Université de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen
Cours de module de Gastro-entérologie
4eme Année médecine
Lithiase vésiculaire et complications
Pr D. Bouazza
Service de Chirurgie Générale B
C H U Tlemcen
PLAN DU COURS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PHISIOPATHOLOGIE - LITHOGENESE
[Link] CLINIQUE
V. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII. TRAITEMENT
DEFINITION – GENERALITES
La lithiase vésiculaire est la présence, dans la vésicule
biliaire, de dépôts de consistance pierreuse (appelés aussi
calculs biliaires), formés à partir de la bile. Elle reste
asymptomatique dans la majorité des cas, de découverte
fortuite lors d’une échographie faite pour un autre but..
C’est une affection extrêmement fréquente, atteignant 10 à
15 % des sujets adultes.
Ce phénomène est aussi appelé
"lithiase biliaire" ou "calculs biliaires".
RAPPEL ANATOMIQUE
La vésicule biliaire et le conduit
cystique constituent la voie biliaire
accessoire. La vésicule mesure 8à 10
cm de long et 3 à 4 cm de diamètre.
La vésicule comporte un fond, un
corps et un col (Infundibulum)en
forme de siphon, qui se poursuit par
le conduit cystique.
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
EPIDEMIOLOGIE
La fréquence de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux est
d’environ 20%.
Elle augmente avec l’âge pour atteindre 60% après 80 ans.•
Près de 80% des sujets ayant un calcul vésiculaire n’ont jamais aucun
symptôme. Réciproquement, un calcul vésiculaire se complique dans 20%
des cas.•
Dans un cas sur deux, cette complication est la migration du calcul dans le
canal cystique ou la voie biliaire principale.•
Facteurs de risque : Age : augmentation avec l'âge (max. = 61-70 ans)
o2 fois plus élevée chez la femme
obésité : si poids > 20 % du poids idéal
régime alimentaire : régime hypocalorique, riche en acides gras , effet
préventif d'un régime riche en fibres végétales
médicaments : Clofibrat, Œstrogènes
PHISIOPATHOLOGIE - LITHOGENESE
PHISIOPATHOLOGIE LITHOGENESE
ETUDE CLINIQUE
85% des cas de lithiase vésiculaire sont latentes ou asymptomatique.
1-Les signes fonctionnels : La colique hépatique :
Due à la mise en tension de la vésicule biliaire en amont de l’obstacle lithiasique
et à l’ischémie qui en résulte.
Elle a un début qui est brutal après un repas riche en graisse.
Elle est continue. A type de broiement et de striction.
Elle siège dans l’hypochondre droit ou l’épigastre.
Irradiation vers l’épaule droite ou elle est transfixiante vers la pointe de
l’omoplate. - Elle provoque une inhibition respiratoire. exacerbée par l’inspiration
profonde. Sa durée est de 4 à 6 heures.
Nausées et vomissements
ETUDE CLINIQUE
2-Signes physiques :
La palpation pendant la crise montre une douleur de l’hypochondre droit
ou de l’épigastre
cette douleur est accrue ou provoquée au cours de l’inspiration
profonde , c’est le : signe de MURPHY. Le reste de l’abdomen est souple.
Pas de Fièvre - Etat général conserve.
3-Examens complémentaires :
Examens biologiques : Normaux au début : - Pas de perturbations des
tests hépatiques. FNS normale. –
ASP : Peut mettre en évidence des calculs radio-opaques, opacité qui se
projette vers l’hypochondre droit.
L’échotomographie : - Elle confirme le diagnostic. - Elle renseigne sur le
contenu de la vésicule biliaire sous forme d’images hyperéchogénes
avec cône d’ombre traduisant la présence de calculs. - Elle mesure
l’épaisseur de la paroi vésiculaire. - Elle évolue la taille vésiculaire.
EVOLUTION ET COMPLICATION
Peut se faire vers la guérison, par désenclavement du calcul ou bien
vers des complications :
A- Cholécystite aigue :
C’est la surinfection de la de la bile contenue dans la vésicule biliaire
en amont d’un obstacle lithiasique.
