Maouche H.

Pédiatrie B
Hôpital Issaad Hassani
CHU Béni-Messous

[email protected]
Introduction (1)

Dr Maouche h. 2
 Introduction (1)
Asthme
Véritable problème mondial de santé publique:
 Nombre élevé de consultations urgentes
et d’hospitalisations.

 Absentéisme scolaire important.

 Mortalité élevée dans de nombreux pays.

3
 Introduction (2)
Burden of Asthma
 Asthma is one of the most common chronic
diseases.

 Prevalence increasing in many countries,

especially in children.

 A major cause of school absence.

4
 The prevalence of
asthma is scalating.

• An estimated 300 million individuals worldwide have

asthma, and this is likely to increase to 400 million
by the year 2025*.

• The number of avoidable deaths from asthma

occurring every year is estimated at 250,000*.

*World Health Organization (WHO)

 Introduction (3)
Asthma Prevalence and Mortality

4
2

6
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
 Introduction (4)

La prise en charge des patients

est souvent insuffisante:
 P E C de l’urgence souvent inadaptée.

 Sous estimation de la sévérité de la maladie.

 Traitement de fond insuffisant.

7
 Definition de l’Asthme

 Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes.

 Nombreuses cellules et médiateurs jouent un rôle.
 L’inflammation induit une HRB responsable d’une
obstruction à l’origine de symptômes récidivants :
toux, oppression et sifflements.
 Obstruction diffuse et variable des voies aériennes
est au moins partiellement réversible spontanément
ou sous l’effet de thérapeutique.

GINA , Global strategy for asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2006.
Available from: www.ginasthma.org 8
Asthma Inflammation :Cells and Mediators

Source: Peter J. Barnes, MD 9

Normal & Asthmatic Bronchiole

10
11
Mechanisms: Asthma Inflammation

Source: Peter J. Barnes, MD 12

 Diagnostic

 Enfants de moins de 5 ans: Difficile

 Enfant de plus de 5 ans : Facile

13
 Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans

Définition
- Pas de définition consensuelle.
- Définition : Nourrisson < 2 ans
≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants avant l’âge de 2 ans
(Tabachnik et Levison - 1981)
 Indépendamment :
 du statut Atopique.
 de l’âge de début.
 de l’existence ou non d’une Fièvre.
 des facteurs déclenchants

 GROUPE DE PATHOLOGIES HÉTÉROGÈNES

Tabachnik E., Levison H. Infantile bronchial asthma 14
J.Allergy Clin.Immunol. 1981;67:339-347
Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans
Clinique

Récidives d’épisodes combinant:

- Toux
- Sifflements/Wheezing
- Dyspnée et Etouffements…
- Rhinite, éternuements…

15
 Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans
Diagnostic positif: difficile
L’asthme ne résume pas
toutes les causes de wheezing chez le jeune enfant.

Tout ce qui siffle n’est pas Asthme

Il faut éviter 2 écueils:
 Le sous diagnostic:
Qui fera perdre à l’enfant une opportunité de traitement.

 Le diagnostic par excès: Traitement abusif…

16
 Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans
Tout ce qui siffle n’est pas Asthme : Diagnostic différentiel
Signes d’appel Diagnostic Examens

Toux + adp médiastinale + ctage BK Tuberculose IDR + Tubages

Sd pénétration Corps étranger Bronchoscopie

Vomissements chroniques RGO PH métrie

Diarrhée chronique + RSP Mucoviscidose Test de la sueur

Prématurité + Ventilation assistée Dysplasie broncho-pulm. TDM Thoracique

Souffle cardiaque + fatigue à l’alimentation Cardiopathie congénitale ECG Echocardiographie

Encombrements, signes ORL, Dyskinésie ciliaire Biopsie nasale, bronchoscopie

Situs inversus
Infections à répétition , RSP Déficit immunitaire Exploration immunité

Toux matinale productive DDB TDM Thoracique

Anomalies radiologiques Malformations: TDM Thoracique

kyste bronchogénique…
Stridor, encombrement , dysphagie Arc vasculaire anormal TOGD, Endoscopie
Angio-TDM 17
 Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans
Diagnostic :Phénotypes ?

Une meilleure définition des phénotypes permettra de mieux cibler :

- Les actions de prévention.

- Les modalités thérapeutiques.

18
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
1. Phénotypes en fonction de l’âge de début et du profil évolutif:

Asthme Viro-induit

50 % = Absence de symptômes à 6 ans

Martinez F.D Development of Wheezing Disorders and Asthma in Preschool Children 19
Pediatrics 2002;109:362-367
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
1. Phénotypes en fonction de l’âge de début et du profil évolutif:

« WHEEZING » TRANSITOIRE
 Altération précoce de la fonction respiratoire,
présente avant 1ères infections
 Défaut de maturation, amélioration avec la croissance
 Facteurs de risque : prématurité, tabagisme passif et/ou
environnemental
 Amélioration des symptômes vers 3 ans.
 Anomalies EFR persistantes (16 ans)
 Risque BPCO ?
20
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
1. Phénotypes en fonction de l’âge de début et du profil évolutif:

