EXTUBATION

EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE

Journées poitevines de formation Dr BERENGUER Daniel,

des IADE, Janvier 2016. DOIRAT Cécile, IADE
Anesthésie-réanimation pédiatrique
HME Limoges
INTRO

-Extubation réussie si pas de ré-intubation sortie de SSPI ?

=> ré-intubation de l’ordre de 1%.

-Complications fréquentes (13%) de l’extubation (> intubation).

jusqu’ 25 % en post amygdales-VG
essentiellement respiratoires par obstruction des VAS

-Période à risque: curieusement litterature assez modeste

-réussite extubation passe par:

-respect du bon timing / critères extubation
-anticipation extubation difficile prévisible
-Période à risque, peut être la plus risquée de l’anesthésie
-Plus de complications respiratoires qu’à l’intubation (13 vs 5%).
-Complications ont augmentées pdt extubation alors que l’intubation
est de mieux en mieux maitrisée.
INTRO

1 -Critères d’extubation

2 -Extubation en pratique courante

3 -Extubation difficile prévisible

1 CRITERES D’EXTUBATION
Particularités de l’enfant:

20 à 35 -pupilles centrées
-grimace
-mouvements volontaires de
retrait de sonde
-yeux ouverts
-réflexe de déglutition/succion

!!! la toux n’est pas un

critère d’extubation

Francon, AFAR 2008

1 CRITERES D’EXTUBATION: endormis ou réveillés
 1 CRITERES D’EXTUBATION: endormis ou réveillés

-AVANTAGES ENDORMIS -AVANTAGES REVEILLES

-moins de toux (moins saignement,

moins lâchage suture)
-moins d’apnées
-moins de bronchospasme
-réveil plus doux -garanti reflexe protection et tonus
des VAS
-moins de complications obstructives

-moins de ressources infirmières en

-facilite le turn-over au BO SSPI (si extubation au BO).

Patel RI, Anesth Analg 1991

Pas de différence en terme de Smith I, Anesth Analg 1994
complications respiratoires Valley RD, Anesth Analg 1999
Pounder DR, Anesthesiology 1991
 Pediatr Anesth, 2015.

-905 enfants programmés pour VG

-Doses de Sevo, propofol, opioides

et technique d’extubation laissés
à la discrétion de l’anesthésiste

-pas différences du nbre complication

respiratoire mineure ou majeure
 1 CRITERES D’EXTUBATION: endormis ou réveillés
-Choix dépend: -des habitudes culturelles, de service, du praticien
-type de chirurgie

-ENDORMIS -REVEILLES
=>plutôt pour patient avec HRB =>plutôt pour intubation difficile
chir ophtalmo, neuro ou abdo NN et petit NRS, « estomac plein »

!!! En tout cas pas en stade intermédiaire: plus gros risque de laryngospasme

Sury, Pediatr Anesth 2015

Traité d’anesthésie générale, Dalens, Paris, 2004
Valley, Anesth Analg 1999
Miller, Anesth Analg 1995
1 CRITERES D’EXTUBATION

:
Correspondance: Shah S, Pediaric anesth. 2009

-regrette la tendance (américaine) à l’extuber les enfants encore endormis

=>perte expérience / enseignement pour réveil dès fin de la chirurgie

=>perte du concept anesthésie balancée (Sévo >> morphiniques)

=> perte expérience extubation complètement endormis

-guedel ou canule naso-pharyngée
-décubitus latéral
-aspi oro-pharyngées prudentes
-pas autres stimulations jusqu’au réveil complet
 1 CRITERES D’EXTUBATION

:
Anesth Analg 2004

-20 enfants post amygdales+VG

-Aspirations et PLS en fin d’intervention
-Pas de stimulations en sommeil intermédiaire
-Extubation qd réveil complet

=>pas laryngospasme, ni désaturation, ni accès de toux

!!! Eviter l’extubation et les stimulations en sommeil intermédiaire

2 EXTUBATION EN PRATIQUE
2 EXTUBATION EN PRATIQUE

-BO ou SSPI ?

-IDE ou IADE ? Avec sans anesthésiste en SSPI ?

-Préparation du poste de réveil,

-Les bons et les mauvais gestes.

