CHAPITRE 33

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

Nicolas Venisse
Praticien hospitalier, pharmacien, CHU de Poitiers, chargé d’enseignement, faculté de pharmacie, Poitiers, France
Sandrine Venisse
Praticien attaché, neurologue, CHU de Poitiers, Poitiers, France
Antoine Dupuis
Praticien hospitalier, pharmacien, CHU de Poitiers, maître de conférences, pharmacie clinique,
faculté de pharmacie, Poitiers, France

GÉNÉRALITÉS, ÉPIDÉMIOLOGIE dégénérescence des neurones dopaminergiques du locus

niger (substance noire) dans la région de la pars compacta. À
La maladie de Parkinson fut décrite pour la première fois ce stade, les patients présentent les symptômes typiques de
par Sir James Parkinson en 1817 sous le nom de « Paralysie la maladie de parkinson : tremblement, rigidité et akinésie.
agitante » et fut assimilée, d’une façon simpliste depuis les Le tremblement prédomine au niveau des doigts au repos et
années 1960, à une carence dopaminergique au niveau des cesse au cours des mouvements volontaires. L’hypertonie
noyaux gris centraux. C’est la maladie neurodégénérative ou rigidité touche essentiellement le tonus de posture et
la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer. Elle touche l’extension passive de l’avant-bras cède par à-coups : c’est
5 millions de personnes dans le monde dont 1,2 millions en le phénomène de la « roue dentée ». L’akinésie se caracté-
Europe. Elle affecte 0,3 % de la population générale et 1 à 2 %
rise par la rareté et la lenteur des gestes automatiques des
des plus de 60 ans dans les pays industrialisés. En raison du
malades (toilette, habillage, alimentation). À ce stade, les
vieillissement de la population en Europe, il est prévu que son
symptômes sont relativement bien contrôlés par le traite-
incidence double d’ici 2030. Elle débute le plus souvent entre
ment dopaminergique.
55 et 65 ans mais peut survenir à tout âge chez l’adulte.
Lors de la progression de la maladie, la dégénérescence
Le diagnostic de syndrome parkinsonien est clinique. Une
neuronale va s’étendre à d’autres structures du cerveau et
imagerie encéphalique (scanner ou IRM) élimine une origine
impliquer d’autres systèmes de médiateurs : systèmes dopa-
vasculaire. En cas de doute clinique, un DATSCAN peut être
minergique de la voie mésocorticale, noradrénergique du
réalisé pour confirmer la dénervation dopaminergique mais cet
locus coeruleus, sérotoninergique des noyaux du raphé,
examen ne permet pas de distinguer une maladie de Parkinson
cholinergique du noyau basal de Meynert, histaminergique,
d’un syndrome parkinsonien atypique. La réponse au traitement
peptidergique. Initialement confinée à la medulla, l’atteinte
dopaminergique confirme le diagnostic de maladie de Parkinson.
de la substance noire ne représentant qu’une étape inter-
L’incapacité et le handicap que cette maladie chronique
médiaire, la maladie va ensuite atteindre le cerveau anté-
provoque affectent considérablement la qualité de vie des
rieur (prosencéphale) et le neocortex (substance grise). Ce
patients. La cause de la maladie reste mal connue. Le rôle
schéma de progression de la maladie permet de souligner
des facteurs environnementaux n’est pas complètement éta-
la nature multifactorielle du processus neurodégénératif et
bli : vivre en milieu rural, être exposé à des herbicides ou des
d’expliquer l’apparition de nouveaux symptômes moteurs
pesticides constitueraient des facteurs de risques. Un facteur
(troubles de la marche, déséquilibre, chutes, enrayage ciné-
génétique a aussi été évoqué et il existe des formes familiales
tique ou « freezing », camptocormie, troubles de la déglu-
(5-10 % des cas). Certains auteurs proposent un rôle combiné
tition et de la parole …) et non-moteurs (dysautonomie,
de facteurs environnementaux et génétiques.
troubles du sommeil, douleur, dépression, démence) ne
répondant que partiellement ou pas du tout au traitement
dopaminergique.
PHYSIOPATHOLOGIE
ET ASPECTS CLINIQUES
La maladie de Parkinson est une affection neurodégénéra-
CLASSIFICATION
tive progressive qui est initialement la conséquence de la DES MÉDICAMENTS UTILISÉS
Le traitement vise surtout à rétablir l’activité dopaminergique
Chapitre initialement rédigé par Serge Bouquet† Praticien hospitalier,
pharmacien, CHU de Poitiers ; professeur, faculté de pharmacie, soit par apport de dopamine (sous forme de son précurseur,
Poitiers, France. la L-dopa), soit en stimulant les récepteurs dopaminergiques

Pharmacie clinique et thérapeutique

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 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

(agonistes dopaminergiques), soit en inhibant la destruction – les agonistes dopaminergiques non ergotés : ropinirole
de la dopamine (ICOMT, IMAO-B). (Requip), apomorphine (Apokinon), piribédil (Trivastal),
pramipexole (Sifrol). L’apomorphine s’administre par voie
SC et permet une correction rapide des symptômes. La roti-
L-dopa ou lévodopa gotine (Neupro) administrée par voie transdermique permet
une stimulation dopaminergique continue.
Elle reste le médicament de référence du traitement de la
maladie de Parkinson agissant essentiellement sur la rigidité
et l’akinésie. Elle est systématiquement associée à un inhibi- Inhibiteurs de la MAO-B
teur de dopa-décarboxylase :
– L-dopa + bensérazide = Modopar ; Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase B spécifique
– L-dopa + carbidopa = Sinemet, Duodopa. (IMAO-B), la sélégiline (Déprényl) et la rasagiline (Azilect),
En cas de fluctuations motrices, l’utilisation de l’une ou peuvent être prescrits en monothérapie au début de la mala-
die si la symptomatologie est peu gênante ou en association à
l’autre de ces spécialités en association avec un inhibiteur de la
la lévodopa. Un traitement précoce par la rasagiline pourrait
catéchol-O-méthyl transférase (ICOMT), l’entacapone (Com-
retarder l’évolution de la maladie mais ces résultats nécessi-
tan) ou en alternative la tocalpone (Tasmar), est recomman-
tent confirmation.
dée afin d’améliorer la disponibilité cérébrale de la lévodopa. Il
existe une spécialité associant L-dopa, carbidopa et entacapone
(Stalevo).
Anticholinergiques
Ils constituent une thérapeutique d’appoint en agissant essentiel-
Agonistes dopaminergiques lement sur les tremblements. Ils doivent être utilisés avec pru-
dence chez les sujets âgés en raison de leurs effets indésirables.
Ils sont indiqués en première intention en monothérapie chez
le sujet jeune ou en association avec la lévodopa.
Ils comprennent :
– les agonistes dopaminergiques ergotés : bromocriptine
Autres
(Parlodel ou Bromokin), lisuride (Dopergine). Le pergolide a L’amantadine (Mantadix) possède des propriétés agonistes
été retiré du marché en 2011 en raison d’un risque élevé de dopaminergiques ainsi que des propriétés anticholinergiques
réactions fibreuses et de valvulopathie ; et antiglutamatergiques (tableau 33.1).

