L’Encéphale (2016) 42, 1S3-1S11

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La cognition au cœur de la dépression

Cognition – the core of major depressive disorder

M. Polosan1*, C. Lemogne2, R. Jardri3, P. Fossati4

1Univ. Grenoble Alpes ; Inserm U836, Grenoble Institut de Neurosciences, CHU de Grenoble, F-38000 Grenoble, France
2Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité ; AP-HP, Hôpitaux Universitaires Paris Ouest, Service de Psychiatrie de
l’adulte et du sujet âgé ; Inserm U84, Centre Psychiatrie et Neurosciences, Paris, France
3SCA-Lab, CNRS UMR 9193 – Université de Lille & Service de Psychiatrie de l’Enfant & de l’Adolescent, CHRU de Lille
4Service de Psychiatrie d’Adultes & Equipe Neurosciences Sociales & Affectives ICM, UMR 7225/UMR_S 1127, UPMC/CNRS/

INSERM, Pavillon Clérambault, GH Pitié-Salpétrière, 47 Boulevard de l’hôpital, 75013 Paris

Mots-clés Résumé La reconnaissance de la place essentielle des troubles cognitifs dans le trouble
Dépression ; de l’humeur dépressif récurrent est plutôt récente, alors même qu’ils font partie
Cognition ; intégrante de la définition de l’état dépressif. Cette revue non exhaustive des principales
Fonctionnement ; méta-analyses de la littérature souligne la fréquence de ces déficits cognitifs, au-delà
Outils d’évaluation de la phase aigüe, et à des degrés variables, à tous les âges. Ces troubles concernent
un spectre large de domaines allant de la cognition « froide » (attention, mémoire,
fonctions exécutives) à la cognition « chaude » (biais émotionnel négatif), la cognition
sociale (empathie, théorie de l’esprit), l’estime de soi. Différents facteurs, comme les
caractéristiques cliniques de l’épisode dépressif, l’âge de début des troubles thymiques,
les comorbidités etc. influencent la sévérité des troubles cognitifs, qui sont souvent
corrélés à la sévérité de la dépression. Le lien entre les performances cognitives et le
fonctionnement général est encore controversé et discuté à la lumière de la synthèse des
dernières données. L’exploration de ces troubles cognitifs et de leur évolution avec le
traitement nécessite des outils qui répondent à certains critères de sensibilité, fiabilité,
de corrélation à l’état fonctionnel et de facilité d’utilisation. Le développement d’outils
basés sur les technologies du numérique pourrait répondre à ces exigences et contribuer
ainsi à prendre en considération les cibles cognitives spécifiques dans le traitement de
la dépression.
© L’Encéphale, Paris 2015

Summary Cognitive deficits have been only recently recognized as a major phenotype
KEYWORDS determinant of major depressive disorder, although they are an integral part of the definition
Major depressive
of the depressive state. Congruent evidence suggest that these cognitive deficits persist
disorder;
beyond the acute phase and may be identified at all ages. The aim of the current study
Cognition;
was to review the main meta-analyses on cognition and depression, which encompasses a
Functioning;
large range of cognitive domains. Therefore, we discuss the “cold” (attention, memory,
Neuropsychological
executive functions) and “hot” (emotional bias) cognitive impairments in MDD, as well as
tools
those of social cognition domains (empathy, theory of mind). Several factors interfere with
cognition in MDD such as clinical (melancholic, psychotic…) features, age, age of onset,
illness severity, medication and comorbid condition. As still debated in the literature,
the type of relationship between the severity of cognitive symptoms and functioning in
depression is detailed, thus highlighting their predictive value of functional outcome,
independently of the affective symptoms. A better identification of the cognitive deficits in

*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mpolosan@[Link] (M. Polosan).

© L’Encéphale, Paris, 2016. Tous droits réservés.

1S4 M. Polosan et al.

MDD and a monitoring of the effects of different treatments require appropriate instruments,
which may be developed by taking advantage of the increasing success of computing tools.
Overall, current data suggest a core role for different cognitive deficits in MDD, therefore
opening new perspectives for optimizing the treatment of depression.
© L’Encéphale, Paris 2015