2 EN PRATIQUE: Extubation au bloc ou en SSPI ?
 2 EN PRATIQUE: Extubation au bloc ou en SSPI ?

-1/3 des 950 établissements

-1/4 des 9500 anesthésistes
réalisant les anesthésies pédiatriques

=>70/30 au BO pour NRS

=>50/50 grands > 10 ans

=>CHU extube plus au BO que libéral

 2 EN PRATIQUE: Extubation au bloc ou en SSPI ?

-AVANTAGES BO -AVANTAGES SSPI

-extubation avec médecin présent

-moins de ressources infirmières en
SSPI

-matériel d’intubation/ventilation prêt

-pas d’erreur de transmission
-facilite le turn-over du BO
-pas occasion de stimuli après
extubation (transfert SSPI)

⇒ Fonction de contigences administrativo-économiques et médico-légales

(finalement pas tellement médicales).
2 EN PRATIQUE: Qui extube ?
2 EN PRATIQUE: Qui extube ?

-Etat des pratiques…???? IDE ou IADE ? Avec ou sans anesthésiste ?

-grand flou…et même de vifs débats : aucune loi ne précise pas qui doit
pratiquer l’extubation…
(encore moins de précisions pour l’enfant…)
=> tout dépend de l’interprétation des textes règlementaires…

-En l’état on se retourne vers

-code de santé publique (CSP):
-recommendations société savantes: SFAR, ADARPEF, CARORL…

Articles disponibles sur site legifrance.gouv.fr

 CSP:
Décret n°94-1050 de décembre 1994 codifié par le décret n°2005-840 de
juillet 2005 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des ES
en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie aux articles D6124-91 à
D6124-103.

-L’activité de soins en SSPI fait partie intégrante de l’anesthésie et se voit

placée sous la responsabilité d’un MAR.

-Cette activité peut-être déléguée au mieux à un IADE sinon à un IDE

formé à ce type de soins sous réserve que le MAR puisse intervenir sans
délai.
article D6124-94
« l’anesthésie est réalisée sur la base d’un protocole établi et mis en œuvre sous la
responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur en tenant compte des résultats de la
consultation et de la visite pré anesthésique… »

article D6124-101
« le personnel paramédical (qui travaille en SSPI) est placé sous la responsabilité médicale
d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans délai… »
« pendant toute la durée d’utilisation, toute SSPI doit comporter en permanence au moins un
IDE formé à ce type de surveillance, si possible un IADE »
 CSP:
Décret n° 2002-194 de février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmier codifié par le decret n° 2004-802 de
juillet 2004 aux articles R4311-1 à R4311-15

-En ce qui concerne l’IADE, l’extubation faisant partie de l’acte

d’anesthésie, sont habilitation est clairement validée ici:

article R4311-12
« L’IADE est seul habilité, à condition qu’un MAR puisse intervenir à tout moment, et après
qu’un MAR a examiné le patient et établi un protocole, à appliquer les techniques suivantes:
1° Anesthésie générale
2° ALR …
3° Réanimation peropératoire
Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du MAR, réaliser les gestes techniques
qui concourent à l’application du protocole.
En SSPI, il assure les actes relevant des techniques d’anesthésie citées aux 1°2°3°…. »

-Il n’y a aucune précision faite pour l’enfant.

 CSP:
Décret n° 2002-194 de février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmier codifié par le decret n° 2004-802 de
juillet 2004 aux articles R4311-1 à R4311-15

-L’IDE est habilité à la surveillance de patients lourds en post-opératoires.

mais l’« extubation » n’apparaît pas dans la nomenclature des
compétences IDE.
article R4311-7
« L’IDE est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription
médicale…soit en application d’un protocole écrit…par un médecin:
22°:soins et surveillance d’un patient intubé…
30°:vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou de monitorage,
contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils;
31°:pose d’une sonde à oxygène;
article R4311-9
« l’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative,
datée et signée, les actes et soins suivants à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout
moment …
8°soins et surveillance des personnes, en post-opératoire… »

-Extubation comme un soin de patients lourds post-opératoires ?

-Est ce que des protocoles, écrits par des médecins, peuvent habiliter les
IDE à cette compétence ?
2 EN PRATIQUE: Qui extube ?

-La position des sociétés savantes et les auteurs de références:

-SFAR et ADARPEF: sont à l’origine des décrets que l’on retrouve dans le
CSP mais ne vont pas plus loin.

