REVUE

N. Aebischer [ Cardiopathies et grossesse

Si la grossesse est en général bien tolérée que maternel lors d’une grossesse. Idéale-
chez une femme en bonne santé, les modifi- ment, cette évaluation devrait avoir lieu avant
cations physiologiques qui l’accompagnent la conception. La grossesse devrait être dé-
peuvent être mal tolérées par les patientes conseillée pour les patientes à haut risque.
avec une cardiopathie sous-jacente et indui- Une réparation, chirurgicale ou non, devrait
re des épisodes de décompensation cardia- être planifiée avant le début de la grossesse
que, des troubles du rythme, des accidents chaque fois que possible. Pour les femmes
thromboemboliques voire le décès. Un diag- dont le risque est intermédiaire, une appro-
nostic cardiaque précis, l’anamnèse et le sta- che multidisciplinaire diminuera au mieux les
tus cardiovasculaire de la jeune femme cons- risques maternels. Finalement celles dont le
tituent les éléments clés pour définir le ris- risque est faible seront rassurées.

Mots-clés : es modifications hémodynamiques induites nimale à mi-grossesse pour retrouver les valeurs
쐌
쐌
쐌
cardiopathie congénitale
cardiopathie acquise
grossesse
L par la grossesse peuvent entraîner, chez une
femme présentant une anomalie cardiaque,
des complications cardiovasculaires majeures,
tensionnelles initiales en fin de grossesse. Ce-
pendant au cours du troisième trimestre, pres-
sion artérielle et débit cardiaque sont influencés
voire un décès. Les répercussions fœtales sont- par la position de la patiente et le degré de com-
elles aussi nombreuses et potentiellement fata- pression aortocave. La pression artérielle pul-
les ? On estime qu’une maladie cardiovasculaire monaire ne change pas, l’augmentation du débit
complique 0,5 à 1% des grossesses,1 avec une étant contrebalancée par la diminution de la ré-
proportion de plus en plus importante de car- sistance vasculaire pulmonaire.
diopathies congénitales corrigées. Au moment du travail et de l’accouchement,
Pour informer la femme avec cardiopathie les paramètres hémodynamiques varient gran-
souhaitant une grossesse des risques potentiels dement en fonction des contractions utérines,
qu’elle prend, il est important de préciser la pa- de l’intensité des douleurs, du mode d’accou-
thologie cardiaque et d’en évaluer sa répercus- chement et du type d’anesthésie.
sion fonctionnelle. La mise en évidence d’une Ces modifications hémodynamiques physio-
cardiopathie chez l’adulte jeune n’est pas tou- logiques sont susceptibles d’induire des symp-
jours aisée : certaines cardiopathies étant peu tômes mimant une pathologie cardiaque, tels
symptomatiques, seul un examen clinique atten- que fatigue, dyspnée ou palpitations. Il n’est pas
tif permettra de les déceler. rare de constater des œdèmes des membres in-
Cet article, après un bref rappel des modifi- férieurs et une turgescence jugulaire. Un dé-
cations hémodynamiques induites par la gros- doublement des bruits cardiaques et des souf-
sesse, se propose de discuter des problèmes car- fles innocents secondaires à l’hyperdynamisme
Heart disease and pregnancy diologiques maternels les plus fréquemment cardiaque sont également fréquents. Une écho-
rencontrés au cours de la grossesse. cardiographie permettra de distinguer un cœur
Although pregnancy is usually
sain d’une atteinte cardiaque jusque-là non diag-
well tolerated, women with
heart condition may experience nostiquée.
heart failure, arrhythmia, Adaptation du système
thromboembolic events and cardiovasculaire maternel au
rarely death. Identification,
cours de la grossesse Risque maternel
ideally before conception, of
women at high risk of major
i la grossesse d’une femme avec maladie
cardiac complications is
therefore highly recommended.
A precise cardiac diagnosis with
a detailed cardiac history and
status are key to assess the
L
a grossesse est associée à d’importantes mo-
difications cardiovasculaires maternelles.1
Dès le début de la grossesse, le volume san-
S cardiaque est rarement à l’origine d’un
décès maternel, à l’exception de certaines
pathologies à haut risque2 telles que l’hyperten-
potential risk of pregnancy. guin augmente. L’augmentation du volume sion pulmonaire sévère et le syndrome de Mar-
Pregnancy should be strongly plasmatique étant plus rapide que celle de la fan avec dilatation de l’aorte, elle n’en reste pas
discourage for women at high masse érythrocytaire, la concentration en hémo- moins associée à une morbidité maternelle et
risk. Surgical repair should be globine diminue légèrement, réalisant «l’ané- fœtale importante. Dans une étude prospective
planed before conception
whenever possible. For those mie physiologique de la grossesse». L’augmen- récente,3 portant sur près de 600 grossesses de
women with intermediate risk of tation du volume d’éjection, puis celle plus tar- femmes présentant des cardiopathies diverses,
cardiac complications, careful dive de la fréquence cardiaque, expliquent dont 74% de cardiopathies congénitales, un évé-
monitoring by an obstetrician l’augmentation du débit qui atteint jusqu’à 50% nement cardiaque a compliqué l’évolution de la
and a cardiologist will minimize
the risk, whereas those at low
de ses valeurs d’avant grossesse. Dès le début grossesse dans 13% des cas. Il s’agissait avant
risk should be reassured. de la grossesse, la pression artérielle systémique tout d’épisode d’œdème pulmonaire aigu (52%)
diminue suite à la baisse de la résistance vascu- et de tachycardie supraventriculaire (41%), les
Med Hyg 2002 ; 60 : 1072-7 laire périphérique. La pression artérielle est mi- arythmies ventriculaires, les accidents vasculai-

