LE MENSUEL DE L’OMNIPRATICIEN EN MÉDECINE BUCCO-DENTAIRE

© Initiatives Santé, 2018

[Link] - janvier 2018 - n° 364

Composite
bulk-fill
Implantologie Enquête Endodontie
CBCT et Les clés Instrument
radiologie d’une bonne unique
communication
 Les responsables de rubriques L’équipe d’Initiatives Santé
Marc Apap, Catherine Bel, Frédéric Besse, David Blanc, Caroline Aymé-Martin, Anna Bard, Toni Carvalho,
Florine Boukhobza, Paul Cattaneo, Frédéric Courson, Anne-Chantal De Divonne, Céline Devaux,
Laurent Detzen, Catherine Faye, Stéphanie Frison, Marie-Caroline Deville, Catherine Faye, Flore Henry,
Marjolaine Gosset, Guillaume Jouanny, Philippe Lesclous, Orianne Hurstel, Cécile Illiadis, Antoine Lebrun,
Stéphanie Ortet, Philippe Rocher, Audrey Uzel, Pauline Levasseur, Marie Luginsland, Jean-Michel
Antoine Vassallo. Pallatin, Maggy Picot, Louise Vaissaire.

Le comité scientifique
Gérard Aboudharam, Jean-Pierre Attal, Matthieu Balanger, Marc Baranes, Radhia Benbelaïd, Frédéric Besse,
Marc Bolla, Eric Bonnet, Romain Ceinos, Florence Chemla, Frédéric Courson, Philippe De Jaegher, Sophie
Doméjean, Daniel Dot, Élisabeth Dursun, Caroline Fouque, Éric Gérard, Marjolaine Gosset, Geneviève Grégoire,
© Initiatives Santé, 2018

Emmanuel D’Incau, Guillaume Jouanny, Florian Laurent, Philippe Lesclous, Coralie Misselis, Virginie Monnet-Corti,
Michèle Muller-Bolla, Frédéric Raux, Christophe Rignon-Bret, Charles De Tessières, Marjorie Zanini.

Les auteurs
Faiza Abdallaoui, Suzanne Adams, Roger Detienville, Franck Diemer, Marriott, Philip Marsh, Jean-
Victorin Ahossi, Mounia Amara, Didier Dietschi, Caryl Djabari, François Matern, Chloé Mense,
David Arnold, Sofia Aroca, Anthony Noémie Drancourt, Elisabeth Duret, Christian Milin, Andréi Mitu, Alice
Atlan, Sarah Attal Stym Popper, François Duret, Sara El Harram, Modolo, Stéphanie Montagne,
Élise Auber, Claude Authelain, Laurent Elbese, Marc Engels- Ludovic Moreau, Loïc Mourlan,
Ralph Badaoui, Daniel Bandon, Deutsch, Alexandre Epaillard, Barry Murphy, Nadine Omeish,
Alix Bayon De Noyer, Michel Becker, Olivier Étienne, Alexia Fanget, Jean-Christophe Paris, Bruno
Jihed Ben Ammar, Vincent Bezos, André Faucher, Alexandra Fauque, Pelissier, Matthieu Perard, Catherine
Thibaut Bila, Edmond Binhas, Cédric Fievet, Isabelle Fontanille, Petit, Frédérique Petit, Stéphane
Armand Birgy, Catherine Bisson, Jean-Baptiste Fournier, Claire-Marie Petit, Carol Petit, Marine Petit Jean,
Xavier Bondil, Dorian Bonnafous, Freudenreich, Céline Gaucher, Marie Elise Pilavyan, Matthias Pisapia,
Marianne Bordeaux, Kévin Bouchiha, Georgelin-Gurgel , Martin Glorifet, Gianfranco Politano, Ludovic
Dominique Brachet, Mélanie Brading, Alison Green, Stéphanie Grenier, Pommel, Gabriel Quentin, Jean
Damien Brezulier, Thierry Brugeat, Brigitte Grosgogeat, Maxime Richelme, Julien Roche, Valérie
Monika Brzoska, Cedric Buoro, Guillemin, Kevin Haese, Frédéric Roger-Leroi, Barbara Ryba,
Coralie Burle, Nadia Bussone, Heichelbech, Bertrand Hemmi, Alexandre Sage, Clothilde Saint-
Grégory Camaleonte, Pamela Caroll, Margaux Hinet, Myriam Honnorat, Etienne, Majid Sakout, Ali Salehi,
Maria Clotilde Carra, Sabine Caserta, Olivier Huck, Olivier Hüe, Grégoire Nicolas Salvi, Denis Sautier, Noémi
Élisabeth Cassagneau, Jean-Luc Huguet, Fabienne Jordan, Sophie Schlusselberg, Matthieu
Charrier, Catherine Chaussain, Tsute Jung, Witold Jurczynsli, Mujinga Schmittbuhl, Pierre-Eric
Chen, Selma Cherkaoui, Grégoire Kembekesa, Stéphane Kerner, Schwartzbrod, Jonathan Sellem,
Chevalier, Pascal Civel, Thibaud Philippe Khayat, Saïd Kimakhe, Mehdi Sersab, Violaine Smaïl-
Clée, Jean-Louis Coeuriot, Max Bayet Kinz, Mohamed Krimi, Faugeron, Adrian Smith, Olivier
Cordelette, Louise Costeaux-Defais, Audrey Lacan Melki, Paul Sorel, Xavier Struillou, Corinne
Didier Crescenzo, Hélène Laccourreye, Ségolène Le Cleach, Taddei-Gross, Patrick Tavitian,
Crescenzo, Grégoire Dabadie, Élisabeth Leize, Sarah Lemoine, Gil Teman, Thomas Trentesaux,
Sophie Dartevelle, Alain Dary, Benoït Lenfant, Jeanine Leonard, Emmanuel Turbe, Sylvie Vachez,
Hugues De Belenet, Muriel De La Damien Lochon, Sandrine Machet, Tudor Vaïdeanu, Xavier Van
Dure-Molla, Florent Destruhaut, Louis Maffi-Berthier, Robert Bellinghen, Gaulthier Weisrock.
 Chers lecteurs,
Vous nous prouvez par votre fidélité combien vous appréciez Clinic.
En 2018, nous ferons tout pour que la découverte de chaque numéro
de Clinic soit un vrai plaisir, pour faciliter votre exercice, pour vous
former et éveiller votre curiosité.
Nous nous joignons aux auteurs, au comité scientifique,
© Initiatives Santé, 2018

aux responsables de rubrique, à nos partenaires et à toute l’équipe

d’Initiatives Santé, pour vous souhaiter une magnifique année 2018.

Anne Boulanger Franck Decup

Directrice générale Rédacteur en chef

Nos partenaires
3M France, 3Shape, Acteon Group, Align Technology, Association Dentaire Francaise, Biotech Dental, Bisico,
Carestream Dental France, CNSD, Colgate Palmolive, Dentsply Sirona France, Durr Dental France, ETK,
Groupe Edmond Binhas, Gsk, Henry Schein France, Ivoclar Vivadent, Johnson & Johnson, Julie Software,
Laboratoires Tonipharm, Macsf Assurances, Nobel Biocare France, Philips France, Pierre Fabre Oral Care,
Procter & Gamble France, Sanofi Aventis France, Soyin, Sunstar France, Unilever France, Voco GmbH, Zimmer Biomet.
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GMT 54168 © Nobel Biocare Services AG, 2017. Tous droits réservés. Nobel Biocare, le logo Nobel Biocare et toutes les autres marques déposées sont, sauf mention contraire ou si cela semble évident compte tenu
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non-responsabilité : certains produits peuvent ne pas avoir reçu d’autorisation réglementaire ou être commercialisés sur l’ensemble des marchés. Veuillez contacter le service client local de Nobel Biocare pour obtenir
des informations sur la gamme de produits et leur disponibilité. Prescription uniquement sur ordonnance. Avertissement : selon les lois fédérales des États-Unis, seuls les chirurgiens-dentistes sont autorisés à vendre
ou à prescrire ce dispositif. Consulter les Instructions d’utilisation pour prendre connaissance des informations de prescription complètes, des indications, contre-indications, avertissements et précautions d’utilisation.

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 LE MENSUEL DE L’OMNIPRATICIEN EN MÉDECINE BUCCO-DENTAIRE

Sommaire

[Link] - janvier 2018 - n° 364

Composite
bulk-fill
Implantologie Enquête Endodontie
CBCT et Les clés Instrument
radiologie d’une bonne unique

Janvier 2018 - N° 364

communication

L’ACTU
7 L’événement : Bonne année 2018 12 Un nouveau service de pointe en odontologie
8 Le panier « RAC Zéro » s’invite à table 14 Interview de Nathalie Delphin : « Plus de femmes
11 Les CCDeLI en veille active à des postes décisionnels »

LA FORMATION SCIENTIFIQUE
15 Presse internationale 52 Vu par les internes
L’essentiel par A. VASSALLO Couronne sur mini-vis : un nouvel horizon
Influence du diamètre d’un implant sur l’os dans les temporisations prothétiques
environnant d’agénésie d’incisive latérale ? - P. LECLERCQ
17 Endodontie 55 Phytothérapie
Instrument unique et traitement thermique, Renforcer les défenses immunitaires :
le couple idéal ? - T. MAC MAhON une plante à boire - F. BOUKhOBZA
23 Biomatériaux 58 Le cas Clinic
Les matériaux bulk-fill : un premier bilan Dent double et transplantation de dent
P. FRANCOIS, E. DURSUN, M. DERBANNE, A. MOINET,
P. TINCQ, E. BONTE surnuméraire - F. COURSON, J.-L. ChARRIER,
© Initiatives Santé, 2018

V. SMAÏL-FAUGERON
33 Traumatologie
Traumatologie dentaire chez l'adulte : une prise 60 Nouveaux produits
en charge spécifique - E. DREYFUS-SChMIDT, À essayer P. CATTANÉO
S. GLATIGNY, P. VIENNET, F. DECUP Fluoresce hD, OccluSense, Tri Auto ZX2,
SIDEREA/ALYA PCL, Symbios, SICAT Function et
45 Implantologie CEREC, « J’aime mon dentiste », Kit chirurgical
Imagerie et implants personnalisé, myQuickmat Forte kit.
C. MENSE, P. TAVITIAN, O. hÜE

L’ENQUÊTE
64 Les clés d'une bonne communication... pour que tout le monde aille chez le dentiste

GÉRER SON CABINET

68 Équipe et espace 72 Juridique
Praticienne au grand cœur Recourir à un plateau technique extérieur au
cabinet
71 Patrimoine
SCPI – Le Grand Paris ou l’international,
entre les deux mon cœur balance !

C’EST MON AVIS

74 Le marteau et l’enclume

17 23 33 45
 L’événement

Endocardite et
soins dentaires Bonne année
Les patients porteurs d’une
valve cardiaque prothétique
2018
et atteints d’une endocardite
u seuil de l’année 2018, le moment toute avancée. Quid
infectieuse sont susceptibles
d’avoir reçu des soins
A alors que la porte du cabi-
net ouvre après quelques jours
du contenu de ce panier qui
doit concrétiser une promesse
dentaires invasifs dans les de trêve, que se souhaiter sinon présidentielle ? Quid de son
trois mois précédant un exercice serein, la confiance financement ? De ces réponses
l’apparition de cette maladie, des patients, des soins adaptés dépend en cascade la création
selon une étude publiée dans pour chacun sans crain-
le BMJ (sept. 2017) par des dre pour l’équilibre du
chercheurs de l’INSERM (UMR cabinet mais aussi que
1137, Université Paris Diderot). la profession soit prise
Cette maladie est peu en considération et
fréquente, mais grave, avec reconnue à part entière
comme médicale.
un taux de mortalité à
© Initiatives Santé, 2018

Vœux pieux ? Oui, si

l’hôpital d'environ 20 %.
l’épisode du règlement
L’ étude a été réalisée à partir arbitral et de ses clauses
des données SNIIRAM de de sauvegarde n’est pas
l’Assurance maladie sur une refermé au plus vite.
cohorte de 138 876 adultes Devenu une réalité le
portant une valve cardiaque 1er avril dernier, le règle-
prothétique (2/3 des porteurs ment arbitral a écrasé
en France) pour lesquels sur son passage la
396 615 soins bucco-dentaires convention dentaire et
ont été pratiqués, dont 103 463 relégué aux oubliettes
tout dialogue conven-
étaient invasifs. Ces patients
tionnel. Mais, avec le
ont été suivis pendant 20 mois.
changement de gouver-
Parmi eux, 267 ont développé nement, l’application du
une infection endocardite volet tarifaire a été repor-
associée à un streptocoque tée d’un an, pour 2019.
d’origine bucco-dentaire, soit Un répit pour donner le
93,7 pour 100 000 personnes. temps à de nouvelles
L’étude montre ainsi que des négociations engagées au mois des deux autres paniers, celui
soins dentaires invasifs peuvent de septembre de déboucher qui sera soumis à des plafonds -
contribuer au développement sur un accord conventionnel. RAC Maîtrisé - et celui pour le-
d'une endocardite infectieuse En ce début d’année rien n’est quel les honoraires resteront li-
joué. Les cinq premières bres.
chez les patients connus pour
séances de négociations dou- Jusqu’où la négociation pourra-
présenter une fréquence
blées de rendez-vous tech- t-elle aller ? Quel compromis
importante de cette maladie. niques ou bilatéraux ont certes sera acceptable ? Sachant
Elle n’a, en revanche, pas pu permis de poser des jalons sa- qu’en l’absence d’accord, c’est
mettre en évidence une lués comme positifs par les syn- le règlement arbitral qui s’appli-
Clinic 2018 ; 39 : 7

réduction de l’incidence dicats, mais le volet crucial des quera.

de la maladie statistiquement
et le contre. 
contreparties tarifaires reste en- Il s’agira de bien peser le pour
significative parmi les patients core inconnu. L’entrée en scène
sous traitement antibiotique. d’un nouveau panier d’actes
prothétiques pris en charge à
ACD 100% - RAC Zéro - bloque pour ANNE-CHANTAL DE DIVONNE

7
 Actu
ors de l’ouverture du nouveau
L round de négociations conven-
tionnelles au mois de septembre, les
participants avaient prévu de ne trai-
ter la promesse présidentielle du
reste à charge zéro (RAC Zéro) pour
les travaux de prothèse qu’une fois
un accord trouvé sur une nouvelle
convention. Mais la volonté gouver-
nementale d’inscrire cette promesse
dans le texte conventionnel a fait vo-
ler en éclat ce calendrier. Et la réu-
nion de mi-parcours du 15 décembre
– la cinquième depuis septembre –
qui, chiffres à l’appui, devait permet-
tre d’entrer « dans le dur » de la né-

[Link]
gociation, a pris une tout autre tour-
nure. L’Uncam, alors en pourparlers
avec les complémentaires sur la fa-
çon de financer le nouveau panier
NEGOCIATIONS CONVENTIONNELLES RAC Zéro, n’était pas en mesure de
© Initiatives Santé, 2018

chiffrer le projet d’accord.

Le panier « RAC Les syndicats n’ont pas été surpris.

Les réunions bilatérales qui se sont
tenues ces dernières semaines « ont

Zéro » s’invite été davantage consacrées à cons-

truire le panier reste à charge zéro
qu’à parler de revalorisations, pla-

à table fonds, nouveaux actes et prévention

», explique Catherine Mojaïsky, pré-
sidente de la CNSD. Les éléments de
Les partenaires conventionnels se sont retrouvés pour la 5e fois cadrage financier, le montant des
le 15 décembre. Les syndicats ont salué plusieurs avancées favo- plafonds, le séquencement annuel
rables. Mais la création d’un nouveau panier remboursé à 100 % ne seront pas connus avant le mois
complique les négociations et repousse au mois de février un pre- de février, à l’issue des travaux tech-
mier chiffrage du projet d’accord. niques en cours.

MUTUALITE FRANÇAISE
Les propositions pour un reste à charge zéro
L’objectif gouvernemental d’un reste à charge zéro en dentaire, optique et audio-prothèse n’est « réalisable »
qu’en agissant à la fois sur les remboursements et sur les tarifs des dispositifs médicaux, affirme la Mutualité
française qui demande aussi une modulation des taxes sur les contrats.
Alors que des discussions sont en cours entre l’Assurance maladie et les complémentaires, sur la façon de mettre
en place le reste à charge zéro pour les patients, la Mutualité française propose la création de « paniers de soins
nécessaires et de qualité » dans lesquels seraient contractualisés les remboursements, les tarifs et la qualité des
dispositifs médicaux, ainsi que les prises en charge. Ces paniers seraient renégociés régulièrement afin d'y
intégrer les innovations. « Faisons confiance aux acteurs afin de définir le contenu de ces paniers et de s'accorder
sur le juste soin au juste prix », demande la Mutualité.
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

Dans ce cadre, les patients resteraient libres de choisir leur professionnel de santé et de choisir un équipement
ou un traitement supplémentaire. De leur côté, les professionnels de santé seraient libres de proposer des
alternatives, des options supplémentaires et des « innovations ».
La Mutualité propose enfin de moduler la fiscalité pesant sur les contrats des complémentaires santé, en fonction
de l’effort consenti pour mettre en place ce type de panier de soins.

8
 Quel contenu pour le panier
« RAC Zéro » ?
Au cours de la séance du 15 décem- Agnès Buzyn, ministre de la Santé, fin
bre, le directeur de l’Assurance ma- novembre : « J’ai bon espoir que, pour le

́̀
ladie, Nicolas Revel, a présenté une dentaire, le panier de soins indispensables
nouvelle architecture de l’accord qui rembourse a 100 % soit défini dans le
prend en compte les souhaits des courant de l'année 2018 ».
syndicats sur différents aspects et
inclut le principe d’un panier de soins
remboursé à 100 %, à côté d’un pa-
nier prothétique sur lequel s’appli- semaines que le « reste à charge zéro Les complémentaires de leur côté,
queront des plafonds (RAC Maîtrisé) » ne sera garanti que sur certains inquiètes de la charge financière
et d’un panier à honoraires libres actes car « on n'est pas là pour offrir qu’elles vont devoir supporter, mili-
(RAC Libre). Il y aura donc au total des montures Chanel à tout le monde tent en faveur d’un panier contenant
3 paniers dont les contenus doivent ». Les pouvoirs publics sont cepen- le moins d’actes possibles, et à tarifs
être définis. dant soucieux de proposer un panier faibles.
Le gouvernement a déjà fixé une taille de soins convenable pour ne pas ris- Pour le Nicolas Revel, l’inscription
restreinte au panier RAC Zéro. Agnès quer d’être accusés d’offrir des trai- d’une couronne esthétique céra-
Buzyn a en effet précisé ces dernières tements low cost. mique dans le panier RAC Zéro
© Initiatives Santé, 2018

FSDL : « des UD : « Peut-être CNSD : à la

avancées le bon chemin… » recherche de
notables » Pour l’Union solutions
Patrick Solera, Dentaire, le Catherine
président de la document Mojaïsky,
FSDL : « Nous d’étape de présidente
sommes surpris l’Uncam « peut de la CNSD :
de l’absence de être le bon « Nous avons
chiffres, même chemin… ». L’UD deux certitudes.
si nous nous y attendions. La avait pour mission de continuer D’abord, si on n’aboutit pas à un
Cnam a repris des propositions les négociations sous 4 conditions : accord, le règlement arbitral et ses
des syndicats. Il y a des avancées l’abrogation des conditions de tarifs s’appliqueront en 2019.
notables en faveur de la revoyure du règlement arbitral, Ensuite, Emmanuel Macron ne
prévention. Tout le protocole que un bénéfice net global pour la reviendra pas sur sa promesse
l’on avait présenté a été retenu. profession, une revalorisation électorale. En cas d’échec de la
Des expérimentations seraient substantielle des actes de soins négociation, nous aurons un reste
faites dans le cadre d’une pour un rééquilibrage de à charge zéro avec sans doute des
enveloppe hors champ l’exercice et la mise en place d’un tarifs inférieurs au règlement
conventionnel. On dispose aussi panier de liberté. « Nous n’avons arbitral. Voilà le véritable enjeu qui
des revalorisations. Il y a des pas d’éléments chiffrés mais une explique que nous recherchions
avancées sur les actes architecture globale. Beaucoup de très activement des solutions. »
conservateurs. L’architecture du ce que nous avions demandé a « Nicolas Revel a bien pris en
projet de convention proposé été validé et en particulier nos compte notre demande de ne pas
donne une base de travail tout en 4 conditions incontournables. mettre dans le rééquilibrage (soins-
ménageant la susceptibilité des On ne peut que souscrire. prothèse) les actes de prévention
syndicats. Mais quelle sera la Nous demandions aussi depuis ainsi que les nouveaux actes jusqu’à
contrepartie des 800 millions longtemps un panier de soins présent non pris en charge. »
d’euros ? Un plafonnement trop essentiels », se félicite Philippe « Ce qui conditionnera la signature
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

bas sur les inlays-onlays Denoyelle, ajoutant cependant de la CNSD ? Avoir mieux que
conditionnerait notre signature. que « si les plafonds ne sont pas l’avenant 4 que nous avions refusé et
De même qu’une clause de viables, il n’y aura pas accord ». préserver le libre choix du patient.
revoyure qui pourrait annuler les Enfin, nous demandons une
revalorisations. » indexation qui semble acquise mais
sur des critères encore à déterminer. »

9
 Actu

apparaît incontournable. Mais au- QUE RETENIR DU DOCUMENT D’ÉTAPE DE L’UNCAM

jourd’hui, quelque 2,3 millions de DU 15 DÉCEMBRE ?
couronnes de ce type sont posées
chaque année. Un tel volume serait
économiquement insoutenable. L’Assurance maladie a donné les grandes lignes de son projet
L’Assurance maladie envisage donc d’accord. On retient en particulier :
de restreindre ce type de couronne 1. L’impact financier de la convention sur les 4 prochaines années
aux dents antérieures, mais aussi de (2019-2022) doit rester stable par rapport à la proposition d’avenant 4
considérer la manière dont elles ont que les syndicats avaient refusé de signer en janvier 2017 (566 millions
été fabriquées, avec ou sans la pour l’Assurance maladie et 167 millions pour les complémentaires).
CFAO. Selon ce schéma, « on retrou- Un montant d’investissement supplémentaire sera précisé
verait des couronnes céramiques ultérieurement pour prolonger d’un an la période de rééquilibrage
aujourd’hui identifiées de la même jusqu’à la fin de la convention en 2023.
manière dans trois paniers différents, 2. Les revalorisations portent en priorité sur les restaurations (les
RAC Zéro, RAC Maîtrisé et RAC Libre. inlays-onlays, les scellements de sillons, les actes de coiffage
Ce sera un vrai imbroglio », s’inquiète pulpaire), les actes dont le tarif est inférieur à la valeur de la
Catherine Mojaïsky ! Mais il faudra consultation et les actes d’endodontie. Les actes ciblés seront
bien trouver une solution. revalorisés si possible en une seule fois sur la durée de la convention
(5 ans), en procédant par champ d’actes.
Pouvoir proposer de meilleurs 3. Des mesures particulières seront prises pour les patients
traitements diabétiques et en situation de handicap lourd.
© Initiatives Santé, 2018

La constitution du panier RAC Zéro 4. La création de 3 paniers d’actes prothétiques dans lesquels les actes
est particulièrement sensible pour la sont répartis en fonction de la localisation de la dent, de la nature du
profession. Que vont décider les matériau et de sa fabrication :
patients lors de la mise en place du - un panier « RAC Zéro » qui doit permettre l’accès à des
panier remboursé à 100 % ? À court couronnes céramo-métalliques, pour les dents visibles, et des
terme, il y aura sans doute une très couronnes métalliques ou couronnes CFAO dites « full zircone »,
forte poussée de la demande. Mais pour les autres dents ;

́ramo-ce
́ramiques re ́alisées en
le lancement de la CMU a montré - un panier « RAC Maîtrisé » avec des tarifs plafonnés qui
que, après cette période d’explosion comprendrait les couronnes ce

́ramo-
de la demande qui a duré un an en- CFAO sur une base zircone ;

́ramiques hors CFAO.

viron, il y a eu une stabilisation. A - un panier à tarifs libres qui comprendrait les couronnes ce
quel niveau la demande se stabili- ce
sera-t-elle dans le cadre de ce panier Le niveau des plafonds du panier RAC Zéro serait inférieur au niveau
? « Il ne faudrait pas que ce panier proposé dans l’avenant 4 tandis que celui du panier RAC Maîtrisé se
soit si attractif que tous les patients situerait à un niveau supérieur.
en profitent. Car cela affecterait une 5. Sur le volet prévention, il est envisagé d’enrichir l’EBD (éducation à
partie important du financement du la santé bucco-dentaire), de mener une expérimentation de prise en
cabinet dentaire », remarque la pré- charge globale de prévention, de réfléchir à un parcours de
sidente de la CNSD. Le défi des pro- prévention incitatif.
chaines négociations pour la profes- 6. Une clause de revoyure sera prévue pour vérifier le maintien d’un
sion va être de garder des marges équilibre médico-économique entre les trois paniers et vérifier le
de manœuvre pour proposer de rééquilibrage entre soins conservateurs et soins prothétiques, ainsi

qui le souhaitent. 
meilleurs traitements aux patients que la montée en charge des actes innovants (inlay-onlay).

