RECOMMANDATIONS IMPORTANTES A LIRE POUR Déclaration de Maladie
ACTIVER LES REMBOURSEMENTS ET EVITER LES REJETS Mutuelle de Prevoyance
& d’Actions Sociales
de Royal Air Maroc N° :P24-3102
Conditions générales :
Le cadre réservé à l’adhérent doit être dûment renseigné.
Maladie Dentaire Optique Autres
Cadre réservé à l’adhérent (e)
Le cadre réservé au médecin doit être renseigné par le praticien lui-même notamment la nature de la maladie.
La validité de la feuille de soins est limitée à 3 mois à compter de la première consultation.
Matricule : Société :
L’entente préalable est exigée pour toute hospitalisation médicale, chirurgicale, soins dentaires spéciaux, Actif Pensionné(e) Autre :
extractions multiples, parodontie orthodontie, prothèses dentaires, prothèses auditives ou orthopédiques ainsi
Nom & Prénom :
que pour tous les actes effectués en série.
En cas d’accident, une déclaration précisant les causes et circonstances de l’accident est à joindre à la feuille de
Date de naissance :
soins. Adresse :
PR4FR05
Pharmacie :
Les vignettes des médicaments doivent être obligatoirement jointes aux ordonnances.
Tél. : Total des frais engagés : Dhs
Pour les médicaments sans vignettes une facture de la pharmacie doit être jointe.
Radiologie et Biologie :
Cadre réservé au Médecin
La facture ainsi qu’une copie des résultats des analyses ou du compte rendu (sous pli confidentiel) doivent être
/ 2019
jointes à l’ordonnance médicale pour toute demande de remboursement.
Cachet du médecin :
Un pli confidentiel du médecin prescripteur des analyses ou radios peut être demandé par le médecin conseil de
la mutuelle.
Autorisation CNDP N° : A-A-215
Optique :
L’ordonnance du médecin prescripteur et la facture de l'opticien sont à joindre à la feuille de soins. Date de consultation : / /
Rééducation : Nom et prénom du malade : Age:
L’entente préalable renseignée par le médecin prescripteur est exigée avant le début des séances de
Lien de parenté : Lui-même Conjoint Enfant
rééducations.
Pour le remboursement, la facture et le calendrier des séances effectuées sont à joindre à la feuille de soins. Nature de la maladie :
Dentaire : Affection longue durée ou chronique : ALD ALC Pathologie :
En cas de prothèses ou de traitement canalaires, l’accord préalable renseigné sur la feuille de soins est
En cas d'accident préciser les causes et circonstances :
obligatoire avant le début de traitement.
Dans le cas où la maladie aurait un caractère confidentiel, communiquer les renseignements sous pli confidentiel à l'attention du
La facture doit être jointe à la feuille de soins pour toute demande de remboursement.
médecin conseil de la Mutuelle.
La radio-après soins est obligatoire en cas de prothèses ou de traitement canalaires.
Maladie et Affection Longue Durée ALD et ALC : J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration. Je déclare
avoir pris connaissance de la clause relative à la protection des données personnelles.
La déclaration de maladie chronique doit être renseignée par le médecin prescripteur et renouvelée tous les 6
Fait à : Le : / /
mois. Signature de l'adhérent(e) :
Adresses Mails utiles VOLET ADHERENT
o Réclamation : [email protected]
o Prise en charge : [email protected] N° :P24-3102
Déclaration de maladie
o Adhésion et changement de statut : [email protected]
Remplissez ce volet, découpez le et conservez le. Matricule :
La MUPRAS garantit le respect de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données
Il sera nécessaire de le présenter pour toute
à caractère personnel. Nom de l’adhérent(e) :
réclamation ultérieure.
Total des frais engagés :
MUPRAS : Centre Allal Ben Abdellah - 6ème Etage Angle Rue Mohamed Fakir et Rue Allal Ben Abdellah - Quartier de l'Horloge
Casablanca 20000 - Tél. : 05 22 20 45 45 (LG) - Fax : 05 22 22 78 18 - www.mupras.com Coupon à conserver par l’adhérent(e). Date de dépôt :
RELEVE DES FRAIS ET HONORAIRES RELEVE DES FRAIS ET HONORAIRES
Dates des Natures des Nombre et Montant détaillé Cachet et signature du Médecin Le praticien est prié de préciser la dent traitée, l’acte pratiqué en indiquant la nature des soins.
Actes Actes Cœfficient des Honoraires attestant le Paiement des Actes
Important :
Veuillez joindre les radiographies en cas de prothèses ou de traitement canalaires, ainsi que le bilan de l’ODF.
Dents Nature des
SOINS DENTAIRES Cœfficient
Traitées Soins
CŒFFICIENT
EXECUTION DES ORDONNANCES
DES TRAVAUX
Cachet du Pharmacien H
Date Montant de la Facture
ou du Fournisseur 1 1 2
2
3 3
4 4
5 5
6
MONTANTS
6
7 7 DES SOINS
8 8
D G
8 8
7 7
6 6
DEBUT
ANALYSES - RADIOGRAPHIES 5 5 D’EXECUTION
4 4
3 3
Cachet et signature du Désignation des Montant 2 1 2
Date 1
Laboratoire et du Radiologue Cœfficients des Honoraires B
FIN
D’EXECUTION
O.D.F DETERMINATION DU CŒFFICIENT
PROTHESES DENTAIRES MASTICATOIRE
H CŒFFICIENT
DES TRAVAUX
AUXILIAIRES MEDICAUX 25533412 21433552
00000000 00000000
Cachet et signature Date des Nombre Montant détaillé D G
H 00000000 00000000
du Praticien Soins AM PC IM IV des Honoraires 35533411 11433553
1 1 2
2
3 3 MONTANTS
4 4 B
5 5 DES SOINS
6 6 (Création, remont, adjonction)
7 7 Fonctionnel, Thérapeutique, nécessaire à la profession
8 8
D G
8 8
DATE DU
7 7 DEVIS
6 6
5
4 4
5
3 3
2
VOLET ADHERENT 2 1 1
B
DATE DE
L’EXECUTION
* Il est entendu que le règlement est conditionné par la fourniture de tous
les justificatifs exigés par la Mutuelle. VISA ET CACHET DU PRATICIEN ATTESTANT LE DEVIS VISA ET CACHET DU PRATICIEN ATTESTANT L’EXECUTION
