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Ap 08

Ce document est une demande de prise en charge pour une radiothérapie externe, à remplir par l'assuré social. Il inclut des sections pour les informations personnelles, le déroulement des séances, ainsi qu'un rapport médical confidentiel à compléter par le médecin. Le formulaire nécessite des détails sur le diagnostic, le traitement proposé et les traitements antérieurs.

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Ce document est une demande de prise en charge pour une radiothérapie externe, à remplir par l'assuré social. Il inclut des sections pour les informations personnelles, le déroulement des séances, ainsi qu'un rapport médical confidentiel à compléter par le médecin. Le formulaire nécessite des détails sur le diagnostic, le traitement proposé et les traitements antérieurs.

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RESERVE AU MEDECIN CONSEIL

AP8
Favorable : DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE ‫ﻣﻄﻠﺐ ﻟﺘﺤﻤﻞ ﻣﺼﺎرﻳﻒ‬
RADIOTHERAPIE EXTERNE ‫ﻋﻼج ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ‬
Prise en charge de radiothérapie:
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ‫ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
MISE EN PLACE

Sans simulateur avec simulateur Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ‫ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط‬

Identifiant unique ou ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ‬


DEROULEMENT DES SEANCES Numéro d’assuré social ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
Etalement – Fractionnement
L’ASSURE SOCIAL ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
Classique (‹3 G) Gy/séance séances /semaine
Contractée (≥3 G) Gy/séance séances /semaine PRENOM :....................................................................................................... : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬
NOM :............................................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬
ADRESSE : ...................................................................................................: ‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‬
Centre :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
TELEPHONE : : ‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬
Défavorable :
Motifs :
…………………………………………………………………………………… LE BENEFICIAIRE ‫اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ‬
…………………………………………………………………………………… L’ASSURE SOCIAL ‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
…………………………………………………………………………………… LE CONJOINT ‫ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ‬
…………………………………………………………………………………… L’ENFANT* *‫ﺍﻹﺒﻥ‬
…………………………………………………………………………………… L’ASCENDANT** **‫ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ‬
…………………………………………………………………………………… * Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc ‫إﻟﺦ‬... 3 = ‫ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬،2 = ‫ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬،1 = ‫*اﻹﺑﻦ اﻷول‬
** Le père = 1, la mère = 2 2 = ‫ ﺍﻷﻡ‬،1 = ‫**ﺍﻷﺏ‬
Observations : PRENOM :........................................................................................................ : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… NOM :.......................... ................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE :‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ‫ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
Date : …../…../….
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

Je soussigné docteur : ……………………………………………………….…… Propose le traitement par radiothérapie suivant :


Exerçant en tant que : ………………………………………………………....….
à ……………………………………………………………………………….… MISE EN PLACE

Code conventionnel
Sans simulateur
Après avoir examiné Mr (me) :……………………………….………………..…
Avec simulateur
Identifiant unique ou numéro d’assuré social :
Et avoir constaté le diagnostic ………………………………………………….. DEROULEMENT DES SEANCES
Et dont les caractéristiques sont les suivantes :
• Localisation : …………………………………………………………………….. Etalement – Fractionnement

• Type histologique ou cytologique (si disponible) : ………………………………


……………………………………………………………………………………… Classique (‹3 G) Gy/séance séances /semaine

………………………………………………………………………………………
• Classification : …………………………………………………………………… Contractée (≥3 G) Gy/séance séances /semaine

• Etude anatomopathologique de la pièce opératoire (si disponible) : ……………


………………………………………………………………………………………
Centre :………………………………………………………………………
…………………………………………………………............................................
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………............................................
Traitements déjà reçus……………………………………………………………. ………..le,…………………

……………………………………………………………………………………. Le médecin radiothérapeute


…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….....................................

Le médecin traitant …………, le…………..…..


Ou le médecin radiothérapeute Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.

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