ANNE-CHANTAL DE DIVONNE
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

RE-CERTIFICATION
Une mission doit faire des propositions
Le Pr Serge Uzan, doyen honoraire de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie, a été missionné par la ministre
de la Santé et la ministre de l’Enseignement supérieur pour analyser les modèles étrangers de re-certification des
médecins et s’en inspirer pour la France. Il devra proposer « l’architecture du dispositif cible, avec une
méthodologie et un calendrier de travail et de concertation pour la mise en œuvre de ce processus ».
Les préconisations pourront servir de base à une extension du dispositif aux autres professions de santé.

10
 travail de fourmi a payé. La dernière
assemblée générale de la CCDeLi a
rassemblé 250 praticiens sur les 800
que comptent le département.
Le contact direct prend du temps
mais c’est « la seule façon d’entrer
en communication avec ceux qui
n’ouvrent pas les journaux et les
courriers ; et il y en a encore beau-
coup qui ne sont pas au courant de
se qui se passe… », raconte Frédéric
Gehin-Roche qui avec un confrère a
lancé la CCDeLi de Gironde en ap-
pelant 880 praticiens sur les 1200
inscrits dans le département !
« Aujourd’hui nous sommes en veille,
prêts à redémarrer quand nous au-

DR
rons plus éléments », prévient le pra-
Rassemblement du 1er décembre à l’appel des CCDeLi sur le parvis du Palais des Congrès. Entre ticien girondin. Mais une veille est ac-
200 et 300 participants étaient présents, selon les organisateurs et la police. tive ! « Notre objectif est de créer une
union de tout le monde dentaire, y
© Initiatives Santé, 2018

compris avec les prothésistes et les

Les CCDeLi industriels ; essayer de faire en sorte

que même si les voix syndicales peu-
vent être dissonantes sur certains su-
jets, on s’accorde au moins sur cer-
en veille active taines bases »

Une émanation syndicale ?

Lancé à Rennes le 13 mars pour prendre le relai de la grève étu-
Accusées par les uns d’être une
diante, le mouvement des CCDeLi (cellule de coordination des
émanation de la FSDL et par d’au-
dentistes libéraux) a gagné deux nouveaux départements au mois
tres de la CNSD, les CCDeLi se dé-
de novembre et comptait 73 cellules au moment du congrès de fendent. « Il y a eu beaucoup de bruit
l’ADF. Informer les praticiens sur le règlement arbitral, les mobi- à ce sujet ! Que les choses soient
liser, ce sont les objectifs de ce mouvement atypique. Gauthier claires, nous n’avons pas l’intention
Fourno et Frédéric Gehin-Roche, responsables respectivement de devenir un syndicat, ni de nous
des CCDeLi du Bas-Rhin et de Gironde font le point pour Clinic. substituer aux syndicats. Nous vou-
lons apporter de l’information aux
praticiens », réaffirme Gauthier
e report du règlement arbitral « dans un syndicat ; si je me suis en- Fourno. « Notre façon à la fois diffé-
L a cassé la mobilisation » dans la
profession, reconnaît Gauthier
gagé et si je suis encore ici malgré la
fatigue et les claques que nous avons
rente et complémentaire de fonc-
tionner des syndicats nous permet
Fourno, responsable de la CCDeLi prises, c’est parce que dans le cas ou de toucher d’autres personnes qui
du Bas-Rhin. « L’annonce a été faite les lois m’obligeraient à fermer mon sont bien loin du syndicalisme », pré-
juste avant l’été. Il y avait une fatigue. cabinet, je ne veux pas avoir à me cise son confrère.
Les gens ont considéré que le dan- dire que je n’ai rien fait pour l’empê- Mais si les CCDeLi restent à l’écart
ger était passé. Cela a fait tomber le cher ; voilà mon moteur principal », des syndicats, elles encouragent les
coté urgence. Mais le danger est tou- explique Gauthier Fourno qui avec praticiens à les rejoindre. Car « les
jours là », alerte Frédéric Gehin- 7 autres praticiens est à l’origine de syndicats doivent disposer d’une
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

Roche, responsable de la CCDeLi de la création de la cellule du Bas-Rhin. forte représentativité pour négo-

tion de ses affinités ! 

Gironde ! Faire tourner le cabinet en même cier ». A chacun de choisir en fonc-
temps n’est pas de tout repos. Trois
Contact direct d’entre eux ont d’ailleurs rendu leur ACD
Aussi la motivation et l’implication tablier en cours de route. Des étu-
des organisateurs du mouvement ne diants sont venus en renfort pour
faiblit pas. « Je n’étais ni à l’Ordre ni lancer des appels téléphoniques. Ce

11
 Actu

MEOPA et d’appareils de radiologie

ainsi que plusieurs salles de radiolo-
gie dont un cone beam. Un nouveau
laboratoire de prothèse équipé de la
CFAO est aussi installé sur place.
L’agrandissement et la modernisation
du service permettront de dévelop-
per la consultation en endodontie et
reprise de traitement sous micro-
scope, la consultation de pathologies
de la muqueuse buccale, la prise en
charge des patients pour les travaux
de chirurgie orale, implantologie et
prothèse sur implant et, enfin, en chi-
rurgie parodontale. Il est aussi prévu
de développer l’orthodontie.
Une unité fonctionnelle créée au sein

L’Hôpital Henri Mondor du service sous la direction de Bruno

Gogly regroupe la PASS bucco-den-
taire financée par l'ARS Ile de France,
s’offre un service de le Centre de compétence maladies
© Initiatives Santé, 2018

rares buccales et dentaires labellisé

pointe en odontologie en 2017 par la DGOS, les patients hos-
pitalisés qui nécessitent une réactivité
de prise en charge immédiate ainsi
’est un tout nouveau service exceptionnel aussi par l’investisse- que le projet de recherche MAXI-
C d’odontologie de 36 fauteuils
qui va ouvrir le 8 janvier dans un bâ-
ment de 10 millions d’euros consenti
par l’AP-HP.
BONE financé par la Commission eu-
ropéenne sur la reconstruction os-
timent de 1700 m2 entièrement neuf Le nombre de fauteuils porté à 36 seuse des maxillaires par thérapie
construit à l’entrée de l’hôpital Henri (contre 29 à l’hôpital Albert-Chene- cellulaire autologue et utilisation d’un
Mondor de Créteil. Ce service rem- vier) permettra l’exercice dans les biomatériau innovant. Ainsi seront
placera le centre de soins de Hôpital meilleures conditions d’un nombre réunies sur un seul plateau « les com-
Albert-Chenevier qui ferme ses croissant d’étudiants en provenance pétences complémentaires des uns
portes. Conçu dans les années 70, il de Paris Descartes, d’internes, mais et des autres pour remplir nos trois
n’était plus adapté à l’évolution de la aussi de participants aux différents missions essentielles : soin, enseigne-
profession. Après plusieurs projets DU. Le nouveau service compte en ment et recherche », conclut Philippe
de déménagement avortés ces der- particulier 3 salles d’interventions Pirnay qui prévoit déjà de lancer la té-
nières années, le rêve porté par la di- aux normes les plus élevées en ma- léconsultation pour les patients âgés,

peuvent se déplacer. 
rection de l’hôpital et les chefs de tière d’hygiène et asepsie, 5 boxes handicapés ou prisonniers qui ne
service qui se sont succédé est enfin fermés équipés de microscopes, du
devenu réalité !
« C’est une opportunité exception-
nelle pour le service, les étudiants et
les enseignants. Et bien sûr aussi
pour les patients du Val-de-Marne MOIS SANS TABAC
qui seront mieux pris en charge et Forte mobilisation
soignés en plus grand nombre », se
0L’Agence de santé publique
réjouit le chef de service, Philippe
Pirnay (photo). Situé « à l’entrée d’un salue la forte mobilisation en
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

hôpital aussi important de l’AP-HP, faveur de l’opération « mois

ce service d’odontologie doté des sans tabac » avec plus de 185
équipements les plus modernes est 155 inscrits. Arrêter de fumer pour ses enfants est la première
exceptionnel et met sous les projec- des motivations déclarées. Plus de 700 000 kits d'aide à l'arrêt
teurs à la fois l’odontologie et la mé- ont été distribués.
dicalisation de notre discipline »,
poursuit le chef de service. Un projet

12
 INTERVIEW SFCD

« Une pépinière pour aider

les femmes à prendre des
rôles décisionnels »
Élue présidente du Syndicat des femmes chirurgiens-dentistes
(SFCD) pour trois ans le 30 novembre dernier, Nathalie Delphin
ambitionne de former des femmes qui puissent s’investir dans
des postes de décision de la profession. Cette praticienne qui
exerce en libéral avec une assistante à Cenon, près de Bordeaux,
affirme que le SFCD a « plus que jamais son rôle à jouer ». femmes vont aller combler des bi-
nômes en potiches. Je veux les for-
Un syndicat spécifiquement autour, avec tout ce que l’on peut mer à s’investir dans la profession à
féminin a-t-il encore sa place ? mettre en application pour ce pa- des postes décisionnels. Le rôle du
Oui et plus que jamais. La profession tient. Nous sommes donc là pour SFCD est d’être une pépinière qui
a besoin du regard différent que conseiller et défendre les prati- permette aux femmes d’être légi-
nous portons. Nous avons une autre ciennes, mais aussi le patient car times dans des rôles électifs.
© Initiatives Santé, 2018

façon de penser et, surtout, nous nous envisageons notre métier par Nous travaillons beaucoup sur des
menons un travail de fond qui se rap- rapport à la santé publique et l’inté- dossiers politiques en cours. Nous
proche beaucoup des think tank. rêt du patient. Beaucoup adhèrent ne sommes pas un syndicat négo-
Pourquoi des femmes ? Parce que chez nous pour ces raisons. ciateur mais nous amenons notre ex-
la parole des femmes n’est pas sou- pertise, nous donnons notre avis sur
vent écoutée. Mais des hommes D’autres syndicats des dossiers politiques en cours.
peuvent être supporters de notre revendiquent aussi cette Marlène Schiappa nous a sollicités
syndicat, et il y en a. Nous avons des position… pour parler du congé maternité
praticiens qui ne se retrouvent pas Depuis très peu de temps. Tant unique. Mais nous en sommes déjà
dans ce qui est proposé dans les au- mieux s’ils changent de discours. à un nouveau stade. Nous ne parlons
tres syndicats et qui adhèrent à no- Nous avons peut être aidé à faire plus de maternité mais de parenta-
tre façon de travailler. évoluer les mentalités. lité. La société, les praticiens et pra-
ticiennes évoluent dans leurs envies.
Quelle est votre différence ? Quels sont vos projets pour le L’arrivée d’un enfant est partagée en
Quand nous réfléchissons à notre syndicat ? deux moments : avant et après.
profession, nous la pensons par rap- Nous voulons continuer à conseiller Avant, c’est très féminin mais,
port à nos patients. Pendant long- et défendre nos supporters et avoir lorsque l’enfant paraît, c’est une af-
temps, nous étions centrés sur le ca- un maillage territorial pour valoriser faire de famille et de parentalité et
binet et sa rentabilité, ce que nos travaux. Mon objectif est aussi nous allons travailler pour que les
j’appelle le dento-dentaire, alors que de valoriser les femmes lors des praticiens et les praticiennes puis-

rôle. 
notre travail se situe autour du pa- élections. Avec la parité, je n’ai pas sent s’intégrer pleinement dans leur
tient. Il est au centre et nous sommes envie que l’on pense que des

ÉTHIQUE
L’Université se dote d’une charte
Les doyens des facultés de médecine et d’odontologie ont rédigé une charte éthique et déontologique commune.
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

Les facultés s’engagent ainsi à respecter et à faire respecter les règles déontologiques préconisées par leurs
ordres professionnels. Elles publieront sur leur site les liens d’intérêts des membres de leurs instances de
gouvernance. Les cadeaux financés par l’industrie ne sont pas autorisés et les défraiements ne seront autorisés
que sous conditions. Les facultés veilleront aussi à ce que les financements externes n’influencent pas
l’indépendance des contenus pédagogiques.

13
 Actu

machine qui permet de

détecter les problèmes ?
Oui, mais il y a toujours un contrôle
par un chirurgien-dentiste. Les infor-
mations sont envoyées sur une
plate-forme où elles sont contrôlées
par un chirurgien-dentiste qui décide
si ce qui est préconisé doit ou non
être corrigé. Nous avons utilisé un
système qui existait dans le monde
de l’orthodontie. L’algorithme a été
réadapté à la dépendance avec plu-
sieurs critères selon qu’il s’agit d’un
enfant ou d’un adulte handicapé,
d’une personne âgée dépendante,
et nous prévoyons aussi de traiter le
cas de la personne dépendante à
domicile.
EHPAD

Le programme Oralien Une expérimentation a déjà

été lancée pour la surveillance
© Initiatives Santé, 2018

à distance à l’aide d’une

La santé bucco-dentaire caméra intra-buccale…
Nous sommes allés plus loin en ajou-
des résidents désormais tant de l’intelligence. Parce que c’est
bien de voir s’il y a des caries mais
suivie par un smartphone c’est mieux de voir pourquoi. En ou-
tre, l’utilisation d’une caméra buccale
Pour faciliter l’accès à la santé orale des personnes handicapées est plus compliquée, d’autant plus
et résidants en Ehpad, l’UFSBD vient de lancer un programme qui qu’il s’agit d’un geste intrusif. Ici, un
associe la formation du personnel et le suivi régulier de la santé simple smartphone permet de faire
orale des résidents avec l’aide d’un smartphone. Explications avec le cadrage, la vidéo. Et, derrière, les
images sont analysées. On voulait
Benoît Perrier, secrétaire général de l’UFSBD.
quelque chose de pragmatique, d’ef-
ficace et utilisable à grande échelle.
Qu’est-ce que le programme surveiller les paramètres de la santé L’important est aussi que ce dispo-
Oralien ? bucco-dentaire des résidents des sitif est intégré dans un cadre cohé-
C’est un programme d’accompagne- établissements. rent : la formation des cadres de
ment à la santé bucco-dentaire au santé de l’établissement ainsi que le
quotidien dans les établissements Concrètement, comment cela passage régulier d’un chirurgien-
médico-sociaux. Il a été démontré fonctionne-t-il ? dentiste pour faire le point, analyser
que l’accès à la prévention est pri- Nous avons recours à un outil du les tableaux de bord qui montrent si
mordial pour améliorer le quotidien quotidien, le smartphone. Il est utilisé les pratiques au quotidien évoluent
des résidents. L’UFSBD a maintenant par le cadre de santé pour prendre dans le bon sens, observer si les pro-
plus de 15 ans d’expérience dans ce des images de la cavité buccale. Les tocoles sont bien en place, détecter
domaine et a mis en place des pro- images sont analysées par des algo- les difficultés… L’encadrement est
grammes de formation des accom- rithmes selon divers critères. S’en- essentiel. Tout le monde peut faire
pagnants. Mais, pour aller plus loin suivent des recommandations prag- de la télémédecine. Le problème est
au quotidien, il fallait garder un lien matiques pour le personnel qui de mettre en place des protocoles
Clinic 2018 ; 39 : 8-14

avec ces accompagnants. Nous s’occupe des résidants. Le but est d’hygiène, sinon cela ne sert à rien.
avons travaillé avec un leader mon- surtout de déterminer s’il y a des dé- Suivre les personnes, accompagner
dial de l’intelligence artificielle en fauts d’hygiène. Mais on observe les équipes, conseiller les soignants
dentaire à l’élaboration d’un système aussi s’il y a des besoins en soins. au quotidien, c’est l’intérêt du dispo-

un projet d’établissement. 
qui va au-delà du simple dépistage. sitif qui doit vraiment s’intégrer dans
En associant la télé-expertise à nos Ce n’est plus l’œil du
cycles de formation, nous pouvons chirurgien-dentiste mais la ANNE CHANTAL DE DIVONNE

14
 Antoine
VASSALLO
L’essentiel Presse internationale

Influence du diamètre d’un

implant sur l’os environnant
n implant de grand diamètre 31 implants. Les implants sont en charge. Tous ces échecs sur-
U (wide-platform, ou WP) pro-
cure une plus grande surface de
évalués à l’aide de radiographies
qui servent également à analyser
viennent à la mandibule. Les
échecs précoces observés
Mendonça JA,
Senna PM,
Francischone CE,
Francischone
contact avec l’os et réduit les le remodelage de l’os marginal en concernent les implants les plus Junior CE,
Sotto-Maior BS.
contraintes dans la corticale os- les comparant aux radiographies courts du groupe RP, montrant Influence of the
seuse par rapport aux implants initiales obtenues lors de la mise l’importance de la longueur sur la diameter of dental
de diamètre standard (regular- en charge prothétique des im- stabilité des implants. Cependant, implants replacing
single molars :
platform, ou RP). Il est utilisé en plants. il s’avère que la longueur a une 3- to 6-year
particulier dans les crêtes posté- petite influence sur la distribution follow-up.
rieures de faible hauteur. Mais on des contraintes dans l’os. Le re- Int J Oral
> Résultats et discussion Maxillofac Implants
ignore si un gros implant entraîne modelage osseux est évalué pour 2017;32:1111-1115.
© Initiatives Santé, 2018

une perte osseuse différente de Alors que dans le groupe WP au- les 62 implants restants. La perte
celle que provoquerait un implant cun échec n’est constaté, dans le d’os marginal est similaire pour
standard dans les secteurs pos- groupe RP, 5 implants sont per- les 2 groupes : 1,35 ± 0,96 mm

0,70 mm pour le groupe WP. 

térieurs. L’objet de la présente dus avant leur mise en charge et pour le groupe RP et 1,06 ±
étude rétrospective est d’évaluer, 2 autres le sont après leur mise
après une période de suivi de 3 à
6 années, le taux de survie et la
perte d’os marginal associés aux
implants RP et aux implants WP L’ESSENTIEL
supportant une molaire prothé-
tique.
Avant un traitement par implants, la n’est pas forcément le meilleur pour
> Matériel et méthode sélection de leurs dimensions minimiser la contrainte à l’interface
optimales est importante, en os/implant. Dans les limites de cette
Quarante-six patients, porteurs particulier dans les zones étude rétrospective, même si les
au total de 67 implants unitaires postérieures où les charges résultats indiquent que les implants
placés dans des régions molaires occlusales sont élevées. Quand le de grand diamètre testés subissent
et supportant une couronne cé- diamètre des implants augmente, la moins d’échecs par rapport à des
ramo-métallique, sont convoqués surface de contact os-implant implants de diamètre standard, les
par leur praticien après une pé-
augmente, leur procurant une niveaux de l’os autour des 2 groupes
riode de fonction de 3 à 6 ans.
meilleure stabilité et, du même coup, d’implants après leur mise en charge
Les implants sont issus du même
une résistance à la fracture plus sont similaires. Les implants testés
fabricant (Nobel Biocare) et sont
élevée. La perte d’os crestal autour présentent un hexagone externe
tous de même conception (Brå-
nemark MkIII, à surface anodisée des implants est attribuée aux pour la connexion avec les piliers. De
et hexagone externe pour la charges occlusales et il est supposé futures études devraient enquêter sur
connexion du pilier). Le praticien que des implants de grand diamètre l’influence du diamètre d’implants
enregistre le site d’implantation réduisent la contrainte dans l’os présentant d’autres types de
et la longueur des implants et crestal et, par conséquent, la perte connexions implant-pilier et sur des
Clinic 2018 ; 39 : 15

classe ces derniers en fonction potentielle de cet os. Cependant, le implants courts et extra-courts.
de leur diamètre : plateforme choix d’implants de grand diamètre
standard (RP) pour 36 implants
ou grande plateforme (WP) pour

15
TTCP1702_Autopromo 4 REVUES_21x27-MàJ_Ordi.qxp_Mise en page 1 20/07/2017 11:18 Page1

4 REVUES
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adresse et si possible, votre référence client. Éditions CdP® est une marque de Initiatives Santé – SAS au capital de 50 000 € – Siège social : 102, rue Étienne Dolet, 92240 Malakoff. RCS Nanterre : 798 528 394 – N° de TVA : FR 56 798 528 394.
 Rubrique coordonnée par Guillaume JOUANNY
Endodontie

Instrument unique et
traitement thermique,
le couple idéal ?
Depuis leur apparition, en 2011, les instruments uniques à usage
unique connaissent des évolutions constantes. La dernière en
date : le traitement thermique de leur alliage en nickel-titane.
© Initiatives Santé, 2018

Cette évolution potentialise-t-elle les bénéfices existants des Tara MC MAHON

instruments uniques ? Comment s’est faite la transition de Master en sciences dentaires
Certificat d’endodontie
l’instrument unique à l’instrument unique traité thermiquement ? Assistante hospitalo-universitaire
(Université libre de Bruxelles)
Endodontiste exclusive, Bruxelles, Belgique

Nickel-titane et L’avènement du traitement thermique

traitement thermique va permettre d’utiliser la propriété de
Le nickel-titane est considéré comme mémoire de forme du nickel-titane. truments en phase austénitique à tem-
un métal « exotique » car il n’est pas Cette propriété unique n’était jusqu’alors pérature ambiante. Tous les fabricants
conforme aux règles normales de la mé- employée qu’en orthodontie. peuvent se fournir en nickel-titane M-
tallurgie. Celui qui est utilisé en endodon- Le premier nickel-titane traité thermi- Wire®. Cependant, la supériorité de ce
tie se compose, en poids, d’environ 56 % quement pour l’endodontie s’appelle traitement thermique n’est pas claire-
de nickel et 44 % de titane. Cette com- M-Wire® (Dentsply Tulsa Dental Spe- ment démontrée à ce stade [3]. Il faut
binaison lui permet d’avoir trois phases cialties). Aux États-Unis, il est utilisé attendre 2016 et l’avènement de la gé-
structurelles : austénite, martensite, et dès 2007 pour la fabrication d’une série nération des instruments gold, pour
phase R [1] (fig. 1). Ces caractéristiques d’instruments : ProFile® GT Series X, avoir un nickel-titane ductile à tempé-
lui confèrent deux propriétés principales : ProFile® Vortex et Vortex Blue (Dents- rature ambiante : les instruments sont
superélasticité et mémoire de forme. ply). Il faudra attendre 2011 pour le voir donc en phase martensite. Les traite-
La superélasticité signifie que, lorsqu’une apparaître en Europe avec la mise sur ments thermiques du nickel-titane de
contrainte est appliquée sur une lime en le marché d’instruments tels que le cette nouvelle génération sont propres
nickel-titane, celle-ci va se déformer de ProTaper® Next, le WaveOne® et le Re- à chaque fabricant, ils deviennent spé-
façon réversible. Lors de l’arrêt de la ciproc®. SybronEndo va simultanément cifiques à chaque instrument.
contrainte, la lime reprend sa forme ini- (2008) mettre au point un procédé de En effet, le traitement thermique est
tiale (fig. 2). En revanche, la mémoire de fabrication impliquant un traitement réalisé désormais après usinage des ins-
forme signifie que, lorsqu’une contrainte thermique pour créer les limes Twisted- truments. La recherche du traitement
est appliquée à instrument, celui-ci va Files®. Coltène produit également des thermique le plus approprié au com-
maintenir la forme imposée même après instruments traités thermiquement, les portement de chaque instrument est
Clinic 2018 ; 39 : 17-22

l’arrêt de la contrainte. Seul le réchauf- Hyflex®. Ils nomment leur nickel-titane donc possible.
fement de l’instrument au-dessus de sa CM Wire® (DS Dental) [2]. Le premier instrument unique à bénéfi-
température de transformation le fait re- Afin d’obtenir le M-Wire®, le nickel-titane cier de ce type de modification est Wa-
venir à sa position originelle (fig. 3). La subit une succession de cycles de chan- veOne® (Dentsply), devenu WaveOne®
phase R est une phase intermédiaire qui gements de température brusques du Gold en 2015, suivi par le Reciproc®
se produit dans une gamme de tempé- métal brut sous contrainte. Il est alors (VDW), devenu le Reciproc® Blue en
ratures très étroite. plus flexible tout en conservant les ins- 2016, et, enfin, le One Shape® New Ge-

17
 Endodontie

1 Illustration de deux organisations cristallographiques de nickel-titane :

phase austénite à gauche et phase martensite à droite.
2 Superélasticité. a) Instrument au repos, phase austénite à température
ambiante (non élastique et dure). b) Contrainte appliquée : austénite +
martensite. c) Contrainte maximale, déformation martensitique = phase
élastique. d) Arrêt de la contrainte, retour à la phase austénite.
3 Mémoire de forme. a) Instrument au repos, phase martensite
à température ambiante (molle et ductile). b) Contrainte appliquée.
c) Arrêt de la contrainte, maintien de la forme imposée. d) Retour à la
phase austénite si température élevée au-dessus de la température de
transformation.
© Initiatives Santé, 2018

Clinic 2018 ; 39 : 17-22

18
 neration (Micro Mega), devenu le One Curve® (qui
sera disponible en France à partir de mars 2018).
Ces trois instruments ont pour point commun de
se trouver en phase martensitique à température
ambiante. Ils sont mous et ductiles lorsqu’ils sont
retirés du blister, ce qui permet, entre autres, de les
précourber (fig. 3).
Cette évolution va-t-elle influencer notre pratique ?
Traiter thermiquement le nickel-titane d’un instrument
unique, est-ce un réel avantage ?

