SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE

= SLA
= MALADIE DE CHARCOT
= MALADIE DE LOU GEHRIG
= AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS

Jean-Martin Charcot Lou Gehrig

Description de la SLA Décédé de SLA en 1939 Amal Satté
en 1869 Service de Neurophysiologie – HMIMV
FMPR – UMVS – RABAT
[email protected]
Objectifs du cours

• Comprendre les bases anatomopathologiques et physiopathologiques de la

SLA.

• Identifier les critères diagnostiques cliniques et électrophysiologiques.

• Connaître les étiologies génétiques et environnementales associées.

• Connaître les principes de prise en charge symptomatique et étiologique.

• SLA: pathologie dégénérative

• Etiologie ???

• Touche la population de moto-neurones

• Evolution progressive
Pour rappel…
Le système moteur comprend:
- Le premier motoneurone (N1): corps cellulaire dans le cortex moteur
primaire, émettent des axones qui constituent le faisceau
corticobulbaire (destiné au nerfs crâniens) et le faisceau corticoscpinal
- Le 2eme motoneurone (N2): corps cellulaires dans les noyaux moteurs
du TC ou dans la corne antérieure de la moelle. Les axones sont
destinés aux muscles bulbaires et aux membres
Epidémiologie
Incidence: Environ 2 à 3 cas pour 100 000 personnes par an.
Prévalence : 5 à 8 cas pour 100 000 personnes.
Forme sporadique de SLA: 90%, légère prédominance masculine
Age moyen: 50-66 ans, formes familiales: début plus précoce
Les facteurs de risque:
- Environnementaux : Exposition à des toxines (pesticides, solvants…)
- Traumatismes
- ATCD familiaux
- Professionnels : Agriculture, mécanique, coiffeurs, vétérans américains
- Mode de vie : Tabac.
Anatomo-pathologie
- Disparition progressive des neurones moteurs périphériques, le maximum

de lésions se situe au niveau de la moelle cervicale ou du bulbe rachidien.

- Dégénérescence, gliose des voies pyramidales directe et croisée,

prédominant à la moelle et au bulbe.

- Corps cellulaires comportent des inclusions (Corps de Bunina (flêches),

inclusions hyalines et agrégations protéiques) Signification????

Physiopathologie

•Cause précise inconnue

•Intéraction complexe entre des facteurs génétiques

multiples et des facteurs environnementaux

•Forme sporadique est la plus fréquente

Génétique
• Mutations les plus fréquemment associées : SOD1, C9orf72, FUS, TDP45.

• Formes familiales dans 5-10% des cas.

Mécanismes impliqués:

1.Excitotoxicité : Accumulation de glutamate.

2.Stress oxydatif : Dommages aux lipides et ADN.

3.Dysfonction mitochondriale : Défaut de production d’énergie.

4.Inclusions : Agrégats de protéines anormales.

5.Apoptose : Mort neuronale programmée.

Aspects cliniques

•Signes moteurs
•Troubles respiratoires
•Signes pseudobulbaires
•Signes cognitifs
1. Signes moteurs
• Début progressif , insidieux

• Si début brutal: toujours rechercher des signes avant la perte de fonction

estimée « brutale »

• 70% des patients présentent une faiblesse des membres, typiquement

asymétrique et distale au début

• 25%: signes bulbaires: difficultés à parler à macher à avaler

• Minorité: troubles respiratoires inauguraux/ fasciculation diffuse/ Amyotrophie
a. Signes d’atteinte du 2ème motoneurone
(lower motoneuron/ LMN)

• Déficit moteur pur

• Diminution des reflexes
• Amyotrophie
• Fasciculations
• Crampes
- Dans les formes à début brachial :
- le début des troubles souvent asymétrique .
- manifestations aux membres supérieurs à prédominance distale
Effacement des reliefs de la main (main de singe ou d’Aran
Duchenne)
Split hand sign: atrophie disproportionnée des muscles thénariens
et hypothénariens de la main, caractéristique de la SLA avec
souvent avec une préservation relative des muscles interosseux
dorsaux.
Diminution de la force musculaire est parallèle à l’amyotrophie .

- Dans les formes à début bulbaire :

paralysie progressive des muscles du pharynx , du larynx et de la
langue
voix mal articulée , nasonnée ,
troubles de la déglutition, conservation du réflexe du voile
2 caractéristiques de ce Sd neurogène périphérique sont évocatrices de la SLA+++

- Les fasciculations précoces, précédant l’amyotrophie

- Les crampes exagérées par le froid, la percussion

b. Signes d’atteinte du premier moto-neurone (upper
motoneuron/ UMN): syndrome pyramidal
• Faiblesse musculaire
• Hypertonie
• Spasticité
• Hyperreflexie
• Réflexes pathologiques
Confère une note singulière à l’amyotrophie :

- hypertonie spastique

- réflexes tendineux le plus souvent conservés malgré

l’atteinte neurogène , voire vifs et poly cinétiques , ne
disparaissant que tardivement dans l’évolution .

