Constat amiable d'accident automobile

403183
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ ودﻳﺔ ﻟﺤﺎدث اﺻﻄﺪام‬
Exclusivement matériel. ‫ﻣﺎدي‬
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs : Ne constitue pas une reconnaissance ‫ﻞ اﻋﺘﺮاﻓﺎ ﺑﺎﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﺔ ﺑﻞ ﻛﺸﻔﺎ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎرﻳﻒ‬‫ وﻻ ﺗﺸ‬،‫ﺗﻮﻗﻊ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ إﺟﺒﺎرﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ ﻣﻌﺎ‬
de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits ‫واﻟﻮﻗﺎﺋﻊ‬
Date de l'accident, le 2024-12-15 heure: 12:00:35 12:00:35 :‫ اﻟﺴﺎﻋﺔ‬15-12-2024 ‫ ﻓ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدﺛﺔ‬
Lieu précis BOUSKOURA BOUSKOURA ‫ﺎن ﺑﺎﻟﻀﺒﻂ‬‫اﻟﻤ‬
Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B OUI ‫ ﻧﻌﻢ‬NON X ‫ﻻ‬ NON X ‫ﻻ‬ OUI ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ ا م ب‬
Témoins (s'il s'agit de passagers d'un véhicule, préciser duquel) nom et adresse: ‫ ﺑﻴﻦ أﻳﻬﻤﺎ( اﻷﺳﻤﺎء واﻟﻌﻨﺎوﻳﻦ‬،‫ إﺣﺪى اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ‬‫اﻟﺸﻬﻮد )إذا ﺗﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﻤﺴﺎﻓﺮﻳﻦ ﻓ‬
N° de Téléphone 0622121958 0621055884 ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬

Véhicule A ‫ﺳﻴﺎرة أ‬ ‫أ‬ ‫ اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺼﺎﻟﺤﺔ‬‫( ﻓ‬x) ‫اﺟﻌﻠﻮا ﻋﻼﻣﺔ‬ ‫ب‬ Véhicule B ‫ﺳﻴﺎرة ب‬
Véhicule 1K A Mettre une croix (x) dans chacune des cases utiles B HSDAVB ‫ﺳﻴﺎرة‬
Heurtait à l'arrière, en ‫اﺻﻄﺪام ﻣﻦ اﻟﺨﻠﻒ و ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ‬
Marque, Type Volkswagen 1 roulant dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ‬‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ ﻓ‬1 Dacia ‫ ﻧﻮع‬،‫ﻧﻤﻮذج‬
et sur une meme file ‫اﻟﺼﻒ‬
N° d'immatricul (ou n° de moteur) 20493-A-17 06251-A-73 (‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ )او رﻗﻢ اﻟﻤﺤﺮك‬
Roulait dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬
Venant de ROUTE X 2 2 ROUTE X ‫اﻟﻘﺎدﻣﺔ ﻣﻦ‬
et sur une file différente ‫ﺻﻒ ﻣﺨﺘﻠﻒ‬
Allant vers ROUTE X
3 Roulait en sens inverse ‫ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﻌﺎﻛﺴﺔ‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬3 ROUTE BOUSKOURA ‫اﻟﻤﺘﺠﻬﺔ ﻧﺤﻮ‬

Assuré souscripteur (voir attestation d'assur.)

4
Provenait d'une chaussée
‫ ﻛﺎن ﻗﺎدﻣﺎ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ‬4 (‫ﺘﺐ )اﻓﺤﺼﻮا ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺆﻣﻦ‬‫اﻟﻤ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬:
différente
Nom ZAYDAN RACHID Venait de droite(dans un
5 (‫ ﻛﺎن ﻗﺎدم ﻣﻦ اﻟﻴﻤﻴﻦ )داﺧﻞ ﻣﻔﺮق‬5 LAOUACHA (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
(majusc.) carrefour)
ABDELGHANI
Prénom ZAYDAN RACHID S'engageait sur une place ‫ ﻣﺴﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن داﺧﻼ ﻓ‬
6 6 LAOUACHA ABDELGHANI ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
Adresse casa à sens giratoire ‫داﺋﺮي‬
Roulait sur une place à ‫ ﺳﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن ﺳﺎﺋﺮا ﻓ‬ casa ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Sté d'assurance SAHAM ASSURANCE 7 7
sens giratoire ‫داﺋﺮي‬ MATU ASSURANCE ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
N° d'attestation 05A178683096
N° de police AU11202401992542
8 En stationnement ‫ ﺣﺎﻟﺔ وﻗﻮف‬‫ ﻓ‬8 90A183600381 ‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‬

N° de carte verte (pour les étrangers) 9 Quittait un stationnement ‫ ﻛﺎن ﺧﺎرﺟﺎ ﻣﻦ اﻟﻮﻗﻮف‬9 12185171 ‫رﻗﻢ اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
Attestation valable du 04/10/2024 au 03/01/2025 10Prenait un stationnement ‫ وﺷﻚ اﻟﻮﻗﻮف‬‫ ﻛﺎن ﻋﻠ‬10 (‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺨﻀﺮاء )ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ‬
Agence, bureau ou courtier BGD AZEMMOUR hay El 11Reculait ‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺄﺧﺮ‬11 28/02/2025 ‫ إﻟ‬29/11/2024 ‫ﺷﻬﺎدة ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻣﻦ‬
Kharba Sidi Ali
12Doublait (dépassait) (‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺠﺎوز )ﻳﺴﺒﻖ‬12 casa sebata ‫ﺘﺐ أو وﺳﻴﻂ‬‫وﻛﺎﻟﺔ‐ ﻣ‬