Intérêt du traitement thermique

Tous les instruments rotatifs présentent un risque
de fracture plus élevé que les limes en acier inoxy-
dable, en raison de la fatigue cyclique ou d’une
contrainte de torsion plus importante. Les fractures
par fatigue cyclique surviennent sans déformation
préalable visible à l’œil nu. Elles sont donc impos-
sibles à prévoir précisément [4].
© Initiatives Santé, 2018

Ce risque de fracture élevé conduit trop souvent

l’omnipraticien à délaisser l’endodontie. Cependant,
le respect de quelques principes simples tels que le
respect de la vitesse et du couple préconisés par le
fabricant, la réalisation d’un préélargissement cana-
laire, l’utilisation de mouvements de va-et-vient ver-
ticaux de faible amplitude ainsi que le nettoyage et
la vérification visuelle de l’instrument entre chaque
passage permet de travailler plus sereinement.
4 De haut en bas : One Shape® New Generation, One Curve® (disponible en mars 2018),
De plus, l’avènement des instruments à usage Reciproc®, Reciproc® Blue. 5 Section asymétrique variable One Shape® New
unique permet d’éliminer le risque de contamination Generation et section symétrique en double S du Reciproc®.
croisée, de diminuer de façon significative le risque
de fracture par fatigue cyclique et de simplifier la
procédure opératoire [5-7].
Le traitement thermique permet d’augmenter la flexi- New Generation bénéficiant d’un traitement thermique
bilité et la résistance à la fatigue cyclique d’instru- est le One Curve (fig. 4). Le Reciproc® et le One Shape®
ments endodontiques appartenant à des séquences New Generation sont sélectionnés car la seule mo-
multi-instrumentales. dification qu’ils ont subie est le traitement thermique,
La mise en forme canalaire devient un acte technique alors que le WaveOne® a connu une modification
moins stressant grâce à la diminution du risque de complète de sa section. Le WaveOne® Gold présente
fracture instrumentale [2, 8, 9]. donc trop de changements pour être inclus dans
La question essentielle pour l’omnipraticien est de une étude portant exclusivement sur l’apport du trai-
savoir si l’apport d’un traitement thermique aux tement thermique postusinage.
instruments uniques améliore leur efficacité et rend Le One Shape® New Generation et le Reciproc® sont
ainsi la préparation canalaire plus sereine. des instruments uniques à usage unique. Ils ont un
diamètre apical de 25/100 mm et possèdent une
conicité constante de respectivement 6 et 8 %. Le
Étude par micro-CT One Shape® New Generation a une section asymé-
Clinic 2018 ; 39 : 17-22

Lors d’une étude réalisée par microtomographie à trique et variable. Les trois premiers millimètres de
rayons X (micro-CT) [8], l’apport d’un traitement l’instrument ont une section en triple hélice, les 7 mm
thermique est évalué pour un instrument unique uti- suivants correspondent à une zone de transition et
lisé en réciprocité (Reciproc®) et pour un instrument les 6 mm les plus coronaires ont une section dite
unique utilisé en rotation continue (One Shape® New en double S. Le Reciproc® possède une section
Generation). Le Reciproc® bénéficiant d’un traitement symétrique en double S (fig. 5). Le One Shape®
thermique est le Reciproc® Blue et le One Shape® New Generation est en nickel-titane sans traitement

19
 Endodontie

CAS CLINIQUE 1
Traitement endodontique de la dent 37
6 a) Radiographie préopératoire. b) Radiographie limes en place. c) Radiographie One Curve® à la longueur de travail.
7 a) Radiographie du maître cône. b) Radiographie postopératoire digue en place. c) Radiographie postopératoire finale.
© Initiatives Santé, 2018

thermique, alors que le Reciproc® est en nickel-titane signifie que les deux versions instrumentales ont la
M-Wire®. Le One Curve® et le Reciproc® Blue bénéfi- même efficacité de coupe. On note que le volume
cient d’un traitement thermique du nickel-titane après éliminé avec un Reciproc® ou un Reciproc® Blue est
usinage, ils possèdent les mêmes caractéristiques de plus important qu’avec un One Shape® New Gene-
section que leurs prédécesseurs respectifs. ration ou un One Curve®. Cette différence pourrait
L’étude par micro-CT a évalué : s’expliquer par le fait que la conicité du Reciproc® et
• le volume de matériau éliminé (efficacité de coupe) ; du Reciproc® Blue est de 8 %, ce qui est plus impor-
• la durée de préparation. tant que celle du One Shape® New Generation et du
One Curve® qui n’est que de 6 %.
Clinic 2018 ; 39 : 17-22

Volume
Il est intéressant de connaître la quantité de volume Durée
éliminée lors d’une préparation canalaire afin d’éva- L’apport d’un traitement thermique permet-il de réa-
luer l’efficacité de coupe d’un instrument. liser le traitement canalaire au moins aussi rapidement
L’étude par micro-CT ne montre pas de différences que lorsque l’instrument n’en bénéficie pas ?
pour les groupes One Shape® New Generation versus Cette étude révèle que la durée de traitement est
One Curve® et Reciproc® versus Reciproc® Blue. Cela significativement plus courte avec le One Curve®

20
 CAS CLINIQUE 2
Traitement canalaire de la dent 25
8 a) Rx pré-opératoire. b) Rx limes
en place. c) Rx post-opératoire,
digue en place.

qu’avec le One Shape® New Generation. Pour ce qui mars 2017 [15] montre elle aussi qu’il n’y a pas de
est du Reciproc® versus Reciproc® Blue, cette durée différence significative entre le Reciproc® et le
est la même en moyenne pour l’ensemble des ca- Reciproc® Blue concernant le volume de prépara-
naux. tion final. Les instruments bénéficiant d’un traite-
Lors des préparations canalaires, un instrument s’est ment thermique sont donc tout aussi efficaces que
© Initiatives Santé, 2018

fracturé dans les groupes One Shape® New Gene- leurs homologues non traités. La différence entre
ration, Reciproc® et Reciproc® Blue, alors qu’aucun les groupes Reciproc® et One Shape® New Gene-
instrument ne s’est fracturé dans le groupe One ration peut s’expliquer par la différence de conicité,
Curve®. respectivement de 8 et 6 %.
Lors d’expériences évaluant la résistance à la fatigue
Interprétation cyclique du ProTaper® Gold S1 versus le ProTaper® Uni-
D’autres études sont nécessaires pour confirmer versel S1, il en ressort que le premier est plus résistant
les résultats obtenus dans cette étude. à la fatigue cyclique que le second [9]. Lors de la com-
paraison entre le Reciproc® et le Reciproc® Blue, il en
résulte que le Reciproc® Blue est plus résistant à la fa-
Discussion tigue cyclique que le Reciproc® [15, 16]. Dans une
Plusieurs études montrent que l’utilisation d’instru- étude très récente [17] comparant la résistance à la
ments uniques tel que le One Shape® New Genera- fatigue cyclique du One Curve® versus le One Shape®
tion et du Reciproc® réduit le temps nécessaire pour New Generation, les auteurs relèvent que la résistance
réaliser la préparation canalaire [10, 11]. Nos résultats à la fatigue cyclique du premier instrument est plus
montrent, quant à eux, que l’apport du traitement que doublée puisqu’elle est de 3,20 fois plus élevée
thermique, pour un instrument en rotation continue, que celle du second : l’instrument traité thermique-
permet de réaliser la préparation canalaire plus ra- ment se fracture après plus de 1513 tours en position
pidement. En effet, le One Curve® est plus rapide statique alors que le One Shape® New Generation le
que le One Shape® New Generation. fait après 473 tours dans la même position. Ce progrès
De nombreuses études ont évalué l’efficacité des est un facteur indéniable d’amélioration de la sensation
mouvements de réciprocité dans la mise en forme clinique et du confort de travail.
canalaire. Ainsi, une publication récente [12] affirme Les cas cliniques 1 et 2 (fig. 6 à 8) montrent l’aptitude
que le mouvement de réciprocité associé à l’utili- du One Curve® à respecter l’anatomie canalaire
sation d’un instrument unique est la garantie d’une complexe rencontrée lors du traitement canalaire
préparation moins invasive. De même, le Reciproc® d’une 37 et d’une 25. Il est parfois compliqué de re-
assure une mise en forme plus rapide [11, 13, 14]. produire, à l’aide d’instruments mécanisés, les tra-
Au niveau du volume, on observe dans notre étude jectoires canalaires obtenues à l’aide d’instruments
Clinic 2018 ; 39 : 17-22

qu’il n’y a pas de différence significative entre les manuels (fig. 6b et 8b). L’exploration canalaire et la
instruments possédant ou non un traitement ther- prise de la longueur de travail se font avec une lime
mique. Le mouvement de réciprocité est associé à MMC 10 en acier inoxydable. Les entrées canalaires
un volume de matériau éliminé supérieur à celui ob- sont évasées sur les trois premiers millimètres ca-
tenu avec la rotation continue. Il n’existe pas de dif- nalaires à l’aide d’un One Flare®. La suite de la pré-
férence entre la quantité de matériau éliminée avec paration canalaire est réalisée grâce au One Curve®.
un Reciproc® et un Reciproc® Blue. Une étude de La progression de l’instrument se fait par un mou-

21
 Endodontie

sistance à la fatigue cyclique élevée permettent

d’avoir un confort et une confiance d’utilisation plus
importante qu’avec n’importe quel autre instrument
unique. Le One Curve® permet de réaliser un trai-
tement canalaire complexe avec plus de facilité et
plus rapidement.

Conclusion
L’apport du traitement thermique aux instruments
uniques semble être une évolution très positive non
seulement en termes de résultats statistiques mais
aussi et surtout pour le clinicien qui utilise ces ins-
truments tous les jours.
9 One Curve® (Micro Mega).
En effet, le bénéfice clinique le plus marqué est celui
de l’apport d’un traitement thermique au One Shape®
New Generation, instrument utilisé en rotation conti-
vement de va-et-vient de faible amplitude et sans nue. Le One Curve® permet d’obtenir un temps de
pression excessive. Entre chaque passage, le canal préparation plus court, tout en permettant un main-
est irrigué abondamment à l’hypochlorite de so- tien des performances de mise en forme et de net-
© Initiatives Santé, 2018

dium et la perméabilité est vérifiée à l’aide d’une toyage mécanique. De plus, la sécurité du traitement
lime 10. Systématiquement, les spires de l’instrument canalaire avec le One Curve® (fig. 9) est supérieure

sistance à la fatigue cyclique largement améliorée. 

sont nettoyées de tous débris et une inspection vi- à celle obtenue avec le One Shape® grâce à une ré-
suelle est réalisée. La très grande flexibilité et la ré-

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22
 Biomatériaux

Les matériaux bulk-fill :

un premier bilan
Les matériaux de restauration composites présentés comme bulk-
fill sont maintenant proposés par la plupart des industriels. Philippe FRANÇOIS
Leur utilisation simplifiée répond évidemment à une demande Praticien attaché en odontologie
clinique et leur développement commercial a profité de cette voie conservatrice et endodontie
Faculté de chirurgie dentaire
pour les installer dans les plateaux techniques des praticiens. (université Paris-Descartes)
Cependant, dès le début, la littérature scientifique a pointé leur Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau
© Initiatives Santé, 2018

(AP-HP, Paris)
hétérogénéité entre marques et a soulevé les limites de leur utilisation.
Comme toujours, il faut un peu de temps pour juger mais le recul,
Élisabeth DURSUN
limité certes, dont on dispose aujourd’hui permet de le faire.
MCU-PH en odontologie pédiatrique
Unité de recherche en biomatériaux,
innovations et interfaces
Faculté de chirurgie dentaire

L
(université Paris-Descartes)
Service d’odontologie de l’hôpital Albert-
Les techniques adhésives apparaissent mation d’un hiatus aboutissant à la réci- Chenevier (AP-HP, Créteil)
maintenant comme une évidence pour dive carieuse [1] ou à des sensibilités
la réalisation des restaurations d’usage postopératoires. Mathieu DERBANNE
directes et indirectes. Longtemps dé- C’est dans un contexte de demande de Ancien AHU en odontologie pédiatrique
battue face à d’autres matériaux moins simplification des protocoles qu’ont été Chercheur associé
exigeants en termes de manipulation, successivement introduites de nou- Unité de recherche en biomatériaux,
innovations et interfaces
leur grande efficacité a été corrélée à velles générations d’adhésifs, plus Faculté de chirurgie dentaire
l’application d’un protocole adhésif et rapides à utiliser et moins opérateur- (université Paris-Descartes)
opératoire strict et rigoureux afin de dépendants qu’avant, mais également
s’affranchir d’une contamination sali- de nouveaux composites, avec un pro- Adrien MOINET
vaire ou sanguine, d’obtenir une bonne tocole opératoire simplifié : les bulk-fill. Étudiant, faculté de chirurgie dentaire
adhérence et de limiter au maximum Derrière cette dénomination (« obtura- (université Paris-Descartes), externe
les effets de la rétraction de prise. tion en masse » en français), relative- Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau
(AP-HP, Paris)
Ce dernier point reste probablement le ment vague, se cache en réalité un
plus difficile à gérer, avec des techni - grand nombre de matériaux : les com-
ques incrémentales chronophages et posites du même nom, détaillés dans Pauline TINCQ
objet de discussions ainsi que l’utilisa- cet article, mais également les silicates Étudiante, faculté de chirurgie dentaire
(université Paris-Descartes), externe
tion d’un film (liner) de composite fluide tricalciques de dernière génération Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau
de faible épaisseur afin, entre autres, comme la Biodentine™ ou encore les (AP-HP, Paris)
d’absorber les contraintes. Malgré leur ciments verre ionomère à haute visco-
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

évolution, les matériaux composites sité. Éric BONTE

présentent toujours ce phénomène de Arrivés sur le marché en 2009, les compo- MCU-PH en odontologie conservatrice
rétraction de polymérisation qui s’ac- sites bulk promettent des épaisseurs de et endodontie
compagne d’une contrainte au niveau polymérisation de 4 mm ou plus, permet- Faculté de chirurgie dentaire
(université Paris-Descartes)
du joint adhésif. Or, la qualité de ce joint tant un gain de temps non négligeable et
Service d’odontologie de l’hôpital Bretonneau
est le facteur clé de la réussite d’un trai- une rétraction de polymérisation moindre. (AP-HP, Paris)
tement à long terme car il évite la for- Bien qu’aucune classification des com-

23
 Biomatériaux

posites bulk ne fasse référence à ce jour, nous uti- D’un point de vue chimique, la rétraction de poly-
liserons celle proposée dans sa thèse d’exercice par mérisation et la contrainte qui en découle sont liées
Blavignac [2] qui distingue, d’une part, les compo- à la réduction de l’espace libre matriciel qui se pro-
sites bulk de base intermédiaire (CBBI) et, d’autre duit par le remplacement des liaisons de Van der
part, les composites bulk de restauration (CBR). Waals par des liaisons covalentes lors de la conver-
Cette classification topographique, selon son pla- sion des monomères en polymères. Afin de dimi-
cement en tant que substitut dentinaire ou en tant nuer cette contrainte, il a été proposé d’insérer un
que restauration occlusale, permet de mieux cerner groupement favorisant la relaxation des polymères
le cahier des charges requis pour chaque composite directement dans la chaîne du monomère − UDMA,
par rapport aux classifications fondées sur la vis- (uréthane diméthacrylate) modifié dans le cas du
cosité. SDR™ de Dentsply, par exemple −, ce qui a pour effet
Il convient également de noter que, selon les de modifier la cinétique de polymérisation.
marques, une grande hétérogénéité dans la com- En effet, ce modulateur a un haut poids moléculaire
position et les propriétés des composites bulk est et permet une plus grande flexibilité des groupes
retrouvée, contrairement aux composites conven- qui lui sont liés : la polymérisation qui s’ensuit se fait
tionnels. alors avec une augmentation plus progressive de
la rigidité, se traduisant par moins de contraintes
[4]. Ce moindre retrait s’observe malgré un taux de
En quoi diffèrent les composites charges plus faible (et de plus grosse taille) que
bulk et les composites celui des composites conventionnels. Leur com-
conventionnels ?
© Initiatives Santé, 2018

portement lors de la polymérisation est donc dif-

Par définition, un composite peut être considéré férent de celui des composites conventionnels
comme un ensemble de charges minérales incluses (fluides ou de haute viscosité), mais aussi des
dans une matrice organique. Ces charges inorga- résines silorane [4].
niques sont recouvertes d’un silane afin d’optimiser Concernant la profondeur de polymérisation
la cohésion avec la matrice. Le problème majeur de annoncée de 4 mm ou plus selon les fabricants, elle
ces résines composites réside dans la rétraction de est permise par la combinaison de deux méca-
polymérisation qui dépend, entre autres, du type nismes. D’une part, la forte translucidité de ces com-
de monomères employés, du taux de charge et du posites laisse mieux diffuser la lumière lors de la
degré de conversion. photopolymérisation. La teinte jouant également
En se fondant sur les inconvénients que possèdent un rôle dans la diffusion des rayons lumineux, cer-
les matériaux composites fluides et de haute vis- tains composites bulk n’expriment leur teinte que
cosité, un matériau de restauration bulk-fill « idéal » pendant la polymérisation afin d’optimiser cette
devrait pouvoir satisfaire à l’ensemble des critères diffusion. D’autre part, bien que la majorité des com-
suivants [3]. Il doit posséder : posites bulk-fill conservent la camphoroquinone
• des propriétés mécaniques (module d’élasticité, (ou ses dérivés) comme photo-initiateur, certains
résistance à la flexion, dureté, résistance à l’abrasion) fabricants ont mis au point des amorceurs de
satisfaisantes pour résister à la fonction masticatrice polymérisation plus réactifs, dérivés du germanium
et assurer une bonne transmission des forces ; [5]. Or, le type et le pourcentage de photo-initiateurs
• une profondeur de polymérisation élevée ; affectent directement le degré de conversion des
• un haut taux de conversion ; composites.
• un faible retrait et une faible contrainte de poly- Des réserves sont toutefois à émettre sur certaines
mérisation en peu d’incréments ; profondeurs de polymérisation annoncées par les
• une viscosité autorisant une bonne adaptation fabricants. Les tests standardisés utilisés (ISO 4049)
aux parois cavitaires et une sculpture aisée ; faisant référence semblent inappropriés à cette nou-
• une bonne aptitude au polissage ; velle famille de composites : ils consistent à poly-
• une esthétique convenable et un choix facilité de mériser le composite dans un cylindre métallique
la teinte ; de grande longueur, puis d’éliminer le composite
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

• une facilité et une rapidité de mise en œuvre ; non polymérisé à la spatule et, enfin, de diviser la
• une fiabilité et un recul clinique éprouvés. longueur du cylindre de composite obtenu par deux
L’ensemble de ce cahier des charges n’a pu être at- pour obtenir la profondeur de polymérisation.
teint en une seule génération de bulk-fill. Les amé- Le problème est que, compte tenu de la très grande
liorations par rapport aux composites traditionnels translucidité de ces composites, une très grande
se sont portées sur la contrainte et la profondeur plage de composite peu polymérisé (mais suffi-
de polymérisation. samment rigide pour ne pas être éliminé à la spa-

24
 tule) est obtenue par cette méthode et augmente glycol diméthacrylate). Sa particularité réside dans
donc l’épaisseur de polymérisation annoncée. Les la présence de fibres de verre de petite taille (de 1 à
tests effectués par dureté Vickers semblent préfé- 2 mm) et d’orientation aléatoire dans sa matrice ré-
rables pour ces composites mais sont rapportés sineuse chargée. Ces fibres permettraient de lutter
par certains comme augmentant encore les pro- contre la propagation de fissures au sein du maté-
fondeurs de polymérisation [6]. riau. Les études montrent la meilleure résistance à
la rupture et en flexion de ce matériau par rapport
aux autres composites (bulks ou conventionnels).
Composites bulk de base De plus, il présente une rétraction de polymérisation
intermédiaire extrêmement faible [11].
Comme leur nom l’indique, les composites bulk de Ce matériau est indiqué pour la restauration d’im-
base intermédiaire sont destinés à jouer le rôle de portantes pertes de substance dans les zones de
substitut dentinaire et requièrent impérativement fortes contraintes mécaniques. Il convient de les re-
un recouvrement occlusal et/ou proximal par un couvrir non seulement en occlusal mais aussi en
composite conventionnel ou une restauration indi- proximal en raison du caractère non polissable des
recte. Longtemps constituée uniquement par des fibres de verre et de la sensibilité accrue à la dégra-
composites fluides, cette famille s’est dernièrement dation hydrique de ce matériau.
enrichie d’un composite de moyenne/haute visco- Cependant, les études in vitro sur dents extraites
sité, incrusté de fibres de verre promettant des pro- sont encore contradictoires. Certaines montrent
priétés mécaniques améliorées. l’absence de renforcement de l’organe dentaire sur
© Initiatives Santé, 2018

des dents soumises à de fortes contraintes occlu-

CBBI fluides sales [12] alors que d’autres ne relèvent pas de dif-
Pionniers du marché avec le SDR™ (Dentsply), les férence significative entre une dent saine et une
composites bulk de base intermédiaire fluides sont dent restaurée à l’aide de l’EverX Posterior™ [13].
les plus documentés et les plus intéressants dans Des études in vitro et cliniques supplémentaires
leurs potentialités cliniques actuelles. 99 € donc nécessaires pour étudier le compor-
restent
En plus des caractéristiques générales évoquées tement au long cours de ce composite et estimer
dans le paragraphe précédent, ils présentent les spé- son apport réel en termes de renforcement méca-
cificités suivantes, selon la littérature scientifique : nique de la dent.
• leur adaptation cervicale est comparable à celle
d’un composite fluide conventionnel [7] ;
• leur sensibilité à la corrosion biologique (et au Composites bulk de restauration
vieillissement en général) est supérieure à celle des L’apport des composites bulk de restauration est
composites fluides conventionnels [8]. beaucoup moins net en clinique : en effet, bien qu’il
L’étude clinique la plus avancée sur cette famille (et soit tentant de vouloir réaliser une restauration en un
mise à jour chaque année) montre que le taux seul incrément, leurs propriétés physiques et méca-
d’échecs à 6 ans des restaurations des classes I et niques semblent encore insuffisantes pour atteindre
II constituées d’un composite bulk fluide en base ce but sans réaliser des concessions sur la qualité et
intermédiaire (SDR™) recouvert en occlusal d’un la longévité des soins. Des études sur leur usure [14]
composite nano-hybride (Ceram-X® mono, Dentsply) ainsi que sur leurs autres caractéristiques mécaniques
n’est pas significativement différent de celui d’une [15] rapportent des résultats moins bon que ceux
dent restaurée uniquement par stratification de ce des composites conventionnels. Leur application en
composite nano-hybride. Enfin, leur utilisation n’a masse rend également leur sculpture moins aisée, et
aucune conséquence sur la résistance à la fracture ce d’autant plus que la cavité est grande.
de la dent ou sur l’adhérence à la dentine [10]. Ces De plus, un premier incrément par composite fluide
éléments prometteurs restent à nuancer en raison permet d’améliorer l’adaptation marginale de la
d’un recul clinique encore faible. restauration aux parois de la cavité. Le suivi de ce
principe fait que l’emploi d’un composite bulk de res-
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

CBBI fibrés tauration demande, dans la majorité des cas, deux

La famille des composites bulk de base intermé- étapes (liner fluide + composite bulk de restauration),
diaire fibrés est représentée sur le marché par le tout comme l’utilisation d’un composite bulk de base
seul EverX Posterior™ (GC Corporation). Il comporte intermédiaire (comblement au composite bulk de
une matrice résineuse à base de diméthacrylate base intermédiaire + composite conventionnel).
glycidique de bisphénol A (bis-GMA, bisphénol A Le cas du SonicFill™ (Kerr) (et de son évolution, le
glycidyl méthacrylate) et de TEGDMA (triéthylène SonicFill™ 2) apparaît différent et, bien que classable

25
 Biomatériaux

dans les composites bulk de restauration, sa fluidité Premier cas clinique

initiale obtenue par la vibration à l’aide d’une pièce Un composite bulk de base intermédiaire recouvert par
à main spécifique peut permettre d’envisager une un composite nano-hybride est utilisé comparé à un
restauration occlusale et proximale en un seul incré- composite bulk de restauration particulier : le Sonic-Fill.
ment. Cependant, les études sur la première version Madame X, âgée de 60 ans, consulte pour réaliser
rapportent une résistance inférieure à celle d’un une prise en charge globale. Elle présente de nom-
composite nano-hybride conventionnel [14]. Sa breuses restaurations inadaptées et ne souhaite
seconde version présenterait une résistance à l’usure pas de restaurations indirectes. Lors de la séance
plus élevée mais est encore peu documentée. de soins présentée, 14 et 15 sont traitées. Un com-
Les études dont nous disposons actuellement nous posite bulk de restauration vibré par pièce à main
amènent à penser que l’usage d’une technique bulk (Sonic-Fill 2, Teinte A3, Kerr) est utilisé pour res-
impliquant l’utilisation d’un composite bulk de base taurer 14 en un seul incrément. Alors qu’un compo-
intermédiaire serait préférable à celle impliquant l’usage site bulk fluide de base intermédiaire (Tetric Evo-
d’un composite bulk de restauration (tableau 1). Flow Bulk, Ivoclar-Vivadent), recouvert d’un
composite nano-hybride de moyenne-haute visco-
sité (Filtek Suprem XTE, Teinte E3, 3M ESPE) sont
utilisés pour restaurer 15 (figures 1 à 9).