La paroi vésiculaire peut être congestive et on parle de cholécystite
catarrhale ; ou bien présenter des micro-abcès.
Se nécroser constituant : la cholécystite gangréneuse ou se perforer
provoquant une péritonite biliaire ou bien un abcès sous hépatique. -
L’infection peut diffuser vers le parenchyme hépatique, le pédicule
hépatique, les viscères voisins constituant : le plastron vésiculaire qui
peut s’infecter entrainant un phlegmon péri vésiculaire
1-Signes fonctionnels :
Douleur : de l’hypochondre droit ou de l’épigastre. Spontanée. Exacerbée
par l’inspiration profonde qu’elle inhibe.
Elle irradie vers l’épaule droite.
Accompagnée de nausées, vomissements et d’un ralentissement du transit.
2-Signes généraux : - Fièvre : à 38-38,5°, qui témoigne de l’infection. -
Tachycardie en rapport avec le syndrome infectieux.
3 -Signes physiques :
Palpation : Défense de l’hypochondre.
Elle peut percevoir une grosse vésicule douloureuse sous forme d’une masse
piriforme. Mobile avec les mouvements respiratoires.
4-Examens complémentaires : Biologie : FNS : peut retrouver une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles qui témoigne de l’infection.
VS , CRP - Perturbation des tests hépatiques sous forme d’une élévation des
transaminases, phosphatases alcalines.
L’échotomographie :
Met en évidence les calculs.
Montre l’épaississement pariétal caractéristique: la paroi vésiculaire atteint une
épaisseur supérieur à 5mm. Image d’halo clair pariétal donnant un aspect en
double contour et très évocatrice.
La douleur au passage de la sonde d’échographie (argument supplémentaire).
5-Evolution :
Peut se faire vers la sédation mais la rechute est habituelle soit vers la survenue
d’une complication sous forme d’une :
-Plastron vésiculaire, abcès péri vésiculaire, perforation vésiculaire avec abcès
sous hépatique ou une péritonite biliaire.
-Fistulisation dans un viscère de voisinage.
La communication directe entre la vésicule biliaire et le tube digestif se traduit
par aérobilie (présence d’air dans les voies biliaires) visible sur la radiographie
sans préparation.
-Cholécystite chronique: avec évolution scléro-atrophique des parois vésiculaires
qui se rétractent sur le contenu calculeux.
Cholécystite Aigue
B- La lithiase du cholédoque:
Migration d'un ou de plusieurs calculs vésiculaires dans la voie biliaire
principale ou rarement provenant des voies biliaires intra-hépatiques.
La lithiase du cholédoque est asymptomatique lorsque les calculs sont
libres et symptomatique en cas de blocage dans les voies biliaires
Triade associant successivement douleurs, puis fièvre à 38-39°C puis
ictère avec urines foncées et selles décolorées. ( TRIADE DE VILLARD
ET PERRIN ou TRIADE DE CHARCOT )
Parfois un des symptômes est purement isolé. La lithiase cholédocienne
peut être anictérique.
En cas de stase de la bile dans les voies biliaires il peut apparaître une
infection bactérienne (angiocholite aigue) se traduisant par une fièvre à
39-40° et des frissons,
A l'examen il existe alors une défense de l'hypochondre droit. Une
bactériémie est constamment présente et une septicémie peut survenir.
Angiocholite aigue urémigéne avec insuffisance rénale
Biologique:
FNS: une hyperleucocytose à polynucléose
les tests hépatiques montrent constamment une élévation des
phosphatases alcalines, ainsi que des transaminases dans 80 % des cas.
Des hémocultures doivent être effectuées pour isoler le germe et
déterminer la sensibilité au x antibiotiques.
l'échotomographie abdominale montre une dilatation des voies biliaires
intra-hépatiques ou de la voie biliaire principale dans 80 à 90 % des cas.
Le calcul cholédocien n'est mis en évidence que dans 15 à 30 % des cas
L'écho endoscopie biliaire peut permettre de visualiser des petits calculs
La Bili IRM.
