Année 2024 Thèse N° 174

Ankylose temporo-mandibulaire
THÈSE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10/05/2024

PAR
Mme. Chaima OULED BOUALLALA
Née le 03 Avril 1997 à Settat

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Articulation temporo-mandibulaire – Ankylose temporo-mandibulaire – Imagerie médicale

– chirurgie reconstructrice

JURY
Mme. N. MANSOURI PRESIDENTE
Professeur de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-faciale.
Mr. M. ABIR RAPPORTEUR
Professeur de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-faciale.
Mr. Z. AZIZ
JUGES
Professeur de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-faciale.
 Serment d'Hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

Considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et

mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa concep-

tion.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales

d’une façon contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTES DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyenne à la Recherche et la Coopération : Pr. Hanane RAISS

Vice doyenne aux Affaires Pédagogiques : Pr. Ghizlane DRAISS

Vice doyen chargé de la Pharmacie : Pr. Said ZOUHAIR

Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

LISTE NOMINATIVE DU PERSONNEL ENSEIGNANTS CHERCHEURS PERMANANT

N° Nom et Prénom Cadre Spécialité

01 BOUSKRAOUI Mohammed (Doyen) P.E.S Pédiatrie

02 CHOULLI Mohamed Khaled P.E.S Neuro pharmacologie

03 KHATOURI Ali P.E.S Cardiologie

04 NIAMANE Radouane P.E.S Rhumatologie

05 AIT BENALI Said P.E.S Neurochirurgie

06 KRATI Khadija P.E.S Gastro-entérologie

07 SOUMMANI Abderraouf P.E.S Gynécologie-obstétrique

08 RAJI Abdelaziz P.E.S Oto-rhino-laryngologie

09 KISSANI Najib P.E.S Neurologie

10 SARF Ismail P.E.S Urologie

11 MOUTAOUAKIL Abdeljalil P.E.S Ophtalmologie

12 AMAL Said P.E.S Dermatologie

13 ESSAADOUNI Lamiaa P.E.S Médecine interne

14 MANSOURI Nadia P.E.S Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

15 MOUTAJ Redouane P.E.S Parasitologie

16 AMMAR Haddou P.E.S Oto-rhino-laryngologie

17 ZOUHAIR Said P.E.S Microbiologie

18 CHAKOUR Mohammed P.E.S Hématologie biologique

19 EL FEZZAZI Redouane P.E.S Chirurgie pédiatrique

20 YOUNOUS Said P.E.S Anesthésie-réanimation

21 BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan P.E.S Chirurgie générale

22 ASMOUKI Hamid P.E.S Gynécologie-obstétrique

23 BOUMZEBRA Drissi P.E.S Chirurgie Cardio-vasculaire

24 CHELLAK Saliha P.E.S Biochimie-chimie

25 LOUZI Abdelouahed P.E.S Chirurgie-générale

26 AIT-SAB Imane P.E.S Pédiatrie

27 GHANNANE Houssine P.E.S Neurochirurgie

28 ABOULFALAH Abderrahim P.E.S Gynécologie-obstétrique

29 OULAD SAIAD Mohamed P.E.S Chirurgie pédiatrique

30 DAHAMI Zakaria P.E.S Urologie

31 EL HATTAOUI Mustapha P.E.S Cardiologie

32 ELFIKRI Abdelghani P.E.S Radiologie

33 KAMILI El Ouafi El Aouni P.E.S Chirurgie pédiatrique

34 MAOULAININE Fadl mrabih rabou P.E.S Pédiatrie (Néonatologie)

35 MATRANE Aboubakr P.E.S Médecine nucléaire

36 AIT AMEUR Mustapha P.E.S Hématologie biologique

37 AMINE Mohamed P.E.S Epidémiologie clinique

38 EL ADIB Ahmed Rhassane P.E.S Anesthésie-réanimation

39 ADMOU Brahim P.E.S Immunologie

40 CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat P.E.S Radiologie

41 TASSI Noura P.E.S Maladies infectieuses

42 MANOUDI Fatiha P.E.S Psychiatrie

43 BOURROUS Monir P.E.S Pédiatrie

44 NEJMI Hicham P.E.S Anesthésie-réanimation

45 LAOUAD Inass P.E.S Néphrologie

46 EL HOUDZI Jamila P.E.S Pédiatrie

47 FOURAIJI Karima P.E.S Chirurgie pédiatrique

48 ARSALANE Lamiae P.E.S Microbiologie-virologie

49 BOUKHIRA Abderrahman P.E.S Biochimie-chimie

50 KHALLOUKI Mohammed P.E.S Anesthésie-réanimation

51 BSISS Mohammed Aziz P.E.S Biophysique

52 EL OMRANI Abdelhamid P.E.S Radiothérapie

53 SORAA Nabila P.E.S Microbiologie-virologie

54 KHOUCHANI Mouna P.E.S Radiothérapie

55 JALAL Hicham P.E.S Radiologie

56 OUALI IDRISSI Mariem P.E.S Radiologie

57 ZAHLANE Mouna P.E.S Médecine interne

58 BENJILALI Laila P.E.S Médecine interne

59 NARJIS Youssef P.E.S Chirurgie générale

60 RABBANI Khalid P.E.S Chirurgie générale

61 HAJJI Ibtissam P.E.S Ophtalmologie

62 EL ANSARI Nawal P.E.S Endocrinologie et maladies métabolique

63 ABOU EL HASSAN Taoufik P.E.S Anésthésie-réanimation

64 SAMLANI Zouhour P.E.S Gastro-entérologie

65 LAGHMARI Mehdi P.E.S Neurochirurgie

66 ABOUSSAIR Nisrine P.E.S Génétique

67 BENCHAMKHA Yassine P.E.S Chirurgie réparatrice et plastique

68 CHAFIK Rachid P.E.S Traumato-orthopédie

69 MADHAR Si Mohamed P.E.S Traumato-orthopédie

70 EL HAOURY Hanane P.E.S Traumato-orthopédie

71 ABKARI Imad P.E.S Traumato-orthopédie

72 EL BOUIHI Mohamed P.E.S Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

73 LAKMICHI Mohamed Amine P.E.S Urologie

74 AGHOUTANE El Mouhtadi P.E.S Chirurgie pédiatrique

75 HOCAR Ouafa P.E.S Dermatologie

76 EL KARIMI Saloua P.E.S Cardiologie

77 EL BOUCHTI Imane P.E.S Rhumatologie

78 AMRO Lamyae P.E.S Pneumo-phtisiologie

79 ZYANI Mohammad P.E.S Médecine interne

80 GHOUNDALE Omar P.E.S Urologie

81 QACIF Hassan P.E.S Médecine interne

82 BEN DRISS Laila P.E.S Cardiologie

83 MOUFID Kamal P.E.S Urologie

84 QAMOUSS Youssef P.E.S Anésthésie réanimation

85 EL BARNI Rachid P.E.S Chirurgie générale

86 KRIET Mohamed P.E.S Ophtalmologie

87 BOUCHENTOUF Rachid P.E.S Pneumo-phtisiologie

88 ABOUCHADI Abdeljalil P.E.S Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

89 BASRAOUI Dounia P.E.S Radiologie

90 RAIS Hanane P.E.S Anatomie Pathologique

91 BELKHOU Ahlam P.E.S Rhumatologie

92 ZAOUI Sanaa P.E.S Pharmacologie

93 MSOUGAR Yassine P.E.S Chirurgie thoracique

94 EL MGHARI TABIB Ghizlane P.E.S Endocrinologie et maladies métaboliques

95 DRAISS Ghizlane P.E.S Pédiatrie

96 EL IDRISSI SLITINE Nadia P.E.S Pédiatrie

97 RADA Noureddine P.E.S Pédiatrie

98 BOURRAHOUAT Aicha P.E.S Pédiatrie

99 MOUAFFAK Youssef P.E.S Anesthésie-réanimation

100 ZIADI Amra P.E.S Anesthésie-réanimation

101 ANIBA Khalid P.E.S Neurochirurgie

102 TAZI Mohamed Illias P.E.S Hématologie clinique

103 ROCHDI Youssef P.E.S Oto-rhino-laryngologie

104 FADILI Wafaa P.E.S Néphrologie

105 ADALI Imane P.E.S Psychiatrie

106 ZAHLANE Kawtar P.E.S Microbiologie- virologie

107 LOUHAB Nisrine P.E.S Neurologie

108 HAROU Karam P.E.S Gynécologie-obstétrique

109 BASSIR Ahlam P.E.S Gynécologie-obstétrique

110 BOUKHANNI Lahcen P.E.S Gynécologie-obstétrique

111 FAKHIR Bouchra P.E.S Gynécologie-obstétrique

112 BENHIMA Mohamed Amine P.E.S Traumatologie-orthopédie

113 HACHIMI Abdelhamid P.E.S Réanimation médicale

114 EL KHAYARI Mina P.E.S Réanimation médicale

115 AISSAOUI Younes P.E.S Anésthésie-réanimation

116 BAIZRI Hicham P.E.S Endocrinologie et maladies métaboliques

117 ATMANE El Mehdi P.E.S Radiologie

118 EL AMRANI Moulay Driss P.E.S Anatomie

119 BELBARAKA Rhizlane P.E.S Oncologie médicale

120 ALJ Soumaya P.E.S Radiologie

121 OUBAHA Sofia P.E.S Physiologie

122 EL HAOUATI Rachid P.E.S Chirurgie Cardio-vasculaire

123 BENALI Abdeslam P.E.S Psychiatrie

124 MLIHA TOUATI Mohammed P.E.S Oto-rhino-laryngologie

125 MARGAD Omar P.E.S Traumatologie-orthopédie

126 KADDOURI Said P.E.S Médecine interne

127 ZEMRAOUI Nadir P.E.S Néphrologie

128 EL KHADER Ahmed P.E.S Chirurgie générale

129 LAKOUICHMI Mohammed P.E.S Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

130 DAROUASSI Youssef P.E.S Oto-rhino-laryngologie

131 BENJELLOUN HARZIMI Amine P.E.S Pneumo-phtisiologie

132 FAKHRI Anass P.E.S Histologie-embyologie cytogénétique

133 SALAMA Tarik P.E.S Chirurgie pédiatrique

134 CHRAA Mohamed P.E.S Physiologie

135 ZARROUKI Youssef P.E.S Anesthésie-réanimation

136 AIT BATAHAR Salma P.E.S Pneumo-phtisiologie

137 ADARMOUCH Latifa P.E.S Médecine communautaire (médecine préven-

tive, santé publique et hygiène)
138 BELBACHIR Anass P.E.S Anatomie pathologique

139 HAZMIRI Fatima Ezzahra P.E.S Histologie-embyologie cytogénétique

140 EL KAMOUNI Youssef P.E.S Microbiologie-virologie

141 SERGHINI Issam P.E.S Anesthésie-réanimation

142 EL MEZOUARI El Mostafa P.E.S Parasitologie mycologie

143 ABIR Badreddine P.E.S Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

144 GHAZI Mirieme P.E.S Rhumatologie

145 ZIDANE Moulay Abdelfettah P.E.S Chirurgie thoracique

146 LAHKIM Mohammed P.E.S Chirurgie générale

147 MOUHSINE Abdelilah P.E.S Radiologie

148 TOURABI Khalid P.E.S Chirurgie réparatrice et plastique

149 BELHADJ Ayoub Pr Ag Anesthésie-réanimation

150 BOUZERDA Abdelmajid Pr Ag Cardiologie

151 ARABI Hafid Pr Ag Médecine physique et réadaptation fonction-

nelle
152 ARSALANE Adil Pr Ag Chirurgie thoracique

153 NADER Youssef Pr Ag Traumatologie-orthopédie

154 SEDDIKI Rachid Pr Ag Anesthésie-réanimation

155 ABDELFETTAH Youness Pr Ag Rééducation et réhabilitation fonctionnelle

156 REBAHI Houssam Pr Ag Anesthésie-réanimation

157 BENNAOUI Fatiha Pr Ag Pédiatrie

158 ZOUIZRA Zahira Pr Ag Chirurgie Cardio-vasculaire

159 SEBBANI Majda Pr Ag Médecine Communautaire (Médecine préven-

tive, santé publique et hygiene

160 ABDOU Abdessamad Pr Ag Chirurgie Cardio-vasculaire

161 HAMMOUNE Nabil Pr Ag Radiologie

162 ESSADI Ismail Pr Ag Oncologie médicale

163 MESSAOUDI Redouane Pr Ag Ophtalmologie

164 ALJALIL Abdelfattah Pr Ag Oto-rhino-laryngologie

165 LAFFINTI Mahmoud Amine Pr Ag Psychiatrie

166 RHARRASSI Issam Pr Ag Anatomie-patologique

167 ASSERRAJI Mohammed Pr Ag Néphrologie

168 JANAH Hicham Pr Ag Pneumo-phtisiologie

169 NASSIM SABAH Taoufik Pr Ag Chirurgie réparatrice et plastique

170 ELBAZ Meriem Pr Ag Pédiatrie

171 BELGHMAIDI Sarah Pr Ag Ophtalmologie

172 FENANE Hicham Pr Ag Chirurgie thoracique

173 GEBRATI Lhoucine Pr Hab Chimie

174 FDIL Naima Pr Hab Chimie de coordination bio-organique

175 LOQMAN Souad Pr Hab Microbiologie et toxicolgie environnementale

176 BAALLAL Hassan Pr Ag Neurochirurgie

177 BELFQUIH Hatim Pr Ag Neurochirurgie

178 MILOUDI Mouhcine Pr Ag Microbiologie-virologie

179 AKKA Rachid Pr Ag Gastro-entérologie

180 BABA Hicham Pr Ag Chirurgie générale

181 MAOUJOUD Omar Pr Ag Néphrologie

182 SIRBOU Rachid Pr Ag Médecine d’urgence et de catastrophe

183 EL FILALI Oualid Pr Ag Chirurgie Vasculaire périphérique

184 EL- AKHIRI Mohammed Pr Ag Oto-rhino-laryngologie

185 HAJJI Fouad Pr Ag Urologie

186 OUMERZOUK Jawad Pr Ag Neurologie

187 JALLAL Hamid Pr Ag Cardiologie

188 ZBITOU Mohamed Anas Pr Ag Cardiologie

189 RAISSI Abderrahim Pr Ag Hématologie clinique

190 BELLASRI Salah Pr Ag Radiologie

191 DAMI Abdallah Pr Ag Médecine Légale

192 AZIZ Zakaria Pr Ag Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

193 ELOUARDI Youssef Pr Ag Anesthésie-réanimation

194 LAHLIMI Fatima Ezzahra Pr Ag Hématologie clinique

195 EL FAKIRI Karima Pr Ag Pédiatrie

196 NASSIH Houda Pr Ag Pédiatrie

197 LAHMINI Widad Pr Ag Pédiatrie

198 BENANTAR Lamia Pr Ag Neurochirurgie

199 EL FADLI Mohammed Pr Ag Oncologie mé0dicale

200 AIT ERRAMI Adil Pr Ag Gastro-entérologie

201 CHETTATI Mariam Pr Ag Néphrologie

202 SAYAGH Sanae Pr Ag Hématologie

203 BOUTAKIOUTE Badr Pr Ag Radiologie

204 CHAHBI Zakaria Pr Ass Maladies infectieuses

205 ACHKOUN Abdessalam Pr Ass Anatomie

206 DARFAOUI Mouna Pr Ass Radiothérapie

207 EL-QADIRY Rabiy Pr Ass Pédiatrie

208 ELJAMILI Mohammed Pr Ass Cardiologie

209 HAMRI Asma Pr Ass Chirurgie Générale

210 EL HAKKOUNI Awatif Pr Ass Parasitologie mycologie

211 ELATIQI Oumkeltoum Pr Ass Chirurgie réparatrice et plastique

212 BENZALIM Meriam Pr Ass Radiologie

213 ABOULMAKARIM Siham Pr Ass Biochimie

214 LAMRANI HANCHI Asmae Pr Ass Microbiologie-virologie

215 HAJHOUJI Farouk Pr Ass Neurochirurgie

216 EL KHASSOUI Amine Pr Ass Chirurgie pédiatrique

217 MEFTAH Azzelarab Pr Ass Endocrinologie et maladies métaboliques

218 DOUIREK Fouzia Pr Ass Anesthésie-réanimation

219 BELARBI Marouane Pr Ass Néphrologie

220 AMINE Abdellah Pr Ass Cardiologie

221 CHETOUI Abdelkhalek Pr Ass Cardiologie

222 WARDA Karima Pr Ass Microbiologie

223 EL AMIRI My Ahmed Pr Ass Chimie de Coordination bio-organnique

224 ROUKHSI Redouane Pr Ass Radiologie

225 EL GAMRANI Younes Pr Ass Gastro-entérologie

226 ARROB Adil Pr Ass Chirurgie réparatrice et plastique

227 SALLAHI Hicham Pr Ass Traumatologie-orthopédie

228 SBAAI Mohammed Pr Ass Parasitologie-mycologie

229 FASSI FIHRI Mohamed jawad Pr Ass Chirurgie générale

230 BENCHAFAI Ilias Pr Ass Oto-rhino-laryngologie

231 EL JADI Hamza Pr Ass Endocrinologie et maladies métaboliques

232 SLIOUI Badr Pr Ass Radiologie

233 AZAMI Mohamed Amine Pr Ass Anatomie pathologique

234 YAHYAOUI Hicham Pr Ass Hématologie

235 ABALLA Najoua Pr Ass Chirurgie pédiatrique

236 MOUGUI Ahmed Pr Ass Rhumatologie

237 SAHRAOUI Houssam Eddine Pr Ass Anesthésie-réanimation

238 AABBASSI Bouchra Pr Ass Pédopsychiatrie

239 SBAI Asma Pr Ass Informatique

240 HAZIME Raja Pr Ass Immunologie

241 CHEGGOUR Mouna Pr Ass Biochimie

242 RHEZALI Manal Pr Ass Anesthésie-réanimation

243 ZOUITA Btissam Pr Ass Radiologie

244 MOULINE Souhail Pr Ass Microbiologie-virologie

245 AZIZI Mounia Pr Ass Néphrologie

246 BENYASS Youssef Pr Ass Traumato-orthopédie

247 BOUHAMIDI Ahmed Pr Ass Dermatologie

248 YANISSE Siham Pr Ass Pharmacie galénique

249 DOULHOUSNE Hassan Pr Ass Radiologie

250 KHALLIKANE Said Pr Ass Anesthésie-réanimation

251 BENAMEUR Yassir Pr Ass Médecine nucléaire

252 ZIRAOUI Oualid Pr Ass Chimie thérapeutique

253 IDALENE Malika Pr Ass Maladies infectieuses

254 LACHHAB Zineb Pr Ass Pharmacognosie

255 ABOUDOURIB Maryem Pr Ass Dermatologie

256 AHBALA Tariq Pr Ass Chirurgie générale

257 LALAOUI Abdessamad Pr Ass Pédiatrie

258 ESSAFTI Meryem Pr Ass Anesthésie-réanimation

259 RACHIDI Hind Pr Ass Anatomie pathologique

260 FIKRI Oussama Pr Ass Pneumo-phtisiologie

261 EL HAMDAOUI Omar Pr Ass Toxicologie

262 EL HAJJAMI Ayoub Pr Ass Radiologie

263 BOUMEDIANE El Mehdi Pr Ass Traumato-orthopédie

264 RAFI Sana Pr Ass Endocrinologie et maladies métaboliques

265 JEBRANE Ilham Pr Ass Pharmacologie

266 LAKHDAR Youssef Pr Ass Oto-rhino-laryngologie

267 LGHABI Majida Pr Ass Médecine du Travail

268 AIT LHAJ El Houssaine Pr Ass Ophtalmologie

269 RAMRAOUI Mohammed-Es-said Pr Ass Chirurgie générale

270 EL MOUHAFID Faisal Pr Ass Chirurgie générale

271 AHMANNA Hussein-choukri Pr Ass Radiologie

272 AIT M’BAREK Yassine Pr Ass Neurochirurgie

273 ELMASRIOUI Joumana Pr Ass Physiologie

274 FOURA Salma Pr Ass Chirurgie pédiatrique

275 LASRI Najat Pr Ass Hématologie clinique

276 BOUKTIB Youssef Pr Ass Radiologie

277 MOUROUTH Hanane Pr Ass Anesthésie-réanimation

278 BOUZID Fatima zahrae Pr Ass Génétique

279 MRHAR Soumia Pr Ass Pédiatrie

280 QUIDDI Wafa Pr Ass Hématologie

281 BEN HOUMICH Taoufik Pr Ass Microbiologie-virologie

282 FETOUI Imane Pr Ass Pédiatrie

283 FATH EL KHIR Yassine Pr Ass Traumato-orthopédie

284 NASSIRI Mohamed Pr Ass Traumato-orthopédie

285 AIT-DRISS Wiam Pr Ass Maladies infectieuses

286 AIT YAHYA Abdelkarim Pr Ass Cardiologie

287 DIANI Abdelwahed Pr Ass Radiologie

288 AIT BELAID Wafae Pr Ass Chirurgie générale

289 ZTATI Mohamed Pr Ass Cardiologie

290 HAMOUCHE Nabil Pr Ass Néphrologie

291 ELMARDOULI Mouhcine Pr Ass Chirurgie Cardio-vasculaire

292 BENNIS Lamiae Pr Ass Anesthésie-réanimation

293 BENDAOUD Layla Pr Ass Dermatologie

294 HABBAB Adil Pr Ass Chirurgie générale

295 CHATAR Achraf Pr Ass Urologie

296 OUMGHAR Nezha Pr Ass Biophysique

297 HOUMAID Hanane Pr Ass Gynécologie-obstétrique

298 YOUSFI Jaouad Pr Ass Gériatrie

299 NACIR Oussama Pr Ass Gastro-entérologie

300 BABACHEIKH Safia Pr Ass Gynécologie-obstétrique

301 ABDOURAFIQ Hasna Pr Ass Anatomie

302 TAMOUR Hicham Pr Ass Anatomie

303 IRAQI HOUSSAINI Kawtar Pr Ass Gynécologie-obstétrique

304 EL FAHIRI Fatima Zahrae Pr Ass Psychiatrie

305 BOUKIND Samira Pr Ass Anatomie

306 LOUKHNATI Mehdi Pr Ass Hématologie clinique

307 ZAHROU Farid Pr Ass Neurochirugie

308 MAAROUFI Fathillah Elkarim Pr Ass Chirurgie générale

309 EL MOUSSAOUI Soufiane Pr Ass Pédiatrie

310 BARKICHE Samir Pr Ass Radiothérapie

311 ABI EL AALA Khalid Pr Ass Pédiatrie

312 AFANI Leila Pr Ass Oncologie médicale

313 EL MOULOUA Ahmed Pr Ass Chirurgie pédiatrique

314 LAGRINE Mariam Pr Ass Pédiatrie

315 OULGHOUL Omar Pr Ass Oto-rhino-laryngologie

316 AMOCH Abdelaziz Pr Ass Urologie

317 ZAHLAN Safaa Pr Ass Neurologie

318 EL MAHFOUDI elmansouri Pr Ass Gynécologie-obstétrique

319 CHEHBOUNI Mohamed Pr Ass Oto-rhino-laryngologie

320 LAIRANI Fatima ezzahra Pr Ass Gastro-entérologie

321 SAADI Khadija Pr Ass Pédiatrie

322 DAFIR Kenza Pr Ass Génétique

323 CHERKAOUI RHAZOUANI Oussama Pr Ass Neurologie

324 ABAINOU Lahoussaine Pr Ass Endocrinologie et maladies métaboliques

325 BENCHANNA Rachid Pr Ass Pneumo-phtisiologie

326 TITOU Hicham Pr Ass Dermatologie

327 EL GHOUL Naoufal Pr Ass Traumato-orthopédie

328 BAHI Mohammed Pr Ass Anesthésie-réanimation

329 RAITEB Mohammed Pr Ass Maladies infectieuses

330 DREF Maria Pr Ass Anatomie pathologique

331 ENNACIRI Zainab Pr Ass Psychiatrie

332 BOUSSAIDANE Mohammed Pr Ass Traumato-orthopédie

333 JENDOUZI Omar Pr Ass Urologie

334 MANSOURI Maria Pr Ass Génétique

335 ERRIFAIY Hayate Pr Ass Anesthésie-réanimation

336 BOUKOUB Naila Pr Ass Anesthésie-réanimation

337 OUACHAOU Jamal Pr Ass Anesthésie-réanimation

338 EL FARGANI Rania Pr Ass Maladies infectieuses

339 IJIM Mohamed Pr Ass Pneumo-phtisiologie

340 AKANOUR Adil Pr Ass Psychiatrie

341 ELHANAFI Fatima Ezzohra Pr Ass Pédiatrie

342 MERBOUH Manal Pr Ass Anesthésie-réanimation

343 BOUROUMANE Mohamed Rida Pr Ass Anatomie

344 IJDDA Sara Pr Ass Endocrinologie et maladies métaboliques

LISTE ARRETEE LE 09/01/2024

DÉDICACES
« Soyons reconnaissants aux personnes qui nous donnent du bonheur ; elles
sont les charmants jardiniers par qui nos âmes sont fleuries »
Marcel Proust.

Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les personnes

qui m’ont soutenu durant mon parcours, qui ont su me hisser vers le haut
pour atteindre mon objectif. C’est avec amour, respect et gratitude que

Je dédie cette thèse … 

 ‫‪Tout d’abord à Allah,‬‬

‫اللهم لك الحمد حمداً كثيراً طيباً مباركاً فيه عدد خلقك ورضى نفسك وزنة عرشك‬
‫ومداد كلماتك اللهم لك الحمد ولك الشكر حتى ترضى ولك الحمد ولك الشكر عند‬
‫الرضى ولك الحمد ولك الشكر دائماً وأبداً على نعمتك‬
 Je souhaite exprimer ma profonde gratitude

envers toutes les personnes qui m'ont

soutenu tout au long de mon parcours,

m'aidant à atteindre mes objectifs.

Leur soutien inébranlable et

leur encouragement ont été les piliers de mon succès.

C'est avec un immense respect et une profonde

Reconnaissance que je leur dédie ce travail.

Je dédie cette thèse …

 ‫‪A mon très cher Papa Et Ma chère maman, mes amours éternels‬‬
‫‪MHAMMED OULED BOUALLALA et MALIKA OUCHAFRA‬‬
‫‪Papa et Maman, Je voulais vous dire à quel point je vous aime et à quel point je suis reconnaissante pour tout ce que vous‬‬
‫‪avez fait pour moi.‬‬

‫ِيرا﴾‬
‫صغ ً‬‫ار َح ْم ُه َما َك َما َربَّيَانِي َ‬
‫ب ْ‬ ‫ِض لَ ُه َما َجنَا َح الذُّ ِل مِ نَ َّ‬
‫الرحْ َم ِة َوقُل َّر ِ‬ ‫﴿ َو ْ‬
‫اخف ْ‬
‫]‪: 24‬اإلسراء [‬

‫‪A MA TRES CHERE ET ADORABLE MAMAN :‬‬

‫‪Ma vie... ma fierté...‬‬

‫وحنانك‪ ،‬وفي‬
‫ِ‬ ‫فك‬
‫يشبهك في عط ِ‬
‫ِ‬ ‫صا يمكن أن‬‫ت األم المثالية‪ ،‬الروح النقية التي تمأل حياتي بالحب والسعادة‪ .‬لم أجد في هذا العالم شخ ً‬ ‫أن ِ‬
‫ت ليس فقط أمي بل صديقتي‬ ‫لك‪ ،‬فأن ِ‬
‫قلبك النقي‪ .‬كلمات الشكر واالمتنان ال تكفي لتعبر عن مدى حبي وتقديري ِ‬ ‫الطيبة التي تملكينها في ِ‬
‫ت اليد التي أمسح بها دموعي وأجد‬ ‫ت السند الذي تعلقت به في أصعب األوقات‪ ،‬وكن ِ‬ ‫الحميمة وداعمتي األولى في كل الظروف‪ .‬لقد كن ِ‬
‫ويمنحك الصحة والسعادة‬
‫ِ‬ ‫يحفظك‬
‫ِ‬ ‫بكونك جز ًءا من حياتي‪ ،‬وأدعوه أن‬
‫ِ‬ ‫نعمتك‬
‫ِ‬ ‫فيها القوة والتحفيز لمواجهة التحديات‪ .‬أنا ممتنت هلل على‬
‫أحبك يا أمي الغالية‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ا‪.‬‬ ‫م‬
‫دائ ً‬
 A MON TRES CHER PERE : l’HOMME DE MON COEUR
À mon cher père, pilier solide et source de soutien, je dédie ces mots
empreints de gratitude et de tendresse. Ta bienveillance, ta sagesse et
ton amour sans limite ont illuminé mon chemin et ont fait de moi la
personne que je suis aujourd'hui. Merci pour ta présence constante,
tes encouragements sans faille et tes sacrifices inestimables. Je suis in-
finiment reconnaissante de t'avoir comme père. Je t’aime.

A MON CHER MARI : MOHAMMED SEKIATI : MON AMOUR

INFINI.
Mon cher mari, ma source de bonheur et de réconfort, je souhaite te
dédier ces mots empreints d'amour et de reconnaissance. Je suis infi-
niment reconnaissante pour tout ce que tu fais, pour ta gentillesse, ta
patience et ton dévouement. Tu es un homme exceptionnel, un mari
merveilleux et je suis reconnaissante de partager cette vie avec toi.
Que notre amour continue de grandir et de s'épanouir avec le temps.
Je t'aime plus que les mots ne peuvent le dire, et je suis reconnais-
sante chaque jour de t'avoir dans ma vie.

A MA CHERE SŒUR MERIEM : lumière de ma vie, modèle inspi-

rant, mon tout.
Dans le jardin de ma vie, tu es la fleur la plus précieuse, épanouie
dans la lumière de notre amour fraternel. À travers chaque sourire,
chaque éclat de rire, et même à travers les larmes, tu as été ma
source de réconfort et de joie. Ta présence rayonnante illumine mes
jours les plus sombres et rend mes victoires encore plus douces.
Merci pour ta gentillesse infinie, ton soutien inconditionnel et ta gé-
nérosité sans bornes. Tu es bien plus qu'une sœur pour moi, tu es mon
amie la plus proche, ma confidente et mon exemple à suivre. Ton cou-
rage, ta bienveillance et ta force d'âme sont des qualités que j'admire
profondément.
Que notre lien fraternel continue de s'épanouir avec le temps, nourri
par l'amour et la complicité qui nous unissent. Je suis infiniment re-
connaissante d'avoir une sœur aussi exceptionnelle que toi dans ma
vie. Que notre lien soit éternellement fort et notre amour indéfectible.
 À mon cher beau-frère Zakaria : homme de sagesse.
Ta présence dans la vie de ma sœur est une véritable bénédiction, une
lumière qui illumine son chemin et enrichit son existence de bonheur
et de complicité.
En te connaissant mieux, j'ai réalisé à quel point mes jugements pas-
sés étaient erronés. Je regrette sincèrement les malentendus qui ont
pu survenir et les jugements hâtifs que j'ai pu porter. Tu es une per-
sonne formidable, pleine de qualités et de gentillesse, et je suis recon-
naissante d'avoir la chance de te compter parmi ma famille.
Je souhaite de tout cœur que ton chemin avec ma sœur soit rempli de
bonheur, de complicité et d'amour. Puissiez-vous construire ensemble
une vie magnifique, riche en moments inoubliables et en réalisations.
Je suis là pour vous soutenir et vous encourager dans tous vos projets.

À mon cher frère Dido : Mon protecteur et aimant.

Il n'y a pas de mots assez forts pour exprimer l'importance que tu as
dans ma vie. Tu as toujours été là pour moi, dans les bons moments
comme dans les moins bons, avec ton soutien inconditionnel et ta pré-
sence réconfortante.
Aujourd'hui, je veux te dire combien je suis fière de toi. Tu as accom-
pli tellement de choses et tu as surmonté tant d'obstacles avec cou-
rage et détermination. Ta persévérance et ton travail acharné sont
une source d'inspiration pour moi, et je suis convaincue que tu iras
encore plus loin dans la vie.
Que chaque jour de ta vie soit rempli de bonheur, de réussite, et de
moments inoubliables. Que tu trouves toujours la force et la motiva-
tion pour réaliser tes rêves les plus chers. Je te souhaite tout le succès
dans tes études, et que chaque effort que tu fais te rapproche un peu
plus de tes objectifs.
Je t'aime, mon cher frère, et je serai toujours là pour toi, quoi qu'il ar-
rive.
 À ma chère sœur Arwita : Mon trésor et Mon tout.
Tu es ma petite étoile, ma joie de vivre, et ma plus grande fierté.
Chaque jour, tu illumines ma vie de ta présence et de ton sourire. Tu
es tellement spéciale pour moi, et je veux que tu saches à quel point je
t'aime et je suis reconnaissante de t'avoir comme fille et sœur.
Ma chère Arwa, tu es une source infinie de bonheur et de tendresse.
Ta gentillesse, ta curiosité et ta joie de vivre rendent chaque jour plus
beau. Tu grandis si vite, mais dans mon cœur, tu resteras toujours
ma petite fille adorée et ma sœur précieuse.
Que notre amour continue de grandir et de nous unir, que nos mo-
ments ensemble soient toujours remplis de rires, de jeux et de compli-
cité. Tu es mon trésor le plus précieux, et je ferai toujours de mon
mieux pour te protéger, t'aimer et te guider dans la vie.
Je t'aime plus que les mots ne peuvent le dire, ma chère Arwa. Tu es
mon bonheur, ma lumière et ma raison de vivre.

Pour mon cher Fares : Mon petit bijou

Que le doux parfum de ton innocence illumine chaque jour de ma vie.
Ta présence est un cadeau précieux, une source infinie de bonheur et
d'amour. Puisses-tu grandir entouré de tendresse et de joie, explorant
le monde avec curiosité et émerveillement. Que chaque sourire que tu
offres réchauffe les cœurs qui t'entourent, et que chaque éclat de rire
résonne comme une mélodie joyeuse dans nos vies. Avec tout mon
amour, ta tante qui t’aime le plus.

A MA TRES CHERE AMIE, Marwa Richy, ET A TOUTE SA FA-

MILLE.
Il m'est difficile de trouver les mots justes et sincères pour te dire à
quel point tu comptes pour moi. Je me considère vraiment chanceuse
de t'avoir à mes côtés. En témoignage de l'amitié qui nous lie et des
souvenirs précieux que nous avons partagés, je te dédie ce travail et
je te souhaite une vie pleine de santé et de bonheur. Mon affection
pour toi est immense.
 A MA TRES CHERE AMIE, OUMAIMA OULOUGOUME, ET A
TOUTE SA FAMILLE,
Ces quelques mots ne sauraient exprimer toute la gratitude que je
ressens envers toi. Ta présence à mes côtés a rendu notre parcours
encore plus précieux. En témoignage de notre amitié solide et des
moments de complicité que nous avons partagés, je te dédie ce tra-
vail. Que la vie te réserve un avenir lumineux, empli de succès et de
bonheur. Je suis reconnaissant(e) de t'avoir comme amie.

À mes amies bien-aimées : Ikram, Farah et Najlae.

Je souhaite vous dédier ces mots en signe de reconnaissance pour
notre amitié précieuse. Vous êtes trois individus exceptionnels. En-
semble, nous avons partagé les joies, les peines, les réussites et les défis
de notre parcours en médecine. Chacune d'entre vous a apporté sa
propre lumière, contribuant ainsi à rendre cette expérience mémo-
rable. Ikram, ton amabilité et ta bienveillance ont une place spéciale
dans mon cœur. Farah, ta capacité incroyable à illuminer chaque
pièce de ton sourire radieux est remarquable. Najlae, ta grande gen-
tillesse et ta sincérité exceptionnelle font de toi une personne unique
et mémorable. Que chaque jour vous rapproche un peu plus.

MES TRES CHERES AMIES : Safaa, Hanae, Amina,

Vos rencontres ont été un véritable trésor, bien au-delà de simples

amitiés ou liens familiaux. Ensemble, nous avons partagé des mo-
ments inoubliables, et pour cela, je vous suis reconnaissante. C'est
avec une profonde gratitude que je vous dédie ce travail, en vous
souhaitant une vie emplie de santé et de bonheur.

MES TRES CHERES AMIES : Hajar, Salma, Nawal et Nezha :

A tous les moments qu’on a passés ensemble, à tous nos souvenirs !
Merci d’avoir été là à tous les instants.
Je vous souhaite tous l’épanouissement et la réussite que vous méritez
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite. Je vous re-
mercie énormément pour votre soutien et tout ce que vous avez fait
pour moi. Ce modeste travail est l’occasion pour moi de vous signifier
ma gratitude. J’implore Dieu qu’il vous apporte bonheur, et vous aide
à réaliser tous vos vœux.
REMERCIEMENTS
 À NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENTE DE THÈSE
PROFESSEUR NADIA MANSOURI HATTAB,
PROFESSEUR ET CHEF DE SERVICE DE CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE ET ESTHETIQUE DE L’HOPITAL IBN
TOFAIL DU CHU MOHAMED VI DE MARRAKECH.
Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de présider notre jury de thèse. Nous vous exprimons notre
profonde admiration pour la sympathie et la modestie qui émanent de
votre personne.
Votre dévouement envers l'excellence académique et votre expertise re-
connue dans le domaine ont grandement enrichi cet événement crucial de
notre parcours académique. Nous avons eu le privilège immense de béné-
ficier de vos enseignements éclairés tout au long de nos études.
Veuillez cher maître, trouver dans ce travail, le témoignage de notre gra-
titude, notre haute considération et notre profond respect.

À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : MON-

SIEUR LE PROFESSEUR ABIR BADERDDINE
PROFESSEUR D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
PROFESSEUR ET CHEF DU SERVICE DE CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE ET ESTHETIQUE A L’HOPITAL MILI-
TAIRE D’AGADIR
Je ne vous remercierai jamais assez pour la gentillesse avec laquelle vous
avez bien voulu diriger ce travail. Vous m’avez toujours réservé le meil-
leur accueil, malgré vos obligations professionnelles. Nous avons eu le
grand plaisir de travailler sous votre direction, et avons trouvé auprès de
vous le conseiller et le guide qui nous a reçus en toute circonstance avec
sourire et bienveillance. Les conseils fructueux que vous nous avez prodi-
gués ont été très précieux, nous vous en remercions. Votre parcours pro-
fessionnel, votre compétence incontestable, vos qualités humaines font de
vous, un grand professeur, et nous inspirent une haute considération. Je
saisis cette occasion pour vous exprimer ma profonde gratitude tout en
vous témoignant mon respect.
 À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :
MONSIEUR LE PROFESSEUR ZAKARIA AZIZ,
PROFESSEUR D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
PROFESSEUR DE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET ESTHETIQUE A
L’HOPITAL IBN TOFAIL DU CHU MOHAMED VI DE MARRAKECH.
Nous vous sommes très reconnaissants de la spontanéité avec laquelle
vous avez accepté de faire partie du jury de notre thèse. Comme nous
vous sommes très reconnaissants de l’enseignement, de la formation et du
sens de la pratique médicale que vous nous avez inculqués. Cher maitre,
vous étiez et vous restez toujours notre exemple à suivre que ce travail
soit le témoignage de nos sentiments sincèrement respectueux et notre
haute considération.
ABREVIATIONS
 LISTE DES ABRÉVIATIONS
ATM : Ankylose temporo-mandibulaire

BMPs : Bone Morphogenetic Proteins

ECG : Electrocardiogramme

MPA : Angle du plan mandibulaire

IRM : Imagerie par résonance magnétique

ID : Intubation difficile

TDM : Tomodensitométrie

SAOS : Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil

ID : Intubation difficile

TCR : réflexe trigéminocardiaque

PAM : pression artérielle moyenne

SPO2 : saturation en oxygène

BURP : backward, upward and rightward pressure.

ETT : tube endotrachéal.

