ITEM 307 : CANCER DE LA PROSTATE

- Cancer le plus fréquent chez l’homme > 50 ans (50 000/an = 1 Français/8), exceptionnel < 40 ans, âge moyen = 70 ans
ème
- 3 cause de décès par cancer chez l’homme (9000/an : 10% des décès par cancer), 80% de survie à 5 ans
er er
- FdR : âge, afro-antillais, atcds familiaux (2 parents de 1 degré ou 1 parent de 1 degré < 55 ans), androgénothérapie
= Dépistage individuel après information objective : toucher rectal + dosage du PSA
Dépistage - Recommandé : > 45 ans si FdR, ou de 50 ans à 75 ans sinon, seulement en cas d’espérance de vie > 10 ans
- Rythme de surveillance : tous les 2 ans si FdR, tous les 2 à 4 ans si PSA > 1 ou tous les 8 ans si PSA < 1
- Généralement asymptomatique au stade localisé
- Signes locorégionaux : troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, hémospermie, hématurie, AEG
SF
- MT osseuse : douleur osseuse, compression médullaire, tumeur ostéocondensante, hypo/hypercalcémie
- ADP : thrombophlébite ou OMI asymétrique, dilatation urétéro-pyélocalicielle
TR systématique (même si PSA normal) : nodule dur, irrégulier, non douloureux
SC
- Extension : envahissement des vésicules séminales, franchissement capsulaire, atteinte des 2 lobes
= Seuil < 4 ng/mL : sensibilité de 70% et spécificité de 90% ’ VPP = 30% et VNP = 90%
- & : HBP, prostatite, infection urinaire, sondage urinaire, rétention d’urine, âge, rapport sexuel, TR
- Lié au volume de prostate : 50 à 60 ans = 3 ng/mL, 60-70 ans = 4 ng/mL, > 70 ans = 5 ng/mL
PSA total
- Densité du PSA : rapporté au volume prostatique (PSAd) ou de l’HBP (PSAdtz : 1 ng/ml pour 10 ml
sérique d’adénome) ’ améliore la valeur diagnostique dans la tranche de 2,5 à 10 ng/ml
- Cinétique du PSA : une élévation rapidement progressive doit inciter une nouvelle cs en urologie
Bio
- Cs urologie pour éventuelle biopsie prostatique si anormale sur 2 dosages à 1 mois d’intervalle
Diagnostic

nd ère
= Indiqué en 2 intention si PSA en & entre 4 et 10 ng/mL après une 1 série de biopsies
PSA libre/
- Orientation diagnostique : - Si > 20% : en faveur d’une HBP
total - Si < 10% : en faveur d’un cancer de prostate ou d’une prostatite
Autres - PCA3 (surexprimé par le cancer de la prostate) : rapport urinaire PCA3/PSA, non remboursé
- Permet le d’affirmer le diagnostic de cancer de la prostate si positif
- Agressivité : score de Gleason (différenciation), nombre de biopsies positives, longueur
d’envahissement du cancer, infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces péri-prostatique

Biopsie Indication - Suspicion de cancer sur le TR ou progression/élévation du taux de PSA

de = ≥ 12 prélévements (6/lobe), échoguidée, par voie transrectale, sous AL et
prostate Réalisation
antibioprophylaxie par fluoroquinolone, après lavement rectal la veille et ECBU stérile
- Prostatite aiguë (2%) : hospitalisation, traité par C3G sans fluoroquinolone
Complication - Rétention d’urine, douleur périnéale, malaise vagal, hypotension
- Complication hémorragique : urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie
- IRM pelvienne multi-paramétrique : recommandé en cas de risque intermédiaire ou élevé
Extension

’ Possiblement avant biopsie en cas de suspicion de cancer de la prostate au TR ou sur une élévation du PSA
- TDM thoraco-abdomino-pelvien : bilan d’extension si risque intermédiaire ou haut risque ou M+
- Scintigraphie osseuse : recherche de MT osseuse ’ recommandé en cas de risque intermédiaire ou haut risque
- PET-scanner à la choline (en investigation) : récidive ou localisation de métastase en cas de haut risque
- Adénocarcinome (90% des cas) : marquage p63-/PSA+, préférentiellement dans la partie périphérique
Histologie
- Autre (rare) : carcinome épidermoïde, carcinome neuroendocrine (évolution d’un ADK), sarcome, MT…
= Score histo-pronostique : degré de différenciation de 1 à 5 ’ grade le plus élevé + grade le plus
Score de représenté sur la biopsie prostatique ou 2 grades les plus représentés sur la prostatectomie
Gleason - Groupe : 1 = Gleason 6 2 = Gleason 3+4 3 = Gleason 4+3 4 = Gleason 8 5 = Gleason 9 ou 10
’ Non réalisable après curiethérapie ou radiothérapie
Classification

