AMYLOSES RENALE
Dr Daher ABDOULKARIM OMAR
Ancien interne des hôpitaux de Dakar
Interniste – Néphrologue
Chef de service Néphrologie-Dialyse
PLAN DU COURS
I- Généralités
III. Diagnostic Positif
1)Définition
IV. Diagnostic Différentiel
2) Caractéristiques -
Nomenclature – V. Diagnostic Etiologique
Classification VI. Traitement
3) Pathogénie
II- Signes
1)Manifestations cliniques
2) Paracliniques
3) Evolution
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I.GENERALITES
I.GENERALITES
1- Définition
- maladies hétérogènes caractérisées par
dépôts extracellulaires de protéines
anormalement repliées et auto-agrégées en
fibrilles insolubles,
- Propriétés optiques et tinctoriales spécifiques
- M E : feuillets béta-plissées+++
- Atteintes systémique : rein +++ ( atteinte
glomérulaire )
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I.GENERALITES
2- Nomenclature - Caractéristique- Classification
a-Nomenclature:
- nature biochimique protéines amyloïdes:
préfixe A(amylose)+ suffixe spécifique protéine ou
variété
-Ex: Amylose Ab2-M; Amylose ATTR; Amylose AA
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I.GENERALITES
2- Nomenclature - Caractéristique- Classification
b- Caractéristique
Substance amyloïde : 2 composants
Fibrillaire (protéique) : variable
AL : immunoglobuline à chaine légère
AH : immunoglobuline à chaine lourde
AA : protéine AA ( proteine sérique amyloïde A)
ATTR : Transthyretine
non fibrillaire : constant
composant P+++, glycoprotéine, glycosaminoglycanes(GAGs)
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I.GENERALITES
2- Nomenclature - Caractéristique- Classification
c. Classification
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I.GENERALITES
2- Pathogénie
Pathogénie
Pathologie avec Prolifération monoclonale mutation
inflammation chronique - Protéolyse avec instabilité du fragment
Production CL et C. lourdes
- Disponibilité accrue de la protéine par
Secrétion de la pr SAA Formation de
par le foie sous effet amyloïdogènes protéines mutées augmentation de la synthèse (SAA, amylose AA,
des Cytokines (IL1, L6, amyloïdogènes
TNF) production CL par un clone plasmocytaire)
Composant P, GAG, ApoE - diminution de l’excrétion (beta 2 microglobuline)
- propriétés particulières de la protéine
ATTR, AAPO1/2,
Protéine AA
Proteines AL et AH Afib, ALys, AGel - mutation génétique (amylose familiale)
- facteurs environnementaux
Dépots amyloïdes
Figure 1: Formation dépôts amyloïdes 8
I.GENERALITES
3 - Pathogénie
Insuffisance Rénale
Figure 2: conséquences dépôts glomérulaires 9
II.SIGNES
II.SIGNES
1. CLINIQUE
SIGNES RÉNAUX
syndrome œdémateux de type rénal : œdèmes des
membres inferieurs, mous indolores , blancs
symétriques, prenant le godet avec « une bouffissure
matinale du visage »
état d’anasarque avec infiltration des séreuses
Pas d’HTA, parfois hypotension
BU : PU+++, Hu-
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II.SIGNES
1. CLINIQUE
SIGNES EXTRA-RÉNAUX
digestifs : dlr abdominales, diarrhée chronique avec
malabsorption
organomégalie : hépatomégalie, splénomégalie,
macroglossie
cardiaques : dyspnée, arythmie, assourdissement
des BDC,
neurologiques (SNP) : mononeuropathie, syndrome
du canal carpien,
Endocriniennes : ISL, hypothyroïdie 12
II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
a. BIOLOGIE
Dans le sang :
E.P.P :
Hypoprotidémie<60g/L;
Hypoalbuminémie<30 g/L;
Hyperalpha2glob
Hypogammaglo
EAL : Hypercholesterolémie, hypertriglycéridémie
Bilan rénale : urée, créatininémie
Ionogramme: hyponatrémie, hypocalcémie, 13
II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
a. BIOLOGIE
Dans le sang :
syndrome inflammatoire: VS acclérée, hyperalpha2
Dans les urines
protéinurie : > à 3g/24h,
EPU : non selective
S U : normal
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II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
b. IMAGÉRIE
RX THORAX : cardiomégalie, épanchement pleural
Échographie rénale : reins de taille normale ou