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res cérébraux et les décès étant beaucoup plus

Sténose aortique
rares. Dans cette étude, une classe fonctionnel-
le NYHA ≥ III, une cyanose, une sténose mitra- La sténose aortique sévère sur bicuspidie est
le ou aortique et une fraction d’éjection gauche en général mal tolérée lors de la grossesse.
abaissée ainsi qu’une anamnèse de décompen- L’augmentation du volume sanguin et du volu-
sation cardiaque, d’accident vasculaire cérébral me d’éjection provoque une élévation du gra-
ou d’arythmie avant la grossesse, ont été identi- dient de pression aortique et donc des pressions
fiés comme marqueurs de risque pour la surve- ventriculaires gauches systoliques, ce qui a pour
nue d’une complication cardiaque maternelle effet d’augmenter le travail cardiaque. La sur-
au cours de la grossesse. Ainsi le risque cardio- venue d’angor, de décompensation cardiaque
vasculaire que représente la grossesse chez une voire de mort subite sont les complications pos-
femme avec cardiopathie est défini non seule- sibles. Cependant, le risque est lié à la sévérité
ment par la pathologie cardiaque mais aussi par de la sténose et à l’intégrité de la fonction ven-
sa répercussion fonctionnelle. triculaire gauche. Ainsi, les sténoses aortiques
Les pathologies cardiaques les plus fréquen- peu serrées sont en général bien tolérées. Par
tes sont brièvement revues. Les pathologies con- contre, les sténoses serrées nécessitent une cor-
génitales complexes ne seront pas abordées, rection valvulaire avant la conception.6 Pour les
leur prise en charge nécessitant une approche patientes qui se présenteraient avec une sténo-
multidisciplinaire et spécialisée. se aortique sévère et symptomatique en cours
de grossesse, une dilatation percutanée de la
valve par ballonnet est envisageable.2
Pathologies cardiaques
congénitales Cardiomyopathie hypertrophique
Shunts gauche-droit Les conséquences de la grossesse sur une
cardiomyopathie hypertrophique sont variables.
Les pathologies cardiaques avec shunt gau- Dans les formes obstructives, l’augmentation de
che-droit, petit à modéré, telles que la communi- la fréquence cardiaque, la diminution de la ré-
cation interauriculaire, la communication inter- sistance périphérique ainsi que la diminution du
ventriculaire et le canal artériel sont en général retour veineux, peuvent aggraver l’obstruction
bien tolérées.2 Il en va de même pour les formes au niveau de la chambre de chasse, alors que
opérées de ces cardiopathies, pour autant qu’il n’y l’augmentation du volume sanguin lui sera
ait pas d’hypertension pulmonaire résiduelle. bénéfique. La grossesse ne semble pas augmen-
La survenue d’arythmie, plus rarement de ter la survenue d’arythmies ventriculaires ma-
décompensation cardiaque ou d’élévation des jeures. Les patientes à risque de mort subite de-
pressions pulmonaires, peut compliquer les for- vraient être équipées d’un défibrillateur indé-
mes intermédiaires à shunt plus large. Le risque pendamment d’une conception possible.7
d’embolisation paradoxale, bien que rare, est un
risque réel de la communication interauriculai-
Coarctation de l’aorte
re, on veillera à une prévention active des évé-
nements thromboemboliques. La dissection et la rupture de l’aorte font
partie des complications majeures heureusement
rares de la coarctation corrigée ou non.8 Elles
Hypertension pulmonaire
sont cependant moins fréquentes pour les for-
Lorsque l’hypertension pulmonaire est sé- mes corrigées. L’hypertension est un problème
vère, qu’il s’agisse d’une hypertension primaire, beaucoup plus fréquent, qui reste difficile à ma-
secondaire ou d’un syndrome d’Eisenmenger nager : une correction trop agressive des pres-
caractérisé par des pressions pulmonaires d’ord- sions des membres supérieurs pouvant entraî-
re systémique avec renversement du shunt ner une hypoperfusion placentaire.
initiale gauche-droit, morbidité et mortalité ma-
ternelles sont élevées, variant entre 30 et 50%
Syndrome de Marfan
selon les séries.4,5 L’incapacité de la circulation
pulmonaire à faire face à l’augmentation du dé- Les complications cardiaques des patientes
bit cardiaque et l’augmentation du shunt droit- avec syndrome de Marfan sont la dilatation de
gauche secondaire à la chute des résistances sys- l’aorte avec insuffisance valvulaire et surtout la
témiques expliquent en partie cette mortalité dissection et/ou la rupture de l’aorte. Toute pa-
élevée. La symptomatologie de ces patientes tiente avec syndrome de Marfan devrait être
s’aggrave au cours du deuxième trimestre, mais évaluée par échocardiographie avant concep-
les décès prédominent dans le mois qui suit l’ac- tion, la grossesse étant fortement déconseillée
couchement. La grossesse reste fortement dé- lorsque l’aorte est dilatée à plus de 40 mm2. Des
conseillée aux jeunes femmes présentant une contrôles échocardiographiques réguliers au
hypertension pulmonaire sévère ou un syndro- cours de la grossesse permettront d’identifier
me d’Eisenmenger.5 une dilatation progressive de l’aorte. Un traite-