RA : approche rétro-auriculaire

CAE : conduit auditif externe

MMB : branche mandibulaire marginale

NF : Nerf facial

BFP : Buccal Fat Pad

TJR : reconstruction articulaire totale

CCG : greffes costochondrales

SCG : greffes sternoclaviculaires

RCU : unité condyle ramus

TMJ : TemporoMandibular Joint

DO : La distraction ostéogénique

DOM : distraction ostéogénique mandibulaire

TDO : Transverse Distraction Osteogenesis

SMMDO : Simultaneous Mandibular Maxillary Distraction Osteogenesis

HB : heterotopic bone

OIM : occlusion intercuspidienne maximale

POM : position d’ouverture maximale

PLAN
INTRODUCTION ....................................................................................................................... 1
MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................ 5
I. Matériels de l’étude : ............................................................................................................. 6
1. Type et période de l’étude : ............................................................................................... 6
2. Cadre de l’étude :............................................................................................................... 6
3. Matériel : ............................................................................................................................ 6
3.1 critères d’inclusion : ............................................................................................................ 6
3.2-critères d’exclusion : .......................................................................................................... 6
4. Méthode : ........................................................................................................................... 6
RESULTATS .............................................................................................................................. 8
I. Profil épidémiologique : ......................................................................................................... 9
1. La fréquence : .................................................................................................................... 9
2. Répartition par âge et par sexe : ........................................................................................ 9
3. L’origine des patients :..................................................................................................... 10
II. DONNEES CLINIQUES : ..................................................................................................... 11
1. Les antécédents : ............................................................................................................. 11
2. l’âge d’apparition de la symptomatologie : ...................................................................... 12
3. Le motif de la consultation : ............................................................................................. 12
III. Examen clinique : ........................................................................................................ 13
1. L’examen général : ........................................................................................................... 13
2. L’examen exo-buccal : ..................................................................................................... 14
2.1 L’inspection : ................................................................................................................. 14
2.2. La Palpation : ................................................................................................................ 16
3. L’examen endo-buccal :................................................................................................... 16
3.1- Degrés de l’ouverture buccale : ................................................................................... 16
3.2-L’état bucco-dentaire des patients : ............................................................................. 17
3.3- Le type de l’articulé dentaire des patients : ................................................................. 19
4. La latéralité de l’atteinte : ................................................................................................ 20
IV. Examen para clinique : ................................................................................................ 21
1. L’orthopantomogramme : ................................................................................................ 21
2. La tomodensitométrie : .................................................................................................... 21
3. L’IRM : .............................................................................................................................. 24
V. La prise en charge : ........................................................................................................ 24
1. Consultation pré-anesthésique : ...................................................................................... 24
2. traitement chirurgical de l’ankylose temporo-mandibulaire : ........................................... 25
2-1- L’intubation : .............................................................................................................. 25
2-2 La voie d’abord chirurgicale : ........................................................................................ 25
2-3-L’intervention chirurgicale : ......................................................................................... 26
3. Les complications : .......................................................................................................... 27
4. L’ouverture buccale post-opératoire : .............................................................................. 28
5. La durée d’hospitalisation : .............................................................................................. 29
6. La rééducation : ............................................................................................................... 29
7. L’évolution : ..................................................................................................................... 30
DISCUSSION........................................................................................................................... 31
I. HISTORIQUE : ....................................................................................................................... 32
1. Histoire de la connaissance anatomique : ........................................................................ 32
2. Histoire de la chirurgie de l’ankylose temporo-mandibulaire : ......................................... 32
II. Les classifications : .............................................................................................................. 32
1. Classification anatomique : .............................................................................................. 33
2. Classification histologique : ............................................................................................. 35
3. Classification selon l’étendu de la cohésion : ................................................................... 36
4. Classification basée sur l’imagerie médicale : .................................................................. 37
4-1 : classification de Topazian : ........................................................................................ 37
4-2 : Classification de shawhney : ....................................................................................... 38
III. La pathogénie de l’ATM : ............................................................................................. 39
1. Etiologie des ankyloses osseuses : ................................................................................... 39
2. L’impact de l’ankylose :.................................................................................................... 41
2-1- Impact sur la croissance : ........................................................................................... 42
2-2- Impact d’ordre général : ............................................................................................. 42
2-3- Impact morphologique :.............................................................................................. 42
3. Pathogénie de la récidive de l’ankylose : .......................................................................... 42
IV. Epidémiologie : ........................................................................................................... 43
1. La fréquence : .................................................................................................................. 43
2. Répartition selon l’âge : ................................................................................................... 44
3. Répartition selon le sexe : ................................................................................................ 45
V. Antécédents et facteurs de risque :.................................................................................. 46
1. Les antécédents : ............................................................................................................. 46
2-L’âge de survenue : ............................................................................................................. 52
VI. Le motif de consultation : ............................................................................................ 52
1. La limitation de l’ouverture buccale : ............................................................................... 52
2. La constriction de la mâchoire : ....................................................................................... 53
3. La gêne morphologique et respiratoire : .......................................................................... 53
4. Autre gêne : ..................................................................................................................... 53
VII. L’examen clinique : ..................................................................................................... 54
1. Examen général : ............................................................................................................. 54
2. Examen exo-buccal : ....................................................................................................... 55
2-1-L’inspection : ............................................................................................................... 55
3. Examen endo buccal : ...................................................................................................... 57
3-1-L’ouverture buccale : ................................................................................................... 57
4. La latéralité de l’atteinte : ................................................................................................ 63
VIII. Examen para clinique : ................................................................................................ 65
1. L’orthopantomogramme : ................................................................................................ 66
2. La tomodensitométrie : .................................................................................................... 69
2-1-la classification de Topazian : ...................................................................................... 72
3. L’IRM : .............................................................................................................................. 73
4. Le Cone-Beam : ............................................................................................................... 74
5. Les téléradiographies : ..................................................................................................... 75
IX. Traitement : ................................................................................................................ 75
 1. La consultation pré-anesthésique : [22] ........................................................................... 76
2. L’anesthésie et l’intubation : ............................................................................................ 79
2-1 : L’anesthésie :.............................................................................................................. 79
2-2 : L’intubation : .............................................................................................................. 81
a-intubation sous nasofibroscope : ..................................................................................... 84
3. Les voies d’abord : ........................................................................................................... 93
3.1- Les abords pré-auriculaire : ......................................................................................... 94
4. Les techniques chirurgicales : ........................................................................................ 113
4.1- La résection interruptrice du bloc d’ankylose : .......................................................... 113
4.2- La coronoïdectomie : ................................................................................................. 115
4-3 : L’arthroplastie par interposition de matériau : .......................................................... 118
a. Les interpositions biologiques : ..................................................................................... 119
4-4 : La reconstruction de l’articulation temporo-mandibulaire : ...................................... 130
5. Les complications [210] : ............................................................................................... 152
X. La surveillance : ............................................................................................................ 161
1. L’ouverture buccale post-opératoire : ............................................................................ 161
2. La rééducation : ............................................................................................................. 162
3. La durée d’hospitalisation et suivi : ................................................................................ 166
XI. Prévention : ............................................................................................................... 167
1. Prévention primaire : ...................................................................................................... 167
2. prévention secondaire : .................................................................................................. 168
3. prévention tertiaire : ...................................................................................................... 168
XII. Arbre décisionnel : ......................................................................................................... 169
RECOMMANDATION ............................................................................................................. 170
CONCLUSION ....................................................................................................................... 173
RÉSUMÉ ............................................................................................................................... 175
RAPPEL ANATOMIQUES......................................................................................................... 179
I. Anatomie descriptive de l’articulation temporo-mandibulaire : ....................................... 180
1. Situation de l’articulation temporo-mandibulaire : ............................................................ 182
2. Les surfaces articulaires : .................................................................................................. 182
3. Les moyens d’union : ......................................................................................................... 185
3-1 : La capsule : .................................................................................................................. 185
3-2 : Les ligaments : ............................................................................................................. 185
*Des ligaments extrinsèques : ........................................................................................... 186
4. Vascularisation et innervation : .......................................................................................... 187
4.1- Artérielle : ..................................................................................................................... 187
4.2-Veineuse : ...................................................................................................................... 187
4.3-Lymphatique : ................................................................................................................ 188
4.4 L’innervation : ................................................................................................................. 189
5. La Cinétique de l’articulation temporo-mandibulaire : ...................................................... 190
5-1-Mouvements élémentaires : ........................................................................................... 190
5-2-Mouvements fondamentaux : ........................................................................................ 191
5-3- Mouvements fonctionnels : ........................................................................................... 191
6. Les rapports de l’articulation temporo-mandibulaire : ...................................................... 191
II. Anatomie fonctionnelle de l’articulation temporo-mandibulaire : ................................... 193
1. Le système musculaire : ................................................................................................. 193
1-1 : les muscles élévateurs et diducteurs de la mandibule : ............................................ 193
1-2-les muscles abaisseurs de la mandibule : [7] ............................................................. 196
ANNEXES ............................................................................................................................. 199
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................... 204
Ankylose temporo-mandibulaire

Introduction

1
Ankylose temporo-mandibulaire

L’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire est définie comme une constriction

articulaire permanente avec ouverture buccale inférieure à 30 mm mesurée entre les incisives

[1]. Selon la définition de Dechaume, comme « la perte permanente, complète ou incomplète,

du mouvement d’abaissement de la mandibule »[3]

L’ankylose précoce de l’ATM chez les enfants peut avoir des conséquences graves sur

la croissance mandibulaire normale [68]. L’altération de la parole, les difficultés de

mastication, une mauvaise hygiène buccale, des perturbations de la croissance faciale et

mandibulaire, une malocclusion et une compromission aiguë des voies respiratoires

présentent invariablement un défi unique pour le chirurgien [53]

C’est une pathologie extrêmement invalidante dont les conséquences au niveau de la

croissance, sont majeures. [4]

Les ankyloses de l’ATM se divisent en deux types : les propres (vrais) et les pseudos

(faux) [66]. Dans le premier cas, les lésions surviennent à l’intérieur de l’articulation par

l’adhérence du condyle mandibulaire à la fosse glénoïde. Dans le second cas, l’hypo mobilité

de l’articulation est le résultat de causes externes, telles que l’hyperplasie du processus

coronoïde, une fracture non traitée de l’arc zygomatique, une intervention chirurgicale, une

fibrose provoquée par la radiation du muscle temporal, ou des troubles neurologiques ou

psychologiques. Sur le plan fonctionnel, la mobilité mandibulaire (ouverture, latérale et

protrusive) est limitée dans les deux types. L’ankylose de l’ATM peut être classée selon

plusieurs critères, tels que l’emplacement (intra articulaire ou extra-articulaire), le type de

tissu impliqué (osseux, fibreux ou fibro-osseux), l’étendue de la fusion (complète ou

incomplète) et le côté de l’emplacement (unilatéral, bilatéral) [67].

Cette condition est le plus souvent liée à un traumatisme, une infection locale ou

systémique, ou une maladie systémique comme la spondylarthrite ankylosante, la polyarthrite

rhumatoïde, ou le psoriasis. Elle est rarement congénitale, et la cause peut parfois demeurer

inconnue.

2
Ankylose temporo-mandibulaire

L’évaluation préopératoire pour le diagnostic consiste généralement en un examen

clinique minutieux et approfondi, avec bilan radiologique. L’examen radiographique est

essentiel pour le diagnostic final et comprend une orthopantomographie, une radiographie

latérale simple et une TDM [69]. L’examen par tomodensitométrie est L’examen radiologique

de référence pour délimiter l’étendue de la pathologie et sa relation avec les structures vitales

environnantes.

Sa prise en charge a suivi de nombreuses évolution au cours des années et constitue

un réel défi depuis la nuit des temps en raison de la récidive post-opératoire fréquente de

l’ankylose et des complications potentielles de la chirurgie de la région temporo-mandibulaire

[3].

Actuellement l’incidence globale de l’ankylose est en diminution, surtout du fait d’une

meilleure prise en charge des fractures de la région condylienne. Elle reste cependant

importante dans certains pays en voie de développement [4]. Trois techniques de base ont

été développées pour la correction chirurgicale de l’ankylose de l’ATM, à savoir l’arthroplastie

avec espace, l’arthroplastie par interposition et la reconstruction articulaire avec une prothèse

totale de l’articulation [70-71].

La prévention demeure le pilier essentiel dans la gestion de l'ankylose

temporo-mandibulaire, en particulier lorsqu'elle est induite par des fractures mal traitées ou

négligées de la région condylienne. Il est donc impératif de réaliser une exploration

radiologique approfondie à la suite de tout choc sur le menton, afin de détecter précocement

une éventuelle fracture du condyle mandibulaire et d'initier un traitement approprié pour

éviter le développement d'une ankylose.

Cette affection sévère nous a poussé à évaluer le profil de l’ankylose

temporo-mandibulaire dans notre contexte et ce à partir d’une étude de cas.

3
Ankylose temporo-mandibulaire

Il s’agit d’une étude rétrospective à-propos de 10 cas d’Ankylose

temporo-mandibulaire opérés au service de chirurgie maxillo-facial à l’hôpital Avicenne de

Marrakech depuis l’année 2017 jusqu’à 2022.

4
Ankylose temporo-mandibulaire

Matériels et méthodes

5
Ankylose temporo-mandibulaire

I. Matériels de l’étude :

1. Type et période de l’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective, étalée sur une période de 6 ans allant du 2017 à 2022,

menée au sein du service de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital militaire Avicenne de Marra-

kech.

2. Cadre de l’étude :

L’étude a été menée dans les unités d’hospitalisation et le bloc opératoire du service de

chirurgie maxillo-faciale, esthétique et stomatologie de l’hôpital militaire Avicenne de Marra-

kech.

3. Matériel :

Nous avons recensé dans cette étude 10 patients, après les avoir sélectionnés selon des

critères d’inclusion et d’exclusion.

3.1 critères d’inclusion :

Notre étude a porté sur les patients ayant subi une intervention chirurgicale pour l’ankylose

de l’ATM. Nous avons sélectionné les patients dont les dossiers médicaux étaient exploitables

pour notre analyse.

3.2-critères d’exclusion :

Nous avons écarté les dossiers qui ne pouvaient pas être exploités en raison de données

insuffisantes, ainsi que les cas qui présentaient une fibrose sous-muqueuse buccale entraînant

une ouverture buccale restreinte, le trismus, les patients ayant subi une radiothérapie et les cas

qui n’avaient pas été traités chirurgicalement.

4. Méthode :

Les données ont été obtenues en utilisant les registres d’hospitalisation du service de chi-

rurgie maxillo-faciale de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, ainsi que les dossiers médi-

caux, les comptes rendus opératoires et anatomopathologiques, et les registres de consultations.

6
Ankylose temporo-mandibulaire

Les informations recueillies ont été enregistrées à l’aide d’une fiche d’exploitation (voir Annexe).

La saisie des données a été effectuée à l’aide du logiciel « Microsoft Office Excel ». Les analyses

statistiques descriptives ont utilisé les méthodes suivantes :

Le calcul des effectifs et des pourcentages pour les variables qualitatives.

Le calcul des moyennes pour les variables quantitatives.

7
Ankylose temporo-mandibulaire

Résultats

8
Ankylose temporo-mandibulaire

I. Profil épidémiologique :

1. La fréquence :

Nous avons collecté un total de 10 cas sur une période de 6 ans, allant de 2017 à 2022.

Cela correspond à une fréquence moyenne de 1,6 cas par an.

2. Répartition par âge et par sexe :

Dans notre série, nous avons observé 7 patients de sexe féminin, ce qui représente 70% de

la population totale. En revanche, nous avons noté 3 patients de sexe masculin, soit 30 % de la

population totale. Ainsi, le sexe ratio (F/H) est de 0.4 ; ce qui signifie qu’il y a plus de femmes

que d’hommes dans notre série. (Figure 1)

F IGURE 1 : REPARTITION DES MALADES SELON LE SEXE .

Lors de l’admission, l’âge moyen de nos patients était de 22,2 ans, avec une plage allant de

08 à 41 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle des 11 à 20 ans, qui constituait 50 %

de notre population.

9
Ankylose temporo-mandibulaire

l'âge

>20 ans
20% 1-10 ans
30%

11-20 ans
50%

1-10 ans 11-20 ans >20 ans

F IGURE 2 : REPARTITION SELON LA TRANCHE D ’AGE .

3. L’origine des patients :

T ABLEAU I : REPARTITION DES PATIENTS SELON L ’ORIGINE :

La ville Le nombre des cas

Marrakech 3cas
Agadir 1 cas
El Kelaâ des Sraghna 2 cas
Ouarzazate 2 cas
Essaouira 1 cas
Tiznit 1 cas

10
 Ankylose temporo-mandibulaire

II. DONNEES CLINIQUES :

1. Les antécédents :

Dans la majorité de nos cas, les patients présentaient un antécédent de traumatisme

mandibulaire dans l’enfance, principalement causé par des chocs directs à l’articulation

temporo-mandibulaire (ATM) affectant 4 cas (40%) et des chocs indirects au niveau du menton

touchant 3 cas (30%). Ces traumatismes étaient fréquemment associés à des fractures

sous-condyliennes chez 60% des patients traumatisés, dont 40% présentaient des fractures

bilatérales et 20% des fractures unilatérales. De plus, 20% des cas avaient également subi une

fracture maxillaire et des extractions dentaires dans le cadre d’un polytraumatisme. En deuxième

position, certains patients présentaient des antécédents de maladies rhumatismales, notamment

la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante comprenant 20% des cas. 1 seul cas

d’antécédent infectieux type otite chronique.

Aucun cas de traumatisme obstétrical n’a été rapporté dans notre série de patients.

F IGURE 3 :R EPARTITION DES MALADES SELON LES ANTECEDENTS .

11
Ankylose temporo-mandibulaire

2. l’âge d’apparition de la symptomatologie :

L’âge auquel les symptômes apparaissent varie entre 8 et 40 ans, avec une moyenne de

17,2ans. Pour ce qui est de l’apparition du facteur étiologique, il se situe principalement au cours

de la première décennie, avec une fréquence de 50 %, représentant ainsi 5 cas.

F IGURE 4 : LA REPARTITION DE LA SYMPTOMATOLOGIE EN FONCTION DE L ’ AGE DE SURVENUE DE L ’ AGENT

CAUSAL .

3. Le motif de la consultation :

L’examen des motifs de consultation des patients a mis en évidence une prévalence

notable de la limitation de l’ouverture buccale, comptant pour 5 cas, ce qui équivaut à 50% de

l’ensemble des cas. Par ailleurs, 4 patients ont consulté spécifiquement en raison d’une

constriction articulaire, correspondant ainsi à 40 % des cas. En outre, 10 % des cas ont également

signalé une préoccupation esthétique liée à une gêne respiratoire, telle que des ronflements

nocturnes.

12
 Ankylose temporo-mandibulaire

Motif de consultation

10%

40% 50%

limitation de l'ouverture buccale constriction articulaire Gêne

esthétique +Gêne respiratoire

F IGURE 5 :L E MOTIF DE LA CONSULTATION .

III. Examen clinique :

1. L’examen général :

Lors de la consultation parmi nos patients, nous avons constaté que 07 d’entre eux (70%)

étaient en bon état général. En revanche, trois patients (30 %) présentaient une perte de poids

due à des difficultés alimentaires causées par une limitation de l’ouverture buccale,

principalement en raison d’une constriction articulaire.

13
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 6 : REPARTITION DES MALADES SELON L ’ ETAT GENERAL .

2. L’examen exo-buccal :
2.1 L’inspection :

Lors de l’inspection des patients atteints d’ankylose de l’ATM, on peut observer des plaies

et des cicatrices en cas de traumatismes antérieurs ou d’interventions chirurgicales. Dans notre

série de cas, aucun patient n’a présenté de plaie mentonnière ou de cicatrice chirurgicale, malgré

la possibilité de chocs au menton.

Cependant, nous avons observé des dysmorphies faciales. Parmi l’ensemble des cas

examinés, 60 % ne présentaient aucune altération de la morphologie faciale. En revanche, parmi

les patients présentant des dysmorphies faciales, plusieurs cas ont été identifiés :

Trois patients présentaient une déviation isolée du menton, ce qui correspondait à 30%

des cas.

Un seul patient présentait à la fois une latéro déviation mandibulaire et un rétrognathisme

soit 10%.

14
Ankylose temporo-mandibulaire

Il est important de noter que, dans notre série d’étude, aucun des cas examinés ne

présentait le profil morphologique caractéristique d’un bec d’oiseau.

Morphologie faciale

10% 0%

30% Normale

Déviation isolée du menton

Latéro déviation mandibulaire +rétrognathisme

60%

Profil d'oiseau

F IGURE 7 :R EPARTITION SELON LA MORPHOLOGIE FACIALE

F IGURE 8 : : (A ) V UE DE FACE , (B) VUE DE PROFIL , D ’ UN PATIENT AGE DE 20 ANS AVEC UNE ANKYLOSE
UNILATERALE DE L ’ ARTICULATION TEMPORO -MANDIBULAIRE MONTRANT UNE ASYMETRIE FACIALE , UN PLAN
OCCLUSAL INCLINE , UNE RETROGNATHIE ET UN MENTON DEVIE .[20]

15
Ankylose temporo-mandibulaire

2.2. La Palpation :

Dans notre série d’études, la palpation du bloc est prédominante, présente chez 7 des 10

cas (70%) sans bruit ni mouvement articulaire. Cependant, elle n’a pas été détectée lors de

l’examen clinique de 3 patients, représentant 30% des cas.

F IGURE 9 : R EPARTITION SELON PALPATION OU PAS DU BLOC D ’ ANKYLOSE

3. L’examen endo-buccal :
3.1- Degrés de l’ouverture buccale :

Dans notre série de patients atteints d’ankylose, nous avons observé que le degré de

l’ouverture buccale est généralement limité ou sévère à 10 mm dans 50% des cas. De plus, nous

avons recensé 04 cas (40%) présentant une limitation d’ouverture buccale modérée comprise

entre 10 et 20 mm, ainsi qu’un autre cas (10 %) situé dans l’intervalle allant de 20 à 30 mm.

16
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 10 : L E DEGRE D ’OUVERTURE BUCCALE EN PREOPERATOIRE .

3.2-L’état bucco-dentaire des patients :

Lors de l’examen endo-buccal, il a été constaté que la majorité des patients présentaient

un état bucco-dentaire déficient, Ce constat se caractérise par la présence de caries chez près de

70% des patients, parmi lesquels 5 cas étaient également accompagnés de malposition dentaire,

tandis qu’un seul cas présentait à la fois des caries, une malposition dentaire et une gingivite

associée. Seulement 03 cas ont montré une hygiène bucco-dentaire satisfaisante.

17
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 11: L’ EXAMEN CLINIQUE A REVELE UN BESOIN ETENDU DE RESTAURATION DENTAIRE , UNE CLASSE II

SQUELETTIQUE AVEC UN SURPLOMB DISTAL DE 7 MM , UNE HYPOPLASIE MAXILLAIRE ET UNE OUVERTURE BUCCALE

FORTEMENT RESTREINTE ( DISTANCE MAXIMALE ENTRE LES BORDS INCISIFS DE 1 CM [15].

18
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU II : TABLEAU RESUMANT L’ETAT BUCCO-DENTAIRE DES PATIENTS.

L’état bucco-dentaire Nombre de cas

Bon état 3 cas
Mauvais état Caries isolées 1cas

Caries +malposition 5 cas

Caries+ malposition 1 cas
gingivite

3.3- Le type de l’articulé dentaire des patients :

L’analyse de l’alignement dentaire a permis de détecter des dysfonctionnements de

l’occlusion, en corrélation avec des anomalies de la structure faciale. Ces cas se répartissent

comme suit :

 Une rétrognathie de l’occlusion dans 03 cas ;

 Une latérodéviation de la mandibule et une inclinaison anormale du plan d’occlusion dans

02 cas.

 L’association de l’obliquité et une malocclusion classe 2 chez 1 seul cas.

19
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 12 : LES TROUBLES OCCLUSAUX DES PATIENTS .

4. La latéralité de l’atteinte :

En ce qui concerne la latéralité de l’ankylose parmi nos patients, nos recherches ont mis

en évidence une prévalence marquée de l’atteinte unilatérale, touchant 70% des cas (soit 7

patients), tandis que trois cas ont révélé une atteinte bilatérale associée à une dysmorphie faciale

de type rétrognathisme.

F IGURE 13 : LA REPARTITION SELON LA LATERALITE DE L’ ATTEINTE .

20
 Ankylose temporo-mandibulaire

IV. Examen para clinique :

1. L’orthopantomogramme :

Cet examen supplémentaire a été réalisé chez 4 patients, ce qui correspond à un

pourcentage de 40 %. Il a permis d’évaluer l’état dentaire et a offert une vision globale et

simultanée des deux articulations, permettant ainsi une appréhension générale des lésions.

F IGURE 14 : RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE D ’UN GARÇON DE 12 ANS QUI PRESENTE UNE ANKYLOSE DE L ’ATM
DROITE AVEC DES SIGNES INDIRECTS TELS QUE LA DIMINUTION DE LA TAILLE DU RAMUS MANDIBULAIRE ET LA
PRONONCIATION DE L ’ ENCOCHE PRE - ANGULAIRE .[16]

2. La tomodensitométrie :

Cet examen a été effectué on l’ensemble des patients, en utilisant diverses perspectives

d’imagerie : axiales, coronales, en reconstruction sagittale ainsi qu’en reconstruction

tridimensionnelle.

La tomodensitométrie a révélé les éléments suivants :

*Une prévalence marquée de l’atteinte unilatérale, affectant 80 % des patients.

*La constatation d’un rétrécissement de l’interligne articulaire, voire même sa totale

disparition dans deux cas (20 %).

21
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 15 : TDM COUPE AXIALE MONTRANT UNE ANKYLOSE BILATERALE DE L ’ATM.[50]

22
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 16 : TDM COUPE CORONALE MONTRANT UNE ANKYLOSE BILATERALE DE L ’ATM.[50]

*En ce qui concerne l’évaluation de l’étendue du bloc osseux dans l’ankylose

temporo-mandibulaire, la classification de Topazian a montré que sur l’échantillon étudié :

 2 cas ont été classés selon la catégorie Topazian 2.

 7 cas ont été classés selon la catégorie Topazian 1.

 1 seul cas a été classé selon la catégorie Topazian 3.

F IGURE 17 : REPARTITION DES MALADES SELON CLASSIFICATION DE TOPAZIAN .

23
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 18 : A. V UE EN TOMODENSITOMETRIE (TDM) TRIDIMENSIONNELLE (3D) DE L ’ANKYLOSE DE

L ’ ARTICULATION TEMPORO -MANDIBULAIRE (ATM) DROITE B : VUE EN TDM 3D DE L ’ATM GAUCHE .C : VUE
CORONALE EN TDM MONTRANT L ’ATM DROITE [93].
3. L’IRM :

En ce qui concerne notre étude, aucun des patients dont nous disposons n’a été soumis à

cet examen.

V. La prise en charge :

1. Consultation pré-anesthésique :

Chaque patient inclus dans notre étude a subi une évaluation préopératoire complète

comprenant une analyse sanguine complète, une évaluation de la coagulation, une radiographie

pulmonaire et, pour les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, un

électrocardiogramme (ECG).

Toutes les évaluations pré-anesthésiques ont été concluantes, avec des résultats de bilans

dans les limites de la normale.

24
Ankylose temporo-mandibulaire

2. Traitement chirurgical de l’ankylose temporo-mandibulaire :

2-1- L’intubation :

Sous anesthésie générale, en prenant en compte la limitation de l’ouverture buccale, 60 %

(6cas) de nos patients ont nécessité une intubation nasotrachéale sous contrôle nasofibrosco-

pique. De plus, une tentative réussie d’intubation a été réalisée par intubation vigile chez 04 pa-

tients, soit 40%. En conséquence, aucune trachéotomie n’a été effectuée (0 %).

Le type d'intubation
60%

60%
40%
50%

40%

30%

20%
0%
10%

0%
Intubation vigile Intubation Trachéotomie
nasotrachéale sous
nasofibroscope

Intubation vigile Intubation nasotrachéale sous nasofibroscope Trachéotomie

F IGURE 19 : POURCENTAGE DE LA REPARTITION SELON LA TECHNIQUE D ’ INTUBATION

2-2 La voie d’abord chirurgicale :

Dans notre étude, l’approche chirurgicale utilisée pour tous les patients a été extra-orale,

réalisée en pré-auriculaire. Aucun cas n’a été traité en utilisant l’approche rétro-auriculaire ou

sous angulo-mandibulaire.

25
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 20 : LES DIFFERENTES VARIANTES DE LA VOIE D ’ABORD PRE -AURICULAIRE .

F IGURE 21 : SCHEMA DE LA VOIE D ’ABORD PRE AURICULAIRE AVEC EXTENSION TEMPORALE [178]

2-3-L’intervention chirurgicale :

Dans notre série, 6 cas ont subi une résection interruptive du bloc d’ankylose, ce qui

représente 60 % des cas, dont seulement un a été réalisé de manière bilatérale. Une résection

interruptive du bloc d’ankylose avec interposition du muscle temporal a été effectuée chez deux

26
 Ankylose temporo-mandibulaire

patients, soit 20 %. De plus, une coronoidectomie unilatérale a été réalisée chez un seul cas afin

d’améliorer l’ouverture buccale.

F IGURE 22 : UNE VUE INTRA-OPERATOIRE DE LA MASSE ANKYLOSEE.[142]

T ABLEAU III : LA REPARTITION DES MALADES SELON LA TECHNIQUE CHIRURGICALE UTILISEE.

Type d’intervention Résection inter- Résection interruptive du coronoïdectomie

ruptive du bloc bloc d’ankylose avec inter-
Latéralité d’ankylose position du muscle temporal
Unilatérale 6 cas 2 cas 1 cas

Bilatérale 1 cas 0 cas 0 cas

3. Les complications :

Dans le cadre de notre étude, aucune complication n’a été observée, que ce soit avant ou

après l’intervention chirurgicale. Plus précisément, il n’y a eu aucun cas d’infection,

d’hémorragie, de paralysie faciale, de lésion dentaire, ni de troubles de l’articulé.

27
Ankylose temporo-mandibulaire

4. L’ouverture buccale post-opératoire :

L’ouverture buccale moyenne après l’opération était de 34,6 mm, avec une plage d’intervalle

comprise entre 20 et 40 mm Les résultats se répartissent comme suit :

 Dans 30 % des cas, l’ouverture buccale se situe entre 20 et 35 mm, avec trois cas dans

cette plage.

 Dans 70 % des cas, l’ouverture buccale se situe entre 35 et 40 mm, avec un total de sept

cas dans cette plage.

F IGURE 23 : L A REPARTITION DES CAS SELON LE DEGRES D ’ OUVERTURE BUCCALE POST - OPERATOIRE .

28
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 24 : LA DISTANCE D’OUVERTURE BUCCALE A TROIS MOIS APRES L’INTERVENTION.[43]

5. La durée d’hospitalisation :

Depuis leur admission, les patients ont été hospitalisés en moyenne pendant une période

de 6 jours, bien que certaines hospitalisations aient duré jusqu’à 15 jours en raison de leur état

de santé.

6. La rééducation :

La totalité des patients de notre série ont suivi une rééducation par mécanothérapie précoce,

débutée dès le premier jour après l’intervention chirurgicale. Cette rééducation est à la fois active

et passive, englobant des exercices de propulsion, de diduction et d’ouverture buccale, ainsi que

l’utilisation de plusieurs abaisse-langues en bois superposés.

De plus, 50% des patients ont également bénéficié d’une kinésithérapie associée. La période

de rééducation a été maintenue pendant au moins 6 mois, ce qui a permis d’observer générale-

ment deux résultats principaux : une stabilisation (20% des cas) ou une amélioration de

l’ouverture buccale (80 % des cas).

29
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 25 : L’EVOLUTION DU DEGRES DE L’OUVERTURE BUCCALE APRES REEDUCATION

7. L’évolution :

Après une surveillance et une évaluation de six mois, tous les patients de notre série ont

présenté une évolution positive, affichant une ouverture buccale d’au moins 30 mm. Néanmoins,

sur une période de deux ans, un seul cas a présenté une récidive. Ce cas spécifique avait

initialement une ankylose bilatérale et a connu une récidive en raison d’une persévérance

insuffisante dans la rééducation, en plus de souffrir d’une maladie rhumatismale sous-jacente.

L'ÉVOLUTION POST-OPÉRATOIRE

récidive
10%

évolution
favorable
90%

F IGURE 26 : REPARTITION SELON L ’EVOLUTION POST -OPERATOIRE .

30
Ankylose temporo-mandibulaire

Discussion

31
Ankylose temporo-mandibulaire

I. HISTORIQUE :

1. Histoire de la connaissance anatomique :

Au fil des siècles et en raison de ses fonctions variées et complexes, l’articulation tempo-

romandibulaire (ATM) a captivé l’attention des scientifiques qui se sont consacrés à l’analyse

approfondie de sa structure. Les premières explorations remontent à Hippocrate (460-375 avant

J.-C.), qui croyait en l’existence de deux demi-mandibules articulées au niveau du menton. Par la

suite, Vésale (1514-1564) a remis en question cette notion en démontrant que la mandibule était

en réalité un seul os, tout en détaillant les cartilages et les ligaments de l’articulation. Ces efforts

de recherche se sont poursuivis au fil du temps, aboutissant finalement à une description

exhaustive de l’anatomie de l’articulation temporomandibulaire.

2. Histoire de la chirurgie de l’ankylose temporo-mandibulaire :

Au fil des siècles, la chirurgie de l’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) a connu une

évolution significative. Les premières interventions rudimentaires remontent à l’Antiquité, mais

avec les progrès médicaux de la Renaissance et les avancées chirurgicales du 20 e siècle, la

compréhension de cette condition a considérablement progressé. Au début du 20 e siècle, la

libération de l’ankylose est devenue courante, suivie par des techniques de résection et de

reconstruction. À la fin du 20e siècle, l’imagerie médicale avancée a amélioré l’évaluation

préopératoire, et le 21e siècle a vu l’émergence de procédures plus personnalisées,

mini-invasives et multidisciplinaires, marquant une tendance vers une approche plus ciblée et

holistique dans le traitement de l’ATM.

II. Les classifications :

L’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) peut être caractérisée en

fonction de plusieurs paramètres. Tout d’abord, elle peut être classée en termes de localisation,

distinguant entre une ankylose intra articulaire, qui affecte l’intérieur de l’articulation, et une

ankylose extra-articulaire, qui touche les tissus environnants. Ensuite, la nature du tissu

32
Ankylose temporo-mandibulaire

impliqué joue un rôle clé dans la classification, avec des catégories telles que l’ankylose osseuse,

l’ankylose fibreuse, ou une combinaison des deux, connue sous le nom d’ankylose

fibro-osseuse. De plus, la mesure dans laquelle la fusion de l’articulation a eu lieu peut être

évaluée, distinguant entre une fusion complète et une fusion incomplète. Enfin, le côté de

l’emplacement est également pris en compte, permettant de différencier entre une ankylose

unilatérale, qui affecte un côté de l’articulation, et une ankylose bilatérale, qui implique les deux

côtés de l’articulation temporo-mandibulaire. Cette approche exhaustive de la classification de

l’ankylose de l’ATM offre une vision détaillée des différentes manifestations de cette condition

articulaire.

1. Classification anatomique :

La véritable ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire affecte l’articulation, alors

que la fausse ankylose de l’ATM est de type extra-articulaire [18] qui regroupe des pathologies

variées. Il s’agit de :

 Certaines affections de l’apophyse coronoïde, responsables de 5% des restrictions de

l’ouverture buccale [19].

 Des pathologies tumorales.

 Les séquelles de fractures de l’arcade zygomatique.

 Des anomalies au niveau des parties molles environnantes de l’articulation

temporo-mandibulaire (ATM).

 Les séquelles de radiothérapie, brûlures et du Noma.

 La sclérodermie,

 Les spasmes musculaires, la myosite ossifiante traumatique ;

 Certaines séquelles iatrogéniques résultant de voies d’abord, en particulier

neurochirurgicales, coupant et traumatisant le muscle temporal qui se rétracte et se

fibrose.

D’autre part L’atteinte peut se produire d’un côté (unilatérale) ou des deux côtés (bilatérale)

de l’articulation, chaque forme ayant ses caractéristiques distinctives.

33
Ankylose temporo-mandibulaire

 Dans les ankyloses unilatérales [22] : La déviation affecte l’ensemble de la partie

inférieure du visage, entraînant une asymétrie au niveau de la joue, de la lèvre

inférieure et de la saillie mentonnière du côté lésé. Des modifications anatomiques,

telles que l’effacement de l’angle du côté atteint et la présence d’une encoche

pré-angulaire, sont observées. La branche horizontale du côté sain subit une torsion

progressive [20], avec un déplacement vers le bas, vers l’intérieur et vers l’avant.

Cette déformation est une réponse à l’ankylose du côté opposé. La fente buccale

devient oblique vers le bas du côté sain, et des anomalies occlusales, incluant des

troubles alvéolo-dentaires, peuvent survenir. En cas de latérognathie importante, les

dents peuvent présenter des inclinaisons significatives, et des contacts inappropriés

entre les dents supérieures et inférieures peuvent se produire, entraînant divers

problèmes dentaires [21].

F IGURE 27 : A SYMETRIE MAXILLO -MANDIBULAIRE [22].

 Dans les ankyloses bilatérales [22] : une déformation caractéristique du profil facial

due à une ankylose temporo-mandibulaire. Cette déformation se manifeste par une

disparition complète de la saillie mentonnière et une atrophie prononcée de la moitié

antérieure de la branche horizontale, créant ce que l’on appelle communément un

34
Ankylose temporo-mandibulaire

« profil d’oiseau ». Cette micromandibulie contribue également à une protrusion

marquée de la pyramide nasale. Le profil facial prend la forme d’un angle obtus, avec

le sommet situé à la pointe du nez et les branches s’étendant vers le front et le

menton. Une encoche pré-angulaire est présente juste en avant de l’insertion des

masséters. Le volume de la branche montante peut varier en fonction de l’âge au

début de l’ankylose. Le plan occlusal est oblique vers le bas et vers l’avant en raison

d’un développement insuffisant en hauteur dans la région postérieure du maxillaire.

La proalvéolie supérieure et inférieure est généralement très prononcée, avec souvent

une absence de contact entre les incisives inférieures et supérieures, conduisant à une

supraclusion mettant en contact le bord libre des incisives inférieures avec la papille

palatine.

F IGURE 28 : MICROMANDIBULIE [22].

2. Classification histologique :

La classification histologique de l’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) implique

l’examen des tissus impliqués dans la fusion pathologique de l’articulation

temporo-mandibulaire. Les caractéristiques histologiques peuvent varier en fonction de la cause

sous-jacente de l’ankylose et du stade de la maladie.

35
Ankylose temporo-mandibulaire

L’ankylose se caractérise par une disparition des structures articulaires normales avec

apparition d’un tissu osseux, fibreux ou fibro-osseux. [23]

Le mécanisme implique deux composants [24] :

 La destruction du disque ou son déplacement,

 Le contact direct des surfaces articulaires dépourvues de fibrocartilage.

Dans les traumatismes, l’hypothèse généralement acceptée suggère qu’une hémarthrose

se fibrose, évoluant ultérieurement vers une ossification entre les surfaces articulaires.

Dans les cas de processus infectieux, on observe une destruction des structures

cartilagineuses et une résorption de l’os sous-jacent, entraînant une déformation des surfaces

articulaires, une destruction du disque, et le comblement de l’articulation par du tissu fibreux.

Pour les ankyloses inflammatoires débutant au niveau synovial, la prolifération entraîne la

destruction du fibrocartilage. [22]

3. Classification selon l’étendu de la cohésion :

 Ankylose totale :

Elle présente le tableau typique. Un mur osseux ininterrompu relie la branche montante

de la mandibule à la cavité glénoïde et au condyle temporal, éventuellement au niveau du

tympan. Ce bloc d’ankylose a été décrit par Mallet-Guy et Jouve [25].

Selon Dufourmentel l’épaisseur de ce bloc atteint fréquemment plus de 3 cm. [26]

 Ankylose partielle :

Ce genre d’ankylose préserve une partie de la structure articulaire, y compris l’interligne

articulaire, et se manifeste sous diverses formes :

L’ankylose externe (figure:30), telle que décrite par Lachard en 1984, se présente comme

une forme post-traumatique qui fusionne le col du condyle à la partie externe du processus

zygomatique, accompagnée d’une ossification de la capsule sur sa face externe. En ce qui

concerne l’ankylose interne, elle unit la face interne du condyle, près du col, à la partie la plus

interne du tympanal et à l’épine du sphénoïde. L’ankylose postérieure se caractérise par une

soudure tympano-condylienne, localisée en arrière de la scissure de Glaser. L’ankylose

36
Ankylose temporo-mandibulaire

antérieure est une forme rare qui fusionne la face antérieure du condyle mandibulaire avec le

condyle temporal.

F IGURE 29 : ANKYLOSE EXTERNE DE L ’ATM

4. Classification basée sur l’imagerie médicale :

4-1 : classification de Topazian :

Topazian [27] propose une classification en 3 types selon l’étendue du bloc osseux

sagittalement :

• Le type I qui n’affecte que le condyle ;

• Le type II qui affecte le condyle et l’échancrure sigmoïde ;

• Le type III atteinte du condyle, de l’échancrure sigmoïde, et de l’apophyse coronoïde.

37
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 30 : CLASSIFICATION DE L ’ ANKYLOSE TEMPORO- MANDIBULAIRE SELON : TOPAZIAN

4-2 : Classification de shawhney :

La classification radiologique de Shawhney est une méthode pour évaluer la gravité de

l’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) [28]. Elle est basée sur l’analyse de la

position du condyle par rapport à la base du crâne et sur la présence d’ostéophytes. Cette

classification comporte quatre stades :

 Stade 1 : La tête du condyle est aplatie ou déformée avec une approximation

étroite de la surface articulaire supérieure. Les adhérences fibreuses denses

rendent le mouvement possible.

 Stade 2 : tête déformée ou aplatie, mais on peut la distinguer. Fusion osseuse de

la tête au bord externe de la surface articulaire.