Introduction Une synthèse des troubles de la cognition froide dans la

dépression a été tentée à plusieurs reprises via des méta-
Dans ce travail nous présentons une revue non exhaustive analyses qui ont pu préciser leur profil à travers un large
des troubles cognitifs dans la dépression majeure unipolaire. panel d’épreuves cognitives.
L’existence de troubles cognitifs dans la dépression est Au moins onze méta-analyses ont été consacrées à
admise depuis longtemps et les symptômes cognitifs, comme l’étude des troubles cognitifs dans la dépression unipolaire
la diminution des capacités de concentration ou l’indécision, de l’adulte [7-13]. Trois méta-analyses ont évalué spécifique-
rentrent dans la définition même du syndrome dépressif, ment les capacités mnésiques dans la dépression [9,11,14].
au-delà des symptômes émotionnels, somatiques, neurové- Six méta-analyses ont évalué les fonctions cognitives en
gétatifs et comportementaux. Alors que les cliniciens se sont général [7,10,12,15-17]. Une méta-analyse s’est particu-
longtemps attachés à concevoir la dépression comme une lièrement intéressée aux dépressions avec caractéristiques
pathologie des émotions et de l’humeur, la place essentielle psychotiques [8] et une aux troubles exécutifs [13].
occupée par les troubles cognitifs dans la dépression n’a été Les tableaux 1 et 2 résument les principales carac-
soulignée que plus récemment [1]. téristiques et les principaux résultats de chacune de ces
Les troubles cognitifs sont fréquents dans les troubles méta-analyses.
dépressifs et cela même chez l’adulte jeune [2], ou l’enfant L’attention est un concept complexe qui peut être divisé
ou adolescent [3]. On estime ainsi que ces troubles cogni- en vitesse de traitement, attention sélective, attention
tifs sont présents 85-94 % du temps d’un épisode dépressif soutenue et traitement automatique ; elle est intimement
majeur [4]. liée à d’autres domaines cognitifs, notamment la vitesse
De plus ces troubles cognitifs ne caractérisent pas uni- psychomotrice et les fonctions exécutives. Le déficit atten-
quement les épisodes aigus de dépression. Parmi les patients tionnel constaté dans la dépression, tant dans la phase aiguë
répondeurs à un traitement (réduction symptomatique d’au que lors de la rémission, apparaît plus net lors des tâches qui
moins 50 %), sans atteindre la rémission, 71 % d’entre eux nécessitent un « effort » plus important, alors que les tâches
expriment des symptômes cognitifs persistants – comme explorant un traitement automatique peuvent montrer des
les troubles de la concentration et de la décision [5]. Ces performances satisfaisantes [18].
symptômes cognitifs sont présents dès le début de l’épisode Concernant la mémoire, la méta-analyse de Burt et
dépressif et persistent après traitement. al. [14] indique que les sujets jeunes auraient des déficits
Presque la moitié des patients dépressifs considérés en mnésiques plus prononcés que les sujets plus âgés. Ceci
rémission clinique selon des critères d’hétéro-évaluation, pourrait s’expliquer de manière indirecte par la sévérité de
n’ont pas la même perception de leur état et se plaignent de la dépression, avec un début plus précoce, chez les premiers
symptômes résiduels [6]. Parmi les symptômes résiduels les par rapport aux derniers.
plus persistants et gênants, les troubles de la concentration, Malgré quelques résultats en apparence contradictoires
l’asthénie et les troubles du sommeil sont présents jusqu’à en raison des caractéristiques cliniques différentes des
39-44 % du temps passé en rémission. patients étudiés, les déficits mnésiques apparaissent plus
Finalement les symptômes cognitifs sont des déterminants marqués en rappel libre qu’en rappel indicé et en recon-
probables du fonctionnement psycho-social des patients naissance avec un impact différent du matériel utilisé :
dépressifs. performances meilleures avec du matériel verbal que visuel
pour le rappel [14] et la reconnaissance [9].
La mémoire autobiographique est définie comme la
Nature des troubles cognitifs capacité à récupérer des informations personnelles, qui
dans la dépression majeure peuvent être des événements autobiographiques, relevant
de la mémoire épisodique, ou des faits autobiographiques
La dépression peut affecter les compétences cognitives des (comme le lieu de naissance etc.) qui relèvent de la mémoire
sujets dans de nombreux domaines (attentionnel, mnésique, sémantique.
exécutif) et entrainer également des biais émotionnels, des En phase aiguë de dépression, les patients rappellent,
perturbations des systèmes de traitement de la récompense en réponse à des indices, des souvenirs faiblement spéci-
et de la motivation. fiques. Ceci s’explique surtout par un excès de souvenirs
Les troubles de l’attention, de la mémoire, des fonctions catégoriels, qui se réfèrent à des événements survenus
exécutives constituent le champ de la cognition « froide », plus d’une fois [19]. De plus, on peut également mettre en
qui se réfère au traitement de l’information en absence évidence un changement du point de vue lors du processus
d’influence de l’émotion. L’étude de l’influence des émo- de reconstruction du souvenir [20]. Ainsi chez les sujets
tions et du contenu émotionnel sur le traitement cognitif déprimés par rapport à des témoins on constate l’adoption
des informations représente de son côté le domaine de la plus fréquente d’un point de vue « spectateur » lors de la
cognition « chaude ». reconstruction des souvenirs personnels au détriment d’un
La cognition au cœur de la dépression 1S5

