Prurit
en médecine
générale
Dr Thibault Mahévas
Dermatologue
Hôpital Saint Louis
Conflits d’intérêt :
• Aucun
• Sensation subjective, désagréable cutanée suscitant le besoin
de se gratter
• Motif de consultation fréquent, rarement grave (15% prurit
chronique pop générale)
• Localisé ou généralisé
Prurit • Sine materia ou dermatologique et parfois Multifactoriel
• Grande variété de cause : dermatologique (inflammatoire),
toxique, médicamenteuse, systémique, neurogène
• Absence de prurit dans une dermatose : VPN forte pour
certaines étiologies
• Prurit : VPP faible
• Eviter les cache misères
Physiopathologie du prurit
• Mécanismes complexes :
• Histaminiques et non histaminiques
• Non histaminiques : somatostatine,
VIP, serotonine, prostaglandines
Mécanismes immuno-médiés : IL-31,
IL4/IL13, TSLP
Plasticité cérébrale, enrichissement
neuronal
Misery et al. 2014
Nosologie du Prurit : 3 grands cadres
Dermatologique Systémique ou sine materia Idiopathique ou neuro-psychiatrique
Interrogatoire Interrogatoire Interrogatoire, examen cutané et
Examen cutané Examen cutané bilan biologique
+/- biopsie Bilan biologique Diagnostic d’élimination,
Cf. infra Avis neurologique
Diagnostics fréquents : Diagnostics fréquents ou graves : Diagnostics graves:
Gale Cholestase (CBP/compression SEP
Urticaire voies biliaires) Syndrome d’Ekböm
Xérose / Eczema Urticaire non vu ?
Gale ?
Lymphome
Le prurit, un diagnostic
qui laisse des traces
et qui fatigue …
Cas clinique n°1
• Patient de 30 ans, italien, 1/ Quel examen paraclinique
réalisez vous pour avancer?
cinéaste
• ATCD : 0
• Prurit féroce depuis 2 ans, pas
de signe cutané TDM TAP ou Radio de thorax +
echo abdominale à la
• Examen clinique normal recherche d’un Lymphome
• Echec des anti-H1NFS,
Ionogramme sanguin,
creatinine, bilan hépatique,
TSH, ferritine, LDH, EPP (+/-
IEPP), serologies VIH, VHB, VHC
: NORMAUX
- Interrogatoire : prise médicamenteuse, prurit collectif,
dermatose connue (urticaire ?), signes généraux ? Sueurs
nocturnes ? Facteurs déclenchant ?
Bilan de
prurit sine - Clinique : Examen clinique cutané, dermographisme ?
Recherche signe de scabiose, palpation des aires
materia : ganglionnaires, hépatomégalie ? Xérose ? (cause triviale)
éliminer un - Bilan biologique : NFS, Ionogramme sanguin, creatinine,
prurit bilan hépatique, TSH, ferritine, LDH, EPP (+/- IEPP),
serologies VIH, VHB, VHC,
systémique
- Imagerie : TDM TAP si aucune étiologie retrouvée
(LYMPHOME !)
Causes hépato-biliaires :
Cirrhose primaire primitive (CBP) Cholangite sclérosante
primitive ou secondaire, cancer du pancreas +++ (ictère),
grossesse (cholestase gravidique)
Causes rénales :
Maladie rénale chronique (Stade IV ou V), et dialyse
Causes de
prurit Causes carentielles/métaboliques : Carence martiale ou excès
(hémochromatose)
systémique Causes endocriniennes : Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie
Causes hématologiques : Hodgkin, Vaquez et SMP, mastocytose
Causes infectieuses : helminthes (hyperéosinophilie), VIH (SIDA),
hépatites
Causes tumorales : cancers solides, syndrome carcinoïde
Causes neurologiques : SEP, neuropathies, notalgie
paresthesique, neuropathie petite fibre
Causes toxiques / médicamenteuse : Morphiniques
Prurit médicamenteux
Weisshaar E. European S2k Guideline on Chronic Pruritus.
Acta Derm Venereol, 2019
PRURIT
DERMATOLOGIQUE
Les grandes dermatoses prurigineuses
Cas clinique n°2
• Anesthésiste de 33 ans, ATCD = 0 • 1/ Quel serait la Triade
• Tableau de virose depuis 1 d’interrogatoire à rechercher au
semaine. téléphone en faveur d’une
urticaire ?
• Eruption cutanée depuis
plusieurs heures Prurigineux, migrateur, fugace
Cas clinique n°2
2/ Le diagnostic est confirmé, que
faites vous comme traitement
Anti-H1 deuxième génération
1 cp /jour levocetirizine ou
fexofénadine
Possibilité de doubler voir de
quadrupler la dose en l’absence
de CI.
• Rechercher une prise médicamenteuse (anaphylaxie
?)
• Anti H1 de deuxième génération : levocétirizine
(Xyzall©), fexofénadine (Telfast©) 1 cp jusqu’à 4 par
Urticaire jour (hors AMM)! QT long et ! Si conducteur de
machine ou activité à risque ! Fonction rénale !
aigue: • Pas de corticothérapie sauf si cas extrêmes
Prise en (Protocole Courage, Dr Javaud)
• Topiques inutiles
charge • Hydroxyzine (sédatif plus que anti-H1), polaramine
(sédatif)
• Pas de bilan biologique sauf dans les formes
chroniques
Urticaire chronique
• Urticaire de + de 6 semaines : maladie inflammatoire chronique de la
peau
• Recommandations HAS 2003 et SFD :
• Examen clinique, recherche de maladie de système, ou urticaire physique
• Bilan biologique : NFS, CRP, Ac anti TPO (TSH si +)
• Anti H1 seconde génération, 4 à 6 semaines, augmenter la dose jusqu’à 4
(hors AMM), échec changement de type d’anti-H1
• Si échec, avis spécialisé, omalizumab
HAS, 2003
SFD, 2019
Cas clinique n°3
• Femme de 25 ans, fumeuse • Quel serait votre diagnostic ?