Tableau 33.1.
Médicaments utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson en France en 2012.
Classes Noms commerciaux Dosages Posologies
thérapeutiques DCI
Dopathérapie
Lévodopa Modopar Gélules à 50/12,5 ; 100/25 Posologie progressive
+ benzérazide et 200/50 mg Posologie optimale : 6 × 100 ou 3 × 200 mg/j
Modopar dispersible Cp. séc. disp. à 100/25 mg Posologie progressive
Posologie optimale : 6 × 100
Modopar LP Gél. LP 100/25 mg Si fluctuations d’activité
Lévodopa Sinemet Cp. à 100/10 et 250/25 mg Posologie progressive
+ carbidopa Posologie optimale 7 × 100 mg/j ou 3 × 250 mg/j
Sinemet LP Cp. LP à 100/25 et 200/50 mg Si fluctuations d’activité
Duodopa Gel intestinal à 20/5 mg/mL Fluctuations et dyskinésies invalidantes
non contrôlées par traitement standard
Administration par sonde duodénale à l’aide
d’une pompe
ICOMT
Entacapone Comtan Cp. 200 mg 200 mg avec chaque dose de lévodopa
jusqu’à 2 000 mg/j

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 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

Classes Noms commerciaux Dosages Posologies

thérapeutiques DCI
Tolcapone Tasmar Cp. 100 mg 100-200 mg × 3/j en association avec la lévodopa
Association fixe
Lévodopa Stalevo Cp. pell. à 50/12,5/200, Fluctuations motrices de fin de dose
+ carbidopa 75/18,75/200, Posologie équivalente à celle des formes à libération
+ entacapone 100/25/200, immédiate des composants
125/31,25/200,
150/37,5/200,
200/50/200 mg
Agonistes dopaminergiques (ergotés)
Bromocriptine Parlodel Cp. séc. 2,5 mg ; gél. 5, 10 mg Posologie progressive
10 à 30 mg/j en 3 prises (monothérapie)
Bromokin Cp. 2,5 mg, gél. 5, 10 mg Posologie progressive
10 à 30 mg/j en 3 prises (monothérapie)
Lisuride Dopergine Cp. séc. 0,2 et 0,5 mg Posologie progressive par paliers de 0,1 mg
jusqu’à atteinte de la posologie optimale de 1-2 mg/j
en 3-4 prises.
Agonistes dopaminergiques (non ergotés)
Apomorphine (Chl) Apokinon stylo 30 Stylo 30 mg = 3 mL Inj. SC 1 mg ; perf SC (pompe) 1 mg/h
+sulfites Apokinon 10 mg/mL sol. Ampoules de 5 mL
inj. SC
Piribédil Trivastal Cp. 20 mg ; Cp. LP 50 mg 150-250 mg en 3-5 prises

Ropinirole Réquip Cp. 0,25, 0,5, 1, 2, 5 mg Posologie progressive jusqu’à 3-9 mg/j en 3 prises
Cp. 2, 4 et 8 mg LP max : 24 mg/j
Pramipexole Sifrol Cp. 0,18, 0,7 mg (base) Posologie progressive jusqu’à 0,26-3,3 mg/j
en 3 prises (forme base)
Cp. 0.25, 0.52, 1,05, 2,1 mg LP
Rotigotine Neupro Dispositif transdermique à 2, Posologie progressive
4, 6 ou 8 mg/24 h 8 mg/24 h
IMAOB sélectifs
Sélégiline Déprényl Cp. séc. 5 mg 10 mg/j en 1-2prises
Otrasel Lyophilisat oral à 1,25 mg 1,25 mg/j
Rasagiline Azilect Cp. 1 mg 1 mg/j le matin
Anticholinergiques
Bipéridène Akinéton Cp. LP à 4 mg 4-8 mg en 1 prise
Trihexyphénidyle Artane Inj. IM 10 mg/5 mL 5-30 mg/j
Cp. 2 et 5 mg 4-10 mg en 2-3 prises
Gttes buv. 0,1 mg/gtte
Parkinane LP Gél. à 2 et 5 mg 4-15 mg en 1 prise
Autres
Amantadine Mantadix Caps. 100 mg 100 mg × 2/j ; max : 400 mg/j

MÉCANISME D’ACTION chit pas la barrière hémato-encéphalique (BHE), d’où l’utilisa-

tion de son précurseur : la L-dopa. Cette dernière est systéma-
Dans la thérapeutique substitutive, la dopamine exerce des tiquement associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase
effets pharmacologiques vasculaires périphériques et ne fran- périphérique ne franchissant pas la BHE : le bensérazide et la

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 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

carbidopa dans les spécialités respectives Modopar et Sinemet, corrélée avec une activité dopaminergique D2. La structure
afin de réduire ses effets délétères périphériques (digestifs, aminothiazole du pramipexole lui confère des effets agonistes
tensionnels et arythmogènes) et d’optimiser sa disponibi- D2 et D3 (intéressants pour corriger les effets moteurs et non-
lité centrale. Dans un souci d’amélioration de la diffusion de moteurs de la maladie).
L-dopa à travers la BHE, l’entacapone (Comtan) et la tolca- La tolcapone et l’entacapone possèdent une structure « caté-
pone (Tasmar) qui agissent comme inhibiteur de la catéchol- chol » qui inhibe la COMT empêchant la O-méthylation de la
O-méthyltransférase (ICOMT), peuvent être associées à L-dopa principalement au niveau périphérique et secondaire-
Modopar et Sinemet. La tolcapone inhibe à la fois la COMT ment central.
centrale et périphérique alors que l’entacapone n’agit qu’au
niveau périphérique. Les ICOMT prolongent la demi-vie de
la lévodopa et la durée de son effet. Il existe une spécialité
associant L-dopa, carbidopa et entacapone (Stalevo).
PHARMACOCINÉTIQUE
Les anticholinergiques ont été les premiers médicaments
utilisés dans la maladie de Parkinson mais ils sont actuelle-
ment considérés comme des « adjuvants thérapeutiques » L-dopa
utilisés aux doses les plus faibles possibles, pour minimiser
leurs effets « asséchants ». Ils s’adressent essentiellement aux
formes trémulantes débutantes. Leur mécanisme d’action Résorption gastro-intestinale
dans cette indication n’est pas précisément connu, mais on Elle obéit à un processus actif et dépend de la vidange et du pH
suppose qu’ils permettent de corriger le déséquilibre entre gastrique. Elle réduit elle-même la vidange gastrique, d’où l’in-
activité dopaminergique et cholinergique provoqué par la térêt de l’associer à la dompéridone. Les aliments retardent l’ap-
dégénérescence des neurones dopaminergiques. parition du pic plasmatique puisque certains aminoacides peu-
Les agonistes dopaminergiques exercent tous un effet ago- vent entrer en compétition avec la L-dopa pour la résorption
niste sur les récepteurs dopaminergiques D2 centraux proba- digestive, expliquant sa mauvaise biodisponibilité et l’aggra-
blement à l’origine de leurs effets anti-parkinsoniens. Cet effet vation des symptômes extrapyramidaux au décours du repas.
explique aussi la survenue d’hallucinations et de dyskiné- Ceci peut être minimisé par l’utilisation d’un régime hypopro-
sies. Leur action sur les récepteurs D2 périphériques permet tidique et la prise 30 min avant le repas. Le pic plasmatique est
aussi d’expliquer les nausées, vomissements et l’hypotension normalement obtenu entre 1,5 à 2,5 h pour les formes à libéra-
orthostatique provoqués par ces composés. Les dérivés ergo- tion immédiate et la demi-vie est courte (1 à 2 h) mais ces para-
tés sont aussi des agonistes sérotoninergiques qui peuvent mètres subissent une importante variabilité interindividuelle
expliquer la survenue de syndromes fibreux et des agonistes (pics plasmatiques obtenus entre 1 et 10 h chez environ 50 %
partiels des récepteurs α-adrénergiques qui potentialisent des malades). La courte demi-vie a pour conséquence d’impor-
l’hypotension artérielle. L’apomorphine est aussi active sur tantes fluctuations des concentrations plasmatiques entre deux
les récepteurs D1. prises qui sont corrélées aux fluctuations motrices qui peuvent
La sélégiline et la rasagiline exercent un effet inhibiteur spé- apparaitre lors de la progression de la maladie (phénomène
cifique sur la monoamine-oxydase de type B (IMAO-B) rédui- de « wearing-off »). Des concentrations excessives de L-dopa
sant ainsi la vitesse de dégradation de la dopamine du nigro pourraient être liées à la survenue de dyskinésies. La forme LP
striatum. La rasagiline et son métabolite possèderaient un possède une demi-vie légèrement plus longue et des concen-
effet dit « neuroprotecteur » ou « modificateur de la maladie » trations au pic plus faibles. Comme au niveau digestif, le fran-
grâce à l’activation de protéines anti-apoptotiques, d’enzymes chissement de la BHE est saturable et compétitif, expliquant les
anti-oxydantes, de facteurs neurotrophiques et à l’inhibition mêmes interactions avec les aminoacides.
des mécanismes délétères impliqués dans la dégénérescence.

