COLOPHON

Titre : Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes- Abus

et dépendance
1ère version : novembre 2013
2ème version : mai 2015
3ème version : Janvier 2018

Auteurs :
Phn. Laure Geslin, Union des Pharmaciens de Bruxelles (UPB-AVB)
Aline Godart, Réseau Multidisciplinaire Local Bruxelles (RML-B)
Dorien Pepermans et Ulrike Dragon, Huis voor Gezondheid

Réviseurs :
Francoise Bottriaux - Phn. Paul Coolen - Dr. Lawrence Cuvelier - Phn. Luc
Defrance - [Link] Hardy - Dr. Vincent Janssens - Phn. Marcel Libert - Dr.
Charles Lietaer - Dr. Véronique Morelle - Phn. Arnaud Nicolas - Dr. Michel
Vanhalewyn - Dr. Els Van Hooste - Dr. Rita Vanobberghen - Phn. Etienne Wallon

Contact:
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dorien@[Link] - [Link]

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Une initiative de
MOT D'INTRODUCTION

La collaboration entre médecins généralistes et pharmaciens est essentielle

pour assurer des soins de qualité et continus. Pour faciliter celle-ci, la
concertation entre professionnels exerçant dans un même quartier constitue
une action incontournable.

En effet, la concertation vise une prise en charge efficace en promouvant :

∙ une collaboration renforcée entre médecins généralistes et pharmaciens,
∙ les bonnes pratiques médico-pharmaceutiques,
∙ la qualité des prescriptions,
∙ l’usage correct / efficace et sécurisé des médicaments.

Dans ce cadre, l’Union des Pharmaciens de Bruxelles, le Réseau

Multidisciplinaire Local de Bruxelles et Huis voor Gezondheid, met à votre
disposition des kits thématiques de concertation ayant pour objectif
d'encourager et de faciliter cette collaboration.

Chaque kit se compose

∙ d'une note informative reprenant la méthodologie proposée ainsi que les
possibilités mises à votre disposition pour l'organisation pratique des
rencontres,
∙ d'un manuel contenant des pistes concrètes pour animer des concertations
structurées et pour faciliter la formalisation d’éventuels accords. Chaque
thématique est organisée de la même façon avec une brève explication, des
suggestions de questions pour vous guider lors des concertations, des
éléments de la législation ainsi que les références utiles,
∙ d'une présentation (ppt©) basée sur le manuel et pouvant servir de support
à l'animation une concertation locale,
∙ d'une méthode d'évaluation.

Liste des thèmes actuellement disponibles :

∙ Disponibilité/communication et la prescription (Accords généraux,
Prescriptions sous DCI et substitution, E-prescriptions)
∙ Abus et dépendance
∙ Préparations magistrales
∙ Trajets de soins
∙ Rôle de garde
DISPONIBILITÉ ET COMMUNICATION

INTRODUCTION

Dans sa pratique quotidienne, il est parfois important de pouvoir joindre

directement le pharmacien/le médecin du patient. Etablir des accords en la
matière favorise des contacts aisés et limite les désagréments éventuels.

SUGGESTION DE QUESTIONS

∙ Quand et où peut-on se contacter ?

∙ Quel est le moyen de communication privilégié ([Link]. téléphone fixe/ GSM,
e-mail, fax, SMS, eHealthbox…) ?

∙ Qu’en est-il des questions urgentes en dehors des heures habituelles,

comme pendant la garde ([Link]. numéro privé, GSM) ?
∙ Comment se passe actuellement la collaboration ?

5 Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance

COORDONNÉES DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Nom et prénom : ....................................................................................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

Numéro INAMI : ........................................................................................................................................................

Tél. cabinet : ..................................................................................................................................................................

Fax : ......................................................................................................................................................................................

Gsm : ................................................................................................................................................................................

Tél. aide urgente : ...................................................................................................................................................

E-mail : ..........................................................................................................................................................................

Est conventionné : ▢ Oui ▢ Partiellement ▢ Non

Moment privilégié pour me joindre : ......................................................................................................

