CONTRIBUTION A L'AMELIORATION DE LA

PRISE EN CHARGE DES ENFANTS

ES

SEROPOSITIFS SOUS TRAITEMENTS

ANTIRETROVIRAUX:
AG
-B
IB
LI
O
TH
EQ
U

CENTRE AFRICAIN D'BTUDBS SUPBIUEURBS EN

E

GESTION

Sous la direction du
Dr Léontine GNASSOU
 DEDIC ..t\CES .·

Je dédie ce travail à :

Mes parents, mes frères et sœurs

C

Pour le soutien er l'encot:.ragement dont vous avez toujours fait preuve à mon égard.
ES
AG

mes deux enfants Arninata Couinba Diallo et HamadyDiallo

-B
IB

Pour votre amour

LI

Je vous exhorte à faire mieux que votre père

O
TH

-Mon épouse
EQ

Tu as été pour beaucoup dans le réalisation de ma formation.

U

Ce travail est le tien. J'espère qu'il est à la hauteur des saaifices que tu as consentis.
E
 REMERCIEMENTS

L'occasion, ici, nous est donné de témoigner très sincèrement notre reconnaissance à toutes
les personnes qui, de près ou de loin, ont rendu possible notre formation :
Dr Mo t-.ŒNA, Directeur de l'Institut Supérieur de la Santé (ISS) pour tout l'effort
que voùs avez fourni pour que cette formation ait eu lieu;
Le ministère de la santé du Mali et ses démembrements ;
Dr Mamadou KANE , Secrétaire général du Ministère de la Santé du Mali
Toute radministration du CESAG et le corps enseignant;
Mme Laurence Codjia, Sous-directrice de I'ISS ;
MH1es Gueye fatoumata et Mbengue, assistantes de programmes au CESAG ; ·
C

Les respousables du programme national de lutte contre le SIDA du MaJ1 ;

ES

.. Dr Louis PONGIO , co~rdinateur national du PLNS/Mali, pou~ votre. disponibilité ;.

AG

Le personnel du· service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré ;

Dr Coulissant Hadizatou Traoré, pédiatre à l'hôpital Gabriel Touré;
-B

Le personnel de l'inspection de la santé du Mali ;

IB

Tous les collègues de la Ière promotion DESS-GPS, DESS-GSS, DESS-ES et de la

LI

lime promotion DSGS/DSES.

O

Nos remerciements vont particulièrement :

TH

Au Dr Léontine GNASSOU, Directrice de mémoire pour votre patience de lire tout le

EQ

temps ce travail sur Internet. Vous nous avez aidés dans la réalisation de ce travail en
lui accordant une attention critique. Malgré la distance et vos multiples
U
E

préoccupations, vous avez, à tout moment fait preuve de la plus grande disponibilité.
Au Dr Lasséni KONATE, Inspecteur en Chef de la Santé au Mali, encâtireur local du
mémoire pour tout l'effort que vous avez fourni et le matériel que vous avez mis à
notre disposition. Vous nous avez fourni toutes les informations dont nous avions
besoin.
Au Dr ~1amadou Balla CISSE, Professeur à la faculté de médecine de Bamako, pour
vos attentions minutieuses et très utiles. Vous avez été de beauco~p dans fa
méthodologie de ce travail.
Que tous trouvent; à travers ce travail, la manifestation de notre reconnaissance.
 RESUME

Le VIH/SIDA a provoqué des stress dans le monde entier, faisant de lui un véritable fléau.
L'Afrique occupe le plus grand tribu. L'Afrique subsaharienne, à elle seule se taille 70% des
personnes vivanîavec leVIH/SIDA..
Face à ce 11éau, les pays africains out élaboré des stratégies nationales de lutte contre le SIDA.
Notre étude porte sur la description de la prise en charge médicale et psychosodale des
enfants séropositifs sous ARV au service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré, en vue de
. . . . . '
proposer des solutions alix problèmes rencontrés.
Nous avons procédé à l'exploitation des documents,lesentretiens avec le personnel,les
C

accompagnateurs des enfants, les grands enfants, les agents du service social, les laboral!tins
ES

~t les pharmaCiens intervenant d~ns cettè prise en charge: ..

No~s avons obtenu les résultats sùivants :·
AG

aucun grand enfant n'a bénéficié de counseling;

-B

· Il% seulement des. pères ont été infom1és du statut de leur enfant ;
IB

10% seulement ont bénéficié d'tm counseling adéquat.

LI

90% des accompagnateurs se plaignent du coût total de l'épisode curatif par trimestre.
O

85% des accompagnateurs se plaignent de l'accueil au laboratoire.

TH

L'insuffisance de personnel formé en la prise en charge, l'insuffis(!nce de plateau

1
EQ

technique constituent les principales causes de cette prise en charge médicale et

psychosn~iale inadéquate.
U

Pour résoudre ce probl~me, nous avons alors proposé:

E

une formation de tous ies pédiatres et les agents du service social de.,J'hôpital Gabriel
Touré en counseling et de sept pédiatres au traitement antirétroviral.
Une dotation de l'hôpital Gabriel Touré en appareil de dosage automatique des CD4
(le Facs count).
Une formation de deux maintenanciers en cet appareil.

Nous espérons qu'une bo"nne exécution et un bon suivi de ce projet améliorera la prise en
charge médicale et psychosociale des patients au service de pédiatrie de l'hôpital G<ibriel
Touré.
 LISTE DES TABLEAUX

1~ûiv1EROS DUT AB LEAU .l:o:DU TABLEAU

11 Situation du SIDA dans le 2

monde en fin 1999
2 Tableau récapitulatif de 3
l'épidémie de VIH/SIDA
. le monde -Décembre 2002
3 ~pl~ce de l'hôpital Gabriel 7
ure dans la d1spensat10n ·
soins médicaux
4 Situation des orphelins à 26
.......:...
l'HGT .
5 Coût du traitement d'un 30
C

1
malade de Sikasso en cas de
ES

1
.. · rupture.
6 Coût du traitement d'un 31
AG

malade dè Bamako en.cas.de

rupture des réactifs CD4 à
1
l'hôpital du Point G.
-B

7 Coûtdu trait. d'un malade de 31 1

Sikasso en cas de
IB

1
i
disponibilité des réactifs au
LI

Point G. 1

Coût da trait.d'un malade de 32

O

18 Bamako en cas de 1
TH

1
disponibilité de CD4. l _1

9 Synthèse tableaux 7,8,9, 1O. 32

EQ

10 Temps de ruptures des réactifs 33 i

1
de CD4 au Poi11t G
U

11 Coût de traitement d'un 34 1

.
E

épisodt de diarrhée dû au 1

SIDA. •
12 Matrice des critères de causes 41
13 Matrice des critères de 51 1
1

:solutions L
1
i

114 Le cadre logique 55

15 Le Plan d'action 58
116 Le chronogramme des 62
i
activités - _j

117 Budget 63
 LISTE DES ABREVIATIOI\S:

PLNS: Programme National de Lutte contre le SIDA

VIH :Virus de I'Immunodéficience Humaine

SIDA: Syndrome de I'Irnmunodéficience Acquise

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

IEC : Information Education Communication

ONUSIDA : Organisation desNations Unies contre le SIDA

PEC : Prise en charge

C

PVVIH : Personne vivant avec le Vlli

ES

-
. - . OMS : Organisation
. . · Mondiale
.. .
de la.Santé
.
AG

CISMA : Conférence Internationale sur le SIDA et les Maladies sexuellement transmissibles

en Afrique.
-B

V AD :Visite à domicile
IB
LI

AR V : Antirétroviraux
O

EPIC : Etablissement Public à caractère industriel et commercial

TH

EPA : Etablissement Public à caractère Administratif

EQ
U

HGT : Hôpital Gabriel Touré

E

HPG : Hôpital Point G

CNOS : Centre National D'Odontostomatologie

HK : Hôpital de Kati

CESAC: Centre d'Ecoute de Soins d'Animation ~t de Conseils

SIH : Système d'Information Hospitalière

 SOMMAIRE

Pages

Introduction 1

I- Contexte 5
N Pandémie du SIDA au Mali 5
BI Présentation du cadre de l'étude(hôpital Gabrit:I Touré) 6
C

. II- Problématique 10
ES

Al Formulation du problème J.O.

BI Spécification du problème . 11
AG

1~Définition des concepts 11

2~Ampleur du problème : 18
)~Conséquences du problème : 19
-B
IB

III- Les objectifs de 1'étude : 28

LI

IV- Méthodologie de résolution du problème :

O

29
TH

V- Analyse des causes : 31

EQ

VI- Identification des solutions selon la revue

U

de la littérature :
E

V~l :Au Canada 43 '

V~2: Au Congo-Brazzaville 44"'
V-3: En Ouganda 46
V ~4 : Au Sénégal 46
V-5: En Côte d'Ivoire 47
V-6: Au Mali 48

VII- Choix et justification de la solution retenue 51

VIII- Plan de mise en œuvre. 54
IX- Mise en œuvre 60
Recommandations 68
Conclusion 69
Bibliographie 71
 INTRODUCTION
Trois ans après la description des premiers cas atteir.ts du Syndrome de
1'lmmunodéficience Acquise (SIDA), te virus responsable de la 1naiaàie a été isolé. En effet,
en 1983, BARRE SINOUSSI et coll., dans le laboratoire du Professeur Luc MONTAG1\1ER
à l'Institut Pasteur ont décrit le virus de l'immunodéficience humaine sous le nom de LAY
(Lymphad~nopathyVirus). Enl986, le nom ùe VIH-1 était ~ttribu_é à ~evimsà lasuite d'urie
longue controverse du groupe parisien avec le Professeur Robert GALLO ùes Etats-Unis. Ce
demier avait isolé le HTLV-III (« Human T-cell lymphotropic virus type III»), au cours de la
l . . .

même année que les chercheurs del'lnstitut Pasteur 1•

. Depuis la découverte de ce virus, il y'a deux longues décenriies, la pandémie du SIDA fait
_rage dans le monde sans aucun signe de régression .
C
ES

. -Depuis le début de l'épidémie 16,3 millions de personnes sont .décédées du. SlpA dans
-le monde dont 12;7 millions d'adultes et 3,6 millions d'enfants. At1} 1. décembre 1999, Je
AG

monde comptai133,6 millions de sidéens 2 . 95% environ des personnes infectées par ie Vlli
-B

vivent dans le monde en développement.

Les cas de Vlli/SIDA ~~t doublé en Rus-sie et en Uhaine de 1997 à 19993.
IB
LI

En fin 1999, 90% du demi-million d'enfants nés dans le monde avec le Vlli ou
O

infectés par allaitement matemel vivaient en Afrique subsaharienne4 •

TH

Le 26 novembre 2003, l'O.NUSIDA a publié un bilan de fépidémie du SIDA de

EQ

l'année 2003. Selon ce bilan, 2003 est rannée la plus sombre que l'on ait jamais connu depuis
le début de la pandémie. On estime à 5 millions le nombre de personnt':S nouve!!ement
U

1ufectées par le Vlli, ce qui porte le nombre total de personnes· vivant avec le Vlli/SIDA à -~ ï
E

millions. Trois millions de décès ont été enregistrés en 2003. C'est le pfus grand nombre
jamais atteint. 14 000 personnes ont été infectées chaque jour dans le monde en 2003 dont
95% dans les pays en voie de développement. 2,5 millions d'enfants vivent avec le VŒI/SIDA
dans le monde. Chaque jour, plus de 600 000 enfants sont contaminés par le SIDA et plus de
8 000 personnes en meurent. Chaque minute un enfant meurt du SIDA dans le monde. En
2003, la prévalence, par exemple, du VIH/SIDA a atteint 40% au Botswana et âu Swaziland. 5

1
.L'infection au VIH de la mère et de l'enîimtC'oordination N.Lapointe. P.M'Pélé.Collection dirigée par le Professeur Marc Gentilini
Ellipses AUPELF/UREF. Paris 1995.
2
,3,4. VIH P.M.Girard, C'h Katlama. G. Pialoux Fdition 2001

5
Internet :site : www.populationdata.net/siûa _épidémie_ monde_ bilan_ 2003 .html
 Selon l'EDS lU (2001), le taux de prévalence du VIH/SIDA est de 1,7%. Les enfants
représentent 10% des cas. Une enquête faite par le PNLS sur les femmes enceintes en 1999 a
montré une grande disparité erttre les différentes régions. La sérop1éva!ence la plus élevée
était à Sikasso et la moins élevée à Koulikoro.
Etant donnés les niveaux exceptionnels de morbidité et de mortalité que le SIDA
entraîne dans la population, il a été reconnu comme la première cause de mortalité deva~çant
ainsi le paludisme et ce, lors de la im~ Conférence Internationale sur le SIDA et les Maladies
sexuellement transmissibles en Afrique (CISMA) tenue à Lusaka (ZAMBIE) du 12 au 16
septembre 1999. En plus au cours de la réunion du 1011/2000 du conseil de Sécurité des
Nations Unies, le SIDA a été retenu comme la priorité des priorités.
Pour la troisième fois dans l'histoire du monde, en ses 55 ans d'existence, l'OMS a
C
ES

déclaré un état d'urgence sur un problème de.santé. La 1ère fois, c'était (lU débutdes. années 70 ..
·avec la tuberculose. La 2ème. fois, l'année dernière pour lé. Syndrome Respiratoire Sévère
AG

(SRAS) et la 3ème alerte conceme l'accès aux antirétroviraux.

-B
IB
LI

TABLEAU 1: SITUATION DU SIDA DANS LE MONDE en fin 1999:

O
TH

PAYS NOMBRE DE
SIDA
CAS
J
DE]
EQ

Afrique Subsaharienne 23,3millions

1 Asie du Sud et du Sud-est 5 ,6millions
U

~~\mérique Latine 1)millions

E

t Caraibes 360 000

1 Etats-Unis d' Améri~ 711 344
·France 44.000
•
Italie 44 000
Espagne 44 000
i Total 31403 344

Source: VIH P.M.Girard, Ch. Katlama, G.Pialoux, Edition Paris 2001.

Commentaire du tableau 1: Le tableau 1 montre que l'Afrique Subsaharienne se taille

la part du lion _des cas du SIDA dar1s le monde. Cela s'explique certainement par le niveau
d'ignorance très élevé et la pauvreté accrue ..

2
TABLEAU 2:

TABLEAU RÉCAPITULATIF DE L'ÉPIDÉMIE DE VIH/SIDA DANS LE

MONDE, DÉCEMBRE 2002

Nombre de personnes vivant avec leVIH/SfDA Total 42 millions

Adultes 38,6 millions
Femmes 19,2 millions
· Enfants <15 ans 3,2 millions

Nouveaux cas d'infection à VIH en 2002 Total 5 millions

Adultes · 2 mii/ions
C
ES

Femm!7s. 2,2millions
AG

Enfants 800000

Décès dus au SIDA en 2002 Total 3,1 millions

-B

Adultes· 2,5 millions

IB

Femmes :1,2 million Enfant 610 000

LI
O

Source: Le point de l'épidémie sur le SIDA- Décembre 2002 ONUSIDNOMS.

TH

En Afrique, selon un rapport de l'UNICEF, le SIDA décime 1~ jeunes6 . Les fillestrès

EQ

jeunes sont particulièrement touchées dans certains pays d'Afrique, car les questions de
tntnsmission du VIH/SIDA se heurtent à l'ignurance de la:püpulation. En effet, les enfants
U

üs sont
E

sont par nature plus vulnérables aux lésions, infections et maladies et rarement en
mesure d'exiger des rapports protégés ou de repousser un agresseur violene. •

Dans les pays les plus touchés, le taux d'infection chez les adolescentes est cinq à six
fois plus élevé que chez les adolescents 8 •
Pour faire face à toutes ces situations, les pays africains à travers les Programmes Nationaux
de Lutte contre le SIDA ont élaboré des stratégies de prise en charge:: médicale et
psychosociale, en plus de la prévention.

6
Internet: www.omhelins-sida.org/documents'sida
7
Internet- www.vih.org/french/events/sida
8
Internet : www.orphelins-~id'!,()l'g/dtK~um..:ntslsid'!

3
Au Mali, il existe un Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA présidé par le Président
de la République (décret n°01 598/ P-RM du 21 décembre 2001).

Le Décret n°02 066/ P-RM du 12 février2002 fixant l'organisation et les modalités de

fonctionnement du Programme National de Lutte contre le SIDA dans son article 21 stipule
que «l'unité prise en charge médicale, psychosociale et transmission mère-enfant est chargée
de .renforcer les conditions. de prise en charge médicale et psychosociale des personnes vivant
avec le VIH/SIDA; de prévenir la transmission mère-entant et d'identifier toutes études et
recherches en vue d'élaborer les éléments de réponse nationale pour une meilleure prise en
char,gedes cas».

Bien què les antirétroviraux soient gratuits pour les enfants, il a été constaté que de
nombreux problèmes demeurent.
C
ES

. La.prise en charge médicale.et psychosociale des.enfants constitl!c. une priorité .du.Programrne

Nation~! de Lutte contre Je SIDA (PNLS) et de l'hôpital Gabriel Tow~-.
AG

Aucune étude n'a: encore été faite au Mali sur la prise en èharge des enfants séropositifs et sur
le traitement antirétroviral.
-B
IB

La présente étude portera sur les problèmes liés à la prise en charge médicale et
L

psychosociale des enfants sous traitement antirétroviral. Nous analyserons les problèmes,
IO

leurs causes. Nous ferons un plan de mise en œuvre, de suivi/évaluation des solutions retenues
TH

et formulerons des recommandations.

EQ
U
E

...

4
1- CONTEXTE ·

a- L'EPIDEMIE DU SIDA AU MALI :

Le premier cas de SIDA au Mali a été identifié en 1985 à 1'hôpital Gabriel Touré. Une
enquête nationale effectuée en 1992-1993 portait sur 5326 sujets provenant des 7 régions du
. .. . . . ·.· ... · . . .. . . g
pays. Elle a indiqué une séroprévalence brute d'environ 3% .
En 1999, ia séroprévalence du VIII chez les. femmes enceintes était de 3,5% à Sikasso, 3,2% à
Mopti et 0,6% à Koulikoro 10 •
Selon les estimations de 1•0NUSIDA, il y'avait 130 000 cas en 1998. Les enfants
représentaient 10% des cas de SIDA.
Selon l'E11quête Démographique de Santé (EDS III, 2001), la séroprévalence globale dü
C
ES

VIH/SIDA dan.s la population générale est de 1,7%~ Elle est de 2,2% en milieu urbain et de
.1,5% en milieu rural (EPS III,. 2001 ). Les donn~es. retenues offiçiellement sont celle~ de 1' .
AG

EDS IlL Chaque jour au Mali 30 personnes contractent le Vlli. 11

L'ONUSIDA prévoit une baisse de l'espérance de vie à la naissance de 59 ans à 45
-B

ans eri l'an 2005 si là tendance évolutive àctuelle de };épidémie e~ Afrique se maintient. Ce
IB

qui remettrait en question les acquis des programmes de santé tel que le PEV qui; au Mali, a
LI

enregistré des résultats relativement satisfaisants.

O
TH

Malgré cette prévalence relativement faible, elle ne cesse de cr~ître eu égard à l'état de
,p

pauvreté de la population (source de prostitution et de migration) et à l'ignoranc~:: de celle-ci.

