Strabismes paralytiques : Signes fonctionnels

Chapitre 2
Strabismes paralytiques : Signes fonctionnels

Objectifs :
1- Définir un strabisme paralytique
2- Définir une déviation primaire et déviation secondaire
3- Décrire les signes fonctionnels
4- Physiopathologie de la diplopie
5- Décrire les différentes étapes de l’inspection
6- Décrire les différentes étapes de la motilité oculaire

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I- Introduction :
Les strabismes paralytiques sont définis par une limitation du mouvement de l’oeil
dans le champ d’action du muscle paralysé. La déviation oculaire est variable dans
les différentes directions et maximuim dans celle du muscle paralysé.

II- Déviations primaires et secondaires :

- La déviation primaire est la déviation de l'oeil paralysé, lorsque l'oeil sain prend la
fixation.

- La déviation secondaire est la déviation de l'oeil sain lorsque l'oeil paralysé prend la
fixation.

A- Déviation primaire. Parésie du VI droit (droit externe droit). Lorsque l'œil sain est
fixateur, l'œil droit paralysé dévie en dedans sous l'écran.
B. Déviation secondaire. Parésie du VI droit. Lorsque l'œil droit paralysé est fixateur,
l'œil gauche sain dévie sous écran. Cette déviation secondaire est plus grande que
la déviation primaire. Pour que l'œil droit puisse fixer en position primaire, il lui faut
une quantité d'influx nerveux beaucoup plus forte que normalement. Le droit interne
gauche, son muscle conjugué, reçoit cette même quantité d'influx et imprime à l'œil
gauche un mouvement de dextroversion.
DED : droit externe droit ; DEG : droit externe gauche ; D int G : droit interne gauche.
D int D : droit interne droit.

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III- Signes fonctionnels :

1- Diplopie :
• C’est un signe cardinal
• En vision binoculaire
• C’est la sensation de voir double un objet fixé.
• Peut - être ressentie comme une vision trouble
• Peut n’exister que dans certaines directions du regard
• Peut-être supprimée par un ptôsis complet
• Peut-être absente: vision médiocre, grandes déviations.

Pour confirmer une diplopie, il suffit d’occlure un œil et voir si elle disparait ou non.
a- Mécanisme de la diplopie :
Un sujet dont la correspondance rétinienne est normale, la déviation des axes
oculaires fait que l’objet fixé forme son image sur des points non correspondants des
deux rétines. Au niveau de l’oeil paralysé, l’image de l’objet n’est pas reçue sur la
macula, mais à côté d’elle. La projection de l’image, qui se fait toujours
perpendiculairement au segment rétinien impressionné est décalé par rapport à celle
de l’oeil sain.

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Ainsi, dans une paralysie du muscle droit externe gauche, l’oeil droit reçoit l’image de
l’objet sur sa macula "m" l’oeil gauche reçoit l’image non pas sur sa macula " m’"
mais sur le point " a" situé en dedans d’elle.
Ainsi, dans une paralysie du muscle droit externe gauche, l’oeil droit reçoit l’image
de l’objet sur sa macula "m" l’oeil gauche reçoit l’image non pas sur sa macula " m’
" mais sur le point " a" situé en dedans d’elle.
L’oeil cyclope montre que la direction visuelle du point " a " est "A’ ", c’est-à-dire
que l’oeil gauche localise l’objet A, à gauche en A’ : la diplopie est dite homonyme.
Au contraire, si les axes visuels divergent (paralysie du droit interne) : la diplopie
dite est croisée.

2- Fausse projection :
• C’est une appréciation erronée de la situation des objets dans l’espace. En
effet, le cerveau pour localiser un objet, a comme points de repères les
impulsions venues des muscles oculaires.

• Plus cet objet est loin et plus le muscle doit se contracter pour aller le fixer.

• Si ce muscle est paralysé, il faut une plus grande quantité d’influx nerveux
pour permettre une contraction musculaire adéquate et le cerveau représente
l’objet plus loin dans le champ d’action du muscle qu’il ne l’est réellement.

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3- Vertiges :
Cette sensation est très variable selon les sujets et disparaît immédiatement après
l’occlusion de l’oeil atteint.

IV- Inspection :
A- Attitude vicieuse de la tête :
En cas de paralysie d'un muscle isolé, le sujet a tendance à tourner la tête dans la
direction d'action du muscle paralysé :

- paralysie du droit externe droit : tête tournée à droite

- paralysie du droit interne droit : tête tournée à gauche

- paralysie du droit supérieur droit : tête tournée en haut et à droite

- paralysie du droit inférieur droit : tête tournée en bas et à droite

- paralysie du grand oblique droit : tête penchée sur l'épaule gauche

B- Déviation oculaire :
Elle est souvent évidente dès l’inspection par l’étude de la position des yeux dans le
regard au loin et par l’examen de la position des globes en s’aidant du reflet cornéen.
Elle est obtenue en projetant par en bas la lumière de l’ophtalmoscope.