Travaille avec un (d’)autre(s) médecin(s) généraliste(s) :

...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

Numéro de téléphone général : ..................................................................................................................

E-mail général : ..........................................................................................................................................................

Horaires des
Lu Ma Me Je Ve Sa
consultations

Matinée
…… …… …… …… …… ……

Après-midi
…… …… …… …… …… ……

Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance 6

COORDONNÉES DU PHARMACIEN

Nom et prénom : ....................................................................................................................................................

Numéro APB : ..............................................................................................................................................................

Nom de l’officine : ..................................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................
▢ Est titulaire de l’officine ▢ Est propriétaire de l’officine

Tél. : ...................................................................................................................................................................................

Tél. aide urgente : ....................................................................................................................................................

E-mail : ..........................................................................................................................................................................

Fax : ......................................................................................................................................................................................

Moment privilégié pour me joindre : ......................................................................................................

Autres collaborateurs de l’officine :

∙ Nom : ..............................................................................................................................................................................
Fonction : ...................................................................................................................................................................
∙ Nom : ..............................................................................................................................................................................

Fonction : ...................................................................................................................................................................
∙ Nom : ..............................................................................................................................................................................

Fonction : ...................................................................................................................................................................

∙ Nom : ..............................................................................................................................................................................
Fonction : ...................................................................................................................................................................

Heures
Lu Ma Me Je Ve Sa
d'ouverture

Matinée
…… …… …… …… …… ……

Après-midi
…… …… …… …… …… ……

7 Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance

NOTES
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Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance 8

ABUS ET DÉPENDANCE

INTRODUCTION

Une bonne collaboration entre médecin généraliste et pharmacien est

indispensable dans le cadre de l’accompagnement des patients ayant des
comportements addictifs. La prise en charge de la dépendance et de l’abus ne
sera efficace que si les dispensateurs collaborent et qu’ils travaillent en étroite
concertation.

SUGGESTION DE QUESTIONS

• Quels accords pouvons-nous conclure pour détecter et aborder l’abus et

la dépendance ?

• Quelles informations donnons-nous lors d’une première prescription pour

des benzodiazépines ?

• Comment pouvons-nous collaborer pour réduire l’usage abusif des

benzodiazépines d’un patient ([Link]. communication, suivi du patient,
préparations magistrales, Préparation de Médication Individuelle (PMI),
schéma de médication…) ?

• En tant que pharmacien, je soupçonne que le patient consulte différents

médecins afin d’obtenir plusieurs ordonnances d’un même médicament
("shopping médicamenteux"), que puis-je faire ?

• Quelle est notre position face au traitement de substitution ([Link]. la

méthadone…) ? Quelles difficultés rencontrons-nous et comment
pouvons-nous les éviter ?

• Comment procéder lors de la prescription et la délivrance de la méthadone

? Quels accords pouvons-nous conclure à ce sujet ([Link]. : le patient n’est
pas venu prendre sa dose, mentions sur la prescription…) ?

9 Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance

LÉGISLATION ET CONTEXTE

QUELLES SONT LES OBLIGATIONS DU PHARMACIEN ?

Le Code de Déontologie Pharmaceutique prévoit que le pharmacien doit, en

cas d’automédication, s’opposer à toute surconsommation supposée ou
confirmée. Il doit, dans ce contexte, avertir le patient des risques et dangers
éventuels, et lui conseiller de consulter un médecin généraliste. S’il y a des
indications qui démontrent une surconsommation des médicaments prescrits,
le pharmacien doit prendre toutes les initiatives nécessaires dans l’intérêt du
patient et de la santé publique.

QUELLES SONT LES OBLIGATIONS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE ?

Le Code de Déontologie Médicale définit que le médecin s’engage à prévenir

toute forme d’addiction. Il avise le patient, notamment, sur l’usage abusif ou
incorrect de substances qui peuvent mener à une assuétude, ainsi que sur les
risques liés à un usage à long terme de ces substances.