EQ

Er: 1q87 déjà, on notait,.au service de gastro-entérologie, une séroprévalence de 24% pour le~tn
U

VIH.
E

L'analyse de la situation épidémiologique montre que les defriiers chiffres de

surveillance sentinelle disponibles datent de 1995. Les chiffres fournis par les enquêtes sont
parcellaires et ne concernent que 3 régions pour les femmes enceintes en 1999, 2 régions
seulement pour les prostituées. On note une disparité entre les régions.

Les décès dus au SIDA ne sont pas sy~tématiquement répertoriés.- Cette relative
pauvreté des données disponibles s'explique, en grande partie par le manque de soutièn
technique et financier, la faiblesse des engagements des chercheurs dans le domaine du SIDA

9
Stratégie nationale de lutte contre le SIDA-Plan d'action 2000-2004
10 Sikasso, Mopti et Koulikoro sont des chefs-lieux de région au Mali, des grandes villes.
11
EDS III 2001.

5
au Mali et les insuffisances du système d'information sanitaire. A titre d'exemple, la
surveillance sentinelle est suspendue depuis 1995, année de la disparition du Global
Programme on AIDS (GPA), alors que le VIH/SIDA est par la rapidité et l'imprévisibilité de
son expansion, la maladie qui éxige le plus de ,·igilance.
L'ONUSIDA a fait une projection selon laquelle, si aucune mesure n'est prise pour
freiner la propagation
. ..
du VIH/SIDA au Mali, il y aura 500
. ' . .
ùOO personnes vivant avec le
' . '

12
VIH/SIDA en 2010.

b/ -PRESENTATION DU CADREDEL'ETUDE(Hôpital
-Gabriel Touré):
C
ES

Notre étude. s'est déroulée à 1'hôpital GabrieL Touré au service de pédiatrie.

AG
-B

1- STATUT DE L'HOPITAL:
IB

Depuis 1992, l'hôpital Gabriel Touré a le statut d'Etablissement Public à Caractère

LI

Administratif (EPA), qui lui donne la personnalité morale et 1'autonomie financière.

O

Il dispose d'un conseil d'administration présidé par le Ministre de la santé et d'un comité de
TH

gestion.
EQ

II- LES GRANDES FONCTIONS DE L'HOPITAL :

1- LA 3EME REFERENCE:
U
E

De par sa situation géographique, il connaît une très grande affluence, <)ilÎ est dominée par
des activités de 1er niveau (consultations de 1er niveau, accouchements normaux, ... ), ce qui lui
confère un caractère de gros dispensaire et de grosse maternité.

Cette situation qui résulte notamment des habitudes de la population de Bamako, à

laquelle s'ajoutent les insuffisances du système de soins de la capitale, accroît sa zone
d'attraction et sa clientèle potentielle.
Cet état de fait justifie la mise en œuvre du projet d'établissement pour conférer à la structure
son caractère de centre hospitalier de 3ème niveau.

12 -
0:;\USIDA- répresentat!On Ma 11.-
 2- LA PLACE DE L'HGT DANS LA DISPENSATION DES SOINS MEDICAUX:

Les conclusions du Groupe Ad Hoc en ce qui concerne la répartition des catégories de

. prestation entre les hôpitaux de Bamako sont représentées sur le tableau ci-dessous:
-
TABLEAU 3 Les différents services disponibles dans les 4 plus grands hôpitaux du Mali :

Hôpital Hôpital Centre National Hôpital

POINTG GABRIEL. d'Qc:lontostomatologie de
SERVICES TOURE -- :--- Kati
'MEDECTN'E
1 Cardiologie x
Neurologie x
i Gastro-entérologie. x
Néphrologie-dialyse x
Pneumologie x
Hématologie x
C

Oncologie x
ES

-Interne· . - x .. X- ... . . . ~ ~ . - x
. Maladies infectieuses. .. x -
AG

, Psychiatrie x
! Pédiatrie x
CHIRURGIE
-B

! Chirurgie générale x ...

-X
x
IB

Chirurgie viscérale
Traumatologie x
LI

Chirurgie pédiatrique x
O

Urologie x
TH

' Chirurgie thoracique et vasculaire x

ORL x J
EQ

Neurochirurgie x
ODONTOSTOMATOLOGIE
x x
U

1 Chirurgie dentaire

x
E

i Chirurgie maxillo-faciale •·

GYNECO-OBSTETRIQUE
'Gynf>cologie x "'
! Néonatalogie x
Urgences/réanimation
Régulation des urgences x
•Urgences x
Réanimation x x
Soins intensifs x -
Examèns paracliniques
1 Anatomo-pathologie
x
Imagerie médicale ! x x x
Médecine nucléaire x
, Laboratoire x x x x

7
Commentaire du tableau 3 : Ce tableau montre la place de I'HGT dans la dispensation des
soins par rapport aux autres grands établissements sanitaires. Seul à l'HGT existe un service
de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique, de traumatologie. de néonatologie, de gynécologie et
d'ORL.

3- FOR\1ATION DES ETUDIANTS ET LA RECHERCHE:

Les Professeurs titulaires sont au nombre de deux, les maîtres de conférence agrégés sont
au nombre·de cinq et les maîtres assistants de douze. To11s pm1icipent à l'encadrement des
étudiants avec 1'appui de vingt deux spécialistes.

L'hôpital Gabrîel Touré assure en plùs la formation de 55% des stagiaires de la faculté de
médecine et 70% des stagiaires dans le domaine paramédical.
Chaque année, 70 à 80 étudiants préparent leur thèse à l'HGT
III- ACTIVITES EN ·MATIERE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE ET
C
ES

PSYCHOSOCIALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIHiSIDA:.

Le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) en collaboration avec le
AG

Ministère de la santé du Mali a créé les différents sites cie traitement antirétroviral au Mali. 11
-B

s'agit des hôpitaux Gabriel Touré, du Point G et le Centre d'écoute, de soins, d'animation et de
conseil (CESAC).
IB

Le service de gastro-entérologie de l'Hôpital Gabriel Touré assure le traitement antirétroviral

LI

des adultes.
O
TH

L'hôpital Gabriel Touré est le seul établissement sanitaire au Mali possédant un service
;;
spécialisé en pédiatrie avec des Professeurs agrégés et des assistants à la faculté de médecine.
EQ

Seul ce service assure le traitement antirétroviral des enfants. Toutes les informations
U

nécessaires concernant le VlH/SIDA sont envoyées au PNLS. Deux médecins spécialistes en

E

pédiatrie formés au traitement antirétroviral assurent la prise en charge.

IV- RESSOURCES HUMAINES:
Au service de pédiatrie, travaillent deux Professeurs agrégés dont un assume le rôle de chef de
service, quatre assistants chefs de cliniques à la faculté de médecine, trois pédiatres traitants et
vingt huit infirmiers.
A ce jour, à l'hôpital Gabriel Touré travaillent 465 agents.

8
 En 2000 l'hôpital a réalisé un budget d'investissement de 764 161 446 FCFA et un budget
d'exploitation en dépenses de 1 265 285 552 FCFA dont 33% sur ressources propres
(dépenses de pharmacie incluses).

V- HISTOIRE DE L'HGT·
C'est le 12 décembre 1958 que l'assemblée de la République Soudanaise décida de
transformer
-
le dispensaire
- . .
central
. -
de
- .
Bamako
-
en. hôpital
- .· -
de
-
1ère
-
catégorie.
-- ·.
A compter
. . ·-
du 1è:
Janvier 1959, cet hôpital a été dédié à la mémoire de Mr Gabriel TOURE, élèYe médecin.
originaire de la région de Ki ta, mort à 21 ans, le 11 Juin 1934, des suites de la peste contractée
..
à l' hôpital lors d'un stage. Il faisait partie de la jeune génération des premiers médecins
africains13 •

L'hôpital Gabriel Touré est par conséquent l'un des plus an'ciens établissements
C

avait une annexe à Kati et l'hôpital colonial

ES

sanitaires
.. .
du Mali,
. . .
après
..
l'hôpital
..
àe
. . .
Kayes qui. ...

du Point G qui fut inauguré le lerJuill~tl913 •

14
AG

· De son histoire récente, l'hôpital Gabriel Touré fut longtemps rattaché à la Direction nationale
de la santé et ne devient un établissement public à caractère administratif (EPA) qu'en 199.2
-B

après l' àd"option de la loi ri 0 90- llû/AN-RM àù 18 octobre 1990 portant principes
IB

fondamentaux de la création, de l'organisation et du fonctionnement des établissements

LI

publics à caractère administratif et de la loi n°92-024 du 5 octobre 1992 portant création de

O

l'hôpital Gabriel Touré.

TH
EQ

L'hôpital compte 13 services, 635 lits dont:

• 215 relèvent de la médecine interne ; ,l'·.:·

U

• 70 de la gynéco-obstétrique ;
E

• 134 de la chirurgie ;

• 8 des urgences chirurgicales;

• 8 de la réanimation adultes

• 115 de la pédiatrie ;

• 47 de l'ORL

13
Les grandes dates du Mali : Alpha Oumar Konaré ct Adam BA Konar~.
14
Le Mali : Notes et études documentaires. La documentation française 22 Avril 1974

9
 Situé entre les communes 2 et 3 en plein cœur de la ville de Bamako, l'hôpital Gabriel
Touré est le plus fré4uenté Jes hôpitaux de Bamako. Il est le premier recours pour le::.
population de Bamako qui compte 1million d'habitants (l 500 000 si on considère les
quartiers faisant partie administrativement du cercle de Kati).
C
ES
AG
-B
IB
L IO
TH
EQ
U
E

10
II- PROBLEMATIQUE:

Al- Formulation du problème:

Le Programme National de Lutte contre le SIDA dans son plan stratégique 2000-2004 à
travers son objectif n° 3 qui est «d'améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le
..
VIH » énonce que la prise en charge médicale, psychologique et sociale des personnes ayant
développé le SIDA, doit être une priorité Les enfants étant. Je maillon le pius vulnérable de ce
groupe, une importance ·particulière doit être accordée à leur prise en charge.
Au service de pédiatrie de l'Hôpital Gabrièl Touré, les enfants séropositifs sous ARV ne.
bénéficient. d'aucune assistance sociale. Les frais de bilans d'!nèlusion et de suivi ne
permettent pas certains patients d'adhérer au traitement.
C
ES

)1. se p()s~ .le .probl~rn~. de l'annonc:e. de la .~ér:opositivité .compte tenu de la faible .

capacité pour l'enfant de comprendre son .diagnostic.
AG

Or au service de pédiatrie de l'hôpîtal Gabriel Touré, le persorit1el constate une

-B

formation insuffisante en counseling des prestataires et un nombre insuffisant de personnel

. . .
formé à ia prise en charge médicale.
IB

Les coûts des bilans d'inclusion, de suivi et de ceux des traitements opportunistes
LI

paraissent élevés pour les parents, entraînant ainsi une rupture dans les soins.
O
TH

Un taux de déperdition élevé et des difficultés d'observance du traitement sont aussi

observés. La rupture fréquente des réactifs de dosage des CD4 et des antirétroviraux perturbe
EQ

le schéma thérapeutique.
U

Au regard de tous ces problèmes sus-cités, le personnel de pédiatrie et les responsables

E

du PNLS souhaiteraient améliorer la prise en charge de tous les enfants séropositifs sous ARV
.,.
au service de pédiatrie de l'Hôpital Gabriel Touré.

Il
B- Spécification du problème:

]-Définition des concepts:

a- La Qualité:

Selon D.A.Garvin(l984), des acceptations suivantes de la qualité peuvent être distinguées:

1/ La qualité considérée comme synonynie d'excellence. Màis céttè ·défirtitïoh est peu
opérationnelle pour la plupart des activités.
2/ La qualité, comme une conformité aux exigences ou aux spécifications.
3/ La qualité, vue comme absence d'écarts entre le produit tel qu'il a été conçu et spécifié
et celui qui sort de 1'entreprise.
4/ La qualité- aptitude d'un produit ou d'. un senrice à satisfaire les besoins des utilisateurs.
C

La norme française NFX50-120 qui s'est substituée en 1987 à la norn1e expérimentale NF X

ES

. . - ---

50-109 définit la qualité comme« l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit
AG

ou d'un service qui lui confère l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites ». 15
La qualité est un concept global qui prend en compte les normes techniques d'une part
-B

et les attentes du client (sa satisfaction) d'àutre part.

IB

On dit que la qualité des soins est assurée lorsque la structure ou les facteurs de production
LI

(matériel, compétence, produits utilisés), le processus (la dimension technique,

O

organisationnelle, les relations interpersonnelles) et les résultats (soins fournis) sont

TH

confmmes aux normes 16 • .J

EQ

Les normes sont un ensemble de r6gles établies sur le plan national ou international
U

permettant d'assurer une bonne qualité des prestations fournies.

E

Au niveau de l'hôpital, il faut chercher si possible la qualité totale, c'est -à dire un

mode de management de 1'hôpital, basé sur la participation de tous ses me~bres et visant au
succès à long terme par la satisfaction du client, et à des avantages pour tous les membres de
1' organisme èt pour la société. En ce sens, la qualité totale signifie la recherche de progrès
dans l'ensemble des systèmes qui composent l'entreprise, qu'il s'agisse du management et
des techniques de gestion, des technologies, de l'organisation, des relations et conditions de
travail, etc.

15
Encyclopédie du management-Tome 2- Vuibert- Décembre i991-1108p P.575-P.594.

12
 - ~ -
. -· -. - _} . ~

b- La prise en charge d'un malade:

Comprenons par Prise en charge d'un malade, la pnse en charge médicale et

psychosociale,

Elle consiste, d'une part à affirmer le diagnostic, administrer les médicaments spécifiques au
maiade et à la surveillance de leur évolution et, d'autre part, à conseiller le malade 17 .
. " . .
Donc la prise en charge d'un malade ne se limite pas à lui administrer des médicaments, mais ·
aussi à chercher à le comprendre, à le conseiller.

Le plus grand médecin de l'antiquité, le père de la médecine, Hippocrate, ne disait-il

pas qu' il ne timt pas· soigner seulement la maladie, mais soigner ie malade"( Yers 4()0 ~v JC) 18 .. ·
Cela veut dire qu'il faille comprendre pat prise en charge, la prise en charge psychosociale et.
C

médicale du malade.
ES

Les structures de soins ont pour fonction .d'assurer l'accueil, le suivi et Ja prise en .
AG

. charge médicale des personnes. Elles doivent également· permettre l'accès à une prise en
-B

charge globale, c'est- à-dire cohérente entre l'aspect médica!, social et psychologique de
t'infection par le VIH. L'épidémie de SIDA met en relief l'indispensable coordination
IB

pennettant de faciliter la communication entre les professionnels de santé, les professionnels

LI

du travail social et les usagers de l'hôpital.

O
TH

L'infection par le VIH et la gravité du pronostic du ,$IDA sont à l'origine

EQ

d'inquiétudes multiples. La séropositivité a souvent des conséquences sur la vie relationnelle,

affective ou sociale. Les difficultés liées à l'infec:ion par le VIH peuveut aussi s'ajouter à des
U
E

difficultés personnelles antérieures. Ainsi, de nombreuses pen;onnes atteintes par le VIH

peuvent cumuler des difficultés de différents ordres.

17
Dr Lasséni Konaté. « Eléments dè socialisation de l'équipe cadre du district sanitaire au .\!ali )) (4ème version) ..
médecin de santé publique- inspecteur en chef de la santé- Bamako. Avril 2003.
18
Soins aux malades- T. A. Cercova-Edition. MIR Moscou .1990.

Ll
 c- Le counseling :
- Le conseil ou counseling: a été défini par le Programme Mondial de lutte contre le
SIDA(GPA) comme étant: "un dialogu0 confidentiel entre un client et un soignant en \·ue de
pem1etire au client de surmonter le stress et de prendre des décisions personnelles par rappo!t
au VIH/SIDA. Le conseil consiste notamment à évaluer le risque personnel de transmission
du VIH et à faciliter l'adoption d'un comportement préventif''.

Caractéristique d'un bon counseling:

Le conseil ou counseling est d'autant plus important que la législation des professions
sanitaires et para-sanitaires de la Républiquedu Mali l'a prévu dans la loi n°86-35/A"\"~RM
du 30 juin 1995.
C

Le code de déontologie médicale annexé à la loi N°86-35/AN.RM du 30 juin 1995 portant

ES

.institution de 1, ordre naticirial des rilédecîns dans son article 7, titre 1er: devoîr des rriédeciris
AG

stipulé : «Le secret professionnel s'impose à tout médecin, sauf dé~ogation prévue par la
loi ».
-B

Ce même code dans ses articles 27 et 29, titre.II sur le devoir des médecins envers les malades
IB

stipule:
LI

- article 27: «Le médecin ou chirurgien dentiste appelé à donner des soins dans une
O
TH

famille ou dans une collectivité quelconque, doit, après avoir dûment informé malades et
entourage, s'efforcer d'imposer les règles d'hygiène et de prophylaxie requises. Il doit au
EQ

besoin aviser ies autorités compétentes des mesures prises ou à envisager ».

U

- article 29: « Un pronostic grave peut légitimement être dissimulé au malade. Un

E

pronostic fatal ne peut lui être révélé qu'avec la plus grande circonspection, mais il peut l'être
,.
généralement à sa famille ou à défaut à un proche qualifié ».

•!• Les aspects psychosociaux :

Selon Jacquelyn Haak Flaskerud «l'inJection par le VIH génère toute une série de
stress pour les personnes infectées, leurs partenaires, les membres de la famille çt les
saignants». Elle crée de sérieux p1oblèmes à quiconque est en relation de proximité aYec les
personnes infectées, y compris ses amis et ses employeurs.

14
 Elle provoque des stress chez les personnes vivant avec le VIH asymptomatiques, chez
19
ceux qui ont une maladie clinique, chez ceux qu'elle inquiète, et dans le grand public » •

En raison du fait qu'un seul enfant déclaré séropositif veut prob;:;.blement dire que les parents
le ~ont, entrainant ainsi ùn stress multidimensionnel, ·la prise en charge psychosociale d.:s
enfants mérite donc une attention particulière .

. Comme un .individu. ne doit pas être testé .sans son . consentement,. le conseil ou .
counseling autour du SIDA vise à préparer l'individu à accepter le test du SIDA et ses
conséquences et doit comporter 2 étapes :

1- · Le pré-test
2- Le post-test qui comporte t'annonce et le suivi.
C

Le respect de chacune de ces étapes est nécessaire, car les personnes séropositi·,es
ES

asyiriptomàtiqüès présentent souvent des réàctii:nis' négàtives typiques sous "la fbmie de
AG

. dépression, d'anxiété et de préoccupation autour du-SIDA. Le risque dè suicide est très élevé
chez les personnes à qui la séropositivité a été récemment dévoilée. Les effets dévastateurs
-B

d'un ré&ultat positif se traduisent .par des sentiments de. panique, de dépression et .de pene.
IB

d'espoir.
L IO

Les conséquences logiques sont que les personnes prenant connaissance de leur
TH

résultat positif auront besoin d'un conseil de suivi et de soutien de divers services sociaux,
médicaux, psychologiques et psychiatriques. ,i
EQ

> Le conseil Pré-test :

U
E

Il t:st adressé aux parents de 1'enfant ou au tuteur légaL Il est volontaire, gratuit et
anonyme.
•
Il doit inclure les actions comme: passer en revue des procédures de test , des politiques
officielles de protection de la confidentialité, donner des informations générales sur le
VIH/SIDA. Au cours du conseil pré-test, il faudra en outre discuter des réactions potentielles.
psychologique~ et émotionnelles au résultat du test Le conseiller parlera des réactions
possibles de la société en cas de test positif et l'éventualité d'un test« faux négatif et faux
positif». Il proposera au client de refairè le test au boutde trofs mois en cas de test négatif.