Tableau 1. Récapitulatif des familles de composites actuellement disponibles.

© Initiatives Santé, 2018

Composite
Propriétés
Fluide De restauration Bulk fluide Bulk fibré Bulk de
restauration
Adaptation
*** ** *** ** **
marginale/parois
Propriétés
** *** * ou ** * * ou **
optiques
Résistance
* *** * * **
à l’usure
Contrainte de
* ** ** ** ou *** **
polymérisation
Épaisseur de
* * ** ou *** *** ** ou ***
polymérisation
Tolérance au
* * * * *
milieu humide

Recul clinique *** *** ** * **

1 On note la présence d’un amalgame volumineux et

inadapté sur 16 qui sera repris ultérieurement, un com-
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

posite MOD sur 15 inadapté et un composite OD sur 14

inadapté. L’inadaptation des composites sur 14 et 15
est à l’origine d’un syndrôme du septum.

26
© Initiatives Santé, 2018

2 Mise en place du champ opératoire de 16 à 13.

3 Photographie après dépose de la majorité des anciens composites. On note la présence de
caries secondaires dans l’ensemble des cavités.
4 Photographie des cavités après curetage. Étant donné la présence d’un substrat dentinaire
important, et la présence de sensibilités pré-opératoires, notre choix se portera ici sur un adhé-
sif de type SAM 2 (Clearfill SE Bond 2, Kuraray-Noritake) avec mordançage préalable de l’émail
avec de l’acide orthophosphorique à 37% pendant 15 secondes.
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

5 Image du matriçage des cavités à l’aide de matrice périphériques galbées (Metafix, Kerr-
Hawe) et de coins en plastique pleins afin d’obtenir l’écartement nécessaire à l’établissement
d’un point de contact.

27
 Biomatériaux
© Initiatives Santé, 2018

6 Image après application du CBBI fluide en base intermédiaire. On note une forte
translucidité avant photopolymérisation qui laissera place à une teinte blanche
opaque après photopolymérisation (cas particulier du Tetric Evo-flow Bulk Fluide).
Par la suite, un composite nano-hybride (Filtek Suprem XTE) avec une teinte émail
sera mis en place en occlusal. La restauration est donc effectuée en deux incréments.
7 Image de la pièce à main sonore utilisée pour injecter le CBR (SonicFill 2, Kerr)
dans la cavité de 14. Plusieurs vitesses d’extrusion du composite sont disponibles sur
la pièce à main. Il est relativement fluide en sortie de la pièce à main et prend très ra-
pidement une consistance de moyenne-haute viscosité en quelques dixièmes de se-
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

condes. La restauration est réalisée en un seul incrément pour l’ensemble de la cavité.

8 Image après élimination rapide des excès de composite.
9 Contrôle à 15 jours des restaurations. On note une bonne intégration esthétique
des composites.

28
 Second cas clinique rieure. 3 semaine après le traitement endodontique,
Un composite bulk de base intermédiaire est utilisé la dent est asymptomatique à la palpation, à la per-
comme substitut dentinaire. cussion, une mobilité I est objectivable ainsi qu’une
Madame Y âgée de 55 ans consulte pour une pul- absence de sondage ponctuel. La restauration
pite aigüe irréversible sur 27. Après curetage de la d’usage peut donc être effectuée : la patiente ne
carie occluso-distale, une restauration transitoire désirant pas de restauration indirecte, une restau-
au CVI-HV est réalisée afin d’assurer l’étanchéité ration directe au composite Bulk-fill est alors indi-
lors de la réalisation de la pulpotomie. La pulpec- qué[Link] situation présentée aux figures 11 à 18 peut
tomie a ensuite été réalisée lors d’une séance ulté- être observée.
© Initiatives Santé, 2018

10 Situation initiale montrant le CVI- occluso-distal mis en temporisation sur 27.

11 Image en cours de dépose du CVI-HV : on note un défaut d’étanchéité du champ opératoire en distal.
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

12 Situation après matriçage : la pose de la matrice (Metafix ; Kerr-Hawe) a nécessité l’utilisation de té-
flon, de digue liquide (Opaldam Green ; Ultradent), d’un coin de silicone (Compositight 3D Fusion ; Garri-
son) en distal ainsi que d’un coin de bois en mésial pour stabiliser la matrice. Ensuite, un adhésif de type
MR3 (Optibond FL ; Kerr) est mis en place dans le fond de la cavité.
13 Visualisation de la profondeur de cavité à l’aide d’une sonde parodontale : ici entre 8 et 9 mm. Malgré
leur profondeur de polymérisation améliorée, un seul incrément ne sera pas possible : il conviendra donc
de mettre en œuvre une technique incrémentale simplifiée (2 à 3 incréments).

29
 Biomatériaux
© Initiatives Santé, 2018

14 Réalisation d’une remontée de marge avec un composite bulk-fill flow sur 3mm (SDR ; Dentsply-De-
Tray). Classiquement, 3 matériaux ont été décrits pour réaliser cette remontée de marge : les ciments
verre-ionomères, les composites fluides et les composites de viscosité moyenne. À l’heure actuelle, il
n’existe aucun consensus sur l’utilisation de l’un de ces matériaux : aucun ne possédant l’intégralité des
propriétés requises par le cahier des charges. Certains auteurs déconseillent cependant l’utilisation des
CVIMAR compte tenu de leur vieillissement hydrique. Une 4e approche peut être offerte par les com-
posites bulk-fill fluides. En effet, ils présentent tous les avantages offerts par les composites fluides
hormis l’esthétique (qui n’est généralement pas une indication majeure), en offrant en parallèle une
contrainte de polymérisation moindre. Cependant, leur sensibilité à l’érosion ainsi que leur très faible
recul clinique doivent être pris en compte.
15 Mise en place dans la cavité d’un composite bulk fibré sur 4 mm (Ever-X Posterior, GC Corporation).
Clinic 2018 ; 39 : 23-31

Les fibres de verre qu’il contient sont particulièrement visibles, notamment au niveau distal sur le com-
posite ayant servi à réaliser la remontée de marge. Les fibres de verre ne devant pas être exposées au
milieu buccal, celles-ci sont éliminées avant de poursuivre la restauration.
16 Photographie avant dépose du champ opératoire après mise en place d’un composite bulk de res-
tauration en un incrément (Filtek Bulk One ; 3M ESPE).
17 Photographie de contrôle 15 jours après la réalisation de la restauration. Un léger repolissage est en-
suite effectué.

30
 Conclusion variables. De même, leur translucidité importante
La famille des résines composites a donc connu une et leurs propriétés optiques moyennes les canton-
évolution majeure avec l’apparition des composites nent actuellement à l’obturation des dents cuspi-
bulk-fill sur le marché. Leur arrivée s’est accompa- dées bien qu’un composite récemment apparu sur
gnée d’une remise en cause de la technique d’in- le marché (Filtek™ One Bulk Fill Restorative, 3M)
crémentation mise en œuvre et enseignée depuis ouvre la porte à leur utilisation en secteur antérieur.
plusieurs dizaines d’années. Enfin, le faible recul clinique impose une certaine
Un regard critique doit cependant être porté prudence avant de généraliser l’utilisation de ces
concernant leur utilisation : il s’agit d’une famille très composites, bien qu’une première étude de 6 ans

tisfaisant. 
hétérogène où cohabitent des produits de compo- leur attribue un comportement extrêmement sa-
sition, de manipulation et de qualité extrêmement

Bibliographie
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© Initiatives Santé, 2018

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mittance and micro-mechanical load bearing capacity and failure J Dent 2014;42:993-1000. Clinic 2018 ; 39 : 23-31

31
AUTOPROMO_PROTHESE-COMPLETE_21X27_nov2017.qxp_Mise en page 1 28/11/2017 15:39 Page1

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DE LA PROTHÈSE COMPLÈTE

Ce best-seller reprend,
dans les premiers chapitres,
la description des deux
premières étapes de l’élaboration
(les empreintes) d’une prothèse
totale bi-maxillaire, en suivant
les phases pratiques de clinique
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La suite de l’ouvrage aborde,
dans le même esprit, les étapes
chronologiques suivantes,
de clinique et de laboratoire,
destinées à l’élaboration
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indiqué est TTC (TVA 5,5 % incluse). Éditions CdP, est une marque d’Initiatives Santé - SAS au capital de 50 000 € – Siège social : 102 rue Étienne Dolet - 92240 Malakoff – RCS Nanterre 798 528 394 – N° de TVA FR 56 798 528 394 – APE 5814 Z.
 Traumatologie

Traumatologie
dentaire chez l’adulte :
une prise en charge
spécifique
Les consultations d’urgence dentaire traumatique de l’adulte ne
© Initiatives Santé, 2018

sont pas très fréquentes mais revêtent des caractéristiques à part.

Ces moments sont généralement vécus difficilement non
Elsa DREYFUS-SCHMIDT
seulement par le patient mais aussi par l’ensemble de l’équipe AHU Université Paris Descartes
soignante qui doit mobiliser temps et compétence dans un délai 37 rue des Acacias, 75017 Paris
réduit pour répondre aux exigences d’un patient en activité.
Ces situations inhabituelles confrontent le praticien à des prises de Soazig GLATIGNY
décisions et à des procédures exceptionnelles qui ont intérêt à être AHU Université Paris Descartes
référencées. Il a besoin de se reposer sur une démarche 91 rue Boucicaut, 92260 Fontenay-aux-Roses

diagnostique structurée, un protocole de traitement efficient et

des documents initiaux et de suivi établis systématiquement. Pauline VIENNET
L’objectif de cet article est de synthétiser les connaissances AHU Université Paris Descartes
2 Avenue Joffre, 94160 Saint-Mandé
nécessaires à la prise en charge des différents traumatismes
rencontrés chez l’adulte.
Les détails des procédures thérapeutiques seront présentés au Franck DECUP
MCU-PH Université Paris Descartes
cours de prochains articles. 37 rue des Acacias, 75017 Paris

L
Le traumatisme résultant d’un choc
(chute, coup, accident…) présente un
impact aussi bien physique que psy-
chique. La prise en charge du patient
traumatisé au cabinet nécessite donc
sérénité, compétences et efficacité.
Cet article propose d’aborder les diffé-
rentes étapes, à systématiser, de la prise
en charge globale d’un traumatisme
chez l’adulte.

Rendez-vous téléphonique
de collecter les informations afin de
réaliser un filtrage, qui permet d’évaluer
le délai nécessaire pour le rendez-vous
et qui donnent une idée de la durée
attendue pour l’intervention.
Classiquement, le filtrage permet
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

Une des difficultés pour le praticien une répartition en cinq catégories [1]
consiste à intégrer ce rendez-vous La prise en charge d’un patient à la (tableau 2).
d’urgence dans un planning déjà établi, suite d’un traumatisme commence gé- Le premier contact doit permettre de
rendez-vous qui doit prévoir un accueil néralement par un contact télépho- rassurer le patient, c’est sa prise en charge
psychologique rassurant, la gestion de nique. Le secrétariat doit être formé qui commence. Les premières recom-
la douleur et du statut pulpaire ainsi que aux questions d’urgence qui doivent mandations lui sont données :
la restauration provisoire de l’esthétique être accessibles facilement (tableau 1). • si la dent a été expulsée, la repositionner
et de la fonction. À ce stade, les objectifs sont d’abord dans son alvéole ou la conserver dans du

33
 Traumatologie

lait, du sérum physiologique (ou dans la bouche) ; Consultation d’urgence

• si un fragment fracturé a été récupéré, conserver L’accueil physique du patient doit impliquer une part
cet élément dans du lait, du sérum physiologique d’empathie pour réduire au maximum le stress qu’il
(ou dans la bouche) ; ressent et, par conséquent, diminuer celui du praticien.
• en cas de saignement, appliquer une compresse La consultation commence par le recueil d’informa-
ou un linge propre sur la plaie ; tions nécessaires et suffisantes. Elles sont exploitées
• venir accompagné si possible. par la suite pour l’établissement du certificat médical.

Interroger
Tableau 1. Entretien téléphonique. Lors de la consultation d’urgence, l’interrogatoire
est concis et précis. Il cherche à comprendre l’ac-
Questions posées par la secrétaire Intérêt cident, à guider l’examen et à orienter le diagnostic
et le choix thérapeutique. L’entretien doit porter sur
Contextualiser et définir la zone trois questions essentielles :
Que s’est-il passé ?
atteinte
• comment ? Les circonstances de l’accident per-
Impact du délai sur les tissus et les mettent d’imaginer l’intensité, la direction et les
Quand ?
cellules
conséquences du choc. Ces éléments orientent en-
Éliminer une atteinte générale grave suite l’examen clinique ;
Comment vous sentez-vous ?
causée par le traumatisme
• où ? Le lieu permet d’évaluer les risques de conta-
Y a-t-il une expulsion de votre dent,
Donner des conseils sur le milieu de mination des plaies et la nécessité de prescrire un
© Initiatives Santé, 2018

conservation : rappel antitétanique ;

racine comprise, hors de votre • dent expulsée, la tenir par la cou-
bouche ? ronne dentaire et la repositionner • quand ? Le délai de prise en charge détermine le
dans l’alvéole ; à défaut la placer choix thérapeutique et le pronostic.
dans du lait, du sérum physiologique
Y a-t-il une fracture dentaire ? ou dans la salive Par ailleurs, une incidence sur l’état de santé général
pouvez-vous ou avez-vous pu • fragment récupéré, à conserver du patient (vomissement, perte de connaissance,
récupérer le fragment fracturé ? dans du lait, du sérum physiologique migraines…) doit inciter le praticien à la plus grande
ou dans la salive
prudence et à la réorientation du patient vers une
Ressentez-vous une douleur prise en charge générale médicale.
importante ?
Ressentez-vous ou observez-vous Observer
une mobilité et/ou un déplacement
dentaire ? Estimer le degré relatif d’urgence L’examen clinique est un zoom attentif centré sur la zone
Pouvez-vous fermer la bouche traumatisée. Il va des tissus mous aux tissus durs :
normalement ? • identification du secteur traumatisé ;
Y a-t-il un saignement important ? • observation des téguments ;
• identification des dents traumatisées. On notera
la position, la malposition ou l’absence des dents
Tableau 2. Filtrage des patients et estimation du degré d’urgence traumatisées, la mobilité des dents ou des frag-
Incidence Douleurs Délai avant
ments traumatisées, la teinte des dents ;
Catégories Ressenti • identification du traumatisme individuel de chaque
esthétique rendez-vous
Selon
dent avec la qualification des pertes ou des dété-
1. Traumatisme Inconfort léger riorations de substance (alvéolaire, parodontale,
Absente Absente possibilité
dentaire ou absent
ou orientation dentaire) et l’exposition éventuelle de la pulpe.
2. Traumatisme Absente ou Dans la L’observation donne les premiers indices en direc-
Inconfort léger Mineure
dentaire contrôlables semaine
tion du diagnostic. Une suite de questions cliniques
3. Traumatisme Inconfort sert à établir le diagnostic initial [3] (fig. 1). La dent
Majeure Intenses Dans la journée
dentaire important
traumatisée :
Saignement
4. Traumatisme
important Modérées • est-elle déplacée ;
alvéolo- Majeure Immédiatement
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

dentaire
Dent hors de la ou intenses • est-elle mobile ;
cavité buccale • réagit-elle à la percussion ;
Patient adressé • présente-t-elle une exposition pulpaire ;
à un service • est-elle fracturée (fracture mise en évidence à la
Perte de
hospitalier
5. Atteinte connaissance
− − d’urgences radiographie) ? Si oui, à quel niveau ?
générale Vomissements
médicales avant
Maux de tête
prise en charge
dentaire

34
 Explorer ENCADRÉ 1
Pour répondre à ces questions, des examens d’in-
vestigation complémentaires sont donc indispen- Le test de percussion s’effectue dans le sens vertical et
sables [2]. horizontal avec le manche d’un miroir. On observe le

• son métallique → luxation latérale d’un fragment

Cliniquement, un miroir de bouche et une sonde son produit et la sensibilité :
parodontale suffisent pour réaliser :

• son sourd → extrusion ou subluxation ;

• un test de percussion (pour tester les ligaments coronaire fracturé ;

• sensibilité axiale → atteinte du ligament parodontal,

profonds) (encadré 1) [3] ;
• un sondage (pour tester le parodonte superficiel).
Il faut par ailleurs réaliser des radiographies (pour ap- éventuellement du réseau vasculaire pulpaire.
précier les fractures et déplacements) : Si le praticien ressent une vibration lors de la percussion en
• les clichés intra-oraux peuvent être obtenus directe- positionnant son doigt sur la face vestibulaire de la couronne,
ment au fauteuil. Plusieurs clichés sont nécessaires : une
le ligament parodontal est considéré comme intact.
radiographie rétroalvéolaire orthocentrée, deux clichés
excentrés d’au moins 20° et un cliché occlusal [4] ;
• si possible, des radiographies extra-orales sont
réalisées ; Diagnostic
• la radiographie panoramique présente un aspect Le diagnostic identifie l’état osseux, parodontal,
pratique, mais une précision diagnostique qui peut dentaire et pulpaire. À partir de ces éléments, on
être limitée dans le secteur antérieur ; détermine les impératifs de la séance d’urgence.
© Initiatives Santé, 2018

• le cone beam offre des informations complètes De nombreuses classifications ont été proposées.
en trois dimensions pour les traumatismes alvéolo- La plus utilisée est celle du Dental trauma guide de
dentaires. Andreasen (fig. 1). C’est une classification reconnue,
Les photographies sont recommandées pour le cer- logique et relativement simple. Elle est donc parti-
tificat initial et pour établir des comparaisons lors culièrement ben adaptée à l’expression du diagnos-
du suivi. tic pour le certificat médical initial.

Déplacement hors de l’alvéole

Absence de déplacement Déplacement

Pas
d’ébranlement Ébranlement Absence de moblité Mobilité
Absence
de sensibilité Sensibilité
à la percussion à la percussion Une seule dent Plusieurs dents
Intrusion Protrusion,
Absence de la dent rétrusion Pas de fracture Fracture
de fracture Fracture de la dent radiologique radiologique

Fracture supra Fracture sous

gingivale gingivale
Exposition
pulpaire
Fracture
Fracture corono-
coronaire radiculaire
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

Rien FC FCR Concussion Subluxation Intrusion Luxation Extrusion Fracture Fracture

simple FC simple FCR radiculaire alvéolaire Expulsion
complexe complexe

1 Arbre diagnostique (schéma d’Andreason modifié).

35
 Traumatologie

Tableau 3. Fiche de diagnostic et de suivi. Programmation des futurs contrôles (en bleu).
Fiche de diagnostic et de suivi
Cocher les cases. Indiquer régions/dents concernées
Date :………………………. Heure :…………………………..
DIAGNOSTIC
Atteinte dentaire Abrasion tissulaire
Effraction amélaire Lacération cutanée
Coronaire Fracture coronaire simple Cutanée
Contusion cutanée
Fracture coronaire complexe
Fracture corono-radiculaire simple Lacération muqueuse
Corono-radiculaire Muqueuse
Fracture corono-radiculaire complexe Contusion muqueuse
Radiculaire Fracture radiculaire Lacération gingivale
Gingivale
Fracture alvéolaire Contusion gingivale
Osseuse Fracture mandibulaire
Fracture maxillaire
Concussion
Subluxation
Extrusion
Ligamentaire
Luxation latérale
Intrusion
© Initiatives Santé, 2018

Avulsion
SUIVI CLINIQUE DES CONSÉQUENCES
J0 1 sem. 2 sem. 4 sem. 6 sem. 1 an 2 ans 3 ans
Normale
Jaune
Couleur de la dent Grise
Rouge
Restauration
Intrusion
Déplacement Extrusion
(en mm) Protrusion
Rétrusion
0
1
Mobilité
2
3
+
Percussion
−
Test électrique Valeur
+
Tonalité ankylose
−
+
Contacts occlusaux
−
Oui
Fistule
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

Non
Oui
Gingivite
Non
Oui
Rétraction gingivale
Non
Oui (en mm)
Sondage anormal
Non

36
 CALENDRIER THÉRAPEUTIQUE DE SUIVI
Protection dentinaire
Thérapeutique pulpaire
Repositionnement
Contention
Sutures
Prescriptions médicamenteuses
1 sem. 2 sem. 4 sem. 6-8 sem. 4 mois 6 mois 1 an 2 ans 5 ans
Effraction amélaire
Fracture coronaire simple
Fracture coronaire complexe
Fracture corono-radiculaire simple
Fracture corono-radiculaire complexe
Fracture radiculaire (tiers coronaire) C
Fracture radiculaire (tiers moyen ou apical) C
Fracture alvéolaire C
Concussion
Subluxation C
© Initiatives Santé, 2018

Extrusion C
Luxation latérale C
Intrusion C C - TE
TE gutta
Avulsion TE Hca C* 3 mois
C*
C : dépose de la contention.
TE : traitement endodontique.
Hca : hydroxyde de calcium.
* La contention est déposée au bout d’un mois quand la durée extra-orale avant réimplantation dépasse 60 minutes ou qu’un certain
nombre d’éléments laissent à penser que les cellules au niveau de la racine ne sont plus viables.

La fiche de diagnostic et de suivi présentée dans une transmission nerveuse par les tubuli pouvant
le tableau 3 permet de noter, sur un simple docu- être néfaste à terme pour la survie de la vitalité
ment, les informations remarquées le jour de la prise pulpaire : 1 mm2 de dentine représente de 20 000
en charge ainsi que l’évolution de la situation. à 45 000 canalicules ouverts.
Ici, l’objectif d’urgence est le scellement de la plaie
dentinaire. Il consiste en l’application d’un adhésif sui-
Relation entre biologie vie éventuellement de la mise en place d’un composite
et objectifs thérapeutiques ou du collage du fragment dentaire fracturé (fig. 3).
Les actes d’urgence sont d’abord biologiques. Il
s’agit de soigner les plaies des tissus atteints. Selon Traumatisme du tissu pulpaire
les cas, le traitement concerne le tissu dentinaire, Le tissu pulpaire peut être impliqué au niveau co-
pulpaire, parodontal ou alvéolaire. Il y a souvent une ronaire ou radiculaire, ce qui entraîne des consé-
atteinte pluritissulaire. quences différentes.
Lorsque la pulpe coronaire est exposée par la frac-
Traumatisme du tissu dentinaire
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

ture, on parle de fracture complexe, coronaire ou

(exposition d’une plaie dentinaire) corono-radiculaire selon la position du trait de frac-
Cette situation est rencontrée dans les cas de frac- ture (fig. 4 et 5).
ture coronaire ou corono-radiculaire simple (sans Pendant les premières heures qui suivent le trau-
exposition pulpaire) (fig. 2). matisme et selon l’étendue de la surface pulpaire
Le tissu dentinaire exposé peut être responsable impliquée, l’inflammation et la contamination restent
de douleurs provoquées importantes, modérées ou superficielles et une simple protection (coiffage)
légères pour le patient. Une plaie dentinaire entraîne suffit pour obtenir une cicatrisation.