USAGE INDÉSIRABLE DES BENZODIAZÉPINES : PRÉVENTION ET INTERVENTION

Nous reprenons ci-dessous quelques conseils, basés sur les recommandations

de bonnes pratiques en cas d’assuétude aux médicaments, publiées par la
SSMG en 2009, le manuel d’aide aux pharmaciens : anxiété, stress et troubles
du sommeil, publié par le SPF Santé Publique (publié en 2005 et revu en 2017),
le GheOp³S-tool (Ghent Older People’s Prescriptions community Pharmacy
Screening-tool) de l’UGent (publié en 2014), le NHG-standaard
slaapproblemen en slaapmiddelen (publié en 2014) et les recommandations
de l’"Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik".

> Prévention
La prévention de l’usage chronique de benzodiazépines est une tâche
importante, commune au pharmacien et au médecin :
∙ Une bonne information (par le médecin généraliste et par le pharmacien)
est primordiale en matière de prévention de l’usage chronique non
souhaité des benzodiazépines. Dialoguer avec le patient en insistant sur
les risques d’assuétude et/ou les symptômes de sevrage est conseillé par
de nombreux experts, bien que l’efficacité de cette mesure ne soit que
rarement évaluée.

Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance 10

 ∙ Le médecin généraliste peut réduire les risques d’un usage chronique
inadéquat par la prescription de petites quantités pour de courtes
périodes.
∙ Le pharmacien peut offrir son soutien lors des délivrances réitérées en
ayant une attention particulière pour la compliance au traitement, les effets
secondaires, les abus… et en signalant le début d’un usage chronique.

> Intervention
Une collaboration étroite entre médecin généraliste et pharmacien peut
s’avérer utile pour détecter systématiquement et traiter les usagers chroniques
de benzodiazépines.

∙ Informer et motiver le patient : D’après des études, le sevrage aux

benzodiazépines semble être une question multidisciplinaire au cœur de
laquelle la place du patient ne doit pas être négligé. Il est donc important
d'avant tout informer le patient sur les conséquences ainsi que sur les
effets secondaires d’un usage chronique de benzodiazépines et de le
motiver à ce qu’il arrête lui-même, tout en sachant qu’il sera aidé par son
médecin généraliste et son pharmacien.
∙ Envoi d’un courrier : L’envoi d’un courrier par le médecin généraliste
(conseil d’arrêt et proposition de consultation) aux consommateurs de
benzodiazépines de longue durée, permet de réduire de manière efficace
le nombre de doses journalières prescrites et le nombre de patients
prenant des benzodiazépines. La collaboration avec un pharmacien pour,
par exemple, la sélection des usagers chroniques, prend ici tout son sens.
∙ Réduction graduelle des doses : Une réduction graduelle des doses est
préférable à un arrêt brutal du traitement. Un sevrage progressif en dix
semaines est conseillé, en réduisant graduellement les doses de 10 à 20%
par semaine (schéma d'Ashton) ou éventuellement toutes les deux
semaines. La vitesse de diminution des doses est donc assez flexible et doit
être déterminée avec le patient, en fonction de besoins propres. Les doses
nécessaires ne sont pas toujours disponibles en spécialité mais peuvent
être préparées en magistrales. La réduction progressive du dosage peut
être favorisée par l’établissement d’un schéma de médication. Dans
certains cas, la Préparation de Médication Individuelle (PMI) peut s’avérer
nécessaire. Dans ce processus, une bonne collaboration entre le médecin
généraliste et le pharmacien revêt également toute son importance.

11 Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance

 ∙ Passage au diazépam : Il n’existe pas de preuve concernant la nécessité
de changer de type de benzodiazépine (courte versus longue demi-vie)
avant la réduction graduelle du dosage. En théorie, il semblerait pourtant
qu’il y ait certains avantages à le faire. Le diazépam provoquerait, grâce
à sa longue demi-vie, moins de symptômes de sevrage que les
médicaments à action rapide. Cependant, un des inconvénients est que
cette longue demi-vie pourrait entraîner une somnolence diurne. La
conduite d’un véhicule est d’ailleurs déconseillée et sa prise peut
également avoir des effets néfastes sur le travail. On évitera surtout cette
transition chez les patients âgés en raison de la longue durée
d’élimination du diazépam et de ses métabolites actifs.
Passez au diazépam en vous basant sur le tableau d’équivalence ci-
dessous.
Diminuez progressivement la dose de 10 à 20 % chaque semaine ou
toutes les deux semaines.

