République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement ‫وزارة التعميم العالي والبحث العممي‬

Supérieur et de la RechercheScientifique
‫جامعة مولود معمري‬
Université Mouloud Mammeri
‫كمية الطب‬
Faculté de Médecine deTiziOuzou
‫تيزي وزو‬
Département de Médecine Dentaire

Mémoire de fin d’étude

Présenté et soutenu publiquement
Le : 04 juillet 2022
En vue de l’obtention du Diplôme de Docteur en MédecineDentaire
Thème

Prévention et traitement
pP des inclusions
canines maxillaires

Réalisé par :
BelacelAmira Cherifi Lydia TamendjariGhiles
BerkoukOuardia Didouche Yamina Zaidi Dehia
Encadré par : Professeur KACI.N

Composition du jury :
Président : Dr. MISSARA
Examinatrice : Dr. HARBANE
 Remerciements :

Nous remercions DIEU le tout puissant et le bienveillant de nous avoir donné

la vie, la santé et d’avoir fait de nous ce que nous sommes aujourd’hui. C’est
par sa grâce que nous avons pu accomplir ce travail.

En guise de reconnaissance, nous tenons à remercier, très sincèrement, Pr

KACI.N, pour son encadrement de qualité exceptionnelle, sa motivation
professionnelle, ses conseils et critiques constructives, ses corrections, sa
rigueur, sa gentillesse et sa patience ainsi que pour son temps consacré à la
réalisation de ce travail.

Nous tenons également à gratifier les membres du jury, Dr MISSARA.B et Dr

HERBANE.G pour l’intérêt qu’ils ont porté à notre travail.

Enfin, nous adressons notre profonde gratitude et reconnaissance à nos

familles, nos proches et amis pour leur soutien, et à toute personne ayant
participé de près ou de loin à l’accomplissement de ce travail.
Dédicaces
 Avec l’expression de ma reconnaissance, je dédie ce modeste travail :

Particulièrement à mon cher papa,

Pour son amour inestimable, ces sacrifices, sa confiance, son soutien qu’il a su
m’inculquer tout au long de mes études, que dieu le préserve.
A ma chère maman,
Dont le courage dans l’éducation et la prise en charge de ses enfants, sa
tendresse et douceur, méritent, incontestablement, ma plus grande gratitude.
A mon frère Abdelaziz,
Pour sa complicité ainsi que pour son encouragement permanent, et sur qui je
pourrai compter dans l’avenir.
A ma petite sœur Rania,
Pour sa constante présence à mes côtés, son soutien moral, son amour
interminable.
A mes oncles et tantes, cousins et cousines, amis d’enfance et de parcours
universitaire,
Pour leur aide et soutien dans les moments difficiles.
A tous les membres de mon groupe de mémoire,
Qui ont contribué à réaliser ce travail pour leur sympathie et leur entente.
A mes camarades de promo,
Pour les bons moments passés en leur compagnie.

CHERIFI Lydia.
 Je dédie ce modeste travail, comme preuve de respect, de gratitude, et de
reconnaissance à :

Mon cher papa,

Pour tous ses dévouements consacrés à mon éducation et mes études, ses
sacrifices, et sa tendresse.

Il restera pour toujours mon exemple.

Mon adorable maman,

Pour son amour inconditionnel, sa sagesse inégalable, et son soutien dans les
moments les plus laborieux.

Aucun mot ne semble assez fort pour décrire le bien-être que je ressens en étant
sa fille.

Mon unique frère ainé Billal,

Sa compréhension, son écoute, et ses conseils précieux m’ont toujours aidé à

surmonter toute difficulté.

Puissent nos liens fraternels se consolider et se pérenniser encore plus.

Ma sœur ainée Rym,

Les mots ne suffisent guère pour décrire l’amour, la force et l’inspiration

qu’elle me transmet au quotidien.

Si je devais la décrire par un mot : irremplaçable.

Ma petite sœur Hadjar,

Sa présence auprès de moi, son encouragement malgré son jeune âge et sa

douceur comptent énormément pour moi.

Sa présence dans ma vie est une chance inouïe.

 Mon neveu Aymane,

Qui égaie notre maison avec sa joie de vivre et son sourire rayonnant.

Ma famille et amis proches,

Pour leur bienveillance ainsi que leur présence permanente à mes côtés.

Mes camarades de promo,

Pour tous les bons moments passés ensemble durant notre cursus.

BELACEL Amira.
 Avec l’expression de ma reconnaissance, je dédie ce modeste travail :

A mes parents,
Pour l'amour qu'ils m'ont toujours donné, leurs encouragements et toute l'aide
qu'ils m'ont apportée durant mes études.
Aucun mot, aucune dédicace ne pourrait exprimer mon respect, ma
considération, et mon amour pour les sacrifices qu'ils ont consenti pour mon
instruction et mon bien-être.
A mes sœurs et mon frère,
Je le sais, ma réussite est très importante à leurs yeux, que dieu vous garde pour
moi.

A mon adorable nièce et son papa,

A Dahbia, Yasmine, Loubna, Amel, Amira, Mouna, Lydia, Amira, Samira et

Khalissa,
Nulle dédicace ne pourrait exprimer ma profonde affection et mon immense
gratitude pour tous les encouragements et soutiens qu’elles ont consenti à mon
égard.

Une pensée très spéciale envers mes collègues et mes amis pour leur soutien
moral et leur esprit de groupe.
Ainsi que tous ceux qui ont contribué deprès ou de loin à la réalisation de ce
projet.

ZAIDI Dehia.
Au nom d’Allah le plus grand merci lui revient de nous avoirguidévers le droit
chemin, de nous avoir aidés tout au long de nos annéesd’étude.

A dieu, pour la force qu’il me donne, et qu’il donne aux personnes qui m’ont
aidée et soutenue.

Je dédie ce modeste travail et ma profonde gratitude :

A la mémoire de mon père

Pour témoigner qu’il s’agit du fruit des sacrifices qu’il a consentis pour mon
éducation et ma formation, puisse Dieu le tout puissant t’accorder sa
miséricorde et le vaste paradis.

A ma très chère mère

Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes
études.

Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu

mérites pour tous les sacrifices que tu as consentis pour moi depuis ma
naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte.

Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ses enfants suivent le bon
chemin dans leur vie et leurs études.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout

puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur.
 A mes sœurs (Souad, Souhila, Yasmina et Chehrazed)

Vous avez été une des motivations profondes de mon désir de réussir. Restons
unis et soyons fidèles à l’éducation que nous ont inculquée nos parents. Trouvez
dans ce travail le témoignage de mon amour fraternel. Puisse Dieu nous donner
longue vie et préserver cette belle entente familiale.

A mes tantes (Saida, Sabrina, Sihem, Hanan et Katia)

Pour votre amour et votre soutien.

A mes beaux-frères (Oussama, Salim et Hamid)

Pour votre gentillesse, pour votre humeur, merci pour votre aide.

Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite.

A mes chères ami(e)s et a toutes celles et ceux qui m’ont aidée dans mes
études.

Et tous ceux que je connais et que je n’ai pas pu citer.

BERKOUK Ouardia.
Comme chaque début à une fin, voici le jour de clôture de ce long cursus rempli
d’émotions, de réussites et d’échecs, c’était des années de merveilles, des
années ou je me suis construite un vaste horizon.

Avant tout c’est grâce à dieu que nous sommes là je dédie ce travail à : mes
chers parents pour leur encouragement, et toute l’aide qu’ils m’ont apportée
durant mes études.

Mon cher papa Kamel,

Je suis très fière d’être votre fille et de pouvoir enfin réaliser, ce que vous avez
tant espéré et attendu de moi. Vous n’avez jamais cessé de déployer tous vos
efforts afin de subvenir à nos besoins, nous encourager et nous aider à choisir le
c+hemin de réussite. Cher père, veuillez trouver dans ce modeste travail, le fruit
de vos sacrifices ainsi que l’expression de ma profonde affection et ma vive
reconnaissance, que dieu vous protège et vous garde.

Ma chère maman Fadhila,

Maman, si Dieu a mis le paradis sous les pieds des mères, ce n’est pas pour
[Link] représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de
tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de
prier pour moi. Aucune dédicace ne saurait être éloquente pour exprimer ce que
tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma
naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte. Je le dédie ce travail en
témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, te préserver et t’accorder
santé, longue vie et bonheur, je t’aime.

A mes sœurs Sabrina, Nassima toute ma reconnaissance pour le soutien que

vous m’avez apporté tout au long de mon cursus.

A mon petit frère adoré Sami merci pour ton soutien et ta joie de vivre.
A mon Fiancé Mohamed, mon soutien moral et source de joie et de bonheur, tu
m’as toujours encouragée, incité à faire de mon mieux.

A mon grand-pèreSlimane symbole de courage et fierté Dieu l’accueil dans son

vaste paradis.

A mes grands-parents Rabah, Hadjila et ma deuxième maman Yamina,

oncles, tantes, cousins, cousineset tous ceux qui ont participé de près ou de loin
à ma réussite.

A Docteur Khimoud et Docteur Zaamoummerci pour vos encouragements dans

les moments de doute, et pour m’avoir tenu la main et de m’avoir toujours
guidée et orientée, j’ai adoré apprendre à vos côtés.

A mes adorables copines Fatma, Déhia, Amira, Lydia.

DIDOUCHE Yamina.
 Je dédie ce travail :
A DIEU al-hamdu-li-lah,

A mes chers parents SAHRA et AZZEDINE, sans qui je ne serai pas là, plus
sérieusement, pour leur amour et leur soutien permanent (notamment financier,
il faut le dire) merci pour vos encouragements, vos prières pour moi et votre
présence dans ma vie, aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, le respect
que j’ai pour vous. Que DIEU tout puissant vous protège et vous accorde longue
vie et bonne santé.

A mes chères sœurs, KATIA, DIHIA, pour leur soutien moral sans oublier mon
beau frère ADEL ainsi que mon tout petit neveu MEHDIDOU.

A toute ma famille, qui m’ont donné le courage, et l’espoir. Que DIEU vous
protège.

A tous mes amis, mes proches, mes collègues d’étude et à toute personne qui
m’a aidé à réaliser ce travail.

TAMENDJARI Ghiles.
Table des matières

Introduction .......................................................................................................... 1

Les objectifs…………...……………………………………………………...…2

Chapitre I : Généralités

1-Rappel embryologique ........................................................................................................... 3

1-1-Les différents stades morphologiques du développement dentaire .............................. 3

1-1-1-Stade bourgeon ................................................................................................................. 4

1-1-2-Stade de la capsule ........................................................................................................... 4

1-1-3-Stade de la cloche .............................................................................................................. 5

2-Etablissement de l’arcade dentaire ..................................................................................... 6

2-1-Définition de l’éruption dentaire ...................................................................................... 7

2-2-Chronologie de l’éruption dentaire ................................................................................... 7

-Phase 1 : établissement de la denture temporaire....................................................................... 8

-Phase 2 : établissement de la denture temporaire stable ........................................................... 8

-Phase 3 : constitution de la denture mixte ................................................................................. 9

-Phase 4 : denture mixte stable ................................................................................................... 9

-Phase 5 : constitution de la denture adolescente ....................................................................... 9

-Phase 6 : denture adolescente stable.......................................................................................... 9

-Phase 7 : constitution de la denture adulte jeune....................................................................... 9

-Phase 8 : denture adulte jeune stable......................................................................................... 10

-Phase 9 : constitution de la denture adulte ............................................................................... 10

-Phase 10 : denture adulte stable ................................................................................................ 10

2-3-Les anomalies d’éruption dentaire .................................................................................. 10

2-3-1-Les éruptions dentaires précoces ou prématurées ............................................................ 10

i
2-3-2-Les éruptions dentaires retardées ..................................................................................... 12

2-4-Eruption de la canine supérieure .................................................................................... 13

2-4-1-Caractéristiques et situation de la canine supérieure ........................................................ 13

2-4-2-Chemin et critères l'éruption des canines supérieures ...................................................... 15

2-4-3-Chronologie de l‟éruption de la canine supérieure ........................................................... 17

2-4-4-Rôles de la canine ............................................................................................................. 18

2-5-Eruption pathologique de canine supérieure ................................................................. 21

-Terminologie ........................................................................................................................... 21

2-5-1-Dent retenue ..................................................................................................................... 21

2-5-2-Dent enclavée ................................................................................................................... 21

2-5-3-Dent en incluse ................................................................................................................. 21

2-5-4-Dent en désinclusion ........................................................................................................ 22

2-6-Les signes prédictifs de l’inclusion canine maxillaire ..................................................... 22

2-7-Quand peut-on parler d’inclusion dentaire ?.................................................................. 25

2-7-1-L‟âge................................................................................................................................. 25

2-7-2-Par rapport à l‟édification radiculaire............................................................................... 27

2-7-3-Par rapport à l‟absence de la voussure canine lors de la palpation .................................. 27

2-8-Epidémiologie de l'inclusion de la canine maxillaire ...................................................... 27

Chapitre II : Etiopathogénie.

1-Les causes générales ............................................................................................................. 29

1-1-Les causes héréditaires et congénitales ............................................................................ 29

1-2-Les causes acquises ........................................................................................................... 29

1-2-1-Hypovitaminoses .............................................................................................................. 29

ii
1-2-2-Troubles endocriniens ...................................................................................................... 29

1-2-3-Maladies infectieuses ....................................................................................................... 30

1-2-4-Idiopathique ...................................................................................................................... 30

2-Les causes locorégionales .................................................................................................... 30

2-1-La ventilation .................................................................................................................... 30

2-1-1-L‟enveloppe faciale et ses mécanismes ............................................................................ 30

2-1-2-Dimension des fosses nasales ........................................................................................... 31

2-2-Le déficit transversal du maxillaire ................................................................................. 31

3-Les causes locales ................................................................................................................. 32

3-1- Les causes liées à l’environnement local ........................................................................ 32

3-1-1-Absence de place .............................................................................................................. 32

3-1-2-Traumatismes ................................................................................................................... 34

3-1-3-Obstacles sur mécaniques................................................................................................. 35

3-1-4-L‟ankylose ........................................................................................................................ 37

3-2-Anomalies du germe .......................................................................................................... 37

3-3-Facteurs iatrogènes ............................................................................................................ 41

3-3-1-Radiothérapie ....................................................................................................... 41

3-3-2-Chimiothérapie ..................................................................................................... 41

3-3-3-Thérapeutiques orthodontiques iatrogènes ........................................................... 41

4-Fréquence de l’inclusion de la canine maxillaire ............................................................... 42

Chapitre III : Classification de l’inclusion canine maxillaire.

1-Classification anatomo-clinique et physiologique .............................................................. 43

2-Classification de Yamamoto et Coll .................................................................................... 43

3-Classification selon Patti (selon l’abord chirurgical) ......................................................... 43

iii
4-Classification selon Ghoneima et Coll ................................................................................. 44

5-Les travaux d’Ericson et Kurol ........................................................................................... 45

6-Classification de TizianoBaccetti ......................................................................................... 46

7-Classification de Michel Le Gal ........................................................................................... 46

8-Les conséquences de l'inclusion de la canine maxillaire .................................................... 49

Chapitre IV : Démarche diagnostique.

1-Diagnostic positif .................................................................................................................. 50

1-1-Examen clinique ................................................................................................................ 50

1-2-Examens complémentaires ............................................................................................... 51

1-2-1-Moulages .......................................................................................................................... 51

1-2-2-Examens radiographiques ................................................................................................ 51

1-2-2-1-Techniques radiographiques en 2D .............................................................................. 51

1-2-2-1-1-Panoramique dentaire ou orthopantomogramme ............................... 51

1-2-2-1-2- Les clichés rétro-alvéolaires ............................................................ 52

1-2-2-1-3-Les clichés occlusaux ........................................................................ 53

1-2-2-1-4-Radiographie tangentielle de DEPLAGNE ....................................... 54

1-2-2-1-5-Téléradiographie de face et de profil ........................................................................ 54

1-2-2-1-6-Limites de la radiographie conventionnelle ............................................................... 56

1-2-2-2-Techniques radiographiques en 3D .............................................................................. 56

1-2-2-2-1-Scanner .............................................................................................. 57

1-2-2-2-2-Cône beam ......................................................................................... 58

1-2-2-3-Risques et irradiation en odontologie ........................................................................... 62

1-2-2-4-Principes et radioprotection .......................................................................................... 63

2-Diagnostique différentiel ...................................................................................................... 66

iv
Chapitre V : Traitement.

1-L’abstention thérapeutique .................................................................................................. 67

2-Traitement préventif ............................................................................................................ 68

2-1-Avulsion de la canine temporaire ........................................................................................ 68
2-2-Maintien de l‟espace dévolu à la dent incluse ..................................................................... 70
2-3-Avulsion des dents surnuméraires et odontomes ................................................................. 71
2-4-Expansion transversale du maxillaire .................................................................................. 72
2-5-Avancement du groupe incisif ............................................................................................. 73
2-6-Distalisation du secteur latéral ............................................................................................. 74
2-7-Extraction des dents permanentes........................................................................................ 74

3-Le repositionnement ............................................................................................................ 75

3-1-Traitement chirurgical exclusif ....................................................................................... 75

3-1-1-Transplantation ................................................................................................................. 75

3-1-2-Auto transplantation ......................................................................................................... 76

3-1-3-Alveolectomie conductrice ............................................................................................... 77

3-1-4-Ostéotomie directionnelle (translation) ............................................................................ 78

3-1-5-Marsupialisation ............................................................................................................... 79

3-1-6- Piézocision ..................................................................................................................... 79

3-2-Traitement chirurgico-orthodontique ............................................................................ 80

3-2-1-Phase orthodontique pré-chirurgicale .............................................................................. 80

3-2-1-1- Ouverture de l'espace ................................................................................................... 80

3-2-1-2-Préparation de l'unité d'ancrage et de l'unité active ...................................................... 81

3-2-2-Phase chirurgicale ........................................................................................................... 81

3-2-2-1-Les techniques de dégagement chirurgical ................................................................... 81

3-2-2-2-Le temps orthodontique chirurgicale ............................................................................ 86

v
3-2-3-Phase orthodontique post –chirurgicale .......................................................................... 90

3-2-3-1-Les différents types d'appareillages .............................................................................. 90

3-2-3-2-Les moyens de traction ................................................................................................. 92

3-2-3-3-Les différents types d‟appareillages utilisés en fonction de la position de la canin ..... 95

3-2-3-Phase d‟alignement .......................................................................................................... 99

3-2-4-Phase de stabilisation ....................................................................................................... 99

4-Facteurs pouvant influencer la décision thérapeutique ................................................... 99

4.1. Le patient .......................................................................................................................... 99

4.2. La dent et son environnement ......................................................................................... 111

5-Arbre décisionnel ................................................................................................................. 101

6-Complications et échecs du traitement : ............................................................................ 103

6.1. Complications bénignes ................................................................................................... 103

6.2. Les complications sévères ................................................................................................ 103

7-Pronostic ............................................................................................................................... 105

Chapitre VI : Cas cliniques.

Conclusion ........................................................................................................... 110

Recommandations .............................................................................................. 111

Références bibliographiques

vi
 Liste des abréviations

11 : Incisive centrale droite.

13 : Canine permanente droite.
21 : Incisive centrale gauche.
23 : Canine permanente gauche.
2D : Imagerie en 2 dimensions.
3D : Imagerie en 3 dimensions.
ALARA: Principe Anglo Saxon « As low as reasonably achivable ».
CB = Cône beam.
CBCT = Computer Tomography à faisceauconique.
CIPR = La commission internationale de la protection radiologique.
Cm = Centimètre.
Cs = Vertèbre cervicale.
CT= Computer Tomography.
CVM = Maturation des vertèbres cervicales.
DDM= Dysharmonie dento-maxillaire.
EAE = Epithélium adamantin externe.
EAI = Epithélium adamantin interne.
EDE = Epithélium dentaire externe.
EDA=Epithélium dentaire interne.
EJO= European journal of Orthodontics
FFO = Fédération française d‟orthodontie.
FIG = Figure.
IEC = Index d‟encombrement canin.
IU = Intra utérine.
LA = Axe longitudinal.
NiTi= Nickel Titane.
ODF = Orthopédie dento-facial.
PE = Plan palatin.
RBP = Recommandation de bonne pratique
SFSCMFCO =Sociétéfrançaise de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale.
TVFC = Tomographie volumique à faisceau conique.
vii
 Liste des tableaux

Tableau I : Valeurs descriptives des canines maxillaires. [15] ...............................................14

Tableau II: Évolution normale de la canine maxillaire. [17]

...................................................15

Tableau III: Comparatif des médians d'âges d‟émergence des canines maxillaires chez les

filles publié ces vingt dernières années dans l‟ordre chronologique.

[25]......................................... 18

Tableau IV: prévalence de l‟inclusion canine maxillaire dans différentes populations. [52]

………………………………………………………………………………………………...28

Tableau V : canine incluse : planification du traitement/bénéfices thérapeutiques CBCT vs

2D.

[111]..........................................................................................................................................61

Tableau VI : Dosimétrie comparative (μSv). [111].................................................................62

Tableau VII: Recommandations de bonne pratique.

[111]......................................................62

Tableau VIII : Doses efficaces, risque théorique de cancer létal et équivalent en termes

d‟exposition naturelle pour les techniques d‟imagerie conventionnelle et le scanner médical.

[107]..........................................................................................................................................63

viii
 Listes des figures
Figure1 : Lame dentaire à l‟origine des 10 bourgeons dentaires. [1] ......................................... 3

Figure2: Le stade du bourgeon dentaire. [1] .............................................................................. 4

Figure3: Le stade de la cupule dentaire. [1] .............................................................................. 5

Figure 4: Le stade de la cloche dentaire. [1]…………………………………………………..6

Figure 5: Image intra-buccale montrant des dents natales dans la région mandibulaire

antérieure. [11]………………………………………………………………………………. 10

Figure6: Dent néonatale sortant de la gencive inférieure à un mois. [12]………………..….11

Figure7: «Bosse canine » engendrée par la présence de la racine de la canine maxillaire. [15] 14

Figure8: Schémas des différentes faces de la canine maxillaire droite (13). [15]…………...15

Figure9: Dentition à l‟âge de 4 ans ; les cryptes des canines maxillaires sont plus hautes et

plus internes que celles des autres dents. [17] ............................................................................ 16

Figure10: Dentition à l'âge de 6 ans. [18] ................................................................................. 17

Figure11: Dentition à l'âge de 8 ans [18] .................................................................................. 17

Figure12 : Examen tomodensitométrique : la couronne de la 23 est en contact avec la 22 au

niveau de son tiers apical. [18] ................................................................................................... 17

Figure13: Le couloir d'éruption de la canine est limité mésialement par la paroi radiculaire de

l'incisive latérale. Les axes de ces deux dents se redressent progressivement lorsque la canine

franchit le niveau du centre de résistance de la latérale. Dans le même temps, le septum inter-

incisif s‟édifie (cliché de droite). [18] ........................................................................................ 17

Figure14: Travaux d‟Ericsson et Kurol. [34] ............................................................................ 23

ix
Figure15: Travaux d‟Ericsson et Kurol. [34] ............................................................................ 23

Figure16: Travaux d‟Ericsson et Kurol. [34] ............................................................................ 24

Figure17: Les stades de Nolla. [37]........................................................................................... 26

Figure18: Schématisation de la distance inter canine en fonction de la ventilation nasale. [58]30

Figure19: Visualisation de la distance inter canines avant l‟éruption des canines. [18] .......... 31

Figure20: L‟encombrement est l‟étiologie principale des dystopies vestibulaire : 13 a glissé

sur le bombé vestibulaire de la racine de la 12. [17] .................................................................. 33

Figure21: La fermeture du diastème entre l'incisive latérale et la première prémolaire. [70] .. 34

Figure22: Traumatisme ancien à l‟origine de la malposition sur 11. [33] ................................ 34

Figure 23 : Large follicule dentaire entourant la couronne de la 23 (flèches jaunes), la racine

de la canine temporaire n‟est pas résorbée (flèches blanches). [72] .......................................... 35

Figure 24: Présence de dents surnuméraires à l‟origine d‟inclusions. [33]............................... 35

Figure25: Odontomes (flèche) empêchant l‟éruption de la canine. [72] ................................... 36

Figure26: Panoramique montrant la présence d‟un mésiodens entre 11 et 21 à l‟origine

de l‟inclusion de 13 et 23. [71] ................................................................................................... 36

Figure27: Volumineux kyste folliculaire sur 23 bloquant son évolution. [33] ......................... 37

Figure 28 : Vue intra-orale et radiographie panoramique d‟un patient atteint d‟AI de type

hypoplasique. Notez la multitude des dents incluses…………………………………………38

Figure29: Agénésie de 12 et microdontie de 22. Les canines sont incluses en dystopie

palatine. [17]............................................................................................................................... 40

Figure30: Agénésie de la latérale. La canine est incluse en dystopie palatine. [32] ................. 40

Figure31: Classification des inclusions selon Yamamoto et Coll. [81] .................................... 43

Figure32: Classification des différentes situations de la canine incluse Par rapport aux faces

linguales des dents antérieures [18] ........................................................................................... 44

Figure33: Classification de l‟inclusion canine maxillaire selon Ghoneima et Coll. [85] ......... 45

x
Figure34: Illustration schématique de la position mésio-distale de la pointe cuspidienne dans

les secteurs 1 à 5 selon Ericson et Kurol [86] ............................................................................ .45

Figure 35 : Caractéristiques de la radiographique panoramique montrant le déplacement de la

canine supérieure gauche. [87] ................................................................................................... 46

Figure36: Calque de l‟Index d‟Encombrement Canin (I.E.C.) [88] .......................................... 47

Figure37 : Evaluation des 3 critères de jugement principaux. [88]........................................... 49

Figure 38 : Voussure vestibulaire. [76]……………………………………………………....50

Figure 39 : Voussure palatine. [76]……………………………………………………….….50

Figure 40: Panoramique dentaire montre l‟inclusion des canines maxillaires. [31] ................. 51

Figure 41: Cliché rétro alvéolaire avec une incidence distocentrique. [17] ............................. 52

Figure42: Cliché rétro alvéolaire avec une incidence orthocentrique. [17] .............................. 52

Figure43: Méthode de Pordes, Ewan et Clark. [99] .................................................................. .53

Figure44: Cliché occlusal montre que la 13 et la 23 se situent à l‟intérieur de l‟arcade dentaire

[18] ............................................................................................................................................. 54

Figure 45 : Figure: Radiographies tangentielles (Garcias M., 1978).

[28]……………………54

Figure46:Moyen de prévision selon Ericsson et Kurol sur la téléradiographie de profil. [76]..

.................................................................................................................................................... .55

Figure 47: Téléradiographie frontale. Les axes canins de 13 et 23 sont parfaitement verticaux.