- présence d’un signe de Babinski

2. Troubles respiratoires (par atteinte motrice)

• Serait due surtout à l’atteinte du 2eme motoneurone causant un

dysfonctionnement diaphragmatique et des muscles accessoires

• Se manifestant par: orthopnée, dyspnée, difficultés respiratoires lors du

sommeil
3. Signes pseudobulbaires
• Par interruption de la voie cortico-ponto-cerebelleuse

• Rires et pleurs spasmodiques: immotivés (par désinhibition des circuits sous-

corticaux, provoquant des réactions émotionnelles exagérées ou
inappropriées)

• Dysarthrie spastique, et des troubles de la déglutition

 4. Signes cognitifs
• Troubles des fonctions executives
(ensemble de processus cognitifs (comme la
planification, l'inhibition, la flexibilité et la prise
de décision) permettant de gérer les
comportements complexes et d'atteindre des
objectifs.)

• Association possible à une démence

fronto-temporale
5. Signes négatifs

•troubles de la sensibilité
•syndrome cérébelleux
•troubles dysautonomiques
•troubles oculomoteurs (du moins, pas au
début)
Formes cliniques
Selon l’atteinte prédominante:
• sur le système pyramidal ou sur la corne antérieure .
- La forme brachiale

- La forme pseudopolynévritique
• Début aux membres inférieurs , paralysie du SPE uni ou bilatérale , mais absence de tout
signe sensitif subjectif ou objectif en dehors des crampes .
• L’évolution est plus longue , sur plusieurs années .

- La forme bulbaire d’emblée , avec une paralysie labioglosso-pharyngée isolée .

- La forme pyramidale primaire

(Masrori 2020)
Examens paracliniques
EMG +++++
• Atteinte motrice pure +++
• Dénervation active et/ou chronique : Potentiels de fasciculations.
• Absence de blocs de conduction persistants (qui est un signe de
démyélinisation)
• Absence d’atteinte sensitive.
IRM cérébrale
• Intérêt surtout pour exclure certains diagnostics différentiels

• Dans la SLA: possibilité de mettre en évidence des signes subtiles: accumulation

de fer au niveau du gyrus précentral, dans les formes évoluées: hypersignal T2 et
FLAIR le long du faisceau cortico-spinal, atrophie du cortex moteur
L’absence de ces signes n’exclut pas le diagnostic ++++
Biomarqueurs spécifiques

• Ne sont pas d’usage de routine dans la pratique

• Intérêt dans la recherche +++
• Superoxide dismutase 1 (SOD1)
• Neurofilaments (NF)
• TDP-43
• Proteine taux
Autres: intérêt surtout si doute diagnostic, bilan
de retentissement

• LCR : le plus souvent normale ou hyperproteinorachie modérée

• Bilan biologique : NFS, T4, TSH, glycémie, VS, CRP, VIH, syphilis; immunofixation des

protéines plasmatiques.

• Scanner-Thoraco-Abdomino-Pelvien.
Diagnostic différentiel
Dans les formes classiques débutant aux membres
supérieurs
1- Myélopathie cervicarthrosique
• l’âge , la topographie du syndrome neurogène périphérique sont
communes aux deux affections ,
• mais présence de signes sensitifs.
• IRM cervicale au moindre doute .
2- Syringomyélie: associe toujours des signes sensitifs objectifs
Suspendus qui peuvent passer inaperçu +++ à rechercher de façon
minutieuse.
IRM +++
3- Certaines infections: VIH, HTLV1, Syphilis
4- Autres myélopathies: vasculaire:myélomalacie progressive ou
processus dégénératifs de la corne antérieure (Wolfarth-Kugelberg-
Welander )
Les formes bulbaires :
- Une myasthénie : fluctuation +++, l’oculomotricité est souvent atteinte.
- AVC : Installation brutale, signes sensitifs, signes cérébelleux
- Syndrome de Guillain Barré (forme axonale): faiblesse ascendante, aréflexie
- Tumeurs du tronc cérébral: signes progressifs, IRM +++
- Dystrophies musculaires oculo-pharyngées: atteinte musculaire progressive

Les formes pseudo-poly-névritiques:

-Polyneuropathie: présence de signes sensitifs.
-Des neuropathies motrices avec blocs de conduction:
- Le diagnostic repose sur l’étude électromyographique ( présence de blocs de conduction sur
le trajet des nerfs moteurs ).
- leur évolution est lente sur plusieurs années et n’engagent pas le pronostic vital .
Traitement
1. Traitement étiologique

2. Traitements symptomatiques

3. Traitement des complications vitales

4. Autres traitements
1. Traitement étiologique
Un seul médicament ayant l'AMM: Riluzole: 50 mg par jour matin et soir

Agit en réduisant la toxicité du glutamate (neurotransmetteur excitateur), ce qui

protège les motoneurones contre l'excitotoxicité, ce qui permet de ralentir
légèrement la progression de la SLA et de prolonger la survie de quelques mois
si prescrit précocement

Surveillance biologique (NFS, TGO, TGP, γGT, phosphatases alcalines).