« WHEEZING » NON - ATOPIQUE

 Sifflement au cours des infections virales, +/-
persistant.
 Fonction respiratoire précoce normale.
 Etiologie : rôle des VIRUS +++
 Risque hyperréactivité persistante jusqu’à 10-12 ans.
 Pas d’Atopie
21
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
1. Phénotypes en fonction de l’âge de début et du profil évolutif:

ASTHME IgE Médiée

 > 50% des adolescents- adultes asthmatiques ont une
histoire d’asthme ayant débuté avant 6 ans.
 Fonction respiratoire précoce normale.
 Fonction respiratoire altérée dès 3 ans.
 Sensibilisation allergénique précoce.
 Prédisposition génétique.
22
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
2.Phénotypes en fonction de la sévérité des facteurs déclenchants
Siffleurs Intermittents sévères
 Episodes sifflants peu fréquents mais sévères

 Très peu de symptômes entre les épisodes.

 Terrain:
- Eczéma,
- Sensibilisation allergénique.
- Eosinophilie sanguine.

Bacharier LB et al.
Severe intermittent wheezing in preschool children:
a distinct phenotype.
J Allergy Clin Immunol 2007;119:604- 10
Department of Pediatrics, Washington University and St Louis Children’s Hospital
23
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
2.Phénotypes en fonction de la sévérité des facteurs déclenchants
 Siffleurs épisodiques: Viro - Induits

 Siffleurs à facteurs déclenchants

multiples:
Terrain Atopique +++

Brand PL et al.
Definition,assessment and treatment of wheezing disorders
in preschool children:an evidence-based approach
Eur Respir J 2008;32:1096-110
ERS Task Force

The Netherlands 24
 Diagnostic :Différents Phénotypes évolutifs?
3. Phénotypes en fonction de l’étiologie et du risque de
persistance dans l’enfance et l’âge adulte.
Asthme Viro-induit Asthme Allergique
- Nourrisson ++ - Phénotype Fréquent.
- Débute à tout âge (enfance +).
- Virus ++ (VRS) - Sensibilisation allergénique dès
petite enfance.
- Pc long terme: bon
- Bilan Allergologique +++
- Mais: - Antécédents personnels:
.Virus asthmogene: si terrain Atopique ? Eczéma , Allergie alimentaire… ,
.Asthme sequellaire ? - Antécédents familiaux+: Asthme ,
Eczéma, allergie alimentaire,
- Pc long terme: Persiste /Adulte
Martinez FD and al. N Engl J Med 1995;332:113-38 Sears MR and al. N Engl J Med 2003;349:1414-22
Brand PL et al. Eur Respir J 2008;32:1096-110 Lowe Iand al. Lancet 2002;359:1904-8 25
Stern Daand al. Lancet 2007;370:758-64 Guilbert TW and al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-7
 Identification des phénotypes asthmatiques

Enfant asymptomatique hors des exacerbations ?

Oui Non
Rhume facteur Non Exercise facteur Non Sensibilisation
déclenchant le plus déclenchant unique ou allergique cliniquement
commun ? le plus commun ? significative ?

Oui Oui Oui Non

Asthme Asthme
Asthme Asthme induit d’origine non
viroa - induit par l’efforta allergique identifiée a,b
a Les enfants peuvent aussi être atopiques.
b Differentes etiologies, y compris l’exposition aux irritants et les allergies pas encore cliniquement visibles, peuvent être incluses.

Bacharier LB, et al. Practall consensus report Allergy 2008;63(1):5 - 34.

Diagnostic : Enfant de plus de cinq ans
Diagnostic positif: Facile basé sur
1. Anamnèse.

2. Examen clinique.

3. Une Rx du thorax = Normale.

4. Evaluation de la Fn respiratoire: Spirométrie , DEP.

5. Enquête Allergologique: +

Presque Toutes les causes de wheezing = Asthme

 Diagnostic

ANAMNESE
 Nature des symptômes: sifflements, toux spasmodique.

 Evolution dans le temps.

 Facteurs déclenchants ou aggravants.

 Crise: intensité ,durée, évolution sous traitement.

 Impact de la maladie sur l’enfant: croissance ,scolarité.

 Atopie familiale

 Environnement domestique et social.

28
 Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

 Thorax: morphologie, ampliation, auscultation.

 Examen physique complet.

 DEP (Débit mètre de pointe)

29
 Diagnostic

EXAMENS PARACLINIQUES

 Radiographie du thorax:
normale ou distension.

30
 Diagnostic
Immunologie: Tests cutanés: simples, fiables et peu couteux.

papule érythème

Mesure du diamètre
Réaction cutanée de la papule 31
 Diagnostic

 IgE totales :peu fiables.

 IgE spécifiques ou RAST: non réalisées en
première intention.