[18] ............................................................................................................................................. 56

Figure48: A, C. Reconstitution 3D occlusale ; 13 en inclusion palatine.B. Coupe native

horizontale, localisation palatine de l‟inclusion (docteur Vincent Berger).[100] ...................... 58

Figure 49: Inclusion de 13 et 23, les couronnes sont palatines par rapport aux racines de 11 et

21 mais vestibulées par rapport à celles de 12 et 22 ainsi en palatino-version apicale par

xi
l‟appui des couronnes des canines. 1 : CB reconstruction 3D avec seuillage ; 2 : verticale

droite et gauche ; 3 : axiale. [110] .............................................................................................. 59

Figure 50 : Arbre décisionnel. [28]………………………………………………………..…65

Figure 51: Autocorrection des canines incluses. [118] ............................................................. 69

Figure 52:Schéma illustrant la thérapeutique de mise en place d‟une canine définitive par

extraction de la canine temporaire. [71] ..................................................................................... 70

Figure 53:Découverte fortuite sur une radiographie panoramique de deux dents surnuméraires

coniques empêchant l‟éruption des incisives centrales permanentes chez un patient âgé de 7

ans. [103] .................................................................................................................................... 71

Figure54: Photographie endo-buccale mettant en évidence un diastème inter-incisif supérieur

à 4mm à l‟origine de l‟inclusion des canines maxillaires. [103] ................................................ 72

Figure55:Quadhélix [122] ......................................................................................................... 73

Figure56: Le disjoncteur palatin [122] ...................................................................................... 73

Figure57:L‟expansion palatine par un disjoncteur. [122] ......................................................... 73

Figure58: Aménagement du couloir éruptif par avancement du groupe incisif [18] ................ 74

Figure59: Distalisation des deuxièmes molaires avec un pendulum. [55] ................................ .74

Figure60: Aménagement du couloir éruptif par distalisation du secteur latéral. [18] ............... 74

Figure61: Schéma sur l‟extraction de la prémolaire pour résoudre l‟encombrement et créer

l‟espace nécessaire à l‟éruption de la canine afin de faciliter sa mise en place. [71]................. 75

Figure62: Panoramique montrant l‟avulsion de l‟incisive latérale riziforme pour laisser place

à la canine définitive et fermeture de l‟espace par mésialisation des secteurs postérieurs. [71] 75

Figure63: Transplantation de 23 avec réalisation d'un stripping mésial. [27]........................... 77

Figure64: Schéma illustrant une translation. [100] ................................................................... 78

Figure 65 : La piézocision à l‟aide d‟un piézotome.

[129]…………………...……………….80

xii
Figure66: a–c : cette 13 est basse, la hauteur de gencive kératinisée est de 7 mm. Il est

possible d‟exposer la dent en réalisant une gingivectomie et en conservant 2 mm de

gencive.[128] .............................................................................................................................. 82

Figure67: a–d : cette 13 est basse et la hauteur de la gencive adhérente est faible, l‟incision

horizontale est décalée en palatin pour avoir plus de gencive kératinisée et pouvoir coller un

anneau en palatin car il s‟agit d‟un traitement lingual. Un jeu d‟incisions verticales et de

sutures permet de déplacer une bande de gencive au-dessus de la zone d‟email exposée. [128]82

Figure68:a–c : la 13 est en position moyenne, en vestibulaire de l‟incisive latérale. [128] .... ….83

Figure 69: Illustration de la technique fermée appliquée sur une canine vestibulaire en

position haute. [128] ................................................................................................................... 83

Figure 70 : Approche

VISTA.[131]………………………...………………………….……..84

Figure71: Lambeau palatin repositionné. [129].......................................................................86

Figure 72 :Technique fenêtrée effectuée par Hervé Zeitoun. [132].

………………………....86

Figure73: emplacement d‟un tenon intra-coronaire. [121]……………………..…………....87

Figure 74:Retro-alvéolaire d‟une technique du lasso pour tracter la canine incluse. [17]…..87

Figure 75: Bague scellée. [55]……………………………………………………………….88

Figure 76 : Attache munie d‟un œillet. [18]…………………………………………………88

Figure 77: boutons collés. [118]……………………………………………………………..88

Figure 78 :Mordançage de l‟email. [136]……………………………………………….......89

Figure 79:Collage à l‟email. [136]..........................................................................................90

Figure 80: Traction par appareil amovible.[121] ...................................................................... 90

Figure 81: Traction par appareil fixe. [121] .............................................................................. 91

xiii
Figure 82: Traitement ortho-chirurgical d‟une incisive maxillaire par traction magnétique.

[100] ........................................................................................................................................... 91

Figure 83: Autoperforants. [100]............................................................................................... 92

Figure 84: A. Attache collée et chaînette métallique. B. Transmetteur de force en or. [100]... 93

Figure 85: Les différents moyens de traction. [100] ................................................................ 95

Figure 86 :a. Plaque en résine proposé par VION en 2000. [18] .............................................. 96

Figure 87: Sectionnel multifonction de Patti. [18] .................................................................... 97

Figure 88: Traction d‟une canine en classe 3 en inclusion haute. [18] ..................................... 98

Figure 89: Appareil fixe pour distaler la couronne. [18]… ....................................................... 98

Figure 90: Signe de Quintero. [76] ........................................................................................... 101

Figure 91: Arbre décisionnel sur la conduite à tenir en présence d'une canine maxillaire
incluse, chez le sujet jeune sans contre-indication médicale .................................................... 102

Figure 92: Étude réalisée par A. Becker et al. Sur le pronostic de la désinclusion selon l‟âge.
[76] ............................................................................................................................................ 106
Figure 93 : Photographie montrant l‟absence des deux canines permanentes.......................108
Figure 94 : Radiographies préliminaires, objectivant l‟inclusion de 13 et 23, ainsi que leur
position palatine......................................................................................................................108
Figure 95 : Les différentes phases orthodontiques et chirurgicales.......................................109
Figure 96 : Photographie prise en fin de traitement...............................................................109

xiv
INTRODUCTION :

La canine est l‟élément clé de l‟organisation générale des arcades dentaires ; sa situation au
carrefour du groupe incisif et prémolaire lui confère une importance majeure, tant au niveau
esthétique que fonctionnel.

Un diagnostic précis est nécessaire pour la localiser dans les trois plans de l‟espace,
l‟orthodontiste a la responsabilité principale de la coordination des efforts pour fournir au
patient un résultat favorable et stable.

Plusieurs questions viennent immédiatement à l‟esprit du clinicien après l‟identification d‟une

inclusion :

− Pourquoi cette dent n‟a-t-elle pas fait son éruption ?

− Y a-t-il un obstacle à l‟éruption, des antécédents de traumatisme ou ankylose ?
− Ou est précisément la dent ? Quel est son emplacement exact ? Palatine ou
vestibulaire ?
− Quel est son degré de proximité avec les racines des dents adjacentes ?
− Y a-t-il des séquelles d‟inclusion ? Quel est le traitement approprié ?
− Et combien de temps faut-il pour la récupérer et la remettre en place sur l‟arcade ?

1
Les objectifs :

-Se rappeler des bases embryologiques et anatomiques du massif facial. Les

étiologiesgénérales et locales, congénitales ou acquises seront abordées ainsi que les
différentesconséquences de l'inclusion.
-Savoir utiliser les classifications cliniques dans le diagnostic et la localisation des canines
incluses.
-Evaluer l‟apport de l‟imagerie tridimensionnelle dans le diagnostic et la prise en charge de la
décision thérapeutique de l‟inclusion canine maxillaire.

-Déterminer en quoi le cône beam doit devenir l‟examen de référence dans la gestion des
canines incluses.

-Détailler et illustrer les traitements existants (chirurgicaux et ortho chirurgicaux).

-Choisir le mode de dégagement de la dent en fonction du site de rétention.

- Réduire de façon significative les risques d‟échecs et de complications en choisissant la

technique chirurgicale la plus adaptée et la mise en place d‟une traction orthodontique plus
sécurisée.

2
Chapitre I
Rappel
 Chapitre I

1-Rappel embryologique :

L‟odontogenèse décrit l‟ensemble des phénomènes aboutissant à la formation des follicules

dentaires et des dents, c‟est un processus embryologique complexe, qui résulte d‟une série
d‟interactions entre épithélium et le mésenchyme sous l‟influence des cellules des crêtes
neurales, qui débute dès la sixième semaine intra utérine et se termine à l‟âge adulte.
Elle est classiquement décrite par la succession de différents stades, en fonction de son degré
de morphogenèse et d‟histodifférenciation : lame, bourgeon, capuchon et cloche dentaire)
suivi par la différenciation des améloblastes et odontoblastes, la rhizagénèse et enfin,
l‟éruption dentaire.

L‟épithélium odontogène se met en place à partir du 30ème jour IU, il dérive du premier arc
pharyngé, se développe à partir des procès maxillaires et mandibulaires du stomodeum, future
cavité buccale, et préfigure la future arcade dentaire. Il s‟épaissit et s‟enfonce dans le
mésenchyme dérivé des crêtes neurales sous-jacent, se dédouble et forme deux lames
épithéliales continues : la lame vestibulaire (qui dégénère pour former le futur vestibule) et la
lame dentaire primaire, en forme de fer à cheval, à l‟origine des dents temporaires. [1-3]

Figure 1 : lame dentaire à l‟origine des 10 bourgeons dentaires. [1]

1-1-Les différents stades morphologiques du développement dentaire :

Une des premières étapes dans la formation d'une dent visible au microscope est la séparation
entre le sillon vestibulaire et la lame dentaire.
Le développement dentaire est généralement divisé, par convention, en trois stades : le stade
du bourgeon dentaire, le stade de la cupule, le stade de la cloche. Cette division n'est que
virtuelle car les changements ont lieu dans les faits de façon continue ; il est souvent difficile
de décider quel stade particulier attribuer à une dent en développement. Cette détermination
se trouve encore compliquée par l'aspect variable des divers tissus retrouvés sur différentes
3
 Chapitre I

sections de la même dent en développement, qui peuvent apparaître être situés à des stades
différents. [2]

1-1-1-Stade du bourgeon :
Au cours du premier stade du développement dentaire, la lame dentaire primaire subit des
phénomènes de régionalisation et de segmentation, formant des renflements épithéliaux
entourés de cellules mésenchymateuses (Tilotta et al, 2010), appelés bourgeons dentaires, à
l‟origine des futurs germes des dents temporaires. Ainsi, les deux futures arcades dentaires ont
chacune 10 bourgeons dentaires qui évoluent de manière identique jusqu‟au stade de la cloche
dentaire. Ce stade, aussi appelé « initiation » débute dès la 8ème semaine intra utérine, avec
l‟apparition des bourgeons des incisives et canines temporaires puis, à la 9ème semaine, ce
sont ceux des molaires temporaires. A ce stade, le germe dentaire apparaît comme une masse
épithéliale ovoïde peu différenciée entourée de mésenchyme et séparée de ce dernier par une
membrane basale. [4]

Figure 2 : le stade du bourgeon dentaire. [1]

1-1-2- Stade de la cupule ou (capuchon dentaire) :

Les proliférations localisées des cellules à l‟extrémité des bourgeons vont former une cupule.
Celle-ci est limitée par deux couches cellulaires : [3, 4]
-Une interne qui préfigure l‟épithélium adamantin interne (EAI) ;
-Une externe, qui devient l‟épithélium adamantin externe (EAE) ;
-Au centre de la cupule, on trouve le réticulum étoilé.
La jonction entre EDI et EDE constitue la lèvre épithéliale ou zone de réflexion des cellules
épithéliales. À partir de ce stade capuchon, le massif épithélial se transforme progressivement
en organe de l‟émail. [3]
La condensation ectomésenchymateuse en regard de l‟épithélium dentaire interne constitue la
papille dentaire, elle préfigure la pulpe dentaire.

4
 Chapitre I

L‟ectomésenchyme en regard de la papille et de l‟épithélium dentaire externe constitue le

follicule dentaire, il sera à l‟origine du parodonte. [4, 5]

Figure 3 : le stade de la cupule dentaire. [1]

1-1-3-Stade de la cloche :
Ce stade est caractérisé par l‟établissement de la morphogenèse coronaire accompagné de
différenciations cellulaires et de l‟établissement de la future jonction émail-dentine.
Une nouvelle strate cellulaire apparaît interposée entre le réticulum étoilé et l‟épithélium
dentaire interne : le stratum inter médium, ces cellules ressemblent à celles du réticulum étoilé
et préparent la formation amélaire. [6]

La lèvre épithéliale progresse en direction apicale délimitant de plus en plus la pulpe

dentaireet l‟EDI se plisse annonçant la configuration des futures cuspides. [3]
La papille dentaire subit aussi des différenciations, ainsi, les cellules externes se transforment
en odontoblastes pendant que les cellules internes formeront la pulpe. [6]

La différenciation des odontoblastes est initiée au sommet des cuspides et progresse en

direction apicale. Ces odontoblastes synthétisent et sécrètent les constituants organiques de la
pré-dentine d‟abord, puis aussi de la dentine.

L‟EDI est constituée de pré-améloblastes et leur différenciation terminale s‟effectue en

présence d‟odontoblastes fonctionnels. Elle est initiée au sommet des cuspides et se propage
en direction apicale tout en restant limitée à la couronne. [2]

La formation de la racine ne commence que lorsque la constitution de l‟émail de la couronne

est achevée.

5
 Chapitre I

Au niveau de la zone de réflexion de l‟épithélium adamantin interne et externe dépourvus

d‟émail, se constitue le manchon épithélial de la racine (gaine de Hertwig). Suite à sa
prolifération, la gaine de Hertwig va pénétrer en profondeur et préformer l‟ébauche de la
future racine dentaire fusionnant pour laisser le passage pour un, deux ou trois canaux
destinés aux racines dentaires. [2]

Figure 4 : le stade de la cloche dentaire. [1]

2-Etablissement de l’arcade dentaire :

Les travées osseuses maxillaires forment à partir des 8ème et 9ème semaines de la vie IU,
deux gouttières tournées vers la cavité buccale. Et aux 4ème et 5ème mois de la vie IU, des
travées osseuses transversales commencent à séparer les différents germes dentaires
(incisives, canines et molaires temporaires) existant dans ces gouttières créant ainsi l'ébauche
des alvéoles.

Durant toute la période de la vie intra-utérine, de nouvelles travées osseuses épaississent peu à
peu les alvéoles et ainsi se crée progressivement un plancher osseux qui isole la région
dentaire de l'axe vasculo-nerveux et le fond de la gouttière se transforme en un canal, c'est le
canal dentaire.

L'accroissement et le déplacement des germes dentaires pendant toute la période fœtale

s'accompagnent de changements considérables de la forme et des dimensions de l'os
alvéolaire, en effet les travées osseuses sont en remaniement continuel.

Au cours du mouvement éruptif de la dent, des modifications importantes s'opèrent

simultanément du côté osseux;

6
 Chapitre I

- D'une part, de nouvelles lames osseuses s'empilent dans le fond de l'alvéole qu'elles tentent
de combler ;
-D'autre part l'os alvéolaire continue de croître rapidement et son rebord supérieur s'élève.

Nous avons noté également une apposition osseuse sur la face interne de l'os alvéolaire et une
résorption sur sa face externe, ce qui permet le déplacement vestibulaire et occlusal de la dent.

En cas de version ou de rotation de la dent en éruption, les modifications sont identiques, aux
zones de pressions correspond une résorption de l'os et aux zones de tension une apposition
d'os nouveau.
Cependant l'involution ou la perte du système dentaire retentit sur tout son appareil de
soutien.
Les arcades alvéolaires subissent une diminution de hauteur et d'épaisseur et peuvent même
disparaître. [1]

2-1- Définition de l’éruption dentaire :

L‟éruption dentaire est un processus complexe impliquant à la fois les dents et les tissus
osseux environnants correspondant au déplacement d‟une dent depuis son site de
développement dans les maxillaires jusqu'à sa position fonctionnelle sur l‟arcade et
s‟accompagnant de multiples modifications tissulaires comme la résorption et l‟apposition
d‟os alvéolaire, la croissance radiculaire et le développement du desmodonte. [4]

2-2- Chronologie de l’éruption dentaire :

La chronologie et les dates d‟éruption des dents temporaires ou permanentes présentent une
variabilité relativement importante, liée à divers facteurs tels que l‟origine ethnique ou le
sexe, sans toutefois avoir de véritables conséquences pathologiques. Ainsi, l‟éruption est plus
précoce chez les filles et chez les individus de race noire. Aujourd‟hui, globalement,
l‟éruption est plus précoce que par le passé. Des tables présentant la chronologie normale de
l‟éruption des dents ont donc pu être établies, tolérant des écarts types de 2 à 3 mois pour les
dents temporaires et de 8 à 18 mois pour les dents permanentes. [7]

Il est essentiel d‟établir un calendrier d‟éruption de la denture temporaire basé sur les revues
de la littérature de façon à permettre aux cliniciens d‟établir un diagnostic clair et précis
concernant les variations tant dans la chronologie d‟éruption que dans la séquence. En effet, il
7
 Chapitre I

doit être capable de diagnostiquer et d‟interpréter tant un retard qu‟une éruption prématurée.
Connaître la chronologie d‟éruption permet aussi de connaître l‟âge de l‟enfant en fonction
des dents présentes et ainsi d‟estimer le développement général de l‟enfant. [4]

En 1972, DEMOGUE propose une classification qui prend en compte les phénomènes de
dynamique propres à l‟apparition des différents groupes de dents. [8]

2-2-1- Phase 1 : établissement de la denture temporaire.

Cette période dure environ deux ans, chez le nouveau-né les couronnes de toutes les dents
temporaires sont presque totalement calcifiées, leur position souvent en chevauchement
reflète l'insuffisance de croissance basale. L'accroissement des maxillaires et des germes
dentaires s'accompagne de changements osseux considérables avec un intense remodelage.
Les germes incisivo-canins migrent dans un plan horizontal en direction mésiale et ceux des
secondes molaires temporaires en direction distale. Ce développement permet aux germes de
se ranger en arcades régulières, éventuellement l'espace disponible devient plus important que
l'espace nécessaire ce qui entraîne des diastèmes, en particulier l'espace des primates ou
espace simiens.
La première dent de lait perce vers 4-6 mois les autres dents se suivent à la cadence d'un
groupe par semestre :
- incisives centrales inférieures ;
- incisives centrales supérieures 6 à 12 mois ;
- incisives latérales inférieures ;
- incisives latérales supérieures ;
- première molaire temporaire vers 12-18 mois ;
- les canines de lait vers 18-24 mois ;
- les 2èmes molaires de lait vers 24-30 mois. [8]

2-2-2- Phase 2 : établissement de la denture temporaire stable.

Dure environ 4 ans jusqu'à l'apparition des premières molaires permanentes ou l'expulsion
d'une incisive centrale temporaire.
A ce stade, on note des diastèmes inter incisifs qu'on appelle diastèmes de Bogue, l'absence de
ces diastèmes est une présomption de dysharmonie dento- faciale. [8]

8
 Chapitre I

2-2-3- Phase 3 : constitution de la denture mixte.

Elle correspond à la mise en place des premières molaires et incisives permanentes elle se
situe en moyenne entre 6 et 8 ans et s'étend de 6-7 ans à 8-9 ans chez les filles et à 10-11 ans
chez les garçons. [8]

2-2-4- Phase 4 : denture mixte stable.

Une fois les huit incisives sorties, vers huit ans en moyenne, la chute des dents de lait marque
une pause jusqu‟à dix ans, la denture reste stable pendant ces 2- 3 ans jusqu‟au début de la
mobilité des premières molaires temporaires ou des canines temporaires, ce stade se
caractérise par une stabilité dimensionnelle des arcades dentaires. Période privilégiée pour les
traitements précoces et orthopédiques. [8]

2-2-5- Phase 5 : constitution de la denture adolescente.

Les canines et prémolaires évoluent, avec l‟arrivée des canines.
Cette phase dure 2 à 3 ans et se caractérise par des séquences d‟éruption très variées, un
rythme d‟apposition différent entre maxillaire et mandibule ou entre les deux hémi-arcades
ainsi que des phénomènes de compensation. [8]

2-2-6- Phase 6 : denture adolescente stable.

A ce stade les canines et prémolaires sont évoluées, sa durée est liée à l‟éruption des 2èmes
Molaires. Cette phase est considérée comme nécessaire à la bonne utilisation des
appareillages multi attaches, contrairement aux techniques fonctionnelles qui voient leur
indication se réduire. [8]

2-2-7- Phase 7 : constitution de la denture adulte jeune.

Correspond à l‟évolution, des 2ème molaires permanentes, le germe de la 2ème molaire avec
celui de la 3ème molaire sont situés l‟un derrière l‟autre et ils présentent une inclinaison de
plus en plus forte, en version mésiale à la mandibule et distale au maxillaire, ils se redressent
progressivement au cours de son mouvement d‟éruption intra osseux en se guidant sur la face
distale de la première molaire, ce qui provoque une force mésiale qui se transmet au reste de
l'arcade, cela resserre les diastèmes s'il y en a , intensifie les contacts inter-proximaux et peut
occasionner des malpositions incisivo-canines ;Par conséquent, le succès d'une thérapeutique
précoce ne sera pas acquis avant la fin de la mise en place de la dent de 12 ans. [8]

9
 Chapitre I

2-2-8- Phase 8 : denture adulte jeune stable.

Une fois les 12 sont en place, la denture passe par une longue phase statique.
Les processus d'adaptation occlusale se font essentiellement par deux mécanismes :
- usure proximale compensée par la dérive mésiale qui réduit discrètement le périmètre
des arcades ;
- usure occlusale adaptative compensée par l'éruption verticale d'adaptation à l'usure. [8]

2-2-9-Phase 9 : constitution de la denture adulte.

Correspond à l'éruption des troisièmes molaires. [8]

2-2-10-Phase 10 : denture adulte stable.

Toutes les dents de la formule dentaire ont trouvé leur place et la fonction est maximale. [8]

2-3-Les anomalies d’éruption dentaire :

2-3-1-Les éruptions dentaires précoces ou prématurées :
2-3-1-1-Dents temporaires :
2-3-1-1-1-Dents natales et néonatales :
D‟après la classification de MASSELER et SAVARAL en 1950, les dents natales sont
présentes dans la cavité buccale dès la naissance alors que les dents néonatales ne font leur
éruption que durant le premier mois de vie. [9]
-Dents natales :
Sont celles qui sont présentes à la naissance ; plus fréquentes dans la région incisive
mandibulaires ; la dent est rudimentaire souvent mobile en raison d'un développement
radiculaire limité, incidence 1 cas pour 2000 ou 3500 naissances. [10]
-Dents néonatales :
Sont celle qui font leur éruption dans les 30 premiers jours de la naissance, leur prévalence se
situerait entre 1/1000 et 1/6000 naissances. [10]

Figure 5 : Image intra-buccale montrant des dents natales dans la région mandibulaire
antérieure. [11]
10
 Chapitre I

Figure 6 : Dent néonatale sortant de la gencive inférieure à un mois. [12]

2-3-1-1-2-Eruption prématurées :
L‟éruption prématurée des dents temporaires amène sur l‟arcade dentaire des dents immatures
à l'état du germe. L‟étiologie de ces éruptions peut être : traumatique, tumorale, ou
infectieuse. [13]

2-3-1-1-3-Eruptions précoces :
L‟éruption précoce des dents temporaires est due le plus souvent à la position superficielle du
germe dentaire (facteur local), mais elle est également observée dans les cas
d‟hyperthyroïdisme et de puberté précoce. [13]

2-3-1-2-Dents permanentes :
Pour les dents permanentes, une éruption est précoce lorsqu‟elle survient un an avant la date
normale d‟éruption fixée à partir de la population générale. [14]
L'éruption précoce de toute la denture permanente est exceptionnelle.
L'éruption précoce d‟une seule dent permanente est une situation beaucoup plus fréquente,
généralement d‟étiologie locale ; la perte prématurée de la dent temporaire, en particulier à la
suite d‟une atteinte carieuse et infectieuse. Toutefois en général, l'éruption de la dent
successionnelle est anticipée si son édification radiculaire atteint la moitié de sa longueur
définitive. Dans le cas contraire, son éruption est retardée par la zone cicatricielle. [13]
Lorsque l'éruption précoce des dents permanentes est généralisée, elle est associée à des
causes générales dans la plupart des cas :
-la puberté précoce ;
-l'hyperthyroïdisme ;
-l‟acromégalie ;
-liée à des syndromes. [14]

11
 Chapitre I

2-3-2-Les éruptions dentaires retardées :

Les éruptions retardées en denture temporaire sont plus rares qu‟en denture permanente,
cependant, avant de parler de retard d‟éruption, le diagnostic différentiel avec l‟agénésie doit
être fait par les examens radiographiques. Le stade ultime d‟évolution du retard d‟éruption est
l‟inclusion dentaire. [13]
L'éruption retardée est beaucoup plus rare en denture temporaire qu'en denture définitive.
L'éruption est retardée de plus d'un an par rapport à sa date normale pour les dents
permanentes et de 6 mois pour les dents temporaires. [10]

2-3-2-1-Le retard isolé :

On parle de retard d'éruption isolée pour 1 ou 2 dents, l'émergence ne s'est pas produite au-
delà de l'âge limite d'éruption ou de l'âge d'éruption de sa dent homologue, la majorité des
retards d'éruption n'a aucune signification clinique notable, mais doivent être évalués
cliniquement et radiologiquement.
On peut se retrouver dans une des situations suivantes :
-Obstacle sur le trajet d‟éruption ; dent surnuméraire ou odontome, fermeture de l'espace
d'éruption par DDM ou perte prématurée de la dent temporaire ;
-Trouble de la résorption par infection ou ankylose de la dent temporaire sus-jacente ;
-Germe dystopique, dilacéré ou nécrosé (antécédent de traumatisme) ;
-Gencive fibreuse ;
-Kyste dentigère ou autre. [10]

2-3-2-2-Le retard généralisé :

On parle de retard d'éruption généralisé lorsque toutes les dents, ou presque, sont retardées.
Les retards généralisés peuvent être en rapport avec des :
-Déficits nutritionnels ;
-Hypo fonctions endocriniennes non traitées (nanisme, hypothyroïdie, hypopituitarisme...) ;
-Trouble du métabolisme. Phosphocalcique (rachitisme, maladie d‟Albright) ;
-Traitements médicamenteux-chimiothérapie anticancéreuse, radiothérapie) ;
-Syndromes ; en particulier la dysostose célio-crânienne, dysplasie ectodermique anhidrotique
appelée aussi syndrome de Christ Siemens Touraine, le chérubisme ou le syndrome de
Gardner. [10]

12
 Chapitre I

2-3-2-3-En denture temporaire :

Les éruptions retardées en denture temporaire peuvent être d‟étiologies générales ou locales,
ces derniers étant constituées par différents obstacles qui retardent mécaniquement l‟éruption
des dents.
Étiologies locales : obstacles gingivaux, tumoraux, dentaires ou osseux.
Étiologies générales : génétiques, carentielles, endocriniennes. [13]

2-3-2-4-En denture permanente :

Les retards d‟éruptions en denture permanentes peuvent concerner une seule dent. Ils sont
alors d‟étiologies locales ; anomalie du germe, obstacles gingivaux, dentaires, tumoraux, ou
osseux. Et sont les plus fréquents, mais ils peuvent atteindre un groupe de dents ou toute la
denture. Dans ce cas, leurs causes sont systémiques ou génétiques. [13]

2-4-Eruption de la canine supérieure :

2-4-1-Caractéristiques et situation de la canine supérieure :
Une canine est une dent monocuspidée et généralement monoradiculée située entre l'incisive
latérale et la première prémolaire, à la jonction entre le secteur antérieur et les secteurs
latéraux, à l'angle de chaque hémi-arcade. Au maxillaire, elle est placée juste en arrière de la
suture incisive entre le prémaxillaire et le maxillaire. [15]
Elle est particulièrement robuste. La canine maxillaire est une dent de transition entre
l'incisive et la prémolaire, elle est située à l'angle de l'hémi-arcade. Du côté mésial, sa
morphologie coronaire se rapproche de celle de l'incisive latérale, tandis que, du côté distal,
elle se rapproche de celle de la prémolaire. [15]
Les canines se développent à partir de la deuxième lame dentaire. Ce sont donc des dents
diaphysaires qui remplacent les canines temporaires. Elles sont au nombre de quatre avec,
pour chaque hémi-arcade, une seule canine. [15]

Pour Orthlieb, les facettes d‟usures fonctionnelles de la canine signent le type de guidage et
l‟intensité de la pression exercées. Cela souligne le lien nécessaire entre anatomie et fonction.
La forme générale de sa couronne est en « fer de lance ». [16]

13
 Chapitre I

Tableau I : Valeurs descriptives des canines maxillaires. Source : Auteur d‟après Lautrou,
Anatomie dentaire, 1992. [15]

La face vestibulaire est fortement convexe, séparée en 3 lobes distincts par deux dépressions.
Le diamètre cervical mésio-distal est étroit, pour s‟élargir jusqu‟aux points de contact avant
de diminuer à nouveau vers le sommet cuspidien. Le bord libre se constitue donc d‟une arrête
mésiale et une distale se rejoignant en une pointe déportée en mésial ; la pointe canine. C‟est
aussi à ce niveau que se rejoignent la crête d‟émail palatine et l‟arête du lobe médian
vestibulaire. La pointe canine est plus ou moins marquée selon les sujets, et s‟use avec le
temps. Souvent tranchante chez le sujet jeune, elle s‟aplanit pour former une surface d‟usure
losangique.