Conducteur (voir permis de conduire) 13Dépassement irrégulier ‫ ﺗﺠﺎوز ﻏﻴﺮ ﻗﺎﻧﻮﻧ‬13 (‫)أﻧﻈﺮوا رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬ :‫اﻟﺴﺎﺋﻖ‬
14Changeait de file ‫ ﻛﺎن ﻳﻐﻴﺮ ﺧﻂ اﻟﺴﻴﺮ‬14
Nom ZAYDAN RACHID
LAOUACHA (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻻﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
(majusc.) 15Virait à droite ‫ اﻟﻴﻤﻴﻦ‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬15
ABDELGHANI
Prénom ZAYDAN RACHID 16Virait à gauche ‫ اﻟﻴﺴﺎر‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬16
LAOUACHA ABDELGHANI ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
Adresse casa S'engageait dans un ‫ ﻣﻦ‬,‫ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬‫ﻛﺎن ﻳﺪﺧﻞ ﻓ‬ casa ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Permis de conduire n° 13/172148 17 parking, un lieu privé, un ‫ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬‫ ﻓ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬17
chemin de terre ‫ﻣﻌﺒﺪة‬ 19/091187 ‫رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ رﻗﻢ‬
A1 A B C D E F
Sortait d'un parking, d'un ‫ ﻣﻦ‬,‫ﻛﺎن ﻳﺨﺮج ﻣﻦ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬ ‫ف‬ ‫أ‬ ‫ب س د‬ ‫أ‬ ‫أ‬1
Délivré le 27/07/2018 18 lieu privé d'un chemin de ‫ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬18
Par la préfecture de El Jadida 30/04/2004 ‫اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ ﻓ‬
terre ‫ﻣﻌﺒﺪة‬
Permis valable jusqu'au 04/06/2034 Settat ‫ﻣﻦ ﻋﻤﺎﻟﺔ‬
Empiétait sur la partie de ‫ﻛﺎن ﻳﻨﺘﻬﺞ ﺟﺰء اﻟﻄﺮﻳﻖ‬
(pour les catégories COE et les taxis)
19 chaussée réservée à la ‫ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﻼﺗﺠﺎه اﻟﻤﻌﺎﻛﺲ ﻓ‬19 17/12/2025 ‫رﺧﺼﺔ ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻟﻐﺎﻳﺔ‬
Indiquer par une flèche → le point de choc initial circulation en sens inverse ‫اﻟﺴﻴﺮ‬ (‫)ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻔﺌﺎت س د أ وﺳﻴﺎرات اﻷﺟﺮة‬
20Roulait en sens interdit ‫ اﺗﺠﺎه ﻣﻤﻨﻮع‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬20 ‫ﺑﻴﻨﻮا ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﺳﻬﻢ ← ﻧﻘﻄﺔ اﻹﺻﻄﺪام اﻷوﻟﻴﺔ‬
N'a pas respécté un signal
21 ‫ ﻟﻢ ﻳﺤﺘﺮم ﻋﻼﻣﺔ اﻷﺳﺒﻘﻴﺔ‬21
de priorité
22Faisait un demi tour ‫ ﻛﺎن ﻳﻘﻮم ﺑﻨﺼﻒ دورة‬22
23Ouvrait une portiére ‫ ﻛﺎن ﻳﻔﺘﺢ ﺑﺎب ﺳﻴﺎرﺗﻪ‬23

2 ← ‫ ﺟﻌﻠﺖ ﻓﻴﻬﺎ ﻋﻼﻣﺔ‬‫→ ﺑﻴﻨﻮ ﻋﺪد اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺘ‬ 2

Indiquer le nombre de cases marquées d'une croix
croquis de l'accident ‫ﻣﺨﻄﻂ اﻻﺻﻄﺪام‬

Dégâts apparents
‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻈﺎﻫﺮة‬
Observations
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬
côté latéral gauche
côté avant droite
Circonstance : commentaire libre
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت أﺧﺮى‬
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Signature des conducteurs ‫اﻣﻀﺎء اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬

Ne rien modifier au constat après séparation des ‫ اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬‫ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ ﺑﻌﺪ ﻓﺼﻞ ﻧﻤﻮذﺟ‬‫ء ﻓ‬‫ﻦ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺷ‬‫ﻻ ﻳﻤ‬
exemplaires des 2 conducteurs. En cas de blessures ou ‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ‬‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺠﺮوح أو ﻓ‬‫وﻓ‬
en cas de dégats matériels autres qu'aux véhicules A et ... ‫ ﺳﺠﻠﻮا ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ واﻟﻌﻨﻮان اﻟﺦ‬،‫اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ أ و ب‬
B, relever les indications d'identité, d'adresse, etc...
Voir déclaration de l'assuré au ‫ ﻇﻬﺮ‬‫أﻧﻈﺮو ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠ‬
verso ‫اﻟﻮرﻗﺔ‬