Eosinophilie nasale
Eosinophilie sanguine
Parasitologie des selles
INNUTILES
32
 Diagnostic
Démarche Toux et/ou sibilants

Anamnèse + examen clinique

Évoquant un asthme:
Symptômes épisodiques nocturnes, à l’exercice Symptômes peu précis ou atypiques
Atopie personnelle et/ou familiale Pouvant suggérer d’autres diagnostics

ASTHME
Priorité à l’exploration:
Rx thorax inspi et expi Rx des sinus
Priorité au traitement Tests cutanés Allergologiques
DEP / spiromètrie avec tests de provocation

Apprécier la sévérité

Adaptation Compléter enquête Autres examens

33
du traitement Allergologique
 Diagnostic

Diagnostic différentiel
Nourrisson À tout âge Grand enfant
Obstruction des voies aériennes
proximales:
- Corps étranger inhalé.
- Anomalies des arcs aortiques.
Sténose trachéale.
- Kystes bronchogéniques.
Sténose bronchique.
- Dyskinésie trachéale.
Tumeur.
- Dyskinésie bronchique.
Adénopathies. Poumon éosinophile.
Obstruction des petites voies Mucoviscidose. Dysfonction des cordes
aériennes. Dysplasie broncho-pulmonaire. vocales.
Dyskinésie ciliaire primitive.
Cardiopathies congénitales. Séquelles graves de virose.
(shunts gauche-droit) (bronchiolite oblitérante)

Aspiration:
Fistule oeso-trachéale Reflux gastro- œsophagien .
Troubles de la déglutition.
34
 Diagnostic

Eléments d’orientation du diagnostic

Arguments cliniques Arguments paracliniques
Episodes survenant la nuit o le matin au réveil.

Exacerbations récurrentes souvent déclenchées par Radiographie du thorax normale.

des allergènes, des infections virales, l’inhalation de
polluants ou l’exercice. Tests cutanés Allergologiques positifs.

Disparition des symptômes après l’inhalation des IgE sériques totales ou spécifiques élevées.
bronchodilatateurs.
Exploration fonctionnelle respiratoire:
Terrain atopique personnel et/ou familiale(rhinite Hyperréactivité bronchique.
allergique, conjonctivite allergique, dermatite Réponse aux bronchodilatateurs.
atopique).

Toux chronique spasmodique.

35
Diagnostic Retenu

MALADE EN CRISE

GRAVITE DE LA CRISE

MALADE LOIN DE LA CRISE

CONTRÔLE de la MALADIE
Ou SEVERITE DE LA MALADIE
36
Diagnostic d’asthme retenu

Le malade est en crise

Classification

GRAVITE DE LA
CRISE

37
 Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Gravité
Paramètres
Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) Normal Anxiété Agitation Confusion Somnolence coma
Coloration Normale Légère pâleur Cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées

Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses

Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-

accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou  Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec  du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2  Normale >60mmhg <60 mm Hg
PaCO2  <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2  > 95% 91-95% < 91%

 DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle

Mesures effectuées en air ambiant
Age Fréquence cardiaque Age Fréquence respiratoire

2-12 mois <160/mn <2 mois <60/mn

1-2 ans <120/mn 2-12 mois <50/mn
> 2ans <110/mn 1-5 ans <40/mn
>6ans <30/mn
38
International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
 Diagnostic d’asthme retenu

Le malade n’est pas en crise

Classification

SEVERITE DE LA MALADIE

39
 Classification de la sévérité de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement

4 Palier 4 Persistant sévère

Symptômes quotidiens
Exacerbations fréquentes
Symptômes nocturnes fréquents
Limitation des activités physiques
DEP ≤ 60 % prédit
Variabilité du DEP> 30 %

3 Palier 3 Persistant modéré

Symptômes quotidiens
Exacerbations pouvant gêner l'activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >1 fois par semaine
Utilisation quotidienne des B2 à action rapide
DEP 60 – 80% prédit
Variabilité du DEP> 30 %
2 Palier 2 Persistant léger
Symptômes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour
Symptômes nocturnes > 2 fois par mois
DEP ≥ 80% prédit
Variabilité du DEP< 20 – 30

Palier 1 1Intermittent
Symptômes < 1 fois par semaine
Exacerbations brèves
Symptômes nocturnes < 2 fois par mois
DEP ≥ 80% prédit
Variabilité du DEP< 20 %
40
International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
 www.ginasthma.org

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention 2015
This slide set is restricted for academic and educational purposes
only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.

GINA 2015 © Global Initiative for Asthma

 Contrôle de l’asthme enfant < 5 ans

Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé

(tous les critères Non contrôlé
Caractéristiques suivants) ≥ 1 critère
Symptômes diurnes ≤ à 2/semaine > 2 / semaine
3 ou plusieurs
critères
Restriction des activités Non OUI au jeux d’asthme
Symptômes/réveils Toux nocturne, sifflement partiellement
Non contrôlé
nocturnes Gène respiratoire
présents
Besoin d’un traitement n’importe quelle
de secours / « de ≤ à 2/semaine > 2 / semaine semaine
soulagement »

Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
42
 Contrôle de l’asthme enfant > 5 ans

Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé

(tous les critères Non contrôlé
Caractéristiques suivants) ≥ 1 critère
Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) > 2 /semaine 3 ou plusieurs
critères
d’asthme
Restriction des activités Non OUI (Toute)
partiellement
Symptômes/réveils contrôlé
Non OUI (Tous) présents
nocturnes
n’importe quelle
Besoin d’un traitement semaine
de secours / « de Non (≤ à 2/semaine) > 2/semaine
soulagement »

Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an

DEP ou VEMS > 80% (VP) 60 à 80% (VP) < 60% (VP)
VEMS/CVF > 80% 75 à 80% < 80%

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
43
 Évaluation de la Sévérité

 Comment ?
Evaluation retrospective : niveau de Trt nécessaire pour contrôler les
symptômes et les exacerbations.

