Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen

Société d'assurance mutuelle à cotisations variables Adresse postale :76030 Rouen Cedex 1
Entreprise régie par le Code des Assurances 02 35 03 68 68

NUMÉRO DE DOSSIER U.G.S.

Fiche d'information
à compléter à la suite d'un accident de circulation (en cas de blessures)
250M03994 W UG23

État civil
Nom de la victime : Prénoms :
Nom de jeune fille (pour les femmes mariées)
:
Adresse :
Numéro de téléphone :
Date de naissance : / / Lieu de naissance :
Noms, prénoms et adresses des personnes à charge :

Activité professionnelle
SALARIÉ
(1)
Profession : Gains mensuels nets :
Nom, Adresse et N° de téléphone de l'employeur :

NON SALARIÉ
Profession : Nombre d'employés :
(1)
Revenu annuel imposable ou forfait :

AUTRE SITUATION (exemple : retraité, demandeur d'emploi, femme au foyer, invalide, etc.)
Préciser :
(1)
Ressources annuelles :
(1) Joindre IMPÉRATIVEMENT à votre réponse les pièces justificatives de vos ressources (Article R-211-37 du Code des Assurances) : dernière notification d'imposition ou à défaut,
vos trois derniers bulletins de salaires.

Soins
Un médecin a-t-il été consulté après l'accident ? OUI NON
L'accident a-t-il nécessité une hospitalisation ? OUI NON
Dans quel établissement ? Pendant combien de temps ?

Des soins sont-ils encore dispensés ? OUI NON

Lésions-blessures
Description :

La victime est-elle : - droitière gauchère

Est-elle guérie ? OUI NON
Des troubles persistent-ils ? OUI NON Si OUI, lesquels ?

L'accident a-t-il nécessité une interruption d'activités professionnelles ? OUI NON

Pour combien de temps ?

Veuillez nous communiquer les certificats médicaux (initial, guérison, consolidation)

Nous vous invitons à nous adresser les documents médicaux :

- soit par mail via vos "Espaces Personnels" depuis le site Internet ou votre application "Ma Matmut" (ce mode de transmission garantissant la confidentialité
des données médicales).
- soit par courrier, sous pli confidentiel, à l'attention de notre Service Médical.

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Protection sociale de la victime
1) RÉGIME OBLIGATOIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE
La victime est-elle affiliée :
- à la Sécurité Sociale OUI NON
- au Régime Social des Indépendants OUI NON
- à la Mutualité Sociale Agricole OUI NON
- autre (à préciser)

N° d'immatriculation :

Adresse de l'organisme social :

(2)
L'accident a-t-il été déclaré à cet organisme ? OUI NON
Constitue-t-il un accident de travail ? OUI NON
ou de trajet (entre domicile et lieu de travail) ? OUI NON
(2) Il convient de, afin d'accélérer votre indemnisation, de déclarer sans délai cet accident à votre organisme social et de lui adresser,
au fur et à mesure, vos feuilles de soins et demandes de remboursement.

2) GARANTIE COMPLÉMENTAIRE DES REVENUS PROFESSIONNELS

Un complément de salaire est-il versé par l'employeur ? OUI NON

Durée :

Des indemnités journalières sont-elles versées par un (ou plusieurs) organisme(s) autre(s)
que la Sécurité Sociale ? OUI NON
Si OUI, nom, adresse et n° d'affiliation

3) FRAIS DE TRAITEMENT MÉDICAL ET DE RÉÉDUCATION

Les frais non remboursés par la Sécurité Sociale sont-ils pris en charge par
un (ou plusieurs) autre(s) organisme(s) ? OUI NON
Si OUI, nom, adresse et n° d'affiliation (Mutuelle, Assureur, etc.)

4) INVALIDITÉ
La victime bénéficiait-elle avant l'accident ?
- d'une pension d'invalidité ? OUI NON De quelle catégorie ?
- d'une rente accident du travail ? OUI NON De quel taux ?

Une mutuelle est-elle susceptible de verser des prestations d'invalidité du fait

de cet accident ? OUI NON
Si OUI, nom, adresse et n° d'affiliation

Un assureur verse-t-il des prestations en avance sur des indemnités ? OUI NON
Si OUI, nom, adresse et numéro de dossier

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 Protection des données personnelles

Les données personnelles recueillies :

- font l’objet d’un traitement dans le respect du secret professionnel et médical,
- le sont dans le seul cadre de la gestion du dossier notamment pour l’exécution de prestations contractuelles, l’indemnisation de victimes ou
le recours auprès de responsables,
- ne sont pas communiquées dans un cadre autre que la gestion du dossier,
- ne pourront ainsi être échangées qu'avec des sociétés d’assurance ou de réassurance, organismes professionnels, fonds, organismes
sociaux, experts, avocats, médecins, structures ou partenaires liés par des conventions, ainsi que tout tiers intéressé, uniquement dans le
strict cadre de la gestion du dossier.

• Clause d’information

Par la signature du présent document, je reconnais être informé :

en mon nom personnel du traitement des données me concernant et des droits dont je dispose à l’égard de ces données à caractère
personnel.

en ma qualité de représentant légal, du traitement des données concernant mon enfant mineur et des droits dont il dispose à l’égard de
ces données à caractère personnel.

en ma qualité de tuteur, du traitement des données concernant le majeur protégé et des droits dont il dispose à l’égard de ces données à
caractère personnel.

• Recueil du consentement
autorise la société d’assurance Matmut
- à traiter l’ensemble des données recueillies dans le cadre de la gestion du dossier,
- à prendre connaissance de l’ensemble des pièces et rapports médicaux nécessaires à l’appréciation des préjudices,
- à communiquer aux seules personnes ou organismes concernés par la gestion du dossier corporel, les données personnelles
notamment à caractère médical.

n’autorise pas la société d’assurance Matmut à procéder au traitement des données listées ci-dessus.
En cas de refus de votre part ou de retrait de votre consentement, l’assureur ne sera pas en mesure d’instruire et de gérer votre dossier.

Représentation en cas de recours

Si la responsabilité d’un tiers peut être engagée, je donne mandat à la société d'assurance Matmut d’exercer tous les recours nécessaires à
l’indemnisation des préjudices corporels subis à la suite de cet accident.

Notice d'information

Par la signature du présent document, je reconnais avoir eu connaissance de la notice destinée aux victimes d’accidents de la circulation
mettant en cause un véhicule terrestre à moteur (Arrêté du 20 novembre 1987).

Nom : Prénom :

À , le / /

Signature

Vous souhaitez que les correspondances concernant ce dossier soient adressées :

à vous-même
à
à l'adresse postale suivante :

Vos données personnelles sont traitées par les sociétés du Groupe Matmut et les autres destinataires intervenant pour les finalités : passation, gestion et exécution
des contrats, lutte anti-fraude, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification,
d'effacement, de limitation, d'opposition, de retrait de votre consentement le cas échéant, de portabilité et de définition du sort de vos données personnelles après
votre décès, en vous adressant au Délégué à la Protection des Données du Groupe Matmut, 66 Rue de Sotteville 76 100 Rouen ou par courrier électronique à
[email protected]. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL. Pour en savoir plus sur l'usage de vos données et vos droits,
consultez la rubrique Protection des données personnelles du site internet de la Matmut ou des Conditions Générales de nos contrats.

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