-Anesthésie pédiatrique, Dalens, Veyckemans, Paris 2006

-Principes et protocoles en anesthésie pédiatrique, Duflo et les
anesthésistes-réanimateurs pédiatriques lyonnais, Paris 2007.
-MAPAR, KB, 2013.
=> pas de precisions…
2 EN PRATIQUE: Anticipation et préparation…

-SSPI dédiée à enfant, calme

-Coopération avec IADE du BO (téléphone),
-Binôme AS-IADE,
-Plateau et médicaments de la (ré)intubation prêts,
-Aspiration fonctionnelle

-Evaluation des critères d’extubation

-Monitorage « standard »
-diametre pupillaire et déviation du regard
-Curarisation résiduelle: monitorage et antagonisation
-Spirométrie, capnographie, gazométrie..???

-FiO2=1 ? (favoriserait les atélectasies post-extubation)

-aspirations B/N en dehors du stade II
Anesthésie Pédiatrique, Dalens 2006
2 EN PRATIQUE: Aspiration ou insufflation ?

-Manœuvre qui consiste à pratiquer une

insufflation juste avant le retrait
de la sonde (ou maintient d’une PEP et
retrait sur fin d’inspiration).

=> recrutement alvéolaire

=> premier effort respi est une
exsufflation qui expulsent les secretions
 2 Aspiration ou insufflation ?

-120 enfants, âge moyen à 5,2 ans ± 4 ans

-randomisées en Aspi ou Insufflation à
l’extubation

-groupe aspi: désaturations plus fréquentes

(66% vs 46%) et 3 fois plus rapides

-plus évident chez enfant < 4ans

=> Manœuvre d’insufflation diminue

risque de désaturations
=> O2 systématique après extubation
2 EN PRATIQUE: Les bons gestes

-plutôt PLS chez:

-extubés endormis
-risque NVPO
-patients secrétants, chir ORL
ou proclive/demi-assis

-plutôt O2 systématique pour prévenir

désaturations

-retirer la canule oro-pharyngées

reflexogènes
2 EN PRATIQUE: Les mauvais gestes…

-Tirer sur le ballonnet pour le casser risque de ne pas permettre le

dégonglement complet => lesions cordes

-Aspirations stade II
=> Toux

-Aspirations dans la sonde d’intubation

=> Collapsus des bronches distales
2 EN PRATIQUE: Les complications attendues…

-RESPIRATOIRES /OBSTRUCTION DES VAS+++

13% de complications

1-Effets residuels des anesthésiques

plus fréquents chez obèse, SAOS…et extubation enfant endormis
.relaxation des muscles du pharynx et larynx
.chute de la langue
.volumes pulmonaires bas puis atélectasies
=> canule de GUEDEL et antagonisation des anesthésiants
2 EN PRATIQUE: Les complications attendues…

-RESPIRATOIRES /OBSTRUCTION DES VAS+++

2-Laryngospasme (0,8 à 1,7%)

Pic entre 1 et 9 mois, jusqu’à 20% post amygdales-VG,
Majoré par toute stimulation stade II
=>reprise à AMBU, petits volumes, grandes fréquences, FiO2= 1
=>Propofol, succinylcholine

3-Oedème laryngé (1%)

Pic entre 1 et 4 ans, oedeme de 1 mm réduit de moitié le calibre laryngé
Majoré si intubation traumatique, brochoscopie, T21, MPS…
=>Aerosols ADRENALINE
=>Corticoides
3 EXTUBATION DIFFICILE PREVISIBLE
3 EXTUBATION DIFFICILE PREVISIBLE

-Facteurs de risques de l’extubation difficile.

-Evaluation quantifiable des risques: prévisible à quel point ?

-Prévention de l’extubation (ou de ré-intubation) difficile.

-Stratégie -Algorithme ?
3 EXTUBATION DIFFICILE PREVISIBLE

=> Tentative d’extubation chez enfant parfaitement REVEILLE

avec tous les autres critères « standards »

=> Préparer une ré-intubation difficile.

