Exploration hépatique
I. Introduction
Le foie a de multiples fonctions, en premier lieu de synthèse et de stockage, dont le stockage
du glucose sous forme de glycogène, de synthèse des particules lipoprotéiques. En
deuxième lieu, le foie présente un rôle d’excrétion biliaire, en produisant la bilirubine, les
pigments biliaires, les acides et sels biliaires et les sécrétant dans la bile. Enfin, et ce n’est
pas le moindre rôle, le foie détoxifie l’organisme d’un grand nombre de substances
endogènes et exogènes. La biologie tient une place particulièrement importante dans
l’exploration du foie, à côté de la radiologie
II. Exploration biologique hépatique
L’attention du pédiatre peut être attirée par un certain nombre de signes cliniques évoquant
une atteinte hépatique : Un ictère, une hépatomégalie, des signes d'insuffisance
hépatocellulaire, sont les arguments cliniques les plus évocateurs d'une atteinte hépatique.
Un bilan hépatique simple, demandé en fonction du contexte clinique, permet d'orienter
vers :
Un ictère chez le nouveau-né avec augmentation exclusive de la bilirubine non
conjuguée
Un syndrome de cytolyse.
Un syndrome de cholestase.
Un syndrome d’insuffisance hépatocellulaire.
Un syndrome mésenchymateux.
Ces syndromes complètent et précisent les syndromes cliniques hépatiques. Ils sont
diversement associés au cours d’une maladie hépatique. C’est l’expression de l’atteinte qui
permet de s’orienter dans le diagnostic.
1. Le syndrome de cytolyse :
Il traduit une atteinte de la membrane hépatocytaire. Cette atteinte peut être une destruction
de la membrane qui définit la nécrose hépatocytaire ou une augmentation de la perméabilité
membranaire. Les substances dosées en clinique et qui permettent d’apprécier l’existence et
l’intensité de la cytolyse sont les transaminases.
Elévation des transaminases sériques :
Les transaminases sont des enzymes hépatocytaires dont la fonction est de catalyser des
réactions de transfert d’un groupe aminé d’un acide alpha-aminé à un acide alpha-cétonique.
Il existe 2 transaminases dont le coenzyme est la vitamine B6 (phosphate de pyridoxal) :
- ASAT = Aspartate Amino Transferase.
- ALAT = Alanine Amino Transférase.
Le taux des transaminases revient rapidement à la normale lorsque la cause de l’atteinte
hépatocytaire est supprimée. La demi-vie de l’ASAT est plus courte que celle de l’ALAT.
Certaines notions importantes sont à bien connaître pour interpréter les variations du taux
sérique des transaminases
a) La valeur diagnostique du rapport ASAT/ALAT :
Le foie contient plus d’ALAT que d’ASAT. Ainsi, la cytolyse qui accompagne les maladies de
foie prédomine habituellement en ALAT. Il y a deux exceptions importantes à cette règle :
- Lorsqu’une maladie hépatique est au stade de cirrhose, et ceci quelle que soit l’étiologie
de la maladie hépatique, la cytolyse peut devenir prédominante en ASAT.
b) Les ASAT ne sont pas spécifiquement hépatocytaires :
D’autres cellules contiennent des ASAT, en quantité toutefois inférieure à celle contenue
dans les hépatocytes. Il s’agit surtout des cellules musculaires, notamment myocardiques:
Les cellules musculaires contiennent plus d’ASAT que d’ALAT.
Il faut donc savoir évoquer la nature musculaire d’une cytolyse lors des élévations modérées
des transaminases qui prédominent en ASAT. En cas de difficulté diagnostique, il faut doser
des enzymes spécifiques des cellules musculaires comme la créatine kinase (élevée dans
les maladies musculaires et normale dans les atteintes hépatiques).