Tableau 1. Principales caractéristiques des études de méta-analyses des déficits de mémoire dans la dépression.
Critères d’inclusion Âge des Études Taille moyenne Variables affectant
patients (n) des effetsa les performances
Burt et al • Études publiées de 1966-1991 19- 122 rappel = 0,56 Âges : jeunes > vieux
(1995) • Dépressions cliniques 84 ans recob = 0,30- Hospitalisations
• Groupes contrôles non déprimés 0,67 unic + bipd > uni
Traitements
Valence émotionnelle
Intervalle de rétention
Kindermann • Études publiées de 1973-1994 > 40 rappel = 0,63 unic + bipd > uni
et al. • Dépressions cliniques sans 55 ans reco = 0,71 Traitements
(1997) troubles médicaux Niveau d’éducation
• Âge >55 ans Intervalle de rétention
• Groupes contrôles non déprimés
William • Études publiées de 1988-2004 11 rappel = 1,12 Antécédents de suicide
et al • Dépressions cliniques sans Signes psychotiques
(2007) troubles médicaux Caractère saisonnier
• Groupes contrôles non déprimés
aTaille
des effets d = [(moyenne des patients – moyenne des contrôles) / Écart-type de l’ensemble de la
population] ; breco = reconnaissance ; cuni = unipolaires ; dbip = bipolaires

point de vue « acteur ». Cette transformation du point de FE (inhibition, mise à jour et flexibilité cognitive) avec une
vue serait plus prononcée pour les souvenirs positifs et serait taille d’effet modérée à importante. Le ralentissement de
en lien avec une sémantisation excessive de ces souvenirs la vitesse de traitement ne peut expliquer seul les déficits
dans la mémoire autobiographique. Les souvenirs positifs retrouvés en FE. Par ailleurs, l’inhibition semble être parmi
seraient moins pertinents pour le « self » du sujet en phase les FE les plus altérées dans la dépression. L’étude de l’inhi-
aiguë de dépression [20]. bition a été réalisée principalement via la tâche de Stroop,
L’importance des dysfonctions exécutives dans la dépres- l’effet d’interférence (dit « effet Stroop ») dépendant des
sion a été montrée par différents travaux [13,21] avec une capacités de sélection et d’orientation de l’attention vers
certaine hétérogénéité du profil des perturbations au sein les représentations pertinentes pour la tache [23].
de ces fonctions exécutives (FE). Le déficit en flexibilité mis en évidence dans la dépression
Les FE constituent des processus de haut niveau cognitif doit être exploré davantage à l’avenir afin de dissocier ce
qui contrôlent et régulent des processus de plus bas niveau qui est spécifique à la flexibilité de ce qui peut être dû
(perception, réponse motrice…) afin de guider, avec un à un déficit de séquençage, de vitesse de traitement ou
certain coût (effort), le comportement vers un but précis. de mémoire de travail, ce que les tâches les plus utilisées
C’est en particulier le cas dans un contexte non routinier, jusqu’à présent (ex : Trail Making Test-B, Wisconsin Card
qui requiert une adaptation. Les FE permettent une réponse Sorting Test) ne permettent pas.
flexible à l’environnement, en évitant de s’appuyer sur des Pour la mémoire de travail, on a retrouvé un déficit
habitudes, afin de prendre des décisions et d’évaluer les au niveau des fonctions de réactualisation, manipulation
risques, de planifier l’avenir, d’anticiper, de séquencer les ou maintien du contenu dans la mémoire de travail. Ces
actions et de s’adapter aux situations nouvelles. Les princi- anomalies seraient plus sévères au niveau des deux pre-
pales composantes des FE sont représentées par la fonction miers processus comparativement au niveau du maintien,
de mise à jour / réactualisation (ajout dans la mémoire de et concerneraient surtout le matériel verbal par rapport au
travail d’informations pertinentes et suppression de celles matériel visuo-spatial.
devenues non pertinentes), la fonction de flexibilité et celle La planification est une autre FE perturbée dans la dépres-
d’inhibition des réponses pré-potentes. On décrit également sion, qui comprend la formulation des objectifs, la sélection
d’autres domaines de FE comme la mémoire de travail (ver- des actions, le séquençage et le maintien des actions dans
bale, visuo-spatiale) et la planification. Un rôle commun la mémoire de travail, de même que le monitoring de la
des FE serait de maintenir des informations pertinentes, à progression vers l’objectif fixé.
savoir le but et le contexte de l’information, en mémoire La fluence verbale (FV) est une tâche complexe, impli-
de travail [22]. quant d’alterner dans un temps limité des stratégies de
L’hétérogénéité des résultats des études sur les FE dans la regroupement de catégories (clustering) sémantique ou pho-
dépression peut être la conséquence de l’impact de certains némique et de changer de catégories (switching). Le déficit
facteurs comme la faible puissance statistique (nombre est plus marqué pour la FV sémantique que phonémique,
réduit de sujets étudiés) ou le faible nombre d’épreuves probablement en lien avec la nécessité d’une alternance plus
cognitives utilisées. importante entre les processus de switching et de clustering.
Selon la méta-analyse de Snyder (2013), chez des sujets Globalement, les différentes méta-analyses confirment
dépressifs versus des sujets sains appariés (âge, sexe, édu- que des déficits cognitifs significatifs sont observés dans
cation) on retrouve une altération de tous les domaines des toutes les tâches comprenant une contrainte de temps,
1S6 M. Polosan et al.