- T1 = non palpable, non visible en imagerie : T1a/b = diagnostic sur RTUP (1a < 5%
N1 : ADP régionale
et Gleason 6, 1b > 5% ou Gleason 7), 1c = découverte par & isolée du PSA
N1mi : ADP < 0,2 cm
- T2 = limité à la prostate (apex et capsule compris) : T2a = atteinte < moitié d’un
TNM M1 : MT à distance
lobe ; T2b = atteinte > moitié d’un lobe ; T2c = atteinte des 2 lobes
(ADP non régional, os
- T3 : T3a = extension au-delà de la capsule ; T3b = vésicules séminales
ou autre site)
- T4 = organes adjacents (sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne), tumeur fixée
- Risque faible : PSA < 10 ng/mL et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique ≤ T1c ou T2a
Score
- Intermédiaire : PSA = 10-20 ng/mL ou score de Gleason = 7 ou stade clinique = T2b
d’Amico - Risque élevé : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique ≥ T2c
 - Surveillance : PSA et TR tous les 3 à 6 mois, IRM et biopsies à 1 an puis tous les 2-3 ans
Surveillance - Indication : bas risque avec 1 à 3 biopsies positives/≥ 10 prlvmts et longueur tumorale < 3 mm
active - Arrêt : - PSA > 10 ou doublement du PSA en < 3 ans - Apparition d’un Gleason > 7
- Stade clinique ≥ T2b au TR - Souhait du patient
= Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminale avec anastomose vésico-urétrale
± Curage ilio-obturateur bilatéral si risque intermédiaire/élevé (optionnel si risque faible)
- Indication : cancer localisé ou localement avancé, espérance de vie > 10 ans, âge < 75 ans
Prostatectomie
- Possible seulement si stade ≤ T3a (sans atteinte des vésicules séminales)
totale - Voie d’abord : ouverte rétropubienne, périnéale ou laparoscopique ± assistée par robot
- Avec préservation des bandelettes nerveuses si faible risque de franchissement capsulaire
- EI : dysfonction érectile, incontinence urinaire, infertilité, anéjaculation, sténose (rare)
= Irradiation guidée de la loge prostatique avec technique conformationnelle tridimensionnelle
- EI : dysfonction érectile (& si hormonothérapie concomitante), rectite radique, cystite radique,
Radiothérapie sténose urétrale, tumeur radio-induite du rectum ou de la vessie (RR = 1,5)
externe ’ Diminue fortement le risque d’incontinence urinaire par rapport à la prostatectomie
- CI : antécédents d’irradiation pelvienne antérieure, maladie inflammatoire rectale active
± Hormonothérapie courte durée (6 mois) si risque intermédiaire ou longue durée (3 ans) si élevé
125
= Mise en place de radioéléments (I ) par voie transpérinéale sous contrôle écho, sous AG
- Indication : cancer localisé, faible risque d’Amico, espérance de vie > 10 ans
Curiethérapie - CI : volume prostatique > 50 mL, symptômes du bas appareil urinaires obstructifs (risque de
rétention aiguë), cancer du lobe médian, atcd de résection endoscopique de prostate
- EI : dysfonction érectile (avec un risque plus faible), rectite, incontinence urinaire (rare)
- Ultrasons focalisés (HIFU) sous AG avec résection prostatique : récidive tumorale après
Autres traitements
radiothérapie, contre-indication à la radiothérapie ou refus de chirurgie d’un cancer localisé
locaux
- Autre : cryothérapie (peu utilisé), photothérapie dynamique (en cours d’évaluation)
= Suppression de l’effet des androgènes sur la prolifération des cellules tumorales prostatiques :
- Cible de testostéronémie < 0,5 ng/ml
- TTT palliatif : efficace pendant 3 ans en moyenne, suivi d’une phase de résistance à la castration
TTT

