Atelier chirurgie digestive

Experte : Dresse E. Andereggen

Animatrices : Dresses F. Balavoine et A.
Slama-Chaudhry
 Objectifs
• Identifier les indications à une opération élective
pour
– Diverticulite
– Cholélithiase biliaire
– Hernie inguinale

• Assurer le suivi post-opératoire de ces interventions

• Reconnaître les complications post-opératoires

fréquentes et les indications à référer au chirurgien
 Vignette 1

• Patiente de 71 ans, qui présente de manière itérative,

depuis 9 mois, des douleurs aiguës de la fosse iliaque
gauche
1er épisode douloureux il y a 9 mois:
• CT scan : diverticulite sigmoïdienne, diverticulose colique
• Hospitalisation de 7 j. aux HUG avec mise à jeun et AB iv

• Depuis, 3 épisodes traités à domicile avec mise à jeun et

AB [Link], la patiente ne voulant plus retourner à l’hôpital.
Diverticulite

Indication à la sigmoïdectomie élective après

une diverticulite :

• Après 2 épisodes documentés

diverticulite récidivante versus maladie diverticulaire symptomatique ?

on considère qu’il s’agit d’un nouvel épisode si intervalle > 3 mois
entre 2 poussées aigües

• Après une poussée compliquée (abcès)

• Patient qui présente un déficit immunitaire

Diverticulite

documenter l’épisode de diverticulite

→ Scanner
• confirmation du diagnostic de diverticulite

• diverticulite compliquée ?
Diverticulite

Maladie diverticulaire :
autres indications opératoires

• sténose sigmoïdienne symptomatique

• fistule colo-vésicale
 Question
Traitement ambulatoire ??
Antibiothérapie
couvrant les germes de la sphère digestive (Gram né[Link] anaérobes)
par ex: ciprofloxacine + métronidazole
Régime pauvre en fibres (pendant la phase aiguë)
Antalgiques

Chez quel patient ?

HOSPITALISER dans tous les cas si :

• fièvre élevée ou persistante

• vomissements
• comorbidités
• déficit immunitaire

Documenter l’épisode aigu : scanner !!

 Question

Faut-il faire une coloscopie ?

Oui, environ 6 semaines après l’épisode aigu

→ exclure une pathologie tumorale

• Bilan pré-opératoire : coloscopie complète

Diverticulite

• Chirurgie colo-rectale :
on ne fait plus de préparation colique
sauf lors de certaines interventions :
• résection du rectum avec iléostomie
de protection
• colectomie totale avec poche iléo-
anale
 Arrêt de travail

Pas de données « evidence-based »

⇒ conseils / suggestions

Sigmoïdectomie laparoscopique :

activité sédentaire : selon douleurs (2-3 semaines)

activité physique modérée : 3 semaines

activité physique lourde : 6-8 semaines

le sport (autre que des activités telles marche ou vélo

d’appartement) est assimilé à une activité physique lourde
 Arrêt de travail

Laparotomie

activité sédentaire : selon douleurs (1 mois)

activité physique modérée : 6 semaines

activité physique lourde : 3 mois

 Régimes

régimes : beaucoup de croyances !

Il n’y a plus de recommandations strictes
hormis dans des situations particulières (par ex: by-pass
gastrique pour obésité morbide, gastrectomie, chirurgie anti-
reflux)

A sa sortie de l’hôpital, le patient a un régime léger

Souvent on conseille un régime pauvre en fibres pendant environ

3 semaines
Ensuite régime normal !!!

Eviter la constipation !
Diverticulite

Complications post-op.
Complications précoces (→ 15 jours)

Abcès de paroi 1,5 - 8 %

Iléus post-op 2 - 10 %
Fuite / lâchage anastomotique 1.5 - 3.5 %
Abcès intra-abdominal 3-4 %
Hémorragie
Sang, Dis Colon Recum. 2006
Proske, Ann Chir. 2005
Espin-Basany, Int Colorectal Dis 2005
Dwivedi, Dis Colon Rectum. 2002

Complications tardives (semaines, mois, années)

Eventration
Iléus mécanique
Sténose anastomotique (symptomatique = exceptionnel)
Diverticulite

Complications précoces:

Quand faut-il investiguer / demander un avis au chirurgien ?

• état fébrile
• douleurs abdominales « anormales »
• nausées, vomissements
• hématochézie
• abcès de paroi (→ nécessité d’inciser)
 Vignette 2

Patiente de 62 ans, hypertendue, diabétique et

hypercholestérolémique, présentant une insuffisance
rénale chronique en aggravation (créatinine ↑ de 130 à
200) en 3 mois.

– Une échographie rénale ne montre pas de changements

morphologiques des voies urinaires, mais on découvre une vésicule
biliaire remplie de calculs

La patiente est asymptomatique sur le plan digestif.

