FEDERATION DES EGLISES ADVENTISTES DU 7e JOUR AU TOGO FEDERATION DES EGLISES ADVENTISTES DU 7e JOUR AU TOGO
Données Personnelles de Santé Données Personnelles de Santé
Nom et Prénoms : _______________________________________________ ______________ Nom et Prénoms : _______________________________________________ ______________
Age (Années) : ________________ Contact (WhatsApp) : Age (Années) : ________________ Contact (WhatsApp) :
Sexe (M/F) : ________________ ________________ Sexe (M/F) : ________________ ________________
TEMPERANCE TEMPERANCE
Poids (Kg) : Taille (m) : Poids (Kg) : Taille (m) :
% IMC : % Recommandé : 20-25 % IMC : % Recommandé : 20-25
RAYON DE SOLEIL RAYON DE SOLEIL
Tension BG : Recommandé : Tension BG : Recommandé :
Artérielle BD : Idéal : 12/7 Artérielle BD : Idéal : 12/7
NUTRITION NUTRITION
Glycémie (Jeun) : Recommandé : Entre 0,70 – 1,10 g/l Glycémie (Jeun) : Recommandé : Entre 0,70 – 1,10 g/l
Cholestérol T. : Entre 1,50 – 2,20 g/l Cholestérol T. : Entre 1,50 – 2,20 g/l
EXERCICE EXERCICE
Recommandé : Recommandé :
Test de pas : Repos : Test de pas : Repos :
(Apr. 3 min. d’exer.) (Apr. 3 min. d’exer.)
Apr. 3 min. ≤ 110 (Excellent) Apr. 3 min. ≤ 110 (Excellent)
d’exercice : 110-120 (Très-Bien) d’exercice : 110-120 (Très-Bien)
Apr. 5 min. 120-130 (Bien) Apr. 5 min. 120-130 (Bien)
de repos : 130-140 (Moyen) de repos : 130-140 (Moyen)
≥140 (Mauvais) ≥140 (Mauvais)
EAU EAU
Quantité d’eau consommée (l) : Quantité d’eau consommée (l) :
Air pur Repos (Massage) Age de santé
Merci pour votre passage ! Dieu vous bénisse ! Merci pour votre passage ! Dieu vous bénisse !
Découvrez l’âge de votre santé (Quel âge avez-vous réellement ?) Découvrez l’âge de votre santé (Quel âge avez-vous réellement ?)
Sommeil : Combien d’heures dormez-vous la nuit en général ? Sommeil : Combien d’heures dormez-vous la nuit en général ?
( ) 5 heures ou moins ( ) 6 heures ( ) 7-8 heures ( ) 9 heures ou plus ( ) 5 heures ou moins ( ) 6 heures ( ) 7-8 heures ( ) 9 heures ou plus
Exercice : A quelle fréquence faites-vous de l’exercice vigoureux durant au moins Exercice : A quelle fréquence faites-vous de l’exercice vigoureux durant au moins
20 à 30 minutes ? (Ex : marche rapide, jardinage, jogging, sport, natation) 20 à 30 minutes ? (Ex : marche rapide, jardinage, jogging, sport, natation)
( ) Presque chaque jour ( ) Moins de 3 fois/semaine ( ) Rarement ( ) Presque chaque jour ( ) Moins de 3 fois/semaine ( ) Rarement
Tabagisme : Tabagisme :
( ) Je n’ai jamais fumé ( ) J’ai cessé de fumer ( ) Je fume moins d’un paquet/Jr. ( ) Je n’ai jamais fumé ( ) J’ai cessé de fumer ( ) Je fume moins d’un paquet/Jr.
( ) Je fume plus d’un paquet/Jr. ( ) Je fume plus d’un paquet/Jr.
Consommation alcoolique : Combien de verres d’alcool consommez-vous dans une Consommation alcoolique : Combien de verres d’alcool consommez-vous dans une
semaine ? semaine ?
( ) Aucun ( ) 1-2 verres ( ) 3-10 verres ( ) Plus de 10 verres ( ) Aucun ( ) 1-2 verres ( ) 3-10 verres ( ) Plus de 10 verres
Petit déjeuner : A quelle fréquence prenez-vous un bon petit déjeuner ? Petit déjeuner : A quelle fréquence prenez-vous un bon petit déjeuner ?
( ) Presque chaque jour ( ) Parfois ( ) Rarement ou jamais ( ) Presque chaque jour ( ) Parfois ( ) Rarement ou jamais
Grignotage : A quelle fréquence mangez-vous entre les repas ? Grignotage : A quelle fréquence mangez-vous entre les repas ?
( ) Presque chaque jour ( ) De temps en temps ( ) Rarement ou jamais ( ) Presque chaque jour ( ) De temps en temps ( ) Rarement ou jamais
RAPPORT RAPPORT
Nombre de bonnes habitudes de santé pratiquer : Nombre de bonnes habitudes de santé pratiquer :
Votre âge selon vos habitudes de santé (Age de santé) : Votre âge selon vos habitudes de santé (Age de santé) :
Votre âge si vous pratiquiez les 7 bonnes habitudes de santé : Votre âge si vous pratiquiez les 7 bonnes habitudes de santé :
Recommandations Recommandations
Dormez 7-8 heures par nuit Dormez 7-8 heures par nuit
Faites de l’exercice régulièrement Faites de l’exercice régulièrement
Ne fumez pas Ne fumez pas
Ne buvez pas de l’alcool Ne buvez pas de l’alcool
Prenez un petit déjeuner Prenez un petit déjeuner
Ne mangez pas entre les repas Ne mangez pas entre les repas
Maintenez un poids équilibrez : Maintenez un poids équilibrez :