19
VIH/SIDA Le guide de l'équipe soignante--Jacquelyn Haak Flaskerud-Peter J.Ungvarski--1994

15
 >- Le conseil Post-test

La personne à qui J'on vient de communiquer un résultat de dépistage est le plus souvent
perturbée par des sentiments de crainte e1 d'anxiété. C'est pourquoi une approche d'ensemble
'
doit éclairer le conseil de pré test.

• Si le résultat est positif, il faut :

- re-confirmer les résultats des tests sur un second échantillon confié à un laboratoire de
référence;
- évaluer les risques potentiels de suicide ;
l
-·informer .sur les symptômes associés à 1'infection VIH ;
-informer les parents sur l'existence des groupes de soutien comme l'AMAS (Association
C

Malienne d'Aide et de Soutien aux personnes vivant avec le VIH), l'A FAS (Association
ES

. Féminine d'Aide aux veuves et orpheiins deSIDA); ..

AG

- informer les mamans sur la transmission pendant la grossesse et en période périnatale ; .

- informer sur 1'existence des antirétroviraux, leur mécanisme d'action et leur disponibilité
-B

au Mali;
- discuter des discriminations éventuelles que l'enfant va subir à l'école ou dans le
IB

quartier;
LI
O

- discuter du suivi des enfants et des parents ;

TH

- interpréter les résultats.

EQ

• Si le résultat est négatif, il faut :

- interpréter les résultats du test ;
U
E

- conseiller pour faire un test au bout de trois mois ;

-informer sur la sexualité sans risque ;
- informer sur la façon de conserver sa séronégativité ;
- donner des informations sur les modes de vie sains ;
- faire savoir au client qu'une séronégativité n'est pas une immunité en sm et que
l'intéressé peut contracter le VIH/SIDA en cas de comportement à risque.

16
 + Faut-il informer l'enfant sur son diagnostic?

L'information dormée àyenfant sur son diagnostic est uue préoccupation cenirale des
saignants et des parents.
L'expérience clinique acquise auprès d'enfants atteints de maladies gra\·es, a montré que
Terifant fàit micüx face à sa maladie lorsqu'il est informé au fur et à mesure de ce qui se passe
dans son corps. Cependant, de nombreux parents sont réticenis à rhder à l't:nfant sa
séropositivité, du fait du contexte particulier de cette maladie. Leur priorité est de protéger
l'enfant. contre des réactions
.
anxieuses et dépressives
. .
et contre des réactions de rejet
.
de la part
. de l'entourage. Révéler à un enfant son mfection, c;estaussi, pour des parents infectés;
. .

risquer de révéler lèur propre séropositivité, générant un surcroît d'angoissç pour l'enfant qui
C

reàouterait, en plus de sa propre mort, de perdrè aussi ses parents ..

ES

Soucieux de ménager le· fort sentiment de culpabilité. des. parents. et _de respecter leurs .
AG

arguments pour défendre la position du secret, les soignarits, plus souvent que pour d'autres·
-B

maladies, doivent prendre le temps de discuter avec eux des enjeux de l'information et du
non-dit et de leurs conséquences possibles à long terme.
IB
L

L'information partielle est un niveau intermédiaire d'information très utilisé pour parler à
IO

l'enfant de son infection. Elle présente l'avantage de réaliser un compromis entre la nécessité
TH

pour l'enfant d'avoir un minimum de repères sur ce qui se passe àans son corps et le souci en
EQ

même temps de ménager les réticences des parents à donner précocement à 1'enfant le nom de
U

sa maladie.
E

C'est aussi un moyen permettant d'amorcer le dialogue avec l'enfant

w.
et d'appréhender
ses représentations et préoccupations. Au stade de l'information partielle, les pédiatres aident
l'enfant à se repérer à partir des symptômes dont il souffre; ils décri\·ent sa sensibilité aux
microbes et son manque de défenses immunitaires ; ils expliquent aussi de façon très concrète
la notion de prévention pour justifier la prise régulière de médicaments.

Il faut attendre le stade de la pensée concrète, après 12 ans, pour que l'enfant puisse concevoir
le mécanisme de la contamination, qu'il puisse envisager la coexistence de plusieurs causes
. responsables d'un dysfonctio~mement inteme.
C'est donc une période propice pour fou mir une information totale car à cet âge et au-delà,
l'enfant a besoin d'explications plus sophistiquées;· connaître le nom de sa maladie et les

17
 éléments de son histoire qui s'y rapportent devient un élément très nécessaire pour la
poursuite d'une observance correcte du traitement.

D'autre part, l'information totale est d'autant plus nécessaire que l'accession à une
'
possible vie sexue11e suscite chez les parents le désir de responsabiliser 1'enfant à l'égard du
risque de transmission qu'il ferait encourir à son partenaire, si l'un comme l'autre n'étaient
. avertis de ce danger.

•!• Prise en charge médicale

Dès que l'infection par le VIH est connue, un examen clinique et un bilan biologique
sont proposés. Ces examens sont renouvelés en général tous les trois mois,. en fonction de
l'état clinique du patient et des traitements suivis s'il y a lieu.
C

La surveillance biologique, réalisée par des examens de sang doit se pour~lllvre

ES

. régulièrement. Les anomalies majeures sont la diminution desJymphocytes CDA: et l'élévation

de la charge virale.
AG

C'est le plus souvent en fonction de ces marqueurs biologiques qu'un certain nombre
-B

· de décisions peuvent être prises par le médecin et par -le patient : décision de prendre ou non
IB

un traitement antirétroviral, lorsque le taux des lymphocytes CD4 diminue ou que la charge
LI

virale s'élève; nécessité de commencer une prophylaxie d'une maladie opportuniste lorsque
O

le taux des CD4 s'abaisse au-dessous de 200/mm3 ect.; un traitement antirétroviral peut aussi
TH

être proposé suite à i'apparition de symptômes cliniques.

EQ

La thérapeutique de l'infection Vlli a subi de profonds changements au cours der,

U

dernières anné~s. Ces progrès sont le fruit de plusieurs axes de recherches menées en
E

parallèles avec en particulier une meilleure connaissance de la dynamique

.,. virale et le
développement d'une nouvelle famille de molécules antirétrovirales: les antiprotéases20 et
leur utilisation dans des stratégies d'association de traitement (trithérapie et plus). Ces progrès
thérapeutiques se sont traduits par un changement clinique majeur et très perceptible avec la
réduction de près de 80% du nombre de décès, du nombre de cas de SIDA et de l'incidence
des infections opportunistes. Ces avancées très significatives doivent çependant être
tempérées par quelques préoccupations :
-l'échec thérapeutique virologique chez un nombre de patients qui augmente avec le temps·;

20
antiprotéases: médicaments contre le SIDA

18
 -l'incapacité du traitement antirétroviral, quel que soit son efficacité, à éradiquer le virus de
l'organisme, qui reste présent dans les cellules mémoires latentes21 .

Une étude nmlticentrique faite aux USA ~ur l'impact de la trithérapie a montré que la
mortalité a nettement diminué en 1996 et au 2mc trimestre 1997 alors qu'elle était restée
constante en 1994 et 1995. Dans cette étude, le taux de décès a diminué de 29% en 1995 à
16% en 1996 .et9% au zè~e trimestre de 1997 22 •
Avant l'introduction des inhibiteurs de la protéase, la médiane de survie après le diagnostic de
SIDA était de 10 à 26 mois selon les études23 .

M!llgré les difficultés à faire accepter à l'enfant une multithérapie antirétrovirale .sur
une longue période et les divereences entre les différentes recommandations sur leurusageen.
pédiatrie, la baisse deia t~ortalité et de la morbidité de l'infection ést majeure. èeHe-èi a pu
C
ES

. être mesur~e. dans différent$ registres 0\.1 co}tortes américaines. et européennes, gui montrent
._ que la mortalité des enfants infectés est.devenuequasî nulie.àepuis 2 à 3 ans, dans les pays
AG

industrialisés 24 . ·
-B

La. gestion prudente .du «capital thérapeutique» de !'.enfant est encore. plus cruciale
IB

que chez l'adulte et tout doit être fait pour limiter au maximum l'apparition de ces résistances
L

tant que les molécules susceptibles de les contourner ne seront pas disponibles.
IO

Il n'y a actuellement pour l'enfant aucune réponse argumentée aux questions suivantes :
TH

Quand faut-il commencer une multithérapie antirétrovirale ?

EQ

Quel est le meilleur choix d'AR V ?

Y' a t-il une place peur une quadrithérapie ? 17
U
E

Chez les nourrissons de moins de 12 mois, de façon formelle, le bénéfice <l-'une multithérapie
précoce et systématique n'a pas été démontré chez 1'enfant ne présentant pas une forme
précoce et sévère de l'infection par le vœ.

21
VIH P.M.Girard, Ch. Katlama, G. Pialoux Edition 2000
I2Rapport 2002- Juillet 2002. Sous la direction du Professeur I.F.Dclfraissy-
Prise en charge des personnes infectées par le VJH. Recommandations de groupes d'experts. République Française. \1SFPH
Médecine-Sciences- Flammarion- Juillet 2002.

19
 Il existe deux options :

1/Le traitement précoce par multithérapie n'est pas recommandé systématiquement

compte tenu des incertitudes sur la toxicité et le bénéfice à long terme d'un tel traitement.
Cependant un traitement différé nêcessite un suivi actif et rapproché du nourrisson (au moine;
mensuel), évaluant régulièrement sa situation clinique.

21 Compte tenu· des diffièultés de prédiction d'une fom1e précoce et sévère et des
conséquences éventuelles de celle-ci sur le système nerveux central, certains experts
recommandent un traitement antirétroviral précoce systématique dès la confirmation du
diagnostic d'infection.

Le suivi du traitement de l'enfant s'attache à apprécier à chaque échéance l'adhésion,

C

!a tolérance et l'efficacité.
ES

Une ou plusieurs visites dans le.prerrüer.mois sont indispensables~ notamment pour s'assurer
· de la faisabilité et àétecter le plus tôt possible ks éventuelles difficultés. Le rythme de suivi
AG

peut ensuite être espacé à tous les 2 -3 mois. Cependant, certains patients ont des difficultés
-B

pour observer le tra~tement.

Comme chez l'adulte, l'observance en pédiatrie est un paramètre essentiel de succès du
IB

traitement. Le point majeur est certainement la préparation de l'enfant et de sa famille à

LI

l'éventualité du traitement et d'adhésion profonde de ceux-ci au projet thérapeutique.

O
TH

La mise en route d'un traitement antirétroviral (hors du risque d'encéphalopathie du

nourrisson) n'est jamais urgente et l'institution d'une relation de confiance peut amplement
EQ

justifier le report de quelques mois du début de traitement.

U

De nombreuses actions d'aide à l'observance peuvent être mises en œuvre, adaptées au cas
E

par cas. La discussion avec l'enfant et ses parents des différentes molécules concrètement
présentées, la mise à disposition d'un support« ludo-éducatif»25 , l'interv'f'ention d'un tiers
(pharmacien, infirmière... ) peuvent être utiles.
L'arrêt thérapeutique est envisagé pour des enfants ou adolescents présentant un effet
indésirable du traitement ou exprimant une grande lassitude vis-à vis de celui-ci, laissant
redouter à court terme une non-observance massive. Aucune donnée concernant l'arrêt du
traitement chez l'enfant n'a été rapportée à ce jour. Les facteurs prédictifs de l'évolution après
arrêt du traitement et l'intérêt potent~el des traitements séquentiels chez l'enfant doivent être
étudiés.

5
" sùpport " ludo-éducatif l> : sc servir de jouets pour expliquer à l'enfant les contours de la maladie.

20
Suivi de l'enfant né de mère infectée par le V!H :

Durant la période néonatale jusqu'à ce que le statut infectieux soit déterminé :

Après la naissance, idéalement une équipe multidisciplinaire (pédiatres, infirmières,
psychologue, pham1aciens) assure le suivi de la famille.
La mère doit recevoir de la Névirapine (AZT) 26 durant la grossesse et à l'accouchement. Le
- ' . . .
nouveau-né est traité les premières 72 heures et durant 6 semaines. Dès la période néonatale,
desinvestigations d'ordre immunologique et virologique permettent d'orienter le diagnostic
'
de l'enfant.

L'observation médicale s'oriente vers la recherche de signes cliniques compatibles

C

ou indicateurs de l'infection au vœ chez le nourrisson.

ES

De façon générale, la persistance ou la récmTence de certains signes ou symptômes permettent

AG

' ·- .
' . . . . ..
' . . ' . - .. . . . . .

d'orienter le diagnostic : une fièvre persistante ou récurrente sur une période d'un mois,
l'apparition progressive d'un retard stature-pondéra!, la diarrhée persistante ou récurrente
-B

obstr"Vée sur une période prolongée ( rs jours à un mois). ·

IB

Le suivi neurodéveloppemental est primordial car l'atteinte neurologique par le Vlli est
LI

fréquente.
O

A 18 mois le test de l'enfant est fait pour s'assurer qu'il n'a pas été infecté par sa
TH

mère.
EQ

L'allaitement maternel : le nsque additionnel de transmettre le Vlli lors de

U

l'allaitement pourrait atteindre 14% selon les études. Lorsque les conditions permettent
E

d'utiliser du lait r:.1aternisé, il est recommandé de ne pas allaiter.·

Suivi de l'enfant infecté par le VIH :

Dès que l'infection est confirmée, la prophylaxie contre la pneumonie à pneumocystis

carinii est débutée.
Le cotrimoxazolé est le premier choix de traitement et est peu coûteux.
• L'enfant asymptomatique :.
Lorsque-l'enfant a une infection au VIH confirmée et qu'il demeure asymptomat_ique, le
suivi consiste à évaluer périodiquement un certain nombre de paramètres et à informer les

21
 principaux signes et symptômes à surveiller chez 1'enfant. Une intervention précoce est
essentielle.
Un suivi biologique pem1et de surveiller l'atteinte des organes.
• L'entànt symptomatique~

Lorsque l'enfant devient symptomatique, certains problèmes sont notés :

a;.· généra:.:tx : Il peut ·avoir un· arrêt . de .Groissance, une irritabUité et des. difficultés ~

s'alimenter.
b- spécifiques : Les infections opportunistes comme la bronchiolite, la diarrhée persistante,
le muguetbuccal et les dermatoses deviennent plus f~équentes.

Ainsi, la prise en cl{arge médicale sera orientée vers le monitoring des paramètres de
croissance (poids, taille, périmttre crânien), l'évaluation de la lymphadénopathic et d'hépato-
C
ES

.splénomégalie27, ect. .
Certaines analyses de laboratoire permettent de suivre l'évolution de l'infection au VIH et .
AG

d'amorcer, au besoin, un traitement spécifique.

-B

Critères d'inclusion à· l'Initiative malienne d'accès aux antirétroviraux (JMAARV) : pour.

IB

enfant:
LI

Pour être inclus à I'IMAARV, il faut avoir une sérologie positive sur 2 prélèvements. Les
O

enfants retenus sont les nourrissons plus de 18 mois et enfants moins de 18 ans. Concernant
TH

les grandes enfants, il faut que le test de grossesse soit négatif. Le taux des CD4 doit être
EQ

inférieur à 200mm 3
Pour les nourrissons moins de 18 mois, il faut que la sérologie soit positiV<., la mère positive,
U

qu'il est une baisse du taux des CD4 et que les symptômes SIDA soient présents:
E

"'
De 0 à 14 ans, le traitement antirétroviral est gratuit. A partir de 15 ans, le patient rentre dans
les critères d'éligibilité de l' IMAARV. Une commission spéciale statue une fois toutes les
trois semaines sur l'éligibilité et la somme que le patient doit payer. Cette somme varie
généralement entre 45 000 Fcfa et 5 000 Fcfa suivant les résultats d'enquête faite au sujet du
patient.. Par exemple les patients qui ont les moyens payent 45 000 Fcfa, ceux qui sont
démunis 5 OOOFcfa.

26
AZT=médicament contre le SIDA.
Lyrnphadènopatie=augmentation des ganglions lymphatiques/ 1kpatosplénomégalic~augmentation du foie et de la tale.
17

22
Objectifs de l'Initiative Malienne d'Accès aux Antirétroviraux:

1- Améliorer ia qualité de vie des PVVIH

2- Améliorer la prise en charge thérapeutique (adultes et enfants)
3- Prévenir la transmission mère-enfant.

COMMENT SE PASSE LA PRISE EN CHARGE AU SERVICE DE PEDIATRIE DE

L'HOPITAL GABRIEL TOURE?
C

Les consultations des enfants sémpositifs se font tous les mardis et jeudis, et cela de
ES

7h30 à .16h et les vendredis. de 7h30 à 17h00. ·Par jour de consultatiùn on peut consulter plus·
AG

.de 20 enfants séropositifs; Les consultations et les produits ARV sont gratuits.

Depuis décembre 1999, date à laquelle l'IMAARV a commencé, le service de

-B

·pédiatrie a reçu plus de 400 enfants malades de VIH/SIDA. Parmi ceux-ci 119 ·suivent un
IB

traitement antirétroviral. Le rendez-vous est mensuel. Il est hebdomadaire pour les nouveaux
LI

inclus.
O
TH

Les examens de suivi (le dosage du taux de CD4, la glycémie, les transaminases. la
1\'FS, la créatininémie) sont demandés une fois tous les trois mois. Le dosage du taux des CD4
EQ

est gratuit et se faitseulement à l'hôpital du Point G, mais les réactifs sont très souvent en
U

rupture, ct les malades sont obligés d'aller à une clinique privée (clinique ALDJI) pour en
E

faire.
Les enfants sous ARV suivent la trithérapie, c'est-à-dire le traitement avec 3
médicaments simultanément. Ces produits varient suivant la disponibilité dans la phannacie.
Ils sont pris quotidiennement ; certains produits le sont 3 fois par jour. C'est un traitement à
vie, jusqu'à ce qu'on trouve des produits meilleurs.
_Très souvent, des problèmes· de prise en charge psychosociale se posent. Certains
enfants disent que tant qu'on ne leur dit pas de quoi ils souffrent, ils ne continueront plus à
prendre les médicaments. Parfois, la maman est la seule dans la famille qui est au courant de
la séropositivité de l'enfant et des problèmes se posent pour informer' le père. Il arrive que les
2 parents soient sous antirétroviraux, qu'ils payent et n'ont pas d'argent pour Je bilan de suivi

23
la séropositivité de l'enfant et des problèmes se posent pour informer le père. Il arrive que les
2 parents soient sous antirétroviraux, qu'ils payent et n'ont pas d'argent pour le bi lan de suivi
de l'enfant. Les enfants malades de SIDA qui sont dans un état relativement grave sont
hospitalisés commetout autre malade sans discrimination aucun-:.