Tableau 2. Principales caractéristiques des méta-analyses des déficits cognitifs généraux dans la dépression
Critères d’inclusion Âge Études Taille moyenne des effets principauxa
des patients (n)
Veiel et al. – études publiées de 1975-1995 < 60ans 13 Fluences verbalesb = 0,55
(1997) – dépression unipolaire (DSM) Tests de mémoires verbalesb = 0,90
– groupes contrôles non Rappel et reconnaissances différésb = 0,91
déprimés Flexibilité cognitive (stroop et trail B)b = 2,0
– âge < 60 ans Temps de réactionb = 1,1-2,4
Christensen – études publiées avant 1993 154 Fluences verbales = 0,64
et al. – dépression clinique Trail Making test B = 0,66
(1997) – groupes contrôles : normaux Fonctions exécutives = 0,73
ou déments d’Alzheimer Effet Stroop = 1,0
Tests de mémoires = 0,49-1,01
Zakzanis et – études publiées de 1980-1997 34-72 ans 22 Fluences verbales sémantiques = 0,97
al. – dépression unipolaire (DSM) Trail Making test B = 0,77
(1998) Stroop = 0,69
Wisconsin Card Sorting test = 0,32-0,44
Tests de Mémoire verbale = 0,19-1,93
Fleming et – études publiées de 1996-2000 31-76 ans 5 Fonctions exécutives = 0,71
al. – dépression unipolaire (DSM) + Habiletés visuo-spatiales = 0,37
(2004) signes psychotiques Vitesse psycho-motrice = 0,73
Mémoire verbale = 0,68
Mémoire visuo-spatiale = 0,51
Attention = 0,39
McDermott – études publiées de 1990-2007 32-58 ans 14 Mémoire épisodique = 0,31
et al. – dépression Mémoire visuo-spatiale = 0,17
(2009) unipolaire DSM, Mémoire sémantique = 0,11
caractérisée (majeure) Vitesse psycho-motrice = 0,16
ou mineure Fonctions exécutives = 0,32
Lee et al. – études publiées de 2000-2010 16-65 ans 13 Attention = 0,36
(2012) – premier épisode de Mémoire de travail = 0,16
dépression unipolaire DSM ou Mémoire verbale = 0,13
ICD Mémoire visuelle = 0,53
Fluence verbale = 0,59
Flexibilité cognitive = 0,53
Bora et al. – études publiées de 1996-2012 34-76 ans 27 Fonctions exécutives = 0,59
(2013) – dépression majeure DSM à Vitesse psycho-motrice = 0,47
début précoce ou tardif Fluence verbale sémantique = 0,57
Fluence verbale phonémique = 0,34
Mémoire verbale = 0,48
Mémoire visuelle = 0,54
Snyder et al. – études publiées avant 2011 25-73 ans 113 Fonctions exécutives = 0,32-0,97
(2013) – dépression unipolaire Inhibition (interférence Stroop) = 0,39
Inhibition (Hayling) = 0,97
Flexibilité – Wisconsin test = 0,47
Flexibilité – ID/ED Shiftc = 0,46
Trail Making Task B = 0,59
Réactualisation (n-back) = 0,63
Mémoire de travail verbale = 0,45
Mémoire de travail visuo-spatiale = 0,45
Planification = 0,38
Fluence verbale sémantique = 0,70
Fluence verbale phonémique = 0,46
des effets d = [(moyenne des patients – moyenne des contrôles) / Ecart-type de l’ensemble de la population] ;
aTaille
bmoyenne des différences standardisées = [(moyenne patients-moyenne contrôles) / écart-type des contrôles)] ;
cID/ED Shift = Intradimensional/Extradimensional Shift test
La cognition au cœur de la dépression 1S7