augmenté , organomégalie ( HMG, SPM)
Scintigraphie à I¹²³SAP
Visualise les dépôts amyloїdes et apprécie leur
importance
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II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
PBR : affirme le diagnostic
M.O : Dépôts extracellulaires, amorphes, acellulaire
d’aspects délavé
Figure 3 : Amylose rénale au M.O, coloration Trichome 16
Masson (X 250)
II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
PBR : affirme le diagnostic
M.O : coloration spécifique
Rouge Congo : positif ,
aspect rouge brique
biréfringence vert-jaune Figure 5: biréfringence en lumière polarisée,X250
lumière polarisée
Figure 4 :dépôts amyloïdes(coloration rouge Congo x250 17
II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
PBR : affirme le diagnostic
M.O : coloration spécifique
Autres colorations :
Thioflavine S ou T, + sensible Figure 6 :dépôts amyloïdes métachromatiques
violet de Paris: métachromasie rouge sirius (coloration violet de Paris,X250)
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II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
PBR : affirme le diagnostic
M.O : coloration spécifique
Autres colorations :
Technique de Wright:
Différencie amylose AA
des autres amyloses.
Figure 7: Technique de Wright. A)Disparition coloration,X250.
Perte congophilie après B) Persistance coloration,X250
ttt au permanganate de K+
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II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
PBR : affirme le diagnostic
Immunohistochimie
Par immunofluorescence ou
par méthode immuno-enzymatique
Ac anti-protéine AA
Figure 8: fixation sérum anti-protéine AA sur glomérules, X200.
IFI
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II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
PBR : affirme le diagnostic
M.E (microscopie électronique)
Fibrilles amyloïdes, en epingles
Disposés en tout sens
longueur <1µm,
Figure 8: fibrilles amyloïdes au M.E.,X13000
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II.SIGNES
2. PARACLINIQUE
c. Histologie
Autres Biopsie:
BGSA+++,
biopsie rectale,
biopsie graisse sous-cutanée
Moins invasive
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II.SIGNES
3. EVOLUTION
a. Histoire naturelle de la néphropathie amyloïde
phase préclinique : Histologie +++
Phase de PU isolé
Phase de syndrome néphrotique
Phase d’IRC : syndrome urémique
b. Eléments de surveillance
clinique : œdèmes, poids, PA, diurèse, BU
paraclinique : : urée, créat, iono sanguin, PU 24h, VS, CRP,
SAA, écho-doppler rénal
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II.SIGNES
3. EVOLUTION
c. Modalités évolutives
Favorable : rémission clinique durable(baisse PU),
régression dépôts (rare)
Défavorable :
Evolution vers IRC terminale (MRC stade V)
Complications du Sd néphrotique : thrombo-emboliques (phebite,
thromboses VR) ; infectieuses
Liées à l ’ amylose : atteinte digestive (diarrhée, hémorragie),
atteinte cardiaque (cardiopathie restrictive) ,
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II.SIGNES
3. EVOLUTION
c. Facteurs pronostics
Fonction rénale initiale
Concentration sérique de la protéine amyloïdogène
Débit de protéinurie
Atteinte cardiaque(moitié décès) ou hépatique
Réponse au ttt
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III. Diagnostic positif
III. Diagnostic positif
Syndrome néphrotique+++: pur le plus svt
Signes extra-rénaux
Reins de taille normale ou augmentée même au stade IRC
PBR: pose diagnostic
- MO: coloration au rouge Congo+++
- IF :caractérisation type amylose(anti-SSA, anti-lambda, anti-
kappa, Ac anti-P, Ac anti-TTR)
- ME: fibrilles mal organisées de 7-10 nm de longueur, tas
d’épingles
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IV. Diagnostic différentiel
IV. Diagnostic Différentiel
Clinique : syndrome œdémateux : Insuffisance cardiaque,
hépatopathie chronique
syndrome néphrotique : glomerulopathie primitive (LGM,
HSF, GEM..) secondaire ( Diabète, lupus..)