2- Ampleur du problème:

L'ampleur du problème pourrait-être appréciée à travers les statistiques fournies sur le

nombre de personnes vivant avec le Vlli au Mali.
Au 31 Mars 1999, le Mali a notifié 5069 cas cumulés de SIDA depuis 1985 clont 53%
·d'hommes et 47% de femmes. Ce chiffre qui n'indut pas les cas de SIDA pédiatrique, est
largement sous -estimé puisque seuls les 3 hôpitaux nalionaux et yuelqu~s hôpitaux régionaux
C

font la notification 28 .
ES
AG

Les ènfartts représentent lü% des cas de SIDA. Avant l'avènement_ des ARV, ils
21
mouraient généralement avant l'âge de 5 ans , depuis l'introduction des ARV, ils vivent avec
-B

. le SIDA comme une maladie chronique..

IB

Selon l'enquête EDS III 2001, le tàux de prévalence de Vlli/SIDA au Mali e::.t de 1,7% et que
LI

chaque jour 30 personnes au Mali contractent le Vlli/SIDA.

O

Au début de l'Initiative malienne d'accès aux ARV (IMAARV), le dosage des CD4
TH

était payant pour tout le monde, y compris les enfants. A partir de 2000, 1'Etat a décidé de
EQ

subventionner pour les enfants. Dès lors, le nombre d'enfants faisant ce test a augmenté et le
laboratoire de l'Hôpital du Poi~ît'-G n'arrive plus à satisfaire !ous ces malades, à cause de
U

rupture de stock des réactifs ou dû à la panne d: l'appareil de dosage.

E

Par ailleurs, d'autres problèmes ont été relevés. Parmi les 11-i enfants sous
antirétroviraux, nous avons 22% des enfants qui ont raté au moins un rendez-vous ; 36% des
patients qui n'ont pas subi un counseling adéquat; 82% des accompagnateurs d'enfants qui se
plaignent de 1' accueil au laboratoire et 100% des agents sociaux enquêtés à 1'hôpital Gabriel
Touré affirment qu'ils ne reçoivent pas d'enfants en situation difficile du service de pédiatrie,
alors que 100% des pédiatres enquêtés trouvent que c'est plutôt les agents du service social
qui doivent se déplacer à la pédiatriepour recueillir les informations dont ils ont besoin ; ce
qui met en exergue un manque de communication entre les différents agents de l'hôpital.

28 Plan stratégique de lutte contre le SIDA 2000-2004- Plan d'actiqn- Mars 2000.

24
3- Conséquences du problème :

Une prise en charge inadéquate des en l'anis \":ml a\·ec Je VIH/SIDA peut entraîner une
augmentation du taux de mortal,ité infanln-ju,~·ni k. 11ne augmentation du taux de morbidité
due au SIDA, une augmentation de l'ah'-'l'llll..'isme scolaire ; un accroissement du taux
d'orphelins ; une baisse de la scolarisalion ...
L'espérance de vie une fois que le séropositif tk\i:'k1ppe leSIDA est de 6 à18rnois si a~c~n
traitement ARV n'est iniroduit29 .

Le SIDA provoque une diminution de la produçtivit0 individuelle et déstabilise l'économie

familiale déjà chancelante. Dans ces conditi(lns, la ünnille est incapable de répondre aux
multiples exigences financières dues aux nwl.tdi~..'s el aux hospitalisations répétitives. D'où, la
nécessité d'aider la famille à jouer son rôle de snu11en sans que cela ne fragilise davantage l~s
C
ES

membres survivant. .1.

L'irruption du SIDA aggrave la situation sanitaire préexistante dans la mesure où -le VIH
AG

réactive la propagation des pathologies déjà mcn:11;antes tels que la tuberculose, le paludisme,
et la malnutrition protéino- calorique30 .
-B
IB

Même si les progrès scientifiques et la prise en charge ont pennis d'améliorer la situation
LI

clinique et la survie, du moins pour un sous-groupe d'enfants, cette maladie demeure toujours
O

fatale et a des répercussions psychologiques énormes sur toute la famille.

TH

Pour les enfants infectés, la mort surviendra plus ou moins rapidement. Les enfants non-
EQ

infectés, mais ayant des parents malades, présentent des problèmes de croissance, de
développement, de scolarisation, d'accès aux soins de •:,;mté et aux services sociaux. Hs sont le
U

plus so'Jvent victimes de négligence et d'abandon menant à toutes s~..rtes d'abus .

E

.r
Ainsi, à la complexité des problèmes bio-médicaux de l'infection au VIH et du SIDA
de l'enfant, s'ajoutent les problèmes sociaux lourds touchant autant l'enfant infecté, la fratrie
épargnée que les parents souventmalades.
Un aspect particulièrement lourd du SIDA d<.: l'enfant est que la mère infectée observe les
souffrances de son enfant et l'accompagne ju<;yu'ù la mort sachant qte ce même processus
l'atteindra éventuellement. A l'intérieur d'un<.: famille infectée, tous les membrés de la famille
partagent les mêmes inquiétudes, la mêm<.: r<:cdit6 ct le même avenir incertain. Pour tous la

29
Âids Impact Mode! de Spectrum. Les paramètn.:s d'.: :~ rrojection du VIH/SIDA-Edition 2001
30
VIHISIDA collection dirigée parie Professeur M<trt r,,,~' !JnJ IJnivcrs1tés Francophones Paris 2000.ELLIPSES
AUPELF/UREF.

/..
 perspective est sombre :ceux qui sont infectés se voient confrontés à la perte éveniuelle de
leur vie et ceux qui ne sont pas infectés devront assumer la perte d'un ou de plusieurs
membres de leur famille.
Pour ces enfants qui devie1ment orphelins, les souffrances psychologiques paraissent
immenses ; le risque de se sentir seui, isolé et privé du soutien naturel de leur famille est une
réalité.
SI Îe · fléaù du SIDA semble avoir· gagné la conscience des gens. quant à ses victimes
immédiates, ce n'est pas encore le cas pour les orphelins.
Parmi les 119 enfants sous antirétroviraux au service de pédiatrie, 10 sont décédés, 21 sont
. orphelins de pèré et de mère, 14 de père et 13 de mère.

- 14 ina! ad es, soit Il% des enfants sous AR Y sont perdus de vue pour faute de visit'-"
C
ES

à domicile.
- La. rupture fréquente des ARV fait qu'on _est obligé de. faire un changement.
AG

thérapeutique fréquent.
- 10 malades soit 12% des patients sont décédés.
-B

-5 cas de divorce ont été rapportés àprès l'annonce de la séropo~itivité de l'enfant et

IB

de sa mère et celle de la séronégativité du père.

L IO

Tableau 4: Situation des orphelins suivis au service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel

TH

Touré:
EQ

Orphelins Nombre Pourcentage

U

Orphelins de père 14 29%

E

~
Orphelins de mère 13 27%
i
J
1
Orphelins de père et de mère 21 44%

1 Total 48 100%
1

Commentaire du tableau 6: Au regard de ce tableau. nous voyons que presqué la moitié des
orphelins sont de père et de mère (44% ). Comme au total c'est 119 enfants qui font sous
ARV, et nous voyons que 48 parmi eux sont orphelins donc presque la moitié. Ce qui rend
plus complexe la prise en charge de ces enfants.

2ü
III- LES OBJECTIFS DE L'ETUDE:

Finalité:
Contribuer à l'amélioration decla santé des enfants séroposilifs au service de pédiatrie de
l'hôpital Gabriel Touré en général ct de celle des enfants sous antirétroviraux (ARV) en
particulier.

Objectif Général
Améliorer la q\1\llité oe la prise en charge médicale et psychosociale des enfants séropositifs
sous antirétroviraux au service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré, d'aoùt 2003 à janvier
2005 ..
C

Objectifs spéèifigues :
ES

1- Identifier les causes de la prise en charge inadéquate des enfants séropositifs sous
AG

ARV au service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré d'aeût 2003 en novembre 2003.
2- Analyser ces causes.
-B

3~ Identifier des solutions.

IB

4- Faire un plan de m:ise en œuvre et de suivi/évaluation.

LI

5- Formuler des recommandations.

O
TH
EQ
U
E

27
IV- METHODOLOGIE DE RESOLUTION DU
PROBLEME:

Notre étude cherche à apprécier la qualité de la pnse en charge médicale et

psychosociale des enfants séropositifs sous antirétroviraux au service de pédiatrie de l'hôpital
Gabriel Touré. Elle couvre tous les 119 enfants sous ARV.
Afin de recueillir le maximum de données stàtistiques sur ta situatüm· du SIDA <Üi Mali, nous
avons discuté avec plusieurs informateurs clés : les responsables du Ministère de la santé, du
PNLS, de l'hôpital Gabriel Touré, du Centre d'écoute, de soins, d'animation, et de conseils
(CESAC) et le coordinateur pays ONUSIDA; le Dr Ledecq Jean François. Pour •avoir
d'amples informations sur le dosage des CD4, nous nous sommes rendus au laboratoire de
référence de l'hôpital du Point G, où ncus nous sommes entretenus avec le cheî de service Dr
C
ES

Maïga etson adjointe DrKoïta Mayra111a Sidibé qui depuis deux ans assumait l'intérim .
AG

Pour l'analyse des causes et la solution aux problèmes, nous avons adopté la démarche
suivante:
-B

entretiens discussions aveè les médecins pédiatres, les infirmiers, les lâboramins, les
IB

pharmaciens, les gérants et le service social ;

LI

immersion, c'est- à- dire intégration dans un milieu de travail, pem1ettant de mieux

O

observer et mieux comprendre le fonctionnement et les conditions de travail du

TH

persmmeL Du 05 août 2003 au 05 décembre 2003 nous avons participé aux différentes
EQ

activités du service de pédiatrie où nous avons directement observé les prestataires

U

dans leur prise en charge.

E

En plus des prestataires, nous avons aussi administré des questionnaires aux mamans ou
accompagnateurs d'enfants.
..
Les documents suivants ont été exploités: les dossiers des malades, le document de l'Initiative
Malienne d'Accès aux médicaments antirétroviraux (IMAARV), l'Initiative Sénégalaise
d'Accès aux médicaments ARV (analyses économiques, sociales, comportementales et
médicales) -Octobre 2000, le Plan stratégique national de lutte contre le SIDA au Mali- Plan
d'action 2000-2004 . L'Initiative Sénégalaise d'Accès aux ARV (ISAARV) nous a permis de
faire un « benchmarking, » c'est-à-dire une analyse comparative avec l' IMAARV. Compte
tenu de l'expérience du Sénégal dans lt! traitement ant!rétroviral et dans un objectif de
,( benchmarking )), nous nous sommes rendus au Programme National de Lutte contre le
SIDA du Sénégal où nous nous sommes entretenus avec le chef de division SIDNIST du Dr
Abdoulaye LY.
Nous profitions des réunions de staffs pour faire l'analyse des problèmes et la recherche des
solutions.
L'analyse du problème, des causes, le choix et justification de !a solution a été tàite par la
méthode d::s « cinq pourquoi ». Cette méthode consiste à poser la question «pourquoi » après
·châqûe réponse·, cinq fois·. de suite.· 011 peut utiliser c~tte technique seule ou co~ binée avec .
n'importe quel diagramme de cause à effet.
Le 1er type d'analyse de cause à effet est le diagramme d'Ichikawa en arêtes de poisson. Il est
utilisé quand l'équipe tend à considérer les causes uniquement en terme de persoiU1es~ Il est
agencé autour de catégories de causes et contribue à élargir les idées de 1' équipe .
. Le ~ème type d'analyse est u~ diagramme en arbre qai met en évidence une chaîne de càuses.
C
ES

Il commence avec l'effet et. le~ .principau){ groupes de causes(par étapes ou par ca,tégories)~

-pui.s il pose l~s questions suivantes. po.ur chaque. branche : «.pourquoi. cela se produit-il?. .
AG

Qu'est-ce qui l'a provoqué?» Elle montre des <<couches» de causes, recherchant en·
profondeur la cause première.
-B

le diagràmme en arbre est utilisé quand les membres de J'équipe n'ont pas d'idées très
IB

profondes. Il les encouragera à examiner plus attentivement la chaîne d'évènements ou de

LI

causes.
O
TH

Tout au long de cette étude, le personnel du service de pédiatrie et les responsables du PNLS
ont été étroitement liés.
EQ

L'analyse en soi est un processus qui vîse à déterminer les causes des problèmes et leurs
U

relations entre elles. Elle implique des investigations approfondies des problèmes, nécessite
E

un arbre de problèmes pour déterminer les causes immédiates, sous jacentes et

.
fondamentales/structurelles, montre souvent qu'il existe des causes fondamentales ou
structurelles communes à des problèmes de santé, population et développement différents.

29
 V- ANALYSE DES CAUSES:

En se référant aux différents entretiens et au brainst01ming, les causes retenues sont le:;,
suivantes:
1- Coût élevé du bilan d'indusion et de suivi :

En effet, avant d'inclure. ur. patient aux traitements antirétroviraux, on est tenu de lui
faire faire un biian de pré inclusion et pendant 1~ traitement un bilau de suivi qui comporle : le
dosage des lymphocytes CD4, la créatininémie, la glycémie, la numération formule sanguine
(NFS), les transaminases et parfois la radio pulmonaire. Le dosage du taux de CD4 n'est
possible qu'à l'hôpital du Point G (seul lieu public où il est gratuit). Très souvent, il est en
rupture au Point Get les malades sont obligés d'aller à la clinique privée où l'analyse fait
C

10 000 Fcfa. Bon nombre de pati<::nts payent seulement lt: 1er bilan et n'arrivent plus à
ES

·payer le restè.
AG

· · En faisant Ùne estimation du coût d'un seul épisode curati f(une .fois par trimestre) on trouve:
TABLEAU 5: Coût du traitement en cas de rupture des tests de CD4 à l'hôpital-du
-B

Point G ..
IB

j NATURE DELA COÜT UNITAIRE NOMBRE DE FOIS COÜTTOTAL

LI

DEPENSE (par trimestre) en (par trimestre) (par an) en Fcfa

O

Fcfa
TH

A- Hématologie :
EQ

1- Numération 3000 1 12000 Fcfa

FormuleSanguine '~·-. 1 1
U

2-Dosage tx. de CD4 10000 1fois/tri m. 40000·fcfa

E

B- Biochimie 01:
i

•3- Glycémie 1200 1 4800 Fcfa

4-Créatininémie 2000 1 8000 Fcfa
5-Transaminases 4000 1 16000 Fcfa
6-Radio pulmonaire 2215 1 4460 Fcfa
-
C/TRANSPORTS
7-H.G.T.- ALDJI 125 4fois x 2personnes 4000FCFA
i -
•8-Sikasso-Bamako 3500 2foisx2person~es 7000Fx2x4=56000 Fcfa
Dl Restauration Bamako 1500 x 2personnes/jour 7jours 84000 Fcfa
TOTAL 57915 Fcfa 1
229 260 Fcfa

30
 TABLEAU 6: Pour un malade dP. Bamak!l en cas de rupture des tests de CD4 au Point
G:

NATURE DE LA COÜT UNITAIRE NOMBRE DE -~COÛT TOT AL

DEPENSE {par trimestre) FOIS (par (par an)

NHématologie
.. .. ..· . . . .
!-Numération F.Sanguine
t= -·~-·~· ·--
3000 Fcfa
trimestre)

1 1.2000 Fcfa
r-::--
2-Dosage tx. de CD4 10000 Fe fa (auXI- 1fois. trim. 4.0000 Fcfa
privées)
B/Biochimie · ·
3-Glycémie . 120Ci Fcfa 1 4.800 Fcfa
1
4-Créatininémie · 2000 Fcfa. 1 1
8.000 Fcfa
-5-Transaminases
. . . .
4000 Fcfa 1 16.000 Fcfa
_6-Radio Eulmonaire ·2215 Fcfa i 1 1 4.460 Fcfa
C

C/TRANSPORTS ·
ES

1 ~H.G.T ..,Clinique ALDI

I .. . .12S Fcfa .4fois x .2personnes . · 4.000 Fcfa . .. ;
'
TOTAL· 22 415 Fcfa ..
89. 660Fcfa ~
AG
-B

TABLEAU 7: .Pour un patient de Sikasso en cas de disponibilité des tests de CD4 au

Point G:
IB
L IO

NATURE DELA COÜT ! NOl\IBRE DE 1

COÜTTOTAL 1

DEPENSE UNITAIRE (par 1 FOIS (par (par an) 1

TH

trimestre) trimestre) 1

A- Hématologie : 1
EQ

1- Numération 3000 Fcfa 1 12000 FCA

F.Sanguine !('
··-
U

2-Dosagetx. de CD4 Gratuit 1fois/trim. Gratuit

E

B- Biochimie
3-Glycémie 1200 Fcfa 1 4800 FCFA
4-Créatininémie 2000 Fcfa 1 8000 FCFA 1

15-Transaminases 4000 Fcfa 1 16000 FCFA ~

1

6-Radio pulmonaire 2215 Fcfa 1 4460 FCFA !

C- Transports 1

7-H.G.T.-H.Point G 350 Fcfa 1

4fois x 2Eersonnes 11200 Fcfa
8-Sikasso-Bamako 3500 Fcfa 2foisx2personnes 7000 F x 2 x 4=56000Fctà
D Restauration à 1500 Fcfa x 7jours · 84000 Fcfa
Bamako 2personnes/jour
TOTAL - 39 715 Fcfa 1
158 860 Fcfa

31
 TABLEAU 8:Pour un malade de Bamako avec disponibilité des réactifs de CD4 à
l'hôpital du Point G:

NATURE DELA 1 COÜT UNIT AIRE NOMBRE DE COÜTTOTAL

DEPENSE .. • fpar
\. trimestre) FOIS (par (par au)
1 1
----~r.imestre) 1
i
1 A- Hématologie : 1

11- Numération F.Sanguine · 3000 Fcfà 1 12000 Fcfa i

i
12- Dosàge tx. de CD4 Gratuit 1fois/trim. 1
Gratuit
\ B- Biochimie ' ' 1

•r--
3- Q!ycémie
. .
· . ...
î200 Fcfa 1 4800 Fcfa i
: 4-.Créatininémie 2000 Fcfa 1 8000 Fcfa 1
is- T~ansarrlinascs · · ·4000 FCfa 1 1 16000Fcfa~
C

16- Radio Eulmonaire 2215 Fcfa 1 1 4460 Fcfa ·

ES

1C- TRANSPORTS .. i -- . -. . . - .. '-

17-H~G.T.-H.Point G 350 Fcfa 4fois x 2personnes 11200 Fcfa :

AG

]TOTAL . ·.·.
15 215 Fcfa .60 860 Fcfa 1
-B
IB

TABLEAU 9: Synthèse des 4 tableaux (5, 6, 7, 8):

L IO

~ Coûts[ En cas de !Rupture Ecart entre Pourcentage J

TH

disponibilité 1 des tests disponibilité de l'écart

~
1

des tests de CD4 et rupture i

l
EQ

i Provenance CD4
Bamako 60 860 fcfa 101 360 F.-·------
40 500 F 1,66%
___,_____ _____
Sikasso 160 860 F 204 860 F 44 OOOF 1,27%
U

Ecart 100 000 F 103 500 F --------- -----------

E

____ ,.. _____

Pourcentage 2,64% 2,02% --------- --

Interprétation du tableau 9:
En cas de mpture des tests de CD4, le patient de Bamako paye 40 500 Fcfa plus cher, soit
1,66 fois plus qu'il aurait payé si les tests étaient disponibles à l'Hôpital du Point G.
Celui de Sikasso paye 44 000 Fcfa plus, soit 1,27 fois plus en cas de disponibilité des tests au
Point G.
Que le test de dosage des CD4 soit disponible ou-non au Point G, le malade en provenance de
Sikasso paye toujours plus de deux fois que celui de Bamako.
 2- Plateau technique insuffisant :

Certaines analyses comme le dosage des charges virales ne sont pas disponibles au Mali, or
certains experts le trouvent nécessaire comme élément du bilan de pré inclusion et de suivi 31 •
P!ls de saisie des données, car fes pédiatres traitants n'ont pas accès à l'outil informatique.
On remarque en outre une insuftisance de balanre dans les bureaux de consultation médecin :
.. une. se.ule pèse-persol1l1e ..sert deux ou trois bureaux de com:ultation, or les médicaments AR V
sont donnés suivant le poids de i'enfant.
Pendant la période d'étude, les ruptures des fiches d'examen ont été remarquées un jour de
consultation sur deux.
Dans tout le Mali, if existe un sèul ·appareil pouvant" faire le· dosage automatique des
lymphocytes CD4 appelé le Facs co.unt Il n'existe qu'à l'hôpital du Point G. A la clinique
C

ALDJI32 , on fait la technique de numération des CD4 par microscopie à immunofluorescence.