2. Autres perturbations biologiques du syndrome de cytolyse :
Il ne s’agit pas ici d’anomalies qu’il faut rechercher pour évaluer une maladie du foie mais
des conséquences de la cytolyse sur des substances qui sont dosées fréquemment en
médecine. Il faut savoir que la cytolyse à elle seule entraine des modifications de ces
substances et complique l’interprétation des anomalies qui peuvent être notées.
a)Elévation des variables sériques de charge en fer :
Il s’agit d’une élévation du fer sérique, de la saturation de la transferrine, et de la ferritinémie.
Ces perturbations sont facilement explicables lorsqu’on sait que le foie est un site de
stockage préférentiel du fer dans l’organisme.
b) Elévation de la LDH :
La LDH (lactate-déshydrogénase) est une enzyme fréquemment dosée pour rechercher une
hémolyse. Le dosage de l’enzyme total est ininterprétable pour rechercher une hémolyse
lorsqu’il existe une cytolyse hépatique. L’hépatocyte contient essentiellement l’iso-enzyme
LDH5 de la LDH.
c) Elévation de la γGT :
La γGT est une enzyme hépatocytaire qui augmente en cas de cholestase. Cependant, son
activité sérique augmente fréquemment de façon modérée en cas de cytolyse en l’absence
de toute cholestase.
3. Le syndrome de cholestase :
Le syndrome de cholestase témoigne d’une atteinte des mécanismes d’excrétion biliaire. Il
faut savoir que les conséquences biologiques du syndrome de cholestase de sont les
mêmes quel que soit le niveau d’atteinte biliaire :
- Il peut s’agir d’un obstacle sur les voies biliaires macroscopiques (on parle de cholestase
obstructive).
- Il peut s’agir d’une atteinte cellulaire touchant les cellules épithéliales des voies biliaires
interlobulaires ou le pôle biliaire des hépatocytes (cholestase non obstructive).
A. Augmentation de la bilirubine conjuguée sérique
Les globules rouges ont une durée de vie limitée à environ 120 jours. Lorsque leur
membrane a vieilli, ils sont détruits au niveau du système réticulo-histiocytaire (rate, moelle
osseuse). L’hémoglobine est transformée à ce niveau en bilirubine non conjuguée. Cette
bilirubine n’est pas hydrosoluble. Elle est fixée sur des transporteurs protéiques (et
notamment l’albumine) qui lui permettent d’être véhiculée dans le sang pour être amenée au
foie. Le foie capte, conjugue (avec l’acide glycuronique) la bilirubine pour la rendre
hydrosoluble, et l’excrète au pôle biliaire de l’hépatocyte.
En cas de cholestase, les mécanismes qui sont atteints sont ceux de l’excrétion biliaire. Les
étapes de captation et de conjugaison ne sont pas touchées. L’hyperbilirubinémie porte donc
sur la bilirubine conjuguée. Le taux normal de bilirubine dans le sang est inférieur à 17
µmol/l. Lorsqu’il dépasse 35 µmoles/l, survient un ictère clinique qui devient franc lorsque le
taux est supérieur à 50 µmol/l.
B. Augmentation de la concentration sérique des « enzymes de
cholestase » :
Les enzymes de cholestase sont les enzymes dont l’activité sérique augmente en cas de
cholestase. Elles sont au nombre de 3 : phosphatases alcalines, 5’ nucléotidases et gamma-
glutamyl-transpeptidases (γGT).
a) Phosphatases alcalines :
La phosphatase alcaline est localisée dans les microvillosités des canalicules biliaires et au
pôle sinusoïdal des hépatocytes. Les phosphatases alcalines sont des enzymes que l’on
retrouve également dans le placenta et dans l’os.
b) 5’ nucléotidase :
La 5’ nucléotidase est une phosphatase alcaline particulière. Elle est plus spécifique du foie
(absence d’origine osseuse) mais elle ne doit pas être utilisée en routine car son dosage
coûte cher et sa sensibilité est inférieure à celle des γGT.
c) γ GT :
Le rein et le pancréas sont les 2 organes les plus riches en activité γGT. Cependant, du fait
du poids du foie, on peut considérer que le foie contient dans l’organisme la plus forte
quantité de γGT. La concentration biliaire de la γGT est environ 100 fois plus importante que
la concentration dans le sérum normal.