 Stade 3 : Le bloc osseux semble faire un pont à travers le rameau et l’arcade

zygomatique. Allongement de l’apophyse coroïde.

 Stade 4 : Le bloc osseux est large et profond et s’étend entre le rameau et la

surface articulaire supérieure, remplaçant complètement l’architecture articulaire

38
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 31 : LA CLASSIFICATION DE SAWHNEY .[213]

III. La pathogénie de l’ATM :

1. Etiologie des ankyloses osseuses :

D’un point de vue de l’étiopathogenèse, l’ankylose est systématiquement une

conséquence secondaire, principalement liée à des traumatismes (y compris ceux induits par des

interventions médicales), des infections, et des processus inflammatoires. Les mécanismes

conduisant à la fusion des articulations impliquent fréquemment la destruction ou le

déplacement du disque articulaire, ainsi que la disparition des cartilages articulaires, entraînant

ainsi un contact direct entre les surfaces osseuses. Une ankylose peut survenir bilatéralement en

cas d’étiologie post-traumatique ou post-inflammatoire. [1]

39
Ankylose temporo-mandibulaire

 L’ankylose post-traumatique :

Actuellement, l’étiologie traumatique est la plus courante, affectant principalement les

adultes jeunes de sexe masculin. Dans ces cas, l’ankylose est souvent d’origine intra articulaire.

[29]

Son origine découle des fractures du condyle mandibulaire. [30,31] Les luxations

exceptionnelles du condyle, les lésions complexes impliquant à la fois le condyle et la racine

transverse du processus zygomatique, ainsi que l’arthrite traumatique résultant d’un impact

violent sans fracture du condyle, mais avec le développement d’un œdème ou d’une

hémarthrose. Björnland et Miyamoto ont mis en évidence l’importance de la lésion du disque

dans le déclenchement d’une ankylose consécutive à un traumatisme.

La genèse des ankyloses post-traumatiques implique des dommages à la capsule, aux ligaments,

et aux surfaces articulaires, entraînant la formation d’une hémarthrose. L’hématome évolue soit

vers une métaplasie, générant un tissu conjonctif non ostéogénique (ankylose fibreuse), ou

ostéogénique (ankylose osseuse), soit vers une ossification directe à partir du périoste lésé

(ankylose osseuse). [30,32]

 L’ankylose d’origine infectieuse :

Chez les enfants, la deuxième cause d’ankylose est d’origine infectieuse, représentant 49

% des cas selon Dufourmentel [26] et 57 % selon Madjidi [33]. Les ankyloses infectieuses sont

principalement associées à des problèmes otitiques résultant de la persistance, à la naissance,

d’une communication conjonctivo-vasculaire entre la cavité de l’oreille moyenne et l’articulation

temporomandibulaire (ATM) au site de la future scissure de Glaser. La réputation de l’ankylose

post infectieuse est défavorable, en dépit de son caractère unilatéral, présentant un potentiel de

récidive plus élevé que dans les cas d’ankylose post-traumatique [33,34].

L’infection peut se propager par voie hématogène, principalement par les bactéries

streptocoques et staphylocoques. La revue de la littérature mentionne également la possibilité

d’infections causées par des germes plus rares tels que la gonorrhée, la tuberculose, la fièvre

typhoïde, la scarlatine, voire même l’actinomycose [35–36].

40
Ankylose temporo-mandibulaire

L’infection de l’articulation temporomandibulaire peut également résulter d’une

contamination locale, avec divers points de départ possibles tels que l’otite moyenne, la

mastoïdite, l’ostéomyélite temporale ou mandibulaire, ainsi que la parotidite. Il est à noter que

les infections d’origine dentaire peuvent contaminer l’articulation à la fois par voie hématogène

et par propagation locale, en particulier à partir d’une cellulite massétérine. [1]

 L’ankylose congénitale :

Certaines ankyloses, bien qu’exceptionnelles, sont considérées comme congénitales. Il

semble que celles-ci soient principalement de nature post-traumatique ou

postinfectieuse, résultant d’un traumatisme obstétrical ou d’une infection néonatale pas-

sée inaperçue. En effet, chez le nouveau-né, les relations entre l’articulation temporo-

mandibulaire et la caisse du tympan sont étroites. [1]

Cette forme rare congénitale [37] est généralement observée dans des cas de syndromes

poly malformatifs ayant des implications au niveau cranio-facial.

 L’ankylose rhumatismale :

Malgré leur fréquence, les affections rhumatismales ne sont responsables que de 10 %

des ankyloses osseuses de l’articulation temporomandibulaire (ATM). Dans la plupart des cas,

une ankylose fibreuse se développe. Björnland [38] a démontré que, suite à une pathologie

rhumatismale, les altérations histologiques sont similaires à celles d’un trouble

temporo-mandibulaire classique, avec la possibilité de destruction du disque. Cela entraîne une

limitation de l’ouverture buccale, mais sans formation de soudure osseuse.

2. L’impact de l’ankylose :

En raison de la connexion entre le condyle mandibulaire et l’os temporal, les troubles de

l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) sont susceptibles de provoquer diverses

conséquences, dont la gravité varie en fonction de l’âge du patient et de la présence d’une

atteinte unilatérale ou bilatérale. Ces perturbations, indépendamment de leur étiologie, peuvent

avoir des répercussions plus ou moins significatives sur le fonctionnement de l’ATM.

41
Ankylose temporo-mandibulaire

2-1- Impact sur la croissance :

La croissance condylienne est un processus secondaire et adaptatif, étroitement lié aux

forces locorégionales qui agissent sur le condyle [39]. La musculature masticatrice exerce un rôle

crucial dans le développement vertical du ramus [39]. En cas d’altération du condyle et des

muscles associés, la croissance est considérablement restreinte, engendrant des perturbations

sévères dans la croissance mandibulaire, et par extension, dans la croissance maxillaire. Cela se

traduit par une limitation, voire un arrêt, des mouvements mandibulaires. Il est évident que la

sévérité de ces troubles est corrélée à la précocité de l’apparition de l’ankylose. [23]

2-2- Impact d’ordre général :

En dépit des difficultés rencontrées en matière d’alimentation, les troubles alimentaires

et leurs répercussions sur le développement staturo-pondéral ne se manifestent pas de manière

systématique. L’un des défis majeurs réside dans le maintien de l’hygiène buccodentaire,

entraînant des problèmes tels que caries, parodontopathies et abcès récurrents. Ces problèmes

sont d’autant plus préoccupants que l’accès aux soins dentaires est pratiquement impossible

[23]. Parfois, une détresse ventilatoire peut se manifester chez le nourrisson, nécessitant une

décision de trachéotomie. Chez l’adulte, des cas bilatéraux peuvent conduire au syndrome

d’apnées du sommeil en raison de la rétromandibulie significative et de la rétroposition basse de

la langue [40].
2-3- Impact morphologique :

Les déformations mandibulaires persistent de manière constante, conservant leur

caractère invariable et devenant d’autant plus prononcées en cas d’apparition précoce de la

pathologie. Les manifestations varieront en fonction de l’atteinte unilatérale ou bilatérale, mais le

signe le plus distinctif demeure l’effacement de la saillie mentonnière. [41]

3. Pathogénie de la récidive de l’ankylose :

La récidive de l’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) peut être influencée par des

mécanismes anatomiques spécifiques. Bien que la nature exacte du mécanisme puisse varier en

fonction de l’étiologie spécifique de l’ankylose et des détails de la procédure chirurgicale initiale,

voici quelques mécanismes anatomiques qui peuvent contribuer à la récidive :

42
Ankylose temporo-mandibulaire

 Formation de tissu cicatriciel excessif : Après la chirurgie initiale de libération de

l’ankylose, la formation excessive de tissu cicatriciel peut se produire. Ce tissu peut

entraîner une reconnexion des surfaces articulaires, limitant à nouveau la mobilité de

l’articulation temporo-mandibulaire.

 Mauvaise orientation des fragments osseux : la réorientation précise des fragments

osseux est essentielle pour restaurer une fonction articulaire normale. Si cette étape n’est

pas correctement exécutée, elle peut favoriser la réapparition de l’ankylose en limitant la

mobilité de l’articulation. Ainsi que la procédure chirurgicale elle-même, notamment la

section osseuse et le fraisage, peut entraîner la libération de particules osseuses et de

poussière d’os. Ces fragments contiennent des facteurs de croissance, tels que les BMPs,

qui ont le potentiel de stimuler la différenciation des cellules multipotentes en

ostéoblastes ou chondroblastes [42].

 Les adhérences intra articulaires, résultantes de la réaction cicatricielle, peuvent se former

à l’intérieur de l’articulation, limitant ainsi les mouvements de la mandibule. Cette

condition favorise la récidive de l’ankylose en contribuant à la mise en proximité de deux

surfaces osseuses dénudées de tout cartilage, compromettant ainsi la fonction articulaire

normale.

IV. Epidémiologie :

1. La fréquence :

Selon la littérature, l’ankylose de l’ATM est rare dans les pays développés, notamment

celle liée à des facteurs traumatiques tels que les fractures du condyle, grâce à l’amélioration des

techniques chirurgicales et des soins post-traumatiques. De plus, l’incidence des ankyloses

d’origine infectieuse semble en déclin, une évolution attribuée à l’efficacité accrue des

antibiotiques dans le traitement des infections associées [1]. Par contre elle reste encore

fréquente dans les pays en voie de développement [43]. Actuellement, la fréquence de l’ankylose

présente des variations significatives, avec des tendances observées dans plusieurs directions en

43
Ankylose temporo-mandibulaire

fonction des progrès médicaux et des mesures de prévention. Néanmoins, il est important de

noter que les facteurs socio-économiques, les pratiques de santé publique et les disparités

d’accès aux soins de qualité peuvent également influencer la prévalence de l’ankylose à l’échelle

mondiale.

Des taux d’ankylose plus élevés ont été documentés dans plusieurs régions, selon

diverses études. Au Bangladesh, les recherches menées par Hossain [44] ont signalé une

fréquence notable avec 60 cas par an. De même, au Pakistan et en Inde, les travaux d’Akhtar [45]

ont identifié respectivement 20 cas par an. Les études de Gupta [46] ont également mis en

lumière une incidence significative, enregistrant 10 cas par an. Dans le contexte africain,

Mabongo [47] a rapporté une fréquence de 3 cas par an en Afrique du Sud. Ces résultats

soulignent la diversité des taux d’ankylose observés à travers le monde, mettant en évidence des

disparités régionales.

Dans le cadre de notre recherche, nous avons identifié une fréquence de 1,6 cas par an,

une valeur étroitement similaire à celles rapportées dans les séries de BC. Vasconcelos [48] et R.

Tanrikulu [49], qui s’établissent respectivement à 1,5 et 1,2 cas par an.

T ABLEAU IV : LA FREQUENCE DE L’ANKYLOSE DE L’ATM SELON DIFFERENTS ETUDES

Les études Fréquence /an

Mohammad Ali Hossain [44] 60
Muhammad Usman Akhtar [45] 20
Gupta VK [46] 10
Mzubanzi Mabongo [47] 3
Notre étude 1.6
BC.Vasconcelos [48] 1.5
R.Tanrikulu [49] 1.2

2. Répartition selon l’âge :

L’ankylose temporo-mandibulaire peut se manifester à tout âge, mais elle montre une

préférence chez les enfants au cours des deux premières décennies de la vie. À ce stade, la

44
Ankylose temporo-mandibulaire

caractéristique notable réside dans le potentiel ostéogénique significatif et l’abondance de la

vascularisation articulaire. Ces éléments créent un environnement favorable à la formation du

bloc osseux responsable de l’ankylose [50].

Selon la série d’Ali Houssain [44], une prédominance est observée chez les enfants âgés

de 11 à 20 ans.

Dans la série d’Adelin B Nzudjon [43], les sujets de la première et de la deuxième

décennie sont les plus touchés, atteignant un pic de 80% [51].

Ces résultats concordent avec notre étude, qui rapporte un pic de fréquence entre 11 et

20 ans, avec un âge moyen de 22,2 ans.

En revanche, l’étude de Belmiro [52] indique que la tranche d’âge la plus représentée

était supérieure à 20 ans.

La fréquence de l’ankylose de l’ATM était la plus élevée au cours de la deuxième décennie

dans notre étude. Il est possible que les blessures à l’ATM dans la population en croissance,

c’est-à-dire de 1 à 10 ans, restent non signalées en raison du manque d’installations de

diagnostic et de sensibilisation dans les zones rurales moins favorisées, entraînant

ultérieurement une ankylose.

3. Répartition selon le sexe :

La distribution selon le sexe dans l’ankylose de l’ATM révèle une prédominance chez les

femmes dans notre série, avec un ratio homme-femme de 0,42. Cela indique qu’il y a plus de

femmes touchées par l’ankylose de l’ATM par rapport aux hommes. Cette disparité suggère une

tendance marquée où les femmes sont davantage affectées par ce problème articulaire spécifique

dans notre série.

Dans diverses séries d’études, une prédominance féminine est observée, ce qui concorde

avec notre série ainsi que les études menées par Mohammad Ali Houssain [44] , Vinay Gupta [46]

et M. El-Sheikh[21], présentant des sex-ratios respectifs de 0,71 ,0,11 et 0,92. Les raisons de

cette prédominance peuvent être diverses et pourraient inclure des facteurs tels que les

différences dans les caractéristiques anatomiques ; Une variabilité de l’anatomie du col du

45
 Ankylose temporo-mandibulaire

condyle entre les deux sexes pourrait être la cause, comme indiqué dans une étude antérieure

celle de Gupta [46]. Les facteurs hormonaux et les comportements liés aux activités

quotidiennes pourraient également contribuer à cette disparité.

T ABLEAU V : REPARTITION SELON LE SEXE DES DIFFERENTES SERIES DE LA LITTERATURE .

MM.CHIDZONGA Belmiro M. El-Sheikh Vinary MOHAMMAD Assouan Notre

[53] Cavalcanti [21] kumar ALI HOSSAIN Camille étude
[52] gupta [44] [36]
[46]
Pays Zimbabwe Brésil Egypt L’Inde Bangladesh Abidjan Maroc

Année 1999 2006 1997 2012 2014 2021 2023

Nombre 19 4 19 1 25 8 7
de cas
masculins
Nombre 13 4 8 9 35 7 3
de cas
féminins
Sexe ratio 1.46 1 0,92 0,11 0,71 1,14 0,24
H/F

V. Antécédents et facteurs de risque :

1. Les antécédents :

Sur le plan étiopathogénique, l’ankylose se présente toujours comme une conséquence

secondaire, avec une hiérarchie des causes en fonction de leur fréquence, comprenant des

traumatismes, des conditions inflammatoires locales et systémiques, des néoplasmes et des

infections de l’ATM. ; [56,57] Les facteurs étiologiques les plus courants restent les traumatismes

(y compris les causes iatrogènes), les infections et les inflammations. [54]

46
Ankylose temporo-mandibulaire

1.1-L’ankylose traumatique :

Ces types d’ankyloses semblent être les plus fréquemment recensés dans la plupart des

données statistiques, en particulier dans les plus récentes. Leur incidence varie de 22 à 90 %

[22].

Dans le contexte traumatique, ce sont généralement les enfants et les jeunes adultes qui

sont le plus fréquemment touchés.

Ces ankyloses peuvent avoir pour origine [22] :

 Soit une fracture intra articulaire du condyle mandibulaire, parfois une fracture

extra-articulaire avec déplacement interne du fragment ;

 Soit une luxation du condyle, exceptionnellement à l’intérieur de la cavité crânienne ;

 Soit des lésions plus complexes, associant des lésions condyliennes à des lésions

traumatiques de la racine transverse du zygoma.

Il est courant de constater une méconnaissance de la fracture, bien que des cas de fractures

correctement traitées évoluent ultérieurement vers l’ankylose.

 Dans notre étude, nous observons une incidence de 70 % pour l’ankylose

post-traumatique.

 Su-Gwan [56] a étudié sept patients opérés et a constaté que le traumatisme était la

principale cause de l’ankylose (85,7 %). Roychoudhury et al. [3] ont étudié 50 patients

et ont constaté que le traumatisme était la cause de l’ankylose dans 86 % de ces cas.

 D’après une étude réalisée par Belmiro Cavalcanti [52], le traumatisme représente la

principale cause d’ankylose de l’ATM (62,5 %). Le type de traumatisme généralement

associé à l’ankylose de l’ATM survient principalement pendant l’enfance, et en

l’absence de traitement pour une fracture du condyle, une masse myositique se

développe dans les tissus juxta-articulaires, conduisant à la formation d’une masse

osseuse.

 Selon Gupta.VK [46] ; la cause la plus fréquente d’ankylose était le traumatisme dans

90 %.

47
Ankylose temporo-mandibulaire

 Toutefois, dans de nombreuses études, l’infection demeure la cause la plus

prévalente. Par exemple, dans la série menée par Vasconcelos et Porto au Brésil en

2008[48], l’infection représentait 50 % des cas. De même, selon la série d’Assouan

Camille réalisée en 2021[36], l’étiologie de l’ankylose temporo-mandibulaire était

prédominée par les infections dans 12 cas, soit 80 %, et il s’agissait exclusivement de

cellulites diffuses cervico-faciales.

T ABLEAU VI : L’ ORIGINE TRAUMATIQUE DE L ’ ANKYLOSE DE L ’ATM DANS NOTRE SERIE PAR RAPPORT A LA

LITTERATURE .

Les séries Origine traumatique

Belmiro Cavalcanti [52] 62,5%
Gupta.VK [46] 90%
Su-Gwan [56 85,7%
Roychoudhury et al. 86%
[3]
Assouan Camille [36] 13,3%
Rasmané 50%
[58]
R. Béogo 23,5%
[59]
Vasconcelos et Porto [48] 16,6%
Notre série 70%

1.2- L’ankylose infectieuse :

Les ankyloses post-infectieuses sont réputées de mauvais pronostic, malgré leur

caractère unilatéral, car elles entraînent des délabrements de l’appareil discal et prédisposent

plus à la récidive comparée à l’étiologie traumatique [1].

Selon diverses études, les causes de l’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) présentent

une diversité notable. D’après les conclusions de l’étude menée par Vasconcelos Belmiro [48], les

infections représentent 50 % des cas d’ankylose. Rasmané [58], dans sa recherche, a constaté

que la moitié des cas d’ankylose étaient attribuables à une cellulite faciale, tandis que l’autre

moitié était due à des fractures du condyle mandibulaire, équitablement partagée entre les

48
Ankylose temporo-mandibulaire

origines infectieuses et traumatiques. Une série menée par R. Béogo et S. Gendema en 2013 [59]

indique que les causes de l’ankylose étaient principalement dominées par le noma et la cellulite

faciale aiguë, représentant 76,5 % des cas. Selon Assouan Camille [36], dans 12 cas, soit 80 %,

l’étiologie de l’ankylose temporo-mandibulaire était exclusivement liée à des infections, se

manifestant spécifiquement sous la forme de cellulites diffuses cervico-faciales.

Dans notre série, un seul cas d’ankylose d’origine infectieuse attribuable à une otite

moyenne chronique, représentant 10 % des cas. Ces résultats concordent avec ceux de l’étude

menée par Su-Gwan [56] et Roychoudhury et al [3], où l’origine infectieuse était présente

respectivement dans 14,2 %et 12% des cas. Ainsi, cette diversité d’étiologies souligne la

complexité des facteurs contribuant à l’ankylose de l’ATM, avec des implications variées allant

des infections aux traumatismes, en passant par des conditions spécifiques telles que la cellulite

faciale.

T ABLEAU VII : L’ORIGINE INFECTIEUSE DE L ’ANKYLOSE DE L ’ ATM DANS NOTRE SERIE PAR RAPPORT A LA

LITTERATURE .

Les séries Origine infectieuse

Su-Gwan [56 ] 14,2%

Roychoudhury et al. 12%

[3]

Assouan Camille [36] 80%

Rasmané 50%
[58]

R. Béogo 76,5%
[59]

Vasconcelos et Porto [48] 50%

Notre série 10%

49
Ankylose temporo-mandibulaire

1.3-L’ankylose inflammatoire :

Les causes inflammatoires comprennent principalement la polyarthrite rhumatoïde, la

spondylarthrite ankylosante, la polyarthrite chronique juvénile (maladie de Still), la

spondylarthropathie de Marie-Strümpell et le rhumatisme psoriasique [61]. L’origine de ces

conditions est généralement synoviale, avec des poussées évolutives qui déforment les surfaces

articulaires et détruisent le disque articulaire. Des cas d’ankylose ont également été rapportés

après l’injection intra articulaire de corticoïdes. [1]

 La seule maladie rhumatologique susceptible de provoquer une ankylose osseuse est la

spondylarthrite ankylosante. Elle touche les articulations temporo-mandibulaires dans un

nombre de cas relativement significatif : 24 % selon Sanders [62], et 11 % des cas selon

Davidson [63]. Dans les formes avancées de la maladie, il est possible de rencontrer une

ankylose osseuse affectant une ou les deux articulations temporo-mandibulaires [63, 64].

 Au sein de notre étude, l’ankylose temporo-mandibulaire d’origine rhumatismale occupe

la deuxième position. Nous avons identifié un cas lié à la polyarthrite rhumatoïde et un

autre à la spondylarthrite ankylosante, représentant 20 % des cas.

1.4- L’ankylose congénitale :

L’ankylose congénitale de l’articulation temporomandibulaire (ATM) est une rare affection

qui se manifeste dès la naissance ou peu de temps après, sans l’influence de facteurs acquis tels

que l’infection ou le traumatisme [72]. Actuellement, l’incidence et l’origine de cette condition

demeurent inconnues. La forme congénitale de l’ankylose de l’ATM chez les enfants est reconnue

comme une condition clinique complexe et difficile, ajoutant ainsi une dimension supplémentaire

de complexité [73].

Dans notre série, aucun cas d’ankylose congénitale n’a été observé. Selon la revue de la

littérature, la fréquence de la forme congénitale est de 9,3% dans l’étude de M.M. Chidzonga

[53],10% dans la série de gupta, de 4,3% chez Seido Adebayo Bello [67], et de 1,5% chez Nitesh

Mishra [74].

50
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU VIII :L’ORIGINE CONGENITALE DE L ’ ANKYLOSE DE L ’ATM DANS NOTRE SERIE PAR RAPPORT A LA
LITTERATURE .
Les séries M.M. Chidzonga Seido Adebayo Nitesh Mishra Gupta Notre étude
[53] Bello [67] [74] [46]
Congénitale 9,3% 4,3% 1,5% 10% -

1.5- Autres causes :

D’autres éléments à l’origine de l’ankylose extra-articulaire ont été documentés dans la

littérature, bien qu’ils restent peu fréquents. Parmi ceux-ci, on peut mentionner :

 Condyle bifide

 Les cals vicieux : Les conséquences d’une fracture mal réduite peuvent se manifester,

notamment lorsque des fractures orbito-malaires déplacées entravent le mouvement du

condyle. De manière similaire, les fractures de l’arcade zygomatique peuvent perturber le

mouvement du condyle dans le muscle temporal, pouvant ainsi contribuer à l’ankylose de

l’ATM. [22]

 Hypertrophie des coronés et maladie de Jacob.

 Tumeurs : les tumeurs articulaires ou surtout péri-articulaires peuvent être responsables

d’une limitation d’ouverture buccale. En particulier les ostéomes ou les ostéochondromes

coronoïdiens responsables d’une hypertrophie avec des images de la coronoïde « en tête

de champignon » sont classiques.

 Chirurgie orthognathique : Des restrictions d’ouverture buccale ont été signalées après la

correction d’une rétro-mandibulie, particulièrement lorsque l’avancée mandibulaire

excède 16 mm. Dans ces cas, le sommet de la mandibule entre en contact avec la partie

arrière du maxillaire.

 La chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire.

 Cicatrices et noma : les limitations d’ouverture buccale, résultant de brûlures graves, de

pertes de substance non traitées, d’affections dermatologiques, et de brides cicatricielles,

souvent associées à des traumatismes ou à une absence de réparation après l’exérèse

51
Ankylose temporo-mandibulaire

chirurgicale d’une tumeur. Les limitations sévères de l’ouverture buccale peuvent

également être dues à des cicatrices musculaires post-traumatiques, infectieuses, ou

iatrogènes.

 Myosite ossifiante et ostéome : retrouvés dans 4,34% des cas dans la série de Bello SA et

al. [67]

 Fibrose post-radiothérapie.

2-L’âge de survenue :

Dans notre étude, une observation notable concerne l’âge de survenue de l’agent causal,

principalement concentré dans la première décennie de la vie, ce qui corrobore les conclusions

de Muhammad Usman [45], qui a rapporté un taux de 86,8 % dans la première décennie. Ces

résultats sont également en accord avec les constatations de M. M. Chidzonga [53], qui confirme

que la majorité des cas se produit avant l’âge de 10 ans. Cependant, il est intéressant de noter

une divergence avec l’étude d’Orhan Guven [62], où la plus forte incidence a été observée dans le

groupe d’âge de 11 à 20 ans (47 %), suivi du groupe d’âge de 1 à 10 ans (26 %). Ces variations

suggèrent la nécessité d’une exploration approfondie des facteurs sous-jacents à ces

différences.

VI. Le motif de consultation :

1. La limitation de l’ouverture buccale :

La principale raison de consultation dans notre série était la limitation de l’ouverture

buccale, représentant 50% des cas. Cette observation est corroborée par une étude menée par

Oumar Raphiou en Guinée, où la limitation de l’ouverture buccale a également été identifiée

comme la principale cause de consultation, atteignant 69,23% [75]. De manière similaire, au

Nigeria, l’équipe de Bello SA et al. [67] a rapporté, dans un échantillon de 23 patients, avoir

observé 15 cas de limitation de l’ouverture buccale, soit 65,22%. Une tendance similaire a été

notée dans la série d’Assouan Camille [36], où tous les patients ont consulté en raison d’une

limitation de l’ouverture buccale, totalisant 15 cas.

52
Ankylose temporo-mandibulaire

2. La constriction de la mâchoire :

Outre la limitation d’ouverture buccale couramment observée dans l’ankylose temporo-

mandibulaire, d’autres situations, comme la constriction de la mâchoire, peuvent également être

identifiées comme motifs de consultation pour cette condition. Dans notre série, la constriction

de la mâchoire est constatée chez 40% des cas, soulignant ainsi la diversité des raisons de

consultation. Ce constat rejoint les résultats de la série de Seidu Bello [67], où la constriction de

la mâchoire était présente dans 17,3% des cas, mettant en lumière l’importance d’identifier ces

divers aspects lors de la prise en charge de l’ankylose temporo-mandibulaire.

3. La gêne morphologique et respiratoire :

Bien que la symptomatologie courante de l’ankylose temporo-mandibulaire se manifeste

par une hypomobilité mandibulaire, il est intéressant de noter qu’un pourcentage significatif, soit

10% de nos patients, consultait en raison de préoccupations esthétiques liées à la dysharmonie

faciale, accompagnée de gênes respiratoires sous forme de ronflements nocturnes. Une étude

menée par Mohammed M Elsheikh [76] rapporte que 40% des cas d’ankylose temporo-

mandibulaire présentent des déformations faciales et des problèmes respiratoires tels que les

ronflements nocturnes, représentant 26% des cas, ainsi que le syndrome d’apnée du sommeil,

observé dans 4% des cas. En revanche, dans la série de Bello et al. [67], sur 23 patients,

seulement 2 cas, soit 8,7%, consultaient en raison de gênes respiratoires, notamment des

ronflements nocturnes. Ces observations soulignent la diversité des motifs de consultation et des

manifestations associées à l’ankylose temporo-mandibulaire, allant au-delà de la seule

restriction de mouvement mandibulaire.

4. Autre gêne :

L’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) peut induire des problèmes de malnutrition et

des troubles phonatoires en raison des limitations qu’elle impose à l’ouverture buccale. Ces

contraintes peuvent rendre la mastication des aliments ardue, entraînant une alimentation

53
 Ankylose temporo-mandibulaire

insuffisante et, éventuellement, conduisant à la malnutrition. Il est important de noter que la

malnutrition est rarement signalée par les patients atteints d’ATM [22].

En outre, les restrictions de mouvement de la mâchoire peuvent altérer la production de

sons pendant la parole, engendrant des problèmes phonatoires. Les individus souffrant

d’ankylose temporo-mandibulaire peuvent rencontrer des difficultés à articuler correctement les

mots et à émettre des sons clairs en raison des limitations de mouvement de leur mâchoire.

Aucun cas de malnutrition ni de troubles phonatoires n’a été rapporté dans notre série.

T ABLEAU IX : L E MOTIF DE CONSULTATION DE L ’ANKYLOSE DE L ’ ATM DANS NOTRE SERIE PAR RAPPORT A LA

LITTERATURE .

Les études Oumar Bello SA et Assouan Mohammed Notre série

Raphio al Camille [36] M. Elsheikh
Le motif de [75] [67] [76]
consultation
La limitation de 69,23% 65,22% 100% 100% 50%
l’ouverture buccale
La constriction de la - 17,3% - - 40%

mâchoire

Déformation faciale - - - 40% 10 %

Gêne respiratoire - 8,7% - 30% 10%

VII. L’examen clinique :

1. Examen général :

Malgré des difficultés d’alimentation, les troubles alimentaires et leur impact sur le

staturo-pondéral ne sont pas systématiques. Les problèmes nutritionnels couramment

mentionnés sont rarement associés à des troubles généraux [23]. Les patients, malgré une

fonction manducatrice presque totalement altérée, parviennent à s’alimenter de manière

adéquate grâce à une gymnastique buccale qui rétablit spontanément le mouvement des

54
Ankylose temporo-mandibulaire

bajoues, similaire à celui des singes [22]. Ainsi, bien que la difficulté alimentaire soit présente,

elle ne conduit pas nécessairement à des complications généralisées, et la capacité adaptative de

la gymnastique buccale joue un rôle essentiel dans le maintien d’une alimentation satisfaisante

malgré les défis fonctionnels.

Ces observations concordent parfaitement avec notre série, où 70% des patients

présentaient un bon état général, avec une perte de poids observée chez 30% des cas. En

comparaison, VH. Kazanjian [18] rapporte une prédominance des signes de malnutrition dans sa

série.

2. Examen exo-buccal :
2-1-L’inspection :
a-Morphologie faciale :

Les patients atteints d’ankylose de l’articulation temporomandibulaire (ATM) présentent

divers degrés de déformations anatomiques du visage, notamment une rétrognathie, une

longueur du corpus mandibulaire raccourcie et une hauteur ramale, un angle de plan

mandibulaire (MPA) prononcé, une mauvaise définition de la mâchoire-cou, une microgénie, des

écarts occlusaux et une voie respiratoire restreinte. [77]

Le retentissement morphologique facial est d’autant plus marqué que l’ankylose est

survenue chez un sujet jeune. [22]

Ce trouble de croissance est attribué soit à la lésion du condyle en tant que centre de

croissance de la mandibule, soit au manque de stimulation par les parties molles du fait de la

diminution des amplitudes mandibulaires (théorie matricielle de Moss), soit à l’association des

deux. La correction simultanée de ces déformations faciales est d’ailleurs encore actuellement

sujette à controverse. [1]

Dans notre série, nous avons observé que 60% des cas ne présentaient aucune altération

de la morphologie faciale. Cependant, une latéro-déviation mandibulaire était présente chez 30%

des patients, tandis que 10% des cas présentaient à la fois une latérogénie et un rétrognathisme.

Aucun cas n’a présenté un profil caractéristique d’un bec d’oiseau. Les résultats de notre série

55
Ankylose temporo-mandibulaire

corroborent ceux de M.M. Chidzonga [53], où les patients ayant une ankylose intracapsulaire

unilatérale depuis leur petite enfance ont également présenté une asymétrie mandibulaire. Ces

patients affichaient une apparence de platitude et d’allongement du côté non affecté du visage,

avec une rondeur et une plénitude du côté affecté. Le menton était notablement reculé avec une

mandibule plus petite. De plus, la bordure inférieure de la mandibule présentait souvent une

concavité se terminant par une encoche antégoniale bien définie. Chez les patients plus âgés,

une importante foule de dents était observée, parfois accompagnée d’une non éruption des

molaires. Les incisives maxillaires et mandibulaires étaient généralement inclinées vers l’avant en

raison de la pression exercée par la langue. Dans une étude ultérieure menée par Seidu Adebayo

[67] en 2012, 10 cas d’ankylose intracapsulaire unilatérale ont été décrits avec un gonflement de

la joue du côté affecté et un aplatissement du côté normal, tandis que 17,4% d’ankylose osseuse

intracapsulaire bilatérale présentaient un rétrognathisme mandibulaire décrit comme une

déformation en visage d’oiseau. L’étude de Dereje Mekonner [78] en 2021 a révélé que les

patients présentaient diverses manifestations cliniques, notamment des problèmes parodontaux,

une micrognathie chez 79 cas (soit 23%), une encoche antégoniale chez 65 cas (soit 19,2%), un

profil d’oiseau chez 61 cas (soit 18%), et une déviation du côté affecté chez 26 cas (soit 7,7%).

Enfin, selon la série de Oumar Raphiou [75] réalisée en 2022, 7 patients présentaient une

déviation latéro-mandibulaire (soit 53,85%), et 8 patients présentaient un profil d’oiseau (soit

61,53%).

56
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 32: A : VUE FRONTALE . C : VUE LATERALE D ’ UNE PATIENTE DE 21 ANS QUI SOUFFRE D ’ UNE ANKYLOSE
DE L ’ATM DU COTE DROIT [79]. ELLE PRESENTE UNE PLATITUDE ET UN ALLONGEMENT DU COTE NON AFFECTE ,
AVEC UNE RONDEUR ET UNE PLENITUDE DU VISAGE DU COTE AFFECTE .

2-2 : La palpation :

L’examen clinique appréciera le degré d’atrophie ou d’hypertonie des muscles

masticateurs, essentiellement du muscle masséter. La palpation des articulations permettra

parfois de palper un bloc osseux d’ankylose, indolore, uni- ou bilatéral. [1]

Le praticien applique une pression avec les doigts sur différentes parties de l’ATM pour évaluer la

présence de douleur, de masses anormales ou de blocages articulaires.

Dans notre série d’études sur l’ankylose, la palpation du bloc est prédominante, observée

chez 70% des cas. Ces résultats concordent avec ceux de la série d’Ajoy Roychoudhury, où 76%

des cas présentaient une masse osseuse palpable dans la région préauriculaire, indiquant une

croissance excessive de l’os latéral à l’articulation [3].

3. Examen endo buccal :

3-1-L’ouverture buccale :

La limitation d’ouverture buccale constitue le principal signe clinique de l’ankylose de

l’ATM. [81] L’ouverture buccale est mesurée en inter incisif à l’aide d’un pied à coulisse. Les

mouvements de déduction et de propulsion seront également mesurés à l’aide d’un pied à

57
Ankylose temporo-mandibulaire

coulisse. Dans les cas d’ankyloses unilatérales, un léger glissement mandibulaire du côté sain

persiste toujours [1]

Une ouverture buccale est considérée comme normale au-delà de 40 mm, limite entre 30

et 40 mm, et le diagnostic de limitation de l’ouverture buccale peut être posé à partir d’une

ouverture inférieure à 30 mm En cas d’ouverture buccale inférieure ou égale à 5 mm (ankylose

dite complète). [1]

F IGURE 33 : D ISTANCE INTER INCISIVE MESUREE PAR UN PIED A COULISSE MONTRANT UNE OUVERTURE BUCCALE
RESTREINTE . [80]

Selon la littérature, une majorité significative des patients présentent une ouverture

buccale réduite, généralement inférieure à 10 mm, allant de 33 % à 80 % des cas. Cette

observation est en accord avec notre série d’étude, dans laquelle 50 % des cas avaient une

ouverture buccale inférieure à 10 mm En outre, environ 40 % de nos patients présentaient une

ouverture buccale entre 10 et 20 mm, ce qui est similaire aux résultats de l’étude menée par

Belmiro Cavalcanti [50], qui a rapporté un pourcentage de 50 %. En revanche, Seulement 10 % des

58
Ankylose temporo-mandibulaire

cas avaient une ouverture buccale entre 20 et 30 mm, ce qui est comparable à la série du

Pr. Mansouri [80] où 14,5 % des cas présentaient cette amplitude d’ouverture.

T ABLEAU X : COMPARAISON DE L ’OUVERTURE BUCCALE ENTRE NOTRE SERIE ET LES DONNEES DE LA LITTERATURE

L’ouverture 0 mm <10mm 10-20mm 20-30mm

buccale
Belmiro 2008 16,7% 33,3% 50% 0%
Cavalcanti
[48]
Rasmané 2013 37,5% 62,5% 0% 0%
Béogo [59]
P. Kumar 2015 21,7% 60,8% 17,3% 0%
[83]
Pr. Mansouri 2018 29,6% 37,4% 18,5% 14,5%
[80]
Shandilya 2020 0% 80% 20% 0%
[82]
Notre série 2022 0% 50% 40% 10%

59
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 34 : ANKYLOSE TEMPORO -MANDIBULAIRE COMPLETE AVEC OUVERTURE BUCCALE INFERIEURE A 5 MM

[1]
3.2-L’état bucco-dentaire :

Lorsque l’ouverture buccale est nulle ou presque nulle, une grande difficulté rencontrée

est l’hygiène buccodentaire, ce qui entraîne des caries, des malpositions dentaires et des

gingivites généralisées presque systématiques, pouvant constituer le motif de consultation.

De plus, des abcès récurrents sont fréquents, et dans l’ensemble, tout le parodonte est affecté.

Cette situation est d’autant plus problématique que les soins dentaires sont quasiment

impossibles. [1] [23]

L’étude de Pr Mansouri [80] a révélé qu’une grande majorité des patients (85 %)

souffraient d’une mauvaise hygiène buccale, caractérisée par la présence de multiples caries. Ces

résultats sont en accord avec notre propre étude, où 70 % des cas présentaient des caries, des

malpositions dentaires et des signes de gingivite. En revanche, l’étude de Dereje Mekonnen [78]

a observé que 23,6 % des 80 patients étudiés avaient des manifestations buccales telles qu’une

mauvaise hygiène, des caries fulgurantes, des problèmes parodontaux et une béance antérieure.

M. El-Sheikh [21], pour sa part, a constaté un taux de caries dentaires plus bas, ne concernant

que 17 % de ses sujets.

60
Ankylose temporo-mandibulaire

Dans le cas de l’ankylose temporo-mandibulaire, les problèmes buccaux peuvent être

aggravés par des facteurs personnels tels que le manque d’hygiène buccale. En raison de la

restriction sévère de l’ouverture buccale, les patients peuvent avoir des difficultés à effectuer un

brossage efficace, ce qui favorise l’accumulation de plaque dentaire, les caries et les problèmes

de gencives. De plus, les malpositions dentaires causées par l’ankylose peuvent créer des

espaces difficiles à nettoyer, ce qui aggrave encore le problème.

L’accès limité aux soins dentaires est également un facteur majeur. En raison de la

complexité des problèmes dentaires associés à l’ankylose, une prise en charge dentaire

spécialisée est souvent nécessaire. Cependant, de nombreux patients peuvent avoir des

difficultés à accéder à ces soins en raison de contraintes financières, de problèmes d’accessibilité

géographique ou de manque de sensibilisation à l’importance des soins dentaires réguliers dans

notre population. Ces facteurs contribuent à une augmentation des problèmes buccaux dans les

cas d’ankylose temporo-mandibulaire.

61
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 35 : ASPECT ENDO BUCCAL AVEC HYGIENE BUCCODENTAIRE DIFFICILE [1].

3.3- Les troubles occlusaux :

Dans les formes unilatérales d’ankylose temporo-mandibulaire, on observe que du côté

atteint, l’hémi-maxillaire est plus court, ce qui entraîne une obliquité dans le plan frontal du plan

d’occlusion avec adaptation des procès alvéolaires [24]. En revanche, dans les formes bilatérales,

une micro- et rétromandibulie avec une classe II squelettique est souvent observée [1].

L’évolution dentaire est également perturbée, avec une biproalvéolie et une supraclusion incisive,

ainsi qu’une obliquité vers le bas et vers l’avant du plan d’occlusion [23].

D’après l’étude de Chidzonga [53], les patients plus âgés présentaient souvent un

encombrement dentaire important, et dans certains cas, une non-éruption des dents molaires.

De plus, les incisives maxillaires et mandibulaires étaient généralement projetées vers l’avant en

raison de la pression de la langue. Dans une autre étude menée par Bob Rishiraj [16], un cas a

été rapporté avec une relation dentaire de classe II et un plan occlusal incliné, conséquence d’une

62
Ankylose temporo-mandibulaire

ankylose temporo-mandibulaire. Dans le même contexte, Dereje Mekonnen [78] a réalisé une

étude où 23,6 % des patients présentaient des manifestations buccales telles qu’une béance

antérieure. Dans notre série, 60 % des cas présentaient des troubles occlusaux tels qu’une

rétrognathie de l’occlusion et une inclinaison anormale.