ES

Les téaètifs· du test ·sont souvent en rupture rendant difficile la poursuite du traitement (voir .
AG

tableau 12):
Tableau 10: Les temps de rupture des tests de dosage des lvmphocytes CD4 à l'hôpital
-B

du Point G:
r
ANNEES MOMENTS DE RUPTURE
IB

1
LI

2001 Avril-Juillet ( 4mois)

O

2002 Du ler au 31 Janvier.

TH

Octobre

r- 2003 Mars-juin (4mois)

EQ

L. ..
1
U

Source: Monitoring des activités du Labo de l'hôpital du Point G- Dr. Koïta Maryama
E

Sîdibé- Bamako 2003

3- Irrégularité des patients :

Nous avons fait une étude rétrospective basée sur les dossiers des malades contenant
leurs ordonnances souches sur lesquelles sont portés les rendez-vous. A l'issue de cette étude,
nous nous sommes rendus compte que 22% des patients ont raté au moins un rendt.::-vous, or
le traitement antirétroviral exige une assiduité stricte.

31
VIH 2001 P.Girard, Ch.Katlama, G. Pialou~doin- edition 2001.

33
 4- Absence de réfrigérateur chez les malades :

94% des patients n'ont pas de réfrigérateur à domicile, or certains médicaments

doivent être gardés au réfrigérateur comme le V!DEX (Didanosine) une fois préparé et le
ZERIT (Stavudine) sirop. Les malades sont obligés de les garder sous la jarre, bien que la
température n'y soit pas constante.

S- Coût élevé des traitements opportunistes:

En plus des frais des bilans· auxquels doit faire face le malade, le Vlli/SIDA
s'accompagne de maladies opportunistes dontle coût du traitement revient au malade.
Exemple des coûts de traitement d'un épisoùede diarrhée dû au SIDA:
TABLEAU 11: Coût du traitement d'un épisode de diarrhée simple dû au SIDA :
-

·~
!
1
MEDICAMENTS COTJTS
C

1"Fungizone sirop enfant 2t1acons 3000 Fcfa

ES

-Vi· A 200 000 UI !flacon 2.500 FCfa

i .. . .

1ooo Faa.-~· .----l

AG

13-SRO . n°10
14-Cotrimoxazole 240mg sirop 2flacons 1200 Fcfa
-B

f- ..
1
Total· 7 700·Fcfa 1
IB
LI

6- Surcharge de travail des prestataires :

O

Les deux médecins qui assurent la prise en charge des enfants séropositifs sous ARV,
TH

font aussi les con~ultations coutumières des enfants malades de même que la prise en charge
EQ

des autres malades hospitalisés.

U

7- Recours tardif au serviee de pédiatrie:

E

..
87% des enfants ont d'abord été vus soit par un tradithérapeute, soit par un autrt agent
de santé avant de venir au service de pédiatrie. Ils arrivent au service de pédiatrie démunis
financièrement.

8- Insuffisance de motivation du personnel :

Aucune prime n'est accordée aux prestataires ni pour faire les tràitements, ni pour des
recherches sur le Vlli/SIDA. Le counseling n'est pas considéré comme une activité
spécifique à l'hôpital Gabriel Touré.

:~clinique ALDJl= une clinique privée au Mali.

34
9- Coût élevé des frais de transport :

De l'intérieur du pays à Bamako d'une part et à l'intérieur de Bamako d'autre part, les
parents démunis par la maladie se plaignent des coûts de transport (voir les coûts à travers les
tableaux 5 ;6 ;7 ;8 et 9).

10- Mauvais accueil des patients au laboratoire:

. Une patiente nous a confié ceci : «Docteur, chaque fois quand j'amène mon erifaht au
laboratoire pour faire son bilan, on cric sur moi, on me fait faire des va-et-vient: va chercher
le tube, va chercher ceci, va chercher cela, et je ne retourne jamais sans pleurer»; en plus de
celle-ci parmi 119 tuteurs d'enfants enquêtés, 98 se plaignent de l'accueil au laboratoire;

11- Centralisation de la prise en charge aux ARV :

C
ES

.Seul le service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré assure le traitement des enümts
aux ARVau Mali.
AG

12- Frais d'hébergement et de restauration à Bamako élevé pour les patients venant de
-B

l'intérieur du pays.
IB

40% des patients venant de l'intérieur trouvent l'hébergement et la restauration

LI

onéreux.
O
TH

13- Insuffisance de counseling :

EQ

Compte tenu du nombre élevé de malades, les prestataires n'ont pas suffisamment de
U

temps pour un counseling prolongé (moins de 5min/malade). 36% des malades n'ont pas reçu
E

de counseling pré-test. Dans ces cas quand on annonce les résultats le traumatisme
«t
psychologique est énom1e.

14- Personnel formé en la prise charge insuffisant :

Seuls deux persom-,.::s au service de pédiatrie sont formées en la prise en charge.

15- Problème d'accessibilité géographique et financière de l'Hôpital du Point G :

Comme le dosage des taux des lymphocytes CD4 n'est possible qu'à l'hôpital du Point G
dont l'accès est très difficile, car loin de la ville et situé sur une colline, ~ertains malades se

35
 trouvent confrontés à des problèmes de déplacement qu'ils trouvent onéreux et fatigant
En plus, les taxis qui y mènent sont mal entretenus.

16- Gestion et organisation insuftlsantes des soins :

Les deux médecins formés sont au four et au moulin : ils s'occupent des malades
hospitalisés, du counseling des cas de SIDA et des consultations quotidiennes internes et
externes ...

17- 1nsuffisance de communication entre les médecins et les agents du service social : ·

•
100% des agents ·sociaux interviewés trouvent que les médecins pédiatres ne .]es ..
associent pas dans la prise en charge des enfants en situation difficile. Par contre, 100% des
pédiatres interviewés estiment que ce sont les agents du service social qui doivent se déplacer
C
ES

. pour aller chercher .les. informations. dont ils.. ont. besoin au service de pédiatrie. Le service ..
. social-paraît-ne pas être très. reconnu sur. toute sa dimension . .D'autres le considèrent comme
AG

n'étant là que pour des aides.

-B

18- Temps d'attente trop long à l'hôpibd:

Les malades et leurs accompaguateurs peuvent attendre plus de quatre heures de temps
IB

devant la porte du médecin, car la file est longue.

LI
O
TH

19- Absence de visite à domicile: 14 soit 11% des patients sont perdus de vue; le
personnel n'a aucune information sur la cause de cette perte de vue, non plus de leur devenir,
EQ

par ce qu'il ne fait pas de visite à domicile.

U

20- Insuffisance d'information de la population sur le5 rraitements ARV .

E

.
Au Mali, nous avons 1 médecin pour 14 576 habitants contre lmédecin33 sur 10 000
habitants selon les normes de l'OMS. Seuls 60 médecins ont été formés au traitement ARV
(des adultes et des enfants), ce qui fait que sur 8 médecins enquêtés travaillant dans 8
structures périphériques différentes, personne d;entre eux n'est au courant que les traitements
ARV sont disponibles au service de pédiatrie gratuitement.

21- Difficultés liées à la prise en charge des orphelins.

Dans l'équipe pédiatrique, il n'existe pas de psychologue. Les orphelins ne bénéficient

d'aucune assistance sociale.

36
22- Changement thérapeutique fréquent:
100% des patients ont au moins une fois subi un changement thérapeutique.
23- Absence de prise en charge systématique des parents malades :
Les parents vivant avec le VIH/SIDA sont financièrement démunis à cause de la maladie. Ils
ont par conséquent de sérieux problèmes à satisfaire les coûts de traitements de leur enfants,
car s'occupant en premier heu de leur propre maladie ..
Le diagramme en arbre de causes suivant permet d'illustrer les interrelations entre les
différentes causes citées ci-dessus :
C
ES
AG
-B
IB
LI
O
TH
EQ
U
E

33 Source: DNS-<< Situation des agents de san lé du Mali- Année 200 l.

37
 LE DIAGRAMME EN ARBRE DE CAlJSES

LA PRISE EN CHARGE MEDICALE

ET PSYCHOSOC.DES ENFANTS
SOUS ARV EST INADEQUATE .

C
•
ES
f t t t f t f- t'

AG
~Changement • 1

l
Rupture Frais Insuf. de Difficulté Absence de Recours tardif au
1 Irrégularité
dans le d'hébergemen motivation dans la Prise réfrigérateur thérapeutique service de
des patients

-B
traitement . tet de du en charge des chez les fréquent · pédiatrie
restauration personnel orphelins malades
élevé pour

IB
'"'
t
l
"' non-hamakois
... ... __r

LI
l

O
/ Rupture fréquente l"'uffisonco
Insuffisance de communication entre les
des tests CD4 sociale d'information sur les

TH
agents du service social et les médecins.
traitements AR V
-------------------------------- -

EQ
t t t t t

U
Coût des Coût élevé Coût élevé des Mauvais accueil des [ lrumffi<anco de ooun.oling Déplacement au Point G
bilans des frais de transport "" patients au laboratoire onéreux et fatigant

E
d'inclusion et
de suivi élevé
traitements
opportunistes j
1 Gest et orgams msuf ~oins
r-
.
Surcharge.des médecins
'
L---~------~--~----~
l · !nsuf de formaiion en counseling

Centralisation des soins

TABLEAU 12: Matrice des critères (causes) :

\CAUSES CAUSES CAUSES IMPORTANCE CHANGEMENT 1 TOTAL 1

PRIMAIRES SECONDAfRE;3 TERTIAIRES . . 1

1
Insuffisance Surcharge des Insuffisance 5/lO 10110
de personnel prestataires de counseling
15/10
formé.
Insuffisance . Insuffisance de · Irrégularité . - 5 .1 0110
J
15
de formation counseling. des patients et
1
du personnel non- i

en observance 1

counseling. du traitement.
Rupture Rupture dans le . • 5 3 8110
·-
fréquente des traitement.
1 tèsts de CD4. 1
1
1Rupture ·. J Changement- 5 3 8/10
C

1fréquente des · thérapeutique

ES

1
ARV .. - · -fréquent. . . . . . . ·· . .. -~·
Coûts des Irrégttlarité âes 5 1 -16/10. 1f
AG

-~---.

bilans et patients et
traitements non-adhésion.
opportunistes
-B

élevés. 1 . . .

Mauvais Irrégularité des 5 5 10/10

IB

accueil au patients.
. .
LI

laboratoire. 1
O

Insuf de Difficultés dans 3 5 8/10

communicat. la prise en
TH

entre charge des 1

pédiatres et orphelins.
EQ

agents .

sociaux.
U

Insuf.infos Recours tardif au :i 3 6110

E

l sur ARV. service de

pédiatrie ..
Les causes principales retenues sont l'insuffisance de formation en la prise en charge des
enfants séropositifs, l'amélioration de l'accueil au laboratoire et l'insuffisance du
plateau technique (rupture des tests de CD4 et rupture des ARV).
~es critères retenus pour faire cette classification des causes sont les suivants :
);> L'importa_nce de la cause pour la structure: Faible=l; Moyen=3 ; Grande=5.
);> La possibilité d'effectuer des changements au niveau de la cause:
Faible=l ; Moyenne=3; Grande=5.
VI- IDENTIFICATION DES SOLUTIONS SELON LA REVUE
DE LA LITTERATURE:

Eire petmet de connaître les differentes solutions t:nvisagees ûans d'autres contextes.
Ainsi, nous allons présenter et analyser quelques modèles sur la prise en charge dans quelques
pays dont le Canada, le Congo Brazzaville, l'Ouganda, la Côte d'Ivoire, le Sénégal et le Mali.

VI-l :Au Canada- Centre Maternel et Infantile sur le SIDA à Montréal au

Québec: 34

. Au Canada, et plus particulièrement dans la provmce de Québec, un --événement

marquant de l'organisation hospitalière a été, en 1988, la mise en place d'infrastructures de
soins et de recherche sur le SIDA.
C

En terme d'évolution de l'organisation du travail dans le domaine de la santé et plus

ES

particulièrement lors. de la prise en charge des patients atteints d'infection au VIH, le travaii
AG

multidisciplinaire est rapidement devenu incontournable.

Les limites de l'approche uni disciplinaire ont forcé la mise en place de stratégies basées sur
-B

une philosophie plus globale voire halistique de 1'infection au VΠet du SIDA;. ainsi l'apport
IB

de plusieurs disciplines vient enrichir dans une perspective de complémentarité la prise en

LI

charge traditionnelle .
O
TH

. L'intégration des contributions de chacune des disciplines crée un effet de synergie

EQ

permettant d'accroître les compétences afin de résoudre les problèmes complexes inhérents à
l'infection au VIH et ?U SIDA.
U

Dans le contexte pédiatrigue, s'ajoute une dimension familiale où, en plus de i'enfam
E

infecté, la mère et souvent le père sont infectés. La fratrie même lor~ue épargnée de
l'infection à VIH est grandement affectée et les perspectives d'avenir sont sombres et les
besoins psychosociaux ne peuvent qu'augmenter suite à la désintégration de la famille.

Dans le modèle québécois, c'est à l'intérieur d'unités hospitalières que s'intègrent et

sont coordonnés différents programmes de recherche, d'enseignement et de soins du SIDA.
Ii s'agit d'établir des liens fonctionnels entre les équipes de soins de différents miiieux et les
chercheurs de différentes disciplines afin d'élaborer des protocoles de soins, de réaliser des

34
L'infection au VIH de la mère et de l'enfant Coordination N.Lapointe, P.M'Pelé collection dirigée par ·!e
Professeur Marc Gentilini.EIIipses AUPELF/UREF. Paris 1995.

42
 essais cliniques, de définir des programmes de recherche clinique, et de soutenir la fom1ation
du personnel et l'information adéquate de la clientèle.

La philosophie d'approche développée à l'hôpital Sainte Justine (Montréal) favorise un

continuum de services intégrés répondant aux besoins globaux de la population séropositive et
sidéenne. L'action du Centre maternel et infantile sur le SIDA de l'hôpital Sainte Justine
préconise une.approche familiale souscrivant à une démarche muiÙdiscipÜ~aire . .

Cette approche permet d'appliquer rapidement les connaissances développées en

.
assurant une prise en charge biomédicale et psychosociale des personnes atteintes par le VIH.
.

. ·Un support adéquat est assuré à l'enfant atteint. L'intervention est planifiée en ·équipe
multidisciplinaire sm une base hebdomadaire et coordonnée à partir àes cliniques ou
C

consultent les femmes enceintes infectées et les enfants nés de mères infectées.
ES

Les .services offerts comprennent u:n suivi, une prise en charge. biomédicale dont .un
AG

· suivi immunologiqüe, nutritionnel, psychologique et social, puis l'accès à différents essais

-B

cliniques : appr.oches prophylactiques et thérapeutiques (antirétroviraux).

Les services offerts au nouveau-né et à l'enfant, sont le diagnostic précoce de l'infection au
IB

VIH, un suivi biomédical à tous les mois incluant un suivi clinique, immunologique,
LI

nutritionnel, psychomoteur et neurodéveloppemental. L'enfant a également accès à différents

O
TH

essais cliniques et à une approche thérapeutique par les antirétroviraux.

EQ

VI-2 : Au Congo- Brazzaville : cas du Centre de Santé Intégré du Centre

Hospitalier de T:1langai 35 :
U
E

L'approche consiste à faire la recherche des anticorps anti-VIH, la consultation. médicale et la

..
prise en charge psychQsociale :

1. La consultation médicale:
Elle consiste à faire un bilan clinique, puis un bilan biologique.

2. La recherche des anticorps an ti-VIH :

35
- L'infection au VIH de la mère et de l'enfant. Coordination N Lapointe, P.M'Pdé collection dir-igée par h:
Professeur Marc Gentilini.EIIipses AUPELF/UREF. Paris 1995.

43
 ...... -

Le test de dépistage (ELISA) est réalisé dans le laboratoire du Centre et de la confirmation par
le western Blot(WB) s'effectt1e dans un laboratoire de Référence.
Un système de codification garantit la stricte confidentialité.

3. L'annonce:
• Si le test est négatif: le médecin rend seul les résultats, conseille et
. responsabilise .la .mère .et l'enfant pour .la conservation . de . son statut
sérologique.

Un zème test est refait à la 2éme consultatiop prénatale (6èmemois).

• . Si le test est positif, les résultats son:t rendus par. le médecin ..
Un i'me test sera îaitimmédiaternent.
C
ES

Le conseling- post :te.st: .

• .. Discussion autour des. modalités de transmission mère-enfant;
AG

e Soutien médical et social ;

-B

• Mise en place du plan de prise en charge.

IB

Au Congo, avant de faire le test chez l'enfant, le prestataire demande l'avis de la mère
L

ou de l'accompagnant qui se présente comme le tuteur légal de l'enfant. Cela a fait l'objet
IO

d'une étude qui a montré que le taux d'acceptation est de l'ordre de 96%. Les principales
TH

causes de refus notées sont l'incapacité psychologique de recevoir un résultat positif (30%),
EQ

le refus parental pour les filles enceintes mineures (23%).

U
E
 .- .. - . ; .. . . ,. . :· . ..~ - -- ,. . . . .'

VI-3 : EN OUGANDA :
L'organisation d'Aide aux Malades du SIDA (TASO en anglais) u effectué une étude
pürtant sur 730 clients séropositifs à qui elie avait offert régulièrement des services de conseil
qui a aidé ces sujets à surmonter leur infection. Sur les clients de l'échantillon, 90% avaient
révélé leur séropositivité à une personne, 85, 3% l'ont annoncée à des relations. L'étude a
également révélé un taux élevé d'acceptation des PVVIH au sein des familles (79%) et dans la
communauté (76%). Après l'examen des résultats dans chaque hôpital où intervenait TASO,
les administrateurs des hôpitaux ont invité les médecins à adresser les clients àux conseillers
deTASO.

