N°75 – INSTABILITÉ DU GENOU

Rédacteurs : MASSON Clara, LANOE Clément.

Professeur référent : Kevin Brulefert

1 – PHYSIOPATHOLOGIE
La stabilité du genou est assurée par un ensemble de ligaments (stabilisateurs passifs) et de muscles (stabilisateurs
actifs) même si la congruence des pièces osseuses est faible. Le genou est stable dans le plan frontal en extension,
mais la plupart des activités physiques sont réalisées en flexion plus ou moins importante, ce qui prédispose cette
articulation aux lésions ligamentaires.
Mécanismes lésionnels :

Mécanismes Tiroir postérieur : Hyperextension : Flexion + rotation Flexion + rotation

choc tibial sur « shoot dans le latérale + valgus médiale + varus
genou fléchi vide » (20-25ans) = VALFE = VARFI
Association LCP + PAPI + PAPE LCA isolé LCM + PAPI + PAPE LCL isolé + PAPE +
lésionnelle LCA
Dénomination Syndrome du Triade Triade
tableau de bord antéro-interne antéro-externe
Particularité Le SEUL sans flexion La plus fréquente Très rare
du genou des associations

Légendes des abréviations :

- LCA : ligament croisé antérieur

- LCP : ligament croisé postérieur
- LCM : ligament collatéral médial
- LCL : ligament collatéral latéral
- PAPI : point d’angle postéro-interne (angle entre le ligament collatéral médial et la conque condylienne
médiale 🡪 renforcement capsulaire postérieur)
- PAPE : point d’angle postéro-externe (angle entre le ligament collatéral latéral et la coque condylienne
latérale 🡪 renforcement capsulaire postérieur)

En conclusion, Il est important de savoir :

- si le genou était en charge lors du traumatisme et s’il existait des contraintes en rotation (ces éléments peuvent
induire des lésions méniscales).

- la position du genou (flexion ou extension) lors du traumatisme, car celle-ci détermine les structures anatomiques
atteintes.

Le traumatisme est généralement une association de contraintes. Le mécanisme le plus classique est un traumatisme
en valgus, rotation latérale sur un genou en semi-flexion (c’est le mécanisme des accidents de football ou de ski).

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Lésions ligamentaires :

Il existe différents grades dans les entorses :

- Bénigne : le ligament est étiré, mais n’est pas rompu. Elle évolue favorablement sans forcément besoin
d’immobilisation. Il n’y a pas d'œdème, pas d'impossibilité de mouvement, mais une légère douleur.

- Moyenne : il y a une déchirure, mais elle n’est pas complète. La douleur est plus forte, on a moins de mobilité, il
faut une immobilisation.

- Grave : la rupture est complète et il peut y avoir un épanchement/hémarthrose qui est un signe de gravité.

Consigne pour l’étudiant : Vous êtes médecin généraliste. Votre patient vient vous voir suite à une
entorse du genou. Répondez à ses questions.

Consignes pour le patient : « On m’a diagnostiqué une entorse du genou au ski la semaine la
dernière. Pouvez-vous m’expliquez les mécanismes d’entorses et les ligaments impliqués dans ma
blessure ainsi que la gravité de celle-ci? »

Grille ECOS : Station physiopathologie Dit ou fait Partiellement dit Pas dit ou non fait
ou fait

L’étudiant écoute attentivement la question.

L’étudiant s’assure qu’il a bien compris la

question

L’étudiant explique au patient ce qu’est une

entorse du genou et les éléments de stabilité du
genou

L’étudiant a énoncé les différents types de

mécanismes impliqués dans les entorses

L’étudiant a expliqué les différents grades de

gravités d’une entorse

La réponse est compréhensible pour un patient

n’ayant pas de notion dans le domaine médical

L’étudiant s’assure que le patient a bien compris

la réponse

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2 – INTERROGATOIRE
Tout d’abord, après s’être présenté, il faut poser les questions générales :

● Identité du patient

● Age, poids, taille

● Habitus, mode de vie (profession, sports pratiqués, loisirs…)

● Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux

● Traitements : anticoagulants…

● Allergies médicamenteuses…

● Heure du dernier repas (important s’il doit être opéré)

Ces questions ont pour but de déterminer la demande fonctionnelle du patient.