 Quand ?
- Après plusieurs mois de traitement
- Sévérité n’est pas un état figé : variable et peut évoluer au cours du temps.

 Catégories de sévérité de l’asthme

- Asthme léger : Bien contrôlé avec palier 1 ou 2 (BDCA ou CSI faible dose)

- Asthme modéré : Bien contrôlé avec palier 3 (low-dose ICS/LABA)

- Asthme sévère : Paliers 4 ou 5 ( CSI doses modérée ou forte dose + BDLA ±

autre traitement ou asthme qui reste non contrôlé malgré ce traitement

GINA 2015 © Global Initiative for Asthma

 Prise en charge
Recommandations
Guidelines
45
 Prise en charge

Deux aspects:

Crise aigue.
Maladie.
46
 The “Tip” of the Iceberg

Crise , symptômes
Symptoms
TITANIC
Airflow
obstruction
Inflammation
Bronchial
Chronique hyper responsiveness

Airway
inflammation
47
 Traitement(1)
Les principes fondamentaux
du traitement médicamenteux

 Agir sur les 2 composantes de l’asthme

Obstruction :
Inflammation permanente
- Variable dans le temps
Hyper Réactivité Bronchique
- Réversible

ANTI INFLAMMATOIRES ß2 MIMÉTIQUES

48
 Prise en charge de la crise aigue
1.Les buts:
- Restaurer l’état clinique et fonctionnel en
levant l’obstruction.

- Prévenir l’asthme mortel.

- Prévenir la rechute précoce en traitant

l’inflammation.

GINA , Global strategy for asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2011.
Available from: www.ginasthma.org 49
Prise en charge de la crise aigue
2.Les moyens:
- Oxygène : Utile dans les crises modérées
et sévères pour maintenir une Satu > 94%.

- Béta Agonistes à Courte durée d’Action:

voie inhalée+++

- Corticoïdes: Voie per os , efficacité = à l’IV.

La voie inhalée est inutile dans la crise aigue..

50
Prise en charge de la crise aigue
2.Les moyens:
- Anti cholinergiques: Bénéfice dans la crise
sévère si associés à BACA.

- Théophylline: Utilité ???????

Dans la crise sévère , si les résultats de
BACA + Anti cholinergiques + CTC sont
insuffisants.

51
Prise en charge de la crise aigue
2.Les moyens:
- Sulfate de Magnésium :
Si échec des trt précédents.
25 à 75 mg/kg perfusion IV de 20 mn.
- Adrénaline:
N’apporte rien de plus que les BACA.
Indiquée si asthme associé à un choc
anaphylactique.

52
Prise en charge de la crise aigue
3.Les autres traitements:
- Mucolytiques ,antitussifs: Inutiles.

- Antibiotiques: si infection bactérienne.

- Kinésithérapie: Jamais au début ,

Bénéfique?? après amendement de la crise.

53
Prise en charge de la crise aigue
4.Conduite pratique:
- Evaluer la sévérité de la crise.…
- Rechercher les facteurs de risque d’AAG.
- Corticothérapie orale en cours ou sevrage récent.
- Besoins excessifs en BACA : > 1 flac / mois.
- Hospitalisation aux urgences dans l’année précédente…
- Atcd de ventilation mécanique pour crise sévère.
- Non Compliance au TRT de fond.

Signes d’Asthme Aigu Grave:

État d’asphyxie , troubles de la conscience,
Cyanose , sueurs , silence auscultatoire…
54
 European
Respiratory Society
2008

USA 2007

55
56
57
 Classification de la Gravité de la crise d’asthme
Gravité
Paramètres
Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement Phrases mots
Comportement normal Souvent agité Souvent agité Confusion
(état de veille) somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, Sueurs et cyanose
F.R Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage Absent Modérée Important Asynchronisme
thoraco- abdominal
Sibilances Modérées Bruyantes Bruyantes Silence
expiratoires aux 2 temps ou diminuées
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%
PaO2  Normale >60mmhg < 60 mm Hg
PaCO2  <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2  > 95% 91-95% < 90%
 DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle  Mesures effectuées en air ambiant

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
 Classification de la Gravité de la crise d’asthme
Gravité
Paramètres
Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement Phrases mots
Comportement normal Souvent agité Souvent agité Confusion
(état de veille) somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, Sueurs et cyanose
F.R Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage Absent Modérée Important Asynchronisme
thoraco- abdominal
Sibilances Modérées Bruyantes Bruyantes Silence
expiratoires aux 2 temps ou diminuées
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%
PaO2  Normale >60mmhg < 60 mm Hg
PaCO2  <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2  > 95% 91-95% < 90%
 DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle  Mesures effectuées en air ambiant

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

60
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

Evaluation à 60 mn

61
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

Evaluation à 60 mn

Bonne réponse

Symptômes disparaissent
réponse maintenue pdt 4 h
DEP>80%

B2 pendant 7 jours
2 bouffées 3 x/j

62
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

Symptômes persistent ou
réapparaissent après la prise de B2
DEP 50 - 80%

Crise modérée
Poursuivre B2 , ajouter CTC per os

Amélioration
B2 (7 j) + CTC (5j)
et control à 24 h 63
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