F IGURE 36 : UN HOMME DE 21 ANS , AVEC UN ANTECEDENT DE TRAUMATISME A L ’ AGE DE 9 ANS , PRESENTAIT

UNE GRAVE DEFICIENCE MANDIBULAIRE , MALOCCLUSION DE TYPE CLASSE II AVEC DES MOUVEMENTS
MANDIBULAIRES LIMITES EN EXCURSION ET EN PROTRUSION SECONDAIRES A UNE ANKYLOSE [84]

4. La latéralité de l’atteinte :

La sévérité de la déformation faciale dépendait de l’âge de début de la condition et de la

présence d’une atteinte bilatérale ou unilatérale. Les cas d’ankylose bilatérale survenue dès le

plus jeune âge présentaient typiquement un aspect de « visage d’oiseau ». En revanche, dans les

cas d’atteinte unilatérale, le menton était nettement dévié et déplacé vers l’arrière du côté

affecté. Lorsque l’ankylose se manifestait après la fin de la croissance osseuse, la déformation

était minimale. [53]

63
Ankylose temporo-mandibulaire

L’ankylose unilatérale est prédominante dans 70 % des cas et se caractérise par une

asymétrie mandibulaire distincte. La déviation mandibulaire affecte l’ensemble de la partie

inférieure du visage, incluant les tissus mous, avec une joue, une lèvre inférieure et un menton

dévié du côté atteint. Cette condition entraîne une latérognathie, marquée par un effacement de

l’angle mandibulaire, une réduction en longueur, en hauteur et en épaisseur de la branche

horizontale, ainsi qu’une torsion du corpus vers le bas, vers l’intérieur et vers l’avant [20].

De l’autre côté, la branche horizontale est déplacée vers le côté atteint, ce qui entraîne un

aplatissement de la joue et une possible éversion de la moitié de la lèvre du côté affecté. En

raison de la déficience mandibulaire, l’hémi-maxillaire du côté affecté est plus court, ce qui crée

une obliquité dans le plan frontal du plan d’occlusion avec adaptation des procès alvéolaires.

[23]

Les patients présentant une ankylose temporo-mandibulaire bilatérale peuvent présenter

un aspect de « profil d’oiseau » ou de « museau de rongeur », caractérisé par une disparition de

la saillie mentonnière, une possible atrophie de la moitié antérieure du corps mandibulaire et une

hypoplasie des maxillaires [25]. On observe également une hypoplasie variable des branches

montantes, due à l’altération du condyle qui est le moteur de croissance du Ramus, ainsi qu’au

manque de fonction de l’articulation. Sur le plan dentaire, on observe une biproalvéolie et une

supraclusion incisive, ainsi qu’une obliquité vers le bas et vers l’avant du plan d’occlusion [23].

Théoriquement, aucun mouvement d’ouverture ou de fermeture de la mâchoire ne devrait être

possible. Cependant, de petits mouvements sont parfois possibles en raison de l’élasticité des

structures. [85]

Dans notre série de cas, nous avons observé que 70% des patients présentaient une

atteinte unilatérale de l’ankylose temporo-mandibulaire, tandis que 30% avaient une atteinte

bilatérale. Cette prédominance de l’atteinte unilatérale est en accord avec les données de la

littérature. En effet, Vasconcelos [48], Seidu [67], Pr Mansouri [80], Nitesh [74], et Assouan [36]

ont conclu de manière similaire dans leurs études que l’atteinte unilatérale est plus fréquente. En

revanche, les séries de Keqian [86], Oumar Raphiou [75] et Mekonnen [78] ont présenté une

64
Ankylose temporo-mandibulaire

prédominance de l’atteinte bilatérale. Ces résultats soulignent la diversité des présentations

cliniques de l’ankylose temporo-mandibulaire et mettent en lumière l’importance d’une

approche individualisée dans sa prise en charge.

T ABLEAU XI : R EPARTITION SELON LA LATERALITE DE L ’ANKYLOSE DANS NOTRE SERIE ET SELON D ’ AUTRES
AUTEURS .
Les séries Atteinte unilatérale Atteinte bilatérale.
Belmiro cavalcanti [50] 62,5% 37,5%
(2006)
Vasconcelos [46] 83,3% 16,6%
(2008)
Keqian [83] 45,24% 54,76%
(2009)
Seidu [64] 78,2% 21,7%
(2012)
Pr Mansouri [80] 81,5% 18,5%
(2018)
Mekonner [78] 27,4% 72,6%
(2021)
Nitesh [74] 74,2% 25,7%
(2021)
Assouan [36] 86,7% 13,3%
(2021)
Oumar Raphiou [75] 38,46% 61,55%
(2021)
Notre étude 70% 30%
(2023)

VIII. Examen para clinique :

Il existe plusieurs approches pour explorer l’articulation temporomandibulaire (ATM),

incluant l’examen clinique avec évaluation des amplitudes de mouvement, la tomodensitométrie

(TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) [10]. L’orthopantomogramme demeure

également indispensable, offrant une vue complète de l’état dentaire et permettant une

appréciation globale et simultanée des deux articulations, bien qu’il ne soit pas aussi précis pour

détecter les lésions [21]. Il est désormais impensable d’envisager une intervention chirurgicale

65
Ankylose temporo-mandibulaire

pour ankylose de l’ATM sans imagerie préalable [41]. En revanche, l’arthroscopie est

généralement peu recommandée pour les ankyloses osseuses de l’ATM, tandis que

l’électromyogramme présente un intérêt limité en dehors du cadre de la recherche clinique [84].

1. L’orthopantomogramme :

L’orthopantomogramme, également appelé cliché panoramique, est un examen de base

largement utilisé [86] et considéré comme abordable sur le plan financier, offrant une vue

d’ensemble de l’articulation temporo-mandibulo-dentaire [20]. Il permet d’observer les

déformations des surfaces articulaires ainsi que la présence éventuelle d’un bloc osseux

d’ankylose, fournissant des informations sur son extension sagittale. Souvent, il met en évidence

un processus coronoïde allongé et épaissi, et précise les éventuelles dysmorphies faciales

associées, en plus de permettre la détection des foyers infectieux dentaires [1]. Cependant, cet

examen présente des limitations telles que l’exposition aux radiations, les distorsions

géométriques et l’absence d’étude dynamique [20]. Il peut également être difficile à réaliser chez

les enfants de moins de 5 ans, et la qualité de l’image des condyles dépend du positionnement

du patient. En outre, les rapports entre le bloc osseux et les structures vitales voisines ne sont

pas explorés [85]. Il est donc important de prendre en compte ces limitations lors de l’évaluation

de l’ATM, et d’envisager d’autres modalités d’imagerie telles que la tomodensitométrie et l’IRM

pour obtenir une analyse plus approfondie et précise de la pathologie.

F IGURE 37: NORMAL ORTHOPANTOMOGRAMME [91].

66
Ankylose temporo-mandibulaire

 L’incidence de Schüller : [88]

Une technique radiographique utilisée en radiologie dentaire pour étudier la branche

horizontale de la mandibule et les articulations temporo-mandibulaires (ATM). Pour réaliser cette

incidence, le patient est placé en décubitus ventral (procubitus), avec l’oreille contre la table et le

plan sagittal parallèle à la table. Le rayon est angulé à environ 25 degrés vers le haut, en

direction de la branche montante du maxillaire. L’objectif est d’obtenir une image détaillée et

déroulée de la moitié de la mandibule, permettant d’étudier précisément la branche horizontale

et les ATM.

F IGURE 38: POSITIONNEMENT ET TECHNIQUE DE L ' INCIDENCE DE

S CHÜLLER POUR L ' ETUDE DES ATM ET DE LA BRANCHE HORIZONTALE
DE LA MANDIBULE [88]

67
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 39 : INCIDENCE DE S CHÜLLER MONTRANT UNE ATM NORMALE ; ETUDE DYNAMIQUE ( BOUCHE
OUVERTE ET FERMEE ) .[92]

 L’incidence face basse [92] : également connue sous le nom d’incidence front-nez-

plaque, est une technique radiographique utilisée en radiologie dentaire pour visualiser la

mandibule dans son ensemble. Pour réaliser cette incidence, le patient est installé avec la

bouche ouverte, et un appui nez-front-plaque est utilisé pour stabiliser la tête. Le rayon

directeur postéro-antérieur est centré à quelques centimètres sous la protubérance

occipitale externe, formant un angle de +15 ° à +20 ° avec le plan orbito-méatal. Cette

incidence permet d’obtenir une vue globale de la mandibule, ce qui la rend

particulièrement utile dans l’évaluation des traumatismes de la mandibule, tels que les

fractures de l’angle ou du col.

68
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 40 : R EALISATION D ’ UN CLICHE FACE BASSE OBJECTIVANT UNE ATM NORMALE [92]

2. La tomodensitométrie :

La tomodensitométrie (TDM) est considérée comme l’outil d’imagerie le plus crucial pour la

gestion chirurgicale précise de l’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) [93]. Les résultats

préopératoires de la tomodensitométrie tridimensionnelle pour tous les patients ont été

confirmés par le chirurgien lors de la procédure, et les constatations opératoires correspondaient

précisément aux résultats de la tomodensitométrie tridimensionnelle préopératoire, comme l’ont

souligné Gorgu et Erdogan [94]. Posnick et Goldstein [68] ont également noté que la TDM fournit

des informations supplémentaires par rapport aux radiographies simples.

Pour une évaluation complète, la TDM doit être réalisée selon plusieurs incidences,

notamment axiales, coronales et en reconstruction sagittale, avec une reconstruction

tridimensionnelle [51, 94]. Cette approche permet d’obtenir des images précises du bloc

d’ankylose, de son extension dans les trois plans de l’espace, de l’éventuel interligne articulaire,

de l’état de la cavité glénoïde et de la racine transverse du zygoma. Elle permet également

d’observer les rapports souvent étroits entre la partie médiale du bloc d’ankylose et l’artère

69
Ankylose temporo-mandibulaire

maxillaire interne, notamment dans les cas post-traumatiques. Les acquisitions en 3D offrent

une lecture facile et une représentation tridimensionnelle du bloc d’ankylose [1

F IGURE 41 : EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE ; UNE COUPE FRONTALE MONTRANT UNE ANKYLOSE

TEMPORO -MANDIBULAIRE UNILATERALE [22].

F IGURE 42 : COUPE TOMODENSITOMETRIQUE AXIAL SANS CONTRASTE MONTRANT UNE IMPORTANTE ANKYLOSE
FIBRO -OSSEUSE DE L ’ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE DROITE . UNE ZONE HYPODENSE PEUT ETRE
OBSERVEE A L ’ INTERIEUR DU CORPS DE LA MASSE ( FLECHE ), CORRESPONDANT A L ’ ARTERE MAXILLAIRE INTERNE
DISTALE TRAVERSANT LA LESION [95]

70
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 43: ANKYLOSE OSSEUSE DE L’ATM DROITE AU TDM 3D( RECONSTRUCTION

TRIDIMENSIONNELLE ) AVEC DISPARITION DE L'INTERLIGNE ARTICULAIRE [1]

F IGURE 44 : ANKYLOSE OSSEUSE DE L ’ATM DROITE AU TDM 3D, AVEC PERSISTANCE DE L ’ INTERLIGNE
ARTICULAIRE .[1]

71
Ankylose temporo-mandibulaire

Dans notre étude, la tomodensitométrie (TDM) a été systématiquement réalisée pour tous les

sujets, ce qui est cohérent avec les travaux de Behçet Erol [96], Pr Mansouri [80] et Kumar [95].

Cependant, selon l’étude de Braimah [93], seuls 25 % des patients pouvaient se permettre une

TDM, en raison de son coût élevé et de sa disponibilité limitée, notamment dans les pays à

faibles ressources où les systèmes de paiement directs dans les soins de santé sont

prédominants.
2-1-la classification de Topazian :

La classification de Topazian pour l’ankylose temporo-mandibulaire est utilisée pour décrire

et classer les différentes étapes de la maladie en fonction de son stade et de sa sévérité. Elle est

importante car elle permet de déterminer le traitement le plus approprié en fonction du stade de

la maladie.

Topazian [98] a décrit 3 types d’ankylose :

— Type 1 : fusion osseuse limitée au condyle ;

— Type 2 : fusion osseuse empiétant sur l’échancrure sigmoïde, mais en respectant une

partie ;

— Type 3 : fusion continue du condyle au coroné.

Dans notre série, une prévalence notable du type I, suivie du type II et du type III, est

observée. Ces constatations sont en accord avec les résultats rapportés par Mohammad Ali

Hossain [44] et Pr Mansouri [80]. Cependant, des variations ont été observées dans d’autres

études : le type II de la classification de Topazian était le plus fréquent, comme indiqué par

Assouan [36], tandis que les résultats d’Oumar Raphio [75] ont montré une répartition où le type

II était le plus dominant, suivi du type I et du type III.

72
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU XII : LA REPARTITION DES MALADES EN FONCTION DES STADES DE TOPAZIAN COMPAREE AUX
DONNEES DE LA LITTERATURE .
Les séries Stade I de Topazian Stade II de Topazian Stade III de Topazian

Notre série 70% 20% 10%

Mohammad Ali Hos- 45% 36,7% 5%
sain [44]
Pr Mansouri [80] 59% 26% 15%
Oumar Raphio [75] 30,77% 53,85% 15,38%

Assouan [36] - 78,5% -

3. L’IRM :

D’après Bonafé [99], l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des articulations temporo-

mandibulaires (ATM) est considérée comme l’examen de référence pour l’évaluation de ces

structures. L’IRM offre une étude multi planaire et dynamique en permettant l’acquisition

d’images à différents degrés d’ouverture buccale. L’IRM permet la visualisation détaillée des

tissus mous, notamment la position du disque articulaire, les zones inflammatoires et les tissus

durs [100]. Comparé au scanner, l’IRM fournit des images plus précises dans le cas d’une

ankylose fibreuse, grâce à sa capacité à distinguer les différentes phases de la pathologie.

Cependant, en cas d’ankylose osseuse, l’IRM ne présente pas d’avantages significatifs par

rapport au scanner [90].

Dans notre étude, aucun cas n’a été soumis à une IRM, ce qui est cohérent avec les séries de

Kumar [83] et Pr Mansouri [80]. Ainsi que d’autres séries de la littérature.

73
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 45 : L ES IMAGES PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM) SELON LES SEQUENCES PONDEREES EN T1
SAGITTALES (A) ET CORONALES (B) REVELENT UNE ANKYLOSE DE L ’ATM DROITE .[101]

4. Le Cone-Beam :

Le Cone-Beam, en tant que remplacement de la TDM, est particulièrement adapté aux

enfants en raison de son caractère moins irradiant [90]. L’imagerie par faisceau conique offre une

acquisition grand champ (17 cm par 12 cm ou 20 cm par 17 cm) avec des voxels de 250

microns, ainsi que des reconstructions centrées sur chaque ATM avec des voxels de 150 microns,

permettant des reconstructions multi planaires et en 3D. Ses avantages incluent une irradiation

réduite et une très bonne résolution spatiale. Cependant, l’inconvénient majeur est que

l’acquisition est plus longue que celle du scanner, ce qui peut entraîner des artefacts de

mouvements. De plus, la visualisation du disque n’est pas possible. [88]

Dans le cadre de notre étude, aucun des patients inclus n’a bénéficié de cet examen.

74
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 46:IMAGERIE PAR FAISCEAU CONIQUE (CONE -B EAM )

5. Les téléradiographies :
Ces images sont essentielles dès lors qu’il y a un impact sur la morphologie faciale, en

particulier en cas d’ankylose survenue dans l’enfance. Elles doivent être réalisées dans les trois

plans de l’espace : sagittal, frontal et vertical, et elles aident à analyser les déformations du

squelette facial. [22]

Aucun des patients inclus dans notre étude n’a eu recours à cette procédure d’imagerie.

IX. Traitement :
L’ankylose de l’ATM est l’une des affections les plus handicapantes qui puissent affecter une

personne. Cette condition durant l’enfance compromet le bon développement du visage et

entraîne une déformation faciale considérable, un manque de fonction, un rejet social et un

stress psychologique important. De plus, la perte de la capacité masticatoire, les douleurs

intenses dues aux dents infectées qui ne peuvent pas être extraites en raison de l’ouverture

buccale restreinte, et une hygiène buccale inappropriée contribuent à un handicap social et

physique [102]. L’objectif de la prise en charge de l’ankylose de l’ATM est de Lever l’obstacle, de

libérer l’articulation, de Permettre une bonne ouverture buccale [90], d’augmenter la fonction

mandibulaire du patient, de corriger la déformation faciale associée, d’améliorer l’esthétique, de

Réduire la douleur, de Maintenir les résultats obtenus et de prévenir la réankylose. [103]

75
Ankylose temporo-mandibulaire

Ce traitement est à la fois prophylactique et curatif. [90]

 Traitement prophylactique :

-Dépistage précoce et traitement des lésions condyliennes (choc vertical sur le menton,

chercher systématiquement une fracture condylienne).

- L’immobilisation doit être évitée dans la mesure du possible (ne jamais immobiliser

l’articulation en cas de fracture condylienne notamment chez les enfants).

- Traitement des foyers infectieux pour éviter les conséquences de la propagation des

infections de voisinage au niveau de l’articulation.

 Traitement curatif : Le traitement curatif implique principalement une intervention

chirurgicale. Il est recommandé d’intervenir dès que possible après le diagnostic, en

particulier chez l’enfant, qui doit être suffisamment mature et motivé pour suivre une

rééducation postopératoire. En pratique, l’intervention est généralement réalisée chez les

enfants de plus de 6 ans.

En résumé, le traitement de l’ankylose de l’ATM est un processus complexe qui nécessite

une approche multidisciplinaire.

1. La consultation pré-anesthésique : [22]

Depuis le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, la consultation pré-anesthésique est

devenue obligatoire et doit être effectuée plusieurs jours avant toute intervention chirurgicale

programmée. C’est un moment crucial où l’anamnèse et l’examen clinique permettent d’évaluer

le patient et d’obtenir son consentement éclairé. Pour les patients présentant une ankylose

temporo-mandibulaire, généralement jeunes et en bonne santé, l’anamnèse doit être

particulièrement approfondie pour rechercher des antécédents médicaux ou familiaux

spécifiques tels que l’asthme, les allergies, le tabagisme, ainsi que des pathologies telles que

l’hyperthermie maligne, les myopathies, la myasthénie, la porphyrie, les antécédents

chirurgicaux et les traitements en cours. Il est également essentiel de rechercher les signes

pouvant indiquer une intubation difficile voire impossible.

76
Ankylose temporo-mandibulaire

L’anamnèse doit également préciser les conditions des anesthésies antérieures, rechercher

des lésions dentaires ou gingivales, ainsi que des antécédents d’obésité morbide, de diabète, de

traumatismes maxillo-faciaux, d’intubation prolongée ou de trachéotomie. L’examen clinique se

déroule en plusieurs étapes, en position assise avec le regard à l’horizontale. Tout d’abord, un

examen de face avec la bouche fermée permet de rechercher une asymétrie mandibulaire, des

cicatrices faciales, un cou court ou un goitre. Ensuite, la bouche est ouverte pour évaluer

l’inclinaison des incisives supérieures et rechercher des dents manquantes ou fragilisées. La

bouche est ensuite ouverte au maximum pour évaluer la distance interdentaire et les classes de

Mallampati.

L’examen se poursuit en profil, toujours avec le regard à l’horizontale, pour rechercher une

rétrognathie et mesurer la distance menton-os hyoïde. Enfin, en profil avec la tête en extension

maximale, la distance menton-cartilage thyroïde est mesurée. Toutes ces mesures sont

importantes pour évaluer la difficulté potentielle de l’intubation et doivent être consignées dans

le dossier d’anesthésie, où sera également prescrite une prémédication.

Les 3 éléments suivants doivent être recherchés systématiquement : la mesure de l’ouverture

buccale, l’évaluation de la classe de Mallampati et la mesure de la distance thyro-mentonnière.

La classe de Mallampati est une classification utilisée en anesthésie pour évaluer l’ouverture

de la voie aérienne et la visibilité des structures de la gorge lors de l’intubation. Elle est basée

sur l’examen de la cavité buccale et du pharynx du patient lorsqu’il est assis avec la bouche

grande ouverte et la langue maximale protrudée sans phonation ni souffle. La classification se

divise en quatre classes :

- Classe I : Le palais mou, le voile du palais, l’uvule et les amygdales sont visibles.

- Classe II : Le palais mou, le voile du palais et l’uvule sont visibles, mais les amygdales

ne le sont pas.

- Classe III : Seule la base du palais mou et le voile du palais sont visibles.

- Classe IV : Seule la luette est visible, le reste de l’oropharynx étant caché.

77
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 47 : LES CLASSES DE M ALLAMPATI [114]

Il y a lieu d’envisager une intubation difficile chez l’adulte si l’un des critères suivants est

retrouvé :

 Ouverture de bouche inférieure à 35 mm chez l’homme et 30 mm chez la femme ;

 Classe de Mallampati supérieure à II ;

 Distance thyro-mentonnière inférieure à 65 mm chez l’homme et 60 mm chez la

femme.

78
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 49 : MESURE DU DEGRES D ’OUVERTURE

F IGURE 48: MESURE DE LA DISTANCE BUCCALE .[115]
THYRO -MENTONNIERE .[115]

En pédiatrie :

Chez l’enfant la classification de Mallampati n’est pas validée. Les critères prédictifs d’une ID

sont une dysmorphie faciale, une DTM < 15 mm chez le nouveau-né, 25 mm chez le nourrisson

et < 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans, une ouverture de bouche inférieure à trois travers

de doigt de l’enfant et un ronflement nocturne avec ou sans SAOS [116]

Chaque participant à notre étude a été soumis à une évaluation préopératoire complète.

Toutes les évaluations pré-anesthésiques ont été concluantes, avec des résultats des tests se

situant dans les limites de la normale.

2. L’anesthésie et l’intubation :
2-1 : L’anesthésie :

La chirurgie maxillo-faciale comme toutes les spécialités a bénéficié de l’amélioration des

techniques d’anesthésie. Les progrès de la pharmacopée, du matériel, du monitorage

peropératoire du patient, de la prise en charge de l’analgésie ainsi que de la sécurité apportée

par la salle de surveillance post-interventionnelle sont autant d’évènements qui ont contribué à

l’amélioration de la gestion péri-anesthésique des patients.

79
Ankylose temporo-mandibulaire

Trois considérations essentielles et intriquées d’un point de vue anesthésiologie et

chirurgical sont à prendre en compte :

— le risque infectieux ;

— l’étroitesse du champ opératoire qualifié de « chirurgie au fond d’un puits » ;

— mais surtout, la limitation de l’ouverture buccale.

Chaque acte d’anesthésie nécessite, entre autre, le contrôle des voies aériennes supérieures.

Il devient une des préoccupations majeures en chirurgie maxillo-faciale en raison de l’éventualité

d’une intubation difficile. [22]

Un autre point qui attire moins l’attention en chirurgie maxillo-faciale en raison de données

et de littérature moins rapportées bien que dans les procédures neurochirurgicales et les

chirurgies oculaires, de nombreuses études cliniques aient été rapportées est Le réflexe

trigéminocardiaque (TCR)

Le réflexe TCR est défini comme une diminution soudaine du rythme cardiaque avec ou sans

pression artérielle moyenne (PAM) pouvant entraîner une asystolie voire un arrêt cardiaque. Le

TCR se caractérise par un changement aigu de la PAM, des arythmies cardiaques, des

extrasystoles, une bradycardie (> 20 % de la valeur de référence), un syncope, des

vomissements, une asystolie, une diminution du taux de saturation en oxygène (SPO2) et des

modifications gastriques (hypermotilité gastrique). Les interventions chirurgicales réalisées dans

la région alimentée par les zones des nerfs crâniens, en particulier du Vème nerf qui est le nerf

trijumeau, peuvent entraîner une bradycardie vagale induite. [106]

En appliquant ces mesures et en demeurant attentif tout au long de l’intervention,

l’anesthésiste peut contribuer à réduire le risque de RTC et à garantir la sécurité du patient

pendant la chirurgie de l’ankylose de l’ATM. L’administration d’analgésiques avant l’intervention

peut diminuer la sensibilité des récepteurs impliqués dans le RTC. Un monitorage

cardiovasculaire et électrocardiographique étroit est essentiel pour repérer tout début de RTC et

intervenir rapidement si nécessaire. Une communication étroite entre l’anesthésiste et l’équipe

80
Ankylose temporo-mandibulaire

chirurgicale est également primordiale pour limiter toute stimulation excessive des nerfs

trigéminaux pendant l’opération.

L’anesthésie chez les patients pédiatriques atteints d’ankylose de l’ATM représente aussi un

défi certain. Techniquement, elle englobe à la fois la gestion d’un patient pédiatrique et un

scénario de voie aérienne difficile. Des différences physiologiques et anatomiques existent entre

l’adulte et le patient pédiatrique et ces différences doivent être prises en compte lors de la prise

en charge des patients pédiatriques pour l’anesthésie. [107]

Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile en anesthésie ou réanimation :

[116]

• Pince de Magill

• Sondes d’intubation de tailles différentes

• Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles

• Mandrins longs béquillés

• LMA-Fastrach de tailles différentes

• Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie

• Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel)

• Guide échangeur creux d’extubation

• Fibroscope

• Masque adaptés (de type Fibroxy) et canules d’aide à la fibroscopie

• Concernant le fibroscope, celui-ci peut être disponible sur un chariot individualisé du

chariot d’intubation difficile où se trouvera la source de lumière, le fibroscope et tous les

accessoires nécessaires à la réalisation de l’endoscopie (la localisation de ce chariot doit

être connue de tous).

2-2 : L’intubation :
L’intubation par laryngoscopie directe est généralement la norme. La chirurgie de

l’ankylose de l’articulation temporomandibulaire (ATM) est classée parmi les intubations difficiles

car la visualisation directe des cordes vocales est difficile en raison de l’incapacité d’ouvrir la

81
Ankylose temporo-mandibulaire

bouche. L’intubation difficile chez les patients atteints d’ankylose de l’ATM résulte d’un sévère

trismus, d’une hypoplasie mandibulaire avec une croissance inégale des deux moitiés de la

mandibule, d’un espace mandibulaire réduit avec une pseudomacroglossie dans un espace

confiné, tous ces facteurs rétrécissant le passage pharyngé.

De nombreux patients atteints d’ankylose de l’ATM souffrent également d’apnée du

sommeil obstructive, ce qui rend l’intubation encore plus difficile. En raison de l’ouverture

limitée de la bouche, certaines options de gestion des voies respiratoires habituellement

efficaces, telles que l’intubation orotrachéale, le masque laryngé, le masque laryngé intubant, le

combitube et le masque pharyngé oropharyngé à ballonnet, ne sont pas appropriées pour ces

patients. [104]

Pour les anesthésistes expérimentés, une intubation est considérée comme difficile si elle

nécessite plus de 10 minutes et/ou plus de 2 laryngoscopies, dans la position modifiée de

Jackson (la position de la tête en hyper extension à 15°, la mise en place d’un coussin sous

l’occipit qui permet une flexion du cou à 35° et le laryngoscope permettent d’aligner les 3 axes

buccal, pharyngé, laryngé et de visualiser la glotte) avec ou sans compression laryngée [105]

F IGURE 50 : POSITION DE JACKSON . [22]

82
Ankylose temporo-mandibulaire

La manœuvre du BURP [22] (backward, upward and rightward pressure) consiste à

déplacer le larynx en arrière, vers le haut et vers la droite en appliquant une pression sur le carti-

lage thyroïde. Cette technique peut améliorer la visualisation de la glotte lors d’une laryngosco-

pie directe difficile.

F IGURE 51 : MANŒUVRE DE BURP ET MANIPULATION EXTERNE DU LARYNX . PRESSION VERS L ’ ARRIERE , VERS LE
HAUT ET VERS LA DROITE : MANIPULATION DE LA TRACHEE . 90 % DU TEMPS , LA MEILLEURE VUE SERA OBTENUE
EN APPUYANT SUR LE CARTILAGE THYROÏDE . [108]
D’autres critères liés à la difficulté d’intubation ont été identifiés. Parmi les 5 critères

décrits par Wilson [109] figurent le poids, la mobilité de la tête et du cou, la mobilité de la

mâchoire, la rétrognathie et la position des incisives supérieures. Ces facteurs peuvent

contribuer à rendre l’intubation difficile en raison de la complexité de la visualisation des cordes

vocales. Parfois, même si les cordes vocales sont visibles, le passage du tube trachéal peut être

difficile en raison de conditions telles qu’une dent peg gênante. Cependant, il est important de

noter que la difficulté peut être compensée par d’autres caractéristiques favorables, comme la

mobilité de la mâchoire, ce qui peut rendre l’intubation plus aisée malgré des limitations de

mouvement de la tête et du cou.

En pédiatrie :

Chez les jeunes enfants, notamment les nourrissons, plusieurs caractéristiques

anatomiques rendent l’intubation plus complexe. Le larynx est positionné plus haut par rapport à

celui d’un adulte, l’épiglotte est grande et souple, et la langue est proportionnellement plus

volumineuse par rapport à la cavité buccale. Chez les enfants de moins de 6 ans, il est préférable

83
Ankylose temporo-mandibulaire

d’utiliser des tubes endotrachéaux non munis de ballonnet en raison de la forme en entonnoir du

larynx à cet âge. De plus, l’hypertrophie adénoïdo-ton-sillaire est fréquente chez les enfants

d’âge préscolaire, ce qui peut rétrécir les voies respiratoires au niveau des amygdales [110].

Sur le plan physiologique, les jeunes enfants ont une consommation d’oxygène

métabolique plus élevée et une capacité résiduelle fonctionnelle plus faible, ce qui se traduit par

des réserves d’oxygène limitées. Par conséquent, le temps disponible pour réaliser l’intubation

trachéale et sécuriser les voies respiratoires est considérablement réduit chez les jeunes enfants

[110,111]. Cette difficulté est encore accentuée chez les enfants atteints d’ankylose de l’ATM en

raison du trismus et de l’incoopération. [112,113]

a-intubation sous nasofibroscope :

Diverses méthodes ont été rapportées pour sécuriser les voies respiratoires chez les

patients atteints d’ankylose de l’ATM, et l’intubation nasotrachéale fibroscopique est considérée

comme la méthode de référence chez les patients présentant une ouverture buccale limitée.

[117]

L’intubation nasotrachéale peut entraîner des complications telles que des saignements, un

œdème, une avulsion du cornet, et une perforation rétro pharyngée. L’intubation nasotrachéale

fibroscopique n’est pas une méthode parfaite. Premièrement, le patient doit être coopératif, le

fibroscope doit être adapté, la procédure est chronophage, le champ de vision du fibroscope

peut être obscurci par des sécrétions ou du sang, et un anesthésiste expérimenté est nécessaire

[118]. Néanmoins, si l’intubation nasotrachéale fibroscopique est décidée comme première

tentative chez un patient atteint d’ankylose de l’ATM qui ne peut pas ouvrir la bouche, une

planification et une préparation minutieuses seront nécessaires. Il est nécessaire de sélectionner

la narine et la voie appropriées avant de tenter l’intubation nasotrachéale fibroscopique.

Les voies suivantes sont utilisées pour l’intubation par la cavité nasale : une voie inférieure qui

implique l’insertion du tube pour atteindre le plancher nasal sous le cornet inférieur et une voie

supérieure qui implique l’entrée du tube entre le cornet inférieur et moyen. La voie inférieure est

généralement préférée car la voie supérieure est associée à un risque plus élevé d’épistaxis et de

84
Ankylose temporo-mandibulaire

complications telles que des lésions de la lame criblée et une fracture de la base du crâne [119] ;

cependant, l’insertion du tube nasotrachéal dans la voie désirée est invariablement un défi. Les

tests permettant de pré visualiser la structure de la narine à l’avance incluent la rhinométrie, la

tomodensitométrie faciale et la fibroscopie laryngée, entre autres. La rhinométrie est le test de

dépistage de l’apnée obstructive du sommeil et peut aider à la sélection des narines. La

tomodensitométrie faciale fournit une délimitation anatomique précise et nous permet d’évaluer

quel côté est plus facile à pénétrer et s’il existe une déformation de la structure osseuse. [120]

La fibroscopie laryngée est pratiquement le test le plus important car elle peut montrer s’il est

réellement facile d’entrer la bronchoscope et d’accéder en toute sécurité aux cordes vocales

[121].

S’il n’y a pas d’antécédents d’obstruction nasale et aucune anomalie structurale spécifique,

il n’a pas encore été établi quelle narine est sûre. Certains rapports recommandent l’intubation

nasotrachéale par la narine droite car le biseau du tube ne pointe pas vers les cornets et est

plus facile à passer à travers les cordes vocales. Cependant, quelques autres recommandent

l’insertion du tube par la narine gauche car cela réduit le risque de blessure des cornets par la

pointe tranchante du tube et permet un plus grand espace pour les lames du laryngoscope et les

pinces de Magill du côté droit de l’oropharynx [122,123]. Certains auteurs ont rapporté qu’il n’y

avait aucune différence entre les narines en ce qui concerne la difficulté d’intubation et les taux

de complications. [124].

F IGURE 52:L A TECHNIQUE

D ' INTUBATION SOUS FIBROSCOPE [125].

85
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 53: VUES FIBROSCOPIQUE NORMALES POUR L 'INTUBATION .[125]

Dans notre série, 60% des patients ont été intubés par voie nasale sous contrôle

nasofibroscopique, ce qui est similaire aux résultats obtenus par M. Mabongo [47] avec 50%.

Cependant, d’autres séries, telles que celles de Mohammad Bayat [60] et R. El Azzouzi [81],

utilisent cette technique dans 100% des cas. En revanche, des auteurs comme Rasmané Béogo

[58] et Assouan C [36] ne l’utilisent que dans 25% et 6,66% des cas respectivement.
b. L’intubation nasotrachéale aveugle :

Le principal avantage de cette voie est de pouvoir se pratiquer à l’aveugle, sans exposition

laryngée, ce qui est particulièrement intéressant chez les patients difficiles à intuber. Un autre

avantage de cette voie est un meilleur confort du malade [126]

Le patient peut déglutir plus facilement que lorsqu’il est intubé par la bouche. Les soins de

bouche sont plus faciles à réaliser. La sonde nasale réduit le réflexe nauséeux et entraîne moins

de gêne que la sonde orale et le patient peut plus facilement communiquer avec son entourage

par le mouvement des lèvres. Il y a moins de stase des sécrétions dans la bouche et le risque de

morsure de la sonde par le patient est moindre, en particulier s’il est agité et peu coopérant, s’il

présente des crises convulsives, un trismus ou une rigidité de décérébration. Une morsure de la

sonde peut survenir au cours de l’intubation orale et peut imposer la mise en place d’une canule

de Guedel dans la bouche, qui peut provoquer des lésions endobuccales, mais n’empêche pas

86
Ankylose temporo-mandibulaire

toujours le patient de mordre la sonde. Une sédation est parfois nécessaire en urgence lorsque le

patient mord sa sonde et n’est plus ventilé. [127]

L’intubation nasale a pour avantages de pouvoir être pratiquée à l’aveugle et de favoriser

le confort du patient au cours de son séjour en réanimation. Mais elle a comme inconvénients de

traumatiser les fosses nasales du patient lors de l’intubation, de favoriser les complications

infectieuses en cours de séjour ; elle favorise la survenue d’une sinusite nosocomiale, ainsi que la

survenue d’une pneumopathie et d’une bactériémie nosocomiale [128], elle permet de

compromettre le sevrage du respirateur en augmentant les résistances des voies aériennes. Elle

peut donc être responsable d’une augmentation de la durée de séjour en réanimation.

L’argument de pouvoir être pratiquée à l’aveugle ne tient pas devant son faible taux de réussite

dans la littérature et en raison des autres techniques disponibles en cas d’intubation difficile, en

particulier la fibroscopie. [127].

Dans notre étude, 40 % des patients ont été intubés de manière aveugle et vigile, ce qui est

similaire aux séries d’Assouan C [36] et de Rasmané Béogo [58], où l’intubation nasotrachéale

aveugle a été réalisée respectivement dans 66,67 % et 62,5 % des cas. D’autres études ont utilisé

cette technique à 100 %, notamment celles de Belmiro Cavalcanti [52], O. Güven [65], K. Su-Gwan

[56], E. Erdem [57]. En revanche, d’autres auteurs tels que M. Mabongo [47] ne l’ont utilisée que

dans 27,5 % des cas.

c : intubation sous-mentale :

L’introduction de l’intubation sous-mentale par Francisco Hernández Altemir en 1986, qui

a été développée dans le but d’éviter les trachéotomies dans certains cas de chirurgie buccale et

maxillo-faciale [214].

Hernández Altemir décrit une technique d’intubation submentale qui commence par une

intubation buccale standard, suivie d’une incision cutanée submentale de 2 cm parallèlement à la

mandibule dans une position paramédiane à environ un doigt de largeur du bord mandibulaire

[1].

87
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 54 : INCISION REALISEE AU MILIEU DE LA REGION SUBMENTALE [215].

Ensuite, une incision buccale de 2 cm dans le sillon latéral est réalisée. La dernière étape

est la création d’un trajet paramandibulaire, subpériosté, sublingual à travers le plancher de la

bouche pour s’ouvrir dans la cavité buccale. Les muscles génioglosse ne sont pas traversés, et

l’insertion du ventre antérieur du muscle digastrique est épargnée. Le brassard pneumatique

dégonflé est ensuite amené inférieurement à travers l’ouverture créée, suivi du tube endotrachéal

(ETT).

F IGURE 55: D ISSECTION A L 'AIDE DE PINCES ARTERIELLES ET LE BALLONNET PILOTE EXTERIORISE A TRA-
VERS LE TUNNEL OROCUTANE .[215]

88
Ankylose temporo-mandibulaire

Après inversion des deux étapes précédentes à la fin de l’opération, une approximation

lâche des tissus avec des sutures est réalisée pour permettre un drainage modéré.

Dans notre série, aucun cas n’a bénéficié d’une intubation sous-mentale. En revanche,

dans les études de D. Lim [214], Anwer [216], et Jeevan Kumar [217], cette technique a été utili-

sée dans 100% des cas.

F IGURE 56 : INTUBATION SOUS -M ONTALE . [214]

d. La Trachéotomie :

La trachéotomie est une procédure qui implique une incision sur la partie antérieure du cou

pour créer un orifice direct dans la trachée, appelé stomie ou trachéostomie. Cette ouverture

peut servir de voie respiratoire indépendante ou de site pour insérer un tube de trachéostomie,

permettant ainsi à une personne de respirer sans utiliser son nez ou sa bouche. Les techniques

chirurgicales et percutanées sont couramment utilisées dans la pratique chirurgicale moderne. La

trachéotomie est réalisée sous anesthésie locale, et un tube de trachéotomie à ballonnet est in-

séré et connecté au circuit d’anesthésie. [130]

89
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 57 : M ICROGNATHIE SEVERE ET DEPENDANCE A LA TRACHEOTOMIE[131]

Complications de la trachéotomie : Obstruction des voies respiratoires et aspiration de

sécrétions (rare). Saignement. Lésion du larynx (boîte vocale) ou des voies respiratoires avec

changement permanent de la voix (rare). Piégeage de l’air dans les tissus environnants ou la

poitrine. Dans des situations rares, un drain thoracique peut être nécessaire. Altération de la

déglutition et de la fonction vocale. Cicatrisation du cou.

Dans notre série, aucune utilisation de cette méthode invasive n’a été enregistrée, ce qui

correspond à un taux de 0%. Cette observation est en accord avec les résultats des études de

Belmiro Cavalcanti [52], O. Güven [65], K. Su-Gwan [56], E. Erdem [57], Mohammad Bayat [60] et

R. ElAzzouzi [81]. En revanche, d’autres auteurs ont eu recours à la trachéotomie comme

méthode d’intubation. Parmi eux, 26,67% des cas selon Assouan C [36], 17,5% selon M Mabongo

[47], et 12,5% selon Rasmané Béogo [58]. Ces auteurs ont probablement utilisé la trachéotomie

comme méthode d’intubation en raison de difficultés spécifiques rencontrées lors de la gestion

des voies respiratoires. La trachéotomie peut être nécessaire lorsque d’autres méthodes

d’intubation sont inefficaces ou présentent un risque élevé pour le patient. Parmi les raisons

possibles, on peut citer des difficultés anatomiques telles qu’une ouverture buccale limitée, une

90
Ankylose temporo-mandibulaire

malléabilité réduite du cou ou des voies aériennes étroites, rendant l’intubation nasotrachéale

difficile ou impossible. Dans de tels cas, la trachéotomie peut être considérée comme une

alternative pour assurer une voie respiratoire sécurisée.

e. L’intubation rétrograde :

La technique d’intubation rétrograde a été décrite pour la première fois en 1960. Depuis

lors, plusieurs modifications ont été rapportées. L’utilisation d’un laryngoscope à fibres optiques

peut être la méthode de choix en cas de voies respiratoires difficiles. En présence de

saignements, cela peut également se solder par un échec [132]. Dans de nombreux centres, le

scope peut ne pas être disponible. Des options alternatives seront nécessaires dans de telles

situations. Le passage d’un guide rétrograde ou d’un cathéter à travers une ponction

cricothyroïdienne et son utilisation comme guide est une technique utile dans les cas de voies

respiratoires difficiles [133].