Influence des apports protidiques

RELATIONS STRUCTURE-ACTIVITÉ et d’acides aminés
Il a été montré par plusieurs équipes que la réduction de
La carbidopa et le bensérazide possèdent une fonction car- l’apport protidique au cours de la journée et une absorption
boxyle qui joue le rôle de « substrat suicide » en bloquant la préférentiellement le soir permettaient de réduire les périodes
dopa-décarboxylase périphérique, améliorant la disponibilité « off ». La plupart des auteurs pensent que la réduction des
cérébrale de la L-dopa tout en minimisant ses effets délétères. apports protidiques interviendrait davantage au niveau du pas-
La bromocriptine et le lisuride sont des substances chimi- sage de la BHE qu’au niveau de l’absorption gastro-intestinale.
quement proches de l’ergotamine, expliquant certains de
leurs effets délétères : fibrose rétropéritonéale, œdèmes des
membres inférieurs et troubles neuropsychiques. Métabolisme de la L-dopa
La structure phényléthylamine, commune à la dopamine et Pour minimiser la formation de dopamine périphérique, la
aux agonistes dopaminergiques (ergotés et non ergotés), est L-dopa est systématiquement associée à un inhibiteur de

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 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

la dopa-décarboxylase : bensérazide dans Modopar et car- IMAO-B

bidopa dans Sinemet. Elle peut toutefois se transformer au
niveau hépatique en 3-O-méthyldopa (susceptible d’entrer La sélégiline (Déprényl) possède une longue demi-vie (40 h)
en compétition avec la L-dopa pour le passage à travers la et se métabolise en dérivés amphétaminiques (sans effet psy-
BHE). La formation de dérivés oxydés réactifs comme la chostimulant) aux doses thérapeutiques. La forme lyophi-
6-hydroxy-dopamine ou des formes semi-quinoniques, a été lisat oral (Otrasel) se solubilise rapidement dans la salive
suggérée par certains auteurs comme pouvant être à l’origine et permet une résorption transmucosale de la sélégiline
d’un stress oxydatif favorable à la dégénérescence cellulaire court-circuitant le tractus digestif et l’effet de premier pas-
au niveau du striatum mais il n’y a pas de preuve clinique de sage hépatique. La rasagiline possède une demi-vie courte
cette « toxicité » de la L-dopa. (0,6-2 h) mais sa durée d’action est prolongée (environ
40 h) en raison de sa fixation irréversible sur la MAO-B.
Elle est fortement métabolisée par les enzymes du CYP1A2,
Agonistes dopaminergiques ergotés ce qui peut conduire à des interactions médicamenteuses à
ce niveau et les métabolites formés ne sont pas de structure
La biodisponibilité de la bromocriptine et du lisuride est amphétaminique.
médiocre s’expliquant par un important métabolisme de
1er passage hépatique. Leurs demi-vies respectives sont
voisines de 15 et 3 h et leur voie d’élimination est majo- ICOMT
ritairement biliaire. La bromocriptine est métabolisée par
l’isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P450. Leur dégrada- L’entacapone (Comtan) dont la biodisponibilité est faible
tion est fortement inhibée par la plupart des antibiotiques (35 %), essentiellement en raison d’un effet de 1er passage
du groupe des macrolides, conduisant à des interactions hépatique, est fortement fixée aux protéines circulantes. Son
médicamenteuses. élimination rapide (T1/2 = 30 min) s’effectue majoritairement
sous forme conjuguée par voie rénale. In vitro, l’entacapone
inhibe l’isoenzyme CYP2C9 du cytochrome P450. La tolca-
Agonistes dopaminergiques pone présente une biodisponibilité moyenne (65 %) et une
demi-vie courte (2 h).
non ergotés
La demi-vie des agonistes dopaminergiques est plus longue
que celle de la L-dopa. Autres
Le ropinirole (Requip) possède une biodisponibilité L’amantadine (Mantadix) possède une bonne biodisponibi-
moyenne (50 %), une faible demi-vie (6 h) et est éliminé par lité, une demi-vie moyenne (15 h) et une élimination rénale
voie rénale sous forme de métabolites inactifs. Le ropinirole sous forme inchangée.
est principalement métabolisé par l’isoenzyme CYP1A2 du
cytochrome P450.
Le pramipexole (Sifrol) possède une bonne biodisponibilité
(90 %) et une demi-vie voisine de 10 h. Son élimination sous
CRITÈRES DE CHOIX
forme inchangée s’effectue essentiellement par voie rénale THÉRAPEUTIQUE
exigeant une adaptation posologique chez l’insuffisant rénal.
L’utilisation de la forme LP en une prise par jour entraîne des
fluctuations moins importantes des concentrations sanguines
de pramipexole.
Antiparkinsoniens « majeurs »
Les formes LP de ropinirole et pramipexole permettent une Ils sont essentiellement constitués par la dopathérapie
administration en une prise par jour. (L-dopa associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase)
En raison d’un important phénomène de premier passage et les agonistes dopaminergiques. La nuance chimique des
hépatique, l’apomorphine (Apokinon) est utilisée par voie agonistes dopaminergiques peut expliquer certaines diffé-
injectable. Elle est utilisée en perfusion continue SC ou en rences pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, mais ils
injection discontinue SC à l’aide de stylos injecteurs. Elle est conservent une action thérapeutique relativement proche. Ils
conjuguée puis éliminée par voie rénale et sa demi-vie est sont moins efficaces que la L-dopa mais retardent la survenue
excessivement courte (40 min). des dyskinésies. L’utilisation des agonistes ergotés est asso-
Après application du dispositif transdermique de rotigo- ciée à des risques iatrogènes spécifiques qui leur font préférer
tine, l’état d’équilibre est atteint après 1-2 j et les concen- les composés ne dérivant pas de l’ergot de seigle.
trations d’agonistes sont maintenues à un niveau stable par L’apomorphine a une place à part dans la stratégie théra-
une application quotidienne du dispositif. La rotigotine peutique car ses limitations pharmacocinétiques la cantonnent
est métabolisée par l’isoenzyme CYP2C9 du cytochrome aux formes graves fluctuantes et imposent une injection SC à
P450. l’aide de stylos multi-injections ou à l’aide de pompe portable.