Symptômes persistent ou
réapparaissent après la prise de B2
DEP 50 - 80%

Crise modérée
Poursuivre B2 , ajouter CTC per os

Amélioration Pas
B2 (7 j) + CTC (5j) d’amélioration Urgences
et control à 24 h 64
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

Evaluation à 60 mn

Pas de réponse

Aggravation des sympt.

malgré B2 ; DEP<50%

Crise sévère
Poursuivre B 2 ,
ajouter CTC per os

Urgences
65
 CRISE LEGERE ( applicable à domicile: PAP )
 Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
 ou Terbutaline Turbuhaler 500 μg/dose : 1 inhalation /30 mn

Evaluation à 60 mn

Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse

Symptômes persistent ou
Aggravation des sympt.
réapparaissent après la prise de B2
DEP 50 - 80% malgré B2 ; DEP<50%
Symptômes disparaissent
réponse maintenue pdt 4 h
DEP>80%
Crise sévère
Crise modérée
Poursuivre B 2 ,
Poursuivre B2 , ajouter CTC per os
ajouter CTC per os
B2 pendant 7 jours
2 bouffées 3 x/j Amélioration
Pas
B2 (7 j) + CTC (5j) Urgences
et control à 24 h d’amélioration 66
 Classification de la Gravité de la crise d’asthme
Gravité
Paramètres
Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement Phrases mots
Comportement normal Souvent agité Souvent agité Confusion
(état de veille) somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, Sueurs et cyanose
F.R Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage Absent Modérée Important Asynchronisme
thoraco- abdominal
Sibilances Modérées Bruyantes Bruyantes Silence
expiratoires aux 2 temps ou diminuées
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%
PaO2  Normale >60mmhg < 60 mm Hg
PaCO2  <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2  > 95% 91-95% < 90%
 DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle  Mesures effectuées en air ambiant

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

68
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

Evaluation à 60 mn

69
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

Evaluation à 60 mn

Bonne réponse

Sympt. disparaissent
réponse maintenue pdt
4 h ; DEP>80%,SO2>95%

B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j

+ CTC per os pdt 5 j
70
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

Symptômes persistent
DEP 50à80%;Satu 91-95%
B2 : 1 nébulisation/20 mn

Evaluation 60 mn après

Bonne réponse stable

Sortie après obs de 4 h
continuer B2 pendant 7j
+ CTC per os : 5 j 71
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

Symptômes persistent
DEP 50à80%;Satu 91-95%
B2 : 3 néb 1/20 mn + CTC per os ou IV.

Evaluation 60 mn après

Bonne réponse stable Pas de réponse Urgence

Sortie après obs de 4 h
ou aggravation CRISE SEVERE
continuer B2 pendant 7j
+ CTC per os : 5 j 72
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

Evaluation à 60 mn

Pas de réponse

Aggravation des symptômes

malgré B2 ; DEP<60%

Crise sévère
Poursuivre B 2

Urgence
CRISE SEVERE
73
 CRISE MODEREE( observation )
 S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
 NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg  1/20 mn pdt 60 mn
 Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose  1/30 mn pdt 60 mn + Corticoïde per os

Evaluation à 60 mn

Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse

Sympt. disparaissent Symptômes persistent Aggravation des symptômes

réponse maintenue pdt DEP 50à80%;Satu 91-95% malgré B2 ; DEP<60%
4 h ; DEP>80%,SO2>95% B2 : 3 néb 1/20 mn + CTC per os ou IV.

Crise sévère
Evaluation 60 mn après Poursuivre B 2

Bonne réponse stable Pas de réponse Urgence

B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j Sortie après obs de 4 h
ou aggravation CRISE SEVERE
+ CTC per os pdt 5 j continuer B2 pendant 7j
+ CTC per os : 5 j 74
 Classification de la Gravité de la crise d’asthme
Gravité
Paramètres
Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement Phrases mots
Comportement normal Souvent agité Souvent agité Confusion
(état de veille) somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, Sueurs et cyanose
F.R Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage Absent Modérée Important Asynchronisme
thoraco- abdominal
Sibilances Modérées Bruyantes Bruyantes Silence
expiratoires aux 2 temps ou diminuées
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%
PaO2  Normale >60mmhg < 60 mm Hg
PaCO2  <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2  > 95% 91-95% < 90%
 DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle  Mesures effectuées en air ambiant

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

76
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

77
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Bonne réponse

Se maintenant 3 h
après la dernière dose
DEP>70%

Poursuivre le trt 24 h
B2 1/4h et CTC
Sortie > 24 h :
B2 :7 j et CTC : 5j
78
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV

Bromure d’Ipratropium : aérosol
2 ml = 0,25 mg/dose

Evaluation H2-H4

79
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV

Bromure d’Ipratropium : aérosol
2 ml = 0,25 mg/dose

Evaluation H2-H4
Poursuivre le trt 24 h
B2 1/4h et CTC
Sortie > 24 h : Bonne réponse
B2 :7 j et CTC : 5j
80
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV

Bromure d’Ipratropium : aérosol
2 ml = 0,25 mg/dose

Evaluation H2-H4
Poursuivre le trt 24 h
B2 1/4h et CTC Pas de réponse
Nébulisations :B2 + Brom Ipratropium
Sortie > 24 h : Bonne réponse CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf
de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou
B2 :7 j et CTC : 5j Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 à
0,3g/kg/mn pdt 60 mn 81
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Réponse incomplète

B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV

Bromure d’Ipratropium : aérosol
2 ml = 0,25 mg/dose

Evaluation H2-H4
Poursuivre le trt 24 h
B2 1/4h et CTC Pas de réponse
Nébulisations :B2 + Brom Ipratropium
Sortie > 24 h : Bonne réponse CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf U SI
de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou
B2 :7 j et CTC : 5j Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 à
0,3g/kg/mn pdt 60 mn 82
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Pas de réponse
AAG
Aggrav. des sympt.
confusion ,somnol.
DEP<30%
CRISE DRAMATIQUE

U SI
83
 CRISE SEVERE ( hospitalisation)
B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée.
CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.
OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

Evaluation à 60 mn

Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse

AAG
Se maintenant 3 h B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV Aggrav. des sympt.
après la dernière dose Bromure d’Ipratropium : aérosol confusion ,somnol.
DEP>70% 2 ml = 0,25 mg/dose
DEP<30%
CRISE DRAMATIQUE
Evaluation H2-H4
Poursuivre le trt 24 h
B2 1/4h et CTC Pas de réponse
Nébulisations :B2 + Brom Ipratropium
Sortie > 24 h : Bonne réponse CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf U SI
de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou
B2 :7 j et CTC : 5j Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 à
0,3g/kg/mn pdt 60 mn 84
 Quelques Définitions
 Crise:
Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour)

 Exacerbation:
Episode de dégradation progressive sur quelques jours,
d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres
fonctionnels d’obstruction bronchique.

 Asthme aigu grave:

Bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose,
confusion ou coma, épuisement
DEP ≤ 50% de la valeur théorique ou de la meilleure
valeur connue.
85
Prise en charge de la Maladie

1. Les moyens
 Médicaments: TRT pharmacologique.

 Systèmes d’inhalation.
 Eviction: Identifier et réduire l’exposition
aux facteurs déclenchants…

 Education thérapeutique…
86
 Médicaments
DCI Dispositif Dosage AMM
Budésonide Aérosol Doseur 200 μg Tout âge

Budésonide Turbuhaler 100 et 200 μg > 06 ans

Budésonide Nébulisation 0,5 et 1 mg Tout âge

Béclométasone Aérosol Doseur 250 μg Tout âge
Fluticasone Aérosol Doseur 50 μg > 1 an
Fluticasone + Salmétérol Discus 100/50 μg et 250/50 μg > 6 ans
Budésonide + Formotérol Turbuhaler 100/6 μg et 200/6 μg > 6 ans

Montelukast Cp à croquer 4 et 5 mg > 2 ans (2 à 5ans)

BALA seuls Pas d’AMM

87
 Systèmes d’inhalation
SYSTEME Age d’utilisation
Aérosol Doseur
< 3 ans
Chambre d’Inhal + masque facial >3 ans enlever le masque

Aérosol Doseur
Chambre d’Inhal + embout buccal  3 ans

Poudre sèche :
Turbuhaler , Diskus 6 ans

NEBULISATION à tout âge

88
Éducation Thérapeutique
Eviction des facteurs déclenchants

89
Éducation Thérapeutique
Technique d’inhalation

90
Éducation Thérapeutique
Technique d’inhalation
Avec la Chambre d’inhalation

91
Éducation Thérapeutique
Technique d’inhalation

92
 Éducation Thérapeutique
Technique d’inhalation

Plusieurs types de Chambres d’inhalation

 Éducation Thérapeutique
Technique d’inhalation

Plusieurs types de Chambres d’inhalation

Éducation Thérapeutique
Débit mètre de Pointe

95
Éducation Thérapeutique
Débit mètre de Pointe

Plusieurs types de Chambres d’inhalation

Éducation Thérapeutique
Sport et Asthme

97
Prise en charge de la Maladie
2. Conduite pratique :

Evaluer:
- Niveau de contrôle de la maladie.
- Sévérité de la maladie ???.
Prescrire le traitement de fond.

98
 Contrôle de l’asthme: enfant < 5 ans

Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé

(tous les critères Non contrôlé
Caractéristiques suivants) ≥ 1 critère
Symptômes diurnes ≤ à 2/semaine > 2 / semaine
3 ou plusieurs
critères
Restriction des activités Non OUI au jeux d’asthme
Symptômes/réveils Toux nocturne, sifflement partiellement
Non contrôlé
nocturnes Gène respiratoire
présents
Besoin d’un traitement n’importe quelle
de secours / « de ≤ à 2/semaine > 2 / semaine semaine
soulagement »

Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
99
 Contrôle de l’asthme: enfant > 5 ans

Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé

(tous les critères Non contrôlé
Caractéristiques suivants) ≥ 1 critère
Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) > 2 /semaine 3 ou plusieurs
critères
d’asthme
Restriction des activités Non OUI (Toute)
partiellement
Symptômes/réveils contrôlé
Non OUI (Tous) présents
nocturnes
n’importe quelle
Besoin d’un traitement semaine
de secours / « de Non (≤ à 2/semaine) > 2/semaine
soulagement »

Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an

DEP ou VEMS > 80% (VP) 60 à 80% (VP) < 60% (VP)
VEMS/CVF > 80% 75 à 80% < 80%

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
100
 Évaluation de la Sévérité

 Comment ?
Evaluation retrospective : niveau de Trt nécessaire pour contrôler les
symptômes et les exacerbations.