Diazepam 10 mg
Alprazolam 0,5 - 1 mg
Bromazepam 4,5 - 9 mg
Brotizolam 0,25 - 0,5 mg
Clobazam 10 - 30 mg
Clonazepam 1 - 4 mg
Clorazepaat 10 - 30 mg
Clotiazepam 5 - 10 mg
Cloxazolam 1 - 2 mg
Ethylloflazepaat 1 - 3 mg
Flunitrazepam 0,5 - 2 mg
Flurazepam 15 - 60 mg
Ketazolam 15 - 75 mg
Loprazolam 0,5 - 2 mg
Lorazepam 2 - 8 mg
Lormetazepam 1 - 2 mg
Midazolam 7,5 - 15 mg
Nitrazepam 5 - 10 mg
Nordazepam 2,5 - 10 mg
Oxazepam 15 - 100 mg Tableau d’équivalence
Prazepam 30 - 60 mg du Centre Belge
Triazolam 0,25 - 0,5 mg d'Information
Zolpidem 20 mg Pharmacothérapeutique
Zopiclon 15 mg (CBIP)

Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance 12

 UN MÉDECIN GÉNÉRALISTE PEUT-IL PRESCRIRE DE LA MÉTHADONE ?

Oui, un médecin généraliste peut prescrire de la méthadone. Cependant, un

médecin généraliste qui prescrit simultanément des traitements de
substitution à plus de deux patients doit :
∙ Avoir suivi une formation spécifique pour le traitement de patients
toxicomanes ou posséder une expertise ad hoc avant 2006 (date d’entrée
en vigueur de l’AR).
∙ Etre enregistré auprès d’un centre d’accueil reconnu, d’un réseau de prise
en charge des toxicomanes ou d’un centre spécialisé reconnu. Un
pharmacien ne doit pas et ne sait pas contrôler cet enregistrement.
∙ Pouvoir fournir la preuve qu’il suit une formation continue, lit des articles
scientifiques en rapport avec cette matière et participe aux activités d’un
centre d’accueil, d’un réseau de prise en charge des toxicomanes ou d’un
centre spécialisé.

LA MÉTHADONE DOIT-ELLE ÊTRE PRISE QUOTIDIENNEMENT À L’OFFICINE ?

Oui, la méthadone doit être quotidiennement prise en officine, sauf indication

contraire sur la prescription.
Si le médecin généraliste ne mentionne pas d’instruction précise sur la
prescription concernant la délivrance du produit de substitution, le
pharmacien a l’obligation de le délivrer personnellement au patient,
quotidiennement et sous forme de doses unitaires. Le patient doit consommer
le médicament sur place.
Si les doses ne doivent pas être prises en officine et que plusieurs doses
peuvent être délivrées simultanément, le médecin généraliste doit le spécifier
expressément sur chaque prescription. Le médecin généraliste a l’obligation
de noter dans le dossier médical, les différentes formes de délivrance et
d’administration, ainsi que les motifs. Le pharmacien doit toujours délivrer la
méthadone divisée en doses journalières. Le sirop de méthadone devra donc
être remis dans des flacons séparés (avec bouchon de sûreté).
Le Formulaire Thérapeutique Magistral (FTM) estime qu’il n’est cependant pas
conseillé de délivrer le traitement pour une période de plus d’une semaine. Le
FTM précise également qu'afin de renforcer la compliance du patient et de
réduire les risques de trafic, la prescription devrait se limiter à un traitement
de 14 jours et la délivrance à 7 jours. La durée d’utilisation limitée du
médicament est fixée à 10 jours, afin de tenir compte d’un

13 Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance

réapprovisionnement anticipé et/ou un éventuel oubli de prise de la dose
journalière.