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ment préventif par β-bloquant est fortement le jusqu’à la trente-sixième semaine pour les pa-
recommandé.6,9 En l’absence d’atteinte cardia- tientes à haut risque thromboembolique ou d’une
que, la grossesse est en général bien tolérée. héparinothérapie par voie sous-cutanée tout au
long de la grossesse pour les patientes à faible
risque. Dans tous les cas, il est nécessaire
Valvulopathies non congénitales
d’ajuster les doses d’héparine par un monitoring
Bien que les valvulopathies chroniques de fréquent du temps de thromboplastine activé.
type rhumastismal soient en déclin dans les Bien que les héparines à bas poids moléculaire
pays occidentaux, leur incidence reste élevée présentent des avantages potentiels, les don-
dans les pays en voie de développement. Leur nées actuelles ne sont pas suffisantes pour les
prise en charge durant la grossesse va dépendre recommander chez la femme enceinte.
de la valve atteinte et de la sévérité de la réper-
cussion hémodynamique.
L’insuffisance mitrale la plus fréquente chez Prophylaxie antibiotique
la femme enceinte est secondaire à un prolapsus
de la valve. L’insuffisance mitrale, tout comme l n’y a pas de recommandations fermes pour
l’insuffisance aortique, sont bien tolérées lors de
la grossesse. Cette tolérance s’explique par la
diminution du volume régurgitant secondaire à
I une antibiothérapie, tant lors d’un accouche-
ment par voie vaginale que par césarienne en
dehors d’un processus infectieux. Cependant
la baisse des résistances vasculaires périphéri- les conséquences d’une endocardite sont telles
ques. Les sténoses mitrale et aortique (voir ci- qu’une antibiothérapie est habituellement la rè-
dessus sous bicuspidie aortique) sont en général gle pour les patientes avec prothèse valvulaire,
mal tolérées, lorsqu’elles sont significatives. Le anamnèse d’endocardite, malformations congé-
gradient de pression transvalvulaire s’élève sui- nitales complexes ou porteuses d’un conduit
te à l’augmentation du débit et de la fréquence systémique pulmonaire.
cardiaque. Lors de sténose mitrale, l’élévation
des pressions dans l’oreillette gauche peut en-
traîner une dyspnée progressive pouvant aller La cardiomyopathie du péri-
jusqu’à l’œdème aigu du poumon. Dès lors, une partum
[ correction si possible par valvuloplastie mitrale
Bibliographie
percutanée devrait être envisagée avant la con- a cardiomyopathie du péri-partum est un
1 Elkayam U. Cardiovascular physiolo-
gy during pregnancy and the puer-
perium. In : Braunwald E, Zipes DP,
Libby P, eds. Heart disease a text
book of cardiovascular medecine.
ception chez les patientes dont la surface mitra-
le est inférieure à 1,2 cm2. Durant la grossesse,
cette approche sera réservée aux patientes avec
L diagnostic d’exclusion d’une insuffisance
cardiaque avec diminution de la fonction
ventriculaire gauche systolique, apparaissant au
6e éd. Philadelphie : W.B. sténose sévère, symptomatique en classe fonc- cours du dernier mois de grossesse et jusqu’à
Saunders, 2001 ; 2172-4. tionnelle III-IV malgré un traitement médical cinq mois après l’accouchement, sans cause iden-
2 ★ ★ Siu SC, Colman JM. Heart dis-