37
 Traumatologie

2 Fracture coronaire amélo-dentinaire simple de la 21.

3 Collage du fragment conservé par le patient de la 21.

Au-delà de la première journée, le parenchyme est Deux facteurs influencent la réponse biologique et
contaminé et inflammatoire en profondeur mais les capacités de guérison :
l’atteinte reste localisée. Il doit être éliminé pour • l’importance du déplacement de la dent ou du
© Initiatives Santé, 2018

conserver les chances de guérison du reste de la fragment, la pulpe étirée pouvant rester vitale, se
pulpe (pulpotomie partielle). L’obturation est réa- revasculariser ou se nécroser ;
lisée par un matériau biocompatible entraînant la • la position du trait de fracture et l’éventuelle com-
formation d’un pont dentinaire. munication avec le milieu buccal qui pourrait en-
Après 48 heures d’exposition, on considère que la traîner une contamination bactérienne de la pulpe.
contamination est trop importante et l’élimination Le parenchyme peut être :
complète de la pulpe est requise (pulpectomie). • étiré à la suite de fractures radiculaires, de subluxa-
L’objectif du traitement pulpaire est d’abord de sou- tions et de luxations latérales. Cela provoque une
lager et de protéger pour éviter une contamination inflammation pulpaire mais la pulpe garde des
bactérienne compromettant à terme la survie den- capacités de cicatrisation à condition de surveiller
taire. Les chances de conservation pulpaire dépen- sa vitalité et de contrôler la mobilité physiologique ;
dent du temps d’exposition avant intervention [3]. • écrasé dans le cas d’une intrusion. Cela provoque
Lorsque la pulpe radiculaire subit un traumatisme, une destruction du paquet vasculo-nerveux apical
les répercussions sur le tissu sont variables. et une nécrose pulpaire qui peut être à l’origine
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

4 Fracture corono-radiculaire complexe de la 21, vue vestibulaire.

5 Fracture corono-radiculaire complexe de la 21, vue occlusale (avec la courtoisie du Dr A. Attlan).

38
 d’une résorption radiculaire d’origine infectieuse.
Le traitement endodontique est à programmer
dans le mois qui suit après contrôle de la perte de
vitalité ;
• sectionné dans le cas d’une expulsion et le traite-
ment endodontique doit être réalisé ;
• contaminé dans le cas d’une fracture radiculaire du
tiers coronaire si le sondage révèle une communica-
tion avec le milieu buccal par voie parodontale. Un
traitement endodontique doit alors être programmé.
Des complications pulpaires peuvent survenir et
justifient des contrôles réguliers.

• Oblitération pulpaire canalaire 6 Observation d’une oblitération pulpaire canalaire sur 21

Bien que plus rare sur les dents matures, l’oblitéra- et pink spot en disto-cervical de la 11.
tion pulpaire canalaire peut survenir principalement
dans les cas d’extrusion, d’intrusion et de luxation
latérale. On observe une coloration jaune de la dent durée nécessaire du port de la contention : le praticien
en rapport avec l’envahissement de l’espace cana- devra prendre en compte le degré de mobilité et l’as-
laire par du tissu dur, visible radiographiquement sociation d’une éventuelle fracture radiculaire. La du-
© Initiatives Santé, 2018

(fig. 6). Cette oblitération progresse en direction rée de la contention varie de 2 à 4 semaines [5].
corono-apicale, les premiers signes étant la dimi- Le but de la contention est de limiter la mobilité
nution du volume de la chambre pulpaire suivie induite par le traumatisme initial et les traumatismes
d’une réduction graduelle du volume pulpaire en entretenus par les forces occlusales. Le maintien
direction apicale. La dent est vitale et n’évolue que d’une mobilité physiologique diminue l’inflammation
très rarement vers la nécrose. Elle ne nécessite donc et favorise la revascularisation parodontale ainsi
pas de traitement pulpaire. que le rétablissement de l’ancrage ligamentaire.
Des complications dentaires d’origine parodontale
• Résorption interne sont possibles et doivent être surveillées.
La présence de bactéries ou de plages nécrotiques Les dommages parodontaux induisent une réaction
dues à un traumatisme peut engendrer une inflam- inflammatoire pour nettoyer les sites lésés. En fonc-
mation chronique pulpaire stimulant l’activité clas- tion des tissus touchés et des conditions environne-
tique et engendrant un processus de résorption mentales (présence de bactéries, agression chimique,
des parois internes du canal. L’extension impor- etc.), des phénomènes de résorption de la surface
tante de ce phénomène est plutôt rare et sera
stoppée par l’élimination du facteur irritant, ici le
contenu canalaire, et l’instauration du traitement
endodontique.
7 Fracture

Traumatisme du ligament alvéolo-dentaire radiculaire avec

déplacement
Le traumatisme du ligament alvéolo-dentaire est ren- (avec la courtoisie
contré dans les cas de fracture radiculaire avec dé- du Dr F. Courson).
placement (fig. 7), luxation latérale, extrusion, intrusion,
subluxation, expulsion… Dans ces situations, l’absence
de guérison du ligament alvéolo-dentaire et le risque
d’ankylose constituent la principale inquiétude.
L’état inflammatoire parodontal déclenché par le
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

traumatisme est entretenu par la persistance d’une

mobilité non physiologique post-traumatique em-
pêchant la réparation des tissus lésés. La cicatrisa-
tion nécessitant la diminution de l’inflammation est
dépendante du repos physiologique de la dent.
La thérapeutique d’urgence consiste à replacer la
dent dans sa position d’origine et à mettre en place
une contention. Il est difficile de généraliser sur la

39
 Traumatologie

radiculaire peuvent se déclencher. Ces lésions se- peut avoir lieu et la dent devient un élément du
raient la résultante d’une destruction ponctuelle de remodelage osseux. Le processus est très agressif
la surface externe du cément rendant accessible chez les enfants mais, chez l’adulte, la dent peut
cette zone aux cellules ostéoclastiques. On peut ren- être maintenue en fonction pendant longtemps, le
contrer différents phénomènes indésirables [6] : remodelage osseux étant moins intense ;
• les résorptions radiculaires externes inflamma- • la résorption apicale transitoire (transient apical
toires résultent d’une lésion combinée de la pulpe, breakdown). À la suite d’une lésion, le processus de
nécrosée et infectée, et du ligament alvéolo-den- cicatrisation conduit au recrutement d’ostéoclastes
taire. Les toxines bactériennes endocanalaires dif- et de macrophages dans la zone apicale lésée ou
fusent au travers des tubuli exposés par la lésion dans le site de la fracture. Cela peut conduire à l’aug-
de ce ligament, ce qui maintient l’inflammation et mentation du diamètre du foramen apical, notam-
donc la poursuite d’un processus ostéoclastique ment dans les cas d’extrusion et de luxation latérale
conduisant à la résorption radiculaire. L’élimination des dents matures. Il faut voir cela comme un besoin
des bactéries par le traitement endodontique de créer de l’espace afin de permettre la croissance
stoppe le processus de résorption ; vasculaire. Une fois que la revascularisation est com-
• la résorption cervicale externe résulte d’une plète, la radio-clarté disparaît. Il semble que cette
inflammation purement parodontale. Elle naît sous résorption apicale transitoire soit corrélée avec une
la jonction amélo-cémentaire et est favorisée par une évolution vers l’oblitération canalaire pulpaire. Il
lésion du ligament alvéolo-dentaire ou du cément de s’agit donc bien d’un phénomène transitoire de gué-
grande étendue ne permettant pas sa cicatrisation. rison. Les dents ne répondent pas aux tests de vi-
© Initiatives Santé, 2018

Ce type de résorption est favorisé lors de forces de talité (sidération pulpaire) et une radio-clarté apicale
compression sur le ligament alvéolo-dentaire et le est observée radiologiquement. Ce processus de
cément, et l’inflammation est entretenue par le tissu guérison (pendant les premières semaines) ne doit
de granulation prenant la place de la dent résorbée. pas être confondu avec un diagnostic de nécrose
Une telle résorption peut se caractériser cliniquement associée à une parodontite apicale, qui conduirait
par l’apparition d’un pink spot sur la face vestibulaire, à un traitement endodontique inutile.
qui correspond au tissu de granulation que l’on voit
en transparence (fig. 6). La pulpe n’est généralement Traumatisme du tissu alvéolaire
pas impliquée. L’éviction soigneuse du tissu de gra- Dans les cas de fracture du tissu osseux, l’os alvéo-
nulation permet en général l’arrêt du processus ; laire est directement impliqué. Il doit être reposi-
• les résorptions de remplacement (ankyloses) tionné si nécessaire et maintenu longtemps (4 mois)
résultent d’une lésion étendue du ligament alvéolo- pour conserver la continuité tissulaire et obtenir
dentaire. Une résorption transitoire ou progressive une cicatrisation osseuse [7].

8 Cicatrisation par
fusion calcifiée des
fragments.
9 Cicatrisation par
interposition de tissu
conjonctif.
10 Absence de
cicatrisation par
interposition de tissu
de granulation.
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

40
 Dans le cas d’une expulsion, l’os alvéolaire est éga- Les décisions de traitement doivent répondre à
lement exposé. Pour éviter un phénomène infec- deux questions :
tieux, une prescription d’antibiotiques post-réim- • quels sont les actes nécessaires et suffisants qu’il
plantation est systématique [8]. faut réaliser en urgence ? ;
Lors des fractures radiculaires intra-alvéolaires, l’os al- • comment faciliter le futur thérapeutique de la dent ?
véolaire est indirectement le siège de différents types Le temps d’intervention étant en général assez court
de cicatrisations au niveau du trait de fracture [9] : (rendez-vous imprévu), seuls les actes « d’urgence
• cicatrisation par fusion calcifiée des fragments traumatique » centrés sur les besoins immédiats de
(30 % des cas). Quand le fragment dentaire fracturé traitement doivent être réalisés lors de cette séance.
est maintenu et qu’il n’y a pas de pathologie pul- Cette démarche est expliquée au patient qui doit
paire irréversible, la cicatrisation intervient par for- accepter des séances ultérieures de suivi, de rééva-
mation d’un tissu dur au niveau de la région frac- luation ou de consolidation des objectifs fonction-
turée. Il y a une apposition, d’une part, de dentine nels et esthétiques.
provenant d’odontoblastes à l’intérieur de la cavité
pulpaire et, d’autre part, de cément provenant de Annexe 1. Certificat médical.
cémentoblastes à la surface radiculaire. Progressi-
vement, le tissu pulpaire, particulièrement dans la
Certificat médical initial
région apicale, va se calcifier (par apposition de
dentine) et la cavité pulpaire va s’oblitérer, diminuant
Dr (Nom Prénom)
les réponses au test de vitalité pulpaire (fig. 8) ;
Adresse postale
© Initiatives Santé, 2018

• cicatrisation par interposition de tissu conjonctif

N° RPPS
ments coronaire et apical n’ont pas ́ ́ reposi-
entre les fragments (43 % des cas). Quand les frag-

́s parfaitement, le caillot sanguin envahit le

ete
Je soussigné(e), docteur … (Nom Prénom), chirurgien-dentiste,
tionne
certifie avoir examiné le … (date) à …(heure) à … (lieu), ... (Nom
trait de fracture. Un tissu de granulation provenant
Prénom du patient), né(e) le … (date en toutes lettres).
̀re dans le caillot sanguin. Il induit des
du tissu pulpaire ou des tissus desmodontaux en-

́sorption radiculaire empe ̂chant la forma-

vahit et prolife
Faits rapportés par la personne
aires de re
Cette dernière m’a déclaré que : « Le … (date) à … (heure) au …
́es, mais il assure la connexion par un tissu fi-
tion de tissu dur entre les surfaces radiculaires op-
(lieu) avoir subi …(description de l’événement) »
pose
breux. On observe un nouvel espace desmodontal
Examen clinique
entre les deux fragments (fig. 9) ;
J’ai constaté ce jour :
• absence de cicatrisation par interposition de tissu
- à l’examen exobuccal : …
de granulation entre les fragments (22 % des cas).
- à l’examen endobuccal : …
L’interposition d’un tissu de granulation est le ré-
- à l’examen radiographique : …
sultat de la nécrose pulpaire. Ce manque de cica-
trisation est un état pathologique du tissu de gra-
Traitement
nulation avec abondance de vaisseaux sanguins
Le traitement réalisé ce jour a consisté en …
dans la fracture. Si la cause n’est pas écartée (né-
crose pulpaire), les conditions vont induire une perte
Évolution
osseuse et une résorption radiculaire. Le traitement
L’évolution possible ou prévisible et les traitements envisagés
endodontique permet la cicatrisation avec régéné-
ou potentiellement prévisibles sont : …
ration du ligament parodontal au niveau du trait de
fracture et la formation de tissu dur par les cellules
Un suivi clinique et radiologique rigoureux est prescrit.
desmodontales (fig. 10).
L’avenir des dents traumatisées, des dents adjacentes et
antagonistes reste incertain.
Décision thérapeutique
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

La situation actuelle est transitoire, et le dossier pourra être

Agir
ré-ouvert en cas de complications.
Les objectifs cliniques de la séance d’urgence sont :
• de contrôler la douleur ;
Certificat fait à (lieu)..., le …(date),
• de prévenir les complications infectieuses ;
• de rétablir provisoirement l’esthétique et la fonction ;
Signature du chirurgien-dentiste
• d’évaluer la conservation future.

41
 Traumatologie

Les actes initiaux sont orientés vers la résolution Recommandations

des symptômes, la protection des tissus, la tempo- et certificat médical
risation fonctionnelle et esthétique ainsi que la pré-
servation des chances de conservation des dents, Accompagner
de leur vitalité et de leur structure. Une fois que le traitement est effectué, la séance
En fonction des situations et selon les implications est conclue par des conseils et recommandations
tissulaires, on peut distinguer quatre catégories systématiques qui peuvent être éventuellement
d’actes à mettre en œuvre pour réaliser les actes transmis par l’assistante.
cliniques en traumatologie : Pour faciliter la cicatrisation, le patient doit respecter
• restauration adhésive ou résine provisoire (trau- les consignes suivantes :
matismes intéressant les tissus durs dentaires) ; • avoir une alimentation molle pendant une semaine ;
• thérapie pulpaire (pour les implications pulpaires • utiliser une brosse à dents souple ;
directes ou indirectes) ; • éviter les sports de contact pour ne pas surajouter
• contention (pour le contrôle des mobilités et la un choc au traumatisme ;
cicatrisation alvéolaire) ; • respecter les prescriptions médicamenteuses.
• suture (pour la gestion de plaies muqueuses). Une copie du certificat médical lui est remise pour
Au cabinet, les conditions d’application de ces pro- qu’il la transmette à l’assurance (annexe 1).
cédures doivent être optimisées en termes de sé-
quence opératoire, de plateau technique et de ma-
tériaux pour répondre au cahier des charges : Suivi et plan de traitement
© Initiatives Santé, 2018

objectifs initiaux/durée restreinte. Prévenir et prévoir

Ces différentes catégories thérapeutiques seront Un suivi des dents traumatisées et de leurs colla-
détaillées dans de prochains articles. Pour chacune térales est impératif pour prévenir des complica-
d’elles, le but est de rationaliser les interventions et tions inflammatoires ou infectieuses.
de faciliter leur application clinique. Dans les situations les plus simples (effraction amélaire,
concussion, fracture amélaire, fracture coronaire sim-
ple avec dentine protégée), une surveillance suffit.

Tableau 4. Programmation du suivi (en jaune).

1 sem. 2 sem. 4 sem. 6-8 sem. 4 mois 6 mois 1 an 2 ans 5 ans

Effraction amélaire
Fracture coronaire simple
Fracture coronaire complexe
Fracture corono-radiculaire simple
Fracture corono-radiculaire complexe
Fracture radiculaire (tiers coronaire) C
Fracture radiculaire (tiers moyen ou apical) C
Fracture alvéolaire C
Concussion
Subluxation C
Extrusion C
Luxation latérale C
Intrusion C C - TE
TE gutta
Clinic 2018 ; 39 : 33-43

Avulsion TE Hca C* 3 mois

C*

C : dépose de la contention.
TE : traitement endodontique.
Hca : hydroxyde de calcium.
* La contention est déposée au bout de 1 mois quand la durée extra-orale avant réimplantation dépasse 60 minutes ou qu’un certain
nombre d’éléments laissent à penser que les cellules au niveau de la racine ne sont plus viables.

42
 Dans les autres cas, une mise en place différée de Conclusion
traitements supplémentaires est à prévoir, de même
qu’un suivi strict : Par définition, l’urgence pour cause de traumatisme
• dépose de la contention ; dentaire fait appel à des réflexes professionnels non
• traitement endodontique dans les cas d’expulsion, routiniers. Leur standardisation permet de réagir
d’intrusion, de fracture radiculaire avec contamina- de façon rapide et sûre dans des situations difficiles
tion et de toutes les situations où le statut pulpaire et déstabilisantes.
deviendrait négatif ; Toute l’équipe de soin doit pouvoir proposer une
• restauration esthétique dans les cas de fracture communication efficace pour garantir la bonne
coronaire simple ou complexe dont le fragment n’a prise en charge du patient. Celle-ci est fondée sur
pu être recollé ; des protocoles faciles à mettre en œuvre s’ils ont
• décision de conservation de la dent après rééva- été prévus. Le déroulement de la séance, de l’accueil
luation de la situation hors du contexte d’urgence. aux gestes cliniques en passant par la phase diag-
Les séances de suivi permettent de surveiller la gué- nostique, peut ainsi se faire sereinement.
rison ou non des différents tissus touchés. Les La compréhension des phénomènes tissulaires as-
contrôles de suivi comprennent l’observation de sociés à ces événements est une aide importante
l’intégrité des tissus dentaires et parodontaux, l’ap- pour prendre les décisions thérapeutiques adaptées
préciation de la mobilité des dents, les tests de sen- et, surtout, déterminer les besoins de suivi afin d’évi-
sibilité (électriques ou au froid), l’apparition de dys- ter toute complication et perte de chance des dents
chromies et les examens radiologiques (surveillance atteintes.
© Initiatives Santé, 2018

de l’apparition de résorption, d’oblitération ou de Les traitements nécessaires s’appuient sur trois

lésions péri-apicales). types de procédures : restauration adhésive, thé-
La guérison sera reconnue quand aucun symptôme rapie pulpaire et contention. Les particularités de

présentées dans des articles à venir. 

ne se sera manifesté jusqu’à 5 ans après le trauma- ces procédures pour les cas de traumatisme seront
tisme.

Le tableau 4, propose d’après les recherches des

Andreasen [3, 10], un planning de suivi adapté à
chaque diagnostic.

Bibliographie
[1] Andreasen JO, Andreasen FM, [3] Naulin-Ifi C. Traumatismes [6] Andersson L, Andreasen JO. of traumatic dental injuries. 2.
Skeie A, Hjørting-Hansen E, dentaires. Du diagnostic au trai- Guidelines for the management Avulsion of permanent teeth. Int
Schwartz O. Effect of treatment tement. Rueil-Malmaison : CdP, of traumatic dental injuries. 1. Assoc Dent Traumatol 2017;
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Clinic 2018 ; 39 : 33-43

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43
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 Implantologie

Imagerie
et implants
L’imagerie est un élément déterminant en implantologie orale,
et pas seulement lors de l’analyse préopératoire. Les différents
procédés d’imagerie jouent un rôle important tout au long du
traitement : du bilan pré-implantaire à la mise en place de la
prothèse, en passant par la planification et sans oublier les rendez-
vous de maintenance. De plus, le praticien doit toujours garder à
© Initiatives Santé, 2018

l’esprit l’importance de l’imagerie en cas de litige avec son patient.

Chloé MENSE
AHU
UFR d’odontologie, Aix-Marseille
Université
Service d’odontologie, hôpital de la Timone,
Marseille
CBCT et logiciels
dicine), le volume osseux disponible du
de planifications patient mais aussi la présence d’obsta- Patrick TAVITIAN
Les thérapeutiques implantaires sont cles anatomiques [2] (fig. 2 et 3). Cer- MCU-PH
le résultat d’un projet prothétique ima- tains logiciels permettent également UFR d’odontologie, Aix-Marseille
Université
giné et étudié en amont. La planifica- d’imaginer la pose des composants Service d’odontologie, hôpital de la Timone,
tion est un élément incontournable en prothétiques associés. Marseille
implantologie et découle de l’analyse
de l’ensemble des éléments recueillis Intérêt des logiciels Olivier HÜE
par le praticien (interrogatoire, examen Les logiciels constituent des outils im- Professeur émérite
clinique, examens radiologiques…). Elle portants de communication avec le pa- UFR d’odontologie,
Marseille
a pour objectif, entre autres, le choix du tient. La simulation en amont et la vi-
nombre, de la longueur, du diamètre et sualisation tridimensionnelle du projet
du positionnement des implants [1]. thérapeutique présenté au patient lui
De nos jours, les logiciels sont de plus permettent de mieux comprendre la • Les logiciels de planification implan-
en plus performants avec des banques problématique de départ et les diffé- taire permettent, d’une part, de visua-
de données très élaborées, permettant rentes options thérapeutiques qui lui liser en 3D le volume osseux disponible
de passer de la planification implantaire sont proposées (fig. 4 et 5). Il sera plus (hauteur et largeur) ainsi que les diffé-
la plus simple à la réalisation de guides confiant, prendra sa décision plus faci- rents obstacles anatomiques au niveau
utilisés dans les cas de chirurgie guidée lement, le tout participant à « éclairer » du site implantaire et des sites voisins
assistée par ordinateur (fig. 1). son consentement. (principalement le nerf alvéolaire infé-
Clinic 2018 ; 39 : 45-50

rieur à la mandibule et le sinus maxillaire

Rôle des logiciels Types de logiciels et les fosses nasales au maxillaire) [2]
Mis à part la pose virtuelle des implants, Il existe plusieurs logiciels de simulation (fig. 6).
les logiciels permettent également pré-implantaire sur le marché, qu’il faut Les logiciels SimPlant® et NobelClini-
d’analyser dans les trois dimensions de distinguer, du plus simple au plus élaboré. cian® restent à ce jour les références
l’espace, à partir de données radiolo- mondiales concernant la planification
giques (images au format DICoM, digi- • Les visionneuses permettent simplement implantaire. Avant toute simulation, il
tal imaging and communications in me- une visualisation des coupes d’imagerie. faut configurer les coupes d’imagerie

45
 Implantologie
© Initiatives Santé, 2018

et le praticien doit déterminer le trajet des courbes

1 Exemple de banque de données implantaire de reconstruction panoramique. Grâce à ces logi-
(logiciel NobelClinician®).
ciels, il peut simuler la pose des futurs implants et
2 et 3 Mesure des hauteurs et largeurs osseuses disponibles calculer leurs angulations afin de respecter les dis-
(logiciel NobelClinician®). tances de sécurité (fig. 7).
Clinic 2018 ; 39 : 45-50

4 et 5 Exemple de visualisation 3D du projet implantaire associé Le calcul de la position des implants se fait sur un
au projet prothétique (logiciel NobelClinician®). modèle en 3D : sens mésio-distal, vestibulo-lingual
6 Mise en évidence du nerf alvéolaire inférieur et programmation (ou palatin) et corono-apical. L’incidence de chaque
de la pose d’implants sur la reconstitution tridimensionnelle. mouvement se voit simultanément sur le projet thé-
7 Calcul de l’angulation des implants en fonction des obstacles rapeutique final.
anatomiques. Par ailleurs, la reconstitution tridimensionnelle des
8 Évaluation de la densité osseuse (en unités Hounsfield) dentascanners permet de déterminer la densité os-
d’un site greffé en vue de la pose d’un implant. seuse du futur site implantaire en unités Hounsfield

46
 (UH) (fig. 8). Le praticien pourra essayer de trouver • être facile à manipuler lors de l’intervention.
leur équivalent en qualité osseuse de type I à IV selon Pour réaliser ce guide, le praticien peut se servir du
la classification de Lekholm et Zarb [3]. L’évaluation guide radiologique utilisé lors de l’imagerie 3D qui
de la densité osseuse dans la zone à implanter per- peut être transformé en guide chirurgical par des
met non seulement d’anticiper la séquence de forage modifications simples au laboratoire (fig. 9 et 10).
mais aussi de choisir le design implantaire. Mais, cette transformation s’avérant parfois peu
précise, certains praticiens préfèrent réaliser une
• Les logiciels de planification implantaire permet- chirurgie guidée assistée par ordinateur à l’aide d’un
tent, d’autre part, la réalisation de chirurgie guidée. guide stéréolithographique.
Ils présentent les mêmes caractéristiques que les
logiciels décrits précédemment mais peuvent éga-
lement, à partir du projet numérique, permettre la
conception d’un guide chirurgical et, même, la
conception de la future prothèse [2].
Les données recueillies lors des simulations sont
transmises à des laboratoires spécialisés en vue de
réaliser des guides usinés extrêmement précis. Cela
ne révolutionne pas la phase chirurgicale mais en
renforce la fiabilité et la sécurité.
En résumé, si l’intérêt clinique des visionneuses est
© Initiatives Santé, 2018

faible, les logiciels de planification ont, eux, une utilité

réelle et quotidienne. Ils permettent une visualisation
précise et claire de la zone à implanter. Les risques se
révèlent complètement identifiés et l’acte chirurgical
devient plus sûr.

Avantages de la chirurgie guidée

La chirurgie guidée présente de nombreux avan-
tages [4, 5]. Elle permet :
• une optimisation du volume osseux ;
• une meilleure concordance entre le site implantaire
choisi et le site implanté ;
• une meilleure prédictibilité concernant le choix de
la taille et du diamètre des implants ;
• une meilleure anticipation des obstacles anatomiques.
De plus, cette technique est intéressante pour le pa-
tient : la chirurgie sera moins invasive, avec des suites
opératoires amoindries, plus sûre et plus simple.
Cependant, elle nécessite une grande rigueur à
chaque étape de réalisation afin de limiter les écarts
de positionnement entre le virtuel et le réel et re-
présente un coût supplémentaire pour le patient.