L’élévation des γGT est le test le plus sensible de cholestase. Il ya cependant des situations
où les γGT sont élevées en l’absence de cholestase : synthèse des γGT sous l’influence de
substances dites « inductrices » qui sont essentiellement l’alcool et certains médicaments.
La γGT est également fréquemment augmentée dans l’hyperthyroïdie.
d) En pratique :
Le dosage conjoint des phosphatases alcalines et des γGT est utilisé pour rechercher une
cholestase. L’élévation conjointe de ces 2 enzymes est spécifique de la cholestase.
C. Allongement du temps de Quick, corrigé par l’injection de Vitamine
K, avec un facteur V normal :
Parmi les facteurs de coagulation, le fibrinogène (facteur I), les facteurs II, V, VII, IX et X sont
synthétisés par le foie. La vitamine K est nécessaire à cette synthèse, sauf pour le facteur V.
Le temps de Quick explore les facteurs à synthèse hépatique. En cas de déficit de synthèse
de l’un de ces facteurs, le temps de Quick s’allonge.
La cholestase provoque une carence en vitamine K car les sels biliaires sont nécessaires à
l’absorption des graisses et la vitamine K est une vitamine liposoluble. Ainsi, lorsque les
réserves en vitamine K sont épuisées, il y a une diminution de la synthèse des facteurs
hépatiques (qui épargne le facteur V) et donc une diminution du TP. L’administration sous-
cutanée de vitamine K corrige le défaut de coagulation et donc normalise le TP en 48
heures. Le dosage séparé du facteur V (normal lorsque la cause de la chute du TP est une
carence en vitamine K) peut être utile au diagnostic.
D. Autres signes biologiques :
a) Hypercholestérolémie :
Une hypercholestérolémie est fréquemment rencontrée en cas de cholestase chronique.
Ceci n’est bien sûr pas spécifique de la cholestase car il y a de nombreuses étiologies
d’hypercholestérolémie.
b) Elévation des acides biliaires sériques
Une élévation des acides biliaires sériques est fréquente car il s’agit de composés à
élimination biliaire mais leur dosage n’est pas de réalisation courante.
c) Stéatorrhée
Une stéatorrhée peut se voir. Elle traduit le défaut d’absorption des graisses secondaire au
déficit de sécrétion d’acides biliaires. Le rôle physiologique essentiel des acides biliaires est
l’émulsion des graisses, ce qui permet l’action de la lipase pancréatique. Outre le déficit en
vitamine K, il peut exister des déficits en vitamine D, en vitamine A, en vitamine E.
4. Le syndrome d’insuffisance hépatocellulaire :
Il peut se définir par l’atteinte des fonctions actives du foie. Il procède essentiellement de
l’atteinte des fonctions de synthèse hépatique.
A. Hypoalbuminémie :
L’albumine, dont la synthèse est spécifiquement hépatique, est la protéine sérique la plus
abondante (40 g/l), en raison de sa longue demi-vie (21 jours), l’hypoalbuminémie n’est pas
un marqueur précoce et ne permet pas de suivre l’évolution à court terme de l’insuffisance
hépatocellulaire
B. Chute du TP, non corrigeable par la vitamine K :
La demi-vie des facteurs de coagulation hépatique est brève (quelques heures à 4 jours).
Ainsi, la baisse de leur concentration sérique est un marqueur précoce d’insuffisance
hépatocellulaire et le meilleur moyen d’en suivre l’évolution à court terme.
Elle se traduit par un allongement du temps de Quick et donc une diminution du TP. Le
facteur V est abaissé comme les autres facteurs. L’injection de vitamine K n’a aucun effet.