Ensuite, on passe à l’interrogatoire orienté qui a pour objectif de préciser le mécanisme et les circonstances du
traumatisme, les signes fonctionnels initiaux.

● Mécanismes
- « Dans quelle position étiez-vous lors du traumatisme ? »
- Le but est de réussir à déterminer lequel des 4 mécanismes est impliqué dans le traumatisme.

● Circonstances de l’accident

- Circonstance du traumatisme

- Date et heure

- Cinétique de l’accident : traumatisme à haute ou basse énergie, écrasement, polytraumatisme…

- Prise d’antalgique

- Craquement audible et /ou ressenti : c’est un signe de gravité, il peut correspondre à une rupture
ligamentaire ou à une fracture associée.

- Sensation de déboîtement : évoque une lésion du pivot central (ligament croisé antérieur ou
ligament croisé postérieur)

● Signes fonctionnels initiaux :

- Douleur : fonction de l’hémarthrose et non de la gravité des lésions

- Impotence fonctionnelle
- Gonflement : contemporain du traumatisme, il correspond à l’hémarthrose (rupture du pivot
central), secondaire, il peut aussi correspondre à une hydarthrose (rupture méniscale ou
ligamentaire périphérique)
- Blocage (plutôt méniscal) ou pseudo-blocage (plutôt patellaire)
- Instabilité : la sensation de chute du genou, évoque une pathologie ligamentaire.
- Sensation de dérangement interne, généralement d’origine méniscale.

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 Consigne pour l’étudiant : Vous êtes généraliste. Un patient de 45 ans vient vous voir pour une
douleur au genou suite un mauvais plaquage durant un match de rugby.

Consigne pour le patient : Homme de 45 ans. Douleur au genou droit intense, d’apparition brutale
avec perception d’un craquement. Mobilisation très difficile du genou. Prise d’antalgique non efficace.

Grille ECOS : Station physiopathologie Dit ou fait Partiellement dit Pas dit ou non fait
ou fait

L’étudiant se présente

L’étudiant a précisé le terrain (âge, poids, taille

facteur de risque, antécédents…)

L’étudiant a précisé les traitements

L’étudiant a précisé le membre dominant

L’étudiant a précisé le mécanisme du

traumatisme

L’étudiant a précisé les circonstances de

l’accident

L’étudiant a cherché à savoir s’il avait eu un

craquement

L’étudiant a cherché à caractériser la douleur

L’étudiant a précisé l’impotence fonctionnelle

résultante

L’étudiant a précisé les signes associés

L’étudiant a précisé le mode évolutif

3- EXAMEN CLINIQUE ET GESTES TECHNIQUES

3.1 EXAMENS CLINIQUES

L’examen clinique doit être réalisé avec la plus grande prudence avant le bilan radiographique. Ne pas hésiter à
soulager la douleur du patient, pour le rendre plus facile.

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Inspection : On doit inspecter tout le tégument, donc le patient est déshabillé. Les articulations sus et sous-jacentes
ne doivent pas être oubliées.

● Le revêtement cutané

● Une déformation axiale du membre

● « Un gros genou » → gonflement ++

● Observation de la marche

Palpation : Elle doit intéresser l’ensemble du genou. Les différents points douloureux sont notés. On recherche des
laxités ligamentaires ainsi qu’une tuméfaction éventuelle. Il ne faut pas oublier de faire un examen neurologique et
un examen vasculaire pour évaluer la gravité du traumatisme. ++

Examen neurologique : Il doit permettre de diagnostiquer rapidement une atteinte du nerf fibulaire commun.

● Déficit des extenseurs des orteils et des fléchisseurs du pied (flexion dorsale)

● Anesthésie de la face dorsale du pied.