ease and pregnancy. Heart 2001 ; adéquat.6 tifiable.12 Son étiologie reste indéterminée. Des
85 : 710-5. causes infectieuses, immunologiques, hormona-
3 Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al.
Prospective multicenter study of pre-
les et génétiques on été invoquées, mais aucu-
gnancy outcomes in women with Valve prothétique et grossesse ne d’elles n’a été retenue. Son traitement est
heart disease. Circulation 2001 ; celui d’une insuffisance cardiaque, en tenant
104 : 515-21.
a prise en charge des patientes avec prothè- compte pour le choix des médicaments des ré-

L
4 ★ Weiss BM, Hess OM. Pulmonary
vascular disease and pregnancy : se valvulaire pose un problème difficile du- percussions potentielles sur le fœtus. Son évo-
Current controversies, management
stategies, and perspectives. Eur rant la grossesse vu l’absence de recomman- lution après l’accouchement est variable, allant
Heart J 2000 ; 21 : 104-15. dations quant à une anticoagulation optimale. de la normalisation de la fonction ventriculaire
5 Avila WS, Grinberg R, Snitcowsky R,
et al. Maternal and fetal outcome in Les antivitamines K, ont un effet tératogène gauche dans environ la moitié des cas, au décès
pregnant women with Eisenmen- prédominant entre la sixième et la douzième se- maternel dans un tableau d’insuffisance car-
ger’s syndrome. Eur Heart J 1995 ;
16 : 460-4.
maine de grossesse, alors que l’héparine admi- diaque, en l’absence d’une transplantation. Le
6 Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, nistrée par voie sous-cutanée expose la mère à risque de récurrence lors de grossesse ultérieure
Jr, et al. Guidelines for the manage- un risque thromboembolique supérieur.11 Il s’agit est plus marqué chez les patientes dont la fonc-
ment of patients with valvular heart
disease : Executive summary. A dès lors de faire un compromis entre le risque tion et la taille ventriculaire gauche ne sont pas
report of the American College of d’embryopathie et le risque d’événement throm- normalisées. Chez ces patientes, une autre gros-
Cardiology/American Heart Associa-
tion task force on pratice guidelines boembolique maternel. Le schéma d’anticoagu- sesse est fortement déconseillée. L’attitude est
(committee on management of pa- lation le plus communément utilisé est un com- plus difficile chez les patientes, dont la fonction
tients with valvular heart disease).
Circulation 1998 ; 98 : 1949-84.
promis où l’anticoagulation orale est remplacée ventriculaire gauche s’est normalisée, le risque
7 Piacenza JM, Kirkorian G, Audra PH, par de l’héparine entre la sixième et la douziè- de récidive étant diminué mais non aboli.12
et al. Hypertrophic cardiomyopathy me semaine avec reprise dès la trente-sixième
and pregnancy. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1998 ; 80 : 17-23. semaine, afin de diminuer les risques hémorra-
8 Beauchesne LM, Connolly HM,
Ammash N, et al. Coarctation of the
giques lors de l’accouchement.10 Mais des alter- Conclusion
aorta : Outcome of pregnancy. J Am natives sont possibles en fonction du risque
respectif d’événements thromboemboliques et ien que la majorité des cardiopathies ren-