La face palatine est plus étroite que la face vestibulaire, avec des reliefs bien marqués :
fortement convexe au niveau cervical (cingulum volumineux) avant de devenir concave vers
le bord libre. Le cingulum se prolonge par une crête d‟émail jusqu‟au sommet cuspidien,
séparant la concavité palatine en deux fosses (mésiale et distale).

La canine maxillaire est une dent monoradiculée. Sa racine, convexe jusqu‟à l‟apex sur toutes
ses faces, est la plus longue de la denture, pouvant atteindre jusqu‟à 3 cm. [16]

Figure 7 : « Bosse canine » engendrée par la présence de la racine de la canine

maxillaire. [15]

14
 Chapitre I

Anatomie externe :

Figure 8 : schémas des différentes faces de la canine maxillaire droite (13). [15]

2-4-2- Chemin et critères l'éruption des canines supérieures :

Le trajet intra-osseux de la canine est plus long que celui de toutes les autres dents, car sa
crypte osseuse est la plus éloignée du plan d‟occlusion.
La première molaire maxillaire débute sa minéralisation à la naissance et émerge dans la
cavité buccale environ 6 ans plus tard alors que la canine débute sa minéralisation 4 à 5 mois
après celle de la molaire et émergera 12 ans plus tard. La canine met donc approximativement
le double de temps pour effectuer sa migration intra-osseuse (tableau 2). [17]

Tableau II : Évolution normale de la canine maxillaire. [17]

2-4-2-1-Situation des cryptes osseuses :

Jusqu‟à l'âge de 6 ans, les couronnes des canines se développent et se minéralisent dans leurs
cryptes osseuses entourées d‟os spongieux. Elles occupent un emplacement parfaitement
symétrique, en dessous des cavités orbitaires, de part et d‟autre des fosses nasales, le centre de

15
 Chapitre I

la crypte se situe au niveau du plancher nasal. Latéralement, les cryptes se placent entre
l‟orifice de la cavité nasale et le sinus maxillaire dont elle constitue la paroi antérieure (fig. 9).
Si l‟ensemble des maxillaires est comparable à un tronc de cône, il est logique que les cryptes
les plus hautes soient également les plus internes. Le germe de la canine permanente s‟édifie
dans une position nettement en retrait des racines des dents lactéales et des germes des autres
dents.
À l'âge de 4 ans, la première molaire temporaire, le germe de la première prémolaire et celui
de la canine constituent 3 marches d‟un escalier. [17]

Figure 9 : Dentition à l‟âge de 4 ans ; les cryptes des canines maxillaires sont plus hautes et
plus internes que celles des autres dents. [17]

2-4-2-2-Trajets intra-osseux de l‟éruption :

Vers l'âge de 6 ou 7 ans, lorsque la minéralisation de sa couronne est achevée, la canine est en
phase éruptive. Sa racine s'édifie, en-dehors de la paroi osseuse des fosses nasales, dans la
crypte osseuse précédemment occupée par sa couronne. Elle conserve donc avec les cavités
nasales et sinusiennes, et avec les autres dents de l'arcade, les mêmes rapports de proximité
déjà observés lors de la minéralisation de la couronne (fig. 10 et 11).
Les canines migrent presque verticalement, à l'intérieur de l'arcade dentaire, avec le plus
souvent une inclinaison mésiale de quelques degrés pour rencontrer le tiers apical de la
latérale (fig. 12). Elles progressent ensuite vers le plan d'occlusion le long de cette dent.
Après avoir franchi le niveau de son centre de résistance, elle exerce sur sa racine, puis sur sa
couronne, une pression mésiale qui assure le redressement des incisives.
Les grands axes de ces dents perdent progressivement leur convergence apicale, alors que
s'opère simultanément la fermeture complète du diastème médian (fig. 13).
Au cours des trois ou quatre années qui précèdent l'émergence de la canine, l'examen clinique
et la palpation vestibulaire peuvent mettre en évidence sa présence. [18]
16
 Chapitre I

Figure 10 : Dentition à l'âge de 6 ans. [18] Figure 11 : Dentition à l'âge de 8 ans. [18]

Figure 12 : Examen tomodensitométrique : la couronne de la 23 est en contact avec la 22 au

niveau de son tiers apical. [18]

Figure 13 : Le couloir d'éruption de la canine est limité mésialement par la paroi radiculaire
de l'incisive latérale. Les axes de ces deux dents se redressent progressivement lorsque la
canine franchit le niveau du centre de résistance de la latérale. Dans le même temps, le septum
inter-incisif s‟édifie (cliché de droite). [18]

2-4-3-Chronologie d‟éruption de la canine supérieure :

En denture permanente, les dates d‟éruption sont variables essentiellement pour les canines,
les prémolaires et les secondes molaires. Cette variabilité dépend également du sexe, car elle
est significativement plus précoce chez les filles que chez les garçons d‟environ 6 mois. Elles
se positionnent entre l'âge de 9 et 12 ans selon Le Gall et Coll et 10 à 12 ans pour Dachi 11 et
12 ans pour Dahiya et coll. [19-21]
Plusieurs auteurs ont établi des tableaux et des graphiques schématiques des stades de
développement des dents, avec des variations considérées comme normales, mais l‟éruption
peut être retardée de plusieurs années chez certains sujets sans aucune cause locale ou
17
 Chapitre I

générale apparente. On parle de retard d‟éruption lorsque celle-ci survient au-delà des âges
limites d‟éruption admis habituellement. [1 an pour les dents définitives]. [22-24]
Tout en étudiant l'âge d‟émergence des canines permanentes chez 4468 enfants flamands
(Belgique). Leroy et Coll ont réalisé une comparaison avec les résultats obtenus au cours des
deux dernières décennies par d‟autres chercheurs dans d'autres régions du monde (Tableau 3),
et ont établi le tableau comparatif suivant :

Tableau III : Comparatif des médians d'âges d‟émergence des canines maxillaires chez les
filles publié ces vingt dernières années dans l‟ordre chronologique [25].

Bien que l‟éruption des dents permanentes sont sous contrôle génétique, divers facteurs
généraux tels que le sexe, le statut socioéconomique, la morphologie crâniofaciale, les
maladies systémiques et les syndromes, peuvent influencer la chronologie normale de
l‟éruption [26].

2-4-4-Rôles de la canine :
2-4-4-1-Préparation du bol alimentaire :
Avant tout, les canines ont pour fonction le déchirement des aliments, les préparant ainsi à
être écrasés par les dents cuspidées. C‟est leur anatomie coronaire incisiforme qui le leur
permet.
Elles accompagnent les incisives dans le processus de section et dilacération du bol
alimentaire.
La mastication en denture temporaire est bilatérale alors qu‟elle est unilatérale alternée chez
l‟adulte. [27]

2-4-4-2-La fonction canine :

La canine est la dent la plus longue de la denture humaine et peut apparaître comme un pilier
d‟angle qui protège les autres dents des forces transversales. Au cours de l‟évolution les
contacts dentaires se sont affinés, avec une précision inférieure au dixième de millimètre.

18
 Chapitre I

On peut donc dire que les canines remplissent le rôle fonctionnel de protection et de guidage
des mouvements mandibulaires.
Durant la mastication, du côté triturant, la canine accompagne la mandibule dans son trajet
jusqu‟à la position d'intercuspidie maximale. Le mouvement d‟ouverture qui consiste à sortir
de la mastication est alors limité en amplitude par la canine controlatérale. Elle sert donc de
point d‟appui afin d‟optimiser l‟action des muscles élévateurs et de repère pour les relations
inter-arcades.
Lors du désengrènement, la fonction canine est considérée comme fonctionnelle s‟il n‟existe
pas d‟interférences du côté non travaillant.
Elle peut également être fonctionnelle en association avec d‟autres dents contiguës côté
travaillant mais sera sans doute moins économe en structures dentaires dans ce cas de figure
du fait des contacts répétés. De plus, l'activité neuromusculaire ne sera pas facilitée. [27]

2-4-4-3-Guide sensoriel :
C‟est par la canine que la différenciation de forces de faible écart d‟intensité serait la
meilleure. Ces informations d‟intensités axiales et obliques permettent un contrôle très précis
par le cerveau de la place de la mandibule mais également des articulations temporo-
mandibulaires et ce, dans les 3 plans de l‟espace.
Dans le cas d‟une canine manquante, les travaux du Docteur Casteyde mettent en évidence le
report quasi systématique de la mastication du côté où la canine subsiste. Les prémolaires ne
semblent pas prendre correctement le relais d‟une protection canine qui est alors cherchée du
côté opposé.
La canine apparaît par ses aptitudes sensorielles uniques comme une dent nécessitant une
attention particulière tant en termes de positionnement orthodontique, de restauration que de
remplacement prothétique. [27]

2-4-4-4-Maintien de l‟espace pour les dents permanentes et de la longueur d‟arcade :

Si la canine est absente, la place qu‟elle occupait sera réduite voir entièrement comblée par la
molaire et l‟incisive temporaire. De plus, selon Van der Linden dans les années 1980,
l‟augmentation de la distance intercanine est non seulement due à la croissance mais résulte
également des contacts entre les couronnes des dents permanentes durant leur trajet d‟éruption
avec les racines des dents temporaires présentes sur l‟arcade. [27]

19
 Chapitre I

2-4-4-5-Guide d‟éruption des dents permanentes :

L‟éruption est guidée par la position du germe définitif par rapport à la dent temporaire. Dans
le cas de la canine temporaire, en particulier au maxillaire, ce rôle de guide d‟éruption de la
dent permanente semble moins bon que pour l‟ensemble des autres dents.
En effet, le germe de la canine définitive est situé très haut dans une zone délimitée par le
plancher de l‟orbite et celui des fosses nasales.
Ce long trajet à parcourir, oblique de surcroît, pourrait être pour les canines permanentes
maxillaires une cause de leur plus grande fréquence d‟inclusion. [27]

2-4-4-6-Stimulation fonctionnelle de l‟édification faciale et occlusion attritionnelle :

Les canines sont des dents très pointues :
-Grâce à une occlusion attritionnelle, à une alimentation variée et de dureté suffisante,
l‟abrasion des cuspides va permettre de lever l‟occlusion qui limite en amplitude les trajets
mandibulaires. La mastication, qui nécessite des mouvements transversaux amples, sollicite
les muscles de la face et stimule donc la croissance osseuse (suture médio palatine et
périoste).
-Lorsque les dents temporaires sont suffisamment usées, les stimulations de croissance
transversale font apparaître ce que l‟on nomme les diastèmes de Bogue. Ces petits espaces
dans la région incisive sont les indicateurs de l‟augmentation de la distance intercanine
nécessaire à la mise en place des dents définitives. [27]

2-4-4-7-Esthétique :
L‟absence canine est souvent ressentie comme dramatique par le patient et peut aussi avoir
des conséquences psychologiques. En effet, elles assurent la transition entre le secteur
antérieur et le secteur postérieur, donnent une forme et une expression au visage, permettent
d‟affirmer la personnalité lors du sourire. De plus, les canines ont un rôle de soutien des
téguments au niveau de la région supra commissurale. [28]

2-4-4-8-Maintien de la dimension verticale d‟occlusion :

Dans le groupe incisivo-canin, la pointe et le versant distal du bord libre de la canine
mandibulaire, associés aux bords libres des incisives forment une surface occlusale d‟appui.
C‟est cette surface, qui, en contact avec les surfaces occlusales guides que représentent le
bord libre des incisives et la pointe canine maxillaire sont garants du maintien de la dimension
verticale. [27]
20
 Chapitre I

2-5-Eruption pathologique de la canine supérieure :

Terminologie :
Toutes les dents passent par un stade d‟inclusion physiologique. On considère qu‟il y a
pathologie quand la dent reste emprisonnée dans l‟os et les tissus mous au-delà de la date
normale d‟éruption. Cependant, cette date normale d‟éruption varie d‟un sujet à l‟autre selon
le sexe, la race ou le régime alimentaire. [29]

Il existe une myriade de termes pour désigner les divers retards d‟éruption, et des amalgames
sont faits entre toutes ces anomalies. C‟est le cas, par exemple, de l‟utilisation du terme de
dent incluse au sens large, qui peut être définie comme « une dent dont le phénomène
d‟éruption ne lui a pas permis de faire totalement éruption dans la cavité orale ». Or, ce terme
est beaucoup trop généraliste. Il paraît donc nécessaire d‟avoir une vue d‟ensemble de tous les
termes utilisés. [30]

2-5-1-Dent retenue : *Unerupted * en langue anglaise.

Lorsque les deux tiers de la racine sont formés, la dent fait normalement son apparition sur
l‟arcade. Si la couronne de la dent est encore éloignée de la crête après la date normale
d‟émergence, - en cas de place insuffisante ou de trajet d'éruption ectopique - la dent est dite
retenue
-Une dent retenue est incluse si le follicule péri coronaire n'est pas en communication avec
la cavité buccale ;
-Une dent retenue est enclavée si l'enveloppe folliculaire est ouverte partiellement ou
totalement dans la cavité buccale. [18]

2-5-2-Dent enclavée :
Une dent enclavée est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de la date normale de son
éruption et dont le sac péri-coronaire est ouvert dans la cavité buccale. [29]

2-5-3-Dent incluse ("impacte" en langue anglaise) :

Une dent incluse proprement dite est « une dent encore incluse dans l‟os maxillaire ou
mandibulaire dont l‟édification radiculaire apicale s‟est terminée avant que le processus
d‟éruption ne lui ait permis d‟évoluer jusqu‟au milieu buccal, sans la moindre effraction de la
muqueuse orale et sans contamination du sac péri coronaire par la flore bactérienne buccale ».
[30]
21
 Chapitre I

L‟inclusion a été définie de plusieurs manières par divers cliniciens :

Pour Izard 1950 cité par Bourzgui et Coll la dent est dite incluse lorsqu‟elle est conservée à
l'intérieur de la mâchoire au-delà de la période normale de son éruption, sans aucune tendance
à faire sa migration verticale.
Pour Lindauer et Coll cité par ScindeletColl une dent est dite incluse si elle n‟a pas fait son
éruption après le développement complet de sa racine ou si la dent controlatérale a fait son
éruption depuis au moins 6 mois avec une racine complète.
Mason et Coll définissent une dent incluse comme une dent dont l‟éruption est nettement
retardée, et pour lesquels il existe des preuves cliniques ou radiologiques que la poursuite de
l‟éruption ne peut avoir lieu.
Selon Thilander et Jakobsson cité par Miller une dent est considérée comme incluse quand il y
a un retard dans son éruption avec des preuves cliniques ou radiologiques montrant que
l‟éruption future ne peut avoir lieu.
Pour Andreasen et Coll et Becker cité par Kim la définition clinique de dents incluses peut
être élargie pour inclure les dents qui ont une forte présomption d‟éruption anormale, avant
même la période de l‟éruption normale.
Selon Richardson et Coll. Les dents incluses sont des dents matures qui présentent un retard
d‟éruption et que l‟évaluation clinique et radiographique infirme la possibilité qu‟elles se
mettent sur l‟arcade. [31]

2-5-4-Dent en désinclusion :
Une dent en désinclusion est définie comme une « dent restée incluse, une grande partie de la
vie, jusqu‟à ce que certaines transformations morphologiques de la cavité orale favorisent son
exposition au milieu buccal ». [30]

2-6-Les signes prédictifs :

Pour éviter l'inclusion de la canine maxillaire, le chirurgien-dentiste doit savoir reconnaître les
situations à risque afin de recourir à des thérapeutiques interceptives.
L'âge moyen d'éruption de la canine maxillaire est de 11 ans chez les filles et 12 ans chez les
garçons. La période idéale pour déceler et intercepter une inclusion canine éventuelle est en
phase de denture mixte (8-10 ans), en effet un diagnostic précoce et la mise en place de
thérapeutiques adéquates augmentent les chances d'éruption normale de la canine maxillaire.
[32]

22
 Chapitre I

Certains facteurs peuvent faire suspecter une inclusion future de la canine maxillaire :
- Retard d'évolution par rapport à la dent controlatérale ;
-Autres anomalies dentaires (incisive latérale riziforme ou absente, agénésie des deuxièmes
prémolaires, infraclusion des premières molaires) ;
- Dysharmonie dento-maxillaire ;
- Présence d'obstacles sur le chemin d'éruption (odontomes, dents surnuméraires). [33]

Des études ont démontré, il y a près de 3 décennies, l‟importance de la prise de radiographies

panoramiques pour évaluer la direction d‟éruption des dents et l‟apparition de problèmes
potentiels. Kurol est l‟un des pionniers dans ce domaine mais plusieurs études similaires ont
par la suite confirmé ses résultats. Ces travaux montrent l‟importance et la fiabilité d‟utiliser
des radiographies panoramiques pour évaluer la position des canines en développement et leur
potentiel d‟inclusion. Une publication récente a confirmé ces faits à nouveau.

Figure 14 : travaux d‟Ericsson et Kurol. [34]

Si la pointe de la canine non éruptée se situe dans les zones 2 et 3 avec un angle maximal de
55°, il y a 80% des chances que l‟éruption normale se produise dans les 12 mois suivants
l'extraction de la canine primaire. Plus la canine est vers le centre, moins bonnes seront les
chances d‟influencer favorablement son éruption pour qu‟elle devienne normale.

Figure 15 : travaux d‟Ericsson et Kurol. [34]

23
 Chapitre I

Méthodes de prédiction de l‟inclusion des canines développées par Ericson et Kurol en

évaluant (A) la position de la canine par rapport à des zones définies sur une radiographie
panoramique, et (B) la distance de la pointe de la canine par rapport à un plan (occlusal).
(C) Taux de succès d‟auto éruption de la canine si la canine temporaire est extraite selon sa
position par rapport à une ligne bissectrice tracée sur la latérale.(A, B) Variations des
méthodes d‟évaluation de la position des canines et de prédiction de leur éruption normale ou
inclusion.(C) Si la canine permanente est derrière une ligne bissectrice (pointillé rouge) tracée
sur la latérale (zone 1-2), le taux de succès d‟auto éruption est de 91% après l‟extraction de la
canine temporaire mais diminue à 64% si elle est devant cette ligne (zone4).

Les travaux des chercheurs cités en référence indiquent comment des mesures géométriques,
comme celles illustrées ci-dessous, sont de bons indicateurs pour diagnostiquer une canine
incluse dès l'Âge de 8 ans :

(A) la distance de la canine par rapport à une ligne unissant les bords des autres dents
(B) l‟angle que forme la canine avec les autres dents et(C) la zone dans laquelle se situe la
canine incluse.

Figure 16 : travaux d‟Ericsson et Kurol. [34]

En utilisant des techniques similaires, Lindauer et al (1992) ont obtenu un succès de 78 %

dans la prédiction de l‟impaction des canines. [34]

À noter que le fait de superviser tôt ne “garantie” pas qu‟une canine ne deviendra pas incluse
ou sortira correctement mais une intervention de prévention et d‟interception aussi simple que
faire des extractions sélectives peut souvent minimiser les problèmes et éviter des inclusions
importantes. Si aucune intervention d‟interception n‟est faite cependant, là nous pourrons
vous “garantir” ou promettre qu‟une canine qui se dirige anormalement deviendra incluse.
[34]

24
 Chapitre I

2-7-Quand peut-on parler d’inclusion :

Selon Ericson et Kurol cité par Bassigny les examens radiologiques avant l‟âge de 10 ans ne
donnent aucune base fiable pour un pronostic d‟inclusion ultérieur sauf exception. Cependant,
il existe certains facteurs favorisants, comme l‟agénésie ou la microdontie d‟une incisive
latérale, une classe 2 division 2, une brachygnathie maxillaire, une très sévère dysharmonie
dento maxillaire, ou encore une rotation du germe de la première prémolaire. [35]
On peut définir la normalité de l‟éruption par rapport à :

2-7-1-L‟âge :

- L‟âge civil ou chronologique :

L‟âge chronologique est un indicateur faible et imprécis pour évaluer l‟éruption d‟une dent en
raison de la variabilité individuelle de l‟éruption.

- L‟âge dentaire :
Correspond au stade d‟évolution de la denture d‟un sujet à un moment donné de son
développement estimé sur les clichés radiologiques selon le stade d‟éruption dentaire ou le
stade de minéralisation dentaire. Lorsque l‟âge chronologique coïncide avec l‟âge dentaire
cela signifie que les éruptions se font au moment opportun, par contre quand l‟âge dentaire ne
coïncide pas avec l‟âge civil, et diffère de plus en moins deux ans des valeurs moyennes,
l‟enfant est considéré comme denté précoce ou tardif.

Ahrari et Coll ont comparé les âges dentaires et chronologiques dans le diagnostic du
potentiel d‟inclusion canine maxillaire, et concluent que l‟âge chronologique n‟est pas un
critère valable d‟appréciation comparé à l‟âge dentaire. [36]
Nolla cité par Sachan et Coll a établi des normes qui permettent de déterminer l‟âge dentaire
du patient en fonction du niveau de développement de chaque dent. [37]

Les stades de développement de la dent selon Nolla sont donnés ci-dessous.

- STADE 0 : Absence de la crypte ;
- STADE 1 : Présence de la crypte ;
- STADE 2 : Calcification Initiale ;
- STADE 3 : Un tiers de la couronne terminé ;
- STADE 4 : Deux- tiers de la couronne terminés ;

25
 Chapitre I

- STADE 5 : Couronne presque terminée ;

- STADE 6 : Couronne complète ;
- STADE 7 : Un tiers de la racine terminé ;
- STADE 8 : Deux tiers de la racine terminés ;
- STADE 9 : Racine presque complète, apex ouvert ;
- STADE 10 : Extrémité apicale de la racine terminée.

Figure 17 : Les stades de Nolla. [37]

-L'âge osseux :
Le développement et la croissance d‟un individu peuvent être plus rapides ou plus lents que
la moyenne. Ainsi, un enfant peut être relativement grand, de sorte que son âge
morphologique peut être considéré comme avancé et vis-versa.
La relation entre l'éruption de la canine maxillaire et la maturité du squelette a été évaluée par
la méthode de la maturation des vertèbres cervicales basée sur une analyse visuelle sur
céphalogrammes et suggère que si la canine n‟est pas sur l‟arcade aux stades [CS5 ou CS6]
cela signifie qu‟elle est incluse. [38]
Becquette et Coll. [39] ont évalué la relation de l'éruption canine maxillaire et la maturité du
squelette par la méthode de la maturation des vertèbres cervicales [CVM] et confirme qu'il
existe une grande variabilité interindividuelle à l‟égard de l‟âge d‟émergence de la canine et
concluent que l‟éruption de la canine supérieure permanente peut survenir à tout stade de la
maturation squelettique avant la fin de la poussée de croissance pubertaire [CS1-CS4]. La
canine est incluse quand elle est encore dans une position intra osseuse au CS5 ou au-delà (2
ans ou plus après la poussée de croissance chez les adolescents). [40]
26
 Chapitre I

Hägg et Taranger [41] et Björk et Helm [42] concluent qu'à la fin de la poussée de croissance
pubertaire, toutes les canines et les prémolaires ont généralement fait leur éruption.
Selon Kothavade et Coll [43] l'absence de l'éruption de la canine supérieure permanente après
l'étape post-pubertaire [CS5 et CS6] peut être considérée comme un retard d'éruption.