CholangioPancréatographie Rétrograde Endoscopique CPRE
C- La pancréatite aigue :
Elle est liée à la migration des micros calculs à travers la papille
duodénale. Associée ou non à une angiocholite et une cholécystite
Diagnostic: signes cliniques(les douleurs) + hyperamylasémie –
hyperlipasémie
Diagnostic de la pancréatite aiguë• TDM : examen clef
D- Iléus biliaire:
due au passage endoluminal duodénal, d’un ou plusieurs calculs
vésiculaires volumineux (de diamètre supérieur à 25 mm pour entraîner
des phénomènes occlusifs au niveau de l’intestin grêle ). Le siège le plus
fréquent du calcul est la valvule iléo-caecale , suivie par l’iléon proximal et
le jéjunum distal.
Dans la très grande majorité des cas, c’est à la faveur d’une fistule bilio-
digestive compliquant une cholécystite que s’effectue la migration du ou
des calculs vésiculaires dans la lumière digestive.
Il réalise le tableau d’occlusion intestinale haute.
Lorsque le calcul migre vers l’estomac et se bloque dans le pylore il réalise
le syndrome de Bouveret.
E- Cancer de la vésicule biliaire:
le portage chronique d’un ou plusieurs macro calculs vésiculaires reste un
des facteurs de risque. Le nombre de cas de cancer de la vésicule biliaire
augmente avec l'âge. La plupart des personnes qui ont un diagnostic de
cancer de la vésicule biliaire ont plus de 65 ans.
Les calculs biliaires et l'inflammation de la vésicule biliaire.
La vésicule porcelaine est le résultat d'une inflammation chronique,
provoquant une calcification de la paroi. Elle nécessite une
cholécystectomie en raison du risque élevé de dégénérescence maligne
pouvant atteindre 30% des cas.
L’incidence du cancer vésiculaire chez les porteurs de calculs est estimée à
0,01% par an, le risque de dégénérescence du cancer vésiculaire chez les
patients d’une vésicule lithiasique est estimé à 0,5%, il atteint 5% en cas de
vésicule porcelaine. Les gros calculs supérieurs à 2 cm de diamètre ont un
risque accru de dégénérescence.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
-Infarctus du myocarde à forme abdominale.
-Pneumopathie de la base pulmonaire droite.
-Affection rénale droite tel un phlegmon péri néphrétique ou une
pyélonéphrite.
-Les affections hépatiques :
Les hépatites virales aigues: interrogatoire, antécédents.
Une péri hépatite par infection génitale appelée : syndrome de FITZ-
HUCH-CURTIS.
-Appendicite sous hépatique. - Abcès du foie
-Affections gastro-duodenales
-Affections pancréatiques
TRAITEMENT
Seuls doivent être traités les patients symptomatiques.
A- Traitement médical symptomatique :
Les antispasmodiques : Peros, IM ou IV, les antalgiques.
·Antibiothérapie à large spectre contre les germes Gram négatif en
cas de syndrome infectieux et une réanimation hydro électrolytiques
dans les formes graves.
B- Traitement de la lithiase vésiculaire : la cholécystectomie : Peut être
réalisée par laparotomie ou par voie coeliocopique. Une
cholangiographie per opératoire peut être réalisée.
La mortalité de la cholécystectomie est faible, liée à la gravité des
lésions vésiculaires, à leur retentissement sur l’état général et le
terrain. La morbidité est représentée par les plaies de la voie biliaire
principale.
C- Les indications : 1- Lithiase asymptomatique : Pas de traitement
sauf si le calcul est supérieur à 2 cm ou vésicule porcelaine (risque de
dégénérescence).
2- Lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée : C’est
l’indication de cholécystectomie de préférence par voie de
cœlioscopique.
TRAITEMENT
3- Lithiase vésiculaire compliquée :
La cholécystite aigue : c’est la cholécystectomie avec cholangiographie
per opératoire associée à une large antibiothérapie.
Ictère associé à une lithiase de la voie biliaire principale : sphinctérotomie
endoscopique.
Cholécystectomie + Extraction du calcul par cholédocotomie ou par voie
transcystique.
Iléus biliaire : extraction du canal obstructif par entérotomie.
En cas de péritonite biliaire : cholécystectomie et toilette biliaire