665
 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

Antiparkinsoniens « d’appoint » Si la gêne est minime, les agonistes dopaminergiques, les

IMAO-B ou les anticholinergiques peuvent être utilisés en mono-
thérapie en fonction du symptôme prédominant et de l’âge. Les
Anticholinergiques de synthèse (Artane, anticholinergiques ont une efficacité sur les tremblements mais
Parkinane, Akineton, Lepticur) doivent être utilisés avec prudence chez les sujets âgés.
En cas de retentissement fonctionnel, l’âge du patient déter-
Ils tendent essentiellement à corriger le déséquilibre entre mine le traitement à utiliser.
neurones dopaminergiques et cholinergiques du striatum. Ils
agissent principalement sur les formes débutantes de la mala-
Chez les malades de moins de 60 ans
die, marquées par des tremblements et à un moindre degré
sur la rigidité alors que leur effet sur l’akinésie est modéré. Le traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson
Leurs effets confusionnels rendent leur utilisation discutable doit débuter par un agoniste dopaminergique utilisé aux
chez les personnes âgées. doses maximales tolérées avant d’introduire la L-dopa. Cette
stratégie permet de retarder significativement le développe-
ment des dyskinésies et des fluctuations motrices au prix
Amantadine (Mantadix) d’une efficacité moindre que la L-dopa. Bien que les agonistes
Elle agit partiellement et seulement temporairement sur l’aki- diffèrent par leurs propriétés pharmacocinétiques et pharma-
nésie par ses propriétés agonistes dopaminergiques, anticho- codynamiques, aucun n’a fait la preuve de sa supériorité par
linergiques et antiglutamatergiques. Elle s’est également révé- rapport aux autres. Lors de l’utilisation d’un agoniste dopa-
lée intéressante pour corriger les dyskinésies. minergique en monothérapie, sa posologie doit être progres-
sivement augmentée jusqu’à l’obtention d’un effet satisfaisant
IMAO-B (amélioration de 80 à 90 % de la symptomatologie initiale). Si
des effets indésirables gênent la progression des posologies,
En monothérapie, ils ont montré leur efficacité et permettent la dompéridone peut être administrée 20 à 30 min avant la
de retarder la mise sous L-dopa. En association à la L-dopa, ils prise de l’agoniste. Si les effets indésirables persistent, la subs-
permettent de réduire les fluctuations. L’effet « modificateur titution par un autre agoniste est justifiée. Le passage d’un
de la maladie » de la rasagiline reste à confirmer. agoniste à l’autre peut être rapide sans passer par la phase
de progression posologique. Si la substitution n’améliore pas
ICOMT les effets indésirables, il est recommandé de revenir à la dose
En association à la L-dopa, l’entacapone doit être utilisée en maximale tolérée de l’agoniste et d’adjoindre de faibles doses
première intention au sein de cette classe des ICOMT car de L-dopa pour atteindre le niveau d’amélioration de la mala-
la tolcapone présente un risque de survenue d’insuffisance die souhaité.
hépatique aiguë potentiellement mortelle. La tolcapone n’est L’efficacité de la monothérapie par agoniste est limitée
indiquée que chez les patients présentant des fluctuations dans le temps (3 ans en moyenne) et une fois les doses maxi-
motrices qui n’ont pas répondu ou ont présenté une into- males tolérées d’agoniste atteintes, l’adjonction de L-dopa
lérance à l’entacapone. La tolcapone doit être arrêtée si l’on (± ICOMT et/ou IMAO-B) est nécessaire. Les ajustements
n’observe pas de bénéfice clinique net dans les trois semaines consistent ensuite à notamment fractionner les doses de
suivant le début du traitement. L-dopa (± ICOMT et/ou IMAO-B) pour éviter les fluctuations
marquées (voir plus loin le traitement de la phase évoluée de
la maladie).
Critères thérapeutiques
Chez les malades de plus de 70 ans
décisionnels [1, 2] Le risque d’effets indésirables des agonistes dopaminergiques
(confusion, hallucinations, etc.) et le moindre risque de déve-
loppement des dyskinésies suggèrent l’utilisation en première
Traitement à la phase initiale
intention de la L-dopa chez ces patients.
de la maladie La mise en route du traitement associant lévodopa et inhi-
L’âge de début et l’importance de la gêne fonctionnelle sont biteur de la dopa-décarboxylase doit être prudente et progres-
les deux facteurs qui guident les choix thérapeutique à la sive. Au début du traitement, la réponse à la L-dopa est de
phase initiale de la maladie. longue durée et l’amélioration de la triade symptomatiques est
En l’absence de retentissement moteur les traitements significative même si elle n’est administrée qu’en 2 ou 3 prises
médicamenteux ne sont pas recommandés afin de retarder par jour. C’est la période dite de « lune de miel » qui dure
l’échéance des complications iatrogènes. Toutefois, une étude de 2 à 5 ans. Après cette période, les complications motrices
récente (Adagio, 2009) suggère qu’un traitement précoce par (fluctuations motrices et dyskinésies) apparaissent dans 86 %
la rasagiline pourrait retarder l’évolution de la maladie mais des cas. La durée du bénéfice de chaque dose de L-dopa se rac-
ces résultats doivent être confirmés. courcit alors, s’approchant de la demi-vie de la L-dopa.

666
 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

Entre 60 et 70 ans L’efficacité de ces techniques est proche de celle obtenue

Le choix dépend essentiellement de l’état cognitif du patient : avec la stimulation subthalamique mais elles nécessitent
si les fonctions cognitives ne sont pas altérées, le choix théra- un dispositif externe de perfusion et présentent un coût
peutique initial repose sur les agonistes dopaminergiques. Ce élevé.
facteur est à considérer même avant 60 ans.