B
Coll Cardiol 2001 ; 38 : 1728-33.
9 Shores J, Berger KR, Murphy EA, et
al. Progression of aortic dilatation d’embryopathie ; elles doivent être discutées contrées chez la jeune femme permette
and the benefit of long-term beta- avec la mère. Il s’agit d’une anticoagulation ora- une grossesse non compliquée, une éva-

1074 Médecine&Hygiène 2393, 22 mai 2002 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2393, 22 mai 2002 1074
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adrenergic blockade in Marfan’s luation du risque est nécessaire pour chaque cardiologique. Finalement les patientes à fai-
syndrome. N Engl J Med 1994 ;
330 : 1335-41. patiente. L’anamnèse, le status cardiovasculaire bles risques doivent être rassurées. Idéalement,
10 Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, et un diagnostic précis de la pathologie car- cette évaluation devrait être effectuée avant la
et al. Guidelines for prevention of
thromboembolic events in valvular
diaque devraient permettre d’identifier les pa- conception et être associée à la recherche d’une
heart disease. Study group of the tientes à haut risque chez qui une grossesse est origine à la cardiopathie, à l’évaluation des ris-
working group on valvular heart dis- fortement déconseillée. Les patientes dont le ques de transmission ou de récurrence et à l’éva-
ease. Eur Heart J 1995; 16: 1320-
30. risque de complications cardiaques est élevé luation des options d’un diagnostic prénatal.
11 Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. nécessitent une prise en charge obstétricale et 쎱
Anticoagulation of pregnant women
with mechanical heart valves. Arch
Intern Med 2000 ; 160 : 191-6.
12 ★ Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use
of antithrombotic agents during pre-
gnancy. Chest 2001; 119: 122S- Implications pratiques
Une classe fonctionnelle de degré ≥ III selon la
31S.
13 ★ Pearson GD, Veille JC, Rahim- 쐌 Le risque d’une grossesse doit être évalué chez 쐌
toola S, et al. Peripartum cardio-
myopaty NIH workshop recommen- toute patiente avec pathologie cardiaque NYHA, une fraction d’éjection ventriculaire
dations and review. JAMA 2000 ; 쐌 Le risque d’une complication cardiovasculaire gauche inférieure à 40% et une cyanose sont
283 : 1183-8.
est fonction de la cardiopathie sous-jacente, de des facteurs de risque pour une complication
[ sa répercussion fonctionnelle et des événe- cardiaque
Adresse de l’auteur : 쐌
ments cardiaques avant grossesse Une décompensation cardiaque, des arythmies
Dr Nicole Aebischer 쐌 L’hypertension pulmonaire sévère, le syndrome ou un accident vasculaire cérébral avant la
Service de cardiologie de Marfan, et les obstructions au niveau du grossesse définissent également une popula-
CHUV, BH 07
1011 Lausanne cœur gauche sont des cardiopathies à haut tion à risque
[email protected] risque