Principaux effets secondaires : troubles digestifs , hépatite médicamenteuse

Autres (approuvés par la FDA)

•Edaravone (Radicava) :
•Approuvé en 2017.
•Réduit le stress oxydatif et ralentit le déclin fonctionnel chez certains patients.

•AMX0035 (Relyvrio) :
•Approuvé en 2022.
•Une combinaison de deux molécules (phénylbutyrate de sodium et
tauroursodésoxycholate) pour protéger les motoneurones et ralentir la progression.

•Tofersen :
•Approuvé en 2023 pour les patients porteurs de mutations SOD1.
•Thérapie antisens ciblant la réduction des niveaux toxiques de la protéine SOD1.
 2. Traitements symptomatiques
• Crampes : association quinine-thiamine ou, si crampes sévères,
amiodarone.
• Stase salivaire : amitryptiline, patchs de scopolamine.
• Rire et pleurer spasmodiques : antidépresseurs.
• Douleurs : antalgique de classe adaptée, pas de contreindication des
morphiniques.
• Spasticité : baclofène (éviter de principe le dantrolène du fait de son
hépatotoxicité qui pourrait s'ajouter à celle du riluzole).
• Héparine de bas poids moléculaire : prévention de l'embolie
pulmonaire chez les sujets paraplégiques.
3. Traitement des complications vitales:

• Insuffisance respiratoire:
• Ventilation non invasive au masque si capacité vitale trop basse ou
hypercapnie ou désaturation nocturne.

• Dénutrition:
• Gastrostomie (endoscopique percutanée ou radiologique) si perte > 10 % du
poids corporel ou perte de poids rapide ou fausses routes fréquentes ou repas
durant plus de 45 minutes.
4. Autres traitements:
-Kinésithérapie : mobilisation pour prévenir les blocages articulaires, drainage bronchique,
apprentissages et adaptations vis-à-vis du handicap (canne, releveur de l’avant pied, fauteuil
roulant, fauteuil éléctrique …)

-Orthophonie : rééducation à la parole et la déglutition avec apprentissage des postures

limitant les fausses routes.

-Soutien psychologique : pour le patient et son entourage.

-Soutien social : pour faciliter les aides au domicile.

 Pronostic – Evolution:
• Décès en 1 à 5 ans .
• La progression de l’atrophie fait disparaître les fasciculations et les réflexes
tendineux .
• Le pronostic vital est engagé dans les circonstances suivantes :
Atteinte respiratoire : insuffisance restrictive, hypercapnie
Dysphagie sévère engendrant une dénutrition et aggravant la fonction respiratoire
(risque de pneumopathie de déglutition par fausses routes)
Paralysie des membres inférieurs facilitant la survenue d’une embolie pulmonaire
(10 à 30 % des cas) et des chutes traumatiques
Réaction dépressive pouvant entraîner une autolyse.
 • Diagnostic précoce à l'âge de 21 ans,
espérance de vie initiale de seulement 2 à 3
ans.
• Il a progressivement perdu la capacité de
bouger ses muscles, devenant dépendant d'un
fauteuil roulant et d'un dispositif de synthèse
vocale pour communiquer.
• Malgré sa condition, il a continué ses
recherches en physique théorique, publiant des
travaux majeurs sur les trous noirs et la
Stephen Hawking
cosmologie.
• Il est décédé en 2018 à l'âge de 76 ans, ayant
défié les pronostics médicaux et marqué
l'histoire par son génie scientifique et son
courage.
Conclusion
• La sclérose latérale amyotrophique est une maladie complexe qui combine
atteintes du motoneurone central et périphérique, entraînant une
dégénérescence progressive des fonctions motrices.
• Le diagnostic repose sur une clinique rigoureuse appuyée par des examens
complémentaires, notamment l’EMG et l’IRM, pour exclure les diagnostics
différentiels.
• Malgré l’absence de traitement curatif à ce jour, des progrès significatifs ont été
réalisés grâce à des thérapies comme le Riluzole et des approches
multidisciplinaires.
• Les avancées récentes, comme l’AMX0035 ou les thérapies géniques, offrent un
espoir réel pour améliorer la qualité de vie des patients et prolonger leur survie.
• La recherche continue, soutenue par des initiatives globales, laisse entrevoir des
possibilités prometteuses pour l'avenir.
• L'Ice Bucket Challenge a permis de récolter plus de 115 millions de dollars
pour l'ALS Association et a financé des recherches qui ont conduit à des
avancées importantes dans la compréhension et le traitement de la SLA (essais
cliniques pour des traitements innovants, comme l'AMX0035/ Découverte du
rôle du gène NEK1 dans les formes sporadiques et familiales)