Guides chirurgicaux
Les guides chirurgicaux font le lien entre les phases
chirurgicale et prothétique. C’est le moyen le plus sûr
Clinic 2018 ; 39 : 45-50

de posséder, lors de la chirurgie, l’ensemble des élé-

ments recueillis au cours de l’analyse pré-implantaire.

Guide chirurgical
Le guide chirurgical doit répondre à un cahier des 9 Duplicata de la prothèse du patient transformé
charges spécifique : en guide radiologique.
• posséder des qualités de stabilité et de rigidité ; 10 Guide radiologique ensuite transformé en guide
• être extrêmement précis ; chirurgical.

47
 Implantologie

Guides stéréolithographiques ordinateur semblerait permettre une transposition

de chirurgie guidée fidèle des axes implantaires de l’ordinateur à la cavité
La stéréolithographie est un procédé permettant buccale. Cette grande précision offrirait donc la
de fabriquer des objets solides à partir de modèles possibilité de fabriquer les prothèses à l’avance.
numériques [6]. Il s’agit d’une technique de proto-
typage rapide utilisée depuis les années 1980 dans
divers domaines (médical, mécanique, aéronau- Aspect médico-légal
tique…). Une résine fluide photosensible est poly- de l’imagerie en implantologie
mérisée couche par couche à l’aide d’un faisceau Analyse pré-implantaire
laser commandé par ordinateur [6]. Ce type de L’implantologie est une discipline comportant une
polymérisation donne un état de surface rugueux phase chirurgicale et une phase prothétique pré-
à la pièce en résine qui, une fois réalisée, va recevoir cédées d’une phase d’analyse indispensable.
les fûts métalliques correspondant aux canons de L’étude pré-implantaire conditionne la prise de dé-
forage dans les trous prévus à cet effet. Le guide cision pour ce type de restauration et permet d’établir
chirurgical est alors prêt. le plan de traitement final. Les examens de base, sur-
Il existe trois types de guides stéréolithographiques : tout utilisés lors du bilan préopératoire, sont la radio-
• à appui osseux, le premier à être apparu ; graphie panoramique, les scanners (dentascanners)
• à appui muqueux ; ou encore les tomographies à faisceau conique
• et à appui dentaire. (CBCT, cone beam computed tomography), moins
L’objectif de ces guides était de simplifier les chirurgies irradiantes que les autres examens radiologiques.
© Initiatives Santé, 2018

complexes et invasives mettant en jeu un grand nom- Ces examens complémentaires sont indispensables
bre d’implants et de les rendre plus précises. L’édenté pour déterminer non seulement la faisabilité du trai-
complet a donc été le premier à bénéficier de l’im- tement mais aussi la situation idéale du ou des im-
plantologie assistée par ordinateur. Ce processus s’est plants permettant d’obtenir une reconstruction pro-
par la suite étendu aux patients partiellement édentés, thétique fonctionnelle et pérenne (fig. 13 et 14).
d’où la possibilité de réaliser des guides à appui den-
taire. Ce sont les plus précis. Phase chirurgicale
Les guides à appui muqueux et osseux nécessitent, Lors de la phase chirurgicale, le praticien doit ré-
pour leur mise en place, la réalisation d’une clé d’oc- pondre à une obligation de moyens. Cela passe par
clusion (fig. 11). Une fois qu’elle est positionnée, des vis la réalisation d’un bilan médical et d’un bilan radio-
de fixation permettent de contenir fermement le guide logique. Ce dernier s’impose à tout praticien [7].
pour assurer la meilleure stabilité possible (fig. 12). La radiographie panoramique est un examen dit de
De nos jours, sur les radiographies en 3D, il est pos- débrouillage en 2D et il est donc impossible d’y réa-
sible de différencier les tissus osseux des tissus liser des mesures précises en vue de la planification
mous et leur précision permet d’éviter les distor- d’une pose d’implants.
sions osseuses. L’utilisation d’un guide stéréolitho- Par conséquent, l’examen tomodensitométrique en 3D
graphique en chirurgie implantaire assistée par est l’examen de choix dans le traitement implantaire [7].
Clinic 2018 ; 39 : 45-50

11 Mise en place du guide stéréolithographique à l’aide de la clé d’occlusion.

12 Guide stéréolithographique positionné à l’aide des vis de fixation.

48
 Est-il obligatoire ? Dans tous les cas, il s’impose car Directement après la chirurgie, elles peuvent permettre
il est le seul à permettre l’évaluation du volume de vérifier le bon respect des distances de sécurité (ra-
osseux disponible, de la qualité et de la densité cines adjacentes, nerf alvéolaire, paroi sinusienne…).
osseuses. De plus, il permet la localisation précise
de certains éléments anatomiques tels que le nerf Phase prothétique
alvéolaire inférieur à la mandibule, le plancher des Lors de la phase prothétique, les radiographies per-
fosses nasales ou encore le bas-fond sinusien au mettent de valider la bonne mise en place du trans-
maxillaire. fert d’empreinte, l’adaptation de l’armature ou
Afin d’évaluer le risque majeur de lésions irréversibles, encore celle de la prothèse définitive (fig. 15 et 16).
l’examen tomodensitométrique est donc indispen- De plus, en dehors du sondage et d’autres tests cli-
sable. niques, le contrôle radiographique est primordial lors
des séances de maintenance régulières mises en place
En postopératoire tout au long de la vie de l’implant et de sa prothèse.
En postopératoire, les radiographies les plus utilisées Mais, si les radiographies possèdent un intérêt cli-
sont les radiographies rétroalvéolaires. Elles ont un nique pour le praticien, elles ont également un rôle
rôle double, clinique et médico-légal. juridique. En cas de litige avec le patient, il pourra
© Initiatives Santé, 2018

Clinic 2018 ; 39 : 45-50

13 Exemple de planification implantaire en cas d’édentement unitaire (logiciel Romexis).

14 Exemple de planification implantaire chez le patient édenté complet.
15 Radiographie rétroalvéolaire permettant de contrôler la bonne mise en place du transfert d’empreinte.
16 Radiographie rétroalvéolaire permettant de vérifier la bonne mise en place de la coiffe.

49
 Implantologie

patients à risque à une fois par an pour les autres.

En implantologie, la maintenance se définit comme
l’ensemble des mesures nécessaires à la prévention
17 Radiographie
des complications secondaires ou à leurs récidives
rétroalvéolaire [9]. Elle a pour objectif d’assurer la pérennité à long
de contrôle met- terme des implants ostéo-intégrés mais également
tant en évidence des prothèses supra-implantaires, qu’elles soient
une importante fixes ou amovibles.
perte osseuse La radiographie panoramique permettra d’obtenir
péri-implantaire. une vue d’ensemble mais il s’agit seulement d’un
examen de débrouillage.
L’idéal concernant le contrôle radiographique sera
de réaliser des radiographies rétroalvéolaires avec
angulateur sur chacun des implants. Cet acte sera
répété à chaque rendez-vous de contrôle, avec la
être demandé l’intégralité du dossier médical du même angulation, afin de pouvoir objectiver ou com-
patient et le praticien devra prouver qu’il a tout mis parer une perte osseuse péri-implantaire (fig. 17).
en œuvre pour respecter l’obligation de moyens
qui lui est imposée.
Dans le domaine de l’implantologie, le patient s’in- Conclusion
© Initiatives Santé, 2018

vestit financièrement et psychologiquement, il attend Le développement de l’implantologie a permis

beaucoup de cette restauration (esthétique, confort, d’élargir l’éventail des possibilités en matière de res-
fonction) et tolère mal l’échec du traitement implan- tauration prothétique. Les patients sont séduits par
taire. Tout cela le conduit souvent à entreprendre une cette thérapeutique du fait de la haute qualité des
action en justice contre son praticien pour obtenir restaurations prothétiques qu’elle permet. De nos
réparation d’un dommage réel ou fictif. jours, leurs attentes ne se limitent plus à une simple
demande fonctionnelle et la réussite esthétique
tient une part de plus en plus importante dans l’éva-
Importance de la radiologie lors luation des restaurations prothétiques.
de la maintenance implantaire De ce fait, la pratique de l’implantologie nécessite
Pour assurer la pérennité des thérapeutiques im- plus que jamais de la rigueur et une grande précision.
plantaires, il est important de mettre en place des De ce fait, les techniques d’imagerie ont un rôle es-

taire, notamment au moment de la planification. 

rendez-vous de maintenance réguliers [8] dont sentiel dans la réussite de la thérapeutique implan-
la fréquence peut varier selon les facteurs de
risque du patient : de tous les 3 à 6 mois pour les

Bibliographie
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Guzzo F, Spinelli D. A novel work- T (eds). Tissue integrated pros- in the edentulous maxilla and Bucc Chir Buc 2008;14:167-173.
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Clinic 2018 ; 39 : 45-50

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[3] Lekholm U, Zarb G. Patient se- of positioning of implants inserted dique et déontologique. 2. La res-
lection and preparation. In: Brå- using a mucosa-supported ponsablité en implantologie et les

50
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Références: [Link]é pour présentation à l’IADR 2017, Abstract n°2631820. 2. Données GSK 207211. 3. IADR 2017, Abstract n° : 2635085. 4. Parkinson CR et al. Am J Dent. Aout 2015 28(4) :190-196.
[Link] S et al. Validation longitudinale du questionnaire sur l’expérience liée à l’hypersensibilité dentinaire (DHEQ).Poster présenté à l’IADR/AADR/CADR General Session& Exhibition
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 Coordonnée par
Mehdi SERSAB

Vu
Le cas
par les internes

Couronne sur mini-vis :

un nouvel horizon dans les
temporisations prothétiques
d’agénésie d’incisive latérale ?
Pierre LECLERCQ
© Initiatives Santé, 2018

La prise en charge d’agénésie(s) d’incisive(s) latérale(s) par

réouverture (ou maintien) d’espace nécessite une coordination
pluridisciplinaire afin d’obtenir un résultat stable et esthétique.
Les solutions de temporisation prothétique à la suite du
traitement orthodontique ont été maintes fois publiées :
le bridge collé classique, la prothèse amovible partielle ou la
gouttière. Cependant, l’évolution actuelle tend à faire du bridge collé cantilever le gold
standard. C’est en effet la solution la plus esthétique, la plus confortable et la moins
délabrante en tissu dentaire, permettant d’attendre la mise en place de la coiffe implanto-
portée en fin de croissance. Il est à noter qu’aucun de ces moyens de temporisation ne
permet une stimulation de la crête osseuse édentée et que cette dernière se résorbe
inéluctablement par hypofonction, compromettant la prise en charge implantaire ultérieure.
Une technique originale de temporisation est décrite, permettant de stimuler la crête osseuse
tout en assurant le maintien de l’espace de façon esthétique.

Connaissances actuelles
Clinic 2018 ; 39 : 52-54

Les mini-vis ont fait leur apparition déplacements dentaires mais pré- positivement le turn-over ainsi que
en orthodontie dans les années sentent aussi des avantages la densité osseuse, permettant sa
2000. Elles sont majoritairement biologiques non négligeables. En préservation en cas de potentielle
utilisées comme ancrage dans les effet, leur présence influence résorption [1].

52
 Les premiers travaux utilisant les sance verticale de la crête osseuse. présentait un volume osseux im-
mini-vis dans cet objectif ont été Melsen et al., ont rapporté le cas portant de l’autre.
réalisés en les positionnant vertica- d’un patient avec un édentement Ainsi, le concept de temporisation
lement comme un implant clas- bilatéral symétrique mandibulaire prothétique sur mini-vis à visée de
sique, partant du postulat qu’une [3]. Deux mini-vis avaient été posi- stimulation osseuse voyait le jour
mini-vis ne s’ostéo-intègre pas et tionnées horizontalement comme [2]. Il s’agit de positionner la mini-
ainsi ne bloque pas la croissance ancrage dans chaque crête éden- vis du côté palatin pour des rai-
verticale du procès alvéolaire. Or, tée. L’une avait été déposée et l’au- sons esthétique et fonctionnelle,
les résultats d’une étude [2] ont tre oubliée par inadvertance. Un an et perpendiculairement à la crête
montré un contact os/implant de plus tard, il a été observé une forte osseuse pour des effets biolo-
l’ordre de 60 à 80 % dans les pre- résorption osseuse horizontale du giques : stimulation osseuse hori-
miers mois de cicatrisation, suffisant côté où la mini-vis avait été dépo- zontale sans risque de stopper la
pour freiner, voire inhiber la crois- sée, tandis que la crête édentée croissance osseuse verticale.

Réalisation clinique
© Initiatives Santé, 2018

Une jeune patiente, âgée de 14 ans, ainsi qu’une absence de poche pa- soient d’origine occlusale ou trau-
est adressée par son orthodontiste rodontale sur les dents adjacentes. matique.
afin de réaliser une temporisation Le matériel suivant est utilisé : Une phase clinique en six étapes :
prothétique avant la mise en place • une mini-vis de type Aarhus • une radiographie rétroalvéolaire
d’une coiffe implanto-portée. Elle Bracket-Head 0,022 × 0,028 inch du site est prise afin de s’assurer
présente une agénésie de la 12, de 8 mm de longueur filetée et des axes radiculaires (fig. 2) ;
Clinic 2018 ; 39 : 52-54

avec perte de la dent temporaire 1,5 mm de largeur ; • une anesthésie locale par infiltra-
préalablement au traitement or- • un sectionnel en alliage titane- tion du palais avec une solution
thodontique. On peut déjà aper- molybdène (TMA). Le faible d’articaïne 1/200 000 est effectuée ;
cevoir une résorption osseuse ves- module d’élasticité de cet alliage • la mini-vis est implantée en pa-
tibulo-linguale (fig. 1). La patiente permet d’amortir les charges latin du site d’agénésie, perpen-
présente un parodonte de type 1 excessives sur la mini-vis, qu’elles diculairement à la crête osseuse,

53
 Vu par les internes

à travers la muqueuse palatine. mine par une boucle sur la crête avec du papier à articuler en
Elle est orientée de façon à tra- afin d’assurer une rétention mé- bouche. Les meulages de mise en
verser la corticale palatine et à ve- canique dans la résine (fig. 4 et 5) ; sous-occlusion sont réalisés hors
nir en contact étroit avec la cor- • après choix de la teinte, la cou- de la cavité buccale. La fixation est
ticale vestibulaire (fig. 3) ; ronne provisoire est réalisée clas- assurée par une ligature à la mini-
• puis le sectionnel en TMA 0,021 siquement avec un moule pré- vis, par la section du fil qui occupe
× 0,025 inch est réalisé dans la formé en polycarboxylate, comblé la quasi-totalité de la gorge (fig. 6
gorge de la mini-vis jusqu’à la de résine acrylique chémopoly- et 7) et par la réalisation d’une
crête édentée. Une coudure est mérisable et inséré sur le section- coudure à 90°, pour limiter les ef-
appliquée à ce dernier afin d’avoir nel jusqu’à prise complète. L’ab- fets des forces axiales (fig. 8).
une réserve de fil suffisante pour sence de contact occlusal dans les • l’aspect esthétique est contrôlé
une retouche qui sera nécessaire diverses fonctions (position d’in- de même que la possibilité d’avoir
à la suite de la croissance verticale tercuspidie maximale, latéralités recours à une bonne hygiène
de la crête. Le sectionnel se ter- et guidage incisif) est contrôlée parodontale et dentaire.

Perspective d’avenir

La littérature scientifique actuelle termédiaire de la mini-vis en po- en cours dans les universités
© Initiatives Santé, 2018

a déjà montré que les mini-vis sition horizontale aboutiraient- d’Aix-Marseille et de Montpellier,
permettent de préserver l’os al- elles à le stimuler de nouveau ? La qui aura aussi pour but d’évaluer
véolaire, ce qui faciliterait à terme configuration décrite avec un sys- la satisfaction des patients béné-

porisation innovante. 
la mise en place d’implant. Mais tème de forces qui s’expriment di- ficiant de cette solution de tem-
qu’en est-il d’une crête osseuse rectement sur l’os permettrait-elle
déjà résorbée en vestibulaire ? Les de le régénérer ? Si oui, dans
stimulations occlusales, labiales quelle mesure ? C’est tout l’objet Remerciements
et linguales délivrées à l’os par l’in- d’une étude actuellement L’auteur remercie l’interne en
orthopédie dento-faciale Olivier
Breton pour sa collaboration à la
faculté de Montpellier, les internes
Conclusion en médecine bucco-dentaire
Charlotte Mansuy et Angéline
La temporisation prothétique par mini-vis Antezack pour leur aide dans la
implantée horizontalement dans le palais est la réalisation de ce cas clinique, ainsi
que le Pr Virginie Monnet-Corti et
seule technique qui vise la réduction des effets le Dr Michel Le Gall pour leur sou-
néfastes de l’hypofonction osseuse lors de cette tien et leurs conseils avisés.
phase d’attente dans la prise en charge des
patients. Elle mériterait d’être plus souvent utilisée À lire
à l’avenir ou, du moins, proposée parmi l’éventail [1] Melsen B, Lang NP. Biological reactions
of alveolar bone to orthodontic loading of
des solutions prothétiques de temporisation. oral implants. Clin Oral Implants Res
Elle est esthétique, fixe, relativement confortable et 2001;12; 144-1452.
permettrait, à bas coût, la préservation osseuse de [2] Ciarlantini R, Melsen B. Miniscrew-re-
la crête alvéolaire du patient. Elle peut être réalisée tained pontics in growng patients : a bio-
logical approach. J Clin Orthod 2012;46:
Clinic 2018 ; 39 : 52-54

par l’omnipraticien seul ou en coordination avec 638-640.

l’orthodontiste pour l’implantation et la réalisation [3] Melsen B, Huja SS, Chien HH, Dalstra M.
du sectionnel. Alveolar bone preservation subsequent to
miniscrew implant placement in a canine
model. Orthod Craniofac Res 2015;18:77-85.

54
 Rubrique coordonnée par Florine BOUKHOBZA
Phytothérapie

Renforcer les défenses

immunitaires
Une plante à boire

L
La solution phytothérapique d’une
plante à boire, Echinacea angustifolia,
destinée à renforcer le terrain du patient
va être abordée au travers, notamment,
d’un cas clinique.
crophages ainsi que le nombre des glo-
bules blancs et des immunoglobulines.

Indications dentaires
© Initiatives Santé, 2018

L’échinacée est indiquée en utilisation

interne et externe.
Cas clinique En usage interne, cette plante a une action
Un patient de 60 ans, fumeur, vient de stimulant adaptogène. Ce point est
consulter pour « un problème parodontal particulièrement intéressant chez un fu- La phytothérapie est une
récurrent ». meur qui est aussi polymédiqué ou chez branche de la médecine
Suivi sur le plan général pour de l’hyperten- un patient à risque. Ce remède va aider le allopathique conventionnelle.
sion et du cholestérol. Il prend un traitement terrain à mieux se défendre face à : La thérapeutique par les
médicamenteux allopathiques au long cours. • une maladie parodontale ; plantes au travers de leurs
Ses gencives saignent. Selon ses propres • une chirurgie parodontale si elle principes actifs peut
termes, il fait des « abcès de gencives ». s’avère nécessaire ; accompagner et renforcer
La nécessité d’un traitement parodontal • une pathologie.
notre médication habituelle.
et d’un suivi régulier est constatée. Echinacea angustifolia ou Echinacea pur-
La santé du patient a tout à y
Un accompagnement par une prescrip- purea agit sur le renforcement du terrain
tion médicamenteuse phytothérapique du patient. Cette plante a un rôle de stimu- gagner. Le but de cette
peut lui être bénéfique. Une plante à lation des défenses immunitaires. L’objectif rubrique est de proposer des
boire est à envisager. de sa prescription est de participer à la pré- prescriptions faciles aux
vention du risque infectieux. chirurgiens-dentistes.
Le praticien dispose d’une solution efficace
Echinacea : principes actifs et sans effets secondaires qui renforcera :
L’échinacée (fig. 1) est une plante à tro- • le terrain réactionnel face à une chirurgie ;
pisme buccal, de la famille botanique • le terrain parodontal dans la phase de
des Astéracées. suivi et de récupération après une inter-
Ses nombreux principes actifs ont des vention. Florine BOUKHOBZA
propriétés médicinales dans la pratique Chirurgien-dentiste homéopathe
odontologique. et phytothérapeute
Parmi ses constituants figurent en par- Formes galéniques et Présidente de l’Academy des savoirs
posologie Présidente du Pôle bucco-dentaire
Clinic 2018 ; 39 : 55-56

ticulier des dérivés de l’acide caféique,

et stomatologie de l’Institut homéopa-
des alkylamides, une huile essentielle Cette plante à boire existe sous diffé- thique scientifique (IHS)
et des polysaccharides. rentes formes galéniques (fig. 2 et 3). Membre de la Société française
Sa composition confère à l’échinacée Puisque l’échinacée a des rôles com- d’homéopathie (SFH)
des propriétés immunomodulantes plémentaires en usage externe et en Enseignante de phytothérapie
universités Paris 7, Paris 13 et de Lorraine
et/ou stimulantes. Echinacea angusti- usage interne dans le cas considéré, il
folia et Echinacea purpurea sont y a deux façons majeures de la prescrire
capables de stimuler l’activité des ma- en usage interne :

55
 Phytothérapie

1 Plante échinacée : bue, elle favorise l’immunité.

2 Flacon ambré en verre de teinture mère d’échinacée.
3 Flacon ambré en verre d’EPS d’échinacée.

• boire l’échinacée sous forme de teinture mère qui La seconde façon est la suivante :
est placée dans un flacon ambré et en verre, diluée • Echinacea sous la forme galénique d’EPS, flacon
© Initiatives Santé, 2018

dans un peu d’eau. La teinture mère contient un de 125 mL ;

peu d’alcool ; • boire 1 cuillère à café tous les matins, pendant 3 mois,
• utiliser la forme EPS (extrait fluide de plante stan- pour moduler l’immunité adaptogène du patient.
dardisée) qui a l’avantage de ne contenir ni alcool La phytothérapie est ici l’alliée de l’allopathie
ni sucre. Cette forme est particulièrement indiquée conventionnelle.
chez les enfants, les diabétiques, les personnes at-
teintes d’insuffisance hépatique et celles qui ne doi-
vent pas consommer du tout d’alcool. En résumé
Voici la première façon de rédiger l’ordonnance : Le médicament phytothérapique Echinacea angus-
• Echinacea en teinture mère, flacon de 125 mL ; tifolia ou Echinacea purpurea à boire renforce le ter-
• 50 gouttes dans un peu d’eau, à boire 1 fois par rain du patient et ses défenses immunitaires.
jour pendant 3 mois pour moduler l’immunité adap- Ces deux plantes adaptogènes sont particulièrement

gilisés, en vue de favoriser la prévention d’infection. 

togène du sujet. indiquées avant une chirurgie chez des patients fra-

Bibliographie
Barrett B. Medicinal properties of Boukhobza F, Goetz P. Phytothé- Goel V, Lovlin R, Barton R, Lyon MR, other traditional usage, botany.
Echinacea : a critical review. Phy- rapie en odontologie. Malakoff : Bauer R, Lee TD et al. Efficacy of Berlin : Springer-Verlag, 2004.
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Clinic 2018 ; 39 : 55-56

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Rueil-Malmaison : CdP, 2010. Khare CP. Indian herbal remedies. bios 2006;14.
Rational Western therapy and

56
 Une autre vision
des restaurations
de classe II...

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1. Scientific Compendium Prime&Bond active™. Septembre 2016. 2. Mode d'emploi SDR. 3. Mode d’emploi ceram.x® universal.
4. American Dental Association Procedure Recap report (2006). 5. Mode d’emploi Palodent V3.
Dispositifs médicaux pour soins dentaires, réservés aux professionnels de santé, non remboursés par les organismes d’assurance maladie. Il est recommandé d’isoler la dent à traiter
à l’aide d’une digue dentaire avant tout traitement. Lisez attentivement les instructions figurant sur la notice ou sur l’étiquetage avant toute utilisation. Palodent ® V3. Indications :
Système de matrices sectionnelles pour les restaurations de Classe II pour faciliter la mise en forme du contour et la création du point de contact lors de la mise en place de
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certificateur : IIa / CE 0123. Fabricant : Dentsply Detrey. SDR ®. Indications : Matériau de restauration directe comme base pour la restauration directe des cavités de classes I & II ;
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 Coordonnée par
Frédéric COURSON

Le cas Clinic

Dent double et transplantation

de dent surnuméraire
Frédéric COURSON, Jean-Luc CHARRIER, Violaine SMAÏL-FAUGERON

Amir, 9 ans, vient

en consultation
car sa dent de
devant est
inesthétique (fig. 1
et 2). On observe
© Initiatives Santé, 2018

en effet une
incisive centrale
gauche (21) large
et en inversé
d’articulé. À noter
également que
l’incisive centrale droite semble présenter un diamètre inférieur à la normale (10 mm).
L’examen radiologique de 21 montre une pulpe unique. Il est souvent difficile de faire la
différence entre fusion et gémination, on parlera le plus souvent de dent dite « double ».