2-7-2-Par rapport à l‟édification radiculaire :

En examinant les racines sur un cliché panoramique, on peut estimer le stade de
développement de la denture par rapport à l'âge civil du patient, sachant qu´il s'écoule environ
trois années entre l'émergence des dents et la fermeture des apex. Cependant, pour les enfants
de moins de 9 ans, le praticien devra se baser sur le stade de formation des racines vu qu‟à cet
âge, aucune dent permanente n'a encore terminé son édification radiculaire. [44]

2-7-3-Par rapport à l'absence de la voussure canine lors de la palpation :

À l'âge approximatif de 9 ans, la canine descend progressivement, faisant apparaître un
renflement appelé bosse canine normalement présent à 10 ans mais peut être palpable dès
l‟âge de 8 ans du côté vestibulaire ou du côté palatin indiquant la future effraction palatine.
Tous les patients âgés de 9 à 10 ans devraient être évalués en clinique pour déterminer la
présence ou l‟absence des bosses canines. Son absence est une indication que la canine n'a pas
pu se redresser et pourrait indiquer son inclusion car les canines sont palpables 1 à 1,5 ans
avant leur émergence. L‟absence de la bosse canine après l‟âge de 10 ans constitue un indice
sérieux de trajet éruptif aberrant plutôt palatin et son inclusion est possible. [45]

2-8-Epidémiologie de l’inclusion de la canine maxillaire :

Les inclusions les plus fréquentes concernent les 3èmes molaires mandibulaires puis les
3èmes molaires maxillaires, suivies par les canines maxillaires (18 %) des inclusions dentaires
soit 2% de la population, elle touche plus fréquemment la population féminine (environ 60%)
que masculine. [46]
Celles-ci peuvent présenter une inclusion vestibulaire, palatine ou intermédiaire.
La topographie de prédilection des inclusions canines est le maxillaire, la majorité des études,
signale que l'inclusion canine est deux fois plus fréquente au maxillaire qu'au niveau de la
mandibule. Dans le plan transversal, l'inclusion palatine se manifeste environ trois fois plus
souvent que l'inclusion vestibulaire. [47, 48]

27
 Chapitre I

Jacoby indique que le nombre de canines maxillaires incluses du côté palatin est plus élevé
dans ses études, allant de 87 à 9, confirmé par Shapira et Kuftinec qui ont trouvé 85% des
canines maxillaires incluses palatines et les 15% vestibulaires. [41-51]

Tableau IV : prévalence de l‟inclusion canine maxillaire dans différentes populations. [52]

Population
Année Prévalence Nationalité
Examinée
1978 7886 < 0.8% Canadienne
1993 4898 3.6% Saoudienne
2003 1858 5.43% Hongroise
2003 1000 2.9% Turque
2004 4500 3.29% Turque
2008 1956 2.4% Pakistanaise

28
 Chapitre II
Etiopathogénie
 Chapitre II

Il est difficile d‟affirmer l‟existence de causes dans l‟inclusion de la canine, en effet plusieurs
facteurs étiologiques, systémiques et locaux, sont évoqués. [53]

Il est possible de retrouver un seul ou une combinaison de ces facteurs impliqués dans
l‟inclusion de la canine maxillaire. [51] La survenue d‟une canine incluse apparaît donc
multifactorielle. [52]

1-Les causes générales :

Ce sont des causes primaires. Elles sont souvent associées à des inclusions multiples. [51]

1-1- Les causes héréditaires et congénitales :

Ces facteurs semblent avoir un rôle important, car il existe des cas des dents incluses chez des
membres d‟une même famille. LACOSTE 1974 affirmait que les facteurs héréditaires
seraient en cause dans 17 des cas d‟inclusions. [54] Ils interviennent ainsi dans les
inclusions isolées avec une prédisposition familiale. Les inclusions multiples sont souvent le
fait de déficiences congénitales retrouvées dans les grands syndromes comme la trisomie 21,
la maladie de Crouzon, la dysplasie cléido-crânienne ou les fentes labio- alvéolo-palatines.
[33]

1-2- Les causes acquises :

1-2-1- Hypovitaminoses :
Le rachitisme vitamino-résistant dû aux carences en vitamines A et D conduirait directement à
des dysharmonies dento-maxillaire qui seraient responsables de certaines inclusions. [28]

1-2-2- Troubles endocriniens :

L‟éruption dentaire est soumise à des signaux hormonaux. Ainsi les troubles de croissance
dans les cas de nanisme d‟origine hypophysaire (Becker, Smith and Behar, 1981) et
hypothyroïdienne, présentent des retards d‟éruption qui amèneraient des inclusions. [28]
Le diabète type 1 mal équilibré, peut provoquer des modifications de la croissance staturo-
pondérale, une sécheresse buccale et un retard d‟éruption avec retard de croissance du
maxillaire et de la mandibule. [55]

29
 Chapitre II

1-2-3- Maladies infectieuses :

Les maladies infectieuses comme la syphilis ou la tuberculose peuvent être à l‟origine de
rétentions dentaires. Dans le cas de la syphilis congénitale, les incisives déformées, dents de
Hutchinson, ne peuvent jouer leur rôle de guide entraînant des inclusions des canines. [56]

1-2-4- Idiopathiques :
De plus en plus de preuves scientifiques, attestent que l‟inclusion canine est une anomalie
avec des origines génétiques. [57]

2-Les causes locorégionales :

2-1- La ventilation :
Il s‟agit de l‟ensemble de phénomènes mécaniques qui concernent le renouvellement du fluide
que l‟organisme utilise pour fabriquer son énergie.

La ventilation nasale optimale favorise le développement transversal du maxillaire,

déterminant la distance inter-canine. Lorsque les fosses nasales sont larges, les canines
migrent verticalement et la convergence des racines des incisives latérales est peu marquée.
Mais lorsque les fosses nasales sont réduites, la canine permanente va être repoussée par la
racine de l‟incisive latérale et provoque son inclusion. (Fig. 18) [31]

Figure 18 : schématisation de la distance inter canine en fonction de la ventilation

nasale. [58]
A : fosses nasales larges et distance inter canine large, convergence des racines des incisives
peu marquée.
B : fosses nasales étroites et distance inter canine réduite, traduisant l‟étroitesse du
prémaxillaire.

2-1-1-L‟enveloppe faciale et ses mécanismes :

Selon la théorie de MOSS, << la fonction modèle l‟organe>>. [59] La bonne perméabilité des
voies aériennes est fondamentale chez l‟enfant car les conséquences squelettiques sur le

30
 Chapitre II

complexe naso-sinusien sont nombreuses (rétrécissement du prémaxillaire, défaut de

croissance sagittale du maxillaire, étroitesse des fosses nasales, défaut de pneumatisation des
sinus maxillaires). [60]

Lors d‟une dysfonction ventilatoire, les vibrations ronchopathiques du voile agitent les
narines qui dévient les migrations canines, pouvant entraîner une compression incisivo-
canine. [60-62]

Figure 19 : visualisation de la distance inter canines avant l‟éruption des canines. [18]

2-1-2-Dimension des fosses nasales :

Vers l‟âge de 6 ou 7 ans, lorsque la minéralisation de sa couronne est achevée, la canine est en
phase éruptive. Sa racine s‟édifie, en dehors de la paroi osseuse des fosses nasales, dans la
crypte osseuse précédemment occupée par sa couronne. La distance inter canines correspond
de ce fait à la largeur de l‟orifice piriforme. En conséquence, si les fosses nasales sont
normalement développées, le couloir d‟éruption de la canine est formé par la paroi distale de
la racine de l‟incisive latérale ; mais dans le cas où les fosses nasales sont étroites, la canine
glisse, en dehors, sur la paroi vestibulaire des racines de la latérale.
L‟insuffisance du développement du prémaxillaire provoque donc la disparition du couloir
d‟éruption de la canine. [18]

2-2-Le déficit transversal du maxillaire :

Plusieurs auteurs ont incriminé le déficit dans la largeur transversale [63-65] comme étant à
l‟origine des inclusions canines palatines mais les avis diffèrent. Kim et Coll [66] ont étudié
l‟interrelation entre la position des canines maxillaires incluses et la morphologie du
maxillaire et concluent que chez les patients avec des canines incluses palatines, la forme
31
 Chapitre II

d‟arcade maxillaire était étroite et plus longue avec une voûte palatine plus profonde par
rapport au patients avec des canines incluses du côté vestibulaire. McConnell et Coll [67] ont
étudié la contribution de l‟insuffisance transversale dans l‟apparition des canines incluses en
analysant la longueur , le périmètre et la forme d‟arcade comme cause mécanique locale des
inclusions canines palatines. Ils ont souligné que la réduction de la largeur transversale du
maxillaire est un facteur associé à la genèse des inclusions canines palatines. Ses résultats ont
été confirmés par les travaux de Schindel et Coll [68] qui ont montré que les patients avec un
décalage transversal, sont plus susceptibles d‟avoir une canine incluse.

3-Les causes locales :

3-1- Les causes liées à l’environnement local :
3-1-1-Absence de place :
3-1-1-1-Dysharmonie dent-arcade :
Les étiologies primaires squelettique ou dentaire de la dysharmonie dento-maxillaire, peuvent
faire l‟objet d‟inclusion dentaire :

-Étiologie primaire squelettique :

L‟éruption normale des dents va être entravée par le manque de développement squelettique
du prémaxillaire (cas des brachymaxillie). [69]

-Étiologie primaire dentaire :

La macrodontie se caractérise par une disproportion entre le volume du maxillaire et le
volume des dents : le volume dentaire est trop important par rapport au volume des bases
osseuses et crée un déficit de place d'éruption. [32]
Cette malocclusion est assez fréquente, elle représente 60% des enfants qui viennent consulter
chez les orthodontistes.
Cliniquement, elle se manifeste de deux façons. Elle peut être à vestibuloversion, dans le cas
où les lèvres sont trop faibles pour maintenir les dents, ou à forme d'encombrement, dans le
cas où les lèvres sont toniques.
La canine étant la dernière dent arrivant sur l'arcade, nous comprenons pourquoi la
dysharmonie dento-maxillaire par macrodontie relative peut créer des problèmes de
malposition ou de rétention de celle-ci. [5]
La dysharmonie dentomaxillaire par défaut d'espace a longtemps été incriminée dans
l'étiologie des inclusions canines. Les inclusions canines palatines et vestibulaires sont

32
 Chapitre II

considérées comme deux entités d‟étiologies complètement différentes. Mc bride cité par
Rajik et Collaffirme que " l‟échec de l‟éruption des canines permanentes est simplement dû à
un écart entre la taille de la dent et la longueur d‟arcade". Chung et Coll ont confirmé les
conclusions de Mc bride en comparant le déficit d‟espace sur la longueur d‟arcade avec des
inclusions canines vestibulaires et palatines et ont montré un déficit moyen de 0,15 mm pour
les inclusions palatines par rapport aux inclusions vestibulaires avec une carence en longueur
d‟arcade d‟une moyenne de 7 mm. Selon Jacoby « trop d‟espace dans l‟os maxillaire
prédispose à l‟inclusion canine palatine ». Il a observé que près 83% des canines maxillaires
incluses du côté vestibulaire disposaient d‟un espace insuffisant pour l'éruption et que 85%
des inclusions palatines ont suffisamment d‟espace pour l‟éruption et conclut que pour les
inclusions du côté vestibulaire, la réduction de la longueur d‟arcade est souvent un facteur
causal primaire. Il est évidemment « logique » d‟expliquer que les canines maxillaires restent
incluses à cause du manque d‟espace, par contre si quelqu‟un prétend que la canine reste
incluse en raison de trop d‟espace dans le maxillaire, son explication semblera "illogique".
Donc seul l‟excès de place disponible fourni (la croissance excessive de l‟os maxillaire, par
une agénésie, une hypoplasie, une microdontie, une éruption précoce peut expliquer
l‟excédent d'espace lui permettrait de « plonger » dans l'os et de devenir palatine. Cette
hypothèse a été confirmée par les travaux de Kuftinec et Coll, Zilberman et coll. [31]

Figure 20 : L‟encombrement est l‟étiologie principale des dystopies vestibulaire : 13 a glissé sur le
bombé vestibulaire de la racine de la 12. [17]

3-1-1-2-Fermeture de l'espace de la canine temporaire :

La fermeture du diastème entre l'incisive latérale et la première prémolaire est due à l'avulsion
prématurée de la canine temporaire souffrant de pathologie carieuse très avancée.
Une fois enlevée, il n'existe plus de guide à l'éruption de la première prémolaire ce qui va
provoquer une méso éruption et donc la fermeture de l'espace responsable de l'inclusion de la
canine.

33
 Chapitre II

Cet espace sera fermé d'autant plus vite que la dérive mésiale va propulser les deux môlaires
et prémolaires vers l'avant supprimant ainsi toutes les chances de la canine de faire son
éruption dans de bonnes conditions. [5]

Figure 21 : La fermeture du diastème entre l'incisive latérale et la première prémolaire. [70]

3-1-2-Traumatismes :
Sont moins fréquemment qu‟avec les incisives.
Un choc traumatique survenu dans le secteur antérieur au cours de la formation de la canine
peut provoquer un déplacement de son germe ou un traumatisme de la latérale. Ces accidents
perturbent parfois le trajet d‟éruption de la canine permanente selon l‟âge de survenue de
traumatisme. [17]
Les traumatismes au niveau du bloc incisivo-canin maxillaire lors de l‟enfance peuvent être à
l‟origine :
- D‟une destruction partielle du follicule ;
- D‟une ankylose ;
- D‟une modification de l‟axe corono-radiculaire pouvant aller jusqu‟à l‟horizontalisation du
germe. Ces trois conséquences entraîneront l‟inclusion de la canine. [71]

Figure 22 : Traumatisme ancien à l‟origine de la malposition sur 11. [33]

34
 Chapitre II

3-1-3-Les obstacles mécaniques :

3-1-3-1-Persistance de la dent temporaire :
Bien que le degré de résorption de la racine de la dent déciduale et son ankylose éventuelle
fassent généralement partie de l‟énumération des causes de rétention, un retard de la chute de
la dent temporaire doit être plutôt considéré comme une conséquence de la dystopie de la
canine. Néanmoins, l‟extraction de la canine temporaire a souvent un effet favorable sur
l‟orientation de la canine permanente, si celle-ci est en dystopie palatine. [17]

Figure 23 : Large follicule dentaire entourant la couronne de la 23 (flèches jaunes), la racine

de la canine temporaire n‟est pas résorbée (flèches blanches). [72]

3-1-3-2-Les dents surnuméraires :

Ce sont des anomalies de nombre par excès par la présence d'une ou plusieurs dents
surnuméraires permanentes et qui peuvent être dues soit à l'existence de bourgeons aberrants
provenant d'une prolifération de la lame dentaire, soit à une fissure d'un bourgeon en deux
moitiés qui peuvent évoluer pour leur propre compte.
Si nous ne pratiquons pas l‟exérèse chirurgicale de la dent surnuméraire, elle peut faire son
éruption en créant des interférences avec les arcades ou rester incluse, réalisant ainsi un
obstacle à la dent permanente. [5]

Figure 24 : Présence de dents surnuméraires à l‟origine d‟inclusions. [33]

35
 Chapitre II

3-1-3-3-Les odontomes :
Ce sont des tumeurs bénignes odontogènes les plus fréquentes. Ils représenteraient, selon
Bhaskar cité par Veis, 22% des tumeurs odontogéniques des mâchoires.
Ils sont le plus souvent asymptomatiques et leurs découvertes se font par un examen
radiologique devant la persistance de la canine temporaire. La muqueuse est de couleur
normale sans signe inflammatoire.
Les dents les plus souvent retenues à cause des odontomes sont les canines, les incisives
centrales maxillaires et les troisièmes molaires. [5]

Figure 25 : Odontomes (flèche) empêchant l‟éruption de la canine. [72]

3-1-3-4-Les mesiodens :
Le mesiodens est la forme la plus commune de dent surnuméraire localisée au maxillaire
supérieur entre les deux incisives centrales. Habituellement de petite taille, il est le plus
souvent positionné en palatin. [70]

Figure 26 : Panoramique montrant la présence d‟un mésiodens entre 11 et 21 à l‟origine

de l‟inclusion de 13 et 23. [71]

3-1-3-5-Les kystes folliculaires :

Un épaississement du tissu folliculaire péri coronaire est objectivé sur les clichés
radiographiques avec pour conséquence la rétention.

36
 Chapitre II

La nécrose pulpaire de la canine temporaire peut être à l‟origine de l‟infection du follicule.

Dans ce cas, si la couronne de la canine est située dans son couloir d‟éruption, il est possible
que ce kyste se développeet puisse provoquer la rétention et parfois même le refoulement de
cette dent. Le simple dégagement de la pointe cuspidienne réamorce le processus d‟éruption.
[17]

Figure 27 : Volumineux kyste folliculaire sur 23 bloquant son évolution. [33]

3-2-3-6-Les obstacles osseux peuvent trouver leur origine de façon primaire ou secondaire
suite à l‟extraction précoce de la canine temporaire. Il se forme alors une cal osseuse de
cicatrisation qui empêche la mise en place de la dent permanente sur arcade.

3-2-3-7- Un excès ostéofibreux ou fibromuqueux comme un frein médian hypertrophique. Il

pourra être à l‟origine d‟un diastème antérieur important supérieur à 4mm entraînant des
malpositions concernant les incisives latérales avec risque d‟inclusion des canines. [71]

3-1-4-L‟ankylose :
Se traduit par une disparition plus ou moins complète du ligament alvéolodentaire,
s'accompagnant de résorptions radiculaires bloquant à des stades variables toute évolution
dentaire physiologique ou provoquée. [69]
L‟ankylose doit être diagnostiquée précocement sur une dent incluse car elle est à l‟origine
des échecs orthodontiques. [33]

3-2- Anomalies du germe :

3-2-1- Une malformation dentaire est une anomalie de forme ou de taille (gigantisme) de la
dent. Elle pourra être isolée ne concerne que la couronne ou que la racine. La dysmorphie
entraîne une augmentation de la prédisposition à l‟inclusion.

37
 Chapitre II

3-2-2- L'amélogénèse imparfaite est une anomalie de structure de l‟émail qui touche
l‟ensemble de l‟arcade. Elle se caractérise par de nombreuses rétentions dentaires et
complique les protocoles de collage.
Les personnes atteintes d‟AI ont 6 fois plus tendance que les personnes non affectées à
générer une inclusion des dents permanentes.
De nombreuses étiologies ont jusqu‟à présent été suggérées pour expliquer le mécanisme
d‟échec de l‟éruption des dents chez les patients atteints d‟AI. Il s‟agit notamment du contrôle
moléculaire anormal du processus d‟éruption, du manque d‟espace et de l‟élargissement
folliculaire simultané.
Une étude s‟est portée sur les dossiers de patients venus en consultation à la clinique dentaire
de Monastir-Tunisie du Janvier 2005 au Décembre 2014, pour lesquels le diagnostic de l‟AI a
été confirmé à travers un examen clinique et une étude radiologique.
Sur les 40 dossiers médicaux collectés, 13 ont été rejetés selon les critères d‟exclusion.
Les 27 dossiers restants ont été rétrospectivement examinés.
Les résultats obtenus objectivent que le nombre de dents incluses ne différait pas
significativement entre les sexes, les modes de transmission et entre les différents types d‟AI.
23 patients (85,2%) avaient au moins une dent incluse avec un nombre total de 161 dents
incluses avec un nombre moyen de 5,95 dents incluses par personne.
Les dents les plus touchées étaient les canines (37%), suivies des prémolaires (30%) et des
molaires (23%). Le taux de réussite de l‟éruption spontanée des dents incluses est considéré
comme sensiblement inférieur et il est étroitement lié à la position verticale initiale des dents
incluses, aux causes de l‟impaction et aux modalités thérapeutiques.

Figure 28 : Vue intra-orale et radiographie panoramique d‟un patient atteint d‟AI de type
hypoplasique. Notez la mauvaise hygiène buccale, la béance antérieure, l‟exposition pulpaire,
la faible hauteur coronaire et la multitude des dents incluses. [128]

38
 Chapitre II

3-2-3- L‟ectopie dentaire est une malposition de l‟organe dentaire. Elle pourra être primitive
ou secondaire suite à un choc traumatique. La dent est à distance de son site d‟éruption
normal et la force d‟éruption est alors mal dirigée ou insuffisante.

3-2-4- L‟absence d‟éruption peut trouver son origine au niveau embryonnaire par l‟insertion
anormale du gebernaculumdentis sur le sac péri coronaire ou sur le bulbe dentaire bloquant
l‟évolution dans l‟interdentis. La couronne et la racine se développent sans chemin d‟éruption
tracé dans l‟interdentis. [71]

3-2-5-La théorie du guide incisif : agénésie des incisives latérales et leur nanisme.
Lors de l‟éruption des canines maxillaires, la couronne entre en contact avec la face distale
des incisives maxillaires qui leur servirait alors de guide à l‟éruption.
Dans 16 % des cas d‟inclusions canines, il existerait une anomalie morphologique et/ou une
agénésie d‟une incisive latérale, voire une agénésie de la 2ème prémolaire mandibulaire
(Société française de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale 2015). [73]

3-2-5-1-Etiologie des dystopies palatines :

Selon certains auteurs, l‟inclusion palatine des canines maxillaires est due à un défaut de
guide incisif :
- par agénésies des incisives latérales maxillaires : l‟inclusion canine serait associée à
5,5 % à une agénésie de l‟incisive latérale (K. S. Al-Nimri and Bsoul 2011) (Société
Française de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale 2015) ;
- par morphologie radiculaire atypique (cas des incisives latérales riziformes). [73]

Conséquence de l‟étroite relation qui s‟établit entre la couronne de la canine et la racine de la

latérale. Cette surface radiculaire de contact constitue un guide pour une évolution normale de
la canine. Mais si celui-ci fait défaut par exemple en cas d‟agénésie de la latérale ou est
insuffisant dû à une microdontie de la latérale la canine tend à migrer mésialement en palatin.
Plutôt qu'à un manque de place, une trajectoire palatine de la canine coïncide avec un espace
d‟évolution en trop ou un manque de guidage de la racine de la latérale.
La morphologie et le stade de formation radiculaire de la latérale peuvent être à l‟origine
d‟une déviation palatine de la canine :
-longueur insuffisante de la racine ;
-forme ovale de la racine qui favorise un „dérapage ;
39
 Chapitre II

-rotation axiale pouvant déclencher une migration palatine, et dans certain cas vestibulaire ;
-retard de l‟édification radiculaire. [17]

Figure 29 : Agénésie de 12 et microdontie de 22. Les canines sont incluses en dystopie

palatine. [17]

Figure 30 : Vue après levée du lambeau .Agénésie de la latérale ; la canine est incluse en
dystopie palatine. [17]

3-2-5-2-Etiologie des dystopies vestibulaires :

Il semble qu‟une relation puisse s‟établir entre les dystopies vestibulaires et l‟encombrement.
Comme il a été vu précédemment, l‟architecture des fosses nasales détermine, dans le sens
transversal l‟emplacement des germes et conditionne leur chemin d‟éruption. Lorsque
l‟orifice des fosses nasales est étroit, l‟espace inter canin est réduit et les latérales présentent
une inclinaison distale de la couronne plus marquée. Leurs racines ont par ailleurs une
orientation souvent plus palatine que celle des centrales. Dans cette situation, la couronne de
la canine, ne rencontrant plus la face distale de la latérale, glisse en dehors sur le bombé
vestibulaire de celle –ci. La nature de ce rapport incisivo-canin provoque une dystopie
vestibulaire de la canine, souvent accompagnée d‟une version corono vestibulaire de la
latérale. Cette observation est en accord avec les conclusions de Jacoby pour qui les dystopies
vestibulaires surviennent presque toujours quand la place sur l‟arcade est insuffisante ; la

40
 Chapitre II

couronne de la canine ne peut passer derrière la racine de la latérale. Il n‟existe pas d‟espace
suffisant pour une migration palatine. [17]

3-2-6-La rotation progressive de la canine au cours de son éruption intra osseuse peut être
source de son inclusion. En effet, au cours de ce mouvement, la canine épuise son potentiel
d‟éruption pour réaliser la rotation. [71]

3-3- Facteurs iatrogènes :

3-3-1-La Radiothérapie :
La radiothérapie fait partie des méthodes oncologiques bien établies pour le traitement des
tumeurs malignes de la sphère cervico-faciale.
Lorsque les dents sont exposées aux rayons ionisants au cours de leur développement, il peut
en résulter, selon la dose appliquée et en fonction de l‟état de développement des dents
affectées, des lésions irréversibles telles que la destruction des germes dentaires, et l‟arrêt du
développement des germes et provoquer l‟inclusion de la canine supérieure des malformations
coronaires des microdonties et une dysplasie de l'émail. [74]

3-3-2-La Chimiothérapie :
Les médicaments utilisés au cours d‟une chimiothérapie sont actifs sur les cellules
cancéreuses mais peuvent également détruire ou endommager certaines cellules saines comme
celle de la bouche par exemple.
Une étude faite par Nawrocki et Coll sur des enfants cancéreux traités par chimiothérapie,
montre que les troubles les plus fréquents sont des racines grêles ou courtes des microdonties
et des agénésies dentaires. [75]

3-3-3-Les thérapeutiques orthodontiques iatrogènes :

Elles pourront prendre une part active en modifiant la direction d‟éruption ou en entraînant un
blocage mécanique, nous pouvons citer par exemple :

- La rétraction orthodontique trop précoce du bloc incisif avant l‟éruption des canines ; [76]
- La rétention d‟une canine définitive suite à la mise en place d‟un dispositif extra -oral à
action postéro-antérieure. [69, 77]

41
 Chapitre II

4-La Fréquence de l’inclusion de la canine maxillaire :

Les canines permanentes maxillaires, après les dents de sagesses, sont les dents les plus
touchées par l‟inclusion avec une prévalence de 1 à 3%.
L‟inclusion canine est le plus souvent unilatérale (90%des cas).
Elle touche plus fréquemment la population féminine (environ 60%) que masculine.
La position des canines incluses est palatine dans 50 % des cas, dans 30 % des cas
vestibulaire, alors qu‟elle se trouve dans une situation intermédiaire dans 20 % des cas. [71]

42
 Chapitre III
Classifications
 CHAPITRE III

Il existe de nombreuses variantes d‟inclusions mais pas de classification largement utilisée.

Leur classification peut être basée sur différents facteurs. tels que le degré d‟inclusion ( totale
ou partielle ) , le nombre de dents incluse ( unique ou multiples ) la denture touchée (
temporaire ou permanente ) , et la cause de l‟inclusion ( primitive ou secondaire ) [81]

1-Classification anatomo-clinique et physiologique :

C‟est une nouvelle classification des dents incluses établie par Favre de Thierrens et Coll, elle
intègre les données des principales classifications référentielles internationales, on distingue :
[82]
- La dent retenue au sens large ;
- La dent incluse proprement dite ;
-La dent retenue enclavée ;
- Les dents incluses au sens large ;
- Une dent en inclusion /ré-inclusion.[83]

2-Classification de Yamamoto et Coll :

Yamamoto et Coll ont établi une classification simple des inclusions canines établie en
fonction de l‟inclinaison de l‟axe de la canine par rapport au plan d‟occlusion, et sa relation
avec les dents adjacentes déterminée sur orthopantomogramme et classée en 7 types : [84]

Figure 31 : Classification des inclusions selon Yamamoto et Coll. [84]

3-Classification selon Patti (selon l’abord chirurgical) :

Cette classification concerne les différents emplacements des couronnes des canines incluses
à l‟intérieur de l‟arcade dentaire établie en fonction des protocoles chirurgicaux (vestibulaire,
palatin, ou autre) choisis en fonction de la profondeur de l‟inclusion basse ou haute. [5]

43
 Chapitre III

3-1- L‟abord palatin : Classification :

-Classe 1 palatine : la couronne de la canine est située à l‟intérieur de l‟arcade en regard de

l‟espace canin.
-Classe 2 palatine : la couronne de la canine croise dans sa totalité la racine de l‟incisive
latérale.
-Classe 3 palatine : La couronne de la canine est proche de la suture intermaxillaire, et se
place en arrière de la racine de l‟incisive centrale. [18]

Figure 32 : Classification des différentes situations de la canine incluse

Par rapport aux faces linguales des dents antérieures [18]
3-2-L‟abord vestibulaire :

Le dégagement vestibulaire peut s‟envisager dans les trois situations suivantes :

- La canine évolue à l‟intérieur de l‟arcade, en dystopie palatine, en regard de l‟espace

édenté : c‟est la classe 1 palatine (la couronne de la canine est située à l‟intérieur de
l‟arcade en regard de l‟espace canin), l‟approche vestibulaire peut alors se concevoir si la
dent n‟est pas en version palatine et si son trajet d‟éruption est proche de l‟espace canin
qui a été aménagé sur l‟arcade ;
- La couronne évolue à l‟extérieur de l‟arcade en dystopie vestibulaire. [5]

4-Classification selon Ghoneima et Coll. :

C‟est une classification établie par imagerie tomodensitométrique cône beam classée en dix
groupes allant de (A) à (J) en fonction de leur position et de leur emplacement (Figure 32)
Dans cette étude le type (B) en position verticale derrière l‟incisive latérale était le plus
fréquent provoquant la résorption de la racine de l‟incisive latérale au niveau du tiers apical.