Chirurgical - Pulpectomie bilatérale : définitive

Antagoniste = Dégarelix (Firmagon®) : injection SC 1/mois
de la LHRH - Antagonisation rapide, sans effet flare up
= Triptoréline (Decapeptyl®), leuproréline (Enantone®), gosoréline (Zoladex®)
Agoniste
- Injection IM ou SC
LHRH - Associé à anti-androgène de 10 jours avant à 1 mois après (( l’effet flare up)
Suppression
androgénique = Blocage direct des récepteurs : prise orale, jamais en monothérapie
Anti-
- Stéroïdien : acétate de cyprotérone (Androcur®)
androgène - Non stéroïdien : bicalutamide (Casoex®), flutamide (Eulexine®)
EI précoces - Bouffées de chaleur, baisse de libido, trouble érectile, asthénie
- Gynécomastie, ostéoporose, perte musculaire, dépression, FdRCV (diabète,
EI tardifs
dyslipidémie, HTA), prise de poids, cardiopathie, troubles neuropsychiques
- Testostéronémie à des taux de castrations < 0,5 ng/mL
Phase de
- 3 augmentations de PSA > 50% du nadir à 2 semaines d’intervalle
résistance à la
- Retrait de l’anti-androgène depuis > 4 à 6 semaines (non systématique)
castration - Progression radiologique (progression clinique non suffisante)
nd
= En phase de résistance à la castration si peu symptomatique : 2 génération d’hormonothérapie
Autres hormones - Acétate d’abiratérone (inhibiteur de synthèse des androgènes) associé à des corticoïdes
- Enzalutamide (inhibiteur du récepteur des androgènes)
- Indication : cancer de prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique
Chimiothérapie ère nd
- Docétaxel (Taxotère®) + prednisone en 1 ligne, cabazitaxel (Jevtana®) en 2 ligne
- Biphosphonate ou dénosumab (inhibiteur de RANK-ligand) = ( le risque d’événement osseux : à
introduire dès la résistance à la castration ou en cas de métastase osseuse
Soins palliatifs et - Chirurgie de l’obstacle sous-vésical : forage prostatique par résection endo-urétrale
soins de support - Chirurgie de l’obstruction rénale (si envahissement du trigone vésical avec dilatation
pyélocalicielle) : néphrostomie
- MT osseuse : antalgique (palier 1, 2 ou 3), radiothérapie antalgique, irradiation métabolique
 - Bilan d’extension : IRM optionnelle (souvent réalisée), scanner et scintigraphie non indiquée
- Surveillance active (ou surveillance simple si espérance de vie < 10 ans)
Bas risque - Prostatectomie radicale sans curage obligatoire
- Radiothérapie (76-78 Gy)
- Curiethérapie
- Bilan d’extension : IRM, scanner et scintigraphie osseuse obligatoires
- Prostactectomie radicale avec curage ganglionnaire étendu
Risque - Radiothérapie (> 76-78 Gy)
Risque
intermédiaire - Radiothérapie + hormonothérapie courte (6 mois) : protocole Bolla
intermédiaire
- Traitement multimodal : chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie
ou élevé
- Prostactectomie radicale avec curage ganglionnaire étendu : chez le sujet jeune,
Haut risque possible uniquement si stade ≤ T3a (vésicules séminales non atteintes)
- Radiothérapie + hormonothérapie longue (3 ans)
Stratégie thérapeutique

ère
-1 intention : - Suppression androgénique : agoniste ou antagoniste LH-RH
- Prise en charge palliative symptomatique : douleur osseuse, anémie, dysurie…
- Phase de résistance : - Blocage complet possible : adjonction d’un anti-androgène (si non réalisé)
- Si blocage complet : arrêt de l’anti-androgène pour tester le syndrome de
Cancer
retrait des androgènes ’ réponse (( PSA) dans > 30% des cas, sur 3-6 mois
métastatique - Cancer résistant à la castration : - Autres hormonothérapies : enzalutamide, acétate d’abiratérane…
- Chimiothérapie au docétaxel si patient symptomatique
- Cancer résistant à la castration et à la chimiothérapie : association d’acétate d’abiratérone et de
prednisone, d’enzalutamide ou nouvelle ligne de chimiothérapie (cabazitaxel)
= A vie (récidive, séquelle de traitement) : tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1/an
- PSA : - < 0,2 ng/mL à 1 mois après chirurgie
- < PSA nadir + 2 ng/ml (valeur la plus basse) après radiothérapie ou curithérapie
Surveillance
- < PSA nadir x 1,5 si hormonothérapie
’ Contrôlé à 3 mois en cas de suspicion de récidive : bilan clinique et d’imagerie si confirmé
- Testostéronémie totale si suppression androgénique : cible < 0,5 ng/mL
er ème
- Forme héréditaire : - 3 cas de cancer de prostate chez des apparentés au 1 ou 2 degré
er ème
- 2 cas de cancer de prostate < 55 ans chez des apparentés au 1 ou 2 degré
Génétique
- Consultation oncogénétique si : - Atcds familiaux de cancers du sein ou de l’ovaire
- Cancer de prostate agressif < 50 ans