soulignant l’importance du ralentissement de la vitesse de vie négatifs, est biaisée chez les sujets dépressifs. L’intensité
traitement dans la dépression. du biais est corrélée avec la sévérité de la dépression [30].
En plus des troubles de la cognition « froide » évoqués Les perturbations cognitives peuvent conduire à d’autres
jusqu’à présent, la dépression comprend également des dysfonctions qui se reflètent dans la clinique de la dépres-
troubles de la cognition « chaude ». Différents travaux ont sion, comme les ruminations, le regret et la perte de l’estime
montré un biais en faveur du traitement des stimuli positifs de soi [31].
chez les sujets sains, non-dépressifs alors que ce biais est L’intégration de ces données neuropsychologiques cogni-
réduit ou inversé (biais négatif) chez les patients dépressifs. tives avec les données pharmacologiques et les anomalies
Ce biais négatif de réponse favorise la perception, l’atten- de coopération cortico-limbique démontrées par l’imagerie
tion, l’interprétation et la mémorisation des stimuli ayant cérébrale, permettent l’élaboration d’une modélisation
une valence émotionnelle négative chez les sujets dépressifs, enrichie de la dépression. Dans la dépression on peut ainsi
traités ou non [24]. En plus de ce biais émotionnel, dans la considérer qu’à partir d’une vulnérabilité génétique et
dépression on peut retrouver également des anomalies des environnementale, l’impact de certaines anomalies mono-
systèmes de récompense et punition, avec, en particulier, aminergiques sur les circuits cérébraux du traitement de
une hypersensibilité au feedback négatif, voire une hyposen- l’information affective sera reflété par l’émergence de
sibilité au feedback positif, de même qu’un apprentissage biais négatifs. Il s’agit de processus de type ventro-dorsal
plus défaillant suite à l’exposition à des renforçateurs. On ascendant (« bottom-up »). Ces biais négatifs, associés à un
a pu également objectiver une motivation réduite chez le contrôle cognitif de type dorso-ventral descendant (« top-
patient déprimé, illustrée par exemple par une capacité down ») défaillant, vont conduire à l’installation de schémas
diminuée à faire un effort dans le but d’obtenir une récom- cognitifs négatifs, dysfonctionnels, qui vont contribuer à
pense [25]. L’apprentissage dépendant d’une récompense est l’émergence et au maintien des symptômes dépressifs.
altéré surtout chez les patients dépressifs anhédoniques. De En résumé on retient le rôle essentiel d’un contrôle
plus, lors d’un processus de prise de décision en fonction de cognitif « froid » de type dorso-ventral (« top-down »)
stimuli connus, associés à des récompenses, la sévérité de dans la dépression, ainsi que dans la genèse et le maintien
la dépression peut conduire un sujet à faire plus de choix des schémas cognitifs dysfonctionnels [24]. La meilleure
au hasard. Les déprimés considèrent moins l’environnement identification de ces anomalies et des circuits cérébraux qui
positif dans leurs prises de décision comparativement aux les sous-tendent, ainsi que de leurs interactions, permettra
sujets témoins [26]. d’optimiser la prise en charge et de développer de nouveaux
Dans la dépression, on peut par ailleurs constater des traitements de la dépression.
dysfonctions qui vont dépasser celles des fonctions cognitives
dites « élémentaires », comme les fonctions attentionnelles,
mnésiques et exécutives. Des processus cognitifs de haut- Facteurs influençant les troubles cognitifs
niveau, sollicités lors des interactions sociales, représentent dans la dépression
un important domaine de recherche dans la dépression.
La théorie de l’esprit, définie par la capacité de faire des Différents facteurs peuvent interférer avec le type et le
inférences sur l’état mental (désirs, intentions, croyances) niveau de troubles cognitifs constatés dans la dépres-
d’autrui est diminuée dans la dépression, surtout lorsqu’il sion : les facteurs cliniques, sociodémographiques et
s’agit d’intégrer une information contextuelle [27], cette thérapeutiques… [13].
dysfonction persistant en période de rémission. Or le trouble La sévérité de la dépression peut aggraver le déficit
de théorie de l’esprit dans la dépression est lié, en partie exécutif. Ainsi, en contrôlant les effets de l’âge et des
aux déficits exécutifs et contribue à une perception et un traitements médicamenteux, une sévérité plus marquée de
traitement des signaux sociaux inappropriés. Dans le champ la dépression prédit un déficit exécutif plus prononcé, en
de la cognition sociale, l’empathie est également perturbée particulier au niveau des fonctions d’inhibition, de flexibilité,
dans la dépression. L’empathie est une fonction complexe qui de mémoire de travail verbale.
réunit : i) la capacité à comprendre l’état émotionnel d’autrui Les caractéristiques cliniques de l’épisode dépressif
et les raisons qui le justifient (composante cognitive) ; ii) la (ex : caractéristiques mélancoliques, psychotiques…)
capacité à partager les émotions d’autrui (composante affec- influencent aussi le degré de troubles cognitifs associés. Le
tive) ; iii) le recours à un mécanisme qui permet le maintien sous-type mélancolique serait plus déficitaire au niveau de
de la distinction soi/autrui. Les troubles exécutifs – de flexi- la flexibilité cognitive et de la mémoire de travail verbale,
bilité cognitive et d’inhibition – sont corrélés avec l’empathie mais pas au niveau de la planification. A l’inverse, les sujets
cognitive chez les sujets dépressifs [28,29] et contribuent à non mélancoliques seraient plus déficitaires sur la tâche de
leurs difficultés relationnelles interpersonnelles. Stroop [32]. Les caractéristiques psychotiques sont généra-
Le biais négatif mis en évidence pour la perception, lement associées à des troubles exécutifs plus marqués que
l’attention et la mémoire peut interférer avec des processus les dépressions sans caractéristiques psychotiques.
cognitifs plus complexes qui reflètent la projection dans La récurrence des épisodes dépressifs peut conduire à
l’avenir. L’état de bonne santé mentale suppose une appré- une aggravation des déficits mnésiques [33], alors que l’âge
hension de la réalité optimiste, incluant une évaluation de de début précoce de la maladie dépressive a été associé à
soi positive, un optimisme non réaliste, un sens de contrôle un déficit des FE plus sévère [34].
surestimé, contribuant ainsi à la résilience aux événements L’âge des patients est corrélé à un déclin cognitif, notam-
de vie négatifs et stressants. Certains travaux indiquent que ment des FE, cet effet se rajoutant à celui de la sévérité
les sujets dépressifs perdent ce biais optimiste concernant clinique et conduisant ainsi à des déficits cognitifs plus
la projection dans l’avenir (« le réalisme dépressif »). La sévères chez les sujets dépressifs âgés. Dans cette catégorie
modification des croyances concernant l’avenir, en particu- de population, la sévérité de la dépression est davantage
lier l’estimation de vivre dans le futur des évènements de corrélée aux troubles cognitifs.
1S8 M. Polosan et al.