44
 Chapitre III

Suivi des types (A) et (C) ou la canine présente une angulation mésiale provoquant la
résorption de la racine de l‟incisive centrale dans le tiers apical. Les types (I) et (J) étaient les
plus rares 0,4 . [85]

Figure 33 : classification de l‟inclusion canine maxillaire selon Ghoneima et Coll. [85]

5-Les travaux d’Ericson et Kurol :

Ericson et Kurol dans EJO 1988 ont introduit une méthode pour évaluer la position de la
canine sur une radiographie panoramique dans cinq secteurs verticaux :
- Secteur 1 : entre l‟axe longitudinal de l‟incisive centrale et sa face mésiale ;
- Secteur 2 : entre la face distale de l‟incisive centrale et son axe longitudinal ;
- Secteur 3 : entre l‟axe longitudinal de l‟incisive latérale et sa face mésiale ;
- Secteur 4 : entre la face distale de l‟incisive latérale et son axe longitudinal ;
- Secteur 5 : entre la face mésiale de première prémolaire et la face distale de l‟incisive
latérale. [86]

Figure 34 : illustration schématique de la position mésio-distale de la pointe cuspidienne dans

les secteurs 1 à 5 selon Ericson et Kurol. [86]

45
 Chapitre III

6-Classification de TizianoBaccetti :

La position de la canine incluse a été évaluée sur la radiographie panoramique en utilisant une
version modifiée des critères proposés par Ericson et Kurol2 (Fig. 34) :
-Angle α : Angle mesuré entre le grand axe de la canine incluse et la ligne médiane ;
-distance d : distance entre la pointe de la cuspide canine et le plan occlusal (de la première
molaire au bord incisif de l'incisive centrale) ;
-secteur s : Secteur où se situe la cuspide de la canine incluse : secteur 1, entre la ligne
médiane et l'axe de l'incisive centrale ; secteur 2, entre l'axe de l'incisive centrale et l'axe de
l'incisive latérale ; ou secteur 3, entre l'axe de l'incisive latérale et l'axe de la première
prémolaire. [87]

Figure 35 : Caractéristiques de la radiographie panoramique montrant le déplacement de la

canine supérieure gauche : angle α, distance d et secteur s. [87]

7-Classification de Michel Le Gal :

5-1-Description :
L‟Index d‟Encombrement Canin ou IEC® est une méthode permettant d‟évaluer, sur un
orthopantomogramme, le risque d‟inclusion canine à l‟arcade maxillaire. Cette méthode
d‟évaluation se fait au travers de 3 mesures. Le protocole se présente sous 2 formes :
- tracer les lignes de références directement sur une impression papier de votre
orthopantomogramme et appliquer le protocole de mesure ;
- utiliser le calque IEC (distribué par la société GAC DentsplySirona) qui regroupe les 3
protocoles de mesures (Fig. 35). [88]

46
 Chapitre III

Figure 36 : calque de l‟Index d‟Encombrement Canin (I.E.C.). [88]

La somme de ces trois mesures nous donne un score qui est d‟autant plus important que le
risque d‟inclusion est élevé. Si le score est supérieur ou égal à 15, l‟extraction de la canine
temporaire est alors indiquée afin d‟améliorer le repositionnement spatial spontané de la
canine permanente.

5-2-Mise en œuvre :
5-2-1-Critères de jugements :
Les 3 critères de jugements principaux visent à évaluer la position de la canine permanente
maxillaire sur cliché panoramique :
- position antéropostérieure de la canine permanente : évaluée par rapport au grand axe de
l‟incisive latérale maxillaire ;
- angulation : mesurée par rapport au plan sagittal médian ;
- position verticale : évaluée par rapport à la racine de l‟incisive centrale maxillaire.

Les critères de jugements secondaires évalués sont les suivants :

- inflammation du sac péricoronaire de la canine permanente ;
- rendez-vous manqué avec l‟incisive latérale ;
- rhizalyse de la canine temporaire.

47
 Chapitre III

5-2-2-Méthode d‟évaluation :
Méthode conventionnelle de mise en œuvre :

5-2-2-1-Evaluation de la position antéropostérieure de la canine permanente maxillaire :

- tracé du grand axe de l‟incisive latérale ;
- tracé de la tangente au bord mésial de l‟incisive latérale ;
- tracé de la tangente au bord distal de l‟incisive latérale ;
- tracé de la tangente au bord distal de la canine temporaire ;
- tracé du grand axe de l‟incisive centrale. [88]

Ces 5 segments déterminent 5 zones numérotées de 1 à 5 de la zone la plus distale à la zone la

plus mésiale. La zone 1 est la plus favorable à l‟évolution de la canine, la zone 5 la moins
favorable. Dans le cas illustré su dessus, la 23 se situe en zone 3, donc le score est de 3. [88]

5-2-2-2-Mesure de l'angulation de la canine permanente maxillaire :

Tracé du plan sagittal médian passant par la crista-galli et la suture inter maxillaire, tracé du
grand axe de la canine.
On réalise ensuite la mesure de l'angle supérieur déterminée par ces 2 droites. Plus la valeur
de l'angle augmente, plus la position de la canine est défavorable.
Dans le cas présenté, la 23 présente une angulation de 13° donc le score est de 13. [88]

5-2-2-3-Evaluation de la position verticale de la canine permanente maxillaire:

Détermination à partir de la jonction émail/cément de l'incisive centrale de 3 segments
radiculaires de hauteurs équivalentes.
Ces 3 segments déterminent 4 zones de 1 à 4, de la zone la plus occlusale (la zone 4 est
coronaire) à la plus apicale. [88]

48
 Chapitre III

Figure 37 : évaluation des 3 critères de jugement principaux. [88]

8- Conséquences de l’inclusion :
La canine incluse peut rester asymptomatique sans provoquer aucun effet secondaire, comme
elle peut entraîner de graves séquelles. Ce sont des cas considérés par les orthodontistes
comme étant difficiles à traiter de fait de la longue durée du traitement, nécessitant souvent
une investigation radiologique plus poussée etdu pronostic qui est défavorable .
Différents auteurs [89-91] ont suggéré des conséquences possibles d‟une inclusion canine,
Resti et Coll. [92] ont décrit un cas d‟obstruction du canal nasolacrymal suite à la jonction
voméro-septale, obstruant partiellement la cavité nasale droite avec une dévitalisation du
septum nasal. Selon Shafer[93], laisser les canines incluses peut entraîner des séquelles graves
telles : le déplacement des dents adjacentes, diminution de la longueur d‟arcade, formation de
kystes, infections, un sourire inesthétique associée à la persistance des canines primaires, une
douleur récurrente.
Mais le problème le plus couramment causé par les canines incluses est la résorption des
racines des incisives latérales adjacentes pouvant atteindre les centrales avec ou sans perte de
la vitalité dentaire. De même pour les racines prémolaires qui peuvent être résorbées par
l‟éruption canine mais c‟est plus rare. [94-96]

49
Chapitre IV
Démarche
diagnostique
 Chapitre IV

1-Diagnostic positif :

1-1-Examen clinique :

La canine maxillaire fait son éruption entre 11 et 12 ans, avec une variabilité individuelle de 3
à 4 ans. Du fait de son trajet d‟éruption, les bosses canines sont généralement palpables dans
le vestibule vers l‟âge de 10-11ans. Ainsi, l‟absence ou une anomalie (symétrique ou
asymétrique) de voussure au niveau vestibulaire à cet âge-là doit laisser suspecter une
inclusion canine. De même la présence d‟une voussure palatine peut indiquer une inclusion
palatine de la canine.

Figure 38 : Voussure vestibulaire. [76]

Figure 39 : Voussure palatine. [76]

Par ailleurs, l‟observation de l‟angulation des dents adjacentes peut informer le praticien sur
la position de la canine. Une fois l‟examen clinique réalisé, un examen radiologique
complémentaire peut être prescrit pour confirmer ou non l‟inclusion. [53]

50
 Chapitre IV

1-2-Examens complémentaires :

1-2-1-Moulages :

L‟examen des moulages nous informe sur la forme d‟arcade, les symétries transversale et
sagittale, le diamètre inter canin, la morphologie et la position des latérales, la dysharmonie
dent dentaire, la dysharmonie dent maxillaire, les largeurs antérieur et postérieure, la longueur
antérieure des arcades. [18]

1-2-2-Examens radiographiques :

1-2-2-1-Techniques radiographiques en 2D :
1-2-2-1-1-Panoramique dentaire ou orthopantomogramme :
La radiographie panoramique est l‟examen de référence pour le dépistage des dents incluses.
Elle offre une vue d‟ensemble du maxillaire, de la mandibule, des procès alvéolaires, des
dents, des fosses nasales et des sinus maxillaires. Elle permet une évaluation d‟ensemble du
système dentaire et de ses anomalies et de la morphologie des dents (anomalie de forme,
courbure radiculaire, apex en crochet). Elle permet également d‟observer la séquence et le
trajet d‟éruption, les agénésies, les dents surnuméraires, les inclusions, les dystopies, l‟âge
dentaire, les soins réalisés et ceux à effectuer.
En cas d‟inclusion, elle est utile pour définir : La position de la dent (haute ou basse) et du
germe qui vers huit ans se trouve au-dessus du niveau des apex des incisives latérales et du
bord latéral de la cavité nasale, l‟orientation générale de la dent, les rapports avec les dents et
les structures anatomique voisines, le risque de transposition, l‟intégrité radiculaire des dents
voisines (seules les résorptions apicales seront mises en évidence avec certitude), la largeur
des fosses nasales et la largeur inter canine. [97, 98]

Figure 40 : Panoramique dentaire montre l‟inclusion des canines maxillaires. [31]

51
 Chapitre IV

1-2-2-1-2- Les clichés rétro-alvéolaires :

Les clichés rétro-alvéolaires, réalisés selon la technique des plans parallèles à l‟aide d‟un long
cône, donnent des images très précises qui permettent d‟évaluer dans le sens vertical et dans
le sens mésiodistal les rapports de la canine avec les dents de l‟arcade.
La superposition radiologique de la couronne de la canine et de la racine de l‟incisive latérale
sur la radiographie centrée est pour Bassigny un signe pathognomonique de l‟inclusion
ultérieure de la canine. [17]

Figure 41 : Cliché rétro alvéolaire avec Figure 42 : Cliché rétro alvéolaire avec
une incidence distocentrique. [17] une incidence orthocentrique. [17]

Pordes, Ewan et Clark ont mis au point une technique basée sur l'angulation du faisceau de
rayons X permettant d'obtenir des informations quant à la position de la dent incluse dans le
sens vestibulo-palatin. Ainsi, deux clichés rétro alvéolaires successifs sont réalisés, l'un avec
une incidence mésiale et l'autre avec une incidence distale.

Si, sur le deuxième cliché, la dent semble se déplacer dans le même sens que le générateur
alors elle est palatine. Au contraire, si la dent semble se déplacer dans le sens opposé alors la
canine est en position vestibulaire. [99]

52
 Chapitre IV

Figure 43 : Méthode de Pordes, Ewan et Clark. [99]

Cette méthode est néanmoins insuffisante pour localiser avec précision la canine incluse et
déterminer ses rapports avec les structures adjacentes. Elle est de moins en moins utilisée.

1-2-2-1-3-Les clichés occlusaux :

Ce type de film dentaire (format 57 x 76 mm) est très facile à utiliser chez le jeune enfant car
l‟étroitesse de la voûte palatine ne se prête pas toujours au positionnement d‟un film rétro
alvéolaire.
Le film est placé entre les arcades en occlusion. Pour le maxillaire, la feuille de plomb se
trouve contre les dents mandibulaires alors que le tube radiogène est centré sur l‟épine nasale
antérieure de façon à obtenir un angle de 80° avec le plan du film.

C‟est un examen complémentaire du précédent car il procure la troisième dimension

horizontale. [18]

53
 Chapitre IV

Figure 44 : Cliché occlusal montre que la 13 et la 23 se situent à l‟intérieur de l‟arcade

dentaire. [18]

1-2-2-1-4-Radiographie tangentielle de DEPLAGNE :

Le film est placé verticalement contre le sillon naso-génien du côté opposé à l‟inclusion. Le
rayon incident perpendiculaire à l‟axe du film sera tangent au maxillaire. Cette méthode
permet un repérage précis, notamment des canines palatines lorsqu‟elles sont situées en
arrière des apex. [100]

Figure 45: Radiographies tangentielles (Garcias M., 1978). [28]

1-2-2-1-5-Téléradiographie :
Les téléradiographies de face et de profil prescrites en ODF apportent des orientations
complémentaires sur la topographie de la (ou des) canine(s) incluse(s). [101]
-Téléradiographie de profil :
54
 Chapitre IV

Cet examen de routine, pour l'orthodontiste, permet de visualiser la position, la direction et la

hauteur d‟inclusion dans le sens sagittal et antéropostérieur de la canine incluse, ainsi de lever
le doute sur une éventuelle agénésie -évènement rare-. C'est entre 8 et 9 ans que cet examen
est utile, la canine est facilement visible. [18]
Il permet de déterminer dans le plan sagittal l‟inclinaison de la canine par rapport au plan
palatin (PE). Lorsque l‟angle formé par l‟intersection de l‟axe longitudinal de la canine (LA)
et le plan palatin (PE) est inférieur à 45°, le pronostic pour la mise en place dans l‟arcade doit
être considéré comme étant défavorable (Ericsonet Kurol). [76]

Figure 46 : Moyen de prévision selon Ericson et Kurol sur la téléradiographie de

profil. [76]

Cependant, la superposition des structures des hémi-arcades droite et gauche limite la

précision des images. Ceci est encore plus vrai lorsqu‟on est face à une inclusion bilatérale
des canines. [102]

-Téléradiographie de face :
Cet examen donne une idée sur la position médio-latérale de la canine par rapport à une ligne
joignant les points sous-orbitaires. Cette méthode est plutôt intéressante pour établir un
pronostic par rapport au traitement. Toutefois, elle donne une idée sur la position de la canine
dans le sens horizontal et ses rapports avec les apex des incisives. [102]

55
 Chapitre IV

Figure 47 : Téléradiographie frontale. Les axes canins de 13 et 23 sont parfaitement verticaux.

[18]

1-2-2-1-6- Limites de la radiographie conventionnelle :

Bien que certains clichés radiographiques en 2D, ou leur association, permettent de connaître
la localisation de la dent incluse dans le sens antéropostérieur, il lui manque la précision
nécessitant la multiplication des incidences. [103]
La radiographie 2D souffre de problèmes de distorsion de l‟image, d‟agrandissement et de la
présence de superpositions. [99]
Une étude a montré que la sensibilité diagnostique de la radiologie conventionnelle était peu
élevée pour la détection de résorptions des dents adjacentes. [53]

Selon Becker et coll. de nombreux échecs sont dus à une mauvaise appréciation de la
localisation de la canine incluse et de ses rapports avec les racines des dents adjacentes. [99]
Lorsque la radiographie 2D ne permet pas de déterminer avec précision la position vestibulo-
palatine de la dent incluse, il y a un risque que le chirurgien aborde l‟intervention dans une
zone ne correspondant pas au site où se situe la dent incluse. [103]

1-2-2-2- Techniques radiographiques en 3D :

La canine incluse blottie dans la mince paroi séparant les fosses nasales du sinus est difficile à
placer par rapport à l‟os sans vision tridimensionnelle.
Les radios (péri apicale, panoramique) sont des techniques bidimensionnelles
conventionnelles avec des distorsions d‟images qui rendent aléatoires les mesures
56
 Chapitre IV

quantitatives, ce qui amène à compléter le dossier par des techniques tridimensionnelles

comme le CT scan (Computer Tomography) ou le Cône Beam Computed Tomography
(CBCT) qui augmentent significativement la détection de la résorption radiculaire par
élimination du flou et du chevauchement des autres dents. [104]

1-2-2-2-1-Scanner :
Le scanner est un examen d‟imagerie qui utilise les rayons X comme la radiologie
traditionnelle. Il permet d‟obtenir des images en coupes, d‟épaisseur variable adaptée à la
structure à étudier. [105]
Il repose sur l‟absorption différentielle du rayonnement par lesdiverses structures ; le
rayonnement est converti en signalélectrique, lui-même transformé en une information
numérisée par conversion analogique digitale. Cette information estensuite traitée par
ordinateur donnant une image constituéede multiples carrés, les pixels, qui sont représentés
selon leur densité par différentes valeurs de gris, allant du noir au blanc.
On réalise, au niveau du maxillaire, de fines coupes axiales parallèles au palais osseux ; les
documents sont fournis engrandeur réelle, ce qui permet une étude et des mesuresdirectes sur
les clichés :
- localisation très précise de la dent incluse ;
-visualisation des rapports anatomiques des structures de voisinage ;
- localisation d‟un obstacle (odontome, dent surnuméraire...);
-suspicion de séquelles sur les dents adjacentes (rhizalyse) ;
-morphologie de la dent incluse (coudures ou crochetsapicaux) ;
-établissement du bilan osseux, d‟anomalies associées (kyste). [100]

Grâce aux logiciels modernes de reconstruction, à partir descoupes réalisées dans les trois
plans de l‟espace, nous allonsobtenir des reconstitutions tridimensionnelles. Ces images vont
permettre d‟étudier la position des dentsincluses et leurs rapports avec les structures
anatomiquesvoisines sous tous les angles souhaités ainsi que de réaliser desmesures de
distance entre les diverses structures. [100]

Certains logiciels permettent même de déterminer sur la scène 3D l‟axe de traction optimal,
ainsi que le point précis de collage de l‟attache pour l‟obtenir. [69]

57
 Chapitre IV

En plus de l‟intérêt médical évident de ce type d‟imagerie, les reconstitutions

tridimensionnelles fournissent au praticien un support de communication simple et didactique.
[100]
Le recours systématique à ce type d'examens complémentaires très performants mais coûteux
est inutile dans la majorité des situations cliniques.[69]

Figure 48 : A, C. Reconstitution 3D occlusale ; 13 en inclusion palatine.

B. Coupe native horizontale, localisation palatine de l‟inclusion (docteur Vincent Berger).
[100]

1-2-2-2-2- Le cône beam :

Le Cône Beam Computed Tomography (ou CBCT) est une technique de radiographie
numérisée introduite en dentisterie en 1998 en Europe. [106]

Il repose sur un générateur de rayons X qui émet un faisceau de forme conique traversant
l‟objet à explorer avant d‟être analysé après atténuation par un système de détection. Le tube à
rayons X et la surface du détecteur sont solidaires et alignés. Ils réalisent autour du sujet une
rotation qui peut être partielle ou complète (de 180° à 360°) et qui permet d‟acquérir des
données numériques selon différents angles.

Ces données sont ensuite transmises à un ordinateur pour reconstruction volumique à partir de
l‟ensemble des projections 2D enregistrées.

Le Cône Beam travaille avec un faisceau ouvert, conique, ce qui lui permet en une seule
révolution de balayer l‟ensemble du volume à radiographier, réduisant ainsi les doses
d‟irradiation. [107]

58
 Chapitre IV

Apports du cône beam dans l‟étude d‟une canine incluse :

-Recherche de contacts avec les portions radiculairesdes incisives latérales ou centrales ;

- Proximité de la portion apicale avec le plancherdes fosses nasales ou encore du processus
antérieur du sinus maxillaire ;
- Analyse de la morphologie radiculaire (nombre deracines, courbures ou dilacérations
radiculaires) ;
-Recherche d‟éventuelles résorptions radiculaires au niveau des dents voisines ;
-Analyse de la régularité de l‟espace ligamentaireparodontal ; une disparition partielle de la
radioclartéligamentaire peut suggérer un processusd‟ankylose ; [108]
-Taille du follicule ;
-Distance intercanine (si insuffisante, éventuelles dystopies des incisives) ;
-Largeur des fosses nasales ;
-Prévision du chemin d‟éruption, largeur alvéolaire, état osseux parodontal. [109]

Figure 49: Inclusion de 13 et 23, les couronnes sont palatines par rapport aux racines de 11 et
21 mais vestibuléespar rapport à celles de 12 et 22 ainsi en palatino-version apicale par
l‟appui des couronnes des canines.
1 : CB reconstruction 3D avec seuillage ; 2 : verticale droite et gauche ; 3 : axiale. [110]

Dans les recommandations de bonne pratique sur les canines incluses, la

SFSCMFCOmentionne en 2015 :
59
 Chapitre IV

« L‟analyse tridimensionnelle peut être recommandée afin d‟améliorer la localisation de

ladent incluse, l‟évaluation de la sévérité de l‟inclusion et de la complexité du traitement et
afin de mieux visualiser les structures associées (notamment la résorption des dents
adjacentes).
Le Cône Beam peut alors être proposé pour améliorer la prise en charge du patient.
« Le groupe de travail précise que le Cône Beam, lorsqu‟il est accessible, peut être
directement proposé en substitution aux examens radiologiques conventionnels lorsque, en
regard des règles de radioprotection, il présente une irradiation inférieure à ces derniers ».
[111]

Les performances techniques du CBCT en termes de qualité d‟image, précision de la

localisation de la dent incluse dans les 3 dimensions, évaluation de la résorption radiculaire
des dents adjacentes, ont été mises en évidence dans plusieurs études. L‟analyse comparative
par 11 évaluateurs, de 60 clichés panoramiques versus CBCT (2 groupes avec 2 appareils
CBCT différents), a mis en évidence des différences significatives pour la largeur de la
couronne de la canine et son angulation par rapport au plan occlusal (p <0.001) ainsi que pour
la localisation de la canine (p = 0.0074 et p = 0.0008) et la détection de résorption sur les
dents adjacentes (p = 0.0201 et p< 0.001). Les auteurs concluaient que la sensibilité du CBCT
était supérieure à celle de la radiographie 2D pour localiser la canine et identifier les
résorptions radiculaires sur les dents voisines.

Une première étude comparant les diagnostics et plans de traitement (25 canines évaluées
par7 universitaires) établis avec des radiographies conventionnelles versus CBCT, a mis en
évidence des différences significatives entre les évaluateurs et ce, en faveur du CBCT. Une
absence d‟accord était observée pour l‟évaluation de la position mésio-distale de la
pointecuspidienne et la position vestibulo-palatine (respectivement 21 % et 16 % de
désaccord) etpour l‟évaluation de la résorption radiculaire (36 % de désaccord). Pour les plans
de traitement, 27 % étaient modifiés après l‟examen des images obtenues avec le CBCT
(p=0.035).

Soixante-quatre canines incluses chez des patients référés pour une approche chirurgicale ont
été évaluées par 6 observateurs, avec l‟imagerie CBCT versus 2D. Cette étude prospective a
montré que le niveau de confiance des cliniciens était significativement plus élevé (96,3 %
versus 61,9 % p=0.001) avec le CBCT.
60
 Chapitre IV

Les orthodontistes ont estimé l‟apport des données obtenues conventionnellement insuffisant
dans 22,5 % versus 1,3 % pour les données obtenues avec le CBCT et ont demandé des
radiographies complémentaires dans 63 % des cas pour la radiographie conventionnelle et
0,5% pour le CBCT.

Tableau V : canine incluse : planification du traitement/bénéfices thérapeutiques CBCT vs

2D. [111]

Les auteurs ont conclu que le CBCT améliore le diagnostic des canines incluses sévères et
améliore le taux de succès dans les cas les plus difficiles, taux comparable à celui obtenu pour
des cas simples évalués avec l‟imagerie 2D. Le CBCT peut également modifierle traitement,
voire améliorer les résultats de la chirurgie.

L‟inclinaison de la canine visible sur la radiographie panoramique était le facteur influençant

la proposition thérapeutique. Les différences obtenues entre les 2 typesd‟imagerieont conduit
les auteurs à préconiser l‟utilisation du CBCT, en plus de la radiographie panoramique, pour
améliorer le diagnostic et la planification du traitement dansles cas où l‟inclinaison de la
canine par rapport à la ligne médiane perpendiculaire dépassait30°, pour des canines
dilacérées et pour des résorptions des dents voisines. [111]

61
 Chapitre IV

Les données dosimétriques les plus récentes rapportées dans des RBP, dans une méta-
analyseet dans des études menées en orthodontiemontrent que la dose délivrée parles
appareils CBCT est, avec des protocoles standards, inférieure à celle du scanner.
Des données montrent toutefois une réduction des doses avec des protocoles « low dose ».
[111]

Tableau VI : Dosimétrie comparative(μSv). [111]

Tableau VII: Recommandations de bonne pratique. [111]

1-2-2-3-Risque et irradiation en odontologie :

Pour expliciter le risque lié aux rayonnements ionisants, il est nécessaire de le comparer à un
référentiel connu et pratique. Il est ainsi proposé d‟exprimer ce risque en nombre de jours de
vies perdues et de le rapporter aux risques issus de différentes activités humaines. [112]

62
 Chapitre IV

Tableau VIII : Doses efficaces, risque théorique de cancer létal et équivalent en termes
d‟exposition naturelle pour les techniques d‟imagerie conventionnelle et le scanner médical.
[107]

Les doses délivrées par les clichés intra buccaux et céphalométriques sont faibles,
habituellement équivalentes à moins d‟une journée d‟exposition naturelle. Les doses délivrées
par le panoramique sont plus variables. Mais même celles qui se situent dans la fourchette
haute sont équivalentes à quelques jours d‟irradiation naturelle ou à une radiographie du
thorax.

