Le Bilan – Licences et permis
Pour information personnelle et/ou nouvelle entreprise
1. Renseignements généraux
Nom Date de naissance JJ
/ MM
/ AA
Adresse Code postal Téléphone ( )
2. Bilan au
ACTIF PASSIF
Solde en banque et dépôts à terme (joindre le relevé) $ Marge de crédit Limite autorisée $ Solde
Comptes et billets à recevoir (détails) Carte de crédit Limite autorisée $ Solde
Inventaire Comptes à payer/comptes non payés
Autres (détails) Prêts à long terme
Placements (remplissez le numéro 2A) Prêts hypothécaires Limite autorisée $ Solde
Immobilisations : Institution financière :
biens immobiliers (remplissez le numéro 2B) Nom
Adresse
autres (détails)
Autres actifs (détails)
Marge crédit hypo. Limite autorisée $ Solde
Institution financière :
Nom
Adresse
Autres prêts et billets à payer (détails)
Autres dettes (détails)
TOTAL ACTIF $ TOTAL PASSIF $
VALEUR NETTE TOTAL ACTIF – TOTAL PASSIF $ Capital-actions émis (si bilan d’ouverture d’une nouvelle entreprise)__________$
2A. Placements (actions, obligations et fonds mutuels)
Nom du titre Nombre d’actions Valeur au marché
2B. Détail des biens immobiliers (Annexez la copie de l’évaluation municipale.)
Propriétaires Adresse Année Prix Évaluation Solde de
d’achat d’achat municipale l’hypothèque
3. Renseignements supplémentaires
Quel est votre revenu personnel annuel total provenant de toutes sources ? $
Non Oui Non Oui
Êtes-vous actif dans plus d’un secteur d’activité ? Faites-vous l’objet d’un jugement ou d’une poursuite ?
Est-ce que vous ou une entreprise que vous possédez en tout Avez-vous des impôts impayés pour des années antérieures ?
ou en partie avez fait faillite ?
Êtes-vous endosseur pour une tierce partie ?
Si vous avez répondu « oui » à l’une de ces questions, veuillez fournir les détails pertinents sur une feuille séparée.
Je déclare que les renseignements que j’ai fournis dans les présentes sont véridiques et exacts, étant entendu qu’Intact Compagnie d’assurance s’appuie sur l’exactitude et l’exhaustivité de la
présente déclaration pour accorder un cautionnement. J’autorise par ailleurs toute personne physique ou morale ainsi que toute institution financière à fournir à Intact Compagnie d’assurance,
à sa demande, tous les renseignements ayant trait à la présente déclaration ou à la situation financière du soussigné, à sa solvabilité ou à la manière dont il s’acquitte de ses obligations.
Ce document peut contenir des renseignements personnels que j’ai fournis ; je peux en avoir fourni d’autres par quelque moyen que ce soit et je pourrais le faire à l’avenir. Il peut s’agir, entre autres,
de renseignements relatifs à mon crédit et à mes antécédents de sinistres. J’autorise mon courtier ou la caution à recueillir, à utiliser et à communiquer n’importe quel de ces renseignements,
conformément à la loi et aux politiques de mon courtier ou de la caution en matière de protection des renseignements personnels, aux fins suivantes : communication avec moi, évaluation de ma
demande de cautionnement et souscription de mes cautionnements, évaluation de demandes d’indemnités, détection et prévention de la fraude et analyse des résultats financiers. Je confirme que
toutes les personnes au sujet desquelles des renseignements personnels figurent dans ce document ont consenti à ce que je donne la même autorisation en leur nom.
Signature Date
12-FL-292.11Q – Juin 2017
Intact Compagnie d’assurance Téléphone Télécopieur Télécopieur sans frais
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Québec 1 800 463 5140 418 654 3405 1 855 773 5849
Saint-Hyacinthe 1 800 363 5401 450 773 5849 1 855 773 5849
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