Décision thérapeutique
La radiographie panoramique de l’aspect inesthétique difficile-
révèle la présence d’une incisive ment modifiable, il est décidé de
latérale droite surnuméraire sous- procéder à l’extraction de la 21 et
muqueuse (12bis) (fig. 3). à la transplantation de la 12bis
Au vu de l’encombrement den- dans l’alvéole de celle-ci.
taire important chez ce patient et

Séquences thérapeutiques
Pour ce patient, 3 brackets sur 12, afin de préserver son sac follicu- ratoire 1 mois, 15 mois et 4 ans
11 et 22 sont posés et serviront à laire (fig. 7 et 8). Immédiatement, plus tard montre une parfaite
positionner la 12bis dans l’alvéole une attache orthodontique est col- intégration osseuse (fig. 13 à 15) et,
de la 21 extraite. Dans un premier lée sur la face vestibulaire (fig. 9) notamment, un épaississement
Clinic 2018 ; 39 : 58-59

temps, l’extraction de la dent dou- et la dent est repositionnée dans des parois radiculaires et la pré-
ble est réalisée et l’arc 16 × 22 est l’alvéole de la 21 et ligaturée sur sence d’un ligament alvéolo-den-
ligaturé sur 12-11-22 (fig. 4 et 5). l’arc orthodontique (fig. 10). taire. Un traitement orthodontique
Un lambeau est élevé afin de per- Vues cliniques 15 mois (fig. 11) et va être réalisé afin de corriger les
mettre de dégager la 12bis (fig. 6). 4 ans plus tard (fig. 12). malpositions dentaires.
La dent est prélevée délicatement Le suivi radiographique postopé-

58
© Initiatives Santé, 2018

Alternatives et risques thérapeutiques

Le risque thérapeutique principal est la nécrose de la 12bis transplantée.

À retenir
À lire La transplantation de dent permanente immature
Ammari AB, Young RG, Welbury RR, Fung DE. peut être quelquefois une alternative intéressante
A report of treatment of a fused permanent notamment lors d’une anomalie de forme.
Clinic 2018 ; 39 : 58-59

central incisor and supplemental lateral in-

cisor. Dent Update 2008;35:636-638, 640- Le protocole chirurgical devra être précautionneux
641. afin de préserver toutes les cellules et garantir la
Cameron AC, Widmer RP. Handbook of pe- pérennité de la dent transplantée sans complications.
diatric dentistry. Saint-Louis : Mosby Elsevier,
2008.

59
 Coordonnée par

Nouveaux produits À essayer Paul

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de l’innovation technologique. Huit innovations étaient en lice pour la version 2017,
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dentaire. Focus sur le podium 2017, sans oublier les 5 nominés…

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© Initiatives Santé, 2018

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type multiflex comprend une am- sibles en rouge) sans toucher aux - économie tissulaire ;
poule LED qui émet une lumière tissus sains ; - garantie de l’élimination totale
à haute intensité (405 nm UV) per- - assisté par fluorescence ; de la carie.
mettant de visualiser nettement - méthode mini-invasive et précise ; Prix de vente conseillé : 550 €. Prix
les tissus cariés en orange/rouge - gain de temps (remplace les dé- de lancement (lunettes offertes).
fluorescent grâce aux lunettes tecteurs de carie indépendants Commercialisation : GACD.
filtrantes Fluoresce HD. de la turbine).

Contrôleur numérique
d’occlusion

Catégorie : Matériel Ergonomie La force de mastication du

Omnipratique. patient est saisie digitalement en
Vidéo : [Link] 256 niveaux de pression. Pour le patient :
Descriptif : Ce système innovant Les données sont imagées par le - diagnostic et plan de traitement
réunit le contrôle traditionnel et la biais de l’application Occlusense très précis ;
visualisation digitale des rapports sur IPad. Le marquage habituel - excellent moyen de communica-
de pression sur les surfaces occlu- des surfaces occlusales permet tion patient/praticien ;
sales. Portable, il est employé en une simple répartition des don- - enregistrements en PDF, transmis
Clinic 2018 ; 39 : 60-63

combinaison avec un détecteur de nées enregistrées. au patient et archivés dans son

pression à usage unique et un film Pour le praticien : dossier médical ;
coloré de seulement 60 µ. - quintessence de l’occlusion en - application gratuite sur l’Apple
Ce capteur est utilisé exactement numérique. Store.
comme les feuilles d’occlusion Prix de vente conseillé : 799 €.
traditionnelle. Commercialisation : BAUSCH.

60
 Contre d’angle
d’endodontie sans fil

Catégorie : Matériel Endodontie. pour mettre en forme le canal

Vidéo : [Link] sans risque de casse de la lime
Descriptif : Contre d’angle d’en- et sans dépassement de l’apex ; - traitement endodontique réalisé
dodontie sans fil avec localisateur - 1 mouvement antihoraire (rem- plus rapidement et en sécurité en
électronique d’apex intégré. Suc- place le lentulo) pour déposer le évitant la casse de la lime et avec
cesseur du TriAutoZx, le ZX2 est ciment dans le canal. le localisateur d’apex perma-
plus léger (140 g) et plus perfor- Trois programmes sont dédiés aux nent ;
mant ; sa tête est de taille réduite canaux simples et 3 aux canaux - contrôle permanent de l’avancée
à électrode interne. complexes. de la lime, du couple et de la po-
Huit programmes et 3 nouveaux Compatible avec toutes les limes sition par rapport à l’apex ;
mouvements : NITI du marché en rotation conti- - léger et maniable ;
- 1 mouvement OGP (Optimal nue. - bip sonores et écran LED.
© Initiatives Santé, 2018

Glide Path), cathétérisme méca- Pour le praticien : Pour le patient :

nisé sécurisé pour vérifier la per- - programmes modifiables pour la - gain de temps et sécurité.
méabilité canalaire ; vitesse (de 100 à 1 000 t/min), le Prix de vente conseillé : 2 950 €.
- 1 mouvement d’alésage alternatif couple (de 0,2 à 4 N/M) ainsi que Commercialisation : Générique
OTR (Optimal Torque Reverse) les angles de rotation inverse ; International.

Concept
de lumière
globale
connectée

vail, piloté directement par l'inter- Pour le praticien :

rupteur du scialytique ALYA PCL. - confort visuel ;
Catégorie : Matériel Ergonomie. Concept intégrant : - diminution des contrastes ;
Descriptif : concept composé de - la physiologie du praticien (état - sécurité.
2 nouveaux produits : de forme) ; Pour le patient :
- SIDEREA, éclairage d'ambiance - le mode de travail (omnipratique - pas d’éblouissement.
Clinic 2018 ; 39 : 60-63

connecté ; ou chirurgie) ; Prix de vente conseillé : 4 790 €

- ALYA THEIA PCL, scialytique - la météo (soleil, nuageux, som- SIDEREA ; 3 690 € ALYA PCL.
LED connecté. bre). Commercialisation : FARO.
Diffuse une lumière cohérente, en Les LEDS reproduisent à 97 % le
évitant les contrastes de lumière spectre solaire avec absence de
dans les différentes zones de tra- pic bleu.

61
 Nouveaux produits À essayer

Membrane Pour le praticien :

- pratique et prête à l’emploi ;
en collagène - haute résistance mécanique ;
pré-hydratée - délai de résorption de 16 se-
maines.
Pour le patient :
- traitement moins invasif, prévisible ;
- traitement rapide et ergonomique.
Prix de vente conseillé : de 146 à
Catégorie : Implantologie Paro- Cette membrane pré-hydratée, 259 € en fonction de la taille.
dontologie. première sur le marché, permet Commercialisation : Dentsply
Descriptif : Membrane bio résor- une utilisation immédiate sans hy- Sirona France.
bable en tissu péricardique intact dratation supplémentaire.
dérivé du péricarde bovin.

Restaurations sionnées et permettent de visualiser

© Initiatives Santé, 2018

les mouvements de la mandibule

dynamiques propres au patient fidèlement avec
avec volume en 3D. SICAT Function per-
met de déterminer tous les paramè-
tres pour programmer l'articulateur
virtuel dans le logiciel CEREC en te-
nant compte des points du visage
anatomiques et cinématiques.
Pour le praticien :
Catégorie : Matériel Prothèse. - interface avec CEREC ;
Vidéo : [Link] - commande de la gouttière théra-
Descriptif : Créer des restaurations peutique SICAT Optimotion, en-
prothétiques fondées sur les mou- tièrement numérique après pla- Pour le patient :
vements individuels de la mandi- nification dans le logiciel ; - performance du numérique.
bule du patient. Les données de - visualisation ; Prix de vente conseillé : 6 800 €.
mouvement du patient, enregistrées - économie de temps grâce au flux Commercialisation : Dentsply
par le Jaw Motion Tracker, sont fu- de travail numérique. Sirona France.

Programme
Clinic 2018 ; 39 : 60-63

Catégorie : Ergonomie. dans la prise en charge de l’anxiété Ce programme regroupe des ser-
Descriptif : Le programme « J’aime éprouvée par 54 % des Français face vices pour le dentiste et le patient :
mon dentiste » a été mis en place au dentiste (d’une appréhension mo- - 4 vidéos pédagogiques ;
afin de soutenir les professionnels dérée à une véritable phobie). - un outil de formation destiné à

62
 mieux repérer le patient anxieux - un coaching digital en 3D et une Pour le patient :
et à optimiser sa prise en charge ; animation en réalité virtuelle, - l’attitude empathique réduit le
- un document pratique décrivant avec immersion à 360° dans un caractère anxiogène du cabinet ;
les techniques à mettre en œuvre cabinet dentaire, où vous devez - relation patient-praticien amélio-
pour prendre en charge au traiter un patient très anxieux. rée.
mieux le patient anxieux ; Pour le praticien : Prix de vente conseillé : gratuit.
- un questionnaire d’évaluation du - les attitudes et les bons gestes Commercialisation : Pierre Fabre
niveau d’anxiété à disposition du pour prendre en charge les pa- Oral Care.
patient dans la salle d’attente et tients stressés.
un poster ;

Le chirurgien-dentiste peut égale-

ment personnaliser le packaging
avec son nom, sa photo, son logo,
ses diplômes. Les kits personnalisés
sont livrés sous 30 jours.
Pour le praticien :
© Initiatives Santé, 2018

Descriptif : Afin de répondre au - définir son kit en fonction de ses

mieux aux besoins des chirur- besoins propres ; - limiter le stockage et les déchets.
giens-dentistes, Hygitech leur pro- - optimiser le temps de prépara- Pour le patient :
pose de composer leur propre kit tion du bloc puis son nettoyage - pas de risque d’erreurs ou d’ou-
chirurgical en sélectionnant les en fin de chirurgie ; blis de produits d’où un praticien
produits dans un catalogue de - conserver les protocoles pour une plus serein ;
plus de 100 références. meilleure efficacité ; - un bloc opératoire aux conditions
En fonction de son protocole opéra- - plus d’oublis de produits lors de d’hygiène optimale.
toire, le chirurgien-dentiste choisit la confection des kits ; Prix de vente conseillé : à partir
et configure facilement l’ordre des - environnement de travail plus de 9 € 30.
composants du kit. confortable et plus ergonomique ; Commercialisation : Hygitech.

tation de la matrice aux parois pa-

latines/linguales et vestibulaires ; Pour le praticien :
- une sélection de coins interden- - procédure simple et rapide, pour
taires (myWedge) anatomiques des points de contacts parfaits.
en plastique de haute qualité. Pour le patient :
Leur forme creuse en V permet - rapidité pour la reconstitu-
Catégorie : Restauration. de les comprimer et de les adap- tion et résultats
Vidéo : [Link] ter à l’anatomie inter-proximale satisfaisants.
Descriptif : Ce kit permet de res- des dents, évitant ainsi d’endom- Prix de
taurer les cavités de classe II, avec mager la papille tout en respec- vente
un point de contact d’excellente tant la limite gingivale ; conseillé :
qualité ; il contient : - les matrices sectorielles Lumi- 395 €.
Clinic 2018 ; 39 : 60-63

- le myRing Forte qui est un an- Contrast complètent l’assortiment Commer-

neau d’écartement solide procu- de matrices du kit. Ces matrices cialisation :
rant une force de séparation opti- bleu foncé augmentent considé- Polydentia.
male. Ses extrémités en plastique rablement le contraste et rédui-
autoclavables et remplaçables sent l’éblouissement (loupes ou
garantissent une parfaite adap- microscopes).

63
 Enquête
© Initiatives Santé, 2018

Les clés d’une bonne

communication… pour
que tout le monde aille
chez le dentiste
Quatre Français sur dix ne vont jamais chez le dentiste.
Un constat préoccupant tant est avéré le lien direct entre santé bucco-
dentaire et santé générale. Et ce malgré nombre d’actions et de campagnes
Clinic 2018 ; 39 : 64-67

menées pour mieux communiquer. Quel est le défi à relever ?

e
Le 18 colloque annuel de l’UFSBD, consacré à la « Prévention, de la
communication à l’action. Combattre les idées reçues pour faire changer
les comportements », a tenté d’y répondre. Et les initiatives innovantes ne
manquent pas. Avec, au cœur, la relation humaine et la proximité.
Catherine Faye

64
 O
On le sait. Toute la population
peut être atteinte par les mala-
dies carieuses ou parodontales.
Elles sont en principe évitables et
98 % de la population dispose
d’une couverture maladie obliga-
toire et complémentaire. Pour-
tant, les inégalités de santé se
Avant toute chose, la prévention

La prévention est un argu-

ment majeur qui plaide en
faveur d’une réduction des
dépenses publiques en ma-
De leur côté, certains labo-
ratoires, comme Pierre Fa-
bre Oral Care, leader euro-
péen dans le circuit
l’appropriation de sa santé
et de la prévention par un
tière de santé et, pour Cé- pharmaceutique, organi- patient fait appel à d’autres
creusent. Et la mauvaise hygiène line Poulet, de la Croix- sent des actions d’informa- mécanismes que le raison-
bucco-dentaire d’une partie des Rouge française, un levier tion et de prévention au- nement médical rationnel.
Français continue d’entraîner des essentiel. En 2015, l’UFSBD près du grand public, plus « Les professionnels de
maladies cardio-vasculaires, chro- et la Croix-Rouge française spécifiquement des en- santé doivent se connecter
niques, de favoriser les risques ont mis en place « Sourire fants, pour les former aux non seulement entre eux
pour tous », un programme règles d’une bonne hygiène
d’accouchement prématuré, de pour faire passer ces mes-
de santé bucco-dentaire au- bucco-dentaire et à l’impor-
malnutrition ou de carences. Tout sages, mais aussi avec d’au-
près des enfants en situa- tance des visites de
l’enjeu est donc de passer d’une tres professionnels », ob-
tion de handicap accueillis contrôle régulières chez le
serve Sabine Barlette. Tels
logique de politique de soins à dans les centres de la Croix- chirurgien-dentiste. Notam-
les professionnels de l’e-
une logique de politique de santé. Rouge. Formé à la santé ment en distribuant un pos-
bucco-dentaire des tout-pe- santé, pour qui la préven-
Pour y parvenir, la communica- ter de brossage pour expli-
tits, le personnel qui inter- quer la bonne méthode et tion est un pilier majeur de
tion a un rôle déterminant à jouer. leur métier, les patients
vient au quotidien dans leur un semainier de brossage
Si elle ne permet pas, à elle seule, prise en charge mobilise pour que l’enfant suive ses eux-mêmes bien sûr et,
© Initiatives Santé, 2018

d’engendrer des changements son environnement familial brossages avec assiduité in fine, les professionnels
socio-sanitaires, elle reste un vec- par l’adoption précoce de dans les écoles. Lucratif de la communication qui
teur de changement des com- comportements préventifs mais concluant. sont à même d’étudier les
portements. et sensibilise les jeunes en- La prévention ne peut plus ressorts des succès ou des
fants eux-mêmes à travers être assurée par les seuls échecs en matière de pré-
des ateliers ludiques. professionnels de santé, car vention.
Comprendre les enjeux
Apparemment, malgré tout ce
qui a déjà été mis en place, le
message ne passe pas. « Les pa-
tients n’ont pas réellement locales. Un message suffisam- vembre. « Parce qu’un mois sans
conscience de l’enjeu, ils ne s’ap- ment ouvert pour permettre une fumer, c’est cinq fois plus de
proprient pas le problème », dé- réflexion individuelle et adaptée chances d’arrêter », affirme Oli-
plore Sabine Barlette, chirurgien- au profil de chacun, notamment vier Smadja, chef de projet à
dentiste au sein des Hôpitaux des des catégories de la population Santé Publique France, agence
Portes de Camargue et chez qui en ont le plus besoin, c’est-à- de santé publique au service de
Qare, un site de vidéo-consulta- dire celles qui sont le moins at- la population. En Angleterre,
tion où exercent médecins et pro- tentives à leur santé et le moins cette mobilisation a été lancée en
fessionnels de santé. Pourtant, sensibles aux enjeux de santé. 2012 et a permis de doubler le
« les patients savent tous qu’ils nombre de tentatives d’arrêt pen-
doivent se brosser les dents et al- dant le mois de l’opération par
Messages clairs
ler chez le dentiste ». Alors, pour- rapport à un mois sans mobilisa-
quoi ne le font-ils pas ? Et que Probante, « Mois sans tabac », tion. Pour faciliter la préparation
faudrait-il changer ? « L’objectif campagne de communication de et l’arrêt du tabac, un kit d’aide à
est de trouver des axes pour santé générale, fait mouche. Pro- l’arrêt est disponible sur le site de
communiquer dans la justesse mue par Tabac info service, elle Tabac info service et en pharma-
par un message accessible et suf- pourrait être source d’inspiration. cie, et un dispositif d’aide à dis-
Clinic 2018 ; 39 : 64-67

fisamment attrayant pour les ac- Lancée en 2016 par la ministre tance est accessible au 39 89. Ins-
teurs concernés », développe des Affaires sociales et de la titutions, professionnels de santé,
Jacques Wemaere, chirurgien- Santé Marisol Touraine, l’opéra- grandes entreprises publiques et
dentiste et vice-président de tion vise à lutter contre le taba- privées, associations, fédérations
l’UFSBD*, qu’ils soient patients, gisme. Le principe est simple : in- et mutuelles s’engagent à relayer
professionnels de santé mais citer un maximum de fumeurs à la campagne et à soutenir tous
* Union française
aussi enseignants ou intervenants arrêter de fumer pendant au ceux qui feront une tentative d’ar- pour la santé
d’associations ou de collectivités moins 30 jours, à partir du 1er no- rêt. « La synergie. C’est là la clé de bucco-dentaire.

65
 Enquête Les clés d’une bonne communication… pour que tout le monde aille chez le dentiste

voûte d’une communication réus-

(ARS) du Languedoc-Rous- sie », assure Jacques Wemaere.
Sabine Barlette sillon, les téléconsultations Par ailleurs, la force d’une telle
Chirurgien-dentiste e-DENT fleurissent dans les
campagne repose sur le fait que
de l’équipe médicale de Qare maisons de retraite comme
dans les prisons. Cette chacun peut se reconnaître, sans
technologie permet le aucune culpabilisation. Et des
diagnostic à distance grâce personnalités suivent l’aventure
Les atouts de la vidéo-consultation à une caméra utilisant la comme l’animateur de télévision
lumière fluorescente pour Laurent Romejko, accompagné
Le développement des parler, d’expliquer, voire de détecter les dégradations
moyens numériques peut communiquer des articles, du médecin Michel Cymes. « On
dentaires de manière très
permettre de sensibiliser des informations ou des précoce. La caméra, reliée
n’est plus dans la logique du soi-
plus rapidement la cible schémas explicatifs sur un à l’ordinateur, donne une gnant qui sait tout et du patient
des programmes de pré- problème donné. Enfin, vision des images en direct infantilisé. On n’est pas dans les
vention. Des sites de vidéo- « l’interrogatoire médical et par le professionnel de reproches mais dans le positif »,
consultation, comme Qare, dentaire va cerner le pro- santé réalisant l’acte remarque Olivier Smadja.
offrant un bouquet de blème de manière très − par exemple un(e) infir-
services médicaux d’une précise », poursuit la prati- mier(ère) formée à cette
grande qualité préventive, cienne. « Toutefois, l’insuffi- technique au sein d’un éta- Source d’inspiration
didactique et médicale, sance de l’accès à ces nou- blissement d’hébergement
sont de nouveaux outils velles technologies fait partie pour personnes âgées dé- Une telle approche ne peut tou-
complémentaires à la des facteurs d’exclusion des pendantes (EHPAD) − et tefois se concevoir sans une mo-
consultation en face à face populations fragiles », ajoute leur enregistrement. bilisation résolue des décideurs
dite « présentielle » avec Jacques Wemaere. Le logiciel permet alors de
Pour remédier à cela,
et des pouvoirs publics. Dans
son praticien habituel. réaliser le schéma dentaire
© Initiatives Santé, 2018

Sabine Barlette, témoigne : e-DENT, système pionnier cette optique, le manifeste

du patient et de préparer la
« La vidéo-consultation se de télé-expertise bucco- téléconsultation qui sera « Osons la santé bucco-dentaire
déploie avant un rendez- dentaire différée, a été créé effectuée par le chirurgien- pour tous ! », publié cette année
vous et permet à des pa- pour les catégories de la dentiste. Les informations par l’UFSBD, est un plaidoyer
tients tétanisés par le fait population ayant des diffi- recueillies lui permettront adressé à l’ensemble des poli-
d’aller chez le dentiste cultés d’accès à un chirur- de mener une véritable tiques français pour inscrire rapi-
d’avoir une interface der- gien-dentiste, comme les première consultation à
rière laquelle ils se sentent personnes en perte d’auto- dement dans leurs feuilles de
distance et de faire de la
protégés. Certains de ces nomie ou les détenus. prévention à destination de
route le défi bucco-sanitaire au
patients ne sont jamais Mises au point au CHRU de toutes les catégories de la centre d’une vision de santé glo-
allés chez le dentiste. » Montpellier et financées à population, même les plus bale. Huit mesures embléma-
La vidéo-consultation per- hauteur de 110 000 € par éloignées du soin. tiques sont inscrites à travers ce
met de prendre le temps de l’Agence régionale de santé
programme ambitieux.

« Une communication par et pour les futurs patients » défini en amont en ciblant les besoins, l’environnement et
les motivations des employés avec la collaboration de
C’est le maître mot de l’UFSBD qui multiplie les opérations professionnels de santé, et a été envoyé aux intéressés. Dix
d’information, de prévention de proximité et de pour cent des salariés de cette branche ont pris un rendez-
sensibilisation auprès de ses concitoyens sur tout le vous chez un chirurgien-dentiste dans le cadre de cette
territoire, en cherchant à impliquer les patients dans la campagne. « Il est important de faire participer les malades
diffusion des messages. Un credo repris à son compte par aux campagnes elles-mêmes, de leur permettre d’évoquer
le Groupe AG2R La Mondiale, assureur à but non lucratif. leur expérience et de se mobiliser dans la diffusion des
« Lorsque des campagnes nationales de prévention sont messages », observe Jacques Wemaere. Les réseaux
déjà mises en place, nous tentons de jouer un rôle de sociaux peuvent aussi être des vecteurs privilégiés. Par la
“caisse de résonance” vis-à-vis de nos assurés afin de les suite, une action intitulée « Travailler avec le sourire »,
inciter à s’investir dans ces actions de prévention », relate lancée avec l’expertise de l’UFSBD, a été mise en place
Clinic 2018 ; 39 : 64-67

David Giovannuzzi, directeur des Accords collectifs du Pôle pour sensibiliser les jeunes des CFA (centres de formation
alimentaire au sein du Groupe AG2R La Mondiale. En 2009 des apprentis) aux bénéfices d’une bonne hygiène bucco-
et 2011, l’assureur lance deux grandes campagnes de dentaire. La séance de sensibilisation collective a été suivie
dépistage bucco-dentaire à destination des salariés des d’une séance de dépistage individuelle, organisée dans
boulangeries artisanales en France. Cette branche emploie l’infirmerie du CFA. Cette campagne a permis de sensibiliser
120 000 personnes, une population souvent en situation de 6 000 apprentis. Et 3 672 jeunes ont fait l’objet d’un
déshérence en matière de soins bucco-dentaires. Un dépistage individuel. Un message avec un véritable écho.
document avec une liste d’une dizaine de questions a été

66
 Il s’agit notamment de réviser les
mesures sur le fluor, de réévaluer jeunes de cet âge ne font
la taxe soda, de baisser la TVA sur Jacques Wemaere pas l’objet d’un suivi. En
Chirurgien-dentiste outre, ce taux est lié à de
les produits d’hygiène bucco-den-
et vice-président de l’UFSBD fortes disparités sociales.
taire, de mener de grandes cam- Cette cible nécessite donc
pagnes d’information, de promou- le déploiement d’autres
voir des mesures de prévention moyens », commente
dans la vie quotidienne, de favo- Les enfants d’abord Jacques Wemaere. La cam-
riser les actions de proximité dans pagne M’T Dents a donc
C’est enfant que l’on ac- (CFES) auprès de 144 000 été étendue jusqu’aux
tous les lieux de vie, ou encore quiert les bonnes habitudes enfants de 3 ans, 39 % pré- tranches d’âge de 21 et 24
d’assurer la coordination entre et un comportement en sentaient déjà des atteintes ans. En mettant l’accent sur
professionnels de santé et mé- adéquation avec une bonne carieuses. La campagne la nécessité d’un suivi plus
dico-sociaux. L’UFSBD entend hygiène bucco-dentaire. De télévisée avait été relayée précoce des enfants, avec
ainsi inscrire la santé dentaire plus, la force de cette par un plan d’action local pour objectif la mise en
tranche d’âge est la réacti- notamment destiné aux place d’un bilan bucco-
comme maillon indispensable du
vité. Quand les enfants ren- écoles. Le deuxième plan dentaire à l’âge de 3 ans.
parcours santé de tous les Fran- national, mis en place à
trent de l’école, ils se font Plus encore, les enfants
çais. Un enjeu crucial auquel nos le relais de l’information l’initiative de l’UFSBD, s’est devraient être amenés à
dirigeants ne sembleraient, au- auprès des parents, des traduit en 2007 par l’opéra- une consultation chez le
jourd’hui, pas insensibles. Car, se- frères et des sœurs. C’est tion M’T Dents. Le champ chirurgien-dentiste dès
lon Sabine Barlette : « Le projet de la raison pour laquelle d’intervention portait sur la l’âge de 1 an. « Il faudrait
loi de financement de la Sécurité l’UFSBD a axé sa principale communication et le suivi d’ailleurs remplacer l’ex-
campagne sur la préven- des enfants au sein du cabi- pression “dents de lait”
sociale (PLFSS 2018) affiche une
tion dans les écoles. À la fin net dentaire. « En 2015, par l’expression “dents
© Initiatives Santé, 2018

forte volonté de favoriser les ac- des années 1970, le déve- nous avons réalisé un plan d’enfant”. Cette évolution
tions innovantes et de prévention, loppement des actions de d’étape qui nous a permis sémantique pourrait contri-
soit par financement direct, soit dépistage avait conduit à de constater que le taux buer à l’efficacité de nos
par une accélération de la procé- un constat alarmant. Selon d’enfants de cette classe actions de communica-
dure pour accorder aux actes per- l’étude de dépistage réali- d’âge se rendant chez le tion. »
sée par le Centre français dentiste avait évolué à

le remboursement. » 
tinents une lettre clé permettant *Aujourd’hui Santé Publique
d’éducation à la santé* 60 %. Toutefois, 40 % des France

Pour aller plus loin e-DENT.