Lithiase vésiculaire

Indications opératoires :

• Cholécystite aiguë

• Cholélithiase symptomatique

• Après un épisode de migration

• Vésicule « porcelaine »

• Polype vésiculaire > 1 cm

? Cholélithiase asymptomatique
Lithiase vésiculaire

Cholélithiase asymptomatique

• Revue de la Cochrane Database Janvier 2007 :

aucune étude randomisée comparant cholécystectomie versus pas de
cholécystectomie

• Une étude (Ransohoff, Ann Int Med. 1983), a utilisé l’analyse décisionnelle pour
comparer cholécystectomie prophylactique et attitude expectative : pas de
bénéfice de la cholécystectomie prophylactique en terme de survie.

• Patients avec cholélithiase asymptomatique :

16 -26 % deviennent symptomatiques avec un follow-up de 10 ans
Barbara, Hepatology. 1987
Attili, Hepatology. 1995
Lithiase vésiculaire

Consensus :
cholélithiase asymptomatique ≠ indication opératoire
Lithiase vésiculaire

Situations particulières :

• Diabétique : cholécystectomie prophylactique ≠ recommandée

Pas de différence en termes d’apparition ultérieure de symptômes ou de
complications par rapport à la population générale Del Favero, Dig Dis Sci .1994

• Patient immunosupprimé : probablement pas d’indication à

cholécystectomie prophylactique (cf. transplantés)
Melvin, Am J Surg. 1998 / Takeyama, J Heart Lung transplant. 2006

• Patient avec risque particulier de cancer biliaire :

une cholécystectomie prophylactique peut être recommandée, elle
doit être réalisée de principe en cas d’intervention abdominale
- polypes vésiculaires - vésicule porcelaine
- kystes du cholédoque - maladie de Caroli
Lithiase vésiculaire

• En présence d’une cholélithiase (même asymptomatique)

→ cholécystectomie de principe lors de certaines
interventions abdominales, par exemple colectomie

• Cholécystectomie systématique (que la vésicule soit

lithiasique ou non) lors de by-pass gastrique pour
obésité morbide
des calculs vésiculaires apparaissent chez > 30 % des patients
après ce type de chirurgie
Lithiase vésiculaire

Cholélithiase symptomatique
• 70 % des patients qui ont eu des épisodes de coliques
biliaires vont à nouveau présenter des symptômes dans
les 2 ans qui suivent
• des complications surviennent chez ces patients avec
une incidence de 1-2 % par an
• la majorité des patients qui présentent une complication
d’une cholélithiase ont des antécédents de coliques
biliaires

⇒ indication opératoire
Lithiase vésiculaire

Si tableau atypique :

en fonction des plaintes du patient, il peut être nécessaire de

pratiquer des investigations complémentaires afin d’exclure
une autre cause aux symptômes (par exemple pathologie
gastrique, colique, pancréatique, …) avant de réaliser la
cholécystectomie
Lithiase vésiculaire

complications de la cholécystectomie :

• Lésions de la voie biliaire

( lésions de la VBP : 0,5 -0,6 % des cholécystectomies laparoscopiques)
Deziel, Am J Surg. 1993
• si identifiée pendant l’opération ⇒ réalisation du geste
chirurgical approprié
• si non identifiée peut se manifester en post-op par une fuite
biliaire (⇒ cholépéritoine, biliome) ou une sténose de la voie
biliaire (⇒ ictère, cholangites)

+ toutes les complications précoces et tardives

habituelles des interventions abdominales
hémorragie, abcès de paroi, iléus mécanique,
éventration
 Régimes

régime : beaucoup de croyances !

A sa sortie de l’hôpital, le patient a un régime léger

On conseille généralement d’éviter les graisses pendant les

premiers jours, puis de revenir à un régime normal.

On dit aussi au patient qu’il peut en principe réintroduire les

aliments qui n’étaient pas supportés avant l’intervention.
 Arrêt de travail

Cholécystectomie laparoscopique :

activité sédentaire : selon douleurs (1-2 semaines)

activité physique modérée : selon douleurs (2-3 semaines)

activité physique lourde : 1 mois

Cholécystectomie par voie sous-costale :

idem laparotomie médiane

le sport (autre que des activités telles marche ou vélo

d’appartement) est assimilé à une activité physique lourde
 Vignette 3

Patient de 45 ans, bagagiste à l’aéroport, qui présente

depuis 6 mois des douleurs au niveau du pli inguinal G,
initialement déclenchées par les mouvements et le port de
charges, actuellement constantes

Status : voussure inguinale G à la toux, réductible

Hernie inguinale

Anamnèse et/ou examen clinique :

voussure inguinale ⇒ indication opératoire

Douleur inguinale : que faire ???