F IGURE 58 : L ’INTUBATION RETROGRADE , LE TUBE ENDOTRACHEAL A PASSE SUR LE FIL GUIDE DANS LA TRACHEE ,
L ’ AUTRE FIL ETANT MAINTENU TENDU .[136]

La technique traditionnelle d’intubation rétrograde implique plusieurs étapes. À travers une

ponction cricothyroïdienne, un cathéter épidural est passé dans les voies respiratoires et sorti de

la bouche. À l’étape suivante, un autre cathéter est passé dans le nez et sorti de la même

manière. Les deux sont attachés ensemble pour être utilisés comme guide pour l’intubation.

Dans une autre variation, le cathéter épidural est passé par ponction cricothyroïdienne dans le

pharynx. Il est récupéré du pharynx en utilisant une boucle pharyngée ou un cathéter

91
Ankylose temporo-mandibulaire

d’aspiration passé par le nez [132,134]. Les fils guides droits retirés d’un ensemble de cathéter

veineux central sont également utilisés et passés avec l’aide d’un fluoroscope. [135].

Aucun patient de notre étude n’a bénéficié d’une intubation rétrograde (0 %).

F IGURE 59 :LA REPRESENTATION SCHEMATIQUE DE LA TECHNIQUE A DOUBLE FIL GUIDE. LES

EXTREMITES DU FIL GUIDE DOIVENT ETRE MAINTENUES TENDUES LORSQUE LE TUBE EST
INTRODUIT, COMME INDIQUE PAR LES FLECHES. 1) SITE DE PONCTION CRICOTHYROÏDIENNE.
2) SITE DE PONCTION SUBCRI COIDIEN .3) L ’ŒIL DE M URPHY .4) LE PREMIER FIL GUIDE RETRACTANT
L’EPIGLOTTE. [136]

92
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU XIII : LES DIFFERENTES TECHNIQUES D ’INTUBATION DE NOTRE ETUDE COMPAREES A CEUX DE LA

LITTERATURE .

Les séries Le type d’intubation

Intubation Intubation nasotrachéale à Trachéotomie

nasotrachéale par l’aveugle
nasofibroscope
Assouan C [36] 0% 100% 0%

M Mabongo[47] 50% 27,5% 17,5%

Belmiro Cavalcanti [52] 0% 100% 0%

K.Su-Gwan [56] 0% 100% 0%

E. Erdem[57] 0% 100% 0%

Rasmané Béogo[58] 25% 62,5% 12,5%

Mohammad Bayat [60] 100% 0% 0%

Orhan guven [65] 0% 100% 0%

R.ElAzzouzi [81] 100% 0% 0%

Maki [137] 0% 100% 0%

Notre série 60% 40% 0%

3. Les voies d’abord :

La complexité de l’ankylose de l’ATM est due aux difficultés d’exposition de la région.

L’accès à l’articulation est entravé par les branches supérieures du nerf facial. La branche tempo-

ro-faciale du nerf se divise en rameaux terminaux au niveau du col du condyle, croisant l’arcade

zygomatique où elle est vulnérable. La branche cervico-faciale peut se situer jusqu’à 2 cm sous

la mandibule. Entre le condyle et le tragus, le nerf auriculo-temporal, l’artère et la veine tempo-

rales superficielles montent dans le tissu sous-cutané. En arrière, l’artère carotide externe se

bifurque en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne. La scissure de Glaser sé-

pare l’os tympanal de la fosse glénoïde. En avant, le muscle ptérygoïdien latéral est doublé par

l’aponévrose ptérygo-temporo-maxillaire, traversée par l’artère maxillaire interne. En dedans,

93
Ankylose temporo-mandibulaire

l’articulation entre en rapport avec le nerf dentaire inférieur et lingual, l’artère maxillaire interne

et diverses branches ascendantes. En haut, la paroi crânienne et la méninge sont en rapport avec

l’articulation, avec une minceur de la paroi crânienne à ce niveau. La synostose osseuse ou la

rétraction fibreuse modifient ces données, réduisant la marge de sécurité. [22]

F IGURE 60 : L ’ ARTERE ET LE NERF FACIAL [138].

3.1- Les abords pré-auriculaire :

La voie préauriculaire est décrite la 1ere fois par Jaboulay en 1895, Berger en 1897 pour

condylectomie. En 1921 Duformentel a modifié la voie préauriculaire avec extension temporale

pour prognathisme. [139,140]. De nombreux chirurgiens pratiquant la chirurgie de l’articulation

temporo-mandibulaire (ATM) utilisent couramment cette incision pour accéder à l’articulation

temporo-mandibulaire.

Dans le cadre de la libération d’une ankylose fibreuse, les voies d’abord limitées conven-

tionnelles de type prétragiennes de Dufourmentel (à la limite de l’insertion antérieure du pavillon

de l’oreille, rétro-vasculaire) et de Ginestet (incision verticale de 2cm située à un 1 cm du tragus

et donc pré-vasculaire) peuvent suffire. [22]

94
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 61 :T RACEE DE L ’INCISION PREAURICULAIRE DE G INESTET ET AVEC PROLONGEMENT TEMPORAL A

45°[43]

Par contre lors de la libération de blocs d’ankylose osseuse, il faut envisager une extension

temporale. La plus simple se pratique en prolongeant l’incision préauriculaire selon un tracé

d’hémi-Cairns tel que le décrit Obwegeser [141].

F IGURE 62 :V OIE D’ ABORD DE TYPE OBWEGESER .[22]

Des variantes endaurales ont été proposées pour permettre d’éviter les cicatrices visibles

dans la région du tragus. Elles sont discutables compte tenu de la discrétion des séquelles

cicatricielles habituelles. [22]

95
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 63 :L A VOIE ENDAURALE [142].

L’incision d’AlKayat-Bramley consiste à réaliser une incision le long du pli pré auriculaire,

puis à la prolonger vers l’avant en suivant la courbe naturelle de l’oreille. Cette technique permet

d’exposer efficacement la région de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) tout en réduisant

au minimum les cicatrices visibles.

F IGURE 64 : L’ INCISION D ’AL K AYAT -B RAMLEY [143]

a. La technique de l’approche préauriculaire :

 Préparation du site opératoire : [144]

− La tête du patient est positionnée en rotation externe, permet d’exposer toute

l’oreille et canthus latéral de l’œil.

96
Ankylose temporo-mandibulaire

− Les cheveux sont volontiers rasés en veillant à dégager une zone glabre

au-dessus et en avant du pavillon de l’oreille, champ stérile avec un opsite®

peut être utilisé pour maintenir les cheveux hors du champ opératoire.

− Le coton imbibé d’huile minérale ou d’une pommade antibiotique peut être

placé dans le CAE de manière à éviter tout écoulement sanguin.

 Incision cutanée : [145]

− L’utilisation d’une solution contenant des vasoconstricteurs assure l’hémostase sur le

site chirurgical. Les deux options actuellement disponibles sont l’utilisation d’un

anesthésique local ou d’une solution physiologique avec vasoconstricteur seul.

− L’utilisation d’un anesthésique local avec vasoconstricteur peut altérer la fonction du

nerf facial et entraver l’utilisation d’un stimulateur nerveux pendant l’intervention

chirurgicale. Par conséquent, il convient d’envisager l’utilisation d’une solution

physiologique avec vasoconstricteur seul ou d’injecter l’anesthésique local avec

vasoconstricteur très superficiellement.

− Les relaxants musculaires utilisés en anesthésie générale peuvent également altérer

la fonction nerveuse et doivent être évités.

− Faites l’incision dans un pli cutané préauriculaire, du niveau de l’hélix au-dessus du

tragus au niveau du lobule.

97
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 65 : L’ INCISION CUTANEE PREAURICULAIRE .[145]

 La Dissection :

 Localisation de la fascia temporalis.

Poursuivez l’incision à travers la peau et les tissus sous-cutanés jusqu’à la profondeur de

la fascia temporalis. La fascia temporalis est une couche de tissu blanc brillant qui est mieux

appréciée dans la partie supérieure de l’incision. (Figure 68)

Les vaisseaux temporaux superficiels peuvent être rétractés vers l’avant avec le lambeau

cutané (en sectionnant certaines branches postérieures et supérieures) ou laissés en place.

L’arcade zygomatique peut être facilement palpée à ce stade de la dissection. Le pôle

latéral du condyle mandibulaire peut également être palpé. La palpation peut être facilitée en

demandant à un assistant chirurgical de manipuler la mâchoire.

 Incision de la fascia temporalis.

Faites une incision oblique parallèle au trajet de la branche frontale du nerf facial, à travers

la couche superficielle de la fascia temporalis au-dessus de l’arcade zygomatique. (Figure 69)

 Dissection de la capsule articulaire.

Insérez l’élévateur périosté sous la couche superficielle de la fascia temporalis et décollez

le périoste de l’arc zygomatique latéral. La dissection sera poursuivie vers le bas pour exposer la

capsule de l’ATM. (Figure 70)

98
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 67 : INCISION OBLIQUE DU FASCIA F IGURE 66: D ISSECTION AU - DESSUS DU

TEMPORAL SUPERFICIEL [145] PLAN DU FASCIA TEMPORAL SUPERFICIEL
[145]

F IGURE 68 : INTRODUCTION DU DECOLLEUR SOUS LE FASCIA TEMPORAL SUPERFICIEL

ET POURSUITE DE L ’ INCISION VERS LE BAS. [145]

b : les avantages et les inconvénients de la voie préauriculaire [145] :

 Les avantages de la voie préauriculaire dans la chirurgie de l’ankylose de l’ATM sont les sui-

vants :

 Elle permet d’exposer l’articulation temporo-mandibulaire et d’explorer le complexe condy-

lo-discal, ce qui est essentiel pour traiter efficacement l’ankylose.

99
Ankylose temporo-mandibulaire

o Elle offre un contrôle de la partie haute de la branche montante de la mandibule, ce

qui est important dans les cas où une intervention précise est nécessaire, notamment

en cas de fracture capitale ou de luxation haute.

o Elle permet de mettre en place une ostéosynthèse dans des indications très précises,

ce qui peut être nécessaire pour stabiliser l’articulation ou les fractures.

o La rançon cicatricielle est minime, car la cicatrice est généralement bien dissimulée

dans le pli préauriculaire.

o La durée d’acte opératoire est courte, ce qui réduit le temps d’exposition des tissus

et donc les risques de complications.

o Le risque de lésion iatrogène du nerf facial est faible, à condition de respecter les re-

pères cutanés définis. En cas de parésie faciale, elle est généralement limitée et tran-

sitoire en raison de la brièveté de l’intervention.

 Les inconvénients de cette approche sont les suivants :

o Elle peut poser des difficultés pour insérer et fixer une prothèse ou un greffon lors de

la chirurgie de réhabilitation, ce qui peut nécessiter de combiner d’autres voies

d’abord.

o Elle est peu utilisée pour les fractures du col de condyle, car l’accès pour placer

précisément les plaques et les vis est limité. De plus, il peut y avoir des dommages

considérables en détachant le muscle masséter de l’apophyse zygomatique.

Dans notre série, l’approche préauriculaire a été adoptée pour tous les patients, soit 100

%. Dans 70 % des cas, la voie de Dufourmentel a été utilisée, tandis que dans 30 % des cas, la

voie de Ginestet a été préférée. Ces résultats sont cohérents avec ceux de la littérature. Selon

Muhammad Akhtar [45], tous les patients ont subi une incision chirurgicale standard

préauriculaire avec une extension temporale de 2,5 cm à environ 120 degrés pour exposer

l’articulation. Abdouldaim Uqwas [142] a abordé l’ATM en utilisant une approche endaurale.

L’incision a été approfondie jusqu’à la fascia temporale superficielle en utilisant une combinaison

de dissection douce et tranchante. Le lambeau a été soulevé jusqu’à l’arcade zygomatique, puis

100
Ankylose temporo-mandibulaire

le périoste a été incisé sur l’aspect le plus postérieur de l’arcade zygomatique. Une dissection

dans un plan subpériosté a été réalisée jusqu’à ce que la masse sclérotique dure soit visible.

Satyapriya Shivakotee [143]a rapporté que l’approche préauriculaire classique d’Alkayat Bramley

a été utilisée pour obtenir l’accès à la région. Selon Kumar[146] , la voie préauriculaire a été

utilisée dans la totalité des cas étudiés. Parmi les différentes approches utilisées, l’approche

préauriculaire avec extension temporale a été la plus fréquente, employée dans 38 cas (84,4 %).

Quatre cas (8,88 %) ont nécessité une approche préauriculaire avec extension temporale et

submandibulaire, tandis que dans 17 cas (37,7 %), une extension intra-orale a été ajoutée à

l’approche préauriculaire avec extension temporale. L’approche préauriculaire avec extension

intra-orale seule a été utilisée dans 5 cas (11,1 %). En revanche, Braimah [93] n’a utilisé la voie

préauriculaire selon l’incision de Bramley-Al-Kayat que chez seulement 41,7 %.

F IGURE 69 : IMAGES PER -OPERATOIRES MONTRANT LE BLOC DE L ́ANKYLOSE DE L ́A TM EN BILATERAL APRES UN

ABORD DE G INESTET[54]

3.2- Les abords rétro-auriculaire

L’approche rétro-auriculaire (RA) est une technique chirurgicale qui implique de couper

la peau vers l’arrière à partir de l’oreille. Au cours de la RA, il est possible d’atteindre la

mandibule, l’arc zygomatique et une articulation temporomandibulaire très complexe. [147]

101
Ankylose temporo-mandibulaire

Bockenheimer indique que le but de développer cette approche était d’exposer

l’articulation temporomandibulaire d’une manière qui minimise le risque de lésion du nerf facial

et masque la cicatrice postopératoire. [148]

La première description de la RA a été publiée par Bockenheimer en 1920, et sous la

forme modifiée et présentée en 1931 par Axhausen, cette approche est utilisée jusqu’ au-

jourd’hui [149,150].

Une étude proposée de l’approche « Bat Wing », décrite pour la première fois en 1993

par Garcia y Sanchez J.M. comme une alternative chirurgicale, offre de grands avantages en

évitant la section du conduit auditif et en fournissant un large champ opératoire. La gestion de la

technique proposée a une large application avec de multiples articulations traitées, atteignant

des objectifs majeurs tels que l’évitement des lésions du nerf facial, ainsi que l’évitement de la

section du conduit auditif externe avec une visibilité optimale du champ opératoire. [151]

F IGURE 70 : A ,B : T ECHNIQUE ORIGINALE DE L ’APPROCHE RETRO - AURICULAIRE MODIFIEE SANS SECTION DU

CONDUIT AUDITIF EXTERNE .[151]

a. La technique chirurgicale :

 Installation du malade et préparation du site opératoire :

 Badigeonnage à la povidone iodée de la peau péri auriculaire, du pavillon de

l’oreille et du CAE

 Mise en place des champs opératoires.

102
Ankylose temporo-mandibulaire

 Marquage de l’incision :

Le design de l’incision commence au-dessus du pavillon de l’oreille et mesure 2,5 cm de

long. Elle est pratiquée de la région antérieure à la postérieure, au-dessus du point

d’implantation supérieur du pavillon de l’oreille et parallèlement au trajet de l’arc zygomatique.

À partir de ce point, l’incision se poursuit de manière continue à 5 mm en arrière et suit le pli

rétro-auriculaire jusqu’à mi-chemin de la région mastoïdienne sur 2,5 cm (Figure : 72)

F IGURE 71 :M ARQUAGE DE L ’ APPROCHE « B AT W ING ».[151]

 Incision :

L’incision est réalisée dans un premier temps avec un scalpel, couvrant la peau et le tissu

sous-cutané, permettant l’exposition du fascia temporal superficiel.

F IGURE 72 : L’ INCISION EST D ’ ABORD REALISEE EN COUVRANT LA PEAU ET LE TISSU SOUS - CUTANE .[151]

103
Ankylose temporo-mandibulaire

À partir de là, l’incision est dirigée vers la région rétro-auriculaire avec un bistouri élec-

trique jusqu’au périoste et se poursuit avec le soulèvement d’un lambeau sous-périosté, la dis-

section étant effectuée à 5 mm avant l’exposition complète du CAE ; une fois le CAE localisé, la

dissection se poursuit vers l’avant jusqu’à la racine de l’arc zygomatique(Figure74). Cela permet

de conserver intact le CAE. (Figure 75).

F IGURE 73 : INCISION DANS LA REGION RETRO -AURICULAIRE AVEC UN BISTOURI ELECTRIQUE JUSQU ’ AU PE-
RIOSTE.[151]

F IGURE 74 : L A DISSECTION PREND UNE DIRECTION PERPENDICULAIRE AU CONDUIT AUDITIF .[151]

104
Ankylose temporo-mandibulaire

b : les avantages et les inconvénients de la voie rétro-auriculaire :

 Les avantages de la voie rétro-auriculaire dans la chirurgie de l’ankylose de l’ATM sont les

suivants :

 Son plus grand avantage est d’éviter les lésions du nerf facial et les fistules salivaires

[152]

 Peut être adressée du côté du visage de l’arrière de l’ATM vers l’avant de l’éminence arti-

culaire sans causer de déchirure du CAE. [151]

 Vous pouvez facilement accéder au compartiment supérieur et inférieur de l’articulation

et avoir une vue large de la zone bi laminaire et du ménisque, jusqu’au tubercule anté-

rieur, où il se fixe aux fibres supérieures du muscle ptérygoïdien latéral (externe).

 Une cicatrice cachée par le pavillon de l’oreille. [153]

F IGURE 75 : V UE POSTOPERATOIRE DE SIX MOIS DE L ’ APPROCHE EN BAT WING , TOTALEMENT ESTHETIQUE ET

CACHEE PAR LES CHEVEUX .[151]

 Les inconvénients de la voie rétro-auriculaire dans la chirurgie de l’ankylose de l’ATM sont

les suivants :

 Les complications possibles comprennent la sténose du canal auditif externe,

l’infection et la paresthésie du pavillon de l’oreille. [152]

 Lorsqu’il s’agit de traiter l’ankylose de l’articulation temporomandibulaire (ATM) ou

de placer une prothèse condylienne, l’approche préauriculaire est généralement pré-

férée car elle offre un meilleur accès à la région de l’ATM par rapport à l’approche ré-

105
Ankylose temporo-mandibulaire

tro-auriculaire. L’approche préauriculaire permet aux chirurgiens d’accéder plus faci-

lement à l’articulation et de réaliser les interventions nécessaires tout en minimisant

les risques pour les structures environnantes telles que le nerf facial. [151]

 L’utilisation de l’approche rétro-auriculaire peut prolonger la durée de l’intervention

chirurgicale et présenter un risque accru d’hémorragie pendant l’opération, tout en

offrant un contrôle moins précis du nerf facial. [153]

Dans notre série, aucune intervention n’a été réalisée par voie rétro-auriculaire, ce qui

est également le cas pour les autres séries consultées, à l’exception de la série de

Braimah, où 25 % des cas ont bénéficié de cette approche.

3.3- Les abords sous-angulo-mandibulaires :

L’incision submandibulaire est un outil précieux en chirurgie de la tête et du cou depuis

l’année 1934. C’est l’une des approches les plus utiles et couramment utilisées pour la mandi-

bule, en particulier les zones du corps et de l’angle, et est généralement appelée approche de

Risdon. Cette approche/incision est utilisée pour de nombreuses opérations dans le domaine de

la chirurgie buccale et maxillo-faciale, telles que l’accès aux ostéotomies mandibulaires, aux

fractures de l’angle, du corps ou même des condyles, les opérations pour l’ankylose de l’ATM,

les lésions de la glande submandibulaire et certaines situations rares comme l’ablation d’une

troisième molaire déplacée dans l’espace submandibulaire (déplacement iatrogène).

La détermination de la position de l’incision est régie par un ensemble de facteurs. La di-

rection et la position des lignes de tension cutanée ont été l’un des principaux déterminants de

la position de l’incision. Le trajet anatomique des branches terminales du nerf facial, en particu-

lier la branche mandibulaire marginale (MMB), a été un autre facteur déterminant important.

[154]
a. La technique chirurgicale :

 Installation du malade et préparation du site opératoire

 L’intubation est réalisée par voie nasotrachéale, comme pour toute intervention né-

cessitant un contrôle peropératoire de l’articulé dentaire.

106
Ankylose temporo-mandibulaire

 Le patient est positionné en décubitus dorsal, avec la tête en rotation du côté opposé

à la zone à traiter et légèrement en hyper extension. Le champ opératoire est posi-

tionné de manière à laisser les commissures labiale et palpébrale sous contrôle visuel.

 Il est essentiel de préciser à l’anesthésiste qu’une curarisation du patient n’est pas

souhaitée pendant toute la réalisation de la voie d’abord, afin de pouvoir repérer, si

nécessaire, une éventuelle branche de division du nerf facial.

 L’utilisation d’une solution contenant des vasoconstricteurs assure l’hémostase sur le

site chirurgical.

 L’incision :

 L’incision peut être réalisée soit parallèlement à la bordure inférieure de la mandibule

(A), soit dans un pli cutané existant (B) pour un bénéfice cosmétique maximal (Fi-

gure78).

F IGURE 76 : T RACE´ DE L ’ INCISION SOUS - ANGULO-MANDIBULAIRE [155]

107
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 77 : SOUS -ANGULO - MANDIBULAIRE .A. INCISION DE R ISDON MODIFIE B. INCISION DE R ISDON [145]
 Les principales structures neurovasculaires sont la branche mandibulaire marginale du

nerf facial (VIIe paire crânienne). L’artère et la veine faciales peuvent également être

rencontrées lors de cette dissection.

F IGURE 78 : L ES STRUCTURES VASCULO -NERVEUSES DE LA REGION SOUS-MANDIBULAIRE : IMPLICATIONS POUR

LA CHIRURGIE MAXILLO -FACIALE [145]

 L’incision de la peau et des tissus sous-cutanés expose le muscle platysma sous-

jacent.

 Dissection : [144,145]

 Pour protéger la branche mandibulaire marginale du nerf facial, le platysma est

d’abord soulevé de manière Blunt avec des ciseaux avant d’être sectionné avec un

scalpel.

108
Ankylose temporo-mandibulaire

 Le muscle platysma est ensuite sectionné de manière précise, de préférence 2 à 3 cm

en dessous de la bordure mandibulaire, pas nécessairement au même niveau que

l’incision cutanée (Figure : 81). Une dissection subplatismaire supérieure exposerait la

branche mandibulaire marginale du nerf facial (VIIe paire de nerfs crâniens). Cepen-

dant, cette dissection n’est généralement pas nécessaire.

 Une dissection subfasciale (dans la couche superficielle du fascia cervicale profonde),

supra glandulaire évite l’exposition du nerf.

 Si la ligature de l’artère et de la veine faciales est nécessaire, la rétraction des vais-

seaux vers le haut protège la branche mandibulaire marginale du nerf facial, qui se si-

tue généralement en surface de la veine faciale (Figure :82). Sectionnez ensuite le li-

gament ptérygomasséterique et incisez le périoste au niveau de la bordure inférieure

pour exposer le rameau.

 La section de ce premier plan musculaire expose habituellement l’un des rameaux

buccaux du NF. À ce stade, ce rameau reste cependant protégé par l’aponévrose du

muscle masséter.

 Une section prudente se limitant au strict plan platysmal doit, dans tous les cas, per-

mettre de préserver cette branche nerveuse quand elle existe. L’utilisation d’un neu-

rostimulateur permet, si besoin, de lever un doute.

 Le muscle masséter est ensuite sectionné franchement aux ciseaux, en pleine épais-

seur, au-dessus de l’éventuelle branche nerveuse, jusqu’au contact osseux, en sui-

vant la même obliquité que précédemment.

 La corticale latérale du Ramus peut alors être ruginée sans difficulté en sous-

musculaire

 L’hémostase est effectuée tout au long de l’intervention à l’aide d’une pince bipolaire

de manière à éviter toute diffusion au NF. L’utilisation d’une coagulation ou d’une

section mono-polaire est proscrite.

109
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 79 : D ISSECTION DU MUSCLE PLATYSMA [145]

F IGURE 80 : INCISION DE LA SANGLE PTERYGOMASSETERINE [145]

F IGURE 81 : EXPOSITION DE L ’ ANGE MANDIBULAIRE [45]

110
Ankylose temporo-mandibulaire

b : les avantages et les inconvénients de la voie sous-angulo-mandibulaire :

 Les avantages de la voie sous-angulo-mandibulaire dans la chirurgie de l’ankylose de l’ATM

sont les suivants :

 Cette voie d’abord est rapide, facile à apprendre, elle réduit considérablement le

risque d’atteinte du nerf facial. Elle expose largement le ramus mandibulaire et la

rançon cicatricielle en est faible. [155]

 Les inconvénients de la voie sous-angulo-mandibulaire dans la chirurgie de l’ankylose de

l’ATM sont les suivants :

 Les atteintes nerveuses, même si elles sont le plus souvent transitoires, sont encore

trop nombreuses (17% en moyenne dans la littérature). [156]

Dans notre série, aucun cas n’a été traité en utilisant la voie sous-angulo-mandibulaire. En

revanche, dans les séries de cas décrites par Wang [157] et Khanna [158], seule la voie sus-

angulo-mandibulaire a été utilisée.

T ABLEAU XIV : COMPARAISON ENTRE NOS VOIES D ’ ABORD ET LES DONNEES DE LA LITTERATURE :
Les séries Les voies d’abord chirurgicales

Voie préauriculaire Voie rétroauriculaire Voie sous-angulo-

mandibulaire
Roychoudhury [3] 100% 0% 0%
Belmiro cavalcanti [52] 100% 0% 0%
Khanna [158] 0% 0% 100%
Orhan [65] 100% 0% 0%
Kumar [83] 100% 0% 0%
Thiem[15] 50% 0% 50%
Braimah [93] 61,1% 25% 0%
Wang [157] 0% 0% 100%
Notre série 100% 0% 0%

111
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 82 : TRACE DES DIFFERENTES VOIES D ’ABORD CHIRURGICALES : ( A) DINGMAN , (B ) LA FORME DE HOCKEY
INVERSEE DE BLAIR , ( C ) THOMA , ( D ) AL -KAYAT ET BRAMLEY , JUSQU ’A LA MODIFICATION DE POPOWICH , ( F ) EN-
DAURALE , ( G) POSTAURICULAIRE , ( H ) RHYTIDECTOMIE , ( I) LA BRANCHE RETRO -AURICULAIRE DE L ’ INCISION DE
RHYTIDECTOMIE .[152]

112
Ankylose temporo-mandibulaire

4. Les techniques chirurgicales :

4.1- La résection interruptrice du bloc d’ankylose :

Le traitement approprié de l’ankylose dépend d’un diagnostic précoce et de la procédure

chirurgicale adéquate [3].

Différentes approches chirurgicales sont utilisées, parmi lesquelles les méthodes les plus

courantes comprennent la résection interruptrice du bloc d’ankylose, la résection du bloc osseux

avec interposition de matériau ou la résection du bloc avec reconstruction de la branche

montante et du condyle mandibulaire. [159,160]

La résection interruptrice du bloc d’ankylose est une méthode simple et rapide.

Contrairement à d’autres méthodes, elle ne présente pas de morbidité au site donneur du

greffon biologique, de réaction à corps étranger due à un matériau non biologique ou de

potentiel de croissance imprévisible du greffon chondrocostal [161,162]. Cependant, l’espace

créé par la résection du bloc d’ankylose peut favoriser les récidives de l’ankylose, avec un taux

pouvant atteindre 53 % [163].

De plus, cette résection peut entraîner des troubles de l’occlusion et de la croissance fa-

ciale. Le raccourcissement des deux branches montantes mandibulaires peut causer une béance

antérieure, tandis que le raccourcissement d’une seule branche entraîne une occlusion prématu-

rée du côté affecté et une béance controlatérale. [58]

a. La technique opératoire : [1] [22]

 La préparation de la chirurgie commence par une rugination douce et progressive permettant

l’individualisation du bloc d’ankylose sur ses faces antérieures, sur son bord antérieur, et

parfois sur son bord postérieur, lorsque l’ankylose tympano-condylienne est absente. Le re-

pérage de la hauteur de l’articulation est fait en se basant sur le bord supérieur de la racine

transverse du zygoma, bien que parfois une encoche discrète marque la situation de

l’ancienne interligne.

113
Ankylose temporo-mandibulaire

 La coupe osseuse est généralement réalisée à la fraise ou à la mèche, en réalisant une suc-

cession de lignes de perforation progressivement reliées pour dessiner une tranchée de plus

en plus profonde, jusqu’à atteindre la face interne du bloc d’ankylose. L’utilisation de la

fraise de Lindemann ou de la scie oscillante, bien que plus rapide, est plus risquée.

L’utilisation du ciseau frappé est déconseillée en raison des risques d’irradiation d’un trait de

fracture vers le conduit auditif externe ou le temporal.

 Vers le haut, la limite de résection est naturellement fixée par le risque crânien. Pour les rap-

ports supérieurs, il faut être prudent quand l’interligne articulaire n’est plus visible. Le risque

est sinon de pénétrer dans la fosse cérébrale moyenne. Le bord supérieur de l’arcade zygo-

matique est toujours retrouvé et sert de repère en hauteur.

 Une fois la tranchée complète, la mandibule est libérée progressivement du crâne. Cette sé-

paration totale peut être laborieuse et longue. Le volume de résection osseuse est discuté, la

notion classique est d’obtenir un écart d’1,5 à 2 cm entre les deux moignons osseux, mais la

conduite à tenir semble dépendre de l’état osseux constaté à la fois sur l’examen tomodensi-

tométrique et en per-opératoire.

 Il est recommandé de poursuivre la résection vers la base jusqu’à obtenir une morphologie

osseuse proche de la normale, en évitant de laisser du tissu osseux résiduel dans l’interligne,

notamment en médial, où il peut agir comme un stimulus de réossification. En cas de cal os-

seux hypertrophique, il faudra être prudent pour la partie la plus médiale du bloc osseux du

fait de l’artère maxillaire interne et de ses branches qui peuvent être juste au contact. Il ne

faudra donc fraiser l’os qu’une fois protégé par une lame malléable glissée au contact du

condyle en interne.

 Des hémorragies per-opératoires peuvent survenir, en particulier par lésion de l’artère maxil-

laire interne et de l’artère méningée moyenne, et doivent être évitées ou minimisées par la

prudence des manipulations, surtout dans les ankyloses totales.

 Dans les ankyloses partielles, l’intervention est nettement plus facile. Seule l’ankylose os-

seuse est supprimée si le ménisque est toujours présent, en particulier dans les ankyloses

114
Ankylose temporo-mandibulaire

externes. Le disque inter-articulaire peut parfois être récupérable et la méniscopexie réalisée

soit en s’amarrant sur un lambeau d’aponévrose temporale, soit en fixant le disque au con-

dyle.

 Enfin, dans les ankyloses bilatérales, le geste doit être réalisé des deux côtés lors de la même

intervention pour permettre de s’assurer de la bonne libération de l’articulation.

F IGURE 83 : RESECTION DU BLOC D ’ANKYLOSE EN PER OPERATOIRE [36]

Dans notre série, 70% des cas ont bénéficié d’une résection interruptrice du bloc

d’ankylose sans interposition. Ces résultats concordent avec ceux des séries d’Assouan C [36],

Béogo [58], et Gendema [59], où 100% des cas ont subi une résection interruptrice du bloc

d’ankylose sans interposition.

4.2- La coronoïdectomie :

En ce qui concerne la coronoïdectomie, elle est réalisée par voie d’abord de l’ATM ou par

voie endobuccale avec une incision le long du bord antérieur de la branche montante. Il est

important de réaliser une coronoidectomie et non une coronoidotomie, car un fragment osseux

libre peut entraîner une gêne dans la mobilité de la mandibule [19]. Il est également nécessaire

de réaliser une désinsertion de la sangle ptérygomasséterine. Munro et al. [182] pratiquent

115
Ankylose temporo-mandibulaire

également une désinsertion des ligaments stylomandibulaires et sphénomandibulaires [181].

L’atrophie des muscles masticateurs est inévitable en raison de leur inactivité et de leurs

contractions isométriques, et elle est d’autant plus importante que l’anomalie est ancienne. Dans

les cas d’ankyloses unilatérales, certains chirurgiens commencent par une coronoidectomie

homolatérale. Les bénéfices de cette procédure, déjà observés par d’autres [169,186], sont

évidents, avec une amélioration de l’ouverture buccale avant et après la coronoidectomie de plus

de 11 mm en peropératoire. Si la coronoidectomie homolatérale ne permet pas d’obtenir une

ouverture buccale supérieure à 35 mm, une coronoidectomie controlatérale est réalisée,

généralement par voie endobuccale. Pour certains chirurgiens [183], elle est systématiquement

réalisée de manière bilatérale, même dans les cas d’ankyloses unilatérales, car les deux muscles

temporaux sont inactifs depuis de nombreuses années et sont donc fibrosés. C’est alors

seulement que l’on obtient une ouverture buccale supérieure à 40 mm (et souvent entre 45 et 50

mm), ce qui devrait être l’objectif. [1]

F IGURE 84 : PHOTOGRAPHIE PEROPERATOIRE MONTRE LES CONDYLES BILATERAUX RESEQUES .[184]

Dans notre série, nous avons observé une tendance différente par rapport à d’autres

études de la littérature. Alors que la coronoidectomie unilatérale représentait 10% des cas et la

coronoidectomie bilatérale était absente, l’étude de Kim Su-Gwan a montré une prédominance de

la coronoidectomie unilatérale à 71,4% et de la coronoidectomie bilatérale à 28,5%. D’autres

116
Ankylose temporo-mandibulaire

études ont également montré une prédominance de la coronoidectomie bilatérale. Par exemple,

l’étude de P. Kumar a montré 13% de cas unilatéraux et 87% de cas bilatéraux. Dans l’étude de

Satyapriya Shivakotee, ces chiffres étaient respectivement de 22,2% et 77,7%. En revanche,

l’étude d’Assouan C a montré une absence de cas de coronoidectomie unilatérale et 60% de cas

bilatéraux. Enfin, l’étude d’Oumar Raphio Diallo a également montré une absence de

coronoidectomie unilatérale et 84,61% de cas bilatéraux. Ces résultats suggèrent que notre série

présente des caractéristiques différentes en ce qui concerne la prévalence de la coronoidectomie

unilatérale par rapport aux autres études.

Dans les cas où l’ankylose affecte principalement un côté de l’ATM et entraîne une

limitation significative de l’ouverture buccale, une coronoidectomie unilatérale peut être

suffisante pour améliorer la mobilité de la mâchoire. Cela peut être particulièrement le cas lors-

que la mobilité de l’ATM du côté opposé est relativement normale et que le chirurgien estime

qu’une intervention unilatérale peut suffire à restaurer une ouverture buccale adéquate.

En revanche, lorsque l’ankylose est plus étendue ou bilatérale, entraînant une limitation

sévère de l’ouverture buccale des deux côtés, une coronoidectomie bilatérale peut être

nécessaire pour obtenir une ouverture buccale adéquate. Dans ces cas, le chirurgien peut estimer

que la libération d’au moins un côté de la mandibule ne sera pas suffisant pour restaurer une

fonction normale, et donc opter pour une coronoidectomie bilatérale pour améliorer de manière

significative la mobilité de la mâchoire.

La décision de réaliser une coronoidectomie unilatérale ou bilatérale doit être prise après

une évaluation minutieuse de chaque cas individuel, en tenant compte de tous les facteurs cli-

niques et anatomiques pertinents, ainsi que des objectifs de traitement du patient.

117
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU XV : T ABLEAU COMPARATIF DE LA CORONOÏDECTOMIE ENTRE NOTRE ETUDE ET D ’ AUTRES SERIES DE

LA LITTERATURE .

Les études Coronoïdectomie

Unilatérale Bilatérale

Kim su-Gwan [56] 71,4% 28,5%

P. Kumar [83] 13% 87%
Assouan C [36] 0% 60%
Satyapriya Shivakotee [143] 22,2% 77,7%
Oumar Raphio Diallo [75] 0% 84,61%
Notre série 10% 0%

4-3 : L’arthroplastie par interposition de matériau :

Plusieurs matériaux ont été utilisés pour l’arthroplastie par interposition du fascia

temporal, muscle temporal ou masséter, fascia lata, derme, peau en pleine épaisseur, cartilage

costochondral autologue. Les options non biologiques comprennent l’insertion de matériaux en

silicone et l’insertion de plaques en T. [173].

Roychoudhury et al [3] Ont recommandé un espace d’au moins 15 mm entre la fosse

glénoïde recontournée et la mandibule, et ont soumis cet espace à des exercices d’ouverture

buccale actifs approfondis pour prévenir la réankylose lors de l’utilisation de l’arthroplastie avec

espace. Dans tous les cas, l’espace a été réalisé conformément à cette recommandation. Selon

Kaban et al [35], les avantages de l’arthroplastie avec espace sont sa simplicité et sa courte durée

opératoire, tandis que les inconvénients incluent la création d’une pseudo-articulation et d’un

ramus court, l’incapacité à éliminer toute la pathologie osseuse et un risque accru de réankylose.

Les patients présentant une atteinte bilatérale ont montré une fréquence plus élevée de béance

antérieure. Cette complication pourrait être minimisée lorsque l’arthroplastie interpositionnelle

ou la reconstruction totale de l’ATM est utilisée, Elle a été traitée par physiothérapie et

l’utilisation d’élastiques. [52]

Une technique chirurgicale soigneuse et une attention méticuleuse à la physiothérapie à

long terme sont considérées comme essentielles pour obtenir un résultat satisfaisant [164].

118
Ankylose temporo-mandibulaire

De nombreuses études ont montré que le choix du matériau d’interposition est important

pour prévenir la récidive. L’interposition de matériaux autogènes ou alloplastiques au site

d’ostéotomie est un mécanisme pour prévenir la récidive ; cependant, il existe des inconvénients

possibles, tels que la morbidité au site donneur et la résorption imprévisible lorsque du matériel

autogène est utilisé, ainsi que le risque de réaction à un corps étranger lorsque du matériel

alloplastique est utilisé. [52]

L’occlusion instable après l’arthroplastie est corrigée une fois que le patient est entraîné à

fermer en occlusion. La complication de faiblesse du nerf facial survient lorsqu’il y a une

rétraction excessive des tissus mous en peropératoire, et elle répond généralement à une théra-

pie par les stéroïdes.

L’arthroplastie avec interposition est actuellement largement utilisée. De nombreux auteurs

ont proposé l’utilisation de différents matériaux dans l’arthroplastie de l’ATM, tels que la peau,

le derme, les greffes de crête iliaque, les greffes ostéochondrales claviculaires, les lambeaux du

muscle/fascia temporal, les greffes costochondrales, les cylindres acryliques, le silicone et les

implants condylaires en Delrin. [57]

Les matériaux autogènes sont connus pour entraîner une morbidité au site donneur et

avoir un taux de résorption imprévisible. En revanche, les matériaux artificiels ne causent pas de

morbidité au site donneur mais présentent un risque plus élevé d’infection et d’extrusion. [165]
a. Les interpositions biologiques :

 Les greffes :

Les greffes hétérogènes, qu’il s’agisse de cartilage lyophilisé, de cartilage congelé ou de

dure-mère lyophilisée, ne méritent qu’une brève mention. Les succès publiés ont été mitigés et

semblent principalement attribués à la rééducation postopératoire. De plus, il existe des pro-

blèmes médico-légaux liés aux maladies à prions. Les greffes homogènes relèvent également de

l’histoire. On avait autrefois proposé des greffes homogènes de péritoine, de disque articulaire,

voire de cornée. Actuellement, seules les autogreffes sont utilisées.

119
Ankylose temporo-mandibulaire

Graisse et aponévroses : Leur importance est minime. Elles se transforment rapidement en

un séquestre fibreux sans valeur significative. [166]

F IGURE 85 : MAGES DE LA TECHNIQUE DE PRELEVEMENT DE LA GRAISSE ABDOMINALE . (A) INCISION PERIMBILI-

CALE MARQUEE POUR LE PRELEVEMENT DE LA GREFFE DE GRAISSE ABDOMINALE . (B) DECOLLEMENT DE LA PEAU
ET DE LA GRAISSE AVANT LE PRELEVEMENT . (C) PRELEVEMENT COMPOSITE DE LA GRAISSE ABDOMINALE .
(D) EXPOSITION DU SITE DE LA GREFFE POUR L ’AUGMENTATION CIRCONFERENTIELLE DE LA GREFFE DE GRAISSE .
JUSQU ’ A ADAPTATION DE LA GREFFE DE GRAISSE AVANT LA FERMETURE .