V- Examen de la motilité oculaire :

A- Etude des ductions :
C’est l’étude des mouvements monoculaires. Les mouvements de chaque œil seront
étudiés successivement dans les différentes positions du regard. On étudiera les
mouvements du globe dans les champs d’action des différents muscles
oculomoteurs qui sont pour un oeil droit par exemple :

• Droit externe droit : regard directement à droite.

• Droit interne droit : regard directement à gauche.

• Droit supérieur droit : regard en haut et à droite.

• Droit inférieur droit : regard en bas et à droite.

• Petit oblique droit : regard en haut et à gauche.

• Grand oblique droit : regard en bas et à gauche.

B- Etude des versions :

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C’est l’étude des mouvements binoculaires. Les deux yeux restent ouverts, la tête
toujours verticale et immobile.

On demande au sujet de suivre la source lumineuse que fixe l’oeil directeur, la

lumière de l’ophtalmoscope est dirigée successivement dans les neuf postions du
regard et surtout dans les six positons diagnostiques qui permettent d’apprécier
l’action des muscles synergiques dans les deux yeux :

• A DROITE : droit externe droit - droit interne gauche.

• A GAUCHE : droit interne droit – droit externe gauche.

• EN HAUT ET A DROITE : droit supérieur droit – petit oblique gauche.

• EN HAUT ET A GAUCHE : petit oblique droit– droit supérieur gauche.

• EN BAS ET A DROITE : droit inférieur droit – grand oblique gauche.

• EN BAS ET A GAUCHE : grand oblique droit - droit inférieur gauche.

C- Examen sous écran :

• Etudier le reflet cornéen en demandant au sujet de fixer la lumière de
l’ophtalmoscope et en réalisant d’abord une occlusion unilatérale intermittente
de loin puis de près en position primaire

• puis une occlusion alternée ou cover test de loin et de près en position

primaire et dans les six positions diagnostiques du regard.

• Si la déviation n’est pas évidente, il faut toujours commencer par l’occlusion

intermittente.

• Les résultats obtenus peuvent être de quatre types :

- Si les globes restent immobiles : le sujet est orthophorique.

- Si en couvrant un oeil, cet oeil dévie mais reprend spontanément la fixation quand
on le découvre sans que l’autre se déplace : le sujet est hétérophorique.

- Si la reprise de la fixation de l’oeil dévié sous écran quand on le découvre se fait au

prix d’une déviation de l’autre oeil : il s’agit d’une tropie (strabisme ou paralysie
oculomotrice).

- Si l’amplitude du mouvement de redressement varie d’un oeil à l’autre : il s’agit

d’une paralysie oculomotrice.

D- Examen de la diplopie :
• En cas de diplopie, l’interposition d’un verre rouge devant un oeil, par
convention l’oeil droit, permet de savoir quelle est l’image vue de chaque oeil.

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• De cette façon, la fausse image est différenciée de la vraie par sa couleur.

• Ainsi, une source lumineuse punctiforme sera vue comme un point rouge par
l’œil droit et comme un point blanc par l’oeil gauche, alors que chez le sujet
normal, ces deux points sont confondus.

• Par convention, la diplopie est dite homonyme quand l’image rouge est à
droite de la source lumineuse et croisée quand elle est à gauche. Cet examen
est utile dans le cas où le sujet ressent une diplopie dans une certaine position
du regard alors que le test de Hess-Lancaster montre une orthophorie.

E- Test de Lancaster :
• C’est un test rouge-vert, dérivé du coordimètre de Hess, utilisé avec un
appareillage de Lancaster modifié par Hugonnier. Ce procédé est simple,
précis et rapide, facile à interpréter. Il permet de dépister une cyclotropie et de
suivre l’évolution d’une paralysie oculaire : c’est un test objectif de grande
valeur.

• Cependant ce procédé présente certaines limites à savoir qu’il est inapplicable

en cas d’anomalies très marquées du sens chromatique, qu’il nécessite une

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correspondance rétinienne normale que la neutralisation rend l’examen

impossible et que les paralysies légères peuvent ne pas être décelées.

F- Etude du champ visuel binoculaire :

• Cette étude permet d’évaluer la gêne fonctionnelle qu’entraîne la diplopie.

• On étudie ainsi la zone de diplopie.

• Cette technique permet de déterminer l’importance de la zone de diplopie

mais aussi de l’existence éventuelle d’une zone de fusion adjacente.

• A la période de consolidation, elle permet d’apprécier la gêne fonctionnelle

séquellaire d’une paralysie oculaire post-traumatique.

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