Traitement à la phase évoluée OPTIMISATION THÉRAPEUTIQUE

de la maladie
Le patient peut atteindre un stade auquel le traitement médi-
camenteux optimisé est insuffisant pour corriger la maladie : Optimisation posologique
il présente des dyskinésies invalidantes et la persistance de
fluctuations motrices gênantes. Ces complications motrices
sont associées à une altération de la qualité de vie. De plus,
Posologie, plan de prise,
à un stade évolué de la maladie, surviennent de nouveaux conseils d’administration
symptômes (altération cognitive, troubles de l’équilibre, etc.)
qui le plus souvent résistent à la L-dopa. L-dopa
À ce stade, il peut être nécessaire de réajuster le traite-
ment, c’est-à-dire éliminer les médicaments associés sus- Elle est disponible uniquement sous forme d’associa-
ceptibles d’aggraver les fluctuations, type neuroleptiques tions : L-dopa + inhibiteur de dopa-décarboxylase (voir
cachés (antiémétiques type métoclopramide, antivertigi- tableau 33.1). La posologie initiale est la plus faible possible
neux) ou neuroleptiques atypiques (sauf clozapine), ou pour réduire la rigidité et l’akinésie tout en évitant l’apparition
susceptibles d’aggraver les dyskinésies (automédication de mouvements anormaux. Il est recommandé de débuter le
excessive en L-dopa, ICOMT, anticholinergiques et sélé- traitement par 50 mg de L-dopa 3 à 4 fois par jour et d’aug-
giline). Il est également recommandé d’optimiser la dopa- menter progressivement la posologie par palier de 1/2 com-
thérapie en fractionnant les doses, en optimisant la bio- primé tous les 1 à 2 jours (voire davantage chez les sujets
disponibilté de la L-dopa grâce à son administration une âgés) jusqu’à atteinte de la posologie optimale. La dose opti-
demi-heure avant les repas (ou 1 h 30 après) et à la réduc- male est individuelle : 400-700 mg/j. Il est recommandé de
tion de l’apport protéique (sous surveillance diététique), prendre la L-dopa à jeun (30 minutes avant le repas) ou avec
en ajoutant un médicament prokinétique (dompéridone, peu de nourriture et l’ouverture des gélules ou la tentative de
antagoniste dopaminergique ne franchissant pas la BHE) dissolution des comprimés non-dispersibles est interdite, au
ou en prescrivant les formes LP. risque de dégradation de l’inhibiteur de dopa-décarboxylase.
Les complications motrices peuvent aussi justifier l’asso- Un intervalle minimum de 2 heures doit être respecté entre
ciation d’autres médicaments à la L-dopa : agonistes dopami- chaque prise de L-dopa. Si les intervalles entre les prises sont
nergiques si l’état cognitif le permet, ICOMT et/ou IMAO-B, inférieurs à quatre heures, ou lorsque les prises fractionnées
voire l’amantadine parfois efficace dans le traitement des dys- ne sont pas égales, les plus faibles doses sont administrées en
kinésies. fin de journée. Les comprimés dispersibles sont dissous dans
L’injection SC d’apomorphine à la demande peut permettre un demi-verre d’eau, que l’on peut aromatiser si nécessaire
de débloquer les patients très fluctuants en blocage moteur. avec du sucre ou du jus d’orange. Toutefois, il faut boire la
Si le patient a moins de 70 ans, si sa maladie est sensible à suspension dans un délai de 30 min pour éviter toute dégra-
la L-dopa, s’il ne présente pas de troubles cognitifs et s’il peut dation.
supporter une intervention neurochirurgicale, une stimulation
électrique continue dans les noyaux subthalamiques grâce à Agonistes dopaminergiques
des électrodes implantées par chirurgie peut être envisagée. La Avec ces médicaments, le principe général est de démarrer
stimulation permet une correction de la symptomatologie qui avec une petite dose et d’augmenter la posologie très progres-
se maintient de façon continue tout au long de la journée. Son sivement jusqu’à atteindre l’effet désiré. Ceci permet d’amé-
efficacité permet de réduire les doses de médicaments dopa- liorer la tolérance. Si un agoniste ne permet pas d’obtenir le
minergiques et leurs effets indésirables associés (dyskinésies, bénéfice clinique escompté ou si ses effets indésirables sont
etc.). Elle n’est pas efficace sur les signes non-dopaminergiques trop importants il est possible de changer de molécule dans
(altération cognitive, troubles de l’équilibre). la classe.
En alternative à la stimulation, d’autres modalités de cor-
rection dopaminergique continue sont possibles :
– utilisation d’apomorphine en perfusion SC continue avec Bromocriptine (Parlodel)
une pompe ; Un 1/2 comprimé à 2,5 mg à J1, 1 comprimé à J2 le soir puis
– administration duodénale de L-dopa en continu par l’inter- augmentation progressive par paliers de 1 comprimé tous
médiaire d’une gastrostomie. les 2 jours. À partir d’une dose de 20 mg/j, les gélules se

667
 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

substituent aux comprimés. Ultérieurement, les posologies des fluctuations motrices sévères devenues incontrôlables par
moyennes efficaces comprises entre 10 et 30 mg/j en mono- la dopathérapie. Il faut éduquer le malade afin qu’il s’auto-
thérapie, sont réparties en 3 prises quotidiennes au milieu des injecte, lors de chaque blocage intense, le médicament à l’aide
repas par souci d’amélioration de la tolérance digestive. En d’un stylo, en sus de son traitement per os habituel. En pratique
association à la L-dopa, les posologies de bromocriptine sont débuter par une injection de 1 mg et augmenter par palier de
réduites, soit 10-25 mg/j. Chez la personne âgée, la posologie 1 mg jusqu’à obtention du déblocage. Dans certaines situations
moyenne est comprise entre 5 et 15 mg/j. où le besoin d’injection devient trop fréquent, il est suggéré
d’administrer l’apomorphine par voie SC à la pompe à débit
Lisuride (Dopergine) constant (débit initial 1 mg/h adaptable en fonction des résul-
tats cliniques) bien que cette technique demeure délicate à uti-
La posologie est augmentée comme précédemment par paliers
liser en pratique.
successifs de 0,1 mg/semaine et la posologie quotidienne est
fractionnée en 3 prises au milieu des repas. Après chaque aug-
mentation de dose, il faut observer l’évolution clinique et la Rotigotine (Neupro)
tolérance pendant environ une semaine avant toute modifica- Traitement instauré à 2 mg/j et augmenté par palier de 2 mg
tion posologique. Les posologies efficaces sont généralement chaque semaine jusqu’à atteinte de la dose efficace (maxi-
comprises entre 0,8-1,2 mg/j lors de l’association précoce à mum 8 mg/j) pour la maladie au stade précoce. Au stade des
la lévodopa et 1 à 5 mg/j lorsqu’elle est tardive ou en cas de fluctuations des doses plus élevées peuvent être utilisées.
fluctuations voire d’échappement à la dopathérapie. Le dispositif transdermique doit être appliqué sur une peau
propre, sèche, intacte et saine, sur l’abdomen, la cuisse, la
Pramipexole (Sifrol) hanche, le flanc, l’épaule ou le bras. Il faut éviter de répéter
l’application au même endroit au cours des 14 jours qui sui-
La posologie est progressivement augmentée en débutant
vent. Neupro ne doit pas être appliqué sur une peau rouge,
avec 0,264 mg de forme base jusqu’à l’obtention d’une poso-
irritée ou lésée.
logie efficace maximale de 3,2 mg/j (exprimée en base) frac-
tionnée en 3 prises par jour. Une réduction de posologie sera
obligatoire chez les malades dont la clairance de la créatinine IMAO-B
est inférieure à 50 mL/min. La forme LP est elle administrée Sélégiline (Déprényl)
en une seule prise par jour.
En monothérapie, débuter le traitement à 10 mg/j et en asso-
ciation à la L-dopa à 5 mg/j en une seule prise le matin ou en
Ropinirole (Requip) deux prises au petit-déjeuner et au déjeuner.
Les mêmes règles sont respectées (3 prises quotidiennes au
milieu des repas pour améliorer la tolérance), et la posologie Rasagiline (Azilect)
est progressivement augmentée par paliers d’une semaine en
débutant à 0,75 mg/j pour arriver à 3 mg/j à la fin du pre- Posologie de 1 mg/j en monothérapie ou en association à la
mier mois. La réponse thérapeutique est généralement obte- L-dopa, administrée pendant ou en dehors des repas.
nue pour des doses allant de 3 à 9 mg/j avec un maximum à
24 mg/j. Lors d’association à la dopathérapie, la posologie de ICOMT
lévodopa est progressivement réduite de 20 %. Les formes LP Ces médicaments ne doivent être utilisés qu’en association
sont administrées en une prise par jour : la posologie initiale avec la L-dopa. Lors de leur ajout à la L-dopa, les posologies
de ropinirole sous forme LP est de 2 mg et augmentée par de L-dopa doivent être le plus souvent diminuées (d’environ
paliers de 2 mg chaque semaine jusqu’à atteinte de la posolo- 30 % en moyenne) pour éviter l’apparition de dyskinésies.
gie efficace (4-8 mg/j, maximum 24 mg/j).
Entacapone (Comtan)
Piribédil (Trivastal) La posologie recommandée d’entacapone est de 200 mg à
L’escalade posologique s’effectue par paliers de 3 jours et chaque prise de L-dopa. La posologie maximale est 200 mg
les comprimés sont avalés à l’aide d’eau sans les croquer. En 10 fois par jour. La prise peut se faire indifféremment pendant
monothérapie, on respecte le principe du fractionnement de ou en dehors des repas.
la posologie quotidienne : 150-250 mg en 3 à 5 prises. En
association à la dopathérapie, on utilisera 20 mg de piribé- Tolcapone (Tasmar)
dil pour 100 mg de lévodopa.
La posologie recommandée de tolcapone est de 100 mg trois
fois par jour associée à la prise de L-dopa. La prise peut se faire
Apomorphine (Apokinon) indifféremment pendant ou en dehors des repas. La posologie
On propose des injections SC d’apomorphine qui débloquent peut exceptionnellement être augmentée à 200 mg 3 fois par
à la demande le parkinsonien en quelques minutes au cours jour quand le bénéfice escompté justifie le risque accru de