La comorbidité, anxieuse en particulier, est très présente sévères – schizophrénie, trouble bipolaire – de tels travaux
dans la dépression. En effet, près de 60 % des patients existent [42]. En revanche, en dépit de la plausibilité de
souffrant d’un état dépressif majeur aurait au moins un l’hypothèse, cette démonstration formelle reste à faire
trouble anxieux comorbide. Certains arguments suggèrent dans le domaine des troubles dépressifs. Le travail qui
un rôle délétère sur le plan cognitif, notamment exécutif, s’en rapproche le plus a consisté à établir le rôle média-
des troubles anxieux et de l’anxiété – trait chez les sujets teur potentiel de symptômes cognitifs subjectifs (plainte
dépressifs [2]. La comorbidité addictive (ex : abus d’alcool) cognitive) entre dépression majeure et perte d’emploi
interfère également avec les performances cognitives. chez 5565 adultes de l’étude ESEMED (European Study of
Les traitements médicamenteux peuvent moduler l’impact the Epidemiology of Mental Disorders) [43]. Néanmoins,
cognitif de la dépression. Les tricycliques ou tétra-cycliques, l’absence de mesure objective des fonctions cognitives ainsi
du fait de leurs propriétés anticholinergiques auraient des que la nature transversale de l’étude ne permettent pas
effets moins favorables sur les fonctions cognitives que les de conclure définitivement. Malheureusement, les seules
ISRS, IRSNA ou IMAO [35]. études ayant utilisé une mesure objective des fonctions
Néanmoins on ne saurait réduire les troubles cognitifs des cognitives pour répondre à cette question portent sur des
dépressifs à des effets indésirables des traitements psycho- échantillons réduits et très sélectionnés. McCall et al. [44]
tropes. En effet ces troubles cognitifs ont été constatés éga- ont utilisé le MMSE (Mini-Mental State Examination), le RAVLT
lement chez des patients sans traitement médicamenteux. (Rey Auditory Verbal Learning Task) et la figure de Rey chez
77 patients sévèrement déprimés. En dépit de corrélations
multiples avec 4 mesures de fonctionnement, ils n’ont pu
Retentissement fonctionnel montrer qu’une association positive entre le score aux IADL
des symptômes cognitifs de la dépression (Instrumental Activities of Daily Living) et le score au MMSE.
Baune et al. [45] ont utilisé plusieurs mesures cognitives por-
La dépression majeure est à l’heure actuelle l’une des patho- tant sur la mémoire immédiate, la mémoire visuo-spatiale,
logies les plus invalidantes au plan mondial [36]. On estime le langage, l’attention et la mémoire à long terme. Aucune
ainsi que les troubles dépressifs sont à l’origine de 10 % des de ces mesures n’était associée avec les mesures de qualité
années de productivité perdues attribuables à des patholo- de vie et de fonctionnement mais toutes, à l’exception des
gies non infectieuses (soit par mortalité prématurée soit par mesures attentionnelles, différenciaient les patients au
invalidité). Compte tenu de la prévalence de la dépression, chômage de ceux ayant un emploi, après ajustement sur
ce chiffre est supérieur à celui des pathologies réputées plus le sexe, le niveau d’éducation et la sévérité des troubles.
invalidantes comme la schizophrénie ou le trouble bipolaire Néanmoins, la nature transversale de cette étude limite les
et ce à tous les âges de la vie [37]. Au-delà de ses effets inférences sur d’éventuelles relations causales.
propres, la dépression majore également, voire explique Deux études prospectives de très petit effectif ont éga-