Les doses de rayonnement (et donc les risques) de la TVFC dentaires sont généralement plus
élevées que la radiographie dentaire classique (intra buccale et panoramique), mais largement
inférieures au scanner médical. [107]

1-2-2-4-Principe et radioprotection :
Les mesures de radioprotection visent à protéger le patient des expositions aux rayonnements
ionisants mais aussi le praticien et son personnel qui doivent s‟exposer à minima. Ainsi, le
praticien devra être "radio protecteur" pour ses patients et son assistante et "radioprotégé"
pour lui-même.

Les notions de bases de l'imagerie reposent sur trois principes introduits par les
recommandations de la commission internationale de protection radiologique [CIPR] [113,
114]
63
 Chapitre IV

Le principe de justification : C‟est l‟opération établissant le bénéfice net d‟un examen par
rapport au préjudice potentiel, ce qui veut dire qu‟aucune pratique impliquant une exposition
aux rayonnements ionisants ne doit être adoptée à moins qu‟elle n‟apporte un avantage
suffisant, par rapport au détriment qu‟elle induit et qu‟aucune autre technique d‟efficacité
comparable comportant un moindre risque ne soit disponible. [115]

Le principe d‟optimisation : Optimiser la dose d'exposition c'est, une fois que l'examen
d'imagerie a été déclaré nécessaire, le réaliser au moindre coût radique, sans réduire la qualité
de l'information diagnostique. La réglementation internationale repose sur le principe « aussi
bas qu‟il est raisonnablement possible » dit principe « ALARA » qui impose au praticien
d'améliorer la qualité de l'image sans augmenter la dose. [115]

Le principe de limitation : L‟exposition des individus doit être soumise à des limites de dose
qui ont pour but d‟assurer qu‟aucun individu ne soit exposé à des risques radiologiques
inacceptables dans le cadre normal des pratiques. [113]

Conformément aux principes de justification et de l‟optimisation, le praticien devra se munir

de tout ce qu‟il a à sa disposition (connaissances, techniques et appareils). Ainsi pour le
diagnostic radiologique des canines incluses maxillaires en vue de la localisation pré-
chirurgical, le dentiste doit procéder comme suit ; la prise de clichés intrabuccaux (rétro-
alvéolaire ou RA et mordu) pour apprécier la forme (de la racine et de la couronne), le stade
d‟évolution, ses rapports de proximité avec les dents adjacentes, la présence de kyste , la
présence d‟odontomes et enfin avoir un aperçu de l‟environnement osseux (réduit avec les
techniques intra-buccales) de la canine incluse. A l‟aide du cliché occlusale prédire la position
vestibulaire ou palatine. Ces clichés s‟avèrent très insuffisant au regard du manque de
certaines informations dont la vision réduite de l‟environnement de l‟inclusion et l‟orientation
de son grand axe, aussi vis-à-vis de la loi ces clichés n‟ont pas un caractère légal. Ce qui
impose l‟examen à l‟ortopantomographe ou panoramique dentaire. Cet examen a un caractère
légal et présente beaucoup d‟avantages, dont les inconvénients des examens intra-buccaux et
le début d‟une location de la canines incluse maxillaire ainsi qu‟une présomption de
résorption radiculaire des incisives latérale et centrale (Ericson et Kurol, 1987 et 1988 ; Gavel
V. et Dermaut L., 1999 ; Nagpal A. et Al., 2009). Le chirurgien pourrait en rester là dans son
diagnostic mais l‟OPT reste malgré tout insuffisant, il faut donc lui associer une radiographie
en coupe ou sectorielle. Le cone-beam prend donc son importance grâce à ses possibilités de
visions en 3D ainsi que ses coupes axiale, frontale et sagittale On pourrait passer directement
64
 Chapitre IV

au cone-beam après l‟investigation au cabinet dentaire (RA et mordu), mais il se pose le

problème de la légalité de l‟OPT bien que le CBCT en permet une reconstruction.[28]

Schéma récapitulatif du plan de traitement de la prise en charge radiologique pré-chirurgicale

des canines incluses maxillaires :

Figure 50 : Arbre décisionnel . [28]

65
 Chapitre IV

2-Diagnostic différentiel :
L‟inclusion peut être confondue avec plusieurs diagnostics. Le diagnostic positif fait appel à
un examen clinique approfondi associé à des examens complémentaires radiologiques. Nous
citerons les principaux :

- L‟agénésie où la dent est absente à l‟examen clinique et ne peut être observée à l‟examen
radiologique. [55]

- L‟enclavement où la dent est invisible à l‟examen clinique mais les examens radiologiques
montrent une communication du sac folliculaire avec le milieu intra-buccal.

- Le retard d‟évolution qui concerne en général l‟ensemble de l‟arcade et qui est estimé par
l‟âge dentaire. Ce dernier est évalué via le stade radiculaire. [55]

- Une avulsion iatrogène. [55]

66
 Chapitre V
Le traitement
 Chapitre V

Après avoir diagnostiqué l'inclusion de la canine, il faut bien choisir le type du traitement car
il ne faut pas compter sur l'éruption spontanée de la dent incluse. Les différents points du plan
de traitement doivent être expliqués au patient ainsi que les problèmes éventuels qui pourront
être rencontrés ; ceci permettant de participer au consentement éclairé du patient.

1-L’abstention thérapeutique et surveillance :

Imposé par le patient qui refuse le traitement. Cela concerne davantage le patient adulte chez
lequel cette découverte est fortuite, tardive et sans symptomatologie.
L‟arsenal diagnostic et thérapeutique est alors proposé au patient, comprenant bien souvent
une phase orthodontique pré et post opératoire. Le patient adulte réagit bien souvent avec
incompréhension face à ce traitement long et coûteux, obligeant une implication rigoureuse,
dont il ne ressent pas le besoin.

Chez l‟enfant, les parents s‟engagent avec plus de facilité dans ce type de thérapeutique
pluridisciplinaire. [116]

Cette décision peut aussi venir du chirurgien-dentiste lors de la découverte de la dent incluse
s‟il estime que :
- Il sera impossible de mettre la dent sur arcade à cause d‟une éventuelle ankylose ;
- La dent est asymptomatique, ne présentant aucune pathologie infectieuse ou tumorale ; [117]
-L‟extraction de la canine est trop délabrante d‟un point de vue osseux et potentiellement
dangereuse au niveau des dents adjacentes ; [71]
-Il y a absence de signes de résorption radiculaire des dents adjacentes ;
- l‟occlusion et l‟esthétique sont acceptables avec la première prémolaire en place de la canine ou
bon pronostic de la canine temporaire ;
- Il y a une possibilité de suivi régulier ; [99]
- Le patient présente une contre-indication médicale à mettre en place une thérapeutique.
[117]

Dans le cas d‟une abstention, la conduite à tenir est une surveillance annuelle régulière
clinique et radiologique tous les 6 mois afin d‟intercepter rapidement une pathologie
évolutive. [71]

67
 Chapitre V

L‟abstention- surveillance, bien qu‟elle soit non négligeable compte tendu rapport
bénéfice/risque face à certaine localisation de dent retenue, doit être considérée comme une
réelle solution de compromis. [116]

2- Le traitement préventif :

Pour pallier cette problématique, la littérature contemporaine insiste sur l‟importance de faire
des campagnes de sensibilisation afin d‟inciter les parents à consulter vers l‟âge de 10 ans un
orthodontiste pour un dépistage précoce. [55]

Si le diagnostic d‟inclusion est précoce, on pourra mettre en place des thérapeutiques

préventives entre 10-13 ans en denture mixte afin d‟éviter que l‟inclusion s‟installe en denture
jeune adulte. Il faut noter qu‟avant l‟âge de 10 ans, les trajets d‟éruptions peuvent être soumis
à des changements spontanés donc une simple surveillance clinique et radiologique tous les 6
mois est suffisante. Après 13 ans, l‟orthodontiste devra avoir recours à un traitement curatif
pour assurer la mise en place de la canine sur l‟arcade. [71]

Quand l'orthodontiste dépiste précocement les signes d'un trajet éruptif ectopique –celui de la
canine maxillaire en particulier -, il peut tenter de le prévenir ou de le corriger pour éviter ses
conséquences défavorables. Les moyens à sa disposition sont essentiellement :

2-1-Avulsion de la canine temporaire :

L‟avulsion de la dent temporaire permet de modifier le trajet d‟éruption de la dent permanente
car une dent en évolution se déplace dans le trajet de moindre résistance, et ainsi d‟activer son
éruption.

Selon Ericson et Kurol, l‟extraction de la canine lactéale chez des enfants âgés de 10 à 13 ans
et présentant une faible perte d‟espace permet la mise en place spontanée dans 78 % des cas.
Mais cela semble dépendre de la position de la canine permanente. [103]

68
 Chapitre V

Figure 51 : Autocorrection des canines incluse. [118]

D‟après POWER et SHORT, l‟avulsion de la canine temporaire vers 10 ans va permettre

d‟éviter l‟inclusion dans 68% des cas et améliore l‟axe d‟évolution dans 17% des cas
complémentaires. [71]

Selon RICHARDSON et RUSSEL (2000), lorsque le risque d‟inclusion de la canine est

dépisté précocement (9-10 ans), l‟extraction de la canine temporaire vers 10 ans permet
d‟éviter l‟inclusion dans 68% des cas. [119]

En 2008, dans une étude de Baccetti et al. L‟extraction de la canine temporaire améliore de
manière significative le trajet d‟éruption de la canine (62,5 %) par rapport à un groupe non
traité (36 %) mais l‟association de l‟extraction avec une force extra-orale présente un taux de
succès plus élevé (87,5 %). Le critère de réussite de l‟étude est l‟éruption complète de la
canine, permettant de coller un bracket. [73]

L‟extraction de la canine temporaire peut dans certains cas être associée à l‟extraction de la
première molaire temporaire pour accélérer l‟évolution de la première prémolaire et libérer le
lee-way permettant de faciliter l‟éruption de la canine définitive. [117]

Les effets de ce traitement se manifestent entre 6 et 18 mois après l'extraction. Dans le cas où
aucune modification n'est survenue, il faut envisager un traitement alternatif. [120]

69
 Chapitre V

Figure 52 : Schéma illustrant la thérapeutique de mise en place d‟une canine définitive par
extraction de la canine temporaire. [71]

Cette solution présente de nombreux avantages par rapport à un traitement curatif :

- Faible douleur au cours du traitement ;
- Peu de signes d‟inconforts perçus par le patient ;
- Faible coût financier ;
- Maintien de l‟esthétique et préparation de l‟arrivée d‟une canine dans un parodonte sain.
[71]

2-2-Maintien de l’espace dévolu à la dent incluse

La perte prématurée de la canine temporaire avant sa date normale d‟exfoliation nécessite la
mise en place d‟un mainteneur d‟espace afin de conserver l‟espace nécessaire à l‟éruption de
la canine définitive et de lutter contre la dérive mésiale des secteurs postérieurs. [71]

Il existe plusieurs types de mainteneurs :

- Unitaires ou multiples ;
- Unilatéral (coiffe ou bague) ou bilatéral (arc de Nuance ou arc lingual) ;
- Fixe ou amovible (prothèse amovible).

70
 Chapitre V

Les deux méthodes ; extraction de la canine temporaire et maintien d‟espace sont combinés
lorsque l‟espace sur l‟arcade est suffisant pour l‟éruption spontanée de la canine définitive
dans un environnement favorable avant l‟âge de 13 ans. [71]

2-3-Avulsion des dents surnuméraires et odontomes :

La présence d‟odontomes, de dents surnuméraires, de dents temporaires persistantes ou de
mésiodens nécessite un diagnostic et une prise en charge précoce afin de libérer le trajet
d‟éruption de la canine, de faciliter sa mise en place et d‟éviter son inclusion. [71]
Un examen radiographique de dépistage systématique doit être envisagé vers l‟âge de 9 ans,
au cours de la première période de transition de la denture mixte, mais il est souhaitable que
ces dents soient extraites plus précocement avant l‟apparition des problèmes, dès qu‟un
retardd‟éruption est soupçonné. [120]

Figure 53 : Découverte fortuite sur une radiographie panoramique de deux dents

surnuméraires coniques empêchant l‟éruption des incisives centrales permanentes chez un
patient âgé de 7 ans. [103]

Si de façon concomitante à l‟avulsion de l‟obstacle, le praticien réalise une expansion

maxillaire rapide, on aura une éruption spontanée de la dent définitive dans les 6-7 mois dans
82% des cas et dans 39% des cas malgré un manque de place. [103]
Un diastème inter-incisif peut avoir des causes diverses ; une dent surnuméraire, un
odontome, un mésiodens antérieur ou un frein labial médian hypertrophique ou fibreux. Ces
causes pourraient être à l‟origine de malpositions des incisives latérales avec des
conséquences néfastes sur l‟éruption des canines. [100]
La conduite à tenir consiste à réaliser un rapprochement des incisives par ablation chirurgicale
de l‟obstacle (dent surnuméraire, mésiodens ou odontome). [100]

71
 Chapitre V

Figure 54 : Photographie endo-buccale mettant en évidence un diastème inter-incisif supérieur

à 4mm à l‟origine de l‟inclusion des canines maxillaires. [103]

2-4-Expansion transversale du maxillaire :

L'expansion prémaxillaire est une procédure orthodontique qui vise à élargir une mâchoire
supérieure trop étroite, elle se fait durant la phase éruptive des incisives permanentes.
Idéalement, l‟expansion à l‟aide d‟un “appareil d‟expansion” est faite en bas âge (dentition
mixte) se révèle indispensable pour permettre un alignement dentaire incisif correct et stable
avec un bon soutien de l'enveloppe faciale, des seuils narinaires, un élargissement indirect de
l'orifice piriforme et un déplacement des germes des canines permanentes prévenant ainsi leur
inclusion. [121, 18]

Les mécaniques d‟expansion du maxillaire :

- Le Quadhélix : Dispositif d‟expansion lent et continue, fixé sur deux bagues molaires ayant
la forme d'un W. Ses branches latérales s'appuient sur les dents des secteurs latéraux de
l'arcade supérieure, sa partie centrale effleure le palais, il élargit l'arcade maxillaire en
poussant les dents vers les joues.

Si ce dispositif est mis en place précocement, l‟expansion sera réalisée aussi bien sur l‟arcade
dentaire que sur la suture intermaxillaire.
L‟expansion peut être sélective (juste antérieure, et/ou postérieure). Il permet également une
dérotation des molaires récupérant ainsi 2mm de chaque côté de l‟arcade.
L‟un des avantages est qu‟il ne nécessite pas la coopération des patients.
Son activation se fait tous les trois mois. [121, 122]

72
 Chapitre V

Figure 55:Quadhélix. [122]

- Le disjoncteur palatin : Dispositif d‟expansion rapide, fixé sur les molaires supérieures,
L‟expansion se réalise en deux phases : L‟expansion active par l‟activation d‟un vérin par le
patient (coopération dépendante) ; et la phase de contention durant au moins trois mois pour
permettre la calcification de l‟espace d‟expansion au niveau de la suture. [121, 18]

Figure 56 : Le disjoncteur palatin. [122]

Figure 57 : L‟expansion palatine par un disjoncteur. [122]

2-5-Avancement du groupe incisif :

Un hypo développement des maxillaires dans le sens sagittal, diminution de la longueur
d'arcade antérieure relevée par l'examen téléradiographie. Amener à devoir avancer le groupe
incisif par un arc d'avancement ou un Quadhélix Crozat permet aménager le futur site de la
canine incluse en lui créant une place nécessaire suffisante. [18, 121]

73
 Chapitre V

Figure 58 : Aménagement du couloir éruptif par avancement du groupe incisif. [18]

2-6-Distalisation du secteur latéral :

Distalisation des secteurs postérieurs via une force extra- orale à traction antéro- postérieure,
un pendulum, un distal jet, un système Locatelli ou un quad hélix. Ces derniers associés à
l‟extraction de la canine temporaire vont diminuer encore le risque d‟inclusion. [71]

Figure 59 : Distalisation des deuxièmes molaires avec un pendulum. [55]

Figure 60: Aménagement du couloir éruptif par distalisation du secteur latéral. [18]

2-7-Extraction des dents permanentes :

En cas de dysharmonie-dento-maxillaire (DDM) sévère et en l‟absence d‟effets néfastes au
niveau des incisives latérales, l‟extraction des premières molaires temporaires puis des
prémolaires est indiquée après avoir pris le soin de vérifier l‟absence de complication au
niveau de la dent incluse type ankylose et/ou résorption. [17]

74
 Chapitre V

Le but est de permettre l‟évolution de la canine au niveau du site de la prémolaire et de gérer

dans le même temps l‟espace disponible sur l‟arcade. On parlera d‟extractions pilotées. [71]

Figure 61 : Schéma sur l‟extraction de la prémolaire pour résoudre l‟encombrement et créer

l‟espace nécessaire à l‟éruption de la canine afin de faciliter sa mise en place. [71]

Si l‟incisive latérale présente des complications suite à l‟inclusion de la canine ou une

anomalie, il peut être indiqué d‟extraire cette dernière afin de favoriser l‟évolution des canines
et de gérer l‟espace disponible sur l‟arcade. La canine se retrouve donc à la place de l‟incisive
latérale et on aura une mésialisation des secteurs postérieurs. [71]

Figure 62 : Panoramique montrant l‟avulsion de l‟incisive latérale riziforme pour laisser place
à la canine définitive et fermeture de l‟espace par mésialisation des secteurs postérieurs. [71]

3-Le repositionnement :
3-1-Traitement chirurgical exclusif :

3-1-1-Transplantation :
C‟est la réimplantation d‟une dent extraite, autre que la canine incluse, dans une alvéole
néoformée au niveau du site d‟éruption physiologique de cette canine.
Cette technique est indiquée lorsque les autres techniques ne sont pas possibles

75
 Chapitre V

(déformation radiculaire, ...). On effectue un lambeau palatin ou vestibulaire en fonction de la

position de la dent. Une fois le lambeau récliné, on pratique une ostéotomie à l'aide d'une
fraise boule à os montée sur pièce à main chirurgicale de façon à dégager la couronne.
Il faut ensuite pratiquer l'avulsion de la canine .Puis on réalise, à l'aide de la fraise à os, une
nouvelle alvéole dans laquelle la dent transplantée aura une position idéale.
La dent est placée dans l'alvéole thérapeutique après que le traitement endodontique de celle-
ci soit réalisé, le lambeau est suturé et nous réaliserons une contention semi-rigide pendant six
à huit semaines.
Cette technique aboutit toujours à une ankylose suivie d'une rhizalyse qui apparaît environ dix
ans après la mise en place sur l'arcade. Même si la dent sera finalement perdue, cette
technique va permettre de maintenir la dent pendant toute la croissance de l'enfant et de
temporiser avant la mise en place d'un implant.
Pour assurer la réussite de cette technique, certaines conditions sont nécessaires :
 La dent transplantée doit avoir un apex largement ouvert pour permettre une
hypothétique revascularisation ;
 La place nécessaire au positionnement de la dent transplantée sur l'arcade doit avoir
été créée préalablement ;
 Une contention postopératoire devra être mise en place afin d'assurer la cicatrisation
des tissus parodontaux. [5]

3-1-2-Auto transplantation :
L'auto transplantation est la réimplantation dans un alvéole néoformé au niveau du site
d‟éruption physiologique de la dent incluse extraite. [100]
Elle trouve son indication lorsque le traitement chirurgico-orthodontique n‟est pas
envisageable, quand l‟inclusion compromet l‟intégrité des dents adjacentes.
Cette technique est néanmoins limitée par la place disponible sur l‟arcade dans les sens
mésio-distaux et vestibulo-palatins.
La rhizalyse et l‟ankylose représentent les raisons les plus fréquentes d‟échec avec une
résorption plus ou moins complète de la racine entre 7 et 10 ans. L‟échec entrainant un
résultat plus mauvais que l‟absence de traitement, il faut donc être très méticuleux et respecter
scrupuleusement le protocole opératoire.
L‟objectif est de conserver l‟intégrité du desmodonte et d‟obtenir une différenciation des
tissus afin que le transplant se comporte comme une dent vivante dans l‟alvéole néoformée.
[100, 123]
76
 Chapitre V

La préservation du follicule est une priorité dans la transplantation du germe de la canine et

comme une alvéolectomie est nécessaire, celle-ci doit être suffisamment large. [124]
Une prise en charge précoce correspond à la situation idéale car cela permet de conserver un
potentiel vital maximal grâce à un apex encore ouvert. Cependant une intervention plus
tardive est encore envisageable, certains auteurs rapportent en effet des taux de réussite élevés
pour des dents dont l‟édification radiculaire est déjà achevée lors de la transplantation. [125]
L‟auto transplantation représente également une alternative à l‟abstention ou à l‟avulsion dans
les cas d‟ankylose de la canine incluse.
Il est pour cela indispensable de supprimer tout le tissu ostéoïde néoformé sur la surface
radiculaire. Du ciment verre ionomère sert de matériaux de remplacement à l‟endroit de la
lésion puis la dent et placée en légère sous-occlusion dans le site receveur.
Une phase de contention rigide (composite) de 40 jours minimum permet de limiter les
contraintes occlusales alors que le traitement endodontique réalisé au bout d‟une semaine
permet d‟éviter les risques infectieux. La traction orthodontique peut débuter 1mois et demi
après l‟intervention chirurgicale afin de parfaire le positionnement de la dent implantée.
Garcia annonce des taux de réussite avoisinant 95% à 5 ans (sans ankylose ni résorption), tout
en soulignant le caractère « opérateur dépendant » de cette délicate technique. [126]

Figure 63 : Transplantation de 23 avec réalisation d'un stripping mésial. [27]

3-1-3-Alveolectomie conductrice :
Cette technique, aussi appelée alvéolectomie d‟induction, a été mise en place par Chatellieren
1957. Elle permet de créer chirurgicalement une voie d‟éruption en dégageant tout obstacle
osseux et en éliminant le tissu fibreux péridentaire (sac péricoronaire). Il est nécessaire que
l‟espace sur l‟arcade soit suffisant ou puisse être créé, et que le dégagement de la couronne
soit possible sans léser les dents voisines. Pour que le potentiel d‟égression soit maximal,
l‟alvéolectomie conductrice doit être réalisée avant l‟édification du tiers apical et que l‟apex
77
 Chapitre V

surplombe l‟axe d‟égression souhaité. Cette technique présente l‟avantage de profiter du

potentiel éruptif naturel et physiologique de la dent ; néanmoins, les risques d‟ankylose et/ou
de résorption osseuse dus au traumatisme du ligament parodontal lors de la résection osseuse
ne sont pas à négliger. [100]

3-1-4-Translation :
La translation consiste à modifier la position de la canine incluse par un redressement de son
axe avec ou sans déplacement apical. On la nomme également ostéotomie directionnelle.
La méthode est simple, elle consiste à réaliser un lambeau allant de l’incisive latérale à la
première molaire pour exposer la table osseuse externe jusqu‟'au deux tiers radiculaires puis
la mobilisation au syndesmotome sera effectuée avec un déplacement minimum de l’apex afin
d'éviter le risque de nécrose secondaire.
Dans la translation, la dent n'est pas extraite, elle est conduite manuellement chirurgicalement
sur l'arcade jusqu'à retrouver une position correcte. Elle est préférée à la transplantation car
elle réduit le temps passé en dehors de l‟alvéole.
Holland a donné ses critères de réussite pour une translation :
- Un espace suffisant pour accueillir la dent ;
- La dent doit avoir un apex ouvert ;
- La rotation ne doit pas dépasser 90° ;
- Absence de traumatismes occlusaux durant la phase de contention. [127]

Figure 64 : Schéma illustrant une translation [100].

A : Apex mal situé, dent non compatible avec une translation
B : Apex ayant une position compatible avec la réalisation d’une translation.

78
 Chapitre V

3-1-5-Marsupialisation :
HAUENSTEIN en est l'auteur. Elle va permettre de désinclure la dent et de l'amener à une
éruption spontanée sur l'arcade.
Elle consiste en la mise à nu de la couronne de la dent incluse jusqu'au collet en faisant une
résection de la muqueuse et de l'os sous-jacent. Puis on tasse dans la plaie de la résine auto-
polymérisable et dans un premier temps, on fait mordre le patient en occlusion centrée puis on
lui fait effectuer différents mouvements mandibulaires pour n'avoir aucune interférence. La
résine est ensuite retirée puis polie. Après son polissage, elle est replacée en bouche. Entre la
plaie et celle-ci, on intercale une mèche iodoformée que l'on changera une fois par jour
pendant trois semaines.

Le but de la résine est de protéger la plaie lors de la mastication. La dent peut alors évoluer
progressivement et la résine est meulée au fur et à mesure de l'égression de la canine.
On peut expliquer ce phénomène de la façon suivante ; la plaie ne pouvant se refermer,
l'épithélium gingival s'invagine le long de la plaie et finit par former une poche épithéliale
dans le maxillaire.

Cette technique est indiquée dans le cas de sujets jeunes car la dent a dépassé de peu l'âge
d'éruption. De plus, cette canine doit absolument être dans l'axe et posséder la place
nécessaire sur l'arcade. Elle est aussi indiquée lorsque la dent incluse est retenue par un kyste
péricoronaire, car, la marsupialisation permet la résorption du kyste et l'obstacle étant levé, la
dent peut alors rejoindre sa place sur l'arcade.

Avantages : La dent évolue à son rythme. Il n'y a aucune traction qui, quelquefois, entraîne
des rhizalyses ou des mortifications. La dent est respectée dans son intégralité.

