ATTESTATION D’ASSURANCE NSIA VOYAGE
Cette attestation est destinée à valoir et faire valoir ce que de droit dans le cas d'une demande de visa
auprès des consulats étrangers.
Noms & Prénoms : BAGRE FATIM N° PASSEPORT : 21AH55288
Né(e) le : 01/01/1994 Nationalité : IVOIRIENNE
Destination : FRANCE / SCHENGEN Pays de résidence : CÔTE D'IVOIRE
Contrat N° 2100 136 2024 2376 F Valable du 26/07/2022 au 25/07/2027
Zone1 : EURORE-AFRIQUE-MOYEN ORIENT
PRINCIPALES GARANTIES prévues aux Conditions Générales de la convention N° 0801648 :
Assistance médicale d'urgence A Concurrence des frais réels
Transport sanitaire A Concurrence des frais réels
A Concurrence de 19 679 000 FCFA (30.000 Euros)
Frais médicaux d'urgence Zone I Franchise application : 32.800 F CFA (50 Euros)
en Cas de maladie
A Concurrence de 32 798.000 FCFA (50 000 Euros)
Frais médicaux d'urgence Zone II Franchise applicable : 32 800 F CFA (50 Euros)
en Cas de maladie
A Concurrence de 105 000 FCFA (160 Euros)
Soins dentaires d'urgence Franchise de 30 800 FCFA (50 Euros)
A Concurrence des frais réels
Rapatriement de corp
A Concurrence de 1 300 000 FCFA (2 000 Euros) et
Avance de caution pénale Frais d'avocat à concurrence de 262 000 FCFA (400 Euros)
DISPOSITION SPECIALE :
- Par exception à l'Exclusion Générale des conséquences de la situation â risque infectieux en contexte
épidémique et/ou pandémique déclaré par l'organisation mondiale de la santé (OMS). Le bénéficiaire est
couvert dans les mêmes conditions en cas de maladie infectieuse (COVID-19) sous réserve des exclusions
spécifiques prévues aux présents articles. L'assureur prend en charge les frais médicaux et d'hospitalisation
d'urgence à concurrence des montants indiqués au tableau de garanties.
La mise en œuvre de cette garantie est subordonnée à l'accord préalable de l'assistant.
Sont toutefois exclues en complément des exclusions générales, les frais médicaux et d'hospitalisation
d'urgence lorsque : le bénéficiaire avant son voyage n'a pas suivi les recommandations sanitaires (notamment
les vaccins et/ou traitements) s par les autorités du pays de résidence ou de destination.
Ce certificat ne peut servir en aucun cas de lettre de garantie ou de prise en charge auprès des structures
médicales publiques ou privées comme de tout autre organisme.
L’assuré déclare ne pas effectuer ce voyage à des fins thérapeutiques ou médicales.
Fait à Abidjan, le 19 Juin 2024
Pour NSIA Assurances Signature de l’Assuré
CONDITIONS PARTICULIERES
NSIA VOYAGE
N° d'ordre DOSSIER : 8056 ANV/2024 POLICE : 2100 136 2024 2376 F N° code convention : 0801648
ASSURE : BAGRE FATIM GARANTIES SOUSCRITES
Adresse en Côte d’Ivoire :
Nom & Prénoms : BAGRE FATIM 1. Transport Sanitaire et Assistance
Date de Naissance : 01/01/1994 2. Rapatriement du corps en cas de décès
Venant de COTE D’IVOIRE Allant en FRANCE/ SCHENGEN 3. Retour anticipé
Date d’effet : 13/07/2024 4/5. Frais médicaux et soins dentaires d’urgences
Expiration : 12/08/2024 6. Avance de caution pénale
7. Assurance de Bagages
TYPE DE COUVERTURE 8. Service d’information
APPORTEUR :
30 Jours
Il en résulte que le souscripteur paiera comptant
à la signature des présentes Conditions, la
prime ci-après :
POINT DE TERRITORIALITE
Zone 1 : Europe – Afrique – Moyen Orient
PRIME TTC : 33 315 FCFA
VENTE
PLAFONDS DE GARANTIES
BUREAU
DIRECT Maladies et accidents :
ALLIANCE Zone 1 : 19.679.000 FCFA
Zone 2 : 32.798.000 FCFA
Assistances (1-2-3) : Frais réels
Le présent contrat est souscrit en valeur monétaire d'un euro équivalent à 655.957 FCFA. En cas de changement de
la parité du FCFA par rapport à l'euro, le tarif, les montants des garanties et des franchises seront réajustés en
fonction du cours de l'euro.
En cas de sinistre, le bénéficiaire du présent contrat ou toute personne agissant pour son compte doit contacter dans
les 24 heures INTER PARTNER ASSISTANCE téléphone : 00 33 1 55 92 23 61 (de l’étranger)
05 55 92 23 61 (de la France)
CE CONTRAT NE PEUT ETRE MODIFIE, ANNULE NI RESILIE APRES SA DATE DE PRISE D’EFFET
Je soussigné(e), reconnais avoir reçu un exemplaire de la police NSIA VOYAGE contenant les Conditions
Générales et les Conditions Particulières.
Pour NSIA Côte d’Ivoire Le souscripteur Abidjan, le 19 Juin 2024
Avec la mention ‘‘Lu et approuvé’’