en partie, le retentissement fonctionnel de pathologies lement été publiées. Dans la première, Godard et al. [46]
somatiques chroniques telles que la maladie coronarienne ont utilisé diverses mesures des fonctions cognitives, de la
ou la bronchopneumopathie chronique obstructive [38]. qualité de vie et du fonctionnement de façon répétitive à
L’impact fonctionnel de la dépression, incluant le travail mais l’inclusion puis à 6 semaines, 4 mois et 12 mois. Les résultats
également le fonctionnement plus général (ex : familial), montraient globalement une amélioration du fonctionne-
est corrélé à la sévérité des symptômes dépressifs [14] et ment en dépit d’une stabilité des troubles cognitifs, sauf
partiellement réversible après rémission symptomatique en ce qui concerne une mesure du contrôle inhibiteur. Le
d’autant plus que celle-ci est prolongée [7,39,40]. faible effectif – 24 patients déprimés dont 11 souffrant
Compte tenu de la présence de symptômes cognitifs d’une dépression bipolaire – ne permettait toutefois ni de
potentiellement invalidants dès les premiers épisodes confirmer ni d’infirmer l’hypothèse d’un lien entre ces deux
dépressifs, il est probable qu’une partie substantielle du paramètres. Enfin, Jaeger et al. [47] ont montré chez 48
retentissement fonctionnel de la dépression soit liée à ces patients souffrant de dépression unipolaire de nombreuses
symptômes. La démonstration formelle de cette hypothèse associations entre fonctions cognitives mesurées à l’inclusion
nécessite à la fois le recueil de données prospectives concer- et 6 mois et retentissement fonctionnel à 6 mois (mesuré par
nant la cognition et le fonctionnement, la prise en compte le Multidimensional Scale of Independent Functionning). Il
de facteurs confondants potentiels (ex : addiction à l’alcool) est intéressant de noter que les fonctions cognitives mesu-
et une mesure valide de ces symptômes cognitifs. Sur le plan rées à l’inclusion et stables au cours du suivi prédisaient
statistique, l’hypothèse d’une médiation peut être testée en le fonctionnement à l’inclusion et à 6 mois alors que seule
mettant en évidence simultanément : i) une association entre la mesure à 6 mois des fonctions cognitives s’améliorant
symptômes cognitifs et fonctionnement ; ii) une association au cours du suivi prédisait le fonctionnement à 6 mois. Ce
entre dépression et fonctionnement ; iii) une atténuation dernier résultat suggère un lien fort entre fonctionnement
statistiquement significative de cette association après et symptômes cognitifs.
ajustement sur les symptômes cognitifs, par exemple par
une méthode de ré-échantillonnage répété [41]. En fonction
de la chronologie supposée des mécanismes, un tel résultat Comment évaluer les troubles cognitifs
peut être interprété comme témoignant d’une médiation (la dans la dépression ?
dépression entraîne des symptômes cognitifs qui entraînent
un retentissement fonctionnel) ou d’un effet de confusion Les troubles cognitifs altèrent la perception et l’interaction
(les symptômes cognitifs entraînent à la fois dépression et avec l’environnement, interfèrent de façon significative
retentissement fonctionnel) [8]. avec le fonctionnement socio-professionnel et familial ;
En ce qui concerne le rôle des symptômes cognitifs les troubles cognitifs ont un impact sur la prise en charge,
dans le retentissement fonctionnel des troubles mentaux car ils peuvent affecter le bénéfice escompté de la prise
La cognition au cœur de la dépression 1S9