Hernie inguinale

Diagnostic différentiel des douleurs inguinales

• Pathologies de la paroi abdominale (hernies inguinales, déchirures

musculaires partielles)
• Pathologies du système génital ou urinaire (infections urinaires, infections
gynécologiques, prostatite, varicocèle…)
• Pathologies ostéo-articulaires (pathologies de l’articulation coxo-fémorale,
fracture de branche ilio- ou ischio- pubienne, arthropathie de la symphyse,
instabilité de la symphyse post-partum, ostéite du pubis)
• Pathologies musculo-tendineuses (en particulier des m. adductueurs)
• Pubalgie du sportif
• Pathologies neurologiques périphériques
• Douleurs référées de pathologies rachidiennes (hernies discales, conflits
radiculaires)
• Néoplasies
Hernie inguinale:

• Il n’est pas possible de faire cliniquement la différence

entre une hernie directe et une hernie indirecte
• Pas de différence pour l’indication opératoire

hernie indirecte

hernie directe
artère et veine
épigastriques

artère et veine
fémorales
hernie crurale

ligament
inguinal
Hernie inguinale

nerf génito-fémoral
(rameau génital)

nerf ilio-inguinal
Hernie inguinale difficultés diagnostiques

• le diagnostic clinique de hernie crurale peut être difficile

• une petite hernie peut parfois être à l’origine de douleurs

mais toute douleur inguinale n’est pas une hernie

→ rôle de l’imagerie : US, Scanner, (péritonéographie) ?

Indication opératoire ~ anamnèse

~ examen clinique
(~ ± imagerie dans certaines situations)

→ place de l’exploration inguinale ?

Hernie inguinale

anamnèse et examen clinique

?
doute diagnostique

adresser le patient au chirurgien pour avis

→ imagerie si nécessaire
Hernie inguinale

techniques opératoires

Techniques ouvertes (voie antérieure)

- sans filet Shouldice / MacVay
- avec filet Lichtenstein / Rives

anesthésie : générale
loco-régionale
(locale)

Laparoscopie (propéritonéale ou intra-péritonéale)

anesthésie générale
Hernie inguinale techniques opératoires

Op. selon Shouldice Op. selon Lichtenstein

Orifice inguinal ouvert
(laparoscopie)

Laparoscopie intra-péritonéale
(TAPP)

Images site internet

Laparoscopie pro-péritonéale (TEP) du CHUV
 Vignette 3 : suite

Cure de hernie inguinale gauche le 15 avril 2008.

A la sortie de l’hôpital, un AT de 7 jours est remis au

patient.

Il vient vous voir au cabinet et se plaint de douleurs du pli

inguinal invalidantes, empêchant la reprise du travail.
 Arrêt de travail

Chirurgie herniaire

Par voie ouverte : activité sédentaire * : 3 semaines

sans filet activité physique modérée * : 1 mois
activité physique lourde : 6 – 8 sem.

Par voie ouverte : activité sédentaire * : 15 jours

avec filet activité physique modérée * : 15 jours
activité physique lourde : 1 mois

laparoscopique : activité sédentaire * : 10-15 jours

activité physique modérée * : 10-15 jours
activité physique lourde * : 1 mois
Hernie inguinale

complications de la chirurgie herniaire :

• Hématome (inguinal, scrotal)

• Sérome

• Ischémie testiculaire
• Répercussions sur la fertilité ∼ lésion du canal déférent ?

• Douleurs persistantes → → chroniques

• Récidive
- précoce : généralement problème ∼ technique op.
- tardive
Hernie inguinale

Douleurs persistantes après cure de hernie inguinale

Facteurs prédictifs :
• préopératoires sexe : hommes >>> femmes
âge : hommes < 40 ans Callesen, Br J Surg. 1998
Bay-Nielsen, Br j Surg. 2004
clinique fruste
douleurs pré-op. ++ Cunningham, Ann Surg. 1996
récidive de hernie Poobalan, Clin J Pain. 2003
Callesen, Br J Surg. 1999

• technique opératoire
études douleur ∼ techniques op.
Kumar, Br J Surg. 2003 M > L
O : ouvert sans filet
M : ouvert avec filet (mesh) Poobalan, Clin J Pain. 2003 M > L
L : laparoscopie Bay-Nielsen, Br J Surg. 2004 O = M
Koninger, Lang. Arch Surg. 2004 O = M > L
Bozuk, Am J Surg. 2003 M = L
Hindmarsh, Br J Surg. 2003 O > L
Hernie inguinale

Douleurs persistantes après cure de hernie inguinale

Patient type

homme < 40 ans

clinique fruste
douleurs ++ pré-opératoires
récidive de hernie
opération ouverte (voie antérieure)
Hernie inguinale

Douleurs persistantes après cure de hernie inguinale

Facteurs de mauvais pronostic :

• douleurs post-opératoires d’emblée importantes
• douleurs ++ persistant > 1 – 3 mois
Poobalan, Clin J Pain. 2003
Callesen, Br J Surg. 1999
Courtney, Br J Surg. 2003

Que faire ? attendre

+ traitement médicamenteux
limite : douleur ++ > 3 mois
→ réadresser le patient au chirurgien
remerciements

Aux personnes dont les avis ou les suggestions m’ont été utiles pour la
préparation de ce colloque

• Dr P. Gervaz, Chirurgie Viscérale HUG

• Dr M. Erne, Service de Chirurgie EHNV (Yverdon)
• Dre Balavoine, FMH Médecine Interne
• Dre N. Junod, Dpt. de Médecine Communautaire et de Premier recours HUG