 Quand ?
- Après plusieurs mois de traitement
- Sévérité n’est un état figé . Elle est variable et peut évoluer au cours du temps.

 Catégories de sévérité de l’asthme

- Asthme léger : Bien contrôlé avec palier 1 ou 2 (BDCA ou CSI faible dose)

- Asthme modéré : Bien contrôlé avec palier 3 (low-dose ICS/LABA)

- Asthme sévère : Paliers 4 ou 5 ( CSI doses modérée ou forte dose + BDLA ±

autre traitement ou asthme qui reste non contrôlé malgré ce traitement

GINA 2015 © Global Initiative for Asthma

Traitement de la maladie: traitement de fond

3. Conduite pratique :

 OBJECTIF:
Obtenir

CONTRÔLE de la MALADIE

102
 Contrôle de l’asthme: enfant < 5 ans

Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé

(tous les critères Non contrôlé
Caractéristiques suivants) ≥ 1 critère
Symptômes diurnes ≤ à 2/semaine > 2 / semaine
3 ou plusieurs
critères
Restriction des activités Non OUI au jeux d’asthme
Symptômes/réveils Toux nocturne, sifflement partiellement
Non contrôlé
nocturnes Gène respiratoire
présents
Besoin d’un traitement n’importe quelle
de secours / « de ≤ à 2/semaine > 2 / semaine semaine
soulagement »

Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
103
 Contrôle de l’asthme: enfant > 5 ans

Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé

(tous les critères Non contrôlé
Caractéristiques suivants) ≥ 1 critère
Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) > 2 /semaine 3 ou plusieurs
critères
d’asthme
Restriction des activités Non OUI (Toute)
partiellement
Symptômes/réveils contrôlé
Non OUI (Tous) présents
nocturnes
n’importe quelle
Besoin d’un traitement semaine
de secours / « de Non (≤ à 2/semaine) > 2/semaine
soulagement »

Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an

DEP ou VEMS > 80% (VP) 60 à 80% (VP) < 60% (VP)
VEMS/CVF > 80% 75 à 80% < 80%

International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
104
 Approche thérapeutique par paliers
Enfant < 6 ans
CONTRÔLE NON CONTROLE
Palier 4

CSI
Palier 1 Palier 2 Palier 3
Doses Fortes
+
Traitement CSI CSI Avis
1er choix Doses Faibles Doses Moyennes spécialiste

Nébulisation CI

Options ALT Ajouter ALT

alternatives CSI intermittent CSI faible dose + ALT  dose/fréquence CSI

Trt de secours BDCA à la demande BDCA à la demande

Indications Sifflements Symptômes consistant avec le Dg d’asthme Dg d’asthme Dg d’asthme

viro induits ET insuffisamment contrôlés ou ≥ 3 exacerbations et pas de contrôle avec et pas de contrôle avec la
peu fréquents dans l’année la dose CSI double dose CSI
ET peu de Symptômes non consistant avec le Dg d’asthme
Symptômes Mais sifflements fréquents toutes les 6-8 semaines D’abord vérifier Dg, technique,
intercritiques (test thérapeutique diagnostique 3 mois) observance, exposition

GINA 2015
 Approche thérapeutique par paliers
Enfant > 6 ans Palier 5

Palier 4 CSI
Doses
Traitement fortes
Palier 1 Palier 2 Palier 3
1er choix CSI Doses +
Mois précédent
moyennes BDLA
- BCDA < 2 CSI Doses +
- Réveil = 0
- Exa dans l’année = 0 CSI Doses Faibles Faibles
+
BDLA
- Risque d’exa. = 0
BDLA Anti IgE ?

Options CSI ALT CSI doses moy./fortes CSI doses fortes

+ CSO
faibles doses Théophylline faible dose ou CSI faible dose + ALT + ALT
alternatives

Trt de secours BDCA à la demande BDCA à la demande ou CSI + formo à la demande

CONTRÔLE NON CONTROLE

Asthme léger : Asthme modéré: Asthme Asthme Sévère : Asthme
Asthme bien contrôlé palier 1 ou palier 2 bien contrôlé palier 3 nécessitant palier 4 ou 5

GINA 2015
 Doses des CTC inhalés en g/jour
Doses équivalentes journalières des CSI chez l’enfant > 5ans
Recommandations GINA 2010

Faible Moyenne Forte

Béclométasone AD* 100 - 200 > 200-400 > 400
Dipropionate
Budésonide AD* 100 - 200 >200- 400 > 400
Budésonide Néb** 250-500 >500 - 1000 > 1000
Fluticasone AD* 100 - 200 > 200-500 > 500
Propionate
AD* : Aérosol Doseur Néb** : Nébulisé
107
 Fréquence du suivi

 Fortes doses de corticoïdes: /3mois

 Faibles ou moyennes doses: /6 mois
 Pas de corticoïdes: /12 mois
 Tout ajustement thérapeutique
nécessite une réévaluation:
- Après un mois si asthme non contrôlé.
- Après 3 mois en cas de contrôle partiel.
108
 Durée du TRT de fond

Poursuivi sur une longue période

 Minimum: Plusieurs mois.
 Souvent plusieurs années.