668
 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

réactions hépatiques. Les comprimés pelliculés doivent être Agonistes dopaminergiques

avalés entiers en raison de l’amertume du principe actif. Ils exposent au risque de survenue de troubles du contrôle des
impulsions et à des comportements compulsifs : jeu patholo-
Anticholinergiques gique, hypersexualité, augmentation de la libido, achats com-
L’utilisation des formes orales de comprimés à libération immé- pulsifs pouvant nécessiter une diminution de la dose voire un
diate est fractionnée en 2 à 3 administrations quotidiennes arrêt du traitement.
(posologies : 4-10 mg/j pour Artane et 10-20 mg/j pour Lepti-
Sélégiline
cur) et les formes à libération prolongée (Akineton, Parkinane
Une adaptation posologique est nécessaire chez les patients
LP) sont administrées en 1 prise généralement matinale.
souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique sévères et rece-
vant de la sélégiline sous forme Déprenyl.
Adaptation de posologie
Rasagiline
Utiliser avec précaution chez les patients souffrant d’insuffi-
L-dopa sance hépatique légère.
L’apparition de mouvements anormaux signe un surdosage
alors que la persistance de rigidité et d’akinésie est synonyme Anticholinergiques
de posologie insuffisante. Chez les patients présentant des La posologie est toujours réduite chez la personne âgée.
fluctuations d’efficacité de type fin de dose, il est justifié de
fractionner les prises au cours de la journée, la dose quoti-
dienne restant identique, ou d’utiliser les formes galéniques Prévention de l’iatropathologie
LP ou encore d’ajouter d’autres médicaments (ICOMT,
IMAO-B, agoniste dopaminergique). Dans ce dernier cas, la
Prévention des risques majeurs
posologie de L-dopa doit être le plus souvent réduite.

Agonistes dopaminergiques Contre-indications et associations

L’adaptation posologique individuelle des agonistes dopami-
déconseillées
nergiques est faite en fonction de l’âge et de la tolérance.
Dopathérapie
Agonistes dopaminergiques « ergotés » L’administration de L-dopa est contre-indiquée avec la réser-
(bromocriptine, lisuride) pine (antagonisme), les antiémétisants de type neuroleptique
L’apparition d’épanchements pleuraux et de fibroses rétropérito- (métoclopramide, métopimazine, alizapride), la tétrabéna-
néales (pour des doses > 30 mg/j), chez les malades traités au long zine et déconseillée avec les neuroleptiques antipsychotiques
cours, nécessite un examen approfondi et l’arrêt du traitement. (à l’exception de la clozapine).
L’association aux antibiotiques macrolides augmente les taux
d’agonistes dopaminergiques « ergotés », à l’origine de surdosage Agonistes dopaminergiques « ergotés »
dopaminergique, d’où une adaptation posologique indispensable. Ils sont déconseillés avec les antibiotiques macrolides
(à l’exception de la spiramycine), les vasoconstricteurs
Pour tous les agonistes dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine, dihydroergota-
Une réduction posologique s’impose en cas de détérioration mine, méthylergométrine), les sympathomimétiques, la
mentale, antécédents de troubles psychiques sous dopathéra- flunarizine, les neuroleptiques antipsychotiques (sauf la
pie, affections cardiovasculaires sévères. clozapine) et médicaments apparentés (alizapride, méto-
clopramide, métopimazine). La structure « ergotée »
Ropinirole contre-indique leur utilisation en cas de troubles vascu-
Une adaptation posologique en fonction de l’évolution de
laires périphériques (hypertension artérielle non contrô-
l’état clinique et de la fonction rénale (clairance de la créa-
lée, syndrome de Raynaud, artériopathie des membres
tinine) se justifie chez la personne âgée et le parkinsonien
inférieurs) : risques d’ischémie distale, de fibrose rétropéri-
présentant une insuffisance rénale terminale.
tonéale, de valvulopathie.
Pramipexole
Une adaptation posologique est nécessaire chez les patients
présentant une clairance de la créatinine < 50 mL/min. Pas
Agonistes dopaminergiques « non ergotés »
d’adaptation chez insuffisant rénal quel que soit le stade. Pramipexole
Rotigotine Il expose au risque d’endormissement brutal, contre-
Une adaptation posologique peut être nécessaire chez les indiquant la conduite automobile dans ce cas. À utiliser avec
patients souffrant d’insuffisance hépatique sévère. précautions avec d’autres sédatifs et l’alcool.