·. Cette nouvelle di~positio~ va alléger la tâche des médecins, favoriser une meilieure
C

organisation des activités et des ressources disponibles, une valorisation de ta fonction de

ES

conseiller et un souti~ri phs important des responsabl~sd; to~te pàtu~e ..

. .- ..... --. - .. -. .
. . . . .. - . - . . ....
AG

.. - ·-.-. . . .·. . ' .

Ici dans notre contexte, les médecins peuvent aussi referer les malades au service social pour
counseling s'ils n'ont pas le temps. Les agents sociaux peuvent faire des visites à domicile.
-B
IB

VI-4 : AU SENEGAL:
L IO

Le Sénégal est un pays beaucoup avancé en matière de prise en charge des PVVIH.
TH

Le Mali s'est basé sur l'Initiative Sénégalaise d'Accès aux Antirétroviraux (ISAARV) pour
faire la sienne (l'initiative malienne d'accès aux antirétroviraux IMAARV).
EQ

En plus du traitement médic.al, au Sénégal la prise en charge psychosociale fait aussi l'objet
U

de vives préoccupations des responsables de la santé.

E

Ainsi, le Groupe Clinique/Counseling et une consultante se sont penchés sur les difficultés
..
rencontrées par les conseillers. L'expérience d'Ùne association de PVVIH apporte une
réponse à un aspect des problèmes souleves dans les deux études suivantes :

1/ L'étude, menée par le Groupe Clinique/counseling des Pr. Omar SYLLA et Eva
Marie Coll SECK et présentée à Saly Portudal en 1996, a fait une analyse à partir de
1' éxploitation des différentes activités réalisées dans le cadre du ·programme hospitalier, la
pratique des tests ·faits à l'insu du sujet et la faiblesse de la pratique du counseling/SIDA
familial.
Les causes identifiées sont :
• · Le manque d'aptitude communicationnelle des médecins ;
• Le manque de disponibilité des médecins ;

45
 • Le non respect de la confidentialité ;
• La place des barrières socioculturelles ;
• Le problème de pouvoir de décision des médecins ;
• La peur de l'exclusion au niveau des personnes infectées et leur entourage.

Les auteurs proposent comme solutions le renforcement de la formation des médecins et

· des relais sociaux, le développement · des circuits de so1idarité et de soutieit et enfin ·
l'accroissement des moyens techniques.
2/ Une autre étude a été réalisée par Anne Françoise MARTENS 1998 à partir d'interviews et
a porté sur la pratique du counseling dans sept sen·ices hospitaliers publics et trois services de
. .

· dépistage de la région médicale de Dakar. Elle a abouti aux mêmes ré)Ultats que ceux ci-
dessus cités et a proposé une formation adaptée à chaque catégorié prof~ssiorinèlle, c'est-à-
C

dire:
ES

• aux médecins : une formation pour systématiser leur pratique, des recyclages réguliers -
AG

et une définition de protocoles de suivi pour les PVVlli ;

• aux infirmiers : des formations en techniques de soins et en counseling pour appuyer
-B

le médecin~
IB

• aux aides infirmiers : une sensibilisation et une formation aux règles minimales
LI

d'asepsie;
O

• aux assistants sociaux : une formation en adéquation avec leur profession.

TH

On peut, par ailleurs, expérimenter l'exemple de l'association BOK-JEF qui veut dire «agir
EQ

ensemble». Cette association de PVVIH qui assure les activités suivantes au mve~l! du
U

Centre de Traitement Ambulatoire au CHU de FA.'\'N :

E

visites intra hospitalières .

accompagnement
- assistance des malades sans acc.ompagnateur (prendre la température, surveiller les
perfusions, faire les toilettes, etc .... ).
faire le counseling.

VI-S EN COTE D'IVOIRE: au service de pédiatrie du CHU de Yopougon :. 36

Le CHU de Yopougon est. un centre accrédité de prise en charge des enfants séropositifs en
· Côte d'Ivoire. Ils sont au nombre de 547 suiYis parmi lesquels 360 sont sous traitement

36 . . .
Internet : Site : \Vww.santetropicale.com

46
 - ~ --.- > _ ... , ~

antirétroviral gratuit. Grâce au Programme Enfant de 1'Agence nationale de recherche sur le

SIDA de France(ANRS), 230 enfants de ces 360 sont totalement pris en charge et à titre
gracieux pour toutes infections opportunistes.
· Dans le service de pédiatrié du CHU de Y opougon, les enfants qui bénéficient de la
subvention gouvernementale sont pris en charge gratuitement depuis la consultation, les
différe11ts bilans s~~uins jusqu'à la distribution des ARV.

VI-6- AU MALI: Au Centre d'Ecoute, de Soins ù' Animation et de Conseils(CESAC) ~

de Bamako:

LE<< BENCHMARKING >>AU CESAC (le BAMAKO :

. Dctns un objectif de « berrchmarking », c'est-à'-dire d'une analyse comparative d'une

C

prise en charge psychosociale, nous nous sommes rendus au Centre d'écoute d'a.nîmation de
ES

. soins .ei de conseils (CES AC) .pour .voir comment ce.ùx-ci assurent la prise ën c.harge.
AG

· · · psy~hosoCfale.
-B

En effet, ce centre a été créé depuis septembre 1996 afin d'apporter une réponse
médicale et psychosociale adaptée aux problèmes de la prise en charge des personnes vivant
IB

· avec le VIH/SIDA. C'est le premier centre au Mali qui a une telle mission C'est un centre où
L IO

près de 70% des clients sont référés par une autre structure socio-sanitaire avec un premier
TH

test HN positif. Dans la majorité des cas, ils ne sont pas informés de leur statut sérologique et
ne savent même pas qu'ils ont subit un test VIH.
EQ

Dans ce cas le conseil pré-test se déroule de la manière suivante:

U

Le personnel d'accueil établi un bon contact avec le c1ient et le conduit vers le

E

conseiller. Après les salutations et les présentations d'usage, le conseiller met le client en
.
confiance. Il demande le motif de la consultation, et cherche à obtenir les r~nseignements sur
l'histoire de la maladie. l'itinéraire thérapeutique qui a conduit le client au CESAC. Il
explique au client que son médecin traitant lui a référé au CESAC pour effectuer un test de
dépistage VIH, mais qu'il n'est pas obligé de le faire. Il teste les connaissances du client sur le
SIDA en lui posant des questions du genre « avez-vous entendu parler du SIDA ? » « Que
connaissez-vous sur le SIDA? ». Il les complète et ajoute des informations sur l'évolution de
la maladie, dè la séroconversion, la séropositivité et la phase maladie en utilisant des
métaphores comme le camp·rnilitaire sans soldat (assimilé au corps) et l'ennemi(assimilé au
virus) ou la maison sans gardien (assimilé au corps) et le voleur(assimilé au virus). Ensuite, il
explique les différents symptômes du SIDA en expliquant qu'ils peuvent exister dans d'autres·

47
 pathologies. Cela aide le client à comprendre pourquoi son médecin traitant lui a demandé de
faire un test. Il aborde avec le client ses facteurs d'expositions aux risques. L'entretien devient
personnalisé et axé sur les pratiques du client. Remplir la fiche d'accueil est un préalable qui
facilite ce passage. Il demande le consentement du client. Il assure le client sur la
confidentialité de son résultat en ltti expliquant que lui seul a accès au résultat, mais qu'il
pourrait
. .
' . ..
le païtager
.. . .
avec
. . .
une autre
. . . ..
personne
... .
de son
-.
choix.
. .
~.
Il . lui
. ·.
explique
. . . . les
' .
différents
. . . .
types
de résultat (positit: négatif, douteux). Il termine l'entretien en lui parlant de service offet1 par
le CESAC par rapport aux soins et au soutien psychosocial des personnes et familles affectées >
par le SIDA en cas de résultat positif.
La pratique de l'annonce :

L'annonce est faite t,miquemcnt par les 111édecins. Dans la mesure dupossible, celui qui fait ·
C
ES

.. _l'etltœtien.pré-test, procède à l'annonce.

AG

• Annonèèr un résùltat positif:

-B

L'annonce d'un résultat positif respecte les étapes suivantes:

IB

- Après les salutations d'usage, le médecin rappelle 1'entretien pré-test ; ensuite il se

LI

rassure que le client est prêt à recevoir son résultat.

O

- Il annonce le résultat et le matérialise par le bulletin d'analyse.

TH

- ·Il respecte le sentiment du client.

EQ

- Il tente de résoudre avec le client les problèmes suscités.

- Il commence le süivi médical en faisant une consultation médicale au client en vue
U

de lui constituer un dossier médical.

E

- Il informe le client du service offert par le CESAC, de l'existence des associations

,
des PVVIH et des formes d'auto support.
- Il donne rendez-vous dans 72 heures.

• . Annoncer un résultat négatif:

Il s'agit d'annoncer et interpréter le résultat pour qu'il soit compréhensible par le client. Le
médecin tient compte des points suivants:
 ..

Le test HIV n'est pas une vaccination, il s'agit d'expliquer au client que s'il
s'expose aux risques il peut devenir séropositif.
La séroconversion : il faut faire comprendre au client que si. la durée d'exposition
aux risques est inférieure à 3-6mois, la nécessité de faire un autre test pour être sùr du résultat.
La recherche du partenaire : inviter ie/la partenaire sexuel (le) à se dépister afin
. d'être au même niveau-.d'infonnation et amoirrdrirles risques pris,

La visite à domicile (VAD) par l'équipe du CESAC de Bamako:

. ·. Avec 'l'accord du malade ou de son tuteur (si le malade est mineur), une équipe
généralement composée d'unsociolugueou d'unpsychologue et d'un agent de santé assure la-
C

visite à domicile. Cet accord est absolument nécessaire, car si le patient ne veut pas que les
ES

... autres membre·s-de la-famille soient au courant de son -statut sérologique; la VAD peut susciter
des soupçons, des réactions de la part de ceux-ci. · ·· ·
AG

-
Le soin à domicile est particulièrement approprié et efficace pour les personnes
-B

atteintes- du SIDA. Il leur permet de demeurer dans un environnement ·familier, idéal

IB

affectivement parlant pour les malades et leurs proches. L'indépendance est respectée, les
LI

décisions contrôlées et les lieux de vie pénibles évités. Les soins à domicile ont tout
O

particulièrement pour but d'aider le patient et les proches et non d'enlever à ceux-ci la charge
TH

dupatient. Cependant, les soins à domicile risquent d'être inappropriés pour les personnes qui
EQ

nécessitent des soins continus dans des lieux d'hospitalisations.

U

Comme cela a été évoqué p:récédémment, le soin à domicile est un système de soins de '·
E

soutien pour le patient et ses proches. Ainsi, outre le patient client pour ses auto-soins, le
proche, souvent considéré comme soignant informel, sera éduqué puisqu'il est en fait le plus
important dispensateur de soins.
Les soins à domicile, tout de même, ne peuvent être dispensés dans un domicile inadéquat ou
dépourvu de confort, non plus dans un domicile non sùr.
 VII- CHOIX ET JUTIFICATION DE LA SOLUTION
RETENUE

A- Le choix:

Le choix de la solution a été réalisé après entretien avec les responsables du service de
pédiatrie, les médeCins, les infirmiers, les 'agents sociatix et les resp-onsables de l'hôpital ét le.
coordinateur du PNLS.
La solution doit être cherchée par consensus. Il doit répondre à certains critères : être pratique,
réalisable, peu onéreuse, doit pouvoir commencer dans UIJ. tdnps relativement court. et obtenir
le soutien des responsables.
Les solutions ont eté hiérarchisées à l;aide d'une échellè de notation :
C
ES

Le coût .. ·faible =5 moyèri =··3 ··élevé - 1

AG

La faisabilité grande =5 moyenrie 3 m1mme

Le soutien ferme =5 moyen =3 faible = 1
-B

Le temps court = 5 . moyen 3 long = 1

IB

La Méthode des Matrices (matrix ~ethods):

LI
O

C'est une technique d'obtention d'un consensus. On demande individuellement aux

TH

membres d'un groupe de personnes connaissant le problème d'organiser une liste de réactions
EQ

possibles à ce problème, par ordre de préférence, en fonction d'un ensemble de critères

spécifiés pour la solution.
U

Par diverses techniques de score, les préférences individuelles sont combinées pour dégager
E

les préférences du groupe.

'\()
 •

TABLEAU 13: Matrice des critères (solutions):

Solutions possibles Coût Soutien Faisabilité Temps 1 Total

., !
1-Décentralisation du 1 3 ,j 1 8170 1

traitement antirétroviral des '

enfants 1

2-Foumir un plateau technique 1 -5 '' .. '

5 .] ·'
. : 14/20 .
adéquat
1
1
1

3-Améliorer l'accueil des 5 5 5 5 i 20120

.•

patients au laboratoire 1 •
'
1

..
-4-Motiver ie personnel . 3 5
• 3
·1 1 12/20 r
C

pédi~tres_
1
ES

15-Former t()us les de . 3 5 5 5 :--18/20__ 1

l'HGT en la prise en charge et -
AG

les agents sociaux en l

counseling. 1

6-Former les pharmaciens de 3 3 5 5 16/20

-B

l'hôpital en gestion des ... . 1

médicaments. 1
1
!
IB

i 1
7-Doter l'HGT en appareil de 1 5 5 3 1
14/20
1
LI

dosage automatique des CD4 1

O

8-Former deux main- 5 5 5 3 1

18/20
TH

tenanciers en cet appareil. 1

1
EQ

9-Visite à domicile 3 1 5 5 14/20

U

10-IEC/Sensibilisation 3 3 5 12/20
E

i i

L'amélioration de l'accueil au laboratoire, la formation des pédiatres tant en counseling

qu'à la prise en charge médicale, la dotation de l'HGT en appareil automatique de
dosa2:e des CD4 avec formation de deux maintenanciers ont été retenues comme
solutions prioritaires.

51
 B- Justification :

·Le plateau technique doit être amélioré. Actuellement la destinée de tous les malades
au Mali sous ARV (enfants et adultes confondus) est liée à un seul appareil qui se trouve
encore dans l'hôpital dont l'accès est très difficile. Il faudra donc acheter un nouvel appareil.
· · Pour éviter une dependance des ONG, deux maintenanciers seront formés à èet appareil..
Notre étude a démontré qu'il y'a une insuffisance de personnel formé en la prise en
charge tant médicale que psychosociale. Nous allons donc former les pédiatres au traitement
ARV et en counselinget les agents sociaux en cot~nseling.
C
ES
AG
-B
IB
LI
O
TH
EQ
U
E
VIII- PLAN DE MISE EN ŒUVRE

Notre plan de mise en œuvre sera présenté dans un Cadre Logique.

On appelle cadre logique un ensemble de concepts entrecroisés que 1'on peut utiliser
pour fornmler un projet explicite, objectivement décrit et évaluable. Il vise à identifier et

..
Clarifier les liens lo·giques entre·un objectif deptojet;lës actions entreprises en fonction de ctt ·
objectif, les actions préalables, et les résultats. Le Cadre Logique trait~ de ces liens sous
forn1es de propositions hiérarchiques qui enchaînent des éléments causatifs aux effets ultimes,
et offre un moyen d'expliciter et de décrire concrètement le5 incertitudes auseind'un projet.
·Il permet en plus de preciser les· facteurs externes au cours du projet susceptibles d'en
influencer l'exécution et la probabilité de réussite.
C
ES

Ce qui-résulte du processus de l'utilisation des concepts-du cadre logique-est présenté ·

-
AG

dans une matrice 4X4 qui fournit un sommaire concis des éléments ·les plus importants du
projet, ainsi que leurs interrelations.
-B

Son utilité vient surtout de sa valeur comme outil de communication de l'ensemble des
concepts et objectifs d'un projet. Il permet au gestionnaire de voir un projet da..'1s son
IB

ensemble sur papier sans lire toute une documentation pour trouver les objectifs, ·les
LI
O

indicateurs pour les mesurer et les conditions susceptibles d'influencer les résultats du projet.
TH

Les emplois principaux du Cadre Logique sont :

EQ

1- Cornme outil de communication pour expliciter le projet ;

U

2- Comme moyen d'effectuer une planification pius complète;

E

3- Comme base pour développer un plan d'évaluation.

L'approche du Cadre Logique a été inventée par une firme consultante financée par
l'USAID pour répondre à ses problèmes. Depuis 1975, le Canada et plusieurs autres
donateurs et pays ont adopté le Cadre Logique comme outil de gestion. 37

La préparation d'un Cadre Logique suit les étapes qui con-espondent au~ paliers des
cellules dans la matrice 4X4 et aux deux axes : vertical et horizontal.
L'axe vertical comprend les liens causatifs du projet. L'axe horizontal comprend la narrati·on
du projet, les indicateurs et les moyens de vérification. En principe, la logique du Cadre
Logique présuppose que l'ont peut commencer n'importe où dans la matrice 4X4 pour

53
compléter la logique nécessaire. En réalité la tâche reste plus facile à réaliser SI J'on
commence toujours avec le but du projet.

On distingue 10 étapes dans 1'-élaboration du Cadre Logique :

Etape 1 : Définir le but ou la finalité du projet.

Etape 2 : _ Identifier. les èxtr(lnts qui mènent au projet.
Etape 3 : Identifier les intrants qui correspondent aux extrants.
Etape 4 : Fixer l'objectif global du projet.
Etape 5 : Vérifier la logique verticale en se posant les questions « Com1nent ? 1 e:
« Pourquoi ? ».
Etape 6 : Définir des présuppositions <.J.UÎ influencent ·chaque niveau.
C

Etape 7 : trouver des indicateurs valables pour chaque niveau du Cadre Logique.
ES

Etape -g· : Idêntifiér les- ri:tèyeris de- vérifièation pour· ·chaque indiCateur' à èha'que -
AG

mveau.
Etape 9: Consulter le« check-list »38 du Cadre Logique pour voir si toutes les règles
-B

sont respectées et si toutes les étapes sont complètes39

IB

Etape 10 : Revoir périodiquement le Cadre Logique à la lumière de l'expérience.

L IO
TH
EQ
U
E

27 29
• Module« Gestion des Projet» Pierre Fournier et Ernerst Dabiré- Université de Montréal-Canada 2003.
38
Le checklist= caractéristiques d'un Cadre Logique.