C. Hyperbilirubinémie mixte :
Il s’agit d’une élévation du taux de bilirubine portant à la fois sur la bilirubine conjuguée et
non conjuguée. Les mécanismes qui conduisent à l’élévation du taux sanguin de bilirubine
sont multiples au cours de l’insuffisance hépatocellulaire : défaut de captation et de
conjugaison de la bilirubine (amenant à une élévation de la bilirubine non conjuguée), défaut
d’excrétion biliaire amenant à une élévation de la bilirubine conjuguée. On voit ici que, dans
la mesure où beaucoup de phénomènes d’excrétion biliaire sont des phénomènes actifs, il
vont être touchés dans l’insuffisance hépatocellulaire et qu’il n’y a donc pas d’insuffisance
hépatocellulaire « pure » dans la mesure où se surajoutent des phénomènes de cholestase.
D. Autres signes :
a) L’hypocholestérolémie :
Est un signe classique (c’est le foie qui synthétise le cholestérol).
b) Diminution de l’urée :
Le foie assure la synthèse de l’urée à partir de l’ammoniaque qui provient du catabolisme
des protéines. La baisse de l’urée est souvent masquée par une atteinte rénale fréquente
dans les maladies graves du foie.
c) Hypoglycémie :
Dans certaines insuffisances hépatocellulaires majeures, des hypoglycémies peuvent
survenir par atteinte de la fonction glycogénique du foie
5. Le syndrome mésenchymateux :
Ce syndrome regroupe les hyper-gammaglobulinémies polyclonales qui sont rencontrées
dans les maladies hépatiques (hépatite auto-immune, cirrhose). Le nom de ce syndrome,
consacré par l’usage, provient du fait que les cellules impliquées dans la genèse de ces
hyper-gammaglobulinémies ne sont pas hépatocytaires.
Les gamma-globulines sont constituées des anticorps. Les mécanismes pouvant expliquer
l’hypergammaglobulinémie sont très variés et mal connus :
- Infiltration du parenchyme hépatique par des cellules inflammatoires dans les hépatites très
actives.
- Déficit de captation et de destruction des antigènes du sang portal par le foie dont c’est l’un
des rôles. En cas de maladie hépatique, d’une part il se développe des anastomoses porto-
caves qui permettent au sang portal de « court-circuiter » le foie, d’autre part il existe une
insuffisance de fonction des cellules de Küpffer. Ces 2 mécanismes permettent aux
antigènes d’atteindre le sang périphérique, où ils induisent la formation d’anticorps.
- Enfin, augmentation de la perméabilité digestive qui augmente l’antigénémie du sang porte
et donc accentue le phénomène précédent.
III. Exploration radiologique
1. ASP
Apprécie :
Calcification de l’aire hépatique ou pancréatique
– Clarté (CTX anaérobie)
– Éventuelles lésions osseuses
– Complété le plus souvent par un télé thorax à la recherche de complications
2. Echographie
C'est une méthode peu invasive, réalisable au lit du patient
IL apprécie la structure du foie, sa ta taille (mensuration) il guide les ponctions et les
biopsies
Couplée le plus souvent au Doppler
3. TDM/ IRM
Il apprécie la taille et la densité des organes :Foie et pancréas +++
– Dilatation des voies biliaires
– Recherche d’adénopathies
– Guide les ponctions et biopsies
Conclusion :
Ces différents syndromes ne sont bien sûr pas rencontrés isolément mais sont diversement
associés au cours d’une maladie hépatique. Nous avons vu les liens qu’il pouvait y avoir
entre cholestase et insuffisance hépatocellulaire. Il y a aussi une filiation directe entre
cytolyse et insuffisance hépatocellulaire. Par exemple, dans une hépatite aiguë, l’importance
des phénomènes de nécrose hépatocytaire conditionne l’apparition de signes d’insuffisance
hépatocellulaire qui sont de mauvais pronostic et peuvent signer la survenue d’une hépatite
fulminante.