Examen vasculaire : Il dépistera une atteinte de l’artère poplitée. Il faut donc :

● Rechercher les pouls tibiaux antérieurs et postérieurs

● Inspecter la coloration du membre

● Temps de recoloration cutanée des extrémités (normalement < 3s)

● Température des extrémités

3.2 GESTES TECHNIQUES

On peut rechercher un choc patellaire / rotulien,

témoignant d’une hémarthrose qui est un signe de gravité.
Pour cela, une main appuie sur le cul-de-sac quadricipital
pendant que l’autre exerce une pression sur la patella. S’il
existe un épanchement intra-articulaire, il existera une
distance entre la patella et la trochlée fémorale.

Le testing ligamentaire qui doit être réalisé après le bilan radiographique. Il est toujours comparatif et bilatéral. Il est
parfois compliqué dans un contexte algique ou dans le cas d’une volumineuse hémarthrose ; dans ce cas, il sera
pratiqué de nouveau après quelques jours (10 environ).

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Exemple de testing ligamentaire : rupture du ligament croisé antérieur. On recherche sa rupture par 3 manœuvres :

● Test de Lachman : le plus sensible et le plus spécifique. ++ On place le genou à 10° de flexion passive, sujet
en décubitus. Une main empaume la cuisse latéralement au-dessus de la patella ; une main empaume le
creux poplité médialement derrière le plateau tibial. On tente alors avec la main droite de tirer
rythmiquement vers l’avant pour mettre en évidence en déplacement pathologique du tibia sous le fémur →
signe du tiroir antérieur. L’arrêt est mou ou non perçu en cas de rupture totale. S’il y a un tiroir, le fémur
avancera si ligament croisé antérieur est lésé.

● Recherche de ressaut rotatoire : recherche d’un léger claquement

lorsqu’on réalise un mouvement de valgus, rotation interne, flexion
du genou. Il s’agit de passer de la jambe en extension neutre à un
mouvement de rotation interne, flexion et valgus forcé. Un ressaut
perçu est pathognomonique d’une rupture du LCA. C’est le signe
principal car il détermine ce qui nous fera opérer le patient :
l’instabilité du genou.

● Tiroir antérieur direct : même manœuvre que le test de Lachman à 90° de flexion, mais moins sensible.

Pour les ligaments latéraux, on recherche une laxité en varus/valgus. En extension et en flexion. Si atteinte en
extension cela veut dire qu’il s’agit de lésions du ligament latéral interne ou du ligament latéral externe associées au
pivot central et aux coques condyliennes.

Pour le ligament croisé postérieur, on met le patient à 90° flexion de cuisse, on bloque sa cheville avec notre genou,
et on va essayer de pousser/tirer le tibia en postérieur, à la recherche d’une laxité postérieur. Il est aussi possible de
rechercher le signe de Lachman : on aura la perception d’un arrêt dur retardé en cas de lésion partielle.

4 – ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Examens complémentaires :

Radiographie standard : non obligatoire si l’examen clinique est rassurant. Elle permet de
dépister des fractures ou des avulsions des insertions de ligaments. Mais également, de
rechercher un déplacement anormal (bâillement articulaire, subluxation rotatoire…). Il
comporte la réalisation d’un cliché en charge de face, de face en schuss et de profil.

La radiographie de Segond est pathognomonique d’une rupture du ligament croisé

antérieur. Cela correspond à un arrachement osseux de la corticale antéro-latérale
du tibia au niveau de l’insertion du ligament antéro-latéral du genou

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 ● Clichés dynamiques

● IRM : examen de seconde intention. Par exemple, elle peut être réalisée pour le dépistage des lésions du
pivot central et des lésions associées : ménisque, œdème osseux,

● L’artériographie ou l’angioscanner sera systématiquement réalisée devant une suspicion de luxation afin
d’éliminer une lésion de l’artère poplitée.