54
 ~: - --

TABLEAU 14: Le Cadre Logique:

'RESUME NARRATIF INDICATEURS 1

MOYENS DE 1 CONDITIONS
1
OBJECTIVEMENT VERICATION 1 CRITIQUES 1

Finalité: Situation en fin de 1-Rapports !-Disponibilité des

·Contribuer à projet: d'activité. ressources.
l'amélioration de la santé 2-Enquêtes. 2-Respect des .
des e~fants séropositifs 1-SOO enfants sont sous
l engagements des
au service de pédiatrie de ARV. foumisseurs.
l'hôpital Gabriel Touré 2-Pas de rupture 1

en général et de celle des d'ARV.

enfants sous ARV en 3-Pas de rupture des 1

particuli~r. tests de dosage des CD4. 1

1

. !
C

Objectif général : 1
ES

Amél1orerlaqùàlîté de la 1-Le nombre d'enfants l-Enquéte aü · ·1-Motîvàfion des·

prise en charge médicale qui adhèrent aux, service de agents de santé.
AG

et psychosociale des traitements pédiatrie.

enfants séropositifs sous antirétroviraux passe de 2-Enquête au
-B

ARV au service de 119 à 500 d'août 2003 service social. 2-Disponibilité des
pédiatrie de 1'hôpital · en janvier 2005. 3-Enquête à la ressources.
IB

Gabriel Touré d'août 2-La disponibilité des pharmacie de

2003 en janvier 2005. . ARV est de 100%. 1'hôpital Gabriel
LI

3-La disponibilité des Touré.

O

tests de dosage des CD4 4-Enquête au

TH

est de 100%. laboratoire.

Extrants: 1.1-Les 500 enfants
1-Rapports
EQ

I-Les 500 enfants ont respectent le rendez-

suivi correctement les vous. d'activités. Disponibilité de 1

traitements. financement.
U

1.2-Les 500 enfants 1

2-Tous les 9 pédiatres prennent correctement

E

assurent la prise en leurs médicaments. 2-Rapports

charge. 2.1. Les 9 pédiatres de d'évaluation.
3-Les ARV sont l'hôpital sont formés.
disponibles. 2.2. Un emploi de temps
4-Les tests de dosage des est établi désignant les 3-Enquête.
CD4 sont disponibles. jours de consultation des
enfants séropositifs pour 4-0bserYation sur
tous les 9 pédiatres. le terrain.
3 .1. Pas de rupture
d'ARV pendant la
période novembre 2003
à janvier 2004.
3.2. Pas de changement
thérapeutique à cause
des ruptures.
4-1. Pas de rupture des

55
 tests de dosage des CD4
pendant la période.
4.2. Pas de panne de
l'appareil
1
1
.FACSCOù:NT de 1
1
dosage des CD4 de 1
novembre 2003 à janvier
2005.
.. ..

5-Enquête fa~te. 5.1. X interviews faits

parmi un échantillon de
. Y% des tuteurs légaux
1
des enfants séropositifs
et des·prestataires à.
1
l'HGT en 2004.
C

5.2. Données analysées

ES

. . . .. et -rapport préparé à la· ..

.. fip du .projet. ..
AG

Intrants:
1-1 :Faire un counseling 1- Rapport 1-Disponilité des
-B

adéquat à tous les d'activités. prestataires.

500 enfànts (pour
IB

ceux qui sont

LI

f
majeurs) ou à leurs 2-Enquêtes.
O

tuteurs légaux.
TH

1-2 . Prendre en charge 2-Disponibilité des

tous les parents · 3-Rapport ressources
biologiques malades d'évaluation
EQ

financières.
de ces enfants. 3-Subvention de
1-3 : Rendre abordables l'Etat.
U

les coûts des

E

analyses et des
traitements
opportunistes.
1.4 .Prendre en charge
ces enfants en 3-Bonne
concert avec le communication
service social. entre pédiatres et
1.5.Doter les prestataires ·agents du service
du service de sociaL
pédiatrie en outils 4-Disponibilité des
informatiques peur la ressources
1 gestion de·ces cas. financières.
l.6.0rganiser des visites
à domicile. • 5-Accord des
i malades ou de leurs

12-1. Former tous les 7 1 ....

tuteurs légaux .

56
 autres pédiatres .en la
prise en charge médicale.
2-2. Former tous les 9
pédiatres en la prise en
1
counseling.
2-3. Former les 5 agents 6-Disponibilité des
1
du service social en ressources
.. counseling. . . fin anci ère.s.

3 1. Mettre en place des

outils modernes de
gestion des
médicaments. 1
· ~-2. Lancer la commande ~­
a temps. . .. 1
.1
3-3. Créer au moins 5 ·1
C

autres réseaux
ES

· d'approvisionnement en ..
ARV.
AG

4-1. Doter fhÔpital

Gabriel Touré en
-B

appareil automate de
dosage des CD4 (le
IB

F ACSCOUNT).
LI

4-2. Former un main

tenancier des deux
O

appareils (celui du Point

TH

G ct de l'HGT).
4-3. Renforcer la
EQ

collaboration avec
l'ONG ESTHERN
U

France qui a fourni

E

l'appareil de l'hôpital du
Point G.
4-4. Chercher au moins 5
autres réseaux de
fournisseurs en réactifs
de dosage des CD4.
5-1. Elaborer
questionnaires.
5-2. Engager enquêteurs~

57
 IX- MISE EN ŒUVRE:
IX-1 : Plan d'action :

TABLEAU 15: Le Plan d'action

...
1
-
ACIVITES DATE de début RESPONSABL 1 INDICATEURS 1
SOURCE DE
et de fin ES 1
FINANCEMENT

1-Doter les 9 pédiatres en 1-Du 1er 1-Le PNLS. 1-Nombre de pédiatres

outils informatiques. novembre 2003 dotés/nombre prévu.
•
au 3 1janvier . Projet ONUS!DA ·[
12004. 2-Nombre de
VAD/semaine sur
2-0rganiser des visites â 2~Du 1er 2-Le PNLS et le Nombre prévu.
C

domicile: novembre 2003 chef du service

ES

. au 31 janvier social. - - . - ... ..

2005.
AG

3-Former les 9 pédiatres 3-Du leraù 15 · 3-Les 3-Ni-,mbre de pédiatres hojet ONUSIDA 1
en counseling. novembre 2003. responsables du îormés en counseling sur
-B

PNLS.et les nombre prévu. . -

. . ..
responsables du
IB

CESAG.
4--Fmmer les 7 autres 4-Du 16 Les 2 pédiatres 4-Nombre de pédiatres Projet ONUSIDA
LI

pédiatres en traitement novembre au 30 formés. formés au traitement

O

ARV. novembre 2003. ARV/Nbre prévu.

..
TH

5-Fonner les 5 agents du 5-Du 1er 5-Le CESAG 5-Nombre d'agents du

service social en décembre au 10 et le PNLS. service social formés sur
EQ

counseling. décembre 2003. Nbre prévu. 1

1

__j
U

6-Mettre ën place des 6-Du 1er 6-La Directrice 6-Existence d'un logiciel. Hôpital Gabriel
E

outils modernes de novembre au 30 de 1'hôpital. Touré.

gestion des médicaments novembre 2003.
(logiciels).

7-Former deux 7-Du 1er 7-Les consultants 7-Nombre de 7-Le PNLS.

pharmaciennes en novembre au 30 en gestion de la pharmaciens
gestion des médicaments. novembre 2003. logistique. formés/Nbre prévu.

8-Crée~ 5 réseaux de 8-Du 1er 8-La Pharmacie 8-Nombrc de réseaux 1

fournisseurs des novembre 2003 Populaire du- créés/1%re prévu.

médicaments ARV. au 28 février Mali;
2004. Le PLNS;
La Directrice de
1'hôpital. i

9-Doter 1'HGT d'un 9-Janvier 2004. 9-Lc i9-Existence d'un appareil 9-0NG
appareil de dosage des coordinateur du de dosage automatique ESTHERN.

58
CD4 (le FACSCOUNT). PNLS. des CD4(le
FACSCOUNT) à l'HGT.
10-Former deux main- 10-Févricr 2004. 10-0NG 1O-N ombre de 10-0NG
tenanciers d e cet IESTHERN. maintenanciers ESTHERN. 1

appareiL ' formésl!\lbre prévu 1

1 1

Il-Cherche r d'autres 11-Du 1er Il-Les

partenaires (5) pour novembre 2003 responsables du 11-Nbre de partenaires
1'approvisio nnement en au 3 I janvier PLNS; ...... disponiblesft',;Tbre
- .
prévu.
- .. - .
- ' .... !·
réactifs de CD4. 2004. La Directrice de
jl 'hôpital

!-Supervise· r une fois par 1 De Décembre Les 2 pédiatres .J:'{bre de supervision. Projet ONUSID~
semaine .les·trois !ers 12003 au 28 qui sont formés réa liséel!\lbre prévu.
mois de déc embre 2003 à· Février 2004 et qui font le
janvier 2005 les 7 1 traitement · ·
C

pédiatres fo rmés dans ARV.Les

ES

leur prise en charge ... responsables du. . -· ' .. " '

médicale: PNLS ; projet - 1

AG

· ONUSIDA. PNLS du Mali. i

1
-B

Projet ONUSIDA
. '
PNLS
Du 1er décembre
IB

2-Superviserune Deux Nbre de supervision

fois/semain e les 3 lers 2003 JI psychologues réaliséel!\~re prévu.
L

mois et une fois/mois les décembre 2004. formés. du

IO

10 autres rnois les 9 CESAG de

pédiatres p endant les Bamako et un
TH

séances de counseling. psychologue

former du PNLS.
EQ

i
,_tl '
U

2-Superviser la gestion Janvier 2004 Les pharmaciens Nbre de superv1sion i

des médicamentsARV Janvier 2005 de la Pharmacie réaliséel!\lbre prévu.
E

dans la pharmacie de populaire du

l'hôpital G .T. Mali, Les
responsables du
PNLS; projet
ONUSIDA.

Quotidien Les Pédiatres de Existence de tous les

'
l'Hôpital rapports d'activités ..
G.Touré déjà
formés plus
Directrice
Existence du rapport
Evaluation du ~rojet Du 1er au31 PNLS, projet d'évaluation.
Janvier 2005 ONU SIDA.

1
 . -:- .

IX-2 : LE CHRONOGRAMME DES ACTIVITES :

TABLEAU16:

Chronogramme/ !Nov. Déc.- Jau. Fév. Mars Avril-~ Mai 1 Juin Juil. , Août Sept.! Oct. Nov. Déc. J 3.11. i 1

Activités '2003 03 2004 04 04 04 04 104 04 04 04 0-+ 104 04 (~

!-Doter les 9 pédiatres 1 X x x
en outils informatiques. 1 i

.2 Do~erl'HGJ en -1 .· x l !
appareil de dosage _ l. 1
1
1

automatique des CD4 . 1 l

i
(le FACSCOllNT 1 1

3-0rganiser des visites X. x x x x x :x x

·x x
IX x x IX
à domicile. 1

w
1

4-~réer5·réseauxde x x lx 1 1

fournisseurs pouvant 1 1
1 1 1
approvisionner en ARV. .1 '1 '
C

5-Chercher 5 autres x x x 1
1
1
1
ES

partenaires pouvant
approvisionner- en .. ~ . - 1.
l' 1. " - .. 1 1 " 1

1 -
1
réactifs de dosage des 1.
AG

..
CD4. 1
1
6-Mettre en place des x
outils modernes de
-B

gestion des '. '-

1
médicaments(logicîels). i
IB

7-Fonner les 9 IX 1 1

pédiatres en
LI

1
1

counseling.
O

8-Former les 7 x !
TH

pédiatres au traitement i
1

ARV. : 1
1

9-Former les 5 agents x

EQ

i
!
i
sociaux en counseling.
,_h - 1

lü-Former 2 x 1
: i
U

maintanciers en cet !
E

appareil. 1

Il-Former 2 x 1
!
pharmaciens en gestion 1

des médicaments 1

12-Superviser les x x x x x x x x x x x x 1
i
pédiatres et les agents !
sociaux en counseling. 1

13-Superviser les x x x
pédiatres dans la PEC
médicale.
14-Superviser les
I 1

x
1

x x x x x x x
1

[X
!
!

_pham1aciens. lx
15-Suivre les activités x x x x x x x x .X x x x x :x
16-Evalua~ion du ! 1
1 x
_Erojet. 1 . 1 !

(>2
 IX-3 LE BUDGET :
TABLEAU 17:

Activ.ités , Détails Prix Coût total Pourcentage

Perdiem unitaire (CFA) du budget
(Fcfa) (CFA)
!-Doter les 9 pédiatres en 1 500 000 13 500 000 33,56%
.. .
, oùtils Informatiques : ..
2-0rgimiser des visites à l 0 L x 4 semaines 3 000 Fcfa 480 000 l 'l.J
. C"<l;(0
domicile: x 14 mois. (Moto déjà
.. 3000 F/semaine X existe) .
60 fois/an.
3-Former les 9 ·pédiatres et 15 OOOF X 2 15 000 et . 2 550 000 6,15%
1 1es 5 agents sociaux en: Fonnateurs X 10 000
counselîng : 15 jours=450 000 ..
10 ooox 14
C

et~
apprenants X 15
ES

jours=2 1QO 000 1 ...

4-Former les 7 autres x
15 000 2 is ooo 1 500 000 3,61%
AG

pédiatres aux traitements . . . formateursX 15 1{) 000 1

ARV. · · . jours=450 000. !

1 10 000 x 7
-B

apprenants X 15
j.=1 050 000 F
IB

5-Former 2 main tenanc'iers Formateur: 15 000 11 15 000 350 000 0,84%

de cet appareil·: fX10jxl. 2/10 000
LI

Apprenants : 10000 1
O

fx 10jx2
6-Former deux pharmaciens Formateur:15 000 1/ 15000 350 000 0,84%
TH

en ce logiçiel. fX lüjXl. 2/10000

Apprenants : 10
EQ

000 fXlO j X 2. '

?-Acheter matériel pour Forfait 500 000 1,20%
U

toutes les différentes

formations citées ci-dessus
E

TOTAL FORMATION 5 250 000 12,66% 1

8-Créer 5 réseaux de Forfait 250 000 0,60%

fournisseurs pour
approvisionnement en ARV. !
9-Chercher 5 autres Forfait 250 000 0,60%
partenaires pour !

approvisionnement en 1
1

réactifs de dosage des C'D4.

1 lü-Doter l'HGT en appareil 20.000.000 20 000.000 48,25%
. de dosage des CD4 (le
1 FACSCGUNT) -

63
 [II-Superviser les Il
9 pédiatres 0 000 X 10 000 630 000 1,51%
l et les 5 agcn~s sociaux dans Supervision X 3
leurs prestations en 1 Superv1sè~1rs X 21 ·
counse1ing 12 fois ie 1~r fois
Trim. et 9 fois les 9 autres
.mois .
. _12-Superviser les ï pédiatres 10 000/supervision .. 10 000·. .. .240 000 0,57% 1
dans la prise en charge X 2 super~iseurs X
médicale des enfants sous 12 fois.
ARV. 1

.l J:.Superviser les 2 15 000 X 10 mois . 15 000 150 000 0,36%

pharmaciens: X l consultant
TOTAL SUPERVISION 1 020 000 2,45%
14-Suivi des activités. C'est quotidien. . Forfait 100 000 0,24%
15-Evaluatipn · 20 000 x 3 20 ooo· 600 000 1,44%
consultants X JO
C

1 jours.
ES

rTOTAL BUDGET ..
·J_
. .. .
. . 41450 000 100·%·
AG
-B

Commentaire du budget :
IB
LI

Nous voyons à travers ce tableau que l'appareil de dosage automatique des CD4 (le
O
TH

F ACSCOUNT) lui seul fait la moitié du budget. Vu le coût aussi élevé de cet appareil il en
existe qu'un au Mali. Tout de même son importance capitale dans cette prise en charge des
EQ

séropositifs sous ARV exige l'achat d'un autre appareil qui sera mis à J'HGT complétant ainsi
U

celui du Point G. Les enfants vivant avec le VIH/SIDA pourront ainsi faire sur place
E

(à 1'HGT) leur test de CD4 et cela réduira le coût de leur épisode curatif.

Les ordinateurs connectés à l'Internet auxquels aspirent tant les pédiatres de l'hôpital
font 33% du budget donc occupant le ime volet le plus cher.
Les formations aussi nécessaires pour la réussite de ce projet ne font que 10% du budget donc
facilement réalisables.
Quant aux supervisions, elles font 2,45% du budget.
 IX- 4. Administration:
Du point de vue administratif, le Ministère de la santé du Mali à travers le PNLS, la
Pharmacie Populaire du Mali (PPM), la cellule d'Exécution des Programmes de
Renforcement des Infradtructres et le laboratoire natioüal de la santé sont responsables dé ··
l'approvisionnement des établissements sanitaires du Mali en matériels et logistiques rentrant
dans la pri~e en charge des personnes vivant ave.e le VIH/SIDA.
Dans. notre contexte, le projet GJ\TUSIDA va assurer la dotation des pédiatres en matériels
informatiques. L'ONG ESTHERN France dotera l'HGT en appareil de dosage automatique
· des CD4: Le PLNS cherchera les partenaires pour la dotation en ARV et en réactifs pour le
C

dosage des CD4. Le Centre d'Ecoute, de Soins, d'Animation et de Conseils (CESAC) et. le..
ES

'.' . . . . . . -. . . .

PNLS fonnera les pédiatres et les agents sociaux de l'HGT en counseling. La Directrice de
AG

l'HGT assurera le suivi régulier de toutes les activités au sein de l'HGT. Et enfin le
coordinateur national du PNLS coordonnera toutes les activités.
-B
IB

IX-5 : Système d'information:

LI
O

Il est clair que 1'accès à une information sanitaire fiable originaire de toutes sources
TH

pertinentes et son usage sont essentiels à 1' assurance de la perfomiance sanitaires adéquates
EQ

dans les pays en voie de développement. Une bonne information sanitaire encourage la
prestation des systèmes sanitaires dynamiques·· et efficaces. Aucun service ne peut opérer
U

efficacement sans accès à une information relative aux questiOns sanitaires et aux différents
E

aspects du système même.

La force des systèmes d'information de routine tient au fait qu'ils mettent les données à la
disposition directe des décisionnaires à tous les niveaux de système de santé.
Au serYice de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré, il existe un registre de consultation
des enfants et des dossiers médicaux pour tous les enfants sous ARV, mais il n'existe pas de
registre spécial pour les enfants séropositifs. Chaque matin, au staff, le service de garde rend
compte des activités qui ont eu lieu pendant la journée précédente. Le service de pédiatrie
comme tous les autres services rend compte à la direction de l'hôpital lors des réunions des
chefs· de serùces. JI envoie les inforn1ations sur le VIH/SIDA au PNLS.
Le ser..-ice s<Jcial ne reçoit que les adultes séropositifs pour l'enquête. Au cours de
notre étude, nous nous sommes rendus compte que les agents du service social se plaignent
qu'on ne leur réfère pas les orphelins et les enfants en difficultés socio-économiques, or les
pédiatres traitants trouvent que leur rôle n'est que curatif et c'est aux agents du service social
de se rendre en pédiatrie pour recenser les orphelins et les enfants en situation difficile.
Les prestataires n'ont pas l'infom1ation sur la disponibilité des réactifs de dosage des CD4.
Les supports disponibles (registres de consultation, dossiers des enfants vivant avec le
VIH/SIDA, et autres} doivent être bien entret~nus.Il. faut .lJne informatisation du SU-t pour .. ·
mieux gérer les cas de perdus de vue, de rendez-vous, del'> abandons, bref, tout .le Sllt Cette
informatisation aura pour objectif d'optimiser la gestion administrative, financière et médicale
de l'établissement par la modernisation des méthodes, de~ circuits et de l'outil de gestion. Il
. . .

s'agit d'améliorer l'efficacité de l'organisation saignante génératrièe de la quàllté des soins

wut en préservant l'équilibre budgétàire dans une logique d'autofinancement, instrument de .
C

l'autonomie de l'hôpitaL Cet objectif ne peut se concevoir sans la mise en place d'un outil
ES

·apte à collecter et à gérer les inforrrüüions indispensables iüi pilotage de 1; <<èntreprise hôpital»:
AG

IX-6 : Gestion des ressources financières et matérielles :

-B

Les ressources financières et matérielles sont· gérées par les règles de la comptabilité
IB

publique.
L

A l'HGT, l'agence de comptabilité comporte 3 sous-services techniques et 2 services

IO

accessOires:
TH

- le service des recettes (5guichets fonctionnels);

EQ

le service des dépenses ;

- le serv·ice de la comptabilité matière ; .
U
E

- la cuisine ;
- et la buanderie.

Au bureau des entrées, se trouve le service des recettes où tous les clients de l'hôpital
payent. A la fin de chaque journée ouvrée, les agents des guichets versent l'argent au chef du
service recettes. Les dépenses sont faites par le service des dépenses sous ordre de la
Directrice de l'hôpital et du comité d'administration.
L'hôpital bénéficie d'une autonomie de gestion, donc utilise ces recettes pour ses dépenses
propres. Il reçoit de 1'Etat une subvention annuelle.
Les fonds de l'hôpital sont gérés suivant les principes fondatnéntaux de la comptabilité
publique (Loi n°96-061 portant principes fondamentaux de la comptabilité publique de la
République du Mali).
 Les règlements généraux de la comptabilité publique au Mali ont été définis par le Décret
n°97-192/ P.RM du 09 juin 1997.

IX-7 ; Gestion des ressources humaines :

L'entreprise sanitaire est l'entreprise la plus humaine par excellence. Ici les ressources
.. humai11cs jouent un rôle capital pour accomplir" le travai.l.humain. sur. l'homme, comme
produit fini souhaité : 1'hu mme guéri : ». La gestion des ressources humaines passe à travers
les 3 piliers de la fonction «personnel »qui sont : la planification, la production et la gestion
du personnel 40 .

La ·gestion des ressourèes humaines passe nécessairement par la stimulation· des

·compétences, et celle-ci aboutit à ta performance. La formule de WROOM est intéressante
C
ES

pour appréhender le. problème

. . .
de stimulation
...
des
.
compétences.
. . -- ·.
La
. - .
performance
. . -.
est fonction
- .
de lacomp~tence et dela motivation~.
AG

La motivation des compétences suppose une rémunération 'motivante, un système

d'appréciation des compétences et d'évaluation des personnels, un management participatif et
-B

· · une amélioration des conditions de travàil.

IB
LI

La stimulation des compétences passe par l'amélioration de la qualité au travail, par

O

41
des pratiques de management participatif, par l'amélioration des conditions de travail, etc.
TH

Ici dans notre contexte, on pourra procéder à la politique des avantages sociaux : il s'agit
EQ

d'avoir une option claire de la productivité, de la motivation et des capacités de paiement du

service de~ Pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré.
U

Comme nous l'avons souligné ci-dessus dans le chapitre «système d'information», il serait
E

mieux de mettre à la disposition des prestataires un outil informatique connecté à l'Internet,

afin qu'ils puissent avoir à leur disposition les informations les plus récentes sur le
VIH/SIDA, surtout les informations sur les ARV évoluent très vite.

En outre, nous proposons une motivation financière, comme le propose Taylor.

Il sera salutaire de valoriser la fonction de counseling et de référer les enfants en position
sociale ·difficile au service social.

4
°
Cours de gestion des hôpitaux et des centres Je santé- par Evariste MCTABARUKA, M.D., M.A;
consultation Senior en formation- CAMPC : Abidjan, Janvier 19-98.
41 Codex-gestion des Ressources 1mmames-
· Mr Kanm . ('JUcyc
. 1nspecteur G1eneral
· · d'Etat Année 2003.
IX-8: Gestion des activités :

La prise en charge médicale et psychosociale des eufants soufre actuellement de

coordi11ation entre les acteurs.,
Nom1alement les responsables du PNLS lancent la commande des besoins en AR V et réactifs
de labo à travers le cabinet du ministre. Une fois les commandes reçues ils approvisionnent
les {Jhannaèieset laboràtoires des structures sanitaires concernées. Les pharmaéiens et les
laborantins doivent à leur tour informer les prestataires sur la disponibilité des dits produits.
Mais à travers nos entretiens, on s""est rendu compte qu'il y'a une insuffisance de
communication entre eux.
Pour mener efficacement ·ces activités, il faudra . nécessairement dé\'elopper la
·communication entre les différents acteurs et st possible, faire un sémü,airé sur la
C
ES

communication au sein des

. organisations
.. .
où participeront
. .
au moins
. . -- . --
.
deux
.
représèntants
.. .- .
pour
~ . .

chaque service:
AG
-B
IB
L IO
TH
EQ
U
E

6X
 RECOMMANDATIONS
Pour atteindre nos objectifs et l'objectif no3 du PNLS du Mali qui est
« d'améliorer la qualité d,e vie des persorl'nes vivant avec le VIH •• , nous
invitons les acteurs ci-dessous à mettre en œuvre les recommandations
suivantes:

.,. A l'endroit du Ministère de la santé :

. - . de décentraliser le traitement antirétroviral, c'est à dire réunir les conditions.
nécessaires (rendre l~s ARV et l~s réactifs disponibles) dans tous les hôpitaux du pays et les
centres de santé de· référence des communes de Bamako où exerce un pédiatre ; surtout que
c'est une des vives préoccupations ·du PNLS dn Mali. Comme l'appareil de dosage
C

automatique le FACSCOUNT est très cher, le suivi biologique retiendra des rnéthodes
ES

transférables au niveau d'un '.plateau

.
technique
. . -. -·
réduit (par
·. --
..
exemple,
.. .
la teclmique
.
. . .
de.
AG

' -

numération des CD4 par microscopie à immunofluoreseence) ; le recours à des teclh"liques

plus sophistiquées en cas d'évolution non satisfaisante sur le plan clinique ou immunologique
-B

··sera organisé, ·grâèe·à des envois au iaboratoire de référence de Bamako.

IB

Etant donné que presque tcus les enfants ont au moins un parent vivant avec le
LI
O

VIH/SIDA nous invitons le gouvernement de donner gratuitement les ARV à ces parents
TH

biologiques malades. Car les parents qui ne sont pas sous ARV, ou qui payent les leurs,
n'arrivent pas à satisfaire les coûts des bilans de suivi et ceux des traitements opportunistes,
EQ

ce qui les pousse soit à ne pas adhérer, soit à abandonner les traitements au fil du temps.
U

- De mettre les ARV dans le circuit national d'approvisionnement des

E

médicaments essentiels.
- De faire une sensibilisation poussée de la population sur le traitement
antirétroviral.
};> A l'endroit des pédiatres :
A prendre plus de temps avec les patients et leurs accompagnateurs. pour un
meilleur counseling.

r A l'endroit des agents du service social :

De faire des visites à domicile.

69
;;.. Le personnel du laboratoire : d'améliorer l'accueil des patients.

;;.. Les responsables du PNLS de rendre disponibles les réactifs et les

ARV.

);;;- Les ONG de s'impliquer davantage dans la lutte contre l'infection par
une collaboration plus étroite avec les structures de la place.

>- Les fournisseurs des réactifs et des ARV de bien vouloir honorer
leurs engagements ..
C
ES
AG
-B
IB
LI
O
TH
EQ

J!.
U
E

70
 - CONCLUSION

L'histoire de la médecine a três rarement connu une pandémiecomme celle du SIDA ·

Elle nous rappelle la pandémie de la peste la première moitié du 20èm~: siècl~ qui n ·a d'ailleurs
pas été si dramatique.

·Le SIDA malgré l'àvènerneht des médicaments antirétroviraux, demeure un t1éau. ·

Certes, les ARV (pour ceuxqui y ont accès) ont fait du SIDA une maladie chronique .
C

. Alors que nous entrons dans la troisième décennie de l'épidémie de SIDA, les preuves de
ES

•. .
son impact sont indéniables·. Partout où l'épidémie s'est propagée sans contrôle, ·eae prive lès·
AG

·pays dèsressourèès et des èapadtés ~ont dépendent leur sécurité et leur développement. Dàns ùn ·
tel contexte, la prise en charge des personnes vivant avec le VIH exige des stratégies
-B

multisectorielles abordant. des domaines beaucoup plus variés que la .médecine.

IB

, C'est ainsi que nous nous sommes fixés comme objectif d'améliorer la qualité de la prise
L IO

en charge non seulement médicale, mais aussi psychosociale des enfants séropositif sous AR\'
TH

au service de pédiatrie de l'Hôpital Gabriel Touré.

EQ

Nous avons alors proposé la résolution de deux problèmes prioritaires : la fom1ation des
i)restataires et l'amélioration du plateau technique.
U
E

La fonrtation de tous les pédiatres leur ç;ermettra de mieux conduire leur prescription. Ils
suivrons les procédures souhaitées d'un bon counseling. Les agents sociaux participeront à la
prise en charge psychosociale : conseiller les malades et aider les enfants en situation difficile.

La dotation de l'Hôpital Gabriel Touré en FACSCOUNT et la formation de deux

maintenanciers améliorera la disponibilité des tests de dosage des CD4.

Une conjugaison de ces différentes activités pourra améliorer la prise en charge médicale et

_psychosociale des enfants séropositifs sous ARV au service de Pédiatrie de l'hôpital de

Gabriel Touré.

71
 BIBLIOGRAPHIE
1- Dr Léontine GNASSOU, Codex et notes de cours «Suivi/évaluation des
programmes de santé »-Dakar- CESAG-2003.
2- Pierre FOURNIER et Ernest DABJRE, «Codex de gestion des projets en santé de
. la reproduction». Canada-Québe~-: Université de:Montréal- 2003.
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sanitaire au Mali (4ème version)». Mali- Bamako, le 18 avril2003 .

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5-Professeur I.F.De1fraissy-« Prise en charge des personnes infectées par le
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VIH. Recommandations de groupes d'experts République Française. MSFPH.

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AG

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-B

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sénégalaise d'accès aux médicaments antirétroviraux - Analyses économiques,

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E

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11- Alfred FOURNIER « Cours international en langue française sur les MST et le
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12- Jacquelyn Haak Flaskerud, Pet.er J.Ungvarski. « VIH/SJDA. Le guide de l'équipe

soignante ».Traduit de l'américain par Antoinette Lambert. Nouveaux Horizons. USA
1997 ..
13- Yves SIMON, Patrick JOFFRE «Encyclopédie de Gestion» 2ème édition- P.2781-
P.2792- Paris. Mai 1997.

72
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15- VUIBERT «Encyclopédie du management»- Tome 2- P.575-P.594- Décembre.
1991- C
ES
AG
-B
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73
 E
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TH
O
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-B
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C
 GUIDES D'ENTRETIEN

Questionnaire aux mamans ~u accompagnateurs :

1- Etes-vous informé du diagnostic de l'enfant ? 1=oui 2=non.
2- A vez-\·ous bénéficié d'un counse1ing pré et post-test ? 1=oui 2=non.
3- Depuis combien de temps l'enfant estsous traitement ARV ?J::::;:<3mois, 2=[3mois-6mois],
3=]6mois-9mois], 4=]9mois-12mois], >lan.
4- Prend-il correctement les médicaments?
out 2= non
5- Les médit:àmcnts se versent-:ils pendant la prise ?
· 1=oui · 2=non
C

6- Infom1ez-vous le médecin traitant de tous les incidents qm arrivent pendant le

ES

traitement ? 1=oui 2=non

AG

7- L'enfant refuse t - il de prendre le médicament parfois ? 1=oui 2=non

8- Etes-vous prête de poursuivre le traitement jusqu'à ce qu'on trouve un autre médicament
-B

plus efficace ?1 =oui . 2=non

IB

9- L'enfant sait-il qu'il est séropositif?1=oui 2=non

LI

10- Combien dépensez-vous au total (transport compris) pour recevoir un bilan complet de
O

suivi ?1=<10 000 Fcfa 2=(10 OOOFcfa-15 OOOFcfa] 3=>15 OOOFcfa

TH

11- Ce coût est:..il abordable pour vous ? 1=oui 2=non.

EQ

12- Que pensez-vous de l'accueil ?1 =satisfaisant 2=non satisfaisant?

13- Si non satisfaisant, à quel niveau ? 1=au service de pédiatrie, 2=au laboratoire de l'hôpital
U
E

Gabriel Touré, 3=au laboratoire du Point G, 4= ailleurs.

M eil1 cure santé pour l'enfant.

Questionnaire aux infirmiers :

14- Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans la prise en charge des enfants
séropositifs sous ARV?
1=annonce ; 2=crainte des manipulations infirmières ; 3=insuffisance de plateau
technique ; -+=suivi ; 5-autres.
15- Quelles suggestions ou propositions avez-vous dans le cadre de la prise en charg~ ?

74
Questionnaire aux laborantins :

16- Quels problèmes rencontrez-vans dans les bilans d'inclusion ei de .suivi des enfants
séropositifs sous ARV? l=crainte de se faire contamineï pendant l'opération; 2=plateau
technique inadéquat ; 3=autres .
.. "' -·.
.17- Pourquoi ces problèmes ? '

18- Rencontœz-vous des ruptures de réactifs ? 1 oui 2=non.

19- Si oui, quels sont les réactifs généralement en rupture ?
20-; Combien coûte un bilan de pré inclusion ?1=<10 OOOfcfa; 2=>10 OOOfcfa
il- Il faut combien de temp~ au nia} ade pour recevoir le résultat de son bilan ? l= ljour ;
2=jours, 3=jonrs; 4=>3jours;
C

22- Quelles suggestions avez-vous pour l'amélioration de la prise en charge des enfants
ES

séropositïnisou-s AR.V·?·.··
AG

Questionnaire aux pharmaciens

-B

23- Avez-vous déjà rencontré_ des cas de .rupture des ARV ?- 1 oui . 2=non.
IB

24- Si oui combien de fois ?

L

25- Quelles sont les molécules généralement en rupture ?

IO

26- Les produits contre les infections opportunistes connaissent-ils des périodes de rupture ?
TH

1=oui .2= non

EQ

27- Quelles sont vos suggestions?

U

Questionnaire au service social

E

28- Occupez-vous des orphelins SIDA du service de pédiatrie? 1=oui 2=non.

29- Si non pourquoi ? si oui comment ?
30- Combien d'orphelins suivez?
31- Le service de pédiatrie vous avise-t-il des cas de perdus de vue des enfants séropositifs
sous ARV? l=oui 2=non.
32- Q-uelles contribution~ apportez-vous à 1'endroit des. enfant séropositifs sous AR V ?
33- Quelles suggestions faites-vous?

Questionnaire aux médecins :

34- Combien d'enfants séropositifs suivez-vous?
35- Combien parmi eux sont sous antirétroviraux?

75
36- Y' a-t-il des patients qui se plaignent d'effets indésirables des ARV? 1=oui 2=non.
37-Vous man4ue-t-il de matériel pour assurer la prise en charge des enfants séropositifs?
1=oui 2=non.
38- Vos malaùes proviennent~ils de Bamako-ville ?1 om 2=non
Si non de quelles patties du pays?
39- Combien coûtent les antirétr:::>viraux pour le traitement mensuel d'un enfant?
40- Comb1end'orphelins déSIDÂsu!vei-vo~s ?
41- Combien de séances d'entretiens au total faites-vous avec chaque patient ?
1=0 ; 2= 1entretien ; 2=2entretiens ; 3=>2entretiens ; Justifiez votre réponse.
42- Tous les malaà_es bénéficient-ils du conseit pré-test?. 1=oui ; 2=non.
43~ Que privilégiez..:vous pendant le conséilpré-test?
C

1=Ecouter le client ?
ES

2=Informer le cliènt sut lës avantages, rîsques ·et préjudièes du test ?

AG

J=Répondre a:ux questions du Client?

4=Vérifier les connaissances du client sur le VIH?
-B

44- Annoncez-vous les résultats aux clients ? 1=oui 2=hon ·3=pourqucii ?

IB

45- A vez-vous des cas de perdus de vue ? 1=oui 2=non.

L

46- Avez-vous des cas d'abandons? l=oui 2=non.

IO

47- Comment gérez-vous ces cas?

TH

V AD ? Aide ?V AD + Aide ? Autres ?

EQ

48- Referez-vous des cas au service social ? 1=oui 2=non.

49- Les malades font -ils régulièrement leurs bilans ? ! oui 2=non.
U
E

50- Quels autres problèmes rencontrez-vous dans la prise en charge des enfants séropositifs ?
1=non-observance du traitement ; 2=plateau technique inadéquat ; 3=manque de motivation ;
4=autres.
51- Quelles suggestions faites-vous pour l'amélioration de cette prise en charge des enfants?

76
SCHEMA 1:

Problème

liAUSES 1\liMEDI.-\TES
C

1
ES
AG

L'ANALYSE PAR ARBRE DE l,ROBLEME:

-B
IB
LI
O
TH
EQ
U
E

77
SCHEMA 2: ARBRE DE PROBLEMES :

C
ES
AG
-B
IB
LI
O
TH
EQ
U
E

78
 ORGANIGRAMME DU MINISTERE DE LA SANTE:

Cabinet du
de èabind-/\ttaéhé d·c èabinet-Chargé de

Secrétariat général_.
ct con sei liers techniques
•
(~t FPfr
b~"'~
i~c~s mttnc:hPs m1 .;pcn~(:u;i~1 . : FPA
J 1

·r, ecHu
!es de Piani tic(;tiori et dè Statist i~t~ '------.,-
!nsli!Ul national de recherche en santé
publique: .
C
ES

Ce liu le_s d'Exécution_des. Programmes.

enforcement des. Infrastructures
-
..
ri ·Phahria:cîe Populaire du Mali·
l . .
AG

ion d'Appui à la Réforme hospit;llière -~ Hôpital national du Point G

1 1

Miss ion de développement des Ressources ---1 Hôpital national Gabriel Touré
-B

1 1
Humaines .

~-r Hôpital national de Kati

IB

e national d'information, d'éducation et

de communication pour la santé
H -~
LI

Centre national d'odontostomatologie

O

Ce ntre de recherche, d'études et de

H Laboratoire national de la santé 1
TH

mentation pour la survie de l'enfant

L4 Centre national de transfusion sanguine

EQ

Direction nationale de la PN Direction administrative et Direction de 1:: ',

LS 1-'- 1-
U

1-
financière Phannacie et du
Médicament
E

Directions régionales de
la santé

Hôpitaux Structures
1-1-
régionaux rattachées
-- '---

Centres de Santé de cercle

(1ère référence)

Centre de Santé Communautaire (CSCOM)

1
 1:
ORG/\NIGH/\MME DE L 1 HOPI"T:AL NATIONAL GABRIEL TOURE .4'·
(II.G.T.) :· ......
~,·

tl.'
. .. ~:. ~- :: -. ... : CONSElt'. -1 •. , .
:· · · · · ·· :_ o;Ar>MiNISTR~,{s·N
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RECETTES

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