en charge psychothérapique et représentent également être utilisé même par des non experts. Sur un plan métho-
un facteur prédictif de la réponse à la pharmacothérapie dologique, il faut qu’il puisse être fiable, répétable, sans
antidépressive [24]. On peut donc affirmer que les troubles entrainer de lassitude. Dans le cadre de la dépression, le
cognitifs occupent une place essentielle au sein de la test doit viser l’évaluation des domaines altérés, c’est à
constellation symptomatique de la dépression, même en dire les fonctions exécutives, l’attention et la mémoire.
phase de rémission. Il apparaît ainsi évident que ceux-ci Mais il devra également tenir compte de la perception
doivent être recherchés activement et identifiés chez le subjective du déficit cognitif par le patient lui-même [49].
patient, en poussant l’évaluation clinique au-delà du recueil Le développement des technologies du numérique offre la
des plaintes subjectives qui peuvent concerner l’aptitude possibilité de développer et valider des outils d’évaluation
à se concentrer, le ralentissement de la pensée, l’oubli, la à mi-chemin entre auto- et hétéro-évaluation, à même de
distractibilité. Souvent ces déficits cognitifs mal reconnus par quantifier la sévérité mais également les troubles cognitifs
les cliniciens et les patients, seront mis en évidence à travers associés à la dépression (ex : CANTAB depression battery).
leur retentissement fonctionnel, au niveau professionnel ou Ces applications constituent une piste prometteuse d’éva-
familial. luation des troubles subjectifs et de la cognition pour les
Il émerge en corollaire le besoin de disposer en pra- sujets d’âges « extrêmes », notamment parmi les enfants
tique clinique d’outils sensibles et appropriés permettant de la « touch-screen generation » [50].
de quantifier la sévérité de ces troubles cognitifs, une fois
repérés par les cliniciens chez les patients dépressifs, de
même que de mesurer l’évolution de ces troubles avec le Conclusion
traitement, comme un index supplémentaire de l’efficacité
thérapeutique. Les troubles dépressifs s’accompagnent de dysfonctions
Il existe un nombre conséquent de tests du fonction- cognitives significatives, tant en phase aigue qu’en période
nement cognitif mais il manque d’études prouvant leur de rémission, et cela même chez les patients jeunes. Ces
intérêt dans la prise en charge des patients souffrant de troubles cognitifs contribuent à la définition du profil évolutif
troubles mentaux. Comme exemple, pour l’évaluation des de la maladie, au risque de rechute, et au retentissement
fonctions exécutives, on retrouve les tests de Stroop, Hayling fonctionnel péjoratif de la dépression. Insuffisamment pris
et Simon pour la fonction d’inhibition, le WCST, TMT-B et en compte jusqu’à récemment dans le traitement de la
Intradimensional/Extradimensional Shift pour la flexibilité, dépression, ils doivent être activement recherchés par les
le N-back pour la fonction de réactualisation (mise à jour), soignants et détectés via des instruments appropriés. Le
l’empan chiffré pour la mémoire de travail verbale, l’empan développement en cours de tels outils est requis également
spatial, le delayed-match-to-sample pour la mémoire de par la nécessité de suivre et mesurer les effets des traite-
travail visuo-spatiale ; la planification peut être étudiée avec ments. Il apparaît évident que l’optimisation de la prise en
le test de la Tour de Londres, etc. charge de la dépression doit également intégrer des cibles
Ces instruments diffèrent du point de vue du temps cognitives, en plus des désordres émotionnels, afin d’amé-
d’administration nécessaire et de l’interprétation des liorer le fonctionnement et la qualité de vie des patients.
résultats. Il n’existe que peu d’arguments orientant leur
choix pour telle ou telle pathologie. Une revue récente de la
littérature psychiatrique [48] a révélé un nombre conséquent Liens d’intérêts
d’instruments cognitifs disponibles (plus de 150) dont la
majorité explore chacun un seul domaine cognitif, requérant CL : activités de conseil (Lundbeck) ; conférences :
ainsi un temps plus réduit d’administration. Un tiers des (AstraZeneca, Daïchi-Sankyo, Lundbeck, Servier) ; finance-
instruments mesure au moins 4 des 7 domaines cognitifs ment recherche (Lundbeck, Servier).
suivants : vitesse de traitement, attention/vigilance, MP : activités de conseil (Lundbeck, Otsuka) ; conférences
mémoire de travail, apprentissage verbal, visuel, résolution (AstraZeneca, Lundbeck, Medtronic).
des problèmes, cognition sociale. Ces instruments varient en PF : activités de conseil (Lundbeck) ; orateur (Lundbeck,
fonction du temps d’administration, des domaines cognitifs Servier) ; financement recherche (Servier).
mesurés, de la population cible et de la fréquence d’utili- RJ : activités de conseil (Lundbeck) ; conférences
sation en population psychiatrique. Parmi ces instruments, (AstraZeneca, Janssen, Lundbeck, Otsuka)
seulement une trentaine (18 %) apparaît appropriée, c’est
à dire satisfaisant les critères de sélection soulignés par
l’initiative MATRICS (Measurement and Treatment Research Références
to Improve Cognition in Schizophrenia) : fiabilité test-retest, [1] Gualtieri CT, Morgan DW. The frequency of cognitive impair-
corrélation à l’état fonctionnel, variation avec les effets des ment in patients with anxiety, depression, and bipolar disorder:
traitements pharmacologiques, aspects pratiques et facilité an unaccounted source of variance in clinical trials. J Clin
d’utilisation dans les études cliniques. A présent, dans la Psychiatry 2008;69:1122-30.
dépression, les tests les plus utilisés sont représentés par [2] Castaneda AE, Tuulio-Henriksson A, Marttunen M, Suvisaari J,
le CVLT (California Verbal Learning Test) suivi de la CANTAB Lonnqvist J. A review on cognitive impairments in depressive
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Le test idéal à construire pour identifier les troubles analysis of cognitive functions in children and adolescents
cognitifs dans la dépression et permettre de surveiller le with major depressive disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry
changement avec le traitement devrait donc satisfaire 2015;24:5-19.
plusieurs critères. D’un point de vue pratique, le test doit [4] Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual
être facile à comprendre et à faire passer afin qu’il puisse (residual) symptoms during depressive episodes and periods
1S10 M. Polosan et al.

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