669
 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

Ropinirole sées hypertensives par inhibition du métabolisme de la dopa-

Il est déconseillé avec les neuroleptiques et apparentés pré- mine au niveau périphérique. Le linézolide a un effet IMAO
cités. Il expose lui aussi au risque d’endormissement brutal, non sélectif.
contre-indiquant la conduite automobile dans ce cas, voire La méthyldopa (Aldomet) associée à la dopathérapie, peut
l’utilisation d’autres sédatifs et de l’alcool. Son utilisation est aboutir à la potentialisation de l’effet antihypertenseur de
contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique ou en cas l’Aldomet (risque d’ypotension artérielle) et à l’accroissement
d’insuffisance rénale sévère. des effets indésirables de la dopathérapie. Dans une telle
Amantadine situation la substitution de la méthyldopa par un autre anti-
Elle est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité connue, de hypertenseur ou la diminution des doses de lévodopa sont
grossesse (tératogénicité), d’allaitement. L’association avec conseillées.
les neuroleptiques est contre-indiquée. Le baclofène (Lioresal) peut majorer les effets indé-
sirables de la lévodopa (agitation, confusion mentale,
Apomorphine
Elle est contre-indiquée en cas d’antécédents d’allergie (de hallucinations). La spiramycine (Rovamycine) inhibe
par la présence de sulfites dans la formulation), d’insuffisance l’absorption de la carbidopa dans Sinemet et diminue les
hépatique, de déficit intellectuel, de confusion mentale et de concentrations plasmatiques de lévodopa, d’où la nécessité
manifestations psychotiques. d’adaptation posologique ou de remplacement de Sinemet
par Modopar.
Rotigotine Phénytoïne et fosphénytoïne diminuent les effets de la
En raison de la présence d’aluminium, le dispositif doit être L-dopa selon un mécanisme non élucidé : dans ce cas, il est
retiré lors des examens IRM ou lors des procédures de car-
recommandé d’adapter la posologie de L-dopa ou de choisir
dioversion afin d’éviter la survenue de brûlures. L’association
un autre anti-épileptique.
aux neuroleptiques doit être évitée.
Les sels de fer se complexent avec la L-dopa au niveau
ICOMT digestif ce qui altère la biodisponibilité : dans le cas où cette
Un traitement par la tolcapone ne doit pas être instauré chez association doit être maintenue, un espacement des prises de
les patients présentant un bilan hépatique anormal. Pendant 2 heures est recommandé.
le traitement, la fonction hépatique doit être contrôlée régu-
lièrement, en raison du risque d’atteinte hépatique aiguë liée
à la tolcapone. Ils ne doivent pas être administrés avec des
Agonistes dopaminergiques
IMAO non sélectifs ou des IMAO-A. L’entacapone ne doit pas Les patients souffrant préalablement de troubles psychiques
être utilisée en cas d’insuffisance hépatique. ou psychotiques notoires ne doivent être traités par les ago-
IMAO-B nistes dopaminergiques que si les bénéfices attendus sont
Ces médicaments sont contre-indiqués avec les antidépres- supérieurs aux risques. Une surveillance de la pression arté-
seurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ainsi qu’avec rielle notamment au moment de l’instauration du traitement
la péthidine, le tramadol et les triptans (risque de syndrome est indispensable et plus particulièrement en cas d’antécédents
sérotoninergique), avec les autres IMAO. Le linézolide est un de pathologie cardio-vasculaire. Des troubles du contrôle des
antibiotique qui a des effets IMAO non sélectifs. impulsions de type jeu pathologique et hypersexualité ainsi
La rasagiline est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépa- qu’une augmentation de la libido sont possibles avec les ago-
tique sévère. nistes dopaminergiques. Les troubles psychiques peuvent
être accrus en présence de l’association anticholinergique
Anticholinergiques
Ils sont déconseillés avec les drogues « prokinétiques diges- + lisuride.
tives » (dompéridone, métoclopramide) en raison d’un anta- Le ropinirole est principalement métabolisé par l’isoen-
gonisme, ainsi qu’avec la triphosphadénine injectable et les zyme CYP 1A2 du cytochrome P450, c’est pourquoi l’associa-
anticholinestérasiques (antagonisme). Ils sont évités pendant tion à des médicaments inhibiteurs du CYP1A2 (cimétidine,
la grossesse et l’allaitement (risque d’iléus méconial). Ils sont ciprofloxacine, fluvoxamine, amiodarone, stiripentol…) ou
contre-indiqués dans le glaucome à angle fermé, en cas d’obs- à des estrogènes qui augmentent les taux plasmatiques de
tacle utéro-prostatique ou d’iléus paralytique ainsi que dans ropinirole, peut nécessiter une réduction posologique. Inver-
les cardiopathies décompensées, les antécédents de déficience sement fumer peut provoquer une induction du CYP1A2.
intellectuelle et chez le malade de plus de 70 ans. Certains médicaments (cimétidine, amantadine, mexilé-
tine, zidovudine, cisplatine, quinine, procaïnamide …) peu-
Prévention des risques d’interactions vent inhiber la clairance rénale du pramipexole par inhibition
de niveau « à prendre en compte » de la sécrétion tubulaire active. Il est alors recommandé de
et précautions emploi diminuer la posologie de pramipexole.

L-dopa Anticholinergiques
Les IMAO non sélectifs avec l’association lévodopa + inhibi- Leur association au lisuride et à l’amantadine est évitée car
teur de la dopa-décarboxylase peuvent conduire à des pous- elle risque de provoquer des confusions mentales. De plus

670
 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

l’atropine et les atropiniques (antidépresseurs tricycliques, Prévention des effets indésirables

anti-H1 histaminiques sédatifs, disopyramide, neurolep-
et des complications motrices
tiques phénothiazinés) potentialisent le risque d’apparition
d’effets atropiniques classiques. Ils sont utilisés avec pru-
dence chez les bronchiteux chroniques (risque d’augmen- Troubles digestifs
tation de la viscosité des sécrétions), chez les malades âgés De type anorexie, nausées, vomissements, ils apparaissent
et les conducteurs (troubles de l’accommodation) ainsi que essentiellement lors de l’ajustement posologique de la dopa-
chez les personnes souffrant de troubles du rythme, d’angor thérapie et des agonistes dopaminergiques. Ces troubles
ou d’hyperthyroïdie. digestifs sont minimisés par l’accroissement posologique
très progressif jusqu’à une dose minimale efficace. La prise
Amantadine de « correcteurs prokinétiques » dénués d’effets anticholiner-
giques et de diffusion centrale comme la dompéridone (Moti-
La prudence est de règle lors d’antécédents épileptiques,
lium, Peridys), évite les effets émétisants du traitement.
d’insuffisance cardiaque, d’œdèmes périphériques et de
troubles psychiques (surtout si le malade reçoit une dopa-
thérapie ou des agonistes dopaminergiques). Sa posolo- Constipation
gie sera adaptée à l’état de la fonction rénale dès lors que Elle est très fréquente chez ces patients. Des mesures hygiéno-
la clairance de créatinine est inférieure à 50 mL/min. En diététiques peuvent être mises en œuvre : aliments riches en
cas d’association aux anticholinergiques, la posologie des fibres, hydratation, exercice physique. Si possible arrêt des
deux médicaments est réduite pour prévenir les troubles anticholinergiques et au besoin recours à des laxatifs.
psychiques (addition des effets atropiniques). La méman-
tine, un dérivé de l’amantadine utilisée dans la maladie Fluctuations motrices modérées
d’alzheimer, est susceptible d’augmenter les effets indési-
(épuisement ou akinésie de fin de dose)
rables de la mantadine. Cette association doit donc être
évitée. Après plusieurs années, la dopathérapie fractionnée en
3 prises quotidiennes ne permet pas de contrôler les symp-
tômes durant le nycthémère et une gêne motrice apparaît
Sélégiline avant la prise suivante. Il est conseillé :
La sélégiline doit être utilisée avec précaution chez les – d’accroître le nombre de prises, d’utiliser des formes à libé-
patients souffrant d’ulcère gastrique et duodénal. Son intro- ration prolongée ;
duction nécessite la surveillance des patients à risque souf- – d’associer un ICOMT et/ou un IMAO voire un agoniste
frant d’hypotension orthostatique, d’hypertension artérielle, dopaminergique.
de troubles du rythme cardiaque, de troubles confusionnels,
d’hallucinations ou de troubles cognitifs. Fluctuations motrices sévères (effets on-off)
Dans cette situation, les blocages surviennent brutalement et
Rasagiline de façon imprévisible. Les modifications thérapeutiques envi-
L’isoenzyme CYP1A2 du cytochrome P450 étant respon- sageables sont proches de celles évoquées précédemment,
sable du métabolisme de la rasagiline, les inhibiteurs du mais la survenue quasi constante des dyskinésies de milieu de
CYP1A2 (ciprofloxacine, fluvoxamine, etc.) peuvent altérer dose limite toute augmentation de la stimulation dopaminer-
les concentrations de rasagiline et doivent donc être utilisés gique. Le thérapeute peut proposer le recours à l’injection SC
avec précaution. Inversement, les inducteurs du CYP1A2 d’apomorphine lors de blocages moteur. Dans les cas « résis-
(patients fumeurs) peuvent diminuer les concentrations de tants » à tout traitement, le médecin peut discuter le recours
rasagiline. à des méthodes de stimulation subthalamique continue si le
patient présente les critères d’inclusion requis, à la perfusion
Entacapone, tolcapone SC d’apomorphine ou à l’administration duodénale de L-dopa
en continu.
L’association à des médicaments métabolisés par la COMT
(isoprénaline, adrénaline, noradrénaline, dopamine, dobu-
tamine, etc.) doit être prudente. Les antivitamines K étant Mouvements anormaux involontaires
métabolisés par le CYP2C9, l’association avec l’entacapone Ils sont de plusieurs types.
est susceptible d’augmenter le risque hémorragique et néces- – Les dystonies « périodes off » apparaissent lorsque les
site une surveillance rapprochée de l’INR. La prise concomi- malades sont sous-dosés, et se manifestent par des dystonies
tante d’entacapone et de sels de fer expose à la diminution de du pied le matin après une nuit de sevrage thérapeutique.
l’absorption intestinale des sels de fer par formation de com- Dans ce cas, l’accroissement de la dose vespérale, l’adminis-
plexes. La prise décalée (2 heures) des deux médicaments est tration d’une forme LP le soir au coucher et l’avancement
alors recommandée. de la première dose matinale font régresser les symptômes.