120
Ankylose temporo-mandibulaire

Tissu adipeux [176] : Le BFP (Buccal Fat Pad) est un tissu adipeux situé dans la région

buccale, entre les muscles masséter et buccinateur. C’est un tissu biologique autogène, ce qui

signifie qu’il peut être prélevé chez le patient lui-même pour être utilisé comme matériau

d’interposition dans les interventions chirurgicales, notamment dans le traitement de l’ankylose

de l’articulation temporomandibulaire (ATM). Le BFP est apprécié pour sa facilité de prélèvement,

sa vascularisation et sa capacité à s’épithélialiser, ce qui en fait un matériau idéal pour aider à

prévenir la réankylose et d’autres complications post-opératoires.

F IGURE 86 : LE BUCCAL FAT PAD INSERE DANS L ’ESPACE INTEROSSEUX . [176]

Périchondre : Le périchondre a été proposé dans le traitement de l’ankylose temporo-

mandibulaire par Tajima en 1978 [167]. Il fait état de 5 bons résultats sur 6 cas opérés.

Cependant, il n’y a pas eu depuis cette date, d’autres publications concernant ce procédé.

Cartilage : Les autogreffes cartilagineuses ont été très utilisées, en particulier par

Longacre [168] en 1951. Malgré les bons résultats décrits, des cas de récidive d’ankylose qui

n’apparaissent plus osseuses mais cartilagineuses, ont été constatés. Ces greffes cartilagineuses

semblent abandonner par la plupart des auteurs.

121
Ankylose temporo-mandibulaire

Demir et al. [174] n’ont trouvé aucune récidive dans la greffe homogène de cartilage

costochondral préservée comme matériau d’interposition. L’approvisionnement fiable en

cartilage costal homologue optimal n’est pas possible dans tous les établissements. Poswillo

[175] a conclu qu’alors que les greffes costochondrales s’adaptent aux besoins de croissance du

tissu environnant, mais les greffes costochondrales nécessitent un autre site opératoire avec ses

complications associées et une faible compliance du patient.

Le cartilage costal pour le traitement de l’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire

donne de bons résultats fonctionnels, mais une réaction antigène-anticorps entraînant une

résorption tardive du greffon peut conduire à une récurrence de l’ankylose à la fin. Le cartilage

greffé évoque des antigènes de transplantation, et la réponse de rejet est simplement retardée

par la barrière physique que la matrice interpose entre les chondrocytes et les cellules du

système de surveillance immunitaire de l’hôte receveur. [143]

Le derme :

Seules les greffes dermiques sont encore couramment utilisées. Elles ont été proposées

par Loewe en 1913 et Rehn en 1914, puis repris par d’autres auteurs [169]. Certains utilisent de

la peau totale à la suite de Gluck en 1902 [51, 170]. Les modes d’utilisation sont très variables,

certains [51, 170] utilisent une pièce cutanée mise en place sur le sommet du col du condyle

mandibulaire libéré ; elle est fixée au mieux par une suture périphérique. Pour Franchebois [171],

il convient de tasser au maximum plusieurs couches de peau dans la cavité de résection du bloc

d’ankylose, de telle sorte que la fermeture soit difficile et que les greffons repliés tentent de faire

issue hors de la suture, « comme les anses intestinales de l’abdomen ». La plupart des auteurs

font état d’excellents résultats. Le principal inconvénient de cette technique est la survenue de

kystes épidermoïdes au niveau de l’inclusion [22]

Selon Popesco et Chossegro [169], la greffe de peau épaisse est un matériau

d’interposition efficace. De bons résultats sont obtenus dans plus de 90% des cas, sans

complications telles que l’infection ou le kyste épidermique. Un facteur majeur de ces bons

122
Ankylose temporo-mandibulaire

résultats pourrait être que les propriétés biologiques de la peau empêchent la réaction tissulaire

conjonctive qui apparaît avant l’ossification.

F IGURE 87 : A. A RTICULATION TEMPORO -MANDIBULAIRE DROITE . L E GREFFON CUTANE ( FLECHE ) RECOUVRE LE

MOIGNON MANDIBULAIRE . LE COTE EPIDERMIQUE EST CONTRE L ’ OS TEMPORAL TANDIS QUE LE COTE DERMIQUE
EST CONTRE LE MOIGNON . Q UELQUES POINTS DE SUTURE SONT REALISES POSTERIEUREMENT , ANTERIEUREMENT
ET LATERALEMENT , ENTRE LE GREFFON ET LES TISSUS ENVIRONNANTS . B : ARTICULATION DROITE ,L E GREFFON
(FLECHE) EST PLIE DANS L ’ESPACE , AVANT D ’ETRE SUTURE [169]
 Les lambeaux :

Les avantages de cette technique sont [177] :

 L’autogénéité ;

 La résilience ;

 L’approvisionnement adéquat en sang ; et

 La proximité de l’articulation, qui permet un transfert pédiculé de tissu vascularisé

dans la zone de l’articulation

Lambeau musculaire :

Selon chossegro [169] L’interposition avec un lambeau musculaire temporal a également

donné de bons résultats. L’utilisation d’un lambeau musculo-aponévrotique pédiculé antérieur

prélevé sur la partie postérieure du muscle. Le but de l’interposition du lambeau musculaire

temporal est de créer un « néo-disque » musculo-aponévrotique. Leurs inconvénients sont la

123
Ankylose temporo-mandibulaire

possibilité de fibrose et de rétraction responsable de trismus, de nécrose, de céphalées

chroniques, de dépression temporale et de tuméfaction prétragienne.

Lambeau aponévrotique :

Abdul Hassan et al. [172] ont étudié l’anatomie chirurgicale de la région temporale. Ils ont

constaté que le fascia temporal superficiel se trouve immédiatement en profondeur des follicules

pileux et fait partie du système musculo-aponévrotique sous-cutané, et qu’il est continu dans

toutes les directions avec d’autres structures appartenant à cette couche. [143]

Le fascia temporal superficiel possède une vascularisation riche et un arc de rotation

satisfaisant pour combler le défaut de l’ostéotomie/ostéctomie.

Abul Hassan a conclu que le fascia temporal profond est alimenté par l’artère temporale

moyenne, une branche constante de l’artère temporale superficielle. Le lambeau de fascia

temporal est un lambeau à patron axial localement disponible, facile à élever et disponible dans

toutes les situations cliniques. Ce lambeau vascularisé présente moins de risques d’absorption et

de fibrose ultérieures. Par conséquent, selon Abul Hassan c’est la meilleure méthode pour

prévenir la récidive de l’ankylose de l’articulation temporomandibulaire.

F IGURE 88 : PHOTOGRAPHIE PEROPERATOIRE MONTRANT LA FASCIA TEMPORALIS SOULEVEE ( FLECHE BLANCHE )

ET MONTRANT L ’ ESPACE ( FLECHE NOIRE ).[173]

Dans son étude, Satyaswarup Tripathy [173] décrit les étapes de la chirurgie de l’ankylose

de l’ATM en utilisant l’interposition du fascia temporal :

124
Ankylose temporo-mandibulaire

1. Une incision en forme de crosse de hockey inversée a été pratiquée, suivant le pli

naturel devant le tragus avec une extension temporale.

2. En atteignant la couche fasciale temporo-pariétale, l’artère et la veine temporales

superficielles ont été identifiées, ainsi que les branches du nerf facial.

3. Au-dessus de l’arc zygomatique, la couche superficielle du fascia temporal a été

incisée en ligne oblique de la base du tragus à la ligne temporale supérieure.

4. Un hémostatique de type moustique a été utilisé pour disséquer de manière blunt le

long du canal auditif externe dans une direction antéro-médiale jusqu’au niveau de la

capsule de l’articulation temporomandibulaire.

5. Un bistouri n°15 a été utilisé pour faire une incision le long de la racine du zygoma à

travers le fascia temporal superficiel et le périoste, contiguë à l’incision supérieure à

l’arcade.

6. En développant ce « pocket » par dissection blunt, un plan a été développé à travers

cette incision, juste au-dessus de la capsule articulaire temporomandibulaire blanche

et brillante.

7. En élevant ce « pocket », une lame a été utilisée pour étendre la libération faciale

jusqu’à la partie la plus inférieure du tragus.

8. Environ un cm de masse osseuse causant l’ankylose a été enlevé à l’aide d’un

ostéotome.

9. Une ouverture buccale d’essai a été tentée et tout tissu fibreux causant une restriction

de l’ouverture buccale a été enlevé.

La membrane amniotique [179] :

La membrane amniotique est utilisée avec succès dans les maladies de la surface oculaire,

dans les reconstructions de vagin artificiel, dans la réparation des omphalocèles, etc. L’utilisation

de la membrane amniotique comme matériau interpositionnel pour l’arthroplastie de l’ATM a des

effets multitudinaux. Comme il s’agit d’un tissu avasculaire, les chances de complications posto-

pératoires telles que l’hémorragie sont réduites, réduisant ainsi la formation d’hématomes. De

125
Ankylose temporo-mandibulaire

plus, les tissus neuronaux périostés exposés après la chirurgie sont recouverts par la membrane

amniotique, ce qui réduit les chances d’irritation ou de douleur neuronales. Il convient également

de mentionner que ce greffon amniotique, en raison de son avascularité, réduit la chance

d’invasion de médiateurs inflammatoires comme la bradykinine et les prostaglandines,

responsables des réactions inflammatoires postopératoires, qui sont nettement réduites, donc le

temps de rééducation est considérablement raccourci. Une autre caractéristique chirurgicale à

noter est que les greffes amniotiques multicouches offrent de bons effets d’amortissement pour

la marge osseuse réséquée. Toutes ces conditions conduisent à de bons résultats

postopératoires. Son acceptation en tant que greffe est principalement due à son avascularité,

qui est un bon marqueur pour les allogreffes.

F IGURE 89 :G REFFE DE MEMBRANE AMNIOTIQUE AVEC POINT DE SUTURE EN SAC A MAIN [179].

F IGURE 90 :PLACEMENT DU CAPUCHON DE MEMBRANE AMNIOTIQUE [179].

126
Ankylose temporo-mandibulaire

b : Les interpositions synthétiques :

Les matériaux alloplastiques ont été utilisés pour la gestion réussie de l’ankylose de

l’ATM. Le silastic (Dow, Corning, Midland, MO), le proplast, le proplast-Téflon, les implants

métalliques de la fosse et les billes acryliques ont été utilisés comme matériaux d’interposition

dans l’arthroplastie de l’ATM.

Plusieurs techniques ont marqué l’histoire de la chirurgie, notamment l’utilisation de

différentes matières synthétiques [22] :

o Les lames métalliques, telles que le « penny » de Ward, une coiffe métallique

généralement en tantale, qui enveloppe le moignon inférieur d’une ostéotomie basse.

o Le polyéthylène, utilisé par Gordon dès 1955.

o L’acrylique, fréquemment utilisé depuis les travaux de Palfer Sollier. Ce dernier plaçait

une capsule acrylique dans le foyer de résection, dont la hauteur était calculée à partir

d’un calque effectué sur le bilan tomographique. Cette lame acrylique comportait une

double rétention interne et postérieure.

o Le Marlex 50, utilisé par Pennisi en 1965.

o Le proplast et le téflon-proplast (Vitek, Houston, TX), utilisés respectivement par Farell

en 1975 et Cook en 1972. Cependant, ces biomatériaux ont été abandonnés en raison

de leurs altérations biomécaniques et de leurs effets sur les tissus osseux voisins.

o Le Goretex, utilisé par Wilk en 2001 avec de bons résultats.

o Le Dacron, utilisé par Gogalniceanu en 2002 avec d’excellents résultats.

Les alloplastes présentent des avantages tels que l’évitement de la morbidité du site

donneur, la réduction du temps opératoire, la réduction du risque d’ankylose récurrente et la

possibilité de reproduire plus fidèlement l’anatomie normale de l’articulation. Ils ont également

des inconvénients comme le déplacement, l’échec et la fracture de la prothèse, l’infection et

l’extrusion. [177]

D’après l’étude de Muhammad Akhtar, qui a utilisé du caoutchouc de silicone médical (

silastic) comme matériau alloplastique d’interposition dans l’arthroplastie de l’ATM, il a été

127
Ankylose temporo-mandibulaire

constaté que même après le retrait de l’implant silastic, la capsule fibreuse formée autour de

l’implant est très élastique, et les mouvements d’ouverture de la mâchoire ne sont pas perturbés

lors du suivi. Cette approche garantit non seulement une ouverture buccale et une fonction de la

mâchoire satisfaisante, mais elle réduit également le risque de réankylose ultérieure [45].

Figure 91 : Bloc de silicone sculpté pour l’interposition [180]

Figure 92 : Silicone interposé [185].

La fréquence d’interposition de matériaux après résection du bloc d’ankylose, tous types

de matériaux confondus, varie dans la littérature. Certaines études ont montré une préférence

pour l’utilisation de tissus autologues tels que le muscle temporal ou le fascia temporal, tandis

128
Ankylose temporo-mandibulaire

que d’autres ont opté pour des matériaux alloplastiques comme le silicone médical. Ces

différences peuvent être attribuées à plusieurs facteurs, notamment la disponibilité des

matériaux, les préférences du chirurgien, et les résultats cliniques souhaités. Globalement,

l’objectif de l’interposition est de prévenir la réankylose et de restaurer la fonction articulaire, et

le choix du matériau d’interposition peut varier en fonction de ces objectifs et des

caractéristiques spécifiques de chaque cas.

Tableau XVI : différentes techniques chirurgicales d’interposition de matériau après résection du

bloc d’ankylose, tous types de matériaux confondus, dans notre série et dans la littérature.

Les séries La technique chirurgicale utilisée

Akhtar et al [45] L’arthroplastie d’interposition a été réalisée sur soixante et une
articulations soit 100% des cas. Le silicone médical de qualité
moyenne et de dureté moyenne a été utilisé comme matériau
d’interposition
Adebayo [176] Dans tous les cas (100% des cas) une arthroplastie a été réalisée
puis le BFP (Buccal Fat Pad) a été introduit en tant que tissu
d’interposition.
Satyapriya [143] Chez tous les patients on a adopté un Protocol chirurgical com-
prenait une arthroplastie avec interposition d’un lambeau muscu-
lofascial temporal
Celal Candirli [178] Résection de la masse ankylosée par arthroplastie en écart et
transposition du lambeau musculofascial temporal chez 75% des
cas.
Dereje Mekonnen[78] Parmi les 95 patients traités pour l’ankylose de l’articulation tem-
poro-mandibulaire, 38,95% ont été traités par arthroplastie
d’interposition. Parmi les techniques d’interposition utilisées
35,8% ont bénéficié d’un lambeau temporo-fascial et 2,1% ont eu
recours au gras abdominal.
D. Gogalniceanu [196] Utilisation chez 15 malades atteints de 18 ankyloses, comme ma-
tériau d’interposition, des fragments rectangulaires con-
caves de texture de Dacron convenablement coupés,
après avoir été détachés d’une prothèse vasculaire.
Un fragment de Dacron de3-4 cm2 a été plié entre les surfaces
osseuses et fixé par des fils résorbables sur le moignon de tête
mandibulaire.

Notre série 20% des cas ont bénéficié d’une résection interruptive du bloc
d’Ankylose avec interposition du muscle temporal .

129
Ankylose temporo-mandibulaire

4-4 : La reconstruction de l’articulation temporo-mandibulaire :

Les indications pour la reconstruction de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)

comprennent l’ankylose, l’arthrose sévère, l’arthropathie rhumatoïde, les maladies néoplasiques,

les dysfonctionnements post-traumatiques et les maladies congénitales. Les objectifs de la

reconstruction incluent la restauration de la fonction et de la forme mandibulaire, la réduction de

l’invalidité et de la souffrance du patient, et la prévention de la progression de la maladie.

Cependant, la méthode de reconstruction est controversée et de nombreuses techniques, à la

fois autogènes (greffe costochondrale, greffe de fibula, greffe de métatarsien, greffe de

sternoclaviculaire, greffe iliaque, greffe costale) et alloplastiques (acrylique, fibres synthétiques,

prothèse de tête ulnaire, caoutchouc silicone compressible, systèmes articulaires totaux), ont été

décrites. [187]
a-Les autogreffes :

Sauf pour quelques études expérimentales, il semble qu’aucune tentative de greffe

hétérogène de l’articulation temporo-mandibulaire n’ait été réalisée [188]. Cependant, dans la

littérature, on trouve des cas de greffes homogènes de l’articulation temporo-mandibulaire dans

son ensemble, comprenant la tête condylienne, la cavité glénoïde, les structures intermédiaires

et la capsule ligamento-discale [189,190]. Évaluer le succès de ces procédures reste difficile. De

plus, les défis médico-légaux soulevés semblent être des obstacles insurmontables. Ainsi, les

greffes réalisées restent principalement des autogreffes.

Des matériaux de reconstruction autogènes de l’ATM tels que des greffes de clavicule, de

fibula, de cartilage costal et iliaques ont été développés. [177]

Les inconvénients de la reconstruction autogène sont :

 L’augmentation limitée de la hauteur du rameau

 La morbidité du site donneur supplémentaire

 La résorption ou le taux de croissance imprévisible.

La controverse continue entre la reconstruction alloplastique et la reconstruction autogène.

130
Ankylose temporo-mandibulaire

La reconstruction articulaire totale (TJR) peut être divisée en remplacement autogène, tel

que les greffes costochondrales (CCG) et sternoclaviculaires (SCG) ; reconstruction micro

vasculaire ; ou remplacement alloplastique. [103]

a.1- Reconstruction de la portion condylienne :

Ces procédures de greffe sont réalisées dans le but de reconstruire spécifiquement la partie

condylienne de l’articulation. [22]

 La greffe chondrocostale :

La greffe chondrocostale est intéressante car elle utilise du matériel autologue, bien toléré,

et présente une similitude connue entre les cartilages costaux et condyliens. De plus, le greffon

conserve une capacité d’adaptation locale par phénomène de remodelage. La technique

chirurgicale est simple et ne présente pas de morbidité importante au niveau du site donneur. Le

prélèvement concerne généralement la 5e, 6e ou 7e côte, incluant une partie cartilagineuse. Il est

important que le prélèvement au niveau de la jonction chondrocostale ne soit pas sous-périosté,

afin d’éviter la désolidarisation des fragments osseux et cartilagineux. Pour le positionnement et

l’ostéosynthèse au niveau du site receveur, une incision de type ATM est complétée par une voie

d’abord sous-angulomandibulaire type Risdon modifiée. La hauteur du greffon dépend de la

hauteur d’os réséquée et est contrôlée lors de son positionnement sur un patient bloqué en

occlusion. L’ostéosynthèse semi-rigide du greffon par miniplaques permet théoriquement de ne

pas nécessiter de blocage intermaxillaire en postopératoire, permettant ainsi une rééducation

immédiate du patient. Cependant, certains préfèrent ne rééduquer qu’à J10 postopératoire. Le

cartilage costal conserve un potentiel de croissance, essentiellement mais pas exclusivement

chez l’enfant. En plus d’une croissance secondaire, adaptative comme peut l’avoir le condyle

mandibulaire, ce greffon garderait en plus une croissance de type primaire, qui ne peut être

quantifiée et contrôlée précisément [35,182]. La croissance résiduelle du greffon chondrocostal

semble cependant en lien avec la hauteur de la partie cartilagineuse et une hauteur de 1,5 cm de

cartilage est souvent retrouvée [191]. Le manque de contrôle exact de la croissance du greffon

peut poser des problèmes, notamment chez l’adulte, car il peut être à l’origine de déformations

131
Ankylose temporo-mandibulaire

du tiers inférieur de la face par hypo- ou plus souvent hypercroissance du greffon [192,193]. Des

résorptions, déformations, décoaptations de la partie cartilagineuse et fractures du greffon sont

également retrouvées dans la littérature [194]. Cette technique de greffon costal ne met pas à

l’abri d’une éventuelle récidive [192].

La réaction antigène-anticorps conduisant à une résorption tardive du greffon peut

entraîner une récurrence de l’ankylose à la fin. Le cartilage greffé évoque des antigènes de

transplantation, et la réponse de rejet est simplement retardée par la barrière physique que la

matrice interpose entre les chondrocytes et les cellules du système immunitaire de surveillance

de l’hôte receveur. [143]

Enfin, Les complications postopératoires courantes des greffes costochondrales (CCG)

incluent la réankylose, la résorption, la surcroissance, la fracture et la douleur. [103]

F IGURE 93 : P RELEVER LE GREFFON CHONDROCOSTAL [103].

132
Ankylose temporo-mandibulaire

Figure 94 : Le greffon chondrocostal est fixé sur le côté latéral du col de la mandibule.[103]

Dans notre étude, nous n’avons pas employé la greffe costochondrale pour traiter

l’ankylose temporo-mandibulaire. Cependant, d’autres chercheurs (tableau : XVII) l’ont utilisée,

avec des pourcentages variant de 13,3% à 100%. Selon une étude menée par Sonal Anchlia [197]

jusqu’en 2011, les greffons étaient prélevés sur la 5e côte par une incision sous-mammaire pour

les cas unilatéraux, tandis que pour les cas bilatéraux, les 5e et 7e côtes étaient utilisées. La

partie cartilagineuse du greffon costochondral mesurait de 2 à 3 mm de longueur, et son

extrémité était modelée en forme de dôme pour ressembler à la tête condylienne. Ce greffon

était fixé à la surface postérieure externe du processus alvéolaire mandibulaire à l’aide de vis. À

partir de 2011, en raison de l’imprévisibilité de la croissance du greffon costochondral, nous

avons commencé à utiliser le processus coronoïde réséqué pour reconstruire l’unité condyle

ramus (RCU) chez les enfants âgés de 5 à 8 ans. Le processus coronoïde réséqué était remodelé

et fixé à la base du ramus à l’aide d’une plaque à 4 trous ou de vis bicorticales.

133
Ankylose temporo-mandibulaire

Tableau XVII: comparaison entre le taux de reconstruction par greffon costochondral selon notre
étude et les données de la littérature .
Les séries Le taux de reconstruction par greffon costo-
chondral
Dhineksh Kumar [97] 13,3%
Shakeel M. [195] 36,1%
Satyaswarup Tripathy [173] 25,9%
Timucin Baykul [177] 57,1%
Akhter M. [179] 30,7%
Anchlia [197] 100%
M Mabongo [47] 11,1%

 Greffe sterno-claviculaire :

Petrovic [198] a identifié trois zones cellulaires distinctes à la jonction sterno-costale, en se

concentrant notamment sur la zone la plus interne, proche du sternum, qui peut être activée par

des facteurs de croissance locaux. Il a recommandé d’inclure cette zone juxta-sternale dans le

greffon, un opinion partagé par Fingueroa [199]. Cartier [192] conseille l’utilisation de cette

greffe ostéo-chondrale chez les adultes et les enfants en raison de ses nombreux avantages : il

s’agit d’un matériau autologue parfaitement toléré, avec une similitude anatomique et biologique

entre le cartilage costal et le cartilage condylien, un potentiel de croissance chez les jeunes

patients, une technique chirurgicale simple et peu coûteuse, une faible morbidité au niveau du

site donneur, et des résultats à long terme satisfaisants. Cette greffe est principalement indiquée

dans le cadre des syndromes malformatifs, tels que l’hypoplasie hémi-mandibulaire, plutôt que

dans les cas d’ankyloses temporomandibulaires.

 Métatarsien : [22]

Après les travaux de Bardenhauer en 1909, de nombreux chercheurs ont suggéré

l’utilisation de greffes de l’extrémité antérieure des métatarsiens, tels que le 3e métatarsien selon

Bromberg en 1963, ou le 5e métatarsien selon Stuteville (1965) et Dingman (1964). Cependant,

ces greffes conventionnelles sont désormais moins utilisées, car les résultats à long terme chez

l’adulte sont souvent décevants en raison de la dégradation des greffons qui se produit

parallèlement à la résorption osseuse.

134
Ankylose temporo-mandibulaire

 Greffes chondro-osseuses iliaques [22] :

Kummoona a utilisé une greffe chondro-osseuse iliaque chez un enfant pour reconstruire

la tête condylienne. Selon lui, cette greffe présente un potentiel de croissance similaire à

celui de la greffe chondro-osseuse costale, mais sans les risques potentiels

d’hyperdéveloppement. De plus, la fixation de la côte à la branche montante est sujette à

caution, tandis que le greffon iliaque offre une meilleure solidarisation, permettant ainsi

une mobilisation plus précoce.

 Extrémité proximale du péroné :

En raison de difficultés techniques pour adapter la tête du péroné au moignon condylien

et de la constatation d’une lyse progressive, cette technique a été abandonnée assez

rapidement.

 Greffes osseuses mandibulaires [22] :

Zhang a suggéré une approche chirurgicale consistant en une arthroplastie par

ostéotomie verticale de la branche montante, avec inversion du fragment postérieur de

haut en bas afin de positionner le bord basilaire de ce fragment dans la nouvelle cavité

glénoïde. Cette technique permet également d’allonger la branche montante

simultanément.
a.2-Reconstruction du versant glénoïdien [22] :

Matukas a proposé l’utilisation d’une greffe chondro-osseuse iliaque pour la reconstruction

du versant glénoïdien, tandis qu’Hernandez-Rojas a suggéré l’utilisation d’un greffon

costochondral. Des techniques de lambeaux pédiculés ont également été décrites, telles que le

transfert d’articulation sterno-claviculaire pédiculée sur le sterno-cléido-mastoïdien. Cette

technique, modifiée par Korula, implique la désinsertion du grand pectoral et du sous-clavier,

suivie du prélèvement d’environ 4 cm de clavicule avec l’articulation pour être montée en

préservant le pédicule supérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Les lambeaux libres, comme la

greffe chondrocostale micro-anastomosée proposée par Salibian, ont également été utilisés,

notamment pour la reconstruction du condyle avec un lambeau de tête de deuxième métatarsien.

135
Ankylose temporo-mandibulaire

Ces techniques ont été peu utilisées en raison de leur complexité et des résultats variables en

termes de vascularisation de la pièce ostéocartilagineuse transférée.

b. Les Prothèses :

Les systèmes prothétiques actuellement disponibles sont généralement de types « rotule et

douille » comprenant l’implant condylien (mandibulaire), l’implant de la fosse et les vis. Si des

études à grande échelle démontrent la supériorité du remplacement total de l’ATM par rapport

aux méthodes de traitement moins invasives, le remplacement prothétique peut être une option

viable pour l’ankylose de l’ATM.

Ils présentent des avantages tels que l’évitement de la morbidité du site donneur, la

réduction du temps opératoire, la réduction du risque d’ankylose récurrente et la possibilité de

reproduire plus fidèlement l’anatomie normale de l’articulation. Ils ont également des

inconvénients comme le déplacement, l’échec et la fracture de la prothèse, l’infection et

l’extrusion.

Le remplacement prothétique de l’ATM est coûteux, et il peut y avoir des conséquences

graves. Certaines directives pour les opérations de remplacement prothétique devraient être

développées.

Les systèmes de remplacement prothétique ont tendance à être allergiques et peuvent

provoquer des réactions des cellules géantes étrangères. [177]

L’utilisation d’une prothèse peut être nécessaire chez les patients présentant des lésions

étendues chez qui la hauteur du ramus est insuffisante. Cependant, la récidive après la mise en

place d’une prothèse est fréquente en raison de la calcification périprothétique. La récidive liée à

la calcification est plus fréquente chez les enfants et a été observée dans 52% des cas dans la

série de Lindqvist. En cas d’échec de la prothèse, une greffe costochondrale peut être insérée

dans l’articulation. [200]

Loveless et al. Ont comparé les résultats du remplacement total de l’articulation et de

l’arthroplastie interpositionnelle. Ils n’ont trouvé aucune différence significative entre les deux

procédures en termes de fonction mandibulaire et ont déclaré que bien que le remplacement

136
Ankylose temporo-mandibulaire

total de l’articulation soit préféré en dernier recours, un traitement précoce avec des dispositifs

prothétiques pourrait conduire à de meilleurs résultats. Wolford et al., après 5 à 8 ans de suivi,

ont rapporté que le remplacement par prothèse articulaire totale était une technique viable pour

la reconstruction de l’ATM. Pearce et ses collègues ont présenté une série de cas de 5 patients

ayant subi un remplacement total de l’articulation. Quatre de ces 5 patients avaient subi un

remplacement articulaire après une reconstruction costochondrale précédente infructueuse. Ils

ont reconstruit les articulations avec une prothèse sur mesure et ont rapporté des résultats

favorables. [178]

Tableau XVIII: tableau résumant Indications et contre-indications d’une prothèse d’ATM [23]
Indications Contre-indications
Ankylose, atteinte dégénérative Allergie au matériel
Échec des autogreffes (surtout chez le patient Infection chronique
multiopéré)
Phénomène poly-inflammatoire sévère Os immature
Destruction d’une autogreffe par rejet de ma- Maladie systémique avec fort risque
tériel alloplastique d’infection
Echec de reconstruction alloplastique
Ankylose récurrente par formation osseuse
hétérotopique excessive

T ABLEAU XIX : TABLEAU RESUMANT AVANTAGES ET INCONVENIENTS D ’UNE PROTHESE D ’ATM [23]

Avantages Inconvénients
Absence de morbidité d’un site donneur Possibilité de fracture et de pathologie as-
sociée
Réduction du temps chirurgical peropéra- Fêlure secondaire par perte de vis ou frac-
toire par fragilité du métal ture
Hospitalisation plus courte Stock limité de prothèses
Fonctionnalité immédiate sans blocage in- Coût
termaxillaire
Stabilité de l’occlusion post-opératoire par Besoin imprévisible de contrôle de la chi-
absence de remodelage rurgie
Absence de formation osseuse hétéroto-
pique
Correction simultanée de rétrognathie et
hyper divergence par prothèse bilatérale

137
Ankylose temporo-mandibulaire

A B C

Figure 95: A: Prothèse totale de Kent-Vitek Prothesis. B : Prothèse Tech-Medica de Mercuri. C :

Prothèse totale Biomet-Lorentz [23]

b.1-Utilisation de la stéréolithographie pour la conception de composants sur mesure dans la

reconstruction de l’articulation temporo-mandibulaire : une approche novatrice : [103]

Le protocole de TDM utilisé pour générer le modèle stéréolithique à partir duquel les

composants TMJ (TemporoMandibular Joint) TJR (Total Joint Replacement) adaptés au patient sont

conçus et fabriqués a été rapporté avec une précision dimensionnelle moyenne de 97,9 %. Par

conséquent, dans le cas de l’ankylose/réankylose, un protocole en deux étapes est nécessaire

lors de l’utilisation d’un système TMJ TJR adapté au patient. Lors de la chirurgie de la première

étape, le chirurgien doit retirer l’os ankylosé, créer un espace adéquat (2-2,5 cm) et placer un

espaceur pour prévenir la reformation de tissu et/ou d’os. Le patient doit être placé en fixation

maxillo-mandibulaire pour empêcher le mouvement de l’espaceur ou un changement de

l’architecture osseuse et/ou de l’occlusion. Une TDM postopératoire est alors réalisée et le

modèle stéréolithique développé. Les composants TMJ TJR adaptés au patient sont conçus et

fabriqués à partir de ce modèle selon les circonstances anatomiques spécifiques de ce cas.

Lors de la chirurgie de la deuxième étape, l’espaceur est retiré et les composants TMJ TJR

adaptés au patient sont fixés. Un greffon de graisse abdominale autogène est placé autour de

l’articulation pour inhiber la formation d’os hétérotopique et le développement de réankylose. Le

patient peut alors commencer une thérapie physique postopératoire immédiate et active. Si

138
Ankylose temporo-mandibulaire

nécessaire, une chirurgie orthognathique concomitante peut être réalisée pendant cette étape

pour corriger les éventuelles déformations dentofaciales associées.

Des interventions en une seule étape pourraient également être envisagées mais

nécessitent un chirurgien plus expérimenté capable de reproduire la chirurgie stéréolithique chez

le patient pour adapter la prothèse. L’avantage comprend une seule intervention pour le patient

et une fonction immédiate avec une rééducation plus facile et plus rapide. En 1992, Wolford a

développé la technique de placement de greffons de graisse autologue autour des TMJ Concepts

pour prévenir le développement postopératoire d’os hétérotopique et de fibrose. Le placement

de greffons de graisse autologue autour du TMJ TJR était rationnel pour oblitérer l’espace mort

autour de la prothèse articulaire, empêchant ainsi la formation et l’organisation subséquente

d’un caillot sanguin. La création de cette barrière physique permet de minimiser la présence de

cellules pluripotentes et d’éviter la formation d’une fibrose extensive et d’une calcification

hétérotopique. Les greffons de graisse peuvent être inhibiteurs de la formation d’os

hétérotopique. Ils peuvent également isoler tout tissu réactif résiduel d’une précédente

défaillance ou maladie alloplastique vers la périphérie de la région, minimisant ainsi sa formation

autour des composants articulaires. La greffe de graisse autologue est un complément utile au

TMJ TJR alloplastique et pourrait également se révéler bénéfique dans le TMJ TJR autologue. Le

prélèvement de greffon est relativement rapide et facile, avec une morbidité minimale. La

complication la plus courante trouvée dans la zone donneuse était le sérome ou l’hématome, qui

a été traité par aspiration et pansement compressif. La reconstruction de l’ATM avec des

prothèses articulaires totales TMJ Concepts et des greffons de graisse autologue fournit une

méthode de traitement hautement prévisible pour les patients présentant une pathologie ATM

non récupérable.

139
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 96 : MODELES DE CONCEPTION STEREOLITHOGRAPHIQUE (PROTOMED, WESTMINSTER,

CO) APRES LA PREMIERE ETAPE DES ARTHROPLASTIES D’ECART BILATERALES.[103]

4.5- La distraction ostéogénique (DO) :

La distraction ostéogénique représente la méthode la plus récente décrite pour traiter le

déficit vertical après résection du bloc. Elle implique l’isolement d’un segment osseux sur le bord

postérieur de la branche montante, d’une taille suffisante pour reconstruire l’unité condylienne

et permettre une fixation solide du distracteur. L’utilisation de la chirurgie assistée par

ordinateur et de simulations informatiques préopératoires permet de planifier précisément la

position des traits d’ostéotomies, leur orientation, le placement du distracteur, ainsi que la

position et la longueur des vis, en prenant en considération des éléments tels que les germes

dentaires. [1]

Lorsque l’ankylose se produit chez les enfants en croissance, elle peut entraîner des

déformations dentofaciales secondaires ; une découverte courante associée à l’ankylose de l’ATM

est une mandibule hypoplasique. Cette présentation, en plus d’entraîner un problème esthétique

et fonctionnel, peut créer un rétrécissement de l’espace pharyngé avec une obstruction lors de la

respiration. Depuis la première utilisation de l’ostéodistraction pour l’allongement mandibulaire

par McCarthy et al. En 1992, la technique est largement acceptée comme une bonne modalité

pour la prise en charge de la mandibule hypoplasique, évitant la nécessité de greffes osseuses ou

d’ostéotomies complexes. De plus, il est observé que l’ostéodistraction, en plus de corriger la

déformation faciale, soulage également le SAHOS en avançant la mandibule et les tissus mous

associés. Il y a eu trois méthodes concernant l’application de l’ostéodistraction dans le

140
Ankylose temporo-mandibulaire

traitement de l’ankylose de l’ATM : ostéodistraction simultanée avec libération de l’ankylose ;

libération de l’ankylose suivie d’une ostéodistraction à un stade ultérieur ; et ostéodistraction

suivie de libération de l’ankylose à un stade ultérieur. L’utilisation simultanée de la distraction

mandibulaire avec l’ankylose produit une correction simultanée de l’ankylose et des

déformations associées, évitant ainsi la nécessité d’une deuxième opération. Cependant, elle

peut entraîner un résultat de distraction incorrect en raison d’une gestion imprévisible du

vecteur, et la physiothérapie active postopératoire peut entraîner une interférence physique avec

le processus de distraction. De même, l’ostéodistraction est mieux réalisée après une évaluation

préopératoire détaillée du chirurgien et de l’orthodontiste et l’élaboration d’un plan de

traitement complet. De plus, l’hygiène dentaire doit être optimale. Ce n’est pas le cas si la

distraction est réalisée initialement. La libération initiale de l’ankylose permet au patient de

retrouver la fonction mandibulaire, permettant une prise alimentaire adéquate, augmente la

faisabilité de réaliser une orthodontie préopératoire, et prépare également le patient aux

procédures ultérieures plus complexes et prolongées. De même, pendant cette période, le

chirurgien pourra également observer tout cas de récurrence qui pourrait influencer le plan de

traitement ultérieur. L’un des principaux avantages de l’ostéodistraction est que grâce à la

distraction contrôlée de l’os, il y a non seulement un allongement du tissu osseux mandibulaire,

mais aussi une modification proportionnelle et harmonique des tissus mous environnants.

L’ostéodistraction mandibulaire peut améliorer le profil facial et soulager l’obstruction des voies

respiratoires chez le patient atteint d’ankylose de l’ATM et d’une mandibule rétrognathe. [201]

141
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 97 : UN DISTRACTEUR OSTEOGENIQUE [201]

a. Comprendre la Distraction Ostéogénique Mandibulaire : Techniques pour Agrandir la

Mâchoire :

F IGURE 98 : T YPES DE DISTRACTION OSTEOGENIQUE DANS L ’ANKYLOSE DE L ’ATM.[202]

Les différentes coupes utilisées dans la distraction ostéogénique mandibulaire (DOM) [202] :

1. MDO (Distraction Vector parallèle au bord postérieur du Ramus) :

142
Ankylose temporo-mandibulaire

o La MDO (Mandibular Distraction Osteogenesis) consiste à agrandir la mâchoire

inférieure.

o Dans la méthode MDO, on réalise une coupe horizontale dans la partie du Ramus

qui se trouve à l’arrière.

o Cette coupe permet de créer un espace entre les deux morceaux d’os.

o Ensuite, un dispositif appelé distractor linéaire est utilisé pour éloigner

progressivement ces morceaux d’os l’un de l’autre.

o Le processus de distraction stimule la croissance de nouvel os entre les deux

parties, agrandissant ainsi la mâchoire.

2. TDO (Distraction Vector parallèle au bord postérieur du Ramus et à l’angle occlusal) :

o La TDO (Transverse Distraction Osteogenesis) est similaire à la MDO, mais elle

implique une coupe différente.

o On réalise une coupe oblique dans la partie du Ramus et de l’angle de la

mâchoire.

o Cette coupe permet également de créer un espace entre les morceaux d’os.

o Le distractor multi-vecteurs est utilisé pour éloigner ces morceaux d’os et

favoriser la croissance osseuse.

3. SMMDO (Distraction Vector parallèle au bord postérieur du Ramus et à la bordure

inférieure de la mandibule) :

o La SMMDO (Simultaneous Mandibular Maxillary Distraction Osteogenesis) est plus

complexe.

o Elle implique une coupe oblique qui touche à la fois le Ramus et la bordure

inférieure de la mandibule.

o Le même distractor multi-vecteurs est utilisé.

o Cependant, au lieu de la distraction ostéogénique, on peut opter pour une

chirurgie de la mandibule associée à une ostéotomie de Le Fort I.

143
Ankylose temporo-mandibulaire

Dans notre série, aucun patient n’a subi de distraction ostéogénique. Cependant, plusieurs

études, telles que celles de Jibua Li [201] et W. Zhang [203], ont utilisé cette méthode chez

presque tous les patients, avec un taux de 100 %.

4.6 – La génioplastie :
Depuis la première description de la génioplastie par Hofer, la génioplastie est une

procédure couramment réalisée pour modifier la taille et la position du menton en trois

dimensions. Les patients atteints d’ankylose de l’ATM ont souvent une déformation faciale en

forme de bec d’oiseau, avec une projection de menton presque absente de vue latérale. La

génioplastie peut déplacer le point du menton vers l’avant et améliorer le profil du menton avec

une projection adéquate et un angle cou-menton acceptable. De plus, la génioplastie

d’avancement entraîne une traction du génioglosse, du géniophyse et des muscles digastriques,

avec un repositionnement ultérieur de l’os hyoïde, avec une augmentation globale de l’espace

aérien postérieur. Par conséquent, la génioplastie d’avancement peut entraîner une amélioration

additive de l’apparence faciale et de la fonction respiratoire chez les patients atteints de

micrognathie. [201]

F IGURE 99 : G ENIOPLASTIE D ’ AVANCEMENT[201].

144
Ankylose temporo-mandibulaire

Dans notre étude, l’application de la génioplastie n’a été observée chez aucun patient.

Une revue de la littérature révèle des taux d’utilisation variés de cette approche, tels que 38,8%

des cas selon Satyapriya [143] et 15,5% des cas selon Kumar [97]. En revanche, d’autres

chercheurs ont rapporté son utilisation chez l’ensemble de leurs patients, notamment Sonal

Anchlia [204], Jihua Li [201], et Lee [205].

F IGURE 100 :R ADIOGRAPHIE APRES DISTRACTION ET AVANCEMENT DE LA GENIOPLASTIE [143].