-Re-induction plus difficile qu’en pré-opératoire:
.urgence, défaut de préparation
.non-coopération => plan de l’anesthésie à bien re-approfondir
.ventilation, exposition et ré-intubation plus difficiles par
.faibles réserves en O2
.oedeme laryngé / pharyngé
.secretions, sang

=> Priorité au maintient de l’oxygénation (GEC)

3 EXTUBATION DIFFICILE: Facteurs de risques
 (SPR, MPS…)
(Carlens)

, ORL, endoscopie++
OEDEME LARYNGE
VITE SIGNIFICATIF

Terrain: obésité, SAOS, malacie -ATCD echec extubation

Infection des VAS => risque de spasme
Effet résiduel de la prémedication et prévention delirium d’emergence
Nouveau-né (IOT difficile, pharmocinétique complexe, hyperréactivité..)
3 EXTUBATION DIFFICILE: Evaluation

-Test de fuite
.évaluation de la perméabilité autour de la sonde
.ballonnet dégonflé (après aspi pharyngées),

VTe avec ballonnet gonflé – VTe avec ballonnet dégonflé

VTe ballonnet gonflé

.positif si < 12% => fait prescrire des corcoides

.non validée en anesthésie pour IOT < 24h

-Test en VS sur pièce en T.

.evaluation risque d’apnées
.avec 3 min FiO2=1

Francon, AFAR 2008

3 EXTUBATION DIFFICILE: Prévention

-Corticoides:
.efficacité plus évidente que chez adulte compte tenu rôle important de
l’oedeme
.méthylprednisolone 1 mg/kg ou DXM 0,2 mg/kg
Markovitz BP, Pediatr Crit Care Med 2002

-Aérosol d’ADRENALINE:
.1mg dans 5 ml de sérum physio (2 mg pour > 5kg)
.peut être moins efficace chez NN
Chlid, Anesthesia 1987
Davies, Cochrane Database Syst Review 2000
3 EXTUBATION DIFFICILE: Prévention

-Lidocaine :1 mg/kg IVD,

.pour éviter laryngospasme: 1 min avant extubation,
.pour éviter toux sur sonde d’IOT.
Steinhaus, Anesthesiology 1963
Poulton, Anesthesiology 1979
.pour limiter réponse hémodynamique à l’extubation.
Bidwai, Anesthesiology 1979
Wallin, Anest Analg. 1987

-Aerosol d’AL:
.Lidocaine 2% ou bupivacaine 5% pour prévenir toux et spasme.
3 EXTUBATION DIFFICILE: Prévention

-Décurarisation

-Antagonisation des morphiniques et des benzodiazépines

-Aérosols de bronchodilatateurs
3 EXTUBATION DIFFICILE: Prévention IOT difficile

-Guide Echangeur Creux (GEC)

serait l’évolution finale du « jet-stylet » et du CAEC
-tube creux, à partir de 8 fr
-extrémité sup: soit Luer-lock, soit raccord standard 15 mm
-extrémité inf mousse avec plusieurs trous latéraux

-permet
.soit la ventilation d’urgence
.soit ré-intubation sur guide

-pb de
.tolérance chez enfant réveillé
.traumatisme direct => PNO

-peu de cas rapporté dans la

littérature
3 EXTUBATION DIFFICILE: Algorythme

Miller, Anesth Analg. 1995

3 EXTUBATION DIFFICILE: Prévention

-Masque laryngé,
Résultats très discordants selon les études: pas forcément moins de
spasmes.
Parnis, Pediatr Anesth 2001
Bordet, Pediatr Anesth 2002

-ALR
Pas nécessairement
moins d’apnées sous RA.

multicentrique, prospectif
-722 enfants < 60 SA âge corrigé,
-programmés pour HI
-randomisé en 2 gpes: AG
(+caudale, pas morphine) ou RA
(± caudale),
Davidson, Anesthesiology 2015
3 EXTUBATION DIFFICILE: Prévention

-VNI, ogynetherapie haut-débit 2l/kg

-Equipe chirurgicale (ORL) présente

.pour laryngo/bronchoscopie d’évaluation,
.pour ré-intubation sous fibro,
.pour abord trachéal en urgence.
3 EXTUBATION DIFFICILE: Stratégie

Francon, AFAR 2008

4 CONCLUSION

-Ne pas négliger l’extubation= période à risque.

-peut importe d’extuber les enfants endormis ou réveillés tant qu’on y

touche pas en sommeil intermédiaire.

-anticiper une extubation difficile si le contexte le laisse prévoir = stratégie

-se préparer à une re-intubation difficile.