[Link]
Projet de loi de financement de la le-projet-e-dent-presente-par-france-2-
sécurité sociale (PLFSS 2018). et-la-tv-e-sante/
[Link]
solidarite/docs/22734 QARE.
[Link]
Stratégie nationale de santé 2018-2022.
[Link] Les 3 principaux syndicats de
[Link]/actualites/presse/communi chirurgiens-dentistes français, dont les
ques-de-presse/article/lancement-de-la- négociations conventionnelles mettent
consultation-publique-sur-la-strategie-n en avant la prévention :
ationale-de-sante • CNSD. [Link]
• UD. [Link]
Fiches santé BD. • FSDL. [Link]
[Link]
UFSBD. [Link]
Clinic 2018 ; 39 : 64-67

67
 Équipe et Espace

Tünde Petre et son

assistante, Cilinia

Praticienne
© Initiatives Santé, 2018

au grand cœur
Tünde Petre est un chirurgien-dentiste à part. Son parcours et sa personnalité en font
une praticienne pleine de sensibilité où l’humain est au cœur de toute prise en charge.
Dans son petit cabinet d’Épernon (28), elle reçoit ses patients comme des proches.

’est d’abord la chaleur humaine dentaire sain et un tissu altéré, à com-

C qui vous accueille dans le cabinet
d’omnipratique de Tünde Petre. Un
Aléas de la vie
Mais comment et pourquoi Tünde
prendre la structure dentaire et pas
mal d’autres choses », raconte-t-elle.
petit espace simple et plein de déli- Petre est-elle arrivée en France ? Son À 18 ans, elle est autorisée à assister
catesse, où l’on sent bien que c’est le parcours est singulier. Sa personnalité à sa première résection apicale et se
patient qui est au cœur des soins atypique. À 5 ans, la petite fille sait fait remarquer par le professeur d’uni-
attentifs et précis. Plus encore, on y déjà qu’elle veut devenir chirurgien- versité qui lui confie être convaincu
découvre que l’odontologie y est une dentiste. Alors qu’elle est en visite qu’un jour elle deviendra dentiste. À
passion et un rêve accompli pour chez le praticien de sa mère, celui-ci 21 ans, elle est la patiente d’un profes-
cette Hongroise, née en Transylvanie, la met tout de suite à l’aise, lui ex- seur universitaire : « Je faisais toujours
à Cluj-Napoca, dans la vallée du plique les soins prodigués. « Je savais en sorte d’être la dernière patiente et
Somesul Mic, à 440 km de Bucarest. qu’un jour je ferai ce métier », assure- j’arrivais très en avance. De ce fait, cela
Une ville profondément multicultu- t-elle. Dès l’âge de 9 ans, au lieu de me permettait d’écouter toutes les
relle, avec ses deux grandes commu- jouer avec les enfants de son âge, elle explications qu’il donnait aux étu-
nautés de langues roumaine et hon- passe du temps dans les cabinets diants, dans la salle de soins avec
groise. Non seulement l’un des plus dentaires d’amis de ses parents. Les 6 fauteuils. » Sa voie semble donc
Clinic 2018 ; 39 : 68-70

importants centres culturels de Rou- praticiens lui permettent d’assister toute tracée. Mais au moment de
manie mais aussi le deuxième centre aux soins et de poser des questions. s’inscrire à l’université, sa mère, comp-
universitaire du pays. Rien d’étonnant, « À 15 ans, je suis devenue l’amie d’une table, et son père, technicien en mé-
donc, à l’ouverture d’esprit de cette dentiste qui m’a transmis des notions canique, refusent d’accéder à son
praticienne et à l’atmosphère convi- de drainage des abcès, qui m’a appris souhait. Elle fera des études dans la
viale de son cabinet. à faire la différence entre un tissu finance.

68
 1 à 4 Salles d'attente et de soins, tout en parme et rose.
© Initiatives Santé, 2018

Où miroirs et jeux de transparence agrandissent l’espace.

Cinq ans plus tard, elle devient direc-

trice financière, à la tête de 400 em-
ployés. Un poste qu’elle va occuper
pendant 13 ans. On est en plein ré-
gime communiste. Ce n’est qu’après
le coup d’État de décembre 1989 que
le régime de Ceaucescu est renversé.
En 2005, Tünde Petre se marie et dé-
cide de mener de pair vie profession-
nelle et études odontologiques.
Grâce à la législation et à ses compé-
tences dans la finance, elle crée, dès
sa 2e année d’études, un cabinet den-
taire à Bucarest, engage trois spécia-
listes et une assistante. Elle quitte
alors la direction financière et com-
mence à exercer dans son propre ca-
binet composé de 2 salles de soins,
en tant qu’administratrice médicale.
Tout en poursuivant ses études.
« En Roumanie, à partir de la 3e année
universitaire, les étudiants commen-
Clinic 2018 ; 39 : 68-70

cent à prodiguer des soins de détar-

trage et d’hygiène à des patients. À
partir de la 4e année, ils commencent
à faire des soins divers, de l’endodon-
tie, de la prothèse fixe. Cette année-
là, j’ai réalisé plus de 5 prothèses fixes

69
 Équipe et Espace

avec ablation, des inlay-cores et des l’Ordre, elle commence donc, en juin d’omnipratique créé aux normes,
couronnes après des soins endodon- 2013, à exercer avec 2 praticiens, dans avec un accès direct de la rue et des
tiques. J’ai toujours eu mes propres 2 salles de soins situées sur 2 étages, places de stationnement devant ses
patients à l’université qui me suivaient en fonction de leurs plannings. « Nous murs. « La mairie d’Épernon s’est éga-
lors de mes stages », se souvient-elle. avions une très bonne relation confra- lement impliquée en faisant poser
Dès lors, les soins complexes n’ont ternelle et ils m’ont aidée à m’adapter deux rambardes devant ma porte, afin
plus de mystère pour cette prati- à l’esprit français. » Mais, fin 2013, l’un d’éviter que les voitures ne s’y garent
cienne pleine d’enthousiasme qui, une des deux praticiens tombe grave- et pour faciliter le passage de mes
fois son diplôme en poche, exerce en- ment malade. Tünde Petre lui rachète patients. » Si la dentisterie est sa pas-
fin. Elle a plus de 40 ans. alors sa patientèle et devient titulaire sion, elle a une affinité particulière
du cabinet du 1er étage. L’autre prati- pour la parodontologie. Elle prépare
Grand tournant cien, devenu un ami, part à la retraite ainsi un CES et suit plusieurs forma-
Quelques années plus tard, son mari, fin 2014. Là encore, Tünde rachète la tions, tout en envisageant de faire
ingénieur informaticien, part travailler patientèle, loue les deux niveaux. Mais, un DU à l’université Paris-Descartes.
en France. Qu’à cela ne tienne, elle met très vite, la configuration du cabinet Son objectif ? « Faire un doctorat en
son cabinet de Bucarest en location devient trop compliquée à gérer pour parodontologie. Et toujours me per-
une seule personne. Et la praticienne fectionner pour le bien de mes pa-
ne trouve pas de collaborateur sou- tients. » Elle confie aussi avoir un mo-
dèle en implantologie − dont elle
ON AIME haitant s’établir à 40 minutes de train
de la gare Montparnasse. détient un DU − et en chirurgie, Michel
Abbou, docteur en chirurgie dentaire,
Sa prévenance à l’égard Cabinet de poche praticien parisien et membre de l’As-
Le rez-de-chaussée d’un petit im- sociation française d’implantologie,
des enfants. Un tableau
© Initiatives Santé, 2018

meuble situé non loin de là cherche qui la conseille et l’accompagne dans

dans la salle d’attente acquéreur. C’est une ancienne cli- ses réflexions professionnelles. Avec
nique vétérinaire de 60 m2. Tünde une file active de 3 000 patients, elle
peint par la fille d’une Petre saisit l’occasion, achète le local met l’accent sur la prévention et la
de ses patientes, et le transforme. « C’est moi qui ai fait communication. « Je prends le temps
office d’architecte et qui ai organisé de faire comprendre l’importance des
des peluches, des jouets, les travaux. J’ai tout refait : plomberie, soins dentaires, en mettant en pers-
des petits cadeaux, électricité, faïences, carrelage, isola- pective les risques et les bénéfices. »
tion thermique… Je savais ce que je Très humaine, elle a réussi à créer une
un ballon. Et une nuée voulais. » Elle fait réaliser des meu- petite équipe avec son assistante
de paillettes qui se bles sur mesure, s’équipe d’un fau- Cilinia et sa secrétaire Stéphanie,
fondent dans la peinture teuil Fedesa Zafiro, d’un microscope « une famille » comme elle se plaît à
le dire. Elle travaille avec un réseau de
Global, d’un scanner optique 3M
violette des murs de sa pour les empreintes et d’une radio, prothésistes français, est soucieuse
salle de soins. en attendant un futur cone beam. En de qualité, et fournit un certificat de
tout, 1 mois de travaux. Sa signature ? traçabilité à ses patients. Si un de ses
Une fausse cheminée dans sa salle passe-temps est l’écriture, le design
de soins, entièrement imaginée et d’intérieur l’emporte. Son cabinet
dessinée par elle, avec quartz de cris- illustre ses dispositions par touches :
tal et béton pour renforcer la struc- couleurs gaies, jeux de transparence
et vient le retrouver en Eure-et-Loir, ture. Sans oublier, dans la partie in- et de lumière, miroirs, portes coulis-
en avril 2013. C’est là qu’elle rencontre férieure, un écran diffusant… un faux santes. Très bien intégrée dans sa
un chirurgien-dentiste qui lui propose feu de bois ! C’est là toute la poésie seconde patrie, la France, elle est
une collaboration à Épernon. Grâce à et l’humour de la praticienne qui a reconnaissante à ses patients qui lui
la reconnaissance de son diplôme « toujours rêvé d’avoir une chemi- ont permis de s’intégrer et n’hésitent
européen et à ses compétences, elle née ». Et qui ne lâche jamais ses rêves. pas à corriger ses petites fautes
entame ainsi un nouveau pan de vie. de syntaxe. De sa voix franche et
Esprit familial
Clinic 2018 ; 39 : 68-70

ma place. » 
C’est l’apprentissage de la langue fran- attentionnée, elle assure : « C’est ici
çaise qui va lui demander beaucoup Sa patientèle la suit. Il faut dire qu’elle
de travail. Elle s’y attelle. Aujourd’hui entretient avec chacun une relation CATHERINE FAYE
encore, un Bescherelle trône dans sa sincère. Enfants, aînés, personnes en
salle de soins. Après sa réussite à l’exa- situation de handicap, tout le monde
men de langue et de législation de est le bienvenu dans son cabinet

70
 Coordonnée par
Catherine BEL
PATRIMOINE PREMIER Patrimoine
CIF réf. sous n°A043000
par la CIP Assoc. agréée par l’AMF
catherinebel@[Link]

compris pour placer à long terme

SCPI : le Grand Paris ou la trésorerie de vos sociétés. En
effet, la fiscalité est particulière-

l’international, entre les ment favorable tant pour le parti-

culier que pour la société.
Vous pouvez également sous-

deux mon cœur balance ! crire, dans le cadre d’un démem-

brement, des parts de SCPI en
nue-propriété (pour jouer le
Grand Paris par exemple). En
contrepartie, vous bénéficiez
d’une décote de 20 à 35 % (selon
Les SCPI (sociétés civiles de placement immobilier) continuent de la durée) sur les prix en pleine
distribuer de beaux revenus (25 %), voire plus. Nous avons rencontré propriété. En outre, en tant que
plusieurs gérants pour connaître leurs stratégies. nu-propriétaire, vous n’êtes pas
imposable à l’IFI (impôt sur la for-
Les stratégies gagnantes pour possible d’investir dans le Grand tune immobilière). À la fin du dé-
des loyers élevés ! Paris, en négociant bien, mais les membrement, vous récupérez
Certaines SCPI de commerces plus-values seront déjà moins im- vos parts en pleine propriété et
© Initiatives Santé, 2018

vont plutôt choisir d’investir en portantes, encore que… Donc le d’importants revenus pour votre
province pour bénéficier de prix Grand Paris, c’est un pari encore retraite. Une solution pour ceux
d’acquisition plus bas et donc de intéressant en faisant le bon choix ! qui souhaitent investir en immo-
meilleurs loyers, tout en privilé- Enfin, point commun à nombre de bilier tout en restant non imposa-

menter ! 
giant la sécurité en retenant pour SCPI, l’investissement en zone ble à l’IFI ou, du moins, sans l’aug-
locataires de grandes enseignes euro avec l’Allemagne, la Belgique
nationales (Carrefour par exemple). et, tout dernièrement, l’Italie. Il y a
Clairement, ces SCPI vont obtenir quelques années déjà, des SCPI
des loyers supérieurs à celles qui pionnières ont ouvert la marche EXEMPLE 1
sont plus franciliennes mais dont la en investissant 100 % en Alle-
Le Dr M. souscrit des parts de
valeur patrimoniale est indéniable magne avec réussite et de beaux SCPI en nue-propriété pour
et dont le potentiel de valorisation loyers. D’autres ont choisi des stra- 10 ans. Sa décote est de 35 %.
pourrait bénéficier d’un accéléra- tégies plus opportunistes en in- Il ne paye donc ses parts que
teur de développement avec le vestissant au Portugal, en 100 000 € pour une valeur en
Grand Paris. Le top du top : conju- Espagne et, pour finir, en Croatie. pleine propriété de 153 846 €.
guer rendements élevés et plus-va- Enfin, bien sûr, l’axe plus classique Dans 10 ans, ses revenus
annuels seront de 6 923 €.
lues potentielles importantes ! est celui de la diversification avec
C’est possible, notamment pour les résidences gérées, les par-
celles qui ont fait les bons choix, il kings ou encore les entrepôts.
y a déjà quelques années, en in-

1
vestissant en première couronne, À qui s’adressent ces SCPI ?
entre l’A86 et Paris, pile le périmè- La fiscalité de ces SCPI est celle
tre qui va être boosté par le Grand des revenus fonciers, au taux de question
Paris. Bons choix, qui font partie la tranche d’imposition plus la de lecteur
de nos sélections… Il est encore CSG et la CRDS. Malheureuse-
ment, cette fiscalité réduit ces
beaux rendements ! Donc les
NOTRE CONSEIL SCPI sont tout à fait adaptées
aux personnes qui sont très peu
Clinic 2018 ; 39 : 71

Faire le bon choix ne imposées. Elles pourront ainsi On me conseille de souscrire un PEL
s’improvise pas et nécessite avant le 31/12/2017 ? Pourquoi ?
compléter leurs revenus lors de
une longue expérience. Mais il
faut aussi qu’il soit adapté à la retraite. Parce qu’en 2018, les intérêts seront taxés
vos objectifs, à votre fiscalité Si vous êtes fortement imposé, à la flat tax (30%) alors qu’auparavant ils
et à votre patrimoine. optez pour l’investissement dans étaient exonérés jusqu’à la 12e année !
les parts de SCPI allemandes, y

71
 Coordonnée par

Juridique Audrey UZEL

Avocat au barreau
de Paris

Recourir à un plateau technique

extérieur au cabinet
Certains soins ne peuvent pas être pratiqués au cabinet
dentaire : qu’ils nécessitent un environnement adapté (salle
chirurgicale) ou qu’ils soient dispensés auprès d’une
patientèle particulière (soins dentaires en maison de retraite
ou en maison d’accueil spécialisée), le chirurgien-dentiste
doit contractualiser avec l’établissement d’accueil pour
l’utilisation des moyens mis à sa disposition.

Conclure un contrat
L’utilisation d’un plateau tech- tage sur les honoraires du prati- Respecter ses obligations
© Initiatives Santé, 2018

nique ou d’une salle de soins hors cien. En première réaction, les déontologiques
du cabinet dentaire suppose la praticiens cherchent à savoir si le Exercer sur un plateau technique
conclusion d’une convention de taux de redevance est dans la extérieur, c’est exercer sur un site
mise à disposition entre le prati- même proportion que celui payé distinct de son lieu de résidence
cien et l’établissement d’accueil. par d’autres confrères. C’est une professionnelle habituelle. En
Cette convention fixe les condi- erreur car la redevance doit cor- conséquence, le praticien doit sol-
tions d’intervention du praticien respondre strictement à la valeur liciter auprès du conseil départe-
dans l’établissement d’accueil, du service rendu, comme l’af- mental du lieu dudit plateau tech-
énumère les moyens (humains et firme constamment la Cour de nique une autorisation d’exercer(3).
matériels) mis à sa disposition et cassation : « la somme prélevée En outre, si le praticien ne fait
les obligations pesant sur cha- par un établissement de soins qu’utiliser le plateau technique
cune des parties. Les praticiens privé sur les honoraires d’un mé- sans consulter sur le site de l’éta-
devront faire plus particulière- decin doit correspondre exclusi- blissement extérieur, il ne peut ni
ment attention à la clause fixant vement, par nature et par son apposer une plaque sur les murs
les conditions financières de la coût, à un service rendu au prati- de l’établissement d’accueil, ni ins-
mise à disposition accordée, com- cien(1) ». À défaut, il s’agit d’un crire l’adresse de l’établissement
munément appelée redevance. acte de compérage, ou partage sur ses imprimés professionnels.
d’honoraires prohibé(2). En consé-
Définir le montant de la quence, il convient de mesurer ce En matière de responsabilité
redevance que l’établissement d’accueil met Elle est partagée entre l’établis-
La redevance est le plus souvent à la disposition du praticien (accès sement et le professionnel. En
fixée en fonction d’un pourcen- à un bloc opératoire, mise à dispo- effet, le praticien est responsable
sition de membres du personnel des actes professionnels qu’il
paramédical, salle de consultation, effectue et l’établissement est res-
À RETENIR salle d’attente, standard télépho- ponsable des moyens qu’il met à
nique, prise de rendez-vous). Au sa disposition. En conséquence,
moment de la négociation du si dommage il y a, la responsabi-
Lorsque le praticien envisage de recourir
à un plateau technique ou à un dispositif contrat, le praticien doit donc de- lité dépendra de son origine (acte
mander à l’établissement d’accueil du chirurgien ou conditions dans
Clinic 2018 ; 39 : 72

extérieur à son cabinet, il doit s’assurer qu’il

nue). 
détient l’autorisation du conseil départemental les éléments pris en compte pour lesquelles l’opération est interve-
de l’Ordre. Pour ce faire, la fixation de la redevance et, no-
il doit soumettre le contrat à son Ordre tamment, les éléments compta-
qui s’assurera de la proportionnalité de bles. Il s’agit de constater que le 1. Cass. Civ. 1, 13 juil. 2016, n°15-21858
la redevance qu’il aura négociée. 2. article L. 4113-5 du Code de la santé
taux de redevance est l’exacte publique
3. article R. 4127-270 du Code de la santé
contrepartie des services rendus. publique

72
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 Par

C’est mon avis Guillaume

Gardon-Mollard
Exercice libéral
Auteur de [Link]

Le marteau et l’enclume
La veille de la dernière manifestation des profes- départ passionné – néglige peu à peu son cœur de
sionnels de santé à laquelle je m’apprêtais à parti- métier pour satisfaire des obligations administra-
ciper, mon fils, âgé de 20 ans, vaguement conscient tives qui phagocytent son temps, son énergie et
des multiples problèmes auxquels nous sommes anéantissent jusqu’au sens profond de son enga-
confrontés me demandait : « mais quel est votre gement.
principal problème ? ». Les conséquences sont un découragement profond
Après quelques secondes de réflexion, je lui ai ré- qui mène systématiquement à des arrêts de travail,
pondu : « notre plus grand problème, c’est la bu- des syndromes d’épuisement professionnel, voire
reaucratisation rampante ; que des gens dans des des suicides. Ce phénomène s’observe aussi bien
bureaux, qui ne savent pas ce que veut dire soigner, dans l’éducation, la police, la justice, l’entreprise que
viennent nous expliquer, à nous les médecins, com- dans la santé.
© Initiatives Santé, 2018

ment nous devrions le faire ». Des négociations syndicales, perdues d’avance, sont
« Et tu sais pourquoi ils agissent ainsi ? » lui deman- actuellement en cours avec l’« occupant intérieur »
dais-je alors. et aboutissent à encore plus de contrôle, plus de
paperasse et plus de cerfas « rigolos ». L’encadre-
ment des honoraires médicaux, toujours plus strict
et plus rigide, et totalement déconnecté des coûts
réels et des besoins individuels, nous pousse, nous
les « travailleurs » de terrain, à produire toujours plus
L’encadrement des honoraires vite et toujours moins cher. Voilà comment, sans y
prendre garde, nous nous retrouvons pris entre l’en-
médicaux nous pousse à clume réglementaire et le marteau de la responsa-
produire toujours plus vite et bilité juridique de nos actes.
toujours moins cher Et si l’ensemble du monde de la santé ne s’oppose
pas farouchement à cette tendance, alors la méde-
cine perdra son essence libérale, c’est-à-dire sa li-
berté et son indépendance dans l’intérêt des ma-
lades que – jusqu’à preuve du contraire – nous
sommes les seuls à savoir soigner. Ces malades qui
Sa réponse fut limpide : « pour que ça coûte le moins perdront du même coup, eux aussi, leur liberté de
cher possible ». Il avait tout compris. choisir comment et par qui ils veulent être soignés,
Car en France, on n’a pas de pétrole, mais on a une leur libre droit de disposer de leur corps.
des bureaucraties les plus lourdes du monde. Dans Cela, les patients doivent le savoir et il est inutile,
presque tous les domaines de l’activité du pays pour les sensibiliser, de battre le pavé ou de se per-
(sauf la finance bien sûr), des administrateurs et des dre dans de longues et soporifiques digressions sur
technocrates « hors-sol » interviennent et régle- les charges de structure ou la clause de sauvegarde.
mentent, livrant ainsi les acteurs de terrain au plus Si chaque professionnel de santé prend quelques
grand désarroi. Soumis à des textes de loi de plus secondes à chaque consultation, chaque jour, pour
en plus touffus, à des contraintes économiques tou- expliquer à chaque patient que c’est notre liberté

nous sentirons moins seuls. 

jours plus irréalistes, à des normes et des directives fondamentale qui est en jeu, alors, tôt ou tard, nous
Clinic 2018 ; 39 : 74

toujours plus insensées, chaque professionnel – au

74
 # SHUTUPDEATH
NIGÉRIA : MÉDECINS DU MONDE RÉHABILITE DES CENTRES DE SANTÉ DÉTRUITS PAR LE CONFLIT ET SOIGNE LES POPULATIONS DÉPLACÉES.
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Crédit photo : Patrick Zachmann @ MAGNUM - SHUTUPDEATH = Faire taire la mort

[Link] 2 14/12/2017 15:57