4.7 – L’ostéotomie [1] [206] [207] :

Le mouvement de la mandibule dans le sens antéro-postérieur est généralement réalisé par

ostéotomie du ramus. Plusieurs types d’ostéotomies ont été décrits, notamment l’ostéotomie

subcondylienne oblique, l’ostéotomie buccale impliquant le ramus, et l’ostéotomie

subcondylienne verticale par voie extraorale, qui est devenue très populaire pour minimiser les

traumatismes du faisceau neurovasculaire alvéolaire inférieur.

L’ostéotomie en « L » inversé a été décrite pour le prognathisme mandibulaire, mais

certains chirurgiens ont préféré des techniques comme l’ostéotomie verticale et des

modifications comme l’ostéotomie en « L » inversé et en « C » pour l’avancement de la

mandibule, nécessitant souvent une greffe osseuse pour combler les espaces créés.

145
Ankylose temporo-mandibulaire

L’ostéotomie de division sagittale, popularisée par Obwegeser, est une technique

polyvalente offrant une grande flexibilité pour repositionner le segment dentaire distal. Elle

présente des avantages tels qu’un meilleur contact avec l’os spongieux favorisant la guérison,

des altérations minimales de la position des condyles et des muscles masticateurs, et l’absence

de cicatrice externe, tout en évitant les blessures au nerf mandibulaire marginal.

La technique de l’ostéotomie verticale du ramus par voie extraorale a été largement utilisée

pour corriger le prognathisme mandibulaire, mais elle est associée à des cicatrices externes et au

risque de lésion du nerf mandibulaire marginal. Une attention particulière est nécessaire pour

minimiser ces problèmes.

L’ostéotomie concerne la corticale externe, la médullaire, et une partie seulement de la

corticale interne pour des raisons vasculaires. Le piézotome est utile par sa précision et pour

diminuer le risque de lésion du nerf alvéolaire

Inférieur. La vitesse d’élongation est classique, d’1 mm par jour, jusqu’à` la longueur

désirée.

La coupe ostéotomique doit être parallèle. Une attention particulière doit être portée au

bord postérieur car toute saillie peut entraver l’os temporal, empêchant une rotation complète et

réduisant la JUSQU’A. De manière conventionnelle, les instruments rotatifs (fraise et pièce à main)

ainsi que le ciseau et le maillet sont utilisés pour l’ostéoarthrectomie. Les instruments rotatifs

peuvent entraîner une ostéonécrose marginale en raison de la chaleur produite pendant leur

utilisation. Une ostéotomie irrégulière et rugueuse sont quelques-uns des facteurs qui peuvent

augmenter les chances de réankylose. La guérison précoce de l’extrémité osseuse coupée est

essentielle pour sa prévention. Un scalpel piézoélectrique offre une ostéotomie microscopique,

uniforme, lisse, propre et sûre avec un traumatisme minimal des tissus mous. Les vibrations

ultrasoniques aident à produire une énergie de cavitation qui élimine tous les débris coupés, les

copeaux osseux et offre un champ opératoire propre. Ces copeaux osseux sont une source de

protéines morphogénétiques osseuses (BMP). Ces BMP pourraient éventuellement stimuler les

cellules mésenchymateuses et la formation de HB (heterotopic bone). L’ostéotomie piézoélec-

146
Ankylose temporo-mandibulaire

trique n’endommage pas les ostéocytes. Cette viabilité, associée à une inflammation réduite,

favorise une guérison précoce et sans incident.

F IGURE 101 : O STEOTOMIE EN « L » INVERSE DU RAMUS UTILISEE POUR AVANCER LA MANDIBULE [206]

F IGURE 102 : O STEOTOMIE SAGITTALE BILATERALE DU RAMUS (BSSO/BSSRO). ( A ) D IVISION D ’OBWEGESER :

INITIALEMENT , LA COUPE MEDIALE DANS L ’OSTEOTOMIE SAGITTALE DIVISEE S ’ ETENDAIT JUSQU ’A LA BORDURE
POSTERIEURE , ET LORSQUE LE SEGMENT DISTAL JUSQU ’A REPOUSSE , LA MARGE AVAIT TENDANCE A RESSORTIR ,
CE QUI PRESENTAIT DES INCONVENIENTS TELS QUE LA TENDANCE A LA RECIDIVE ET LES LESIONS DES TISSUS RE-
TRO MANDIBULAIRES . (B) : DIVISION DE HUNSUCK : ACTUELLEMENT LA COUPE MEDIALE EST REALISEE AU-
DESSUS DU FORAMEN MANDIBULAIRE , BIEN EN DEÇA DE LA BORDURE POSTERIEURE MAIS DERRIERE LE FORAMEN .
LES COMPLICATIONS SONT BEAUCOUP MOINS FREQUENTES . [206]

147
Ankylose temporo-mandibulaire

4.8- traitement orthodontique :

La chirurgie pour corriger une mandibule rétrudée est nécessaire dans certains cas pour

améliorer l’alignement des dents et réduire les déformations faciales importantes. Après

l’intervention, des soins dentaires appropriés et des traitements orthodontiques peuvent être

nécessaires pour obtenir une bonne occlusion dentaire. Il est parfois préférable de ne pas

avancer la mandibule trop loin pour éviter des problèmes futurs. La chirurgie esthétique peut

également être réalisée pour améliorer l’apparence du menton sans affecter l’articulation

dentaire. Dans certains cas où un côté de la mandibule est beaucoup plus court que l’autre, il

peut être plus important de corriger la rétrusion que de traiter les problèmes dentaires. Chez les

enfants, il est généralement recommandé de retarder la correction de la mandibule rétrudée

jusqu’à ce que les dents permanentes aient poussé, ce qui permettra une meilleure planification

des traitements orthodontiques après la chirurgie. [18]

Les techniques de chirurgie de l’ankylose temporo-mandibulaire, réalisées uni- ou bilaté-

ralement en fonction de la nature de l’atteinte, sont systématiquement associées à une prise en

charge orthodontique. Le traitement orthodontique débute généralement par l’utilisation précoce

d’élastiques de guidance, suivie d’ajustements pour améliorer l’occlusion dentaire [1]. Des

extractions dentaires peuvent également être envisagées si nécessaire, afin de faciliter

l’alignement des dents et d’optimiser les résultats esthétiques et fonctionnels du traitement.

Cependant, la chirurgie bilatérale de l’articulation temporomandibulaire peut entraîner la

complication de l’antériorisation de la béance, en raison du raccourcissement du rameau et de la

limitation du mouvement de charnière. Pour réduire cette béance, la thérapie orthodontique

myofonctionnelle peut être utilisée pour rééduquer la neuromusculature [3]. La béance peut ainsi

être fermée en une année grâce à un traitement orthodontique approprié.

Dans notre série de cas, le recours au traitement orthodontique n’a pas été nécessaire en

raison des résultats post-chirurgicaux satisfaisants. Cependant, dans d’autres études, les

patients ont été soumis à un traitement orthodontique pour corriger d’éventuelles malocclusions.

148
Ankylose temporo-mandibulaire

Parmi ces études, on peut citer celles de M.M. Elsheikh [21], Roychoudhury [3], Benhia [84], et

Alexandre Motta [208].

F IGURE 103 : M ODELES DENTAIRES ET R ADIOGRAPHIE PANORAMIQUE PRE - TRAITEMENT [208]

149
Ankylose temporo-mandibulaire

Cas clinique :

Patiente âgée de 16 ans et 8 mois qui se présente au service d'orthodontie pour commencer un
traitement orthodontique pré chirurgical. L'analyse fonctionnelle a révélé une limitation de l'ou-
verture buccale, une déglutition et une élocution anormales, une protrusion de la langue au repos
ou lors de la fonction, et une déviation mandibulaire vers la gauche lors du mouvement d'ouver-
ture. La radiographie panoramique montre clairement un condyle gauche ankylosé avec un pro-
cessus mandibulaire anormal et l'espace entre l'os ankylosé et le corps mandibulaire. Les milieux
dentaires maxillaires et mandibulaires étaient déviés vers la gauche, respectivement de 3 et 8
mm. Une béance vestibulaire du côté droit et un encombrement sévère dans les deux arcades
étaient également présents. La relation dentaire était de classe II du côté droit et de classe III du
côté gauche, cette dernière résultant de la dérive mésiale des dents mandibulaires à travers l'es-
pace des canines ; les dents postérieures étaient inclinées lingualement. Le surplomb horizontal
était de 8 mm, et la béance antérieure impliquait les deuxièmes prémolaires et une courbe de
Spee profonde. Les vues occlusales montrent une arcade maxillaire étroite et une arcade mandi-
bulaire carrée, avec des écarts négatifs de respectivement 6 et 15 mm. La canine mandibulaire
gauche et la première molaire maxillaire gauche manquaient, et les dents mandibulaires étaient
inclinées lingualement, surtout du côté gauche. [208]

F IGURE 104 : PHOTOGRAPHIES PRE -CHIRURGICALES EXTRA -ORALES ET APRES TRAITEMENT ORTHODONTIQUE
[208]

150
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 105 : R ADIOGRAPHIE PANORAMIQUE PRE - CHIRURGICALE .[208]

F IGURE 106 : P HOTOGRAPHIES INTRA -ORALES ET RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE POSTOPERATOIRE . [208]

Les photographies intra-orales montrent une bonne intercuspidation, une relation molaire
de classe I bilatérale, des lignes médianes presque coïncidentes, un surplomb positif de 1
mm et un surjet positif de 2 mm. Les photographies occlusales montrent des arcs alignés et
paraboliques. La fonction masticatoire a été radicalement restructurée, entraînant une occlu-
sion stable centralisée, avec un guidage incisif et une désclusion canine latérale.

Les appareils de rétention se composaient d'un dispositif de contention maxillaire circonfé-

rentiel et d'un dispositif mandibulaire fixe (de la première prémolaire gauche au canine
droit). [208]

151
Ankylose temporo-mandibulaire

5. Les complications [210] :

Les complications de la chirurgie de l’articulation temporomandibulaire (ATM) peuvent

être classées en deux catégories principales : les complications réelles et les résultats

indésirables. Ces complications peuvent être subdivisées en plusieurs catégories, notamment les

complications anatomiques, neurovasculaire, infectieuses, auto-immunes et biomécaniques. Les

dommages aux structures anatomiques adjacentes sont une préoccupation majeure lors de la

réalisation de toute chirurgie de l’ATM, tout comme les infections, bien que rares, peuvent avoir

des effets dévastateurs. Les défaillances matérielles sont également rares mais peuvent être

invalidantes. Une compréhension de l’anatomie de base de l’ATM est essentielle pour

comprendre ces complications, car l’articulation est entourée de structures neurologiques et

vasculaires importantes, notamment les nerfs crâniens V et VII, et les artères maxillaire interne et

temporale superficielle. Tout dommage à ces structures peut entraîner des complications graves,

telles qu’un hématome intracrânien ou une fistule du liquide céphalorachidien. En outre, la

proximité de l’ATM avec la base du crâne et la glande parotide peut entraîner des dommages à

ces structures lors de la chirurgie. Une autre complication importante de la chirurgie de l’ATM est

son effet sur la fonction et l’occlusion. Une malocclusion chirurgicale résultant de la chirurgie de

l’ATM peut être considérée comme une complication, car elle peut avoir un impact significatif sur

la fonction de l’articulation. Il est donc crucial de maintenir une occlusion adéquate après la

chirurgie pour éviter toute malocclusion.

 La réankylose :

La formation d’ankylose récurrente est toujours une préoccupation lorsque les patients

ont eu une ankylose précédente, qu’elle soit fibreuse, fibro-osseuse ou osseuse. La règle

chirurgicale générale est de tenter de créer un espace aussi large que possible afin que si de l’os

se forme, il aura du mal à se connecter de la mandibule à la base du crâne. L’utilisation de

greffes de graisse semble avoir réduit cet événement, tout comme l’utilisation de résections très

larges.

152
Ankylose temporo-mandibulaire

Il semble prudent que, si l’on craint une ankylose, les patients subissent une résection

osseuse étendue pour minimiser la capacité de l’os à se rapprocher. De plus, réduire l’os aux

niveaux du périoste propre pourrait bien aider et éviter une union fibro-osseuse. L’utilisation

d’une radiothérapie postopératoire à faible dose et de médicaments tels que l’indométhacine et

le Didrinal peut aider à résoudre ce problème. Outre les considérations visant à minimiser

l’ankylose récurrente, la capacité d’obtenir une bonne amplitude de mouvement est importante.

Dans ce cas, l’ablation du processus coronoïde peut être utile pour améliorer l’amplitude de

mouvement postopératoire. L’utilisation d’une thérapie physique postopératoire, en particulier

avec une continuation par le patient lui-même à long terme, semble être utile.

 Les dommages nerveux :

Le placement des instruments dans l’ATM a un potentiel minimal de dommage au nerf

facial. Cependant, un saignement involontaire, des cicatrices ou des mouvements aberrants

peuvent entraîner un risque de lésion du nerf facial.

Le nerf crânien V, en particulier sa troisième division, peut également être endommagé.

Les patients signalent un engourdissement des lèvres ou des dents en conséquence. Cela semble

être davantage le résultat d’un gonflement, car le nerf lui-même n’est pas dans le champ

opératoire. L’extravasation de liquide dans les tissus environnants peut causer une lésion

nerveuse transitoire au nerf crânien V ou VII. La neuropraxie autour de l’articulation est

généralement liée à un œdème temporaire et est généralement de courte durée. En cas de

dommage nerveux permanent, il pourrait potentiellement s’agir des branches zygomatiques

frontales et cela peut être traité de manière appropriée soit par l’utilisation de toxine botulique

du côté controlatéral du front, soit par la pose d’un poids en or sur la paupière supérieure s’il est

permanent.

Les remplacements articulaires totaux, en introduisant un élément étranger, rendent la

stérilité chirurgicale cruciale. Cette procédure nécessite deux incisions. La première, similaire à

celle de l’arthroplastie, inclut une incision préauriculaire. La seconde, variant selon les cas, peut

être rétromandibulaire ou submandibulaire, et requiert une attention particulière au nerf facial et

153
Ankylose temporo-mandibulaire

aux vaisseaux associés. Les détails des incisions sont bien décrits, mais doivent être exécutés

avec précaution pour éviter les lésions du nerf crânien VII, en utilisant éventuellement un

stimulateur ou un localisateur nerveux.

 Les dommages aux structures articulaires :

Les dommages aux structures articulaires sont une complication potentielle. Si le

chirurgien se contente d’une simple lyse et lavage ou d’injections de médicaments, le taux de

complication est négligeable pour la plupart. L’utilisation de stéroïdes à l’intérieur de

l’articulation est quelque peu controversée, et il a été suggéré qu’une injection unique de

stéroïdes pourrait faciliter la maladie dégénérative de l’articulation. D’autre part, les stéroïdes

dans les articulations sont couramment utilisés en orthopédie pour d’autres articulations

associées et la littérature ne corrobore pas qu’une utilisation unique d’un stéroïde dans

l’articulation pose problème. On peut même suggérer que l’articulation du patient est

endommagée dès le départ et que le stéroïde est administré dans le but d’améliorer la fonction

articulaire. Pour la plupart, les dommages aux structures internes de l’articulation tels que le

synovium, le disque ou la couverture médiale sont minimes, et l’articulation a un effet assez

réparateur. La plupart du temps, les chirurgiens trouvent des articulations endommagées en

raison du processus pathologique.

La littérature n’a signalé aucun cas de chirurgien ayant causé des dommages iatrogènes

permanents à une ATM par manipulation ou placement d’un instrument dans le disque ou le

tissu synovial.

 Les dommages aux structures adjacentes :

Les dommages aux structures adjacentes de l’articulation peuvent survenir soit par un

traumatisme direct lors de la chirurgie, soit secondairement à la suite d’un saignement ou d’une

infection. L’oreille est probablement la structure la plus problématique qui pourrait avoir des

effets graves en cas de déficience auditive liée à l’articulation. Il convient de prendre des

précautions pour que le chirurgien reste en avant du canal auditif et qu’il n’y ait pas de

154
Ankylose temporo-mandibulaire

saignement ou d’instrumentation lourde dans cette zone qui pourrait potentiellement

endommager l’oreille moyenne ou les osselets en eux-mêmes.

La base du crâne peut à nouveau être endommagée si la chirurgie s’étend trop loin

médialement. De chaque côté de l’articulation, il y a une capsule. Les tissus cicatriciels et

l’ankylose osseuse peuvent également pénétrer dans l’aspect médial et des dommages peuvent

survenir à cet endroit. Médialement à l’articulation, en dessous du niveau du condyle, se trouve

l’artère maxillaire, et cela pourrait être une structure vitale significative qui est discutée ailleurs.

 L’hémorragie :

La connaissance de l’anatomie vasculaire et le respect d’une bonne technique chirurgicale

d’isolement des tissus mous loin de l’os peuvent minimiser le saignement intraopératoire.

Plusieurs chirurgiens préfèrent utiliser une scie Piezo lorsqu’ils se rapprochent des tissus mous

adjacents à l’os et considèrent cela comme une autre forme de sécurité pour minimiser le

saignement.

Lors de la chirurgie, lors de la lyse et du lavage, il peut parfois y avoir un saignement plus

important que de simples suintements. Cependant, le placement du patient en occlusion arrête

souvent tout saignement éventuel. L’hémarthrose peut être un problème compromettant la

fonction postopératoire. Un saignement du site de ponction peut survenir et cela peut facilement

être contrôlé en sur-cousant la zone.

Le vaisseau le plus cliniquement important pouvant être endommagé lors d’une chirurgie

de l’ATM est l’artère maxillaire. Si l’artère maxillaire saigne, elle pose une menace intraopératoire

significative en raison du manque d’accessibilité pour la ligaturer, notamment en cas d’ankylose.

Une planification préopératoire minutieuse dans les cas d’ankylose permet au chirurgien

d’emboliser l’artère 1 ou 2 jours avant la chirurgie. Une alternative à cette procédure peut être

l’exposition des branches de la carotide externe pendant la chirurgie et une embolisation

immédiate, en cas de saignement, peut être entreprise. Des thérapies adjuvantes pour arrêter le

saignement doivent toujours être disponibles, telles que le Surgicel trempé dans la thrombine ou

l’utilisation de certains produits de fibrine. Souvent, le tamponnement de la zone et le laisser un

155
Ankylose temporo-mandibulaire

certain temps permettent d’arrêter la plupart des suintements ou des saignements mineurs de

l’articulation.

Les saignements et les lésions nerveuses vont souvent de pair. En tentant d’arrêter un

saignement avec un cautère, la brûlure peut se propager à un nerf voisin. La plupart des

saignements lors de la chirurgie de l’ATM surviennent pendant la dissection et peuvent être

contrôlés avec la technique chirurgicale. Les dommages à l’artère maxillaire sont plus inquiétants

et sont discutés dans le cadre des remplacements articulaires totaux.

En cas de saignement, notamment à la base de l’incision de l’approche pré auriculaire, il

peut être plus sûr de tenter de corriger le problème avec l’utilisation d’un anesthésique local et

de suturer la zone avec un fil résorbable plutôt que d’essayer de cautériser le saignement mineur

qui pourrait potentiellement se propager à une lésion nerveuse.

 L’infection :

Les infections peuvent être catégorisées en trois phases : aiguë, subaiguë ou chronique.

En phase aiguë, le traitement peut inclure l’administration d’antibiotiques et/ou une intervention

chirurgicale pour nettoyer et refermer l’articulation. En phase chronique, il est souvent nécessaire

de retirer les composants de l’articulation, en particulier la fosse. La formation d’un biofilm est

fréquente dans ce contexte. La phase subaiguë est plus ambiguë et peut présenter une réponse

thérapeutique variée. Le traitement des infections nécessite généralement l’utilisation

d’antibiotiques intraveineux pendant 6 semaines, ainsi qu’une consultation en maladies

infectieuses pour une gestion appropriée. Le suivi des taux de sédimentation, du nombre de

globules blancs et des niveaux de protéine C-réactive sont des indicateurs utiles pour évaluer

l’évolution de l’infection.

L’incidence connue des infections dans la littérature orthopédique est d’environ 1%. De

toute évidence, la sélection prudente des patients est primordiale dans toute procédure

chirurgicale et le potentiel d’infections chez les patients immunodéprimés est toujours présent.

156
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 107 :INFECTION CUTANEE DUE A UNE REACTION ALLERGIQUE AU RUBAN ADHESIF CHEZ UN PATIENT
AYANT SUBI UNE ARTHROPLASTIE TOTALE , S ’ ETENDANT JUSQU ’ A L ’ARTICULATION ELLE - MEME .[210]

 Douleur post-opératoire :

La douleur postopératoire peut survenir chez de nombreux patients et dépasse le cadre

de cette discussion en tant que complication connue. Cependant, la sélection des patients

souffrant de douleurs chroniques est importante et doit être prise en considération avant de

décider d’une intervention chirurgicale.

La douleur, en tant que problème postopératoire, est un facteur réel et doit être abordée

avec le patient à la fois avant l’opération et traitée de manière appropriée après l’opération avec

une gestion appropriée de la douleur. Une source de douleur postopératoire, notamment à un

an, peut-être la formation de cicatrices à l’intérieur de l’articulation avec la croissance de tissus à

l’interface du condyle et de la fosse. Si tel est le cas, il est difficile de déterminer cliniquement

que cela se produit, autrement que le patient allait bien et commence ensuite à ressentir des

douleurs lors du mouvement de l’articulation. Cela peut être remédié relativement facilement,

avec une simple arthroplastie et l’élimination des tissus cicatriciels. Il n’est pas clair pourquoi un

tissu qui évolue lentement en tant qu’interface entre les parties mobiles poserait problème ;

cependant, il est facile de comprendre qu’un tissu qui a été comprimé de manière persistante

pourrait devenir douloureux.

157
Ankylose temporo-mandibulaire

 Syndrome de Frey :

Le syndrome de Frey, ou sudation gustative, est une complication connue de la chirurgie

de la glande parotide et de l’ATM. Il s’agit d’un mélange des nerfs sympathiques et

parasympathiques autour du visage. Le traitement comprend l’utilisation de toxine botulique

et/ou la mise en place d’un matériau de greffe sous la peau dans la zone affectée.

 Les luxations postopératoires :

Des luxations postopératoires peuvent survenir. Elles peuvent survenir involontairement

pendant l’opération, lors de l’extubation, ou dans la période postopératoire immédiate lorsque le

patient peut souffrir de nausées ou de vomissements sévères et exercer une tension anormale

sur l’articulation. Elles peuvent également survenir pendant la période postopératoire pendant la

phase de guérison, mais ne sont pas un événement courant après les premières semaines

postopératoires. Le moment le plus courant pour les luxations est lorsque les muscles

ptérygoïdiens médial et latéral sont enlevés, de sorte qu’il n’y a pas de muscles de contention. Il

est utile pour le chirurgien de vérifier le condyle au moment de la fixation des composants, après

la fixation, et avant la fermeture des incisions, confirmant que les condyles sont visibles et dans

la position postéro-supérieure la plus appropriée. Enfin, le chirurgien doit vérifier la mobilité du

condyle, et s’il se luxe facilement pendant qu’ils visualisent l’articulation, alors le patient devrait

être considéré comme un candidat pour une sorte de fixation avec un câblage intermaxillaire ou

des élastiques.

La luxation du condyle est facilement détectable en raison de la malocclusion et peut être

traitée soit en tentant de repositionner le condyle avec une sédation puis en le plaçant dans une

courte période de fixation intermaxillaire, soit, dans le pire des cas, les sites d’incision doivent

être ouverts et le condyle doit être manipulé dans sa position correcte.

 Allergie aux matériaux :

Une réaction aux corps étrangers, en particulier au nickel ou au titane, peut survenir. Les

patients connus pour être allergiques aux métaux peuvent être testés pour une allergie aux

métaux à la fois par un allergologue et en obtenant un peu du métal dont ces articulations sont

158
Ankylose temporo-mandibulaire

fabriquées auprès de la société pour leur faire un test cutané. La zone d’allergie aux métaux

semble être controversée. Cependant, un patient avec des antécédents connus de sensibilité aux

métaux peut ne pas être un candidat pour un remplacement articulaire.

 Autres :

D’autres complications postopératoires associées à la chirurgie de l’ankylose de

l’articulation temporomandibulaire (ATM) incluent la diskectomie, qui consiste en l’ablation du

disque avec ou sans greffe. Cette procédure est devenue courante dans le traitement de l’ATM,

mais la principale complication est la progression de la maladie. David Hoffman a présenté des

résultats lors d’une réunion de l’Association américaine des chirurgiens buccaux et maxillo-

faciaux, indiquant qu’au moins 50% des patients ayant subi une diskectomie ont éventuellement

nécessité un remplacement total de l’articulation. De plus, les patients subissant plusieurs

interventions peuvent être préoccupants, que ce soit en raison de la progression de la maladie ou

de la formation osseuse ectopique. Le statut de cette situation en tant que complication est sujet

à débat, mais il est important pour les chirurgiens de considérer des mesures temporaires pour

éviter les interventions multiples et prévenir la chronicité de la douleur chez leurs patients.

159
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU XX :C OMPARAISON ENTRE NOTRE ETUDE ET LES AUTRES SERIES EN FONCTION DES COMPLICATIONS

Les séries Réankylose Lésion Hémorragie Infection Béance Douleur Autres

nerveuse antérieure

Braimah 2.8% 2.8% 11.1% 0% 0% 0% 0%

[93]
M.M. 0% 0% 0% 15.6% 0% 0% 0%
Chidzonga
[53]
Belmiro 0% 25% 0% 0% 0% 0% 0%
Cavalcanti
[52]
Movahed 0% 0% 0% 0% 0% 0% Sérome ou héma-
[103] tome dans la
zone donneuse
Timucin 0% 0% 0% 0% 0% 0% -
[177]
Shakeel 20.96% 21.42% 0% 0% 0% 0% -
[195]
Guven 14.2% 0% 0% 0% 0% Degrés 19% Déviation
[65] variable
chez
plusieurs
cas

Chossegros 0% 0% 0% 0% 0% 0% -
[200]
Qudah 9% 0% 0% 0% 0% 0% -
[209]
Kumar 0% 0% 2.2% 2.2% 17.6% 0% -
[97]
Saeed 18.37% 20.2% 0% 2.02% 0% 6% 1% malocclusion
[187] 1% fracture de la
greffe
3% surcroissance
5% syndrome de
Frey
Anchlia 8.82% 14.78% 0% 1.53% 35.29% 0% 33% surcrois-
[197] sance
Notre série 10% 0% 0% 0% 0% 0% -

160
Ankylose temporo-mandibulaire

X. La surveillance :

1. L’ouverture buccale post-opératoire :

L’ouverture buccale post-opératoire est un élément crucial à surveiller dans la chirurgie

de l’ankylose temporomandibulaire (ATM). Après la chirurgie, les patients peuvent présenter une

limitation de l’ouverture buccale en raison de la cicatrisation, de l’inflammation ou d’un

resserrement des tissus autour de l’articulation. La rééducation post-opératoire vise à restaurer

et à maintenir une ouverture buccale adéquate. Il est important de commencer la rééducation dès

que possible après la chirurgie, généralement dès le premier jour post-opératoire, pour éviter

que les tissus cicatriciels ne limitent davantage l’ouverture buccale.

Dans notre série, une amélioration de l’ouverture buccale post-opératoire de 20 à 40 mm

a été observée, ce qui est similaire aux résultats rapportés par Belmiro Cavalcanti [52], Kim

Su-Gwan [56] et Erdem [57]. Cependant, d’autres auteurs tels que M. Mabango [47] ont noté une

moyenne de changement postopératoire de l’ouverture buccale de -6,5 mm. Cela indique que les

patients ont généralement présenté une perte d’ouverture buccale variable par rapport à ce qui

avait été obtenu en peropératoire. Ces résultats sont en accord avec les études d’Adekeye (1983)

et de Salins (2000) [47], qui ont également rapporté une réduction de l’ouverture buccale

postopératoire chez certains patients. Cette diminution peut être attribuée à l’effet des relaxants

musculaires lors de la mesure initiale de l’ouverture buccale et au manque de suivi des exercices.

Il est recommandé d’atteindre une ouverture buccale de 30 à 35 mm après la chirurgie.

161
Ankylose temporo-mandibulaire

T ABLEAU XXI : TABLEAU COMPARATIF DE L ’ OUVERTURE BUCCALE PRE ET POST OPERATOIRE SELON DIFFERENTES

ETUDES .

S ERIES D EGRES D ’OUVERTURE BUCCALE D EGRES D ’OUVERTURE BUCCALE

PREOPERATOIRE POST -OPERATOIRE

Belmiro Cavalcanti [52] 0-17 mm 26-37 mm

Kim Su-Gwan [56] 9-20 mm 34-39 mm

Erdem [57]. 4-24 mm 22-44 mm

Rasmané Béogo[58] 0-7 mm 30-45 mm

Mohammad Bayat [60] 0-15 mm 15-40 mm

Notre série 10-20 mm 20-40 mm

F IGURE 108 : S ITUATION CLINIQUE 6 MOIS APRES LA CHIRURGIE AVEC UNE OUVERTURE BUCCALE AUGMENTEE
ET UNE AMELIORATION GENERALE DE L ’ ETAT DE SANTE .[15]

2. La rééducation :

Le traitement postopératoire de l’ankylose de l’ATM doit être précoce, intensif et prolongé

pour éviter de perdre tout ou partie des bénéfices de l’intervention. Il débute généralement un ou

deux jours après l’intervention chirurgicale, ou après une période de blocage de la mâchoire

ouverte qui varie de 3 à 7 jours selon les protocoles. Ce blocage, réalisé à l’aide d’une cale

162
Ankylose temporo-mandibulaire

interdentaire ou d’un système de plaques amovibles, vise à permettre la cicatrisation des tissus

mous, notamment des muscles masticateurs, en position d’étirement maximal. Le patient peut

retirer la cale pour s’alimenter, mais doit être prudent quant à la durée, en particulier au début. Il

doit toujours être en mesure de réinsérer facilement sa cale. Après environ une semaine, le

patient peut passer la plupart de la journée sans cale et commencer la rééducation. Les partisans

de ce protocole recommandent également de porter la cale la nuit pendant quelques semaines.

Cependant, le patient doit retester son ouverture buccale après quelques jours. S’il a du mal à

réinsérer la cale, il doit recommencer à la porter la nuit pendant quelques jours. Ce protocole,

simple et basé sur le bon sens, nécessite la coopération et la motivation du patient. [1]

Les objectifs de la kinésithérapie postopératoire visent à maintenir voire à améliorer les

résultats de l’intervention chirurgicale. Ils comprennent l’amélioration de la trophicité locale,

l’assouplissement des structures capsuloligamentaires et musculaires, la levée de la sidération

musculaire le cas échéant, et la restauration d’une motricité efficace, symétrique et fonctionnelle.

[22]

Les moyens de kinésithérapie postopératoire comprennent diverses techniques pour

répondre aux besoins spécifiques : [22]

- Amélioration de la trophicité : Utilisation de chaleur locale, drainage lymphatique facial en

cas d’œdème important, et massages décontracturants de la musculature de la face, de la

mandibule et de la région cervico-scapulaire.

- Assouplissement des structures capsuloligamentaires et musculaires : Maintien du gain

chirurgical par un calage en ouverture adaptée, utilisation de techniques de mobilisation

passive et auto-passive, complétées par des postures manuelles, mécaniques ou

instrumentales. Préparation préalable de la musculature à visée sédative et décontractu-

rante avant toute technique d’étirement pour éviter l’hypertonie ou la contracture des

élévateurs.

- Appareillages pour mobilisation : Différents appareillages ont été proposés, incluant des

appareils abaisseurs actionnés par des poids (actuellement abandonnés), des appareils

163
Ankylose temporo-mandibulaire

écarteurs actionnés à la main, et d’autres dispositifs comme l’appareil de Lebedinsky et

l’appareil de Ginestet, entre autres.

- Méthodes de travail musculaire : Éveil de la motricité analytique de chaque groupe muscu-

laire, notamment les élévateurs, abaisseurs, ante-pulseurs, rétropulseurs et diducteurs,

habituellement sidérés, à travers des techniques de facilitation à partir de mouvements de

langue ou de mimiques faciales. Sollicitation active des mêmes muscles dès que possible,

en veillant au respect de la symétrisation de la propulsion mandibulaire. Tonification mus-

culaire contre résistance si nécessaire pour parfaire le résultat.

Les challenges de la rééducation postopératoire incluent la nécessité d’un travail prolongé

sur plusieurs mois pour maintenir et améliorer les amplitudes chirurgicales, ainsi que des phases

déprimantes de plateau ou de régression. Une collaboration étroite entre le patient et le

kinésithérapeute est essentielle, et tout progrès doit être communiqué au patient pour le motiver

à persévérer dans sa rééducation.

F IGURE 109 : A PPAREIL DE G INESTET .[22]

La rééducation se divise généralement en deux volets, souvent combinés : la mécanothé-

rapie et la kinésithérapie.

164
Ankylose temporo-mandibulaire

2.1 : La mécanothérapie :
La mécanothérapie implique à la fois des exercices actifs et passifs. Les exercices actifs

visent à contracter les muscles atrophiés pour les renforcer, notamment en propulsion, en

diduction et en ouverture buccale. Ils peuvent être effectués contre résistance ou avec assistance,

devenant ainsi passifs. Pour les exercices d’ouverture buccale, des abaisse-langues en bois ou

des dispositifs spécifiques tels que le mobilisateur type sauterelle de Benoist ou le Thérabite W

sont utilisés. Pour les exercices de propulsion, des arcs dentaires et des potences de traction

pour élastiques peuvent être utilisés, similaires à ceux utilisés dans la rééducation des fractures

condyliennes et la kinésithérapie articulaire. La thermothérapie, qui consiste à appliquer des

gants ou des compresses chaudes sur les muscles masticateurs, peut aider à obtenir un

relâchement musculaire, un réchauffement des tissus et une réduction de la douleur. [1]

2.2 : L’association de la mécanothérapie et de la kinésithérapie :

L’association de la mécanothérapie et de la kinésithérapie vise à assouplir les cicatrices et

les masses musculaires par des massages et des pétrissages, à maintenir leur trophicité et à

prévenir leur rétraction. Le drainage lymphatique réalisé pendant ces soins permet de réduire

plus rapidement l’œdème postopératoire. Les séances doivent durer environ un quart d’heure,

trois fois par jour. L’utilisation d’ultrasons peut être efficace en produisant de la chaleur

localement sur les tissus, ce qui entraîne une vasodilatation et une décontraction musculaire,

favorisant ainsi la mobilisation en douceur. [1]

Une rééducation post-opératoire, débutée dès le premier jour après l’intervention, a été

recommandée pour tous nos patients. Cette rééducation comprend des exercices de mobilité tels

que des mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche, des exercices de latéralisation et

d’avancement de la mâchoire, ainsi que l’utilisation progressive d’abaisse-langues placés entre

les molaires de manière bilatérale. Des techniques de massage, de thérapie par ultrasons ou de

thérapie manuelle ont également été appliquées. Ces recommandations sont en accord avec les

pratiques décrites dans la littérature, où la rééducation post-opératoire est généralement

165
Ankylose temporo-mandibulaire

prescrite de manière systématique chez la totalité des patients cités par ASSOUAN C [36], Erdem

[57], Elazzouzi [81], et Belmiro Cavalcanti [48].

3. La durée d’hospitalisation et suivi :

Les patients ont été hospitalisés en moyenne pendant une période de 6 jours, ce qui est

cohérent avec les pratiques observées dans les études de M.M. Elsheikh [21], Elgazzar [211] et

Kumar [212], où les patients ont été hospitalisés pendant 3 à 5 jours. Cette durée

d’hospitalisation standard s’explique par la nécessité de surveiller de près les patients après une

chirurgie aussi complexe, de gérer la douleur postopératoire et de s’assurer que la guérison

initiale se déroule sans complications majeures.

Cependant, dans la série d’Adelin [43], la durée d’hospitalisation a été prolongée à 12

jours. Cette prolongation était nécessaire en raison de la présence d’une trachéotomie chez la

patiente, ce qui nécessitait un sevrage progressif et une surveillance étroite. La trachéotomie

peut être associée à des risques de complications respiratoires et nécessite une attention

particulière pendant la période postopératoire pour assurer une récupération sûre et efficace.

En ce qui concerne le suivi, la durée varie dans la littérature, allant de 3 mois à 11 ans.

Cette variation reflète probablement les différences dans les protocoles de suivi des différents

praticiens et les besoins spécifiques des patients en fonction de la complexité de leur cas. Un

suivi à long terme est essentiel pour évaluer l’évolution de la condition du patient, surveiller les

éventuelles complications tardives et évaluer l’efficacité du traitement sur le long terme.

T ABLEAU XXII: COMPARAISON ENTRE LA DUREE DE SUIVI POST OPERATOIRE ENTRE NOTE SERIE ET LES AUTRES
ETUDES .
Les séries La durée du suivi post opératoire
Assouan [36] 5 ans
Adelin [43] 3 à 6 mois
M.Mabongo [47] 1 à 132 mois
M.M.Elseikh [21] 1 an
Belmiro cavalcanti [48] Jusqu’à 56 mois
Vasconcelos [52] 3 mois
Notre étude 3 à 6 mois

166
Ankylose temporo-mandibulaire

XI. Prévention :

1. Prévention primaire :

La prévention primaire de l’ankylose de l’articulation temporomandibulaire (ATM) vise à

prévenir les maladies et les blessures septiques de la mandibule. Cela implique la mise en œuvre

de mesures de sécurité routière et de stratégies de prévention des agressions pour réduire les

risques d’accidents et d’incidents pouvant entraîner des blessures à cette région anatomique. De

plus, des efforts sont déployés pour promouvoir la sécurité lors de la pratique de sports de

contact en encourageant le port d’équipements de protection et en décourageant les

comportements à risque.

Le maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire, la gestion des facteurs de risque tels

que le tabagisme et la consommation excessive d’alcool, ainsi que le traitement adéquat des

affections rhumatologiques, font également partie des mesures préventives. Le diagnostic

prénatal de l’ankylose temporomandibulaire congénitale peut être réalisé par échographie

obstétricale, mais il peut être difficile à établir de manière fiable avant la naissance. Après la

naissance, le diagnostic est confirmé par un examen clinique approfondi et des examens

d’imagerie tels que des radiographies ou des scanners.

Il est essentiel de sensibiliser à l’importance de ne pas sous-estimer les traumatismes

mandibulaires, susceptibles de conduire à une fracture sous-condylienne et ultérieurement à une

ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Pour sensibiliser efficacement le public à la maladie de l’ankylose temporomandibulaire,

des campagnes d’information à travers les médias et les événements communautaires sont

organisées, en mettant l’accent sur les causes, les symptômes, les traitements et les

conséquences de l’ATM. L’utilisation de supports visuels tels que des affiches, des brochures et

des vidéos est recommandée pour expliquer de manière concise cette condition. De plus,

l’intégration d’informations sur l’ATM dans les programmes d’éducation en santé et la

167
Ankylose temporo-mandibulaire

sensibilisation des professionnels de santé à reconnaître les signes de la maladie peuvent

contribuer à une meilleure prise en charge des personnes atteintes d’ATM.

2. prévention secondaire :

Les stratégies de prévention secondaire de l’ankylose temporo-mandibulaire sont axées

sur la réduction des complications et des séquelles à long terme. Elles comprennent le dépistage

précoce et le diagnostic précis des lésions par des examens d’imagerie tels que la

tomodensitométrie, suivis du choix approprié de la technique chirurgicale. Une exécution

technique précise de toutes les étapes de l’intervention chirurgicale est essentielle pour restaurer

la fonction articulaire. En outre, l’administration d’un traitement médical efficace et une

rééducation intensive et à long terme sont essentielles pour une récupération fonctionnelle

optimale. Il est également important de souligner le rôle crucial d’un traitement orthodontique

efficace dans le cadre du traitement global de l’ankylose temporo-mandibulaire.

3. prévention tertiaire :

La prévention tertiaire de l’ankylose temporo-mandibulaire vise à éviter les récidives de la

maladie ou les complications après traitement. Elle comprend la surveillance régulière du patient

après la chirurgie pour détecter toute rechute précoce et la prise en charge des séquelles

fonctionnelles ou esthétiques qui pourraient survenir. Un suivi régulier avec des examens

cliniques et radiologiques est essentiel pour identifier rapidement tout problème et prendre les

mesures nécessaires pour prévenir des complications graves. L’éducation du patient sur les

mesures d’hygiène buccale, la rééducation et les soins postopératoires appropriés est également

importante pour minimiser le risque de complications à long terme. En cas de récidive de

l’ankylose, un traitement précoce et approprié doit être mis en place pour limiter les dommages

et restaurer la fonction articulaire.

168
Ankylose temporo-mandibulaire

XII. Arbre décisionnel :

Limitation de l’ouverture buccale inférieur à 30mm

L’ankylose temporo-
Oui Non mandibulaire est peu probable.