En conclusion, après avoir examiné le genou et effectué des hypothèses diagnostiques, par exemple atteinte du
ligament latéral interne et du ligament croisé antérieur et peut être lésion ligamentaire on demande une IRM pour
vérifier l’atteinte ligamentaire et confirmer notre diagnostic.

Le statut des ménisques est obligatoire pour la prise en charge car une atteinte associée du LCA et d’un ménisque est
une indication chirurgicale formelle de suture méniscale et de reconstruction du LCA car il est aujourd’hui bien établi
que l’instabilité associée à la lésion méniscale est pourvoyeuse d’arthrose à court terme. Cependant si aucune lésion
méniscale n’est retrouvée, la reconstruction du LCA est dépendante de la demande fonctionnelle du patient et de
l’instabilité ressentie. La reconstruction du LCA n’a pour l’instant jamais prouvé son intérêt dans la prévention de
l’arthrose s’il n’y pas de lésion méniscale associée à réparer.

Consigne pour l’étudiant : Vous êtes médecin généraliste. Un homme de 23 ans vient vous voir pour
une douleur au genou gauche suite à un shoot dans le vide.

Consigne pour le patient : Homme de 23 ans. Ne peut plus mobiliser son genou, arrive en boitant
avec des béquilles mais ne porte pas d’attelle.

A l’inspection : genou gonflé et marche très difficile.

A la palpation : arrêt mou au test de Lachman. Présence d’un choc patellaire. Pouls poplité présent et pas de déficit
sensitif.

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 Grille ECOS : Station physiopathologie Dit ou fait Partiellement dit Pas dit ou non fait
ou fait

L’étudiant demande l’accord au patient avant de

réaliser l’examen clinique

L’étudiant a pensé à soulager la douleur du

patient avant de commencer l’examen clinique

L’étudiant a réalisé une inspection de la zone

lésée

L’étudiant a réalisé une palpation de la zone

lésée

L’étudiant a réalisé une étude fonctionnelle du

membre lésée

L’étudiant a réalisé les 3 manœuvres du testing

ligamentaire du LCA.

L’étudiant a réalisé un examen neurologique du

membre

L’étudiant a réalisé un examen vasculaire du

membre

L’étudiant a évoqué la mise en place d’une

attelle (immobilisation du membre)

L’étudiant a évoqué la réalisation d’une

radiographie

L’étudiant a cherché à se renseigner sur le statut

des ménisques

5 – SYNDROMES

▪ Syndrome du tableau de bord :

Cela correspond, le plus souvent, à un choc direct antéro-postérieur sur l’extrémité supérieure du tibia, sur un genou
fléchi à 90° (choc contre un tableau de bord) entraînant une rupture partielle ou totale du ligament croisé postérieur.

Les mécanismes à haute énergie surviennent lors d’accidents de la circulation, le plus souvent par syndrome du
tableau de bord. Les forces violentes de compression sont transmises depuis le tableau de bord par le genou et le
fémur jusqu’à l’extrémité supérieure du fémur.

C’est le mécanisme lésionnel le plus fréquemment impliqué dans une lésion du ligament croisé postérieur (LCP). Les
lésions du LCP représentent environ 5 % des lésions ligamentaires du genou. Les lésions anatomiques sont soit une
fracture avulsion de l’insertion tibiale (fracture de la surface rétro-spinale), soit une rupture des fibres ligamentaires
du genou.

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 ▪ Triade antéro-interne du genou :

Ce syndrome correspond aux entorses antéro-médiales qui associent des lésions du ligament croisé antérieur (LCA)
associées à des lésions du ménisque médial et du plan médial. Le mécanisme est un mécanisme de valgus, flexion et
rotation externe.

SOURCES

- Le Référentiel d’Orthopédie et Traumatologie, WAVREILLE Guillaume, 7e édition.

- Réussir l’IECN Orthopédie et Traumatologie, ouvrage coordonné par Pr Pierre MANSAT, édition Ellipses - 2018

- Sémiologie Médicale, COUSTET Baptiste, Vuibert, 2019, 6e édition.

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