amylose silencieux dans des tissus facilement
accessibles (les glandes salivaires; la graisse sous-cutanée; tube
digestif ) ;

⚫ Les techniques employées : la biopsie des glandes salivaires; la

biopsie rectale; , l’aspiration de la graisse sous-cutanée abdominale

⚫ Imagerie : scintigraphie au 125I-SAP ( Serum amyloid protein) qui

permet de visualiser les dépôts amyloïdes
 Histologi site de biopsie
sensibilité

e
La biopsie de l’organe
symptomatologique est l’examen
Glandes salivaires accessoires
80-85 %
de choix. La dissémination des
dépôts permet la réalisation de
Graisse péri-ombilicale 75-84%
biopsies moins invasives

Biopsie rectale
La coloration de choix est le 70-80 %
rouge Congo car il s’insère dans
l’organisation en feuillets β de la Biopsie gingivale
substance amyloïde. 70-74 %
L’immuno-histochimie est utilisée
pour déterminer l’isotype Biopsie cutannée
de la chaine légère (isotype 40-55 %
lambda dans 75% des cas).

l’analyse d’un fragment tissulaire congelé et étudié en immunofluorescence avec

les anticorps antichaînes légères κ et λ. La fixation des anticorps antiprotéine AA
et antitransthyrétine (pour reconnaître les dépôts d’amylose sénile
essentiellement) peut être étudiée sur des fragments non congelés
Biopsie de glandes salivaires accessoires
⚫ C’est actuellement la technique la plus courante,

⚫ peu douloureuse, simple et sensible pour les trois

grandes variétés d’amylose multisystémique.
Biopsie rectale

⚫ Faite au cours d’une rectoscopie, elle doit

comporter de la sous-muqueuse, beaucoup
plus riche en vaisseaux .

⚫ la biopsie digestive haute fournie des

informations
semblables à celles de la biopsie rectale.
Aspiration de graisse sous-cutanée
abdominale

⚫ ponctionner et aspirer à l’aide d’une aiguille la

graisse sous-cutanée de l’abdomen dans la
région sous-ombilicale.
 lorsque ces trois techniques de première
intention ne font pas la preuve de l’amylose,
un prélèvement direct de l’organe atteint doit
être proposé.
biopsie de l’organe atteint
⚫ La biopsie rénale souvent faite, ( signes rénaux
sont
les plus fréquents ) , très performante
 Biopsie de l’organe atteint
⚫ La biopsie hépatique considéré comme à haut risque
hémorragique (liés à des anomalies de la coagulation)

⚫ il est recommandé d’éviter la biopsie hépatique par

voie transpariétale quand le diagnostic d’amylose est
suspecté.

⚫ La biopsie endomyocardique exceptionnellement

réalisé, à réserver aux formes cardiaques pures.
 Comment l’affirmer ?
⚫ Histologique suspecter dès les colorations usuelles
comme le trichrome de Masson .

⚫ La plus spécifique coloration par le rouge Congo : en

lumière polarisée, la substance amyloïde apparaît
vert-jaune (dichroïsme)

⚫ La thioflavine T, en fluorescence, marque l’amylose

avec une excellente sensibilité, utile en cas de dépôts de
faible taille, mais manque de spécificité.
⚫ Coloration rouge vif des dépôts amyloïdes par le
rouge Congo (× 20).
Typer l’amylose
⚫ la détermination de la nature de la protéine amyloïde,
car le traitement en dépend .
⚫ trois grandes variétés d’amylose généralisée
systématiquement évoquées : l’amylose AL, l’amylose
AA et l’amylose TTR qui comprend la principale
forme d’amylose héréditaire et une des variétés
d’amylose sénile.
⚫ les examens nécessaires
• l’examen immunohistochimique des
dépôts ;
• l’analyse génétique.
l’extension de l’amylose ?
 Amylose

Bx rectale, PA
de la Diagnostic histologique
GPO, BGSA

Scintigraphie au
Test de composant SAP
Wright
Immunohisto Typage
chimie Outil
diagnostique
et
Échocardiogra pronostique
phie,
bilan rénal, Bilan d’extension
hépatique…
 Pronostic

⚫ Evolution catastrophique

⚫ Amylose AL: médiane de survie = 18 mois, 6 mois en

cas

⚫ d’atteinte cardiaque
• Amylose AA : médiane de survie = 52 mois
• Amylose à transthyrétine : médiane de survie =
10 ans
Traitement
Traitement
Peut théoriquement agir de plusieurs façons

1/augmenter la vitesse d’élimination des dépôts

existants

2/réduire la production ou les taux sériques du

précurseur amyloidogène( chaînes légères )et donc la
formation de nouveaux dépôts

3) traiter les conséquences des dépôts

 Traitement

⚫ Amylose AL: alkéran + prednisone ou autogreffe de

moelle

⚫ Amylose AA : traitement de la maladie inflammatoire,

colchicine, Fibrillex®, anti-TNF ?, transplantation rénale
possible

⚫ Amylose à transthyrétine : transplantation hépatique

qui permet la synthèse d’une transthyretine normale
traiter les conséquences délétères des
dépôts amyloïdes
= traitement symptomatiqu

✔ syndrome néphrotique et insuffisance rénal

✔ manifestations cardiovasculaires

✔ manifestations gastro-intestinales

✔ neuropathie
 Que faire devant une suspicion clinique
d’amylose ?
⚫ Clinique : Arbre généalogique, inventaire clinique
(ecchymose, oedème, hypotension orthostatique, signes
de neuropathie)
⚫ Protéinurie des 24 heures et échographie rénale
⚫ Echocardiographie
⚫ Electrophorèse + immunoélectrophorèse des protéines
sériques et urinaires
⚫ VS, CRP
⚫ Biopsies : peau, BGSA, graisse péri-ombilicale, rectale, à
défaut organe atteint (rein)
⚫ Si contexte familial : étude génétique transthyrétine…
Conclusion
⚫ Le diagnostic d’une amylose c’est
⚫ tout d’abord la suspecter sur des arguments
cliniques
⚫ En second la confirmation sur le plan
histologique grâce à des colorations specifiques
⚫ La typer avec l’aide de l’immunohistochimie
⚫ Le typage de l’amylose est extrêmement
important car le type de l’amylose détermine le
traitement du patient.
merci