Effectuer un bilan radiologique :

Orthopantomogramme
TDM : Examen de référence
IRM

Architecture osseuse normale

Perte de l’architecture osseuse normale

Ankylose extra-articulaire (fausse)

Ankylose intra-articulaire
 Hyperplasie du processus
(vraie)
coronoide
 Fracture de l’arcade zygomatique
 Cicatrisation post-chirurgie
Traitement chirurgical précoce :  Irradiation ou infection
Résection interruptrice large et isolée du  Des pathologies tumorales, La
bloc osseux sans interposition sclérodermie
 Des anomalies au niveau des par-
ties molles environnantes de
l’articulation temporo-
mandibulaire (ATM).
 La myosite ossifiante traumatique.

Rééducation post opératoire

Et suivi medical à long terme.
Traitement de la cause spécifique

169
Ankylose temporo-mandibulaire

Recommandations

170
Ankylose temporo-mandibulaire

Nos recommandations pour la prise en charge de l’ankylose temporo-mandibulaire

comprennent :

1. Dépistage précoce : Il est crucial de réaliser un examen clinique minutieux et un bilan

radiologique en cas de limitation chronique de l’ouverture buccale, de bruits ou

craquements à l’ouverture et fermeture buccale, ou de douleur en regard de l’articulation

temporo-mandibulaire.

2. Chirurgie précoce : La chirurgie d’ankylose doit être réalisée dès que le diagnostic est

confirmé afin de prévenir les séquelles fonctionnelles et esthétiques. La technique

chirurgicale doit être simple et claire, privilégiant une résection interruptrice du bloc

d’ankylose sans interposition. Dans les cas où l’ouverture buccale peropératoire est

inférieure à 30 mm, une coronoidectomie peut être associée.

3. Traitement médical et rééducation : En complément de la chirurgie, une thérapie physique

et une réadaptation spécialisées sont essentielles pour favoriser une récupération

fonctionnelle optimale. La rééducation doit être poursuivie pendant au moins 6 mois

après l’intervention chirurgicale.

4. Suivi postopératoire régulier : Il est recommandé d’assurer un suivi postopératoire

régulier pour évaluer la stabilité de l’articulation et ajuster le traitement si nécessaire.

5. Promotion de l’hygiène buccale : Une bonne hygiène buccale est essentielle pour réduire

le risque d’infections postopératoires et de complications. Les patients doivent être

informés sur les risques et les symptômes de l’ankylose de l’articulation

temporo-mandibulaire, ainsi que sur l’importance du suivi médical à long terme.

171
Ankylose temporo-mandibulaire

Conclusion

172
Ankylose temporo-mandibulaire

L’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) est un trouble grave qui se caractérise par une

restriction de l’ouverture de la bouche, allant d’une réduction partielle à une immobilisation

complète de la mâchoire. Cette affection entraîne des conséquences fonctionnelles,

morphologiques et psychologiques graves. Elle est le plus souvent associée à un traumatisme, à

une infection locale ou systémique, ou à une maladie systémique telle que la spondylarthrite

ankylosante, la polyarthrite rhumatoïde ou le psoriasis.

L’ATM peut être classée en fonction de l’emplacement (intra- ou extra-articulaire), du

type de tissu impliqué (osseux, fibreux ou fibro-osseux) et de l’étendue de la fusion (complète

ou incomplète). L’ankylose est considérée comme vraie lorsqu’il y a adhérence osseuse ou

fibreuse entre les surfaces de l’articulation temporo-mandibulaire, et fausse lorsqu’elle résulte

de conditions pathologiques non directement liées à l’articulation.

Les patients atteints d’ankylose temporo-mandibulaire depuis l’enfance présentent

généralement une limitation de l’ouverture de la bouche, une asymétrie faciale et, rarement, une

obstruction des voies respiratoires supérieures sous forme de ronflements nocturnes ou d’apnée

obstructive du sommeil. Les changements morphologiques résultant de l’ankylose comprennent

une déformation de la mandibule et du maxillaire, une malocclusion et une asymétrie faciale.

Dans l’exploration radiologique de l’ankylose temporo-mandibulaire, plusieurs

techniques d’imagerie peuvent être utilisées pour évaluer l’état de l’articulation et planifier le

traitement. La radiographie panoramique est souvent utilisée pour évaluer la position des

condyles mandibulaires et la présence d’ankylose osseuse. La tomodensitométrie (TDM) et

l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des techniques d’imagerie plus avancées qui

permettent d’évaluer précisément l’emplacement et l’étendue de l’ankylose, ainsi que tout

dommage aux tissus mous environnants.

Le traitement chirurgical de l’ankylose temporo-mandibulaire vise à supprimer l’obstacle

à l’ouverture buccale, prévenir la récidive de l’ankylose et corriger les troubles de l’occlusion et

de la morphologie faciale. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites dans la littérature,

notamment l’arthroplastie simple, l’arthroplastie d’interposition et la reconstruction articulaire à

173
Ankylose temporo-mandibulaire

l’aide de matériaux alloplastiques ou autogènes. Chaque technique chirurgicale a ses avantages

et ses inconvénients, et le choix de la méthode dépendra de la gravité de l’ankylose, de la

préférence du chirurgien et des besoins spécifiques du patient.

En conclusion, la prise en charge de l’ankylose temporo-mandibulaire est complexe et

nécessite une approche multidisciplinaire. Le diagnostic précoce et l’initiation d’une thérapie

appropriée sont essentiels pour prévenir les complications et améliorer la qualité de vie des

patients.

174
Ankylose temporo-mandibulaire

Résumés

175
Ankylose temporo-mandibulaire

Résumé :
L’ankylose temporo-mandibulaire (ATM) est une condition pathologique grave et
invalidante caractérisée par la fusion pathologique de l’articulation temporo-mandibulaire,
entraînant une limitation sévère de l’ouverture buccale et d’autres dysfonctionnements
cranio-maxillo-faciaux. Cette étude vise à examiner différents aspects de l’ATM, en se
concentrant sur sa fréquence, ses caractéristiques cliniques, son diagnostic, sa prise en charge et
ses résultats chez une population variée allant de la pédiatrie à l’adulte.
Dans notre série, comprenant 10 cas traités au sein du service de chirurgie
maxillo-faciale, esthétique et stomatologie de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, nous
avons observé une fréquence moyenne de l’ankylose de 1,6 cas par an. La majorité des cas
étaient jeunes (50%), avec une prédominance féminine et une prévalence unilatérale (70%). Les
principaux facteurs étiologiques étaient les traumatismes (70%), suivi par maladies
rhumatismales (20%) et les infections (10%).
Les patients présentaient souvent une limitation sévère de l’ouverture buccale (50%) et
des déviations du menton (30%), souvent associées à des problèmes buccodentaires (70%) et des
troubles occlusaux (60%). Le recours à l’imagerie médicale, en particulier la tomodensitométrie, a
permis de poser le diagnostic de certitude, mettant en évidence une prédominance du type 1
selon la classification de Topazian.
La prise en charge de l’ATM reposait principalement sur la résection interruptrice du bloc
d’ankylose, suivie d’une rééducation postopératoire précoce. Cette approche a conduit à des
résultats favorables, avec une amélioration significative de l’ouverture buccale chez 80% des
patients, démontrant l’importance cruciale de la rééducation dans le traitement de l’ATM.
Bien que des complications puissent survenir, aucune complication peropératoire n’a été
enregistrée dans notre série. Cependant, un cas de récidive a été observé en raison d’une
insuffisance de persévérance dans la rééducation, associée à une maladie rhumatismale
sous-jacente.
En conclusion, notre prise en charge simple et adéquate de l’ATM a donné des résultats
satisfaisants, soulignant l’importance de la prévention de cette pathologie grave. Une
compréhension approfondie de ses aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques est
essentielle pour améliorer la qualité de vie des patients atteints d’ATM et réduire son incidence.

176
Ankylose temporo-mandibulaire

Abstract

Temporomandibular joint (TMJ) ankylosis is a severe and disabling pathological condition

characterized by the pathological fusion of the temporomandibular joint, leading to severe
limitation of mouth opening and other cranio-maxillofacial dysfunctions. This study aims to ex-
amine various aspects of TMJ ankylosis, focusing on its frequency, clinical characteristics, di-
agnosis, management, and outcomes in a population ranging from pediatric to adult.
In our series, including 10 cases treated at the Military Hospital Avicenne in Marrakech,
we observed an average frequency of ankylosis of 1.6 cases per year. The majority of cases were
Young (50%), with a female predominance and unilateral prevalence (70%). The main etiological
factors were traumas (70%), followed by rheumatic diseases (20%), and infections (10%).
Patients often presented with severe limitation of mouth opening (50%) and chin
deviations (30%), often associated with oral health problems (70%) and occlusal disorders (60%).
The use of medical imaging, particularly computed tomography, allowed for a definitive
diagnosis, highlighting a predominance of Type 1 according to the Topazian classification.
The management of TMJ ankylosis mainly relied on interruptive resection of the ankylosed
block, followed by early postoperative rehabilitation. This approach led to favorable outcomes,
with significant improvement in mouth opening in 80% of patients, demonstrating the crucial
importance of rehabilitation in the treatment of TMJ ankylosis.
Although complications can occur, no intraoperative complications were recorded in our
series. However, one case of recurrence was observed due to insufficient persistence in
rehabilitation, associated with an underlying rheumatic disease.
In conclusion, our simple and adequate management of TMJ ankylosis yielded satisfactory
results, emphasizing the importance of preventing this serious condition. A comprehensive
understanding of its epidemiological, clinical, and therapeutic aspects is essential to improve the
quality of life of patients with TMJ ankylosis and reduce its incidence.

177
‫‪Ankylose temporo-mandibulaire‬‬

‫ملخص‬
‫تصلب المفصل الفكي الصدغي هو حالة مرضية خطيرة و معيقة تتميز باالندماج المرضي‬
‫بين عظم الفك السفلي مع العظم الصدغي مما يؤدي الى تقييد شديد لفتح الفم و اظطرابات أخرى‬
‫في الوجه و الفك العلوي و الجمجمة ‪ .‬تهدف هذه الدراسة إلى فحص جوانب مختلفة من تصلب‬
‫المفصل ا لفكي الصدغي‪,‬وتيرته‪,‬أعراضه السريرية‪,‬كيفية تشخيصه و طرق عالجه و ذلك بالنسبة‬
‫لجميع الفئات العمرية ‪.‬تضم هذه الدراسة ‪ 10‬حاالت تم عالجها في قسم جراحة الوجه و الفكين‬
‫بالمستشفى العسكري ابن سينا بمراكش ‪.‬قد بلغ معدل اإلصابة ‪ 1.6‬حالة في السنة ‪.‬انتشر المرض‬
‫في صفوف الشباب بنسبة ‪%50‬مع أغلبية اإليناث و إصابة مفصل جهة دون األخرى بنسبة‬
‫‪ .%70‬شكلت الصدمة أو الرض المباشر على المفصل السبب األشهر لحدوث اضطرابات‬
‫وإصابات المفصل الصدغي الفكي في سلسلتنا بنسبة تصل إلى ‪, %70‬يتبعها إلتهابات‬
‫المفاصل بنسبة ‪ % 20‬ثم تليها األمراض التعفنية التي تشكل ‪ %10‬من األسباب‪.‬‬
‫أغلب المرضى كانوا يعانون من تقييد شديد لفتح الفم بنسبة ‪ , 50%‬تشوه و انحراف في‬
‫الذقن عند ‪ ,%30‬مشاكل صحية في الفم ‪%70‬ومشاكل في المضغ أو العض بنسبة ‪( % 60‬كما‬
‫لو أن األسنان العلوية والسفلية ال تتالءم معا ً بشكل صحيح‪.‬‬
‫ساعد التصوير اإلشعاعي و بالخصوص الطبقي المحوري متعدد الشرائح في تشخيص‬
‫الحالة بشكل دقيق‪ ،‬مظهرا ً تفوقًا للنوع ‪ 1‬وفقًا لتصنيف توبازيان‪.‬‬
‫كعالج جراحي تم استئصال كتلة التصلب و اعتماد العالج الفيزيائي المبكر‪.‬أظهرت هذه‬
‫التقنية الجراحية نتائج إيجابية‪ ،‬مع تحسن ملحوظ في فتح الفم لدى ‪ %80‬من المرضى‪،‬مما‬
‫يظهر أهمية العالج المبكر‪.‬‬
‫على الرغم من أنه قد تحدث بعض المضاعفات الجانبية‪ ،‬إال أنه لم يتم تسجيل أي‬
‫مضاعفات في العملية الجراحية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬لوحظت حالة لإلنتكاس بسبب عدم كفاية االستمرارية‬
‫في عملية إعادة التأهيل و العالج الفيزيائي ‪ ،‬مقترنة بحالة مرضيةروماتيزمية‪.‬‬
‫في الختام‪ ،‬أسفرت معالجتنا البسيطة والمالئمة للتصلب المفصل الفكي الصدعي عن نتائج‬
‫مرضية‪ ،‬مما يؤكد أهمية الوقاية من هذا المرض الخطير‪.‬‬
‫فالفهم الشامل للمرض ‪ ,‬أعراضه‪ ,‬كيفية تشخيصه و عالجه ضروري لتحسين جودة حياة‬
‫المرضى المصابين بتصلب المفصل الفكي الصدعي‪.‬‬

‫‪178‬‬
Ankylose temporo-mandibulaire

Rappels Anatomiques

179
Ankylose temporo-mandibulaire

L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation complexe responsable du

mouvement de la mâchoire, nous permettant d’effectuer des fonctions telles que parler, mâcher

et avaler. L’étude de son anatomie permet de comprendre les structures impliquées dans ces

actions, leurs relations et la manière dont elles contribuent à la fonction globale de la mâchoire.

Les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire peuvent provoquer une douleur et une gêne

importantes au niveau de l’articulation de la mâchoire et des zones environnantes.

En comprenant l’anatomie de l’articulation temporo-mandibulaire, les professionnels de la santé

peuvent diagnostiquer avec précision ces troubles et déterminer le traitement le plus approprié

en fonction du problème sous-jacent.

I. Anatomie descriptive de l’articulation temporo-mandibulaire :

L’articulation temporo-mandibulaire, est une diarthrose de type synovial mettant en

rapport la fosse mandibulaire, le tubercule articulaire de l’os temporal avec le condyle

mandibulaire. Elle a pour particularité d’être une articulation paire qui ne peut se mobiliser

isolément sans l’ATM controlatérale. . Elle est étroitement liée au système dentaire, les deux

arcades dentaires en font une articulation temporo-maxillo-dentaire ou une articulation

crânio-bicondylo-occlusale. Sa capacité de se déplacer dépend de la collaboration harmonieuse

des muscles de la mâchoire, qui sont coordonnés par des récepteurs nerveux fournissant une

fonction sensorielle et protectrice des ligaments et des capsules.

180
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 110 :V UE LATERALE DE L ’ ARTICULATION DE LA MANDIBULE [5]

F IGURE 111 :V UE LATERALE GAUCHE DU CRANE . LE COMPARTIMENT SUPERIEUR DE L ’ARTICULATION TEMPORO -

MANDIBULAIRE (ATM) EST CONSTITUE EN AVANT DU TUBERCULE ARTICULAIRE (T) ET EN ARRIERE DE LA FOSSE
MANDIBULAIRE (F) SITUEE EN AVANT DU MEAT ACOUSTIQUE INTERNE (M) [1].

181
Ankylose temporo-mandibulaire

1. Situation de l’articulation temporo-mandibulaire :

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) se situe sur la partie latérale de la face et se

trouve à l’arrière du massif facial et en avant du méat auditif externe. Elle est également située

en dessous de l’os temporal.

L’ATM est encadrée par plusieurs régions de la face, notamment la région temporale en

haut, la région massétérine en bas, et les régions parotidienne et auriculaire en arrière. Ces

zones sont importantes car elles sont impliquées dans le fonctionnement et les mouvements de

l’ATM.

F IGURE 112 :L A SITUATION DE L ’ATM.

2. Les surfaces articulaires :

*la surface articulaire temporale :

La surface articulaire temporale est localisée en position antérieure par rapport au méat

acoustique externe et sur la face inférieure de la racine du processus zygomatique. Elle se

compose du tubercule articulaire, une protubérance transversale arrondie, ainsi que de la fosse

mandibulaire, qui se situe entre ce tubercule et la fissure tympano-squameuse. (Figure 114-115)

182
Ankylose temporo-mandibulaire

* Le disque articulaire :

Il s’agit d’un fibrocartilage biconcave qui se fixe à la face profonde de la capsule articulaire

grâce aux ligaments méniscaux antérieur et postérieur. Il est composé de deux bandes

cartilagineuses, une antérieure et une postérieure, reliées par une lame fibreuse intermédiaire. Il

divise la cavité articulaire en deux cavités synoviales, une supérieure et une inférieure.

(Figure 114)

* Condyle mandibulaire :

Elle a une forme oblongue, avec un axe transversal important et une légère inclinaison vers

l’arrière et vers le centre. Elle forme un angle de 130° à 140°, ouvert vers l’avant, avec son

homologue. Elle est particulièrement proéminente du côté médial. On peut observer deux

versants distincts : le versant antérieur, qui présente une forme convexe et qui est articulaire, et

le versant postérieur, qui est vertical et non articulaire. »

* la fosse mandibulaire :

La cavité glénoïde, ou fosse mandibulaire (fossa mandibularis), large et profonde, d’axe

transversal postéro-interne loge, au repos, le condyle mandibulaire coiffé du ménisque. Elle est

limitée :

 En arrière par la paroi tympanale du conduit auditif externe ;

 En dedans par l’épine du sphénoïde ;

 En dehors par l’échancrure de la racine longitudinale du zygoma, bordée par le tubercule

zygomatique antérieur en avant et le tubercule zygomatique postérieur (heurtoir de

Farabœuf) en arrière.

Celui-ci sert de renfort à la paroi osseuse du conduit auditif externe, la protégeant lors

des mouvements de rétropulsion de la mandibule. [114]

183
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 113 :V UE LATERALE MONTRANT LES SURFACES ARTICULAIRE .

(FIG)

.F IGURE 114 : COUPE SAGITTALE DE L ’ATM

184
Ankylose temporo-mandibulaire

1-Tubercule zygomatique antérieur.2-cartilage articulaire.3-Ménisque.

4-Frein temporo-méniscal antérieur.5-Synoviale.6-Muscle ptérygoïdien externe
7-Fosse mandibulaire.8-Tubercule zygomatique postérieur.9-scissure de Glaser
10- conduit auditif externe.11-Frein temporo-méniscale postérieur.12-Capsule
13-Condyle mandibulaire [5]

3. Les moyens d’union :

3-1 : La capsule :

Manchon tronconique fibreux, lâche mais solide, à sommet mandibulaire tronqué. Le rôle

de cette structure est d’assurer un contact permanent entre les surfaces articulaires.

Elle se fixe de différentes manières : à l’avant, elle s’attache au tubercule articulaire

temporal ; à l’arrière, elle se fixe à la fissure pétro-tympano-squameuse ; en bas, elle s’insère

sur le col du condyle mandibulaire ; latéralement, elle se fixe à la racine longitudinale du

processus zygomatique ; et en dedans, elle s’attache à l’épine de l’os sphénoïde.

3-2 : Les ligaments :

* des ligaments intrinsèques :

Parmi les ligaments intrinsèques de l’articulation, on retrouve :

*Le ligament latéral externe : Il est court, épais et s’étend en forme d’éventail ouvert vers le

haut. Il est extrêmement solide et constitue le principal moyen d’union de l’articulation. Il limite

à la fois les mouvements de propulsion et de rétropulsion. Ce ligament est composé de deux

faisceaux : un faisceau postérieur appelé la chorde zygomato-maxillaire, et un faisceau antérieur

appelé la bandelette zygomato-maxillaire.

*Le ligament latéral interne : Il est plus mince et moins résistant que le ligament latéral

externe. Il renforce la capsule du bord interne de la cavité glénoïde et de l’épine du sphénoïde du

côté interne. Il s’attache en haut à l’extrémité interne de la scissure de Glaser, à la scissure

185
Ankylose temporo-mandibulaire

pétro-squameuse qui lui fait suite, ainsi qu’à l’épine du sphénoïde. En bas, il se fixe à la face

interne du col du condyle. [6]

*Des ligaments extrinsèques :

Les ligaments extrinsèques, qui sont des structures accessoires, ne jouent aucun rôle

régulateur dans les mouvements de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Il en existe

quatre :

 Le ligament sphéno-mandibulaire, qui s’étend de l’épine du sphénoïde à l’épine du Spix.

 Le ligament stylo-mandibulaire, qui s’attache au bord externe de l’apophyse styloïde du

temporal et se termine sur le bord postérieur de la branche mandibulaire.

 Le ligament ptérygo-mandibulaire, qui prend naissance sur le processus ptérygoïde et

descend verticalement vers la face interne de la mandibule.

 Le ligament tympano-mandibulaire. [7]

F IGURE 115 :A RTICULATION TEMPORO -MANDIBULAIRE ; VUE ANTEROLATERALE . [8]

186
Ankylose temporo-mandibulaire

4. Vascularisation et innervation :
4.1- Artérielle :

L’ATM est richement vascularisée, particulièrement par des collatérales de :

 L’artère temporale superficielle à sa face latérale ;

 L’artère temporale profonde postérieure à sa face antérieure ;

 L’artère tympanique antérieure à sa face médiale.

Le ménisque a pour particularité d’être vascularisé en propre par des rameaux

individualisés [7]. Les branches de l’artère auriculaire postérieure, de l’artère pharyngienne

ascendante et de l’artère faciale assurent l’apport sanguin accessoire de l’articulation

temporo-mandibulaire

F IGURE 116 : VASCULARISATION ARTERIELLE DE L ’ATM[8].

4.2-Veineuse :

Le drainage veineux est assuré par :

- La veine maxillaire interne.

− Veine temporale superficielle.

− La veine auriculaire postérieure.

187
Ankylose temporo-mandibulaire

− Le plexus ptérygoïdien.

F IGURE 117 : LES VEINES DU COU ET DE L’ATM.

4.3-Lymphatique :

Les vaisseaux lymphatiques responsables du drainage lymphatique de l’articulation

temporo-mandibulaire (ATM) se dirigent vers plusieurs groupes de ganglions lymphatiques,

notamment les ganglions mastoïdiens, les ganglions rétro-auriculaires, les ganglions

parotidiens, le ganglion sous-digastrique (ou ganglion de Küttner) et le ganglion prétragial.

188
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 118 :A DENOPATHIES DE LA TETE ET DU COU PALPABLES ET NON - PALPABLES [9].

4.4 L’innervation :

Le nerf auriculo-temporal, une branche collatérale du nerf trijumeau (V3), se dirige vers

l’arrière et passe à l’intérieur du col du condyle mandibulaire, également appelé boutonnière de

Juvara. Il fournit une innervation à la partie postérieure de l’articulation temporo-mandibulaire, à

la partie externe, et contribue également, dans une moindre mesure, à la région antérieure et

interne. La branche massétérine du nerf mandibulaire innerve principalement la zone antérieure

de l’articulation et participe également, dans une moindre mesure, à la région interne. Enfin, la

branche du nerf temporal profond postérieur contribue faiblement à l’innervation de la zone

externe de l’articulation. [10].

189
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 119 :INNERVATION DE L ’ARTICULATION TEMPORO -MANDIBULAIRE . [11]

5. La Cinétique de l’articulation temporo-mandibulaire :

Les articulations temporo-mandibulaires sont extrêmement actives, subissant environ 10

000 mouvements variés au cours de chaque période de 24 heures. Ces mouvements incluent la

rotation, la translation, l’ouverture, la fermeture, la propulsion, la rétro pulsion, la diduction, la

mastication, la déglutition, la phonation, et bien d’autres encore.

5-1-Mouvements élémentaires :

Les mouvements des articulations temporo-mandibulaires peuvent être classés en trois

catégories principales :

 Rotation : Lors d’une rotation, l’objet effectue un mouvement autour d’un point ou d’un

axe fixe. Au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire, on peut observer trois axes

de rotation : horizontal, vertical et sagittal.

 Translation : En translation, tous les points de l’objet se déplacent parallèlement à

eux-mêmes. Le mouvement de translation, dans une direction parallèle à la sagittale, est

la caractéristique principale de l’articulation temporo-mandibulaire.

190
Ankylose temporo-mandibulaire

 Mouvement composé : Il s’agit d’une combinaison de mouvements de rotation et de

translation, également appelée roto-translation.

5-2-Mouvements fondamentaux :

Ces mouvements comprennent :

 L’ouverture et la fermeture buccale : Les mouvements d’abaissement (ouverture) et

d’élévation (fermeture) de la mandibule sont des mouvements symétriques qui se

produisent entre deux positions extrêmes : l’occlusion intercuspidienne maximale (OIM)

et la position d’ouverture maximale (POM).

 La propulsion et la rétropulsion : La propulsion est un mouvement antéro-postérieur qui

déplace la mandibule de l’OIM à une position de propulsion maximale. La rétropulsion est

le mouvement inverse, ramenant la mandibule en arrière jusqu’à l’OIM.

 La diduction : Ce terme fait référence aux mouvements de latéralité droite et gauche

successifs. On distingue le côté travaillant, vers lequel se déplace la mandibule, et le côté

non travaillant, qui est le côté opposé au déplacement.

5-3- Mouvements fonctionnels :

 La mastication : La mastication est la première étape de la digestion chez la plupart des

mammifères. Elle implique la préparation mécanique des aliments et leur mélange avec la

salive afin de les rendre prêts à être avalés.

 La déglutition : La déglutition est le processus par lequel les aliments passent de la

bouche à l’estomac. Elle dure généralement environ une seconde chez les jeunes adultes

et nécessite l’arrêt de la respiration pendant ce court laps de temps.

 La phonation : La phonation est une fonction essentielle à des fins de communication,

impliquant l’émission de sons. C’est grâce à la phonation que nous sommes capables de

parler et de produire des sons vocaux.

6. Les rapports de l’articulation temporo-mandibulaire :

Les articulations temporo-mandibulaires ont des rapports anatomiques spécifiques :

191
Ankylose temporo-mandibulaire

 Externes : L’articulation se situe sous la peau, ce qui la rend facilement palpable.

Cependant, son accès chirurgical est difficile en raison de la présence du nerf facial et des

vaisseaux temporaux superficiels.

 Internes : Il existe une structure appelée la boutonnière de Juvára, localisée entre la face

interne du col du condyle et la face externe du ligament tympano-mandibulaire. Cette

zone sert de passage à l’artère maxillaire (une branche terminale de l’artère carotide ex-

terne), à la veine maxillaire et au nerf auriculo-temporal. Il est crucial de prendre en

compte ces relations anatomiques.

 Postérieurs : À l’arrière, nous trouvons le conduit auditif externe, ce qui peut parfois

compliquer le diagnostic différenciant les pathologies de l’oreille de celles de l’ATM.

 Antérieures : les articulations temporo-mandibulaires présentent des relations muscu-

laires spécifiques :

Le muscle masséter se situe à l’extérieur de l’articulation.

Le muscle ptérygoïdien latéral est inséré sur la capsule et le ménisque articulaire.

Le muscle temporal se trouve à l’avant et s’attache au processus coronoïde de la mandi-

bule.

Cette face antérieure est caractérisée par une échancrure sigmoïde, qui permet le passage des

vaisseaux et des nerfs masséterins. Elle assure également la communication entre les régions

massétérine et interptérygoïdienne.

 Inférieures : Les rapports se produisent entre les limites inférieures de la capsule

articulaire et la partie supérieure de la branche ascendante de la mandibule. Ils se situent

également plus à l’intérieur avec la région interptérygoïdienne. [12]

192
Ankylose temporo-mandibulaire

II. Anatomie fonctionnelle de l’articulation temporo-mandibulaire :

1. Le système musculaire :

Le système musculaire de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est composé de

plusieurs muscles qui jouent un rôle crucial dans le mouvement de la mâchoire. Ces muscles

sont responsables de l’ouverture, de la fermeture, de la mastication et d’autres mouvements de

la mâchoire.
1-1 : les muscles élévateurs et diducteurs de la mandibule :

Il s’agit de muscles penniformes, ce qui signifie qu’ils sont composés de couches

musculo-aponévrotiques successives, qui varient en nombre.

 Le muscle ptérygoïdien latéral :

Il s’agit d’un muscle triangulaire, de courte longueur et épaisseur, qui s’étend horizontalement

de la base du crâne à l’articulation temporo-mandibulaire, et il est impliqué dans tous les

mouvements de l’ATM. Ce muscle se compose de deux chefs antagonistes :

 Un faisceau supérieur sphénoïdien-ptérygoïdien, presque horizontal, qui prend son

origine au tiers supérieur de l’aile latérale du processus ptérygoïde ainsi que de la grande

aile du sphénoïde. [12] Son rôle principal est de contribuer à l’abaissement de la

mandibule.

 Un faisceau inférieur, ptérygoïdien, qui prend naissance sur les deux tiers inférieurs de

l’aile latérale du processus ptérygoïde. [12]. Il joue un rôle essentiel en propulsant et

abaissant la mandibule.

193
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 120 :M USCLES PTERYGOÏDIENS EXTERNE ET INTERNE : VUES DE PROFIL [5]

 Le muscle masséter :

De forme courte, épaisse et rectangulaire, ce muscle s’étend de l’arcade zygomatique jusqu’à la

face latérale de la branche montante de la mandibule. Il joue un rôle essentiel dans l’écrasement

et le broyage des aliments durs. [12]

Il est composé de trois segments distincts : [2]

 La section superficielle, qui s’attache à l’os zygomatique par le biais d’une lame

tendineuse et se dirige vers l’angle mandibulaire en direction basse et arrière.

 La partie intermédiaire, qui prend sa fixation sur le bord inférieur de l’arcade

zygomatique et s’étend verticalement en direction de l’angle mandibulaire.

 La portion profonde, qui se fixe à la face latérale de la branche montante de la mandibule.

194
Ankylose temporo-mandibulaire

Sa principale fonction est de servir d’élévateur pour la mandibule. En outre, sa partie superficielle

contribue à propulser la mandibule, tandis que sa partie profonde participe à la rétropulsion

mandibulaire.

F IGURE 121 : VUE LATERALE DU MUSCLE MASSETER . [5]

 Le muscle temporal :

Le muscle temporal s’étend à l’intérieur de la fosse temporale et se prolonge en englobant

le processus coronoïde de la mandibule. Il se divise en une section antérieure, également appelée

orbitaire, et une section postérieure, connue sous le nom de temporale. Son rôle principal con-

siste principalement à élever la mandibule, tandis que sa portion postérieure contribue à la

rétropulsion mandibulaire. [13]

195
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 122 : VUE LATERALE DU MUSCLE TEMPORALE [5].

 Le muscle ptérygoïdien médial :

Il s’agit du muscle élévateur le plus puissant de la mandibule, s’étirant entre le processus

pyramidal du palatin d’un côté et la fosse ptérygoïdienne située entre les deux lames du

processus ptérygoïde de l’autre, ainsi que la face médiale de l’angle mandibulaire. Sa principale

fonction est d’élever la mandibule lorsque les deux muscles ptérygoïdiens se contractent

ensemble. De plus, lorsque seulement un des muscles se contracte, il contribue à la diduction

controlatérale de la mandibule. [2].

1-2-les muscles abaisseurs de la mandibule : [7]

Ce sont les muscles responsables de l’abaissement de la mandibule, paires et

symétriques, ont un rôle plus limité et qui sont fixés au bord inférieur de celle-ci. Ils

comprennent le muscle platysma, muscle peaucier, ainsi que les muscles du plancher buccal, à

savoir le muscle digastrique, le muscle mylo-hyoïdien et le muscle génio-hyoïdien.

 Il s’agit du groupe de muscles sous-hyoïdiens, qui ont un rôle indirect dans l’abaissement

de la mandibule. Ce groupe comprend les muscles suivants :

196
Ankylose temporo-mandibulaire

 Le muscle sternothyroïdien : Il est long et plat, s’étendant du sternum au cartilage

thyroïde. Son action principale est d’abaisser le larynx tout en fixant l’insertion inférieure

des muscles sus-hyoïdiens.

 Le muscle thyro-hyoïdien : Il est plat et mince, allant du cartilage thyroïde à l’os hyoïde.

Son rôle consiste à abaisser l’os hyoïde, ce qui a un effet secondaire d’abaissement de la

mandibule.

 Le muscle sterno-cléido-hyoïdien : Il est mince et s’étend de la clavicule et du sternum à

l’os hyoïde. Son action principale est d’abaisser l’os hyoïde, et par conséquent, la

mandibule de manière secondaire.

 L’omo-hyoïdien : Ce muscle est également connu sous le nom de digastrique latéral. Il

est situé sur le côté du cou et s’étend de l’omoplate à l’os hyoïde. Son rôle majeur est

d’abaisser l’os hyoïde, ce qui a pour effet secondaire d’abaisser la mandibule.

 Groupe des muscles sus-hyoïdiens :

 Le muscle génio-hyoïdien est large et aplati, s’étendant de la face médiale de la branche

horizontale de la mandibule jusqu’à l’os hyoïde. Son rôle principal est d’abaisser la

mandibule lorsque l’os hyoïde est immobile.

 Le muscle mylo-hyoïdien, également large et aplati, prend naissance sur la face médiale

de la branche horizontale de la mandibule et se fixe à l’os hyoïde. Il a pour fonction

d’abaisser la mandibule lorsque l’os hyoïde est stable.

 Le muscle stylo-hyoïdien, de nature grêle, descend de l’apophyse styloïde jusqu’à l’os

hyoïde.

 Le muscle digastrique est localisé dans la partie supérieure et latérale du cou. Il s’étend

de la face profonde de la mandibule à l’os hyoïde. Son ventre postérieur est

principalement responsable de l’élévation de l’os hyoïde.

197
Ankylose temporo-mandibulaire

F IGURE 123 : LES MUSCLES ABAISSEURS DE LA MANDIBULE [7].

198
Ankylose temporo-mandibulaire

ANNEXES

199
Ankylose temporo-mandibulaire

Fiche d’exploitation
1-identité :
Dossier n° : …..............................
Nom et prénom du patient : …...............................................
Age : …........................................
Sexe : Masculin Féminin :
Profession : …...................................................
Ville : ……………………………………………
Adresse : ….......................................................
Téléphone : …………………………………………….

2- ATCDS :
ATCDS :

Médicaux :
Infectieuse :
*Infections locales (otite, mastoïdite, ostéite, cellulite, parotidite)
*Infection générale
Inflammatoire :
Polyarthrite rhumatoïde spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique polyarthrite chronique juvénile
Congénitale :
Traumatisme obstétricale
Tumorales :
Chirurgicaux :
Traumatique :
Choc direct choc indirect

 Age de survenu : Enfance à l’âge adulte

 Etat général : conservé Altéré
 Unilatéral Bilatéral.
 Complète Incomplète
 Mode de début :
Brutal Progressif
 Etat de vaccination antitétanique :

200
Ankylose temporo-mandibulaire

 Prise médicamenteuse :
 Hospitalisation en réanimation
 Délai de consultation :

Motif de consultation :
* Troubles morphologiques :
* Troubles fonctionnels :
Limitation de l’ouverture buccale Gène à la mastication
Gène de la phonation Gène à la déglutition
Douleurs

3- Examen clinique :

Examen facial :

 INSPECTION :
 Signes de traumatisme : Plaie mentonnière ecchymose hématome
 Une asymétrie faciale tuméfaction latérodéviation mandibulaire
 Micromandibulie retromandibulie
 Rétro génie hypo génie :
 L’amplitude d’ouverture buccale :
Légère : supérieure à 20 mm
Modérée : l’amplitude d’ouverture va de 10 à 20 mm
Serrée : inférieure à 10 mm

 Etat bucco-dentaire : édenté caries engrainement

Gingivites généralisée malpositions

 Malocclusion dentaire (classification d’angle) : classe1 classe2 classe3

 Palpation :

201
Ankylose temporo-mandibulaire

 Hypertrophie des muscles masticateurs

 Zones douloureuses sensibilité cutanée
 Bloc d’ankylose Adénopathies cervicales ou prétragienne

 Imagerie :
Radio panoramique :
Bloc d’ankylose : unilatéral bilatéral
Résultat : …………………………………………………………………………………………

TDM :
Résultats : Classification Topazian :
Stade I Stade II Stade III

IRM : Résultats : …………………………………………………………………………………………………….

4-Prise en charge :
A-consultation pré-anesthésique :
 Bilan général :
Résultats : …………………………………………………
 Bilan cardio-vasculaire :
Résultats : ……………………………………………….
 Bilan dentaire :
Résultats : ………………………………………………….
B-Traitement chirurgical de l’ankylose :
Date de l’intervention : ……………………………………….
Durée d’intervention : …………………………………………
Anesthésie : intubation sous nasofibroscope trachéotomie
Voie d’abord : voie pré auriculaire voie coronale

202
Ankylose temporo-mandibulaire

Voie endo buccale voie sous-angulo-mandibulaire

Geste effectué : La résection du bloc d’ankylose coronoıdectomie

Les Interpositions Greffe chondrocostale
Prothèse de l’ATM Distraction ostéogénique

C- Etape post-opératoire :
Complications :
 Peropératoire : hémorragie Lésion du CAE
Lésion parotidienne Lésion dentaire
 Postopératoire : hématome infection
Paralysie faciale
Rééducation : immédiate prolongée Après blocage bouche ouverte
Mécanothérapie Association mécanothérapie et kinésithérapie

Surveillance :
 Ouverture buccale : ………………………… mm à J : …………….
Succès : échec : récidive :

203
Ankylose temporo-mandibulaire

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224
 ‫قـسـم ال ـطـبـيـب ‪:‬‬
‫أ ْقسِم ِباهلل العَ ِظيم‬
‫أراقب هللا في ِم ْهنَتِي‪.‬‬
‫َ‬ ‫أن‬

‫ون حياة اإلنسان في كآفّة َ‬

‫أطوار َها في كل الظروف‬ ‫ص َ‬‫وأن أ ُ‬
‫ض‬
‫ِوالمر ِ‬
‫َ‬ ‫س ِعي في إنقاذها ِمن ال َهالك‬
‫واأل َحوال باذلة و ْ‬

‫و األلَم وال َقلَق‪.‬‬

‫ستر ع َْو َرت ُهم‪ ،‬و أكت َم‬
‫كرا َمت ُهم‪ ،‬وأ ْ‬
‫اس َ‬ ‫وأن أحفَ َ‬
‫ظ ِلل َن ِ‬

‫س َّر ُه ْم‪.‬‬
‫ِ‬
‫لدوام من وسائِل رحمة هللا‪ ،‬باذلة رعايتي الطبية للقريب والبعيد‪ ،‬للصالح‬ ‫َ‬
‫أكون عَلى ا َ‬ ‫وأن‬

‫والطالح‪ ،‬والصديق والعدو‪.‬‬

‫سان ال ألذَاه‪.‬‬ ‫س ِ ّخ َره ِلنَ ْف ِع ِ‬

‫اإل ْن َ‬ ‫وأن أثابر على طلب العلم‪ ،‬وأ َ‬
‫المهنَ ِة ال ِ ّ‬
‫ط ِبّ َية ُمت َعاو ِن َ‬
‫ين‬ ‫علَّ َمني‪ ،‬وأ ُ َ‬
‫علّ َم َمن يصغرني‪ ،‬وأكون أختا ِل ُك ِ ّل َزمي ٍل في ِ‬ ‫وأن أ ُ َوقّر َ َمن َ‬

‫البر و التقوى‪.‬‬
‫عَلى ِ ّ‬
‫س ّري َوعَالن َيتي ‪،‬نَ ِق َّية ِم ّما يشينها ت َجا َه‬
‫صدَاق إيماني في ِ‬
‫وأن تكون حياتي ِم ْ‬

‫المؤمنين‪.‬‬
‫ِ‬ ‫سو ِل ِه َو‬
‫هللا َو َر ُ‬

‫وهللا على ما أقول شهيد‬

 ‫سنة ‪2024‬‬ ‫أطروحة رقم ‪174‬‬

‫تصلب المفصل الفكي الصدغي‬

‫األطروحة‬
‫قدمت ونوقشت عالنية يوم ‪2024/05/10‬‬
‫من طرف‬
‫السيدة شيماء أوالد بوعاللة‬
‫المزدادة في ‪ 03‬أبريل ‪1997‬‬
‫‪.‬‬ ‫لنيل شهادة الدكتوراه في الطب‬
‫الكلمات المفتاحية‪:‬‬
‫المفصل الفكي الصدغي – تصلب المفصل الفكي الصدغي – التصوير اإلشعاعي –‬
‫الجراحة الترميمية‬

‫اللجنة‪:‬‬
‫الرئيسة‬ ‫ن‪ .‬منصوري‬ ‫السيدة‬
‫أستاذة في جراحة تقويم الوجه و الفكين و الجراحة التجميلية‬
‫المشرف‬ ‫ب‪.‬عبير‬ ‫السيد‬
‫أستاذ في جراحة تقويم الوجه و الفكين و الجراحة التجميلية‬
‫ز‪ .‬عزيز‬ ‫السيد‬
‫أستاذ في في جراحة تقويم الوجه و الفكين و الجراحة التجميلية‬
‫الحكام‬