Inconvénients : La dent évolue souvent en malposition, d'où la nécessité d'un appareillage

orthodontique donc perte de temps et risque d'échec. [5]

3-1-6-Piézocision :
Technique chirurgicale actuelle moins invasive, appelée aussi corticotomie alvéolaire, c‟est
une technique chirurgical actuelle qui permet d‟éviter l‟extraction de la dent ankylosée. Cette
technique consiste à réaliser des incisions osseuses très superficielles à l‟aide d‟un piézotome
79
 Chapitre V

sur la corticale osseuse à proximité de la dent ankylosée, ce qui la rend moins dense facilitant
ainsi la traction de la dent en diminuant le temps et en augmentant la vitesse du traitement
orthodontique.[129]

Figure 65 : La piézocision à l‟aide d‟un piézotome. [129]

3-2-Traitement chirurgico-orthodontique :

C‟est la technique de choix de mise en position fonctionnelle d‟une dent incluse, elle offre les
meilleurs résultats et une pérennité de la dent à long terme [100].
Si les moyens de prophylaxie de l'inclusion n'ont pas été mis en œuvre à temps, ont échoué ou
si le patient est venu consulter trop tard, une thérapeutique orthodontique et chirurgicale est
entreprise. [18]

Un examen général sera nécessaire pour connaître les antécédents médicaux, ainsi qu‟un
examen clinique et radiologique complet afin de localiser la dent incluse, complété par l‟étude
des moulages dans le but de diagnostiquer les dysmorphoses associées.
Plusieurs phases de traitement vont se succéder. [100]
3-2-1-Phase orthodontique pré-chirurgicale :
Elle a pour but d‟assurer un ancrage afin de tracter la dent incluse dès son dégagement
chirurgical et d‟aménager un site receveur sur l‟arcade avec un excès de place de 2 mm. [100]
La première étape préalable du traitement orthodontique avant l'ouverture de d'espace consiste
si nécessaire à niveler les dents (alignement, nivellement, correction des rotations des dents en
malposition). [18]

3-2-1-1-Ouverture de l'espace :
Cette ouverture est susceptible d'être réalisée par différentes démarches. Celles-ci sont
arrêtées en fonction du bilan orthodontique.
80
 Chapitre V

- Fermeture de diastèmes ;
- Recul du secteur latéral ;
- Avancement du groupe incisif ;
- Augmentation du périmètre d'arcade ;
- Extractions. [18]

3-2-1-2-Préparation de l'unité d'ancrage et de l'unité active :

Le deuxième objectif est de préparer l'unité d'ancrage (unité réactive) et l'unité active qui
inclut l'élément dentaire à déplacer.
Il existe quatre types d'ancrage qui s'opposent à la force de traction :
- Appareils amovibles : L'inconvénient de la plaque en résine est de nécessiter une
bonne coopération, car elle peut être inconfortable pour le patient. Mais ces appareils
en résine peuvent être remplacés par un stellite en chrome-cobalt, moins encombrant.
Ces dispositifs peuvent être utilisés d'emblée, si l'espace est suffisant et si toutes les
dents sont bien alignées. Ils sont indiqués s'il y a risque d'ankylose, car ils permettent
de vérifier l'amorce du mouvement de la dent en traction, sans effets parasites sur les
autres dents ;
- Les dents d'ancrage : qui peuvent être reliées par un arc rigide en acier (0.018x0.022),
une fois réalisés l'alignement, le nivellement des dents et la création de l'espace
nécessaire au site d'accueil de la dent retenue ;
- Un arc en acier : reliant les dents d'ancrage peut servir lui-même de générateur de
force (unité active) grâce à des boucles de formes différentes. Ce type de mécanique
était utilisé surtout dans le passé, avant la venue des arcs en nickel-titane, possédant un
important module d'élasticité ;
- Une barre transpalatine : reliant les deux molaires maintient transversalement ces
dents sollicitées par la traction sur la dent retenue ;
- Les minivis : soit par un ancrage direct ou indirect. [18]
3-2-2-Phase chirurgicale :
L‟objectif de la phase chirurgicale est de dégager la canine incluse, de fixer un dispositif
d‟ancrage pour la traction et d‟aménager l‟environnement parodontal. [117]

3-2-2-1-Les techniques de dégagement chirurgical :

3-2-2-1-1-Canine en position vestibulaire :
La stratégie chirurgicale va dépendre de la position verticale et antéro-postérieure de la dent
81
 Chapitre V

incluse par rapport à son couloir d‟éruption et de la hauteur de la gencive adhérente.

-Canine vestibulaire basse :

Deux situations cliniques peuvent se présenter :
- Si la hauteur de la gencive kératinisée adhérente est importante et qu‟il est possible
d‟en conserver au moins 2 mm, une gingivectomie (fig. 60) permettant de lever
l‟obstacle muqueux est suffisante. Cette intervention peut être réalisée avec un bistouri
ou avec un soft-laser et autorise éventuellement le collage immédiat d‟un anneau relié
à l‟arc par un élastique ;
- Si la hauteur de gencive kératinisée adhérente est faible ou que la canine est en
position moyenne, un lambeau déplacé apicalement est réalisé (fig. 61). [130]

Figure 66 : a–c : cette 13 est basse, la hauteur de gencive kératinisée est de 7 mm. Il est donc
possible d‟exposer la dent en réalisant une gingivectomie et enconservant 2 mm de gencive.
[130]

Figure 67 : a–d : cette 13 est basse et la hauteur de la gencive adhérente est faible, l‟incision
horizontale est décalée en palatin pour avoir plus de gencive kératinisée et pouvoir coller un
anneau en palatin car il s‟agit d‟un traitement lingual. Un jeu d‟incisions verticales et de
sutures permet de déplacer une bande de gencive au-dessusde la zone d‟email exposée. [130]

82
 Chapitre V

-Canine vestibulaire moyenne :

Lorsque la canine est en superposition sur l‟incisive latérale, un lambeau de translation
latérale et de rotation apicale permet de déplacer la bande de gencive kératinisée au-dessus de
la couronne de la canine tout en ménageant le parodonte vestibulaire de l‟incisive latérale.
[130]

Figure 68: a–c : la 13 est en position moyenne, en vestibulaire de l‟incisive latérale ; un

lambeau pédicule permet de positionner la bande de gencive située sur la crête en vestibulaire
(rectangle blanc) de la canine au-dessus de la zone de couronne exposée. Le parodonte
vestibulaire de la 12 est ménagé. [130]

-Canine vestibulaire haute :

Dans cette situation, il est recommandé de recourir à la technique fermée et donc de soulever
un lambeau de pleine épaisseur pour coller le bouton avec sa ligature métallique, puis de le
refermer dans sa position initiale. [130]

Figure 69: Illustration de la technique fermée appliquée sur une canine vestibulaire en
position haute. [130]

83
 Chapitre V

-Technique vista :
ZADEH a développé une nouvelle procédure chirurgicale pour résoudre des problèmes
parodontaux dans la région maxillaire antérieure, à l‟origine décrite pour corriger des
récessions gingivales.

L'approche VISTA commence avec une incision d'accès vestibulaire. L'emplacement de

l'incision d'accès dépend des sites traités.

Dans la région antérieure maxillaire, le frein médian est un emplacement optimal qui donne
accès à tout le maxillaire antérieur.

L'incision se fait à travers le périoste pour élever un tunnel sous-périosté, exposer la plaque
osseuse ainsi que les déhiscences des racines. Ce tunnel est prolongé d'au moins un ou deux
dents au-delà des dents nécessitant recouvrement radiculaire pour mobiliser la gencive
marginale et faciliter le repositionnement coronaire. Un élévateur périostique
microchirurgical (VISTA 1, Dowell Dental Products) est utilisé pour créer le tunnel sous-
périosté.

L‟élévateur est introduit par l'incision d'accès vestibulaire et inséré entre le périoste et l'os
pour élever le périoste, création du tunnel sous-périosté.

Il est important d'étendre l‟élévation du tunnel suffisamment au-delà de la marge muco-

gingivale également comme à travers le sulcus gingival des dents pour permettre le
repositionnement de la gencive. [131]

Figure 70 : Approche VISTA.[131]

84
 Chapitre V

3-2-2-1-2-Canine en position palatine :

Le lambeau repositionné est la technique de choix
- L‟anesthésie : Tout d‟abord, on réalise une anesthésie au niveau du trou naso-
palatin et une injection au niveau du trou palatin postérieur pour anesthésier l‟hémi
arcade concernée. En présence d‟une double inclusion, deux injections au niveau
des trous palatins postérieurs sont réalisées pour anesthésier l‟ensemble de la voûte
palatine. En cas de proximité avec les incisives et prémolaires, le praticien réalise
en plus une para-apicale dans le vestibule. [55]
- L‟incision : La lame n°15c suit le collet des dents, à l‟intérieur du sillon, depuis la
seconde prémolaire jusqu'à l‟incisive latérale du côté opposé. Elle traverse la zone
édentée au milieu de la crête, lorsque la canine temporaire est absente.
- La lame n°12 est souvent utilisée dans les espaces inter-dentaires pour dégager le
sommet des papilles. Aucune incision de décharge n‟est pratiquée. [17]
- Préparation de lambeau : Le décollement de la fibromuqueuse palatine commence
avec la désinsertion de la gencive papillaire des centrales à la seconde prémolaire.
La papille médiane est soulevée sans aucun risque sur le paquet vasculo-nerveux.
La fibromuqueuse est ensuite progressivement décollée, de l‟avant vers l‟arrière, à
l‟aide d‟un décolleur mousse, en gardant constamment le contact osseux. [17]
- Dégagement osseux : Le dégagement osseux est effectué ; la plupart du temps la
dent est repérée par une voussure de la corticale. Il est réalisé grâce à une fraise à
os n°8, à vitesse lente sous irrigation permanente. Le dégagement est arrêté dès
que la trépanation laisse apparaitre une plage d‟email suffisante pour fixer une
attache métallique. [17]
- Positionnement du lambeau : L‟attache orthodontique placée, le lambeau est
réappliqué afin de repérer la plage de fibromuqueuse qui doit être découpée. Une
incision en demi-lune est pratiquée. Le lambeau est maintenu en place pendant
quelques minutes, avec une forte compression, pour assurer l‟hémostase. La suture
est réalisée par des points séparés. [100]

85
 Chapitre V

Figure 71 : Lambeau palatin repositionné. [133]

Une fenêtre muqueuse peut éventuellement être réalisée à travers le lambeau, en regard du
dispositif d'attache. Cette ouverture permet le contrôle par l'orthodontiste de la direction de
traction et du bon positionnement de l'attache ; en cas de décollement ou de mauvais
positionnement de l'attache, le praticien peut aisément la recoller sans intervention
chirurgicale supplémentaire. Cependant la réalisation de cette fenêtre augmente le risque
d'hémorragie et de douleur post-opératoire. Sa réalisation doit donc être décidée en
concertation avec l'orthodontiste en tenant compte du rapport bénéfices/risques. [99]

Figure 72: Technique fenêtrée effectuée par Hervé Zeitoun. [132]

3-2-2-2-Le temps orthodontique chirurgical :

3-2-2-2-1-Les différents types d'ancrages :
-Ancrages intra-coronaires :
Historiquement, ce sont les premiers types d‟ancrages utilisés lors de traction de dents
incluses. Qu‟ils soient scellés ou vissés, ils présentaient l‟inconvénient majeur de mutiler la
couronne avec un risque de nécrose pulpaire et de nécessiter une restauration après leur
dépose. [100]

86
 Chapitre V

Figure 73: emplacement d‟un tenon intra-coronaire. [121]

-Ancrage péri coronaire :

- Ligature au collet : Plus communément appelée la technique du « lasso », c‟est le
procédé le plus ancien et autrefois le plus largement utilisé. Nécessitant un
dégagement coronaire important pour la mise en place de la ligature, les fibres de
Sharpey peuvent être détruites, laissant le tissu osseux directement en contact avec le
cément à l‟origine de phénomène d‟ankylose ; il est à proscrire de nos jours ; [100]

Figure 74: Retro-alvéolaire d‟une technique du lasso pour tracter la canine incluse.
[17]

- Coiffes et bagues scellées : Là encore, le dégagement important de la couronne pour la

mise en place de l‟ancrage présente de nombreux risques pour le parodonte et le tissu
dentaire. De par leur conception mutilante et leurs conséquences parodontales, ces
ancrages ont été depuis longtemps supplantés par des attachements collés qui
constituent un procédé alliant à la fois préservation des tissus parodontaux et intégrité
dentaire ; [100]

87
 Chapitre V

Figure 75 : Bague scellée. [55]

 Attaches collées : De par leurs dimensions réduites, elles nécessitent un dégagement

osseux limité sans dommage sur les dents adjacentes ; le sac folliculaire n‟est pas
éliminé en totalité le collet des dents est respecté. Le positionnement de l‟attache
peut être déterminé en fonction de la direction de la traction orthodontique. Le collage
de l‟attache est généralement peropératoire ; cependant, il peut être différé selon les
situations cliniques ; c‟est le seul ancrage réellement acceptable actuellement. [100]

Il existe plusieurs types d‟attaches collées : le bouton lingual, les brackets, l‟attache avec
chainette, l‟attache munie d‟un œillet, les attaches munies de 2 ailettes, l‟attache
deDANGUY. [134]

Figure 76 : Attache munie d‟un œillet. [18]

Figure 77 : boutons collés. [118]

La position de l'attache est décidée en fonction de la situation clinique de la dent et de la

direction de la force à appliquer pour guider celle-ci dans son site alvéolaire précédemment
préparé.

88
 Chapitre V

L'attache est placée suivant le cas :

- sur la face vestibulaire - position la plus favorable ;
- sur la face distale ;
- sur la face palatine. Cette dernière situation engendre souvent la création d'un moment
qui provoque une rotation. Cela nécessite des corrections mécaniques allongeant le
traitement si la mécanique n'a pas été correctement programmée. [18]

3-2-2-2-2-Le protocole du collage d'ancrage :

Il répond exactement aux critères préconisés pour la dentisterie adhésive.
La 1re condition de l‟obtention d‟un collage efficace est la siccité parfaite de la surface à
coller, ce qui peut être plus difficile à obtenir dans le cas d‟une dent incluse. En effet, la
principale source d‟humidité n‟étant plus la salive, mais le sang, les incisions d‟accès se font
toujours à distance de la couronne de la dent et un lambeau de pleine épaisseur doit être levé,
au moins au niveau de la couronne, pour accéder aux plans profonds, et pouvoir, si nécessaire,
réaliser une ostéoplastie permettant l‟accès à la surface coronaire. Excepte les dents exposées
qui peuvent évoluer spontanément, la totalité des autres dents incluses a reçu le protocole de
collage suivant :
- Mordançage de l‟email par application d‟acide phosphorique à 35 % ;

Figure 78 : Mordançage de l‟email. [136]

- Rinçage pendant un temps équivalent ;
- Séchage avec l‟aspiration permettant l‟obtention de l‟aspect blanc crayeux de
l‟email ;
- Enduction du sealant sur l‟email et sur l‟intrados du bouton avec une Microbrush ;
- Application du composite de collage sur l‟intrados du bouton ;
- Positionnement, puis pression continue sur le bouton pendant un temps de
photopolymérisation de 2 fois 12 secondes, sous aspiration constante ;

89
 Chapitre V

Figure 79: Collage à l‟email. [136]

- Mise en traction immédiate avec un élastique relia l‟arc. Si une erreur dans le
protocole de collage a été réalisée, le bouton se décolle à ce moment, nécessitant
alorsde recommencer le protocole de collage dès le départ.

Aucune mobilisation ni luxation ne sont appliquées à la dent. Ces manœuvres n‟apportent rien
concernant le futur déplacement de la dent incluse. Au contraire, elles peuvent s‟avérer très
néfastes et entrainer une ankylose si l‟élévateur rentre en contact, au niveau de la jonction
email/cément, avec la zone d‟affrontement entre l‟enveloppe folliculaire et la surface de la
couronne. [130]

3-2-3-Phase orthodontique post-chirurgical :

3-2-3-1-Les différents types d'appareillages pour la traction :
3-2-3-1-1-Appareillage amovible : Les plaques palatines ne présentent pas un contrôle très
précis lors de la traction des dents incluses ; leur usage a été abandonné au profit de dispositifs
fixes offrant un contrôle plus fin. [100]

Figure 80 : Traction par appareil amovible. [121]

3-2-3-1-2-Appareil fixe : C‟est le dispositif qui offre le meilleur contrôle lors de la mise en
place d‟une dent incluse et évite les mouvements parasites des dents d‟ancrage. Il peut être
nécessaire d‟appareiller les deux arcades pour résister aux forces de traction ainsi que corriger
les dysmorphoses associées. Les minivis ou mini-implants peuvent être associés au dispositif
multi bagues pour augmenter leur force de résistance. [100]
90
 Chapitre V

Figure 81 : Traction par appareil fixe. [121]

3-2-3-1-3-Forces magnétiques : Un aimant directement collé sur la dent incluse est activé par
un autre intraoral solidarisé à l‟arc rectangulaire. Dereudre et Kharouf décrivent plusieurs
avantages de cette traction magnétique dont une diminution des lésions parodontales et
surtout une réduction du temps de désinclusion. [100]

Figure 82 : Traitement ortho chirurgical d‟une incisive maxillaire par

traction magnétique. [100]

A. Vue endobuccale avec inclusions 11 et 21.

B. Radiographie panoramique avec les aimants collés sur 11 et 21.
C. Dégagement chirurgical et mise en place des attaches magnétiques.
D. Auxiliaires de désinclusion représenté par une plaque palatine avec des aimants de traction.
E. Émergence des aimants en vestibulaire.
F, G, H. Émergence des dents incluses.
I, J, K. Mise en position sur l‟arcade et finition par appareil multibague.
L, M, N. Finitions et contentions.
91
 Chapitre V

3-2-3-1-4-Les minivis ou mini-implants :

Ils représentent un ancrage orthodontique implantaire aux multiples avantages :
 Taille réduite avec la possibilité d‟être implanté dans des zones à faible hauteur
osseuse ;
 Technique d‟implantation simplifiée et atraumatique sous anesthésie locale ;
 Mise en charge immédiate ;
 Résistant aux forces orthodontiques et sans effet parasite sur le reste de l‟arcade ;
 Dépose facile et sans séquelle ;
 Coût raisonnable. [100]

Figure 83 : autoperforantes. [100]

Elles sont utilisées quand le pronostic est plus sombre (âge avancé, échecs antérieurs), pour
obtenir un espace suffisant pour la canine permanente en distalant les secteurs postérieurs et
enfin pour raccourcir la durée du traitement. [136]

Non seulement la minivis pourra fournir directement l‟ancrage pour la désinclusion, mais elle
pourra également être utilisée pour préparer l‟espace nécessaire pour la dent incluse, souvent
par distalisation de secteurs postérieurs mésialés, sans extraction de prémolaires.
Dans les cas où l‟espace est suffisant, la désinclusion pourra être initiée d‟emblée, directement
sur les minivis sans soucier de considération d‟ancrage ni de coopération, souvent avec un
appareillage réduit, voir sansappareillage orthodontique. [137]

3-2-3-2-Les moyens de traction :

Le travail de l‟orthodontiste est de relier les transmetteurs de forces aux générateurs de forces
dans une position idéale pour que l‟éruption de la dent se fasse dans le trajet décidé au
préalable par l‟orthodontiste. [69]

92
 Chapitre V

3-2-3-2-1-Les transmetteurs de force :

Il représente l‟intermédiaire entre le point d‟ancrage sur la dent incluse et les dispositifs
orthodontiques fixes ou amovibles. Plusieurs dispositifs pourront être utilisés seuls ou en
association. [100]
-Les chainettes élastiques :
Elles sont réservées aux canines incluses peu profondes et lorsque le temps de traction est
court. Les éléments élastiques sont à proscrire dans le cas d‟une traction sous muqueuse en
raison de leur potentialité inflammatoire et leur risque de rupture.
Celle-ci présente l‟avantage de développer des forces légères. Elles permettent des
mouvements de rotation et de version simple.
Les chainettes élastiques présentent l‟inconvénient de devoir être changées fréquemment du
fait de la perte de leur pouvoir élastique. [18]

-Les chainettes d‟acier ou les torons métalliques torsadés en 30/100 :

Elles sont indiquées en cas d‟inclusions hautes et lorsque que le temps de traction est plus
long (traction de plusieurs mois).
Le toron présente l‟avantage d‟être solide et ne présente pas ou peu de risques de rupture.
(Fig. 70)[18]

Figure 84: A. Attache collée et chaînette métallique.

B. Transmetteur de force en or. [100]

3-2-3-2-2-Les moyens générateurs de force :

Le générateur de force a pour objectif de délivrer une force légère et continue afin d‟éviter
l‟apparition de lésions parodontales. Il existe 3 types :
-La traction élastique : Cette traction intra ou inter arcade est exercée par un fil ou une
chainette, l‟arc principal peut servir d‟ancrage à cette traction.
C‟est un moyen simple mais inconstant en tension, nécessitant des activations fréquentes
induisant des forces discontinues. Les tractions inter maxillaires manquent de fiabilité en
tension et en direction du fait des variations d‟ouverture buccale. [100, 18]

93
 Chapitre V

-La traction sur arc principal vestibulaire :

L‟arc vestibulaire joue deux rôles : stabilisateur et délivreur de forces légères de traction. Ces
actions contradictoires sont obtenues par l‟adjonction de boucles de formes variées, de
courbures de compensation au niveau du secteur en traction ou par l‟utilisation d‟un fil à
mémoire de forme ou super-élastique surligaturé sur l‟arc principal de stabilisation. [100, 69]

-La traction par l‟arc auxiliaire :

C‟est le moyen qui semble le plus utilisé. On distingue deux types d‟arc auxiliaires :
- Arc auxiliaire rigide et traction élastique : Arc transpalatin rigide possédant une
extension antérieure permettant de faire varier l‟angulation des tractions élastiques et
d‟obtenir des forces d‟égression, de vestibulo-version ou les deux à la fois en évitant
toute interférence coronoradiculaire ;
- Arc auxiliaire souple et traction directe : Ils peuvent être réalisés en fil rond ou
rectangulaire en vestibulaire ou en palatin, associés ou non à une traction élastique, ils
sont solidarisés à distance de la zone de traction en regard de la région molaire.

L‟utilisation d‟arc en TMA va permettre d‟obtenir des forces légères et continues. JACOBY,
en 1979, décrivit le ressort de « Ballista » composé d‟un arc de fil rond inséré dans le tube de
la FEO (Force extra-orale), l‟ancrage est assuré par un arc transpalatin soudé aux bagues
molaires.
De nombreuses variations sont venues depuis compléter ce modèle de base. [100]

3-2-3-2-3-Intensité des forces :

Les forces de traction exercées doivent être douces, en moyenne de 30 à 50g, mais efficaces et
ressenties par le patient.
Des forces trop importantes n‟autoriseraient pas un bon suivi des tissus parodontaux osseux et
muco-gingivaux. La traction élastique est ainsi activée régulièrement de quinzaine en
quinzaine. [137]

94
 Chapitre V

Figure 85 : Les différents moyens de traction.A, B. Arc vestibulaire acier .019 .025 avec bras
de traction de canine incluse pour égression et/ou vestibuloversion associé à un arc
transpalatin pour s‟opposer aux forces parasites liées à l‟activation du système (docteur P.
Planché). C. Égression avec saut d‟articulé de la canine incluse comportant une cale de
surélévation (cas traité par le docteur P. Planché). D. Égression verticale sans action
transversale. E. Auxiliaire lingual de traction verticale en TMA .032 inséré dans un fourreau
lingual avec arc vestibulaire de stabilisation acier .019 × .026 sur la 27. [100]

3-2-3-3-Les différents types d‟appareillages utilisés en fonction de la position de la canine :

3-2-3-3-1-Canine incluse en position palatine :

Une classification des différents emplacements des canines incluses, à l‟intérieur de l‟arcade
dentaire, qui concerne en priorité la couronne de la dent incluse, a été mise en place afin
dedéfinir ses rapports avec les dents antérieures.

Canine en classe 1 :
1-Inclusion basse : collage vestibulaire.
Traction vestibulaire de la canine vers son site sur l‟arcade :
- Une traction élastique est tendue de l‟attache collée sur la face vestibulaire de la couronne
dela canine à l‟arc d‟ancrage. L‟arc doit être rigide et de diamètre suffisant (.016×.022au
moins). [121, 18]

- En cas d‟espace suffisant et d‟un bon alignement des autres dents une plaque amovible
peutêtre réalisée pour le déplacement vestibulaire ; il s‟agit de la plaque en résine proposé par
VION en 2000. Elle est composée de crochet d‟Adams sur la 16 et 26, d‟un tube
vestibulairesoudé au crochet d‟Adams. L‟enroulement de la partie détrempée du ressort doit
bloquerlaboucle dans le tube. Le sectionnel est activé et le crochet fil se fixe dans l‟attache
œillet de la canine incluse. [121, 18]

95
 Chapitre V

Figure 86 :a. Plaque en résine proposé par VION en 2000.

b. Ressort en fil australien extra dur(.020).
(1) Partie détrempé au rouge cerise pour pouvoir réalisée l‟enroulement du fil en
distal du tube.
(2) Tube vestibulaire.
(3) Boucle horizontale pour emmagasiner de l‟énergie et pour déterminer un plan de
déplacement horizontal. Elle est construite en direction opposée au mouvement désiré.
(4) Bras du ressort.
(5) Crochet ressort placé au niveau du futur emplacement de la canine sur l‟arcade.
[18]

Dès que la canine est proche de la crête de l‟espace, un arc continu NITI peut être introduit
directement dans l‟attache pourvue d‟un anneau ou sur un bracket qui remplace l‟anneau.
[121, 18]

2-Inclusion haute :
La traction de la canine vers son site de l‟arcade est effectuée :
- Par une traction élastique ou une chainette de bracket à l‟arc ou un sectionnel partant du
tubegingival de la première molaire au bracket de la canine. La molaire est là aussi stabilisée
parun arc transpalatin.
Dès que la canine se trouve près de son site sur l‟arcade, un arc continu en NITI rond
.016pourra être introduit directement dans le bracket, pour passer ensuite à des arcs
rectangulairesde diamètre plus important. [121, 18]

Canine en classe 2 : collage palatin ou sur le bord latéral.

1- Inclusion basse :
Le recul de la canine se fait avec un sectionnel de Patti :
- Il est constitué de deux boucles actives et d'un crochet terminal ;
- Le crochet peut être relié directement à l'attache collée ou par le biais d'un élastique ;
- La boucle mésiale, positionnée au milieu de l'espace, sert à distaler la couronne ;

96
 Chapitre V

- La boucle distale est orientée vers l'intérieur. Elle sert à imprimer une force
horizontalequand elle est activée vers le vestibule. [121, 18]

Figure 87: Sectionnel multifonction de Patti. [18]

Dans un deuxième temps, le mouvement vers l'espace canin est effectué par le sectionnelqui a
été coupé au niveau de la boucle antérieure. Cette boucle constitue à présent un crochetqui
reçoit l'attache préalablement fixée sur la face vestibulaire de la canine. [121, 18]

Canine en classe 3 : collage palatin.

1-Inclusion basse :
Quand il s'agit d'une inclusion basse, la déformation de la voûte palatine est plus apparente.
Les protocoles orthodontiques et chirurgicaux sont identiques à ceux qui ont été
préconisésdans le traitement de la classe 2 palatine. Si l'inclusion est profonde, il peut se
produire unetransposition vraie de la canine avec la latérale par voie palatine. Cette situation
estsusceptible de provoquer une résorption radiculaire ou une version disto-radiculaire dela
latérale. [121, 18]

2- Inclusion haute :

Les mouvements orthodontiques souhaités sont :

- Distaler la couronne de la canine grâce, soit à un sectionnel de Patti qui permet d'éloigner
lacanine de la racine de l‟incisive latérale, soit un système palatin constitué d'un tube soudé
surla face linguale de la première molaire, destiné à recevoir un sectionnel (arc Barrière de
Bollender, 1993) pour distaler la canine et corriger une éventuelle rotation. [121, 18]
L'activation correcte du sectionnel et la place de l'attache vont autoriser une rotation
distaléssans provoquer de mouvement parasite sur les dents adjacentes.