Assemblée annuelle de la SSMI

Difficultés relationnelles des codé indépendamment toutes les sives. Parmi ces dernières, les mé-
réponses. Ils sont parvenus à un decins interrogés en identifient cer-
médecins hospitaliers en formation taux d’accord de 92%. tains (le mensonge, l’évitement, la
face aux patients en fin de vie Voici, dans l’ordre d’importan- banalisation ou l’esquive), mais pas
ce, le type de difficultés citées : d’autres (rationalisation, identifica-
La qualité de la relation d’un mé- prendre les demandes des ma- parvenir à bien expliquer au pa- tion projective). Une meilleure com-
decin avec ses patients en fin de lades, ou sont tentés par des tient, aux proches, aux autres soi- préhension de ces attitudes pour-
vie et leurs proches semble diffici- mesures d’évitement», expliquait gnants (difficulté rencontrée par rait aider les médecins en forma-
le à améliorer par une formation, à Anne-Françoise Allaz, responsable 79% des médecins) ; faire face à tion, suggèrent les auteurs.
en croire plusieurs articles parus de la Clinique de médecine interne ses propres limites ou à celles de
dans la littérature. Des chercheurs de réhabilitations aux Hôpitaux la médecine (ce sentiment consti- J.-L. Vonnez
genevois ont pourtant constaté universitaires de Genève, en pré- tue une difficulté significative pour
que, si la façon dont l’individu fait sentant le poster de l’étude dans 58% des médecins) ; ne pas par-
face à la mort – la sienne ou celle le cadre de l’Assemblée annuelle venir à bien décrypter les deman-
d’autrui – a fait l’objet de nom- de la Société suisse de médecine des des patients ou celles des
breuses études, les préoccupations interne (SSMI). Pour les auteurs, autres soignants (54%) ; ne pas
des médecins n’ont pas beaucoup ce constat démontre l’importance fuir devant le patient ou les pro-
été examinées. Afin de pouvoir d’un encadrement clinique ou d’un ches (42%); ne pas donner de faus-
réaliser des interventions adap- enseignement centré sur les as- ses réassurances (25%) ; d’abord,
tées aux besoins, ils ont réalisé pects relationnels. ne pas nuire (17%). Une proportion
une étude qualitative des difficul- Pour identifier la nature des dif- importante des médecins ont l’im-
tés relatées par les internes en ficultés rencontrées, les chercheurs pression de manquer de temps
formation de passage dans leur ont demandé à 24 médecins as- (42%) ou de savoirs médicaux et
service durant l’année académi- sistants de répondre par écrit à légaux (38%).
que 2000-2001. cette question : «En tant que mé- Pour les chercheurs, une forma-
«Les résultats montrent que ces decin hospitalier, quelles difficul- tion spécifique devrait donc se fo-
jeunes médecins rencontrent des tés éprouvez-vous dans la prise en caliser sur les sentiments d’im-
difficultés relationnelles extrêmes charge d’un malade qui va mourir puissance, sur les difficultés de
avec les patients proches de la durant son séjour ?» Après une communication – notamment celles
mort et leurs proches. Ils ont par- première lecture, ils ont défini neuf qui sont liées aux contraintes de
fois de la difficulté à bien com- catégories de difficultés et ont en- temps – ou sur les attitudes défen-

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RÉSUMÉS DES ARTICLES RÉSUMÉS DES ARTICLES

Revue

Cardiopathies et grossesse
N. Aebischer
Med Hyg 2001 ; 59 : 1072-7
Si la grossesse est en général bien tolérée
chez une femme en bonne santé, les modifi-
cations physiologiques qui l’accompagnent
peuvent être mal tolérées par les patientes
avec une cardiopathie sous-jacente et indui-
re des épisodes de décompensation cardia-
que, des troubles du rythme, des accidents
thromboemboliques voire le décès. Un diag-
nostic cardiaque précis, l’anamnèse et le sta-
tus cardiovasculaire de la jeune femme consti-
tuent les éléments clés pour définir le risque
maternel lors d’une grossesse. Idéalement,
cette évaluation devrait avoir lieu avant la
conception. La grossesse devrait être décon-
seillée pour les patientes à haut risque. Une
réparation, chirurgicale ou non, devrait être
planifiée avant le début de la grossesse
chaque fois que possible. Pour les femmes
dont le risque est intermédiaire, une appro-
che multidisciplinaire diminuera au mieux les
risques maternels. Finalement celles dont le
risque est faible seront rassurées.

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