LE PHARMACIEN PEUT-IL REFUSER D’EXÉCUTER DES ORDONNANCES DE MÉTHADONE ?

Non. Sauf en cas de doute sur la sécurité de la thérapie présentée (dosages,

interactions...) ou sur l’authenticité de la prescription, le pharmacien ne peut
pas refuser d’exécuter l’ordonnance.

UNE ORDONNANCE POUR DE LA MÉTHADONE DOIT-ELLE ÊTRE MANUSCRITE ?

La méthadone est une substance qui répond à la définition de produit

stupéfiant. Le pharmacien ne peut délivrer ces produits que sur prescription,
écrite à la main, datée et signée par le médecin. Le dosage, le nombre d’unités,
la posologie et si d’application, la durée du traitement doivent être écrit en
toutes lettres.
La méthadone peut également être prescrite de manière électronique, et dans
ce cas, la prescription ne doit, évidemment, pas être rédigée en toutes lettres
ni écrite à la main.

SI LE MÉDECIN NE MENTIONNE PAS D’EXCIPIENT AFIN DE RENDRE LE PRODUIT

DIFFICILEMENT INJECTABLE, LE PHARMACIEN DOIT-IL QUAND MÊME L’AJOUTER ?

Oui. Le pharmacien doit toujours ajouter l’excipient adéquat afin d’exclure

autant que possible l’utilisation non autorisée du produit. Le pharmacien doit
ajouter un excipient rendant l’injection difficile, tant pour les gélules de
méthadone que pour les solutions aqueuses. Selon les cas, il peut s'agir de
simple sirop, sirop de sorbitol ou tout autre agent de gonflement à base de
gomme ou de dérivés de cellulose.

DOIT-ON ÉTABLIR UNE CONVENTION POUR CHAQUE TRAITEMENT DE SUBSTITUTION ?

Non, ce n’est pas obligatoire. La Commission Médicale conseille cependant

d’établir, sur base volontaire, une convention entre le patient, le médecin
généraliste et le pharmacien, fixant les modalités du traitement de
substitution. Vous trouverez un exemple de convention dans les Directives
APB "Traitement de substitution" sur [Link].

Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance 14

 SOURCES

∙ Code de Déontologie Pharmaceutique, Ordre des Pharmaciens

∙ Code de Déontologie Médicale, Ordre des Médecins
∙ SSMG – Recommandations de Bonne Pratique : assuétude aux médicaments,
validée par CEBAM en janvier 2009
∙ SSMG – Recommandations de Bonne Pratique : insomnie, recommandation
en première ligne de soins, validée par CEBAM en janvier 2005
∙ DOMUS MEDICA – Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering-
Geneesmiddelenverslaving, validé par CEBAM en janvier 2009, publié dans
Huisarts Nu, juin 2011 – revu en mars 2017
∙ DOMUS MEDICA – Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn, validé par
CEBAM en janvier 2005, revu en décembre 2011
∙ Manuel d’aide aux pharmaciens : anxiété, stress et troubles du sommeil,
publié par le SPF Santé Publique en 2005, revu en 2017
∙ GheOP³-tool (Ghent Older People’s Prescriptions Community Pharmacy
Screening-tool) de l’Université de Gand, version 2014
∙ NHG-standaard slaapproblemen en slaapmiddelen, 2014
∙ Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (CBIP)
∙ Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik – Oriëntatie stoppen met
benzodiazepines, werkmateriaal voor een FTO bijeenkomst
∙ Directives APB “Accompagnement de patients sous traitement de
substitution aux opiacés”
∙ AR 19.03.2004 règlementant le traitement de substitution, modifié par l’AR
06.10.2006
∙ AR du 06 septembre 2017 réglementant les produits stupéfiants et matières
psychotropes.
∙ Circulaire de l’AFMPS n° 626 – juin 2016

NOTES

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15 Guide de concertation entre pharmaciens et médecins généralistes - Abus et dépendance

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