97
 Chapitre V

- Réaliser la correction de la rotation le plus rapidement possible avant l'émergence

complètede la couronne.
- À ce stade d'égression et de recul de la canine, une attache est collée sur la face vestibulaire.
Le positionnement de la dent sur l'arcade est réalisé par le même mécanisme que
précédemment ; le sectionnelmultifonction. [121, 18]

Figure 88 : Traction d‟une canine en classe 3 en inclusion haute. [18]

3-2-3-3-2-Canine incluse en position vestibulaire :

Il existe plusieurs cas de figures :
- Si la canine est dans son couloir d‟éruption et que les dents sont bien alignées sur l‟arcade,
un appareil amovible peut être utilisé. Un ressort placé dans le tube soudé sur le
crochetd‟Adams de la plaque palatine permet de distaler et ensuite d‟égresser la canine. [121,
18]
- Si la canine sort de son couloir d‟éruption un appareil fixe peut aussi être utilisé :
 Une barre transpalatine est soudée sur deux bagues molaires ;
 Une potence est positionnée dans le tube de la force extra-orale. Sa partie antérieure
estplacée à la hauteur de la couronne de la canine et en distal ;
 Un élastique relie l'attache à la potence, exerçant une force uniquement horizontale ;
 Dès que la canine est placée au centre de son couloir éruptif, un sectionnel à boucle
estinstallé pour contrôler le mouvement éruptif ;
 D'autres systèmes peuvent être utilisés, comme par exemple un sectionnel à boucles
reliantla molaire à la canine pour la distaler ou régresser. [121, 18]

98
 Chapitre V

Figure 89 : Appareil fixe pour distaler la couronne. [18]

3-2-3-3-3-Canine incluse en position horizontale :
Dans cette situation, les canines se trouvent en position très haute, au niveau de leur
crypteosseuse d‟origine, à l‟horizontale au-dessus des racines, des incisives ou des
prémolaires.
Il faut guider les couronnes en direction linguale pour les positionner dans leur
couloird‟éruption.
La force doit être appliquée vers le bas en direction linguale. Pour cela on utilise un
arcrectangulaire lourd, avec un décrochement palatin en distal de la latérale et en mésial de
lapremière prémolaire, qui va permettre de tracter la dent vers la crête pour la faire
basculerdans son site d‟éruption normale. [121, 18]

3-2-4-Phase d‟alignement :
Cette phase débute dès l‟éruption de la canine dans la cavité buccale. Elle a pour objectif de
rendre à la dent son rôle esthétique et fonctionnel.
Les étapes de finitions sont classiques et assurent une bonne inter-cuspidation.
En fin de traitement, la canine doit avoir une inclinaison corono-vestibulaire et une angulation
corono-mésiale correcte. [134, 121]

3-2-5-Phase de stabilisation :
Une phase de stabilisation de la canine dans sa position finale est indispensable pour assurer
la maturation des tissus parodontaux, elle dure 6-8 semaines. Becker a constaté une incidence
accrue de rotation et d‟espacements post-thérapeutique du côté de l‟inclinaison pour
minimiser ou empêcher cette rechute, une fibrotomie au niveau de la dent incluse tractée
pourra être réalisée avant la dépose du traitement multi-attaches, la contention est obligatoire.
Elle est collée et fixe, et maintient la dent dans sa position en évitant les récidives. [89,103]

4- Facteurs pouvant influencer la décision thérapeutique :

4-1- Le patient : [134]
L‟orthodontiste devra évaluer :
4-1-1-L‟état général :
Il est essentiel d‟opérer sur un patient sain. Ainsi certaines pathologies engendrent un risque
infectieux majeur contre indiqueront certaines thérapeutiques. [138]

99
 Chapitre V

4-1-2-La psychologie du patient :

Il est indispensable de s‟assurer de la coopération du patient et/ou de ses parents pour un
traitement qui peut être long, et donc de favoriser au maximum l‟information et le dialogue.
[139, 140]

4-1-3- L‟âge :
L‟âge est un facteur pouvant influencer la durée ainsi que le pronostic de la thérapeutique
chirurgico-orthodontique. Ainsi, il semblerait que les patients âgés de plus de 40ans auraient
moins de chances de voir aboutir avec succès leur traitement. En effet, plus le patient avance
en âge et plus les chances de succès s‟amenuisent, notamment à cause du risque d‟ankylose.
Dans une étude menée par Becker, le taux de réussite des traitements chirurgico-
orthodontiques chez l‟enfant ont été comparés aux taux de réussite chez l‟adulte. Alors que
chez l‟enfant, le taux était de 100 %, pour l‟adulte le taux s‟élevait à seulement 69.5 % sur
une vingtaine de dents traitées. [103]
Il est également important d‟évaluer le stade de croissance et de situer l‟enfant par rapport à
son pic pubertaire, cela aura une incidence sur le plan de traitement. [138]

4-2- La dent et son environnement :

L‟environnement de la dent incluse et son analyse sont très importants et un bilan
d‟orthopédie dento-maxillo faciale complet est conseillé avant toute décision thérapeutique.

Il comprend notamment :

- L‟étude du type de croissance faciale mandibulaire (rotation mandibulaire antérieure

ou postérieure), cela aura une influence sur le type de traitement réalisé ;
- L‟étude de la position des incisives (existence de signe de QUINTERO, possibilité
d‟avance les incisives, de fermer un diastème... ;
- L‟étude de la denture par un bilan dentaire complet ;
- La détection de dysfonctions et la correction fera partie intégrante du plan de
traitement ;
- L‟analyse de la situation de la canine, révélée par l‟analyse radiographique, et ses
rapports avec les dents adjacentes, les sinus, et le reste de la cavité buccale ;

100
 Chapitre V

- L‟état parodontal est aussi à prendre en compte : récession ou inflammation gingivale,

perte d‟attache ou lyse osseuse peuvent influencer le choix du traitement.

Ainsi tous ces éléments de diagnostic apparaissent fondamentaux puisqu‟ils indiqueront ou

contre indiqueront certaines thérapeutiques. [142]

Figure 90 : Signe de Quintero. [76]

5- Arbre décisionnel :

101
 Chapitre V

Canine maxillaire incluse

Présence de signes cliniques (résorption radiculaire de

la canine, pathologie infectieuse, pathologie tumorale)

Oui Non

Avulsion
Occlusion convenable

Gestion de l‟absence
de canine
Oui
(1ére prémolaire en place
Non
de canine permanente,
Orthodontie Prothèse persistance de la canine
°temporaire)

Forme et malposition permettent une Abstention et suivie

traction orthodontique

Oui
Non
Patient motivé pour une
thérapeutique ortho-chirurgicale

Dilacération
Oui Non radiculaire Dystopie Ankylose

THERAPEUTIQUE ORTHO-
CHIRURGIE

Echec
(Ankylose non
diagnostiquée, apparition
ankylose)

THERAPRUTIQUE ABSTENTION
AVULSION
CHIRURGICALE

Echec
Gestion de Gestion de
l‟absence de canine l‟absence de canine
Avulsion

Gestion de
l‟absence de canine Orthodontie Prothèse Orthodontie Prothèse

Orthodontie Prothèse
Figure 91: Arbre décisionnel sur la conduite à tenir en présence d'une canine maxillaire
incluse, chez le sujet jeune sans contre-indication médicale.

102
 Chapitre V

6- Complications et échec du traitement :

Les procédés chirurgico-orthodontiques de mise en place des tissus environnants constituent

la thérapeutique de référence car ils offrent les meilleurs résultats en matière de pronostic et
de fiabilité.

Cependant, des complications peuvent survenir à plus ou moins long terme, celle-ci pouvant
être classées en deux catégories ; les complications dites bénignes et les complications plus
sévères.

Il conviendra ainsi de présenter au patient un pronostic compréhensible, d‟insister sur toutes

les réserves concernant son cas et sur les solutions de remplacement. [134]

6-1-Complications bénignes :

On peut citer parmi celles-ci :

- L‟échec du collage per-opératoire lorsque des conditions de siccité totale ne peuvent

être obtenues. Cet échec peut amener le praticien à différer le collage ;
- Le décollement après dépose du pansement et pendant la traction orthodontique ;
- Une éruption incomplète de la canine peut être observée ;
- Une mobilité importante de la dent par déplacement orthodontique trop rapide, le
desmodonte n‟ayant pas eu le temps de s‟organiser et les fibres osseuses résorbées de
se reconstituer.
Cette mobilité peut aussi être observée en cas de résection osseuse trop importante ou
de mauvais contrôle de la dynamique occlusale ;
- Enfin des problèmes relationnels avec le patient peuvent retarder ou compliquer le
traitement.

Le patient peut arrêter le traitement avant la mise en place de la canine. La position de la dent
incluse, l‟âge, les dysmorphoses associées font que ces traitements sont longs et peuvent
décourager le patient. [134]

6-2- Complications sévères :

6-2-1-L‟immobilité de la dent :
L‟immobilité de la dent peut être liée à plusieurs facteurs parmi lesquels :
- Un dégagement osseux insuffisant ;

103
 Chapitre V

- Une coudure radiculaire qui compromet le mouvement dentaire recherché surtout si

elle est en désaccord avec le sens normal de migration ;
- Une traction orthodontique mal menée (mauvais sens de traction, arcs trop légers) ;
- Une ankylose de la dent, qui peut être primaire ou secondaire à l‟intervention
chirurgicale. Celle-ci est définie par GLICKMANN comme la fusion du cément et de
l‟os alvéolaire oblitérant le ligament parodontal et interdisant tout déplacement
orthodontique.
Le risque d‟ankylose augmente avec l‟âge, elles sont donc plus fréquemment
rencontrées chez l‟adulte ;
Elle peut être due :
- À une mauvaise utilisation des forces orthodontiques ;
- À un acte chirurgical traumatique (lésion osseuse ou ligamentaire, mobilité de la
canine).

Elle se manifeste en général au cours de la traction, lorsque la mobilisation de la dent est

impossible. Certaines techniques orthodontiques peuvent libérer une ankylose partielle mais la
plupart du temps c‟est l‟échec.

Il faut alors s‟orienter vers une autre thérapeutique comme le redressement chirurgical forcé,
la réimplantation ... ect [135]

6-2-2- Les récessions tissulaires marginales et la perte osseuse :

Elles sont également considérées comme des complications sévères de ce type de traitement.
En cas de création ou d‟aggravation des problèmes muco-gingivaux, les solutions
thérapeutiques palliatives font appel à la chirurgie parodontale avec soit un repositionnement
du lambeau muco périosté quand cela est possible, soit recours à une greffe gingivale libre.
[141]

6-2-3-Les résorptions coronaire ou interne de la canine :

Le risque de telles résorptions augmente considérablement avec l‟utilisation d‟ancrages
mutilants. [141]

6-2-4- La mortification de la dent après traitement :

Elle peut être due :
-à un ancrage intra-coronaire profondément enfoui ou vissé ;
104
 Chapitre V

-à une rupture du paquet vasculo-nerveux au cours d‟un mouvement orthodontique trop

rapide ;
Un traitement endodontique sera alors nécessaire. [141]

6-2-5- Atteinte des dents adjacentes :

Ces atteintes concernent le plus souvent les incisives latérales avec :
-des résorptions radiculaires.
L‟orthodontiste devra ainsi porter une attention particulière au suivi et au traitement du patient
présentant des canines incluses à proximité d‟incisives latérales.
-la mortification de l‟incisive latérale fréquemment rencontrée lorsque la canine est en positon
palatine.
Il est donc indispensable de contrôler la vitalité des dents voisines ainsi que les mouvements
parasites ; pouvant engendrer de telles pathologies, et ce pendant toute la durée du traitement.
-les mouvements parasites.
Ils sont liés à des erreurs de diagnostic, de pronostic ou de conception biomécanique.
On peut les regrouper en :
 Mouvement de version des dents collatérales dans l‟espace dévolu à la canine ;
 Mouvement d‟ingression des dents collatérales ;
 Mouvement d‟égression des dents de l‟arcade antagoniste. [135]

7- Pronostic :
La canine est une des dents les plus importantes de l‟arcade dentaire. Elle joue un rôle à la
fois esthétique et fonctionnel. Le pronostic de la thérapeutique orthodontico chirurgicale varie
selon différents critères.

Il semble que les canines, dont l‟inclusion est secondaire à une fermeture d‟espace ou à un
obstacle tel que la présence d‟un germe surnuméraire, aient d‟excellent pronostic.
En cas de présence de kyste, le pronostic est variable, suivant l‟importance de ce dernier, les
gros kystes entrainant en général de fortes malpositions, difficiles à rattraper.

Le pronostic varie avec l‟âge ; plus l‟âge du patient est jeune, plus le pronostic est bon. Ceci
est confirmé par une étude réalisé par [Link] et AL, sur deux groupes d‟âges différents
ayant subi une désinclusion de canine incluse supérieure de difficulté semblable.

105
 Chapitre V

Ils ont conclu que le pronostic chez les patients jeunes est meilleur. [76]

Figure 92 : Étude réalisée par A. Becker et al sur le pronostic de la désinclusion selon l‟âge.
[76]

Il est aussi influencé par la position de la canine, pour cela quatre aspects doivent être
évalués :

1- Le degré de superposition horizontale de la canine sur l‟incisive adjacente :

 Pas de superposition horizontale, bon pronostic ;
 Superposition sur plus de la moitié de la largeur de la racine, moyen pronostic ;
 Superposition complète de la racine, mauvais pronostic.

2- La hauteur verticale de la couronne de la racine :

 De la jonction cémento-dentinaire à moins de la mi-hauteur de la racine de l‟incisive
latérale, bon pronostic ;
 Plus de la mi-hauteur de la racine de l‟incisive latérale mais inférieure à la longueur
complète de la racine, moyen pronostic ;
 Plus de la mi-hauteur de la racine de l‟incisive latérale mais supérieure à la longueur
complète de la racine, mauvais pronostic.

3- L‟angulation de la canine par rapport à la ligne médiane :

 0-15°, bon pronostic ;
 16-30°, pronostic moyen ;
 ≥31°, mauvais pronostic.

106
 Chapitre V

4- La position des apex radiculaires de la canine dans le plan horizontal :

 Au-dessus de la position normale de la canine, bon pronostic ;
 Au-dessus de la première prémolaire, pronostic moyen ;
 Au-dessus de la deuxième prémolaire, mauvais pronostic.

On peut aussi affirmer que les cas les plus favorables sont les cas où la dent n‟est pas très
éloignée de son site d‟éruption avec une direction assez voisine de la normale. [142]

107
Chapitre VI
Cas cliniques
 Pr Kaci N, Dr Hakem K. Inclusion bilatérale de canines palatines
profondes : Caractéristiques du système d’ancrage de désinclusion simplifié
(S.A.D.S). Service d’Orthopédie Dento-Faciale, CHU Tizi-Ouzou.

Un patient âgé de 15 ans, présentant une inclusion bilatérale de canines palatines profondes,
dont le traitement nécessitait une désinclusion bilatérale de 13 et 23, celui-ci a été effectué par
le SADS (Système d‟ancrage de désinclusion simplifié).

Figure 93: Photographie montrant l‟absence des deux canines permanentes.

Figure 94 : Radiographies préliminaires, objectivant l‟inclusion de 13 et 23, ainsi que leur

position palatine.

108
Figure 95 : Les différentes phases orthodontiques et chirurgicales.

Figure 96: Photographie prise en fin de traitement.

109
Conclusion :
Il est aujourd‟hui communément admis que les canines possèdent un rôle clef dans
l‟organisation des arcades dentaires. Leur situation et leur conservation sont considérées
comme primordiales pour l‟établissement et le maintien de l‟occlusion ainsi que la pérennité
des fonctions orales.

La gestion des canines incluses nécessite l‟expertise combinée d‟un certain nombre de
cliniciens, et c‟est à l‟orthodontiste qu‟incombe la responsabilité principale de la coordination
de ces efforts à fournir au patient pour un résultat thérapeutique optimal, stable et favorable.

Les étiologies sont multiples, elles peuvent être congénitales ou acquises, générales ou
locales.

La réussite de tout plan de traitement dépend avant tout d'un excellent diagnostic clinique et
radiologique et d'objectifs de traitement précis. Le plan de traitement doit être choisi en
fonction du meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient.

La mise en place d‟une canine incluse est rarement un processus simple ; il convient donc
d‟avertir le patient de la durée du traitement et des risques encourus.

La stratégie thérapeutique demeure un équilibre délicat entre la conception intellectuelle

théorique et la réalité clinique qui, en plus du processus de rétention, doit également répondre
à l'attente et aux dispositions du patient.

110
Les recommandations de la Société Française de Stomatologie,
Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale (juillet 2015) : [53]

Recommandation 1:
Le chirurgien-dentiste généraliste est le mieux à même de dépister au plus tôt les canines
incluses.
Toutefois, le diagnostic et les décisions thérapeutiques ne sauraient être validés sans
l‟évaluation et l‟avis d‟un praticien compétent en orthodontie.

Recommandation 2:

Lorsque l‟examen bucco-dentaire clinique, et plus particulièrement quand il existe un

antécédent familial, évoque l'hypothèse d'une inclusion de la canine permanente, un
diagnostic orthodontique complet s'impose avant tout projet thérapeutique.

Recommandation 3:

Lorsque le diagnostic clinique orthodontique révèle une dysmorphose, un bilan

radiographique s‟impose, en conformité avec les guides de procédures radiologiques.

Recommandation 4:

Une inclusion doit être suspectée :

- si la canine temporaire est toujours présente au-delà de la date normale d‟exfoliation ou si

l‟exfoliation est asymétrique ;

- si la canine permanente n‟est pas palpable dans le vestibule dès 9-10 ans, cette palpation
prenant en compte l‟âge dentaire estimé ;
- si la palpation bilatérale est asymétrique ;
- ou si la position des dents adjacentes suggère une malposition de la canine permanente.
Il est alors recommandé d‟évaluer et de préciser la localisation de la canine ; le recours à un
examen radiographique est alors nécessaire pour confirmer la suspicion clinique d‟inclusion.

111
Recommandation 5:

Classiquement, afin d‟évaluer la position de la canine, il est proposé de réaliser 2

radiographies conventionnelles selon la technique parallaxe horizontale et verticale. Pour la
technique parallaxe horizontale, 1 cliché antérieur occlusal et rétro-alvéolaire ou 2 rétro
alvéolairessont préconisés.

Pour la technique parallaxe verticale, un cliché antérieur occlusal et un panoramique ou un

rétro-alvéolaire et panoramique sont préconisés.

Recommandation 6:

L‟analyse tridimensionnelle peut être recommandée afin d‟améliorer la localisation de la dent

incluse, l‟évaluation de la sévérité de l‟inclusion et de la complexité du traitement et afin de
mieux visualiser les structures associées (notamment la résorption des dents adjacentes). Le
Cône Beam peut alors être proposé pour améliorer la prise en charge du patient.

Pour rappel, le risque lié aux radiations ionisantes étant significativement plus élevé chez le
jeune, la nécessité de justification et d‟optimisation des examens radiographiques est d‟autant
plus recommandée.
Le groupe de travail précise que le Cône Beam, lorsqu‟il est accessible, peut être directement
proposé en substitution aux examens radiologiques conventionnels lorsque, en regard des
règles de radioprotection, il présente une irradiation inférieure à ces derniers.

Recommandation 7:

L‟avulsion de la canine temporaire maxillaire est recommandée dans des cas biensélectionnés,
en denture mixte, vers l‟âge dentaire de 10-11 ans afin d‟améliorer le taux d‟éruption des
canines incluses.
Cette avulsion peut être associée à l‟avulsion d‟autres dents temporaires telle que la première
molaire temporaire, si celle-ci permet d‟augmenter l‟espace d‟évolution de la canine incluse.
Si la nécessité de maintenir l‟espace voire de créer plus ou un excès d‟espace s‟impose,
l‟avulsion de la canine temporaire peut être associée à la pose d‟un mainteneur d‟espace ou
d‟un dispositif de distalisation molaire voire d‟expansion maxillaire.
Le groupe de travail précis que d‟autres traitements précoces de correction des dysmorphoses,
souvent nécessaires, doivent être entrepris avant l‟avulsion des dents temporaires.

112
Recommandation 8:

Avant d‟extraire la canine temporaire, il est recommandé de prendre en compte les facteurs
influençant le pronostic : âge, sévérité de l‟inclusion et position de la couronne de la canine
(degré de superposition horizontale de la canine sur l‟incisive adjacente, hauteur verticale de
la couronne de la canine, angulation de la canine par rapport à la ligne médiane et position des
apex radiculaires de la canine dans le plan horizontal), maturité squelettique pré-pubertaire,
stade d‟ouverture de l‟apex radiculaire et degré d‟encombrement dentaire.

Recommandation 9:

Si l‟examen radiographique comparatif ne montre aucune amélioration dans la position de la

canine, 12 mois en moyenne après l‟avulsion de la dent temporaire, il est recommandé
d‟envisager d‟autres options thérapeutiques.

Recommandation 10:

En l‟absence d‟éruption après interception ou lorsque le traitement interceptif n‟est pas

envisagé, le recours à une technique ortho-chirurgical peut être proposé.
Cette technique sera recommandée pour des patients motivés, acceptant de porter des
appareils orthodontiques fixes et ayant une bonne hygiène dentaire.
Cette technique n‟est pas recommandée lorsque la mise en place orthodontique de la canine
est complexe du fait d‟une malposition trop importante (par exemple dent trop proche de la
ligne médiane, dent au-dessus des apex des dents adjacentes, angulation horizontale….).

Recommandation 11:

Le traitement avec dégagement chirurgical et mise en place orthodontique est complexe ; la

décision thérapeutique finale doit s‟appuyer sur une concertation pluridisciplinaire impliquant
l‟orthodontiste et le praticien responsable de l‟acte chirurgical.

Recommandation 12:

Pour exposer et aligner une canine palatine incluse, il est recommandé de recourir aux
techniques dite « ouverte » ou « fermée ».

113
Les données actuelles en termes de santé parodontale, résultats esthétiques, durée de
l‟intervention et perception du patient, ne permettent pas de privilégier une technique
chirurgicale par rapport à une autre.

Recommandation 13:

Lors de la planification du traitement, il est recommandé de prendre en compte certains

facteurs influençant sa durée : âge, inclusion bilatérale, sévérité de l‟inclusion corrélée avec sa
position.

Recommandation 14:

Le taux de succès d‟éruption est plus favorable chez le jeune patient. Il est recommandé
d‟informer le patient ou les responsables légaux de la possibilité d‟échec et de la durée
plusimportante de traitement.

Recommandation 15:

Pour améliorer le pronostic et réduire les échecs et ré-interventions, une appréciation initiale
précise de la localisation de la dent, de la présence de résorption initiale, de la direction de
traction et de l‟ancrage nécessaire, est indispensable.

Recommandation 16:

Pour la canine incluse en position vestibulaire, il est recommandé de recourir à la technique

dite « fermée » ou au lambeau déplacé apicalement en prenant en compte les positions
verticale et horizontale de la dent et la quantité de gencive attachée.
Le lambeau déplacé apicalement est recommandé lorsque la quantité de gencive attachée est
insuffisante ou lorsque la dent est déplacée latéralement à la zone édentée.

Recommandation 17:

L‟autotransplantation d‟une canine incluse peut être une option thérapeutique quand le degré
de malposition de la canine ne permet pas d‟envisager une mise en place orthodontique ou en
cas d‟échec de cette dernière ou encore si le patient refuse un traitement de longue durée.
Dans tous les cas, l‟espace disponible et le volume osseux du site receveur doivent être
suffisants pour accepter la canine transplantée.

114
Le taux de succès à long terme étant faible, l‟autotransplantation peut être proposée comme
une approche thérapeutique permettant de repousser de quelques années une reconstruction
prothétique et/ou implantaire.

Recommandation 18:

L‟autotransplantation, quand elle est possible, est une alternative à une décision prothétique
en première intention, sous réserve que 2/3 des racines soient édifiées.
Dans tous les cas, l‟opérateur doit être expérimenté et la technique codifiée.

Recommandation 19:

Afin d‟améliorer le pronostic, il est recommandé de recourir à une technique chirurgicale la

moins traumatique possible pour préserver au maximum le ligament parodontal.
Il est recommandé d‟opter pour une contention souple sans mobiliser la dent. Le traitement
endodontique doit être réalisé dans les 14 jours suivant l‟auto transplantation des dents avec
un apex fermé ou dès les premiers signes de nécrose pulpaire lorsque l‟apex est ouvert.

Recommandation 20:

L‟avulsion chirurgicale de la canine incluse peut être recommandée dans certaines situations
spécifiques :
- refus de traitement actif de la part du patient et/ou patient qui est satisfait de son apparence
dentaire esthétique ;
- présence d‟une pathologie ou début de résorption radiculaire des incisives adjacentes (en
revanche, en cas de résorption sévère de l‟incisive nécessitant son avulsion, l‟exposition
chirurgicale avec mise en place orthodontique de la canine incluse est recommandée) ;
- planification d‟un traitement orthodontique avec substitution de la canine par la prémolaire ;
- en cas d‟échec de la traction orthodontique de la dent incluse.
Le groupe de travail recommande d‟être le plus économe possible de l‟os alvéolaire voire
basal.

115
Recommandation 21:

L‟abstention thérapeutique- surveillance peut être recommandée dans certaines situations

spécifiques :
- refus de traitement de la part du patient qui est satisfait de son apparence dentaire esthétique.
- absence de pathologie ou de signe de résorption radiculaire des dents voisines.
- contact satisfaisant entre l‟incisive latérale et la première prémolaire ou bon pronostic de la
canine temporaire.
- ectopie sévère sans signe de pathologie.
- contre-indications médicales.
Le patient doit être informé de la nécessité d‟un suivi régulier afin de détecter toute pathologie
éventuelle.

116
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Résumé :
La canine maxillaire occupe une place stratégique en bouche, elle a un rôle esthétique,
fonctionnel et un rôle dans l‟équilibre occlusal.
Une canine est considérée comme incluse si elle n‟apparait pas sur l‟arcade et demeure dans
l‟os alvéolaire dans une position ectopique.
Plusieurs facteurs étiologiques sont évoqués.
Il existe de multiples classifications de l‟inclusion de la canine maxillaire mais pas de
classification largement utilisée.
La radiographie aide à faire le diagnostic, à prendre une décision et à établir un plan de
traitement et une prise en charge.
Ainsi, une multitude d‟approches thérapeutiques peuvent être envisagées allant de l‟abstention
au traitement chirurgico-orthodontique.

Mots clés : canine, incluse, radiographie, traitement chirurgico-orthodontique.

Abstract:
The maxillary impacted canine occupies a strategic place in the mouth, it has a functional,
esthetic and occlusal balance.
A canine is considered impacted if it does not appear on the arch and remains in the alveolar
bone in an ectopic position.
Several etiological factors are mentioned for the impaction.
There are various classifications of maxillary canine impaction, but no widely used
classification.
Radiotherapy helps to make the diagnostic, to make a decision and establish a treatment and
management plan.
However, multitude therapeutic approaches cause envisaged ranging from abstention to ortho-
surgical treatment.