671
 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

– Les dyskinésies de milieu de dose sont fréquentes et contem- soudaine ont été rapportés avec certains agonistes dopami-
poraines des pics plasmatiques de lévodopa. nergiques (ropinirole, pramipexole, lisuride, bromocriptine).
L’augmentation des doses de lévodopa en majore la durée Une diminution des doses, voire un arrêt du traitement peu-
et la sévérité, d’où la nécessité de diminuer la dose quoti- vent être envisagés. L’association de médicaments sédatifs
dienne et de la fractionner pour « écrêter les pics » trop (opioïdes, hypnotiques, anxiolytiques, etc.) aggrave la som-
élevés. Il est également conseillé de substituer une partie nolence diurne.
de la dose quotidienne de lévodopa par des agonistes dopa-
minergiques qui provoquent moins de mouvements anor- Psychoses médicamenteuses
maux volontaires. Lorsque la maladie est très avancée, ces
Elles s’expliquent par l’accroissement du tonus dopaminer-
mesures sont peu efficaces et l’état du malade oscille entre
gique du SNC et s’observent principalement avec les anti-
des périodes de blocage et de déblocage dyskinétiques
(alternances on-off). parkinsoniens dopaminergiques. Elles sont précédées de
– Les dyskinésies de milieu et de fin de dose sont plus rares et signes prémonitoires tels les troubles du sommeil avec cau-
surviennent généralement lorsque les taux de L-dopa sont chemars, ou des hallucinations isolées. Si ces symptômes
intermédiaires. Elles s’améliorent en augmentant la stimu- sont négligés, l’évolution aboutira à des psychoses à type
lation dopaminergique et en maintenant les malades au- de délires interprétatifs à thèmes sexuels. Face à une telle
dessus du seuil des dyskinésies après le premier déblocage psychose, la première mesure à prendre consiste à diminuer
matinal. la posologie des antiparkinsoniens, voire même les arrêter
temporairement. En l’absence de régression malgré la dimi-
Le « freezing » nution des doses, l’utilisation de la clozapine est indiquée.
C’est un trouble de l’initiation de la marche caractérisé par C’est le seul neuroleptique utilisable dans la maladie de
un piétinement au démarrage ou lors du franchissement Parkinson, malgré des contraintes liées à son risque héma-
d’obstacles qui peut conduire à des chutes. Ce symptôme tologique.
répond de manière variable aux médicaments dopami-
nergiques et peut nécessiter un ajustement individuel du Dépression
traitement. Quelquefois, le recours à une thérapeutique Fréquente chez le parkinsonien, elle doit se traiter comme
non médicamenteuse (kinésithérapie) apporte un bénéfice une dépression classique en se rappelant du risque potentiel
modeste. d’interaction entre IMAO-B et certains antidépresseurs séro-
toninergiques ou IMAO non sélectifs. Les antidépresseurs
Hypotension orthostatique inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent exposer à
Elle peut être imputée à la fois à la maladie elle-même et un risque d’effets indésirables extrapyramidaux.
à la thérapeutique, par atteinte du système nerveux auto-
nome orthosympathique. Elle est aggravée par la prescrip- Démence
tion concomitante d’antihypertenseurs, de vasodilatateurs
Elle peut survenir chez les patients atteints de la maladie de
et de dérivés nitrés. Dans ce cas, il est judicieux de réduire
si possible la posologie des médicaments antiparkinsoniens Parkinson. La rivastigmine (Exelon) peut être utilisée dans ce
et éventuellement d’envisager des co-prescriptions correc- cadre, pour les formes légères à modérément sévères. Pros-
trices de l’hypotension orthostatique liée à l’action vasodi- crire alors les anticholinergiques.
latatrice des médicaments dopaminergiques. Toutefois avant
d’y recourir, on peut conseiller au malade le port de bas de Syndrome de sevrage
contention et de se mettre progressivement en orthostatisme Le syndrome de sevrage à la dopathérapie est similaire à celui
le matin au lever. du syndrome malin des neuroleptiques. Lors d’une anesthé-
sie générale, on recommande d’arrêter le traitement la veille
Troubles du sommeil de l’intervention et de le reprendre dès que le malade pourra
Ils sont fréquemment en rapport avec la gêne provoquée par se réalimenter. Les formes dispersibles sont fort utiles en
l’akinésie nocturne et justifient davantage l’utilisation de cas de troubles de la déglutition ou d’alimentation entérale.
formes de L-dopa LP ou d’une prise supplémentaire de lévo- L’utilisation de l’apomorphine par voie SC peut constituer
dopa lors d’un réveil nocturne que la prescription d’un hyp- une aide temporaire lorsque la reprise de l’alimentation est
notique le soir. Éviter les prises vespérales de sélégiline afin différée.
de faciliter l’endormissement.
Coloration des urines
Somnolence diurne Les urines peuvent prendre une coloration brun-rouge et
Elle peut être la conséquence d’un mauvais sommeil noc- jaune intense sous l’effet respectif de l’entacapone et la tol-
turne. Une somnolence et des accès de sommeil d’apparition capone.

672
 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

CONSEILS AU PATIENT Ce qu’il faut retenir

Maladie de Parkinson
Hygiène de vie La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative pro-
gressive qui est initialement la conséquence de la destruction des
Des exercices physiques réguliers de type : marche essentiel- neurones dopaminergiques de la substance noire. Les symptômes
lement, gymnastique ou piscine, associés à une bonne alimen- typiques de la maladie sont : tremblement, rigidité et akinésie.
tation, sont essentiels dès lors que la maladie n’a pas trop de Lors de la progression de la maladie la dégénérescence neuronale
répercussion motrice. Quel que soit le médicament prescrit va s’étendre à d’autres structures du cerveau et impliquer d’autres
systèmes de neuromédiateurs (noradrénergique, sérotoninergique,
par le médecin, il faut absolument respecter l’escalade pro-
cholinergique, etc.). Cette progression de la maladie s’accompagne
gressive des doses quotidiennes recommandées. de nouveaux symptômes moteurs et non moteurs.
Il est indispensable d’avoir une alimentation suffisante pour
éviter de perdre du poids, d’où la nécessité de mixer les ali- Stratégie thérapeutique
ments si cela s’avère nécessaire. De plus, une alimentation Antiparkinsoniens et critères de choix thérapeutiques
riche en fibres végétales et l’absorption d’un litre et demi de La dopathérapie (L-dopa + inhibiteur de la dopa-décarboxylase)
boisson/j sont vivement recommandées pour minimiser la constitue avec les agonistes dopaminergiques le traitement de réfé-
constipation. rence de