Coordination médicale :
Responsable: Dr Cécile VALLOT
Dr Pierre METTON - Dr Stéphanie FEY - Dr Loïc BELLE
Chef de projet – chef d’équipe : Mme Emilie LAUNET
Centre Hospitalier Annecy Genevois (CHANGE)
1, avenue de l’hôpital, Epagny - Metz Tessy - BP 90074 74374 PRINGY
Tel. 04 50 63 64 44 - Fax : 04 50 63 64 40
Mail :
[email protected] https://www.renau.org
CARDIOLOGIE - RYTHMOLOGIE
PRISE EN CHARGE D’UNE FIBRILLATION ATRIALE
FLUTTER DE L’ADULTE
REDACTION : Bureau RESURCOR
MAJ du 01/01/2022
VALIDATION : Commission scientifique
Objet :
Aide à la prise en charge des patients présentant une fibrillation atriale (FA) / un flutter atrial.
Domaine d’application :
Médecins du SMUR, médecins des services d’urgences.
CAT
1. Règles générales :
- Toujours documenter l’arythmie (12D, tracés longs)
- En cas de doute sur le diagnostic (tachycardie régulière, tachycardie à QRS larges…), les manœuvres vagales ou l’injection
d’ATP (Stryadine® 1 ampoule ou Krenosin® 2 ampoules IVD rapide en respectant les contre-indications) peuvent être utiles
(Cf. procédure PEC tachycardies à QRS fins)
- L’évaluation du risque thromboembolique étant difficile en situation d’urgence, la règle générale reste de décoaguler toute
FA avant avis spécialisé sauf cas particuliers : FA connue et déjà bilantée, risque hémorragique (Traumatisme récent, chirurgie
récente…)
- En cas de FA très lente, mise sous Isuprel PSE possible. Penser à la possibilité d’un BAV complet sous-jacent si les ventricules
deviennent réguliers
- Un bilan biologique minimal est à prévoir comprenant : bilan de coagulation, ionogramme, TSH, CRP, NFS
- Une échographie cardiaque est à prévoir rapidement pour toute FA non connue auparavant.
2. Algorithme de prise en charge : cf. ci-contre.
Mauvaise tolérance appréciée sur : hémodynamique, signes insuffisance cardiaque, angor.
3. Moyens thérapeutiques :
a. Anticoagulation curative (ACC) :
- En urgence : AOD (Dabigatran, Rivaroxaban ou Apixaban) ou héparine (HBPM ou HNF)
- Puis, au choix :
Poursuite AOD (En première intention) avec adaptation de la posologie ou contre-indications selon les
recommandations et selon la clairance de la créatinine (Cockroft)
AVK. Si AVK : INR cible entre 2 et 3
NB : nécessité d’avoir un bilan de coagulation et une créatinine (Cockroft) le plus rapidement possible pour adapter ces
traitements.
b. Traitement Anti-arythmique (AA) :
- Pour réduction (préférer attendre 3 semaines d’anticoagulation efficace pour la réduction, en dehors de cas particulier, et
même si FA< 48h) :
En l’absence de cardiopathie : Flecaïnide IV 1,5-2 mg/kg sur 10 minutes qu’après avis cardiologique
Si cardiopathie : Amiodarone IV 5-7 mg/kg en 1 à 2 heures (A de 150 mg) sauf CI (Contre-indication)
- En traitement de sortie après réduction, au cas par cas : Amiodarone, Flecaïnide, Sotalol en respectant les CI.
c. Contrôle de la fréquence cardiaque :
Bêtabloquants per os (Ex : Bisoprolol 2,5 mg à 10 mg/j) ou Inhibiteurs calcique per os (Ex : Verapamil 40 à 360 mg/j po ou
Diltiazem 120 à 360 mg/j) à privilégier en l’absence de CI en particulier en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque ou de
dysfonction VG systolique connue. Dans certains cas quand le traitement par Bêtabloquants ou Inhibiteurs calciques est contre
indiqué ou insuffisant : penser à l’Amiodarone en prenant compte son potentiel de cardioversion. Esmolol (Brevibloc) en IV si
nécessaire.
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atriale flu tter de l’adu lte
Abréviations :
Fibrillation atriale / flutter Facteur déclenchant à rechercher :
AA : anti-arythmiques - Cardiaque (Péricardite, OAP, SCA,
ACC : anticoagulation curative valvulopathie mitrale)
ATP : adénosine tri-phosphate ATP - Embolie pulmonaire
CEE : choc électrique externe (Striadyne ou - Anémie
CI : contre-indication Krenosin) si - Hyperthyroïdie
FC : fréquence cardiaque doute - Syndrome infectieux
WPW : Wolff-Parkinson-White diagnostic - Alcoolisation aigue
sur flutter
FA sur WPW (Cf. illustration) :
Discussion CEE +/- ETT si : - CI : striadyne, krenosin,
Anticoagulation digoxine, bétabloquants,
- Instabilité hémodynamique inhibiteurs calciques
(Signes de choc, OAP massif) curative
bradycardisants
en rapport avec la FA
- Avis cardiologique en urgence
FA < 48 H (1)
FA > 48 H (1)
Avis cardio (+/- ETT) pour discuter cardioversion :
Tolérance
- Si pas de cardiopathie : Flécaïne IV (PO si FA connue) satisfaisante
- Si cardiopathie : Amiodarone
OUI NON
Rythme sinusal FA
(Echec de
cardioversion ou
FA respectée)
Consultation spécialisée Hospitalisation
en externe : (Cardio/SI) :
- ACC
- ACC jusqu’à la cs
Consultation spécialisée - Contrôle FC(3)
spécialisée(2)
en externe : - +/- cardioversion
- Pas d’AA (Amiodarone ou
- - ACC jusqu’à la cs Tolérance - Contrôle FC si CEE) + ETO au
- spécialisée(2) satisfaisante symptômes(3) préalable
- - AA à discuter si pas de
- facteur déclenchant
- évident et si > 1 épisode
OUI NON
Consultation spécialisée en externe : Hospitalisation (cardio/SI) :
- ACC jusqu’à la cs spécialisée(2) - ACC
- Flécaïne ou Amiodarone selon la - AA (Flécaïne ou Amiodarone)
présence d’une cardiopathie - Contrôle FC si symptômes(3)
(1)
En 2021, la réduction d’une FA < 48 h, sans anticoagulation préalable de 3 semaines est moins recommandée. Si
patient porteur d’un PM ou d’un DAI : interroger l’appareil pour connaitre l’ancienneté de la FA.
(2)
La poursuite de l’anti-coagulation curative sera décidée, en fonction du score de CHA2DS2-VASc (Cf. ci-dessous).
(3)
Objectif pour le contrôle de la FC : < 110 bpm.
Score de CHA2DS2-VASc :
ACC si score ≥ 2 chez l’homme / ≥ 3 chez la femme :
Points
C : insuffisance Cardiaque chronique ou ↘° de FEVG ........ □ 1
H : HTA (140/90 mm Hg) ou traitement anti-HTA ........... □ 1
A : Âge ≥ 75 ans ........................................................ □ 2
D : Diabète ................................................................ □ 1
S : AVC (Stroke), AIT ou accident thrombo-embolique ..... □ 2
V : Pathologie Vasculaire ............................................. □ 1
A : Âge 65-74 ans ...................................................... □ 1
SC : Sexe féminin (Sexe Category) ............................... □ 1
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