• Rhinite allergique, Asthme d’effort Dermatite atopique
• Plaques erythémato-squameuses, SCT
atteinte : 50% • Quel serait votre bilan ?
• Echec tridesonit 1 tube par mois, Aucun n’est obligatoire
• Crème naturelle achetée chez
naturalia à 30e…
• Régime sans lactose et sans gluten • Quel serait votre prise en charge ?
sans efficacité
• Anti h1 x 3 doses Emolients +++
Sevrage tabagique
Dermocorticoïdes classe II à III
Lutter contre la corticophobie
Orienter vers un dermatologue
Cas clinique n°3
• La patiente vous revoit dix ans • Quel diagnostic évoquez vous ?
plus tard, elle a été traitée par Prurigo nodulaire
un traitement systémique depuis
arrêté. • Quel serait votre bilan ?
• Apparaissent ces papules Bilan biologique et radiologique
diffuses prurigineuses de prurit
Dermatite atopique de l’adulte
• Dermatite atopique
• 10% formes adultes
• Retentissement psycho-social, sommeil +++
• Associations morbides (Maladie atopique,
dépression, anxiété, qualité de vie dégradée)
• Surinfections fréquentes (staphylocoque,
herpes)
• Education thérapeutique
• Traitement de fond, suivi, lutte contre les
médecins alternatives
• Adresser vers un dermatologue
Dermatite atopique
• Dermatose inflammatoire chronique
prurigineuse
• Fréquente (20% enfants, 2 - 10 % adulte)
• Phénotypes évolutifs / variables
• Associations morbides (Maladie atopique,
dépression, anxiété, qualité de vie
dégradée)
• Physiopathologie complexe (barrière /
immunologique)
• Parenté immunologique (Th2 ++)
Weidinger Lancet 2016
Dermatite atopique : diagnostic clinique
Weidinger Lancet 2016
Prurigo
• Le prurigo désigne une dermatose
prurigineuse excoriée
• Entité à considérer après avoir éliminer
des causes secondaires de prurit
• Entité proche de l’eczema en terme de
physiopathologie
• Acide trichloracétique, UV, Anti IL4/ Anti
IL31
Prurigo
Cas clinique n°3
• Vous revoyez la patiente, vous avez
maintenant 69 ans, vous avez roulé
votre bosse en médecine générale.
Plus rien ne vous fait peur.
• Elle en a 65, le monde a changé…
Vous vous apprêtez à prendre votre
retraite…
• Ses histoires d’eczema semblaient
être derrière elle.
• Vous la suivez pour une HTA sous
amlodipine.
• Quels diagnostics sont
enviseageable devant une telle
présentation ?
• Quel diagnostic est
enviseageable devant une telle
présentation ?
• 1/ Pemphigoïde bulleuse +++
Si la symptomatologie était à type
d’eczema isolé quels diagnostics
seraient envisageables ?
1/ Eczema du sujet agé / eczema de
contact
2/ Eczema induit par les inhibiteurs
calciques ou toxidermie eczematiforme
Pemphigoïde bulleuse
• Pathologie auto-immune la plus
fréquente après 65 ans
• Association : démence, parkinson,
avc
• Triade : bulle tendues/lésions
d’eczema/d’urticaire
• Hyperéosinophilie fréquente +++
• Diagnostic histologique/IFD
• Habituellement pas d’atteinte
muqueuse
• Traitement local en première
intention
Eczema et prurit du sujet Agé
3 causes à évoquer pour l’eczema :
- Médicamenteux : inhibiteurs
calciques ou toxidermie
eczematiforme
- Tumoral : Lymphome T / eczema
paranéoplasique (plus rare)
- Pemphigoïde bulleuse dans une
forme inaugurale pré bulleuse
- Toujours penser à la xérose du
sujet âgé
Gale lésions élémentaires
Gale : quand l’évoquer ?
• Zones bastions : doigts, poignets,
• Epargne la face ++
• Prurit vespéral / collectif / précarité / profession à risque
• Papules / Nodules scabieux : examiner les fesses et les organes
génitaux +++
• Formes bulleuses décrites
• Prurit quasiment systématique sauf dans les formes
hyperkératosiques dites norvégiennes.
Cas particulier du Prurit gravidique
• Evoquer toutes les causes habituelles : xérose,
urticaire banale, gale…
• L’éruption polymorphe gravidique : urticaire
abdominal épargnant l’ombilic ou eczematiformes,
3 eme trimestre, bénin. Faire anticorps anti BP180
• Cholestase gravidique de la grossesse, 3 eme
trimestre, sels biliaires élevés, et ALAT, RCIU
possible
• La pemphigoïde de la grossesse, très rare, 3 eme
trimestre, multipare, bulles tendues, mais souvent
eczéma seul, tronc, membres, ac anti BP180+
Quiz diagnostic prurit localisé
Notalgie paresthésique
Mesures générales de lutte contre le prurit
• Port de vêtements non irritants
• Hydratation cutanée (glycérolé,
urée, préparations magistrales
codexial)
• Huiles lavantes non parfumées
• Arrêt du tabac
• Relaxation
• Anti-h1 selon cause
• Traitement étiologique +++
Messages à rapporter à la maison…
• Anamnèse, interrogatoire ++++
• Distinguer prurit dans le cadre d’une dermatose et systémique/sine
materia
• Evaluer le retentissement psychologique
• Traitement ciblé, étiologique : pas de traitement cache misère
Anti-H1 systématique : non…