 Pas de bénéfice des CTC inhalés sur

de courtes périodes.
 Step Down si contrôle sur au moins 3
à 6 mois..
109
 Durée du TRT de fond

Arrêt total de tout traitement

Contrôle total depuis un an
au niveau le plus bas

Réévaluation clinique et fonctionnelle : 3,6 mois..

Deschildre A. et all.
Asthme : comment conduire un traitement de fond , de l’initiation à l’arrêt ?
Arch Pediatr 2009;16:508-509
110
Traitement de la maladie: traitement de fond

Immunothérapie Spécifique

111
Traitement de la maladie: traitement de fond

Immunothérapie Spécifique

Anniversaire en 2011 = 1 siècle 112

 Immunothérapie Spécifique

Définition
Administrer au patient allergique:
 Des doses progressivement croissantes de l’allergène
auquel il est sensible.
 Par voie /s cutanée ou Sublinguale.

de façon à

le rendre TOLÉRANT à cet allergène.

113
 Immunothérapie Spécifique
Mécanismes d’action
1. Diminue les Ig E spécifiques. (se négativent rarement ).

2. Action sur les cellules effectrices :

--  la résistance des mastocytes aux agressions allergéniques.

--  le recrutement des cellules éosinophiles et basophiles.

3. Inverse la balance TH1-TH2 en faveur de Th1

4. Action sur les cellules présentatrices : monocytes ,

macrophages et cellules dendritiques.

114
 Immunothérapie Spécifique
Efficacité:
Jugée au bout de 6 mois : minimum

- Stabilisation clinique.
- Stabilisation des paramètres ventilatoires.
- Réduction de la consommation médicamenteuse.

Absence de résultats au bout de six mois à une année:

Interrompre l’ITS

115
 Immunothérapie Spécifique

Abramson MJ and al. Injection allergen immunotherapy in asthma

Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD001186
116
 Immunothérapie Spécifique

Abramson MJ and al. Injection allergen immunotherapy in asthma

Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD001186
117
Immunothérapie Spécifique
Indications:

118
 Immunothérapie Spécifique
Indications:
1.Preuve que les manifestations cliniques sont d’origine Allergique.
(interrogatoire , tests cutanés , Ig E spécifiques , étude de l’environnement).

2.Relation Cause - effet:

Exposition aux allergènes Déclenchement des symptômes.

3.Niveau des symptômes reste instable 2 saisons ou 2 années de suite

malgré TRT pharmacologique bien conduit.

4.Échec de l’éviction ou difficulté d’une éviction complète et consommation

médicamenteuse excessive.
5.Mise en cause d’un nombre limité d’allergènes.

WHO Position Paper

Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases
119
Allergy 1998;53 :S4 - 42
 Immunothérapie Spécifique
Indications:
- Asthme modéré avec mono sensibilisation ++
- Acariens domestiques et pollens de graminées.

Pas d’Indications:
- Asthme intermittent,
- Asthme persistant léger ou Sévère instable.

120
 Immunothérapie Spécifique

Asthme
Sévère
Asthme modéré

Asthme
Corticoïdes Inhalés + / - Béta2 LP
Leger
Anti Leucotriènes Cortic. oraux
Bronchodilatateurs
Eviction Allergénique
Immunothérapie Spécifique Anti IgE
WHO Position Paper
Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases
121
Allergy 1998 ; 53 : S4 - S42
 Immunothérapie Spécifique
l’ITS est rarement conseillée avant l’âge de 5 ans pour diverses
raisons:

 L’asthme du NRS et du jeune enfant est souvent Viro-induit.

 La responsabilité du facteur allergique augmente avec l’âge

chez l’enfant :
- 37% entre 4 et 6 ans,
- 71,5% entre 7 et 10 ans
- 85% après 10 ans

122
 Immunothérapie Spécifique
Modalités pratiques
 Acceptation du patient (ou parents) d’un traitement long (au minimum
3 ans) nécessitant son adhésion étroite.

 Informations données au patient sur effets adverses potentiels.

 Enfant asymptomatique au moment de l’injection.

 VEMS ou DEP normal.

 Médecin averti : Risque anaphylactique grave !!!!!.

 Observation enfant pendant 30 mn Après injection.

123
 Immunothérapie Spécifique

« L’ITS
est le seul traitement
qui modifie l’histoire naturelle
de la maladie Allergique »

Nécessité d’études prospectives longues

pour évaluer la durée du bénéfice de l’ITS

WHO Position Paper

Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases
Allergy 1998 ; 53 : S4 - S42
124
 Immunothérapie Spécifique

Le futur de l’ITS
Nouveaux vaccins d’ADN codant pour des Allergènes
recombinants couplés à des composés
optimisant l’Immunogénicité

Immunothérapie Moléculaire?
en 2050 125
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
126