signes histologiques : autres glomérulosclérose
Glomérulosclérose diabétique: nodules de Klimmestiel Wilson:
PAS positif et argentaffines
Maladie à dépôts tissulaires d’Ig monoclonale (Syndrome de
Randall)
Glomérulopathies avec dépôts organisés fibrillaires ou
microtubulaires ( cryoglobulinémie, GN immunotactoïde, GN
fibrillaire pseudo-amyloïde)
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V. Diagnostic etiologique
V. Diagnostic étiologique :
Type d’amylose
Amylose AA
primitive : aucune cause retrouvé
Secondaire :
infections chroniques : specifiques (TB, lèpre, brucellose..) banaux
(DDB, BPCO, ostéomyélite, otite et sinusite chornique)
Maladies inflammatoires chroniques :
rhumatismales : PR, SPA, Arthrite chronique juvénile, maladie de Still,
digestives : RCH, maladie de Crohn
Connectivites : Lupus, DM, PM, SGS, Sclerodermie
Maladies auto-inflammatoires : FMF, TRAPS, Syndrome de Muckle et Wells
Néoplasies : lymphomes, cancer du rein
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V. Diagnostic étiologique :
Type d’amylose
Amylose AL : « Gammapathies monoclonales »
Myélome multiple
MGUS
Maladie de Waldenström
POEMS
amyloses héréditaires
Amylose ATTR
Amylose Afib
Amylose AApo
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VI. Traitement
VI. TRAITEMENT
A. BUT
Eliminer dépôts amyloïdes et/ou diminuer leur production
Traiter les conséquences des dépôts rénaux
Traiter la cause
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VI. TRAITEMENT
B. MOYENS
1. Symptomatiques
- Mesures hygiéno-diététiques: restriction hydro-sodée,
régime pauvre en graisses, éviter alitement prolongé
- Diurétiques: furosémide:1-2 mg/kg/j (250-500 mg/j)
hydrochlorothiazide: 50mg/j , spironolactone 50 à 200mg/j
- Bloqueurs du SRAA : IEC ( Captopril) ARAII (Losartan)
Inhibiteur de la rénine (Aliskirène) à visée anti-proteinurique
- Anticoagulants : HNF, HBPM, AVK
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VI. TRAITEMENT
B. MOYENS
2. Etiologiques
- Chimiothérapie : Melphalan, Bortezomib, Dexaméthasone,
Cyclophosphamide
- Corticothérapie
- Colchicine : 1 mg/j
- molécules anti amyloïdes en expérimentation :
• Éprodisate:inhibe liaison protéine AA à héparane sulfate
• diméthylsulfoxide(DMSO): propriété de se fixer sur fibrilles
amyloïdes
• Ac monoclonaux dirigés contre substance amyloïde
• Immunothérapie: anticorps anti-composant P couplée au CPHPC 36
VI. TRAITEMENT
B. MOYENS
3. Indications
Symptomatiques :
- Diurétiques : furosémide + spironolactone
- Antiproteinuriques: bloqueurs de SRAA
- Prévention et/ou ttt complications thrombo-emboliques:
anticoagulants
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VII. TRAITEMENT
B. MOYENS
3. Indications
Etiologiques :
Amylose AL : Protocole M-Dex
Si intolérance ou résistance, associer Bortézomib ou
Lénalinomide
Amylose rénale AA
- Infections chroniques: RHZE, ARV, Antibiothérapie adaptée
- FMF : colchicine 1 mg/j , antiTNF
- Connectivites et rhumatismes inflammatoires : corticothérapie, IS
Amylose héréditaires : transplantation ++
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VII. TRAITEMENT
B. MOYENS
3. Indications
PREVENTION +++++
«Traitement précoce et adapté de toute infection, pathologie
inflammatoire ou néoplasique »
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VII.CONCLUSION
Amylose : maladie systémique
Amylose rénale: diagnostic histologique+++(coloration au
Rouge congo)
trois grands groupes étiologiques: amyloses secondaires
AA, amyloses immunoglobuliniques, amyloses héréditaires
traitement : preventif, symptomatique, et étiologique
Espoirs thérapeutiques 40
Merci de votre attention
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