REPUBLIQUE N° 2041-AS FRANCAISE ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE FRANCAISE eee DES TRAVAILLEURS FRONTALIERS FRANCO-SUISSES frangaise La présente attestation est destinge & permettre application de l'accord franc émunérations des travailleurs frontaliers, repris & article 17, paragraphe 4, doubles impositions en matidre d"impéts sur le revenu et sur Ia fortune du 9 septembre 1966, se du 11 avril 1983, relatif imposition des ‘convention franco-suisse en vue d’éviter les I — Désignation de 'administration cantonale ‘Adminstration fiseale du canton dey CUAL Il ~ Désignation de Pemployé Z ‘Nom et prénoms Camidon Raum annve Date et lieu de naissance Av p/ Av] A993 Profession ade wirine _ ‘TIT — Déclaration de em Le soussigné centtie = wavailler’3 Romane - Sur -Ranoan = anprés de l'entreprise : mom/raison sociale Rectaurany -PiLeca du stand adresse de 'employeur vernand ( Cary Resto Sh) romé[Link] Lenployens Abuse dela bee catle2, lost — depuis le ONfe3/2024| Romane). - o4r- Rauonnne, Lire ~ étre domicilié en France oit il retoumne en regle générale chaque jour, DIX fie ediene depned, | (adresse complete) OIULO. divorne Ceo » betas = depuis le 20/01) 2d — s‘engager & communiquer toute modification concernant son domicile fiscal a Vemployeur mentionné ci-dessus ainsi qu’au Service des impots dont il dépend. 29for (lor & Gex _ Fae paamnam rey IV ~ Attestation du Service desimpots | ov: Le Service des impots de certifie qu’a sa connaissance les indications portées par le déclarant au 4° tiret du cadre TIT sont exactes. Cateatestation vst pour anne 2 OL by Date ew Signature et cachet=n REPUBLIQUE FRANCAISE Exemplaire destiné al'employeur N° 2041-8 ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE FRANCAISE DES TRAVAILLEURS FRONTALIERS FRANCO-SUISSES La présente attestation est destinge & permettre application de l'accord franco-suisse du 11 avril 1983, relatf & imposition des ‘émunérations des travailleurs frontaliers, repris & article 17, paragraphe 4, de la convention franco-suisse en. vue d’éviter les doubles impositions en matiére d'impts sur le revenu et sur la fortune du 9 septembre 1966, I — Désignation de Padministration eantonale Administration fscae du canton de \y CULL II — Désignation de 'employé None peace Camiden.....Paan..2o0.€ Date et licu de naissance AeA Avp. A992 Profession aide.....LUL ae. III - Déclaration de 'employé Le soussigné centitie = travailler & Remanc|.SurPaucaan| — auprés de l’entreprise : nomvraison sociale Rertinean © tleo du stand Boece anoad.L.€o01)Benls.5.:). muinérodesle de employes Arrre deta bere cette 2,103 = depuis te pio) eri] S20 ael n 284s Rauoesoe, Aan — €tre domicilié en France od il retoume en régle générale chaque jour, {adresse complete) = depuis le — sTengager & communiquer toute modification concernant son domicile fiscal a employeur mentionné ci-dessus ainsi gu’au Service des imp6ts dont il dépend. Alm take oleae depare. GotdhlQnnlsuare..[Link]. | 240112022, ov QI f 2 Lonf LL {8X Date et cn Le Service des impats de les indications portées par le déclarant au 4* tret du cadre IIT sont exactes. Cette attestation vaut pour Pannée LOZ Ly. 7 Date ew Signature ot cachetREPUBLIQUE N° 2041-AS FRANCAISE @® Hy Exemplaire eee ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE FRANCAISE Cae et) DES TRAVAILLEURS FRONTALIERS FRANCO-SUISSES par 'employeur La présente attestation est destinge & permettre I'application de accord franco-suisse du 11 avril 1983, relatif & "imposition des rémunérations des travailleurs frontaliers, repris & article 17, paragraphe 4, de la convention franco-suisse en vue d°éviter les doubles impositions en matidre "impos sur le revenu et sur Ia fortune du 9 septembre 1966. I — Désignation de l'administration cantonale Administration fiscale du canton dep (01. II — Désignation de Pemployé Nom et prénoms Date et lieu de naissance Profession III — Déclaration de Vemployé Le soussigné cenifie — travailler — auprés de lentreprise : nom/raison sociale adresse de Pemployeur | pum dete deems en | | = depuis le ~ éire domicilié en France oi il retourne en régle générale chaque jour,& ‘ (adresse complete} — depuis le alt — S‘engager & communiquer toute modification concernant son domicile fiscal & employeur mentionné ci-dessus ainsi qu’au Service des impots dont il dépend. Dae eeu - Signature du benefice © | EV - Attestation du Service des impots Le Service des impats de - certifie qu’a sa connaissance les indications portées par le déclarant au 4 tiret du cadre III sont exactes. Cote attestation vaut pour Pannée 2.2.14. Date et few Signature et cachetREPUBLIQUE N° 2041-AS. ATTESTATION DE RESIDENCE FISCALE FRANCAISE DES TRAVAILLEURS FRONTALIERS FRANCO-SUISSES La présente attestation est destinge & permettre Pappication de accord franco-suise du 11 avril 1983, relat & imposition des rémunérations des travailleurs frontaiers repris& article 17, paragraphe 4, de la convention franco-suisse en vue d’éviter les doubles impositions en matitre dimpdts su le revenu et sur la fortune du 9 septembre 1966. I — Désignation de 'administration cantonale Administration fiscale du canton de 9). (.4.4.04 II — Désignation de l'employé Nom et prénoms f s s Date et lieu de naissance es Jw Profession = III ~ Déclaration de ’employé Le soussigné certfie ~travailler & —aupreés de l'entreprise : nomiraison sociale adresse de employeur spumé[Link] zdle de employer — depuis le ~ étre domicilié en France od il retoume en rbgle générale chaque jour, 1 (adresse complete) ~ depuis le ~ s’engager & communiquer toute modification concernant son domicile fiscal & employeur mentionné ci-dessus ainsi qu’au Service des impots dont il dépend. Date ew Signature du hensive = [IV — Attestation du Service des impots = | Le Service des impots de certfie qu’a sa connaissance 5 | tes indications portées parle déclarant au 4 tret du cadre II sont exactes. Cote atestation vaut pour année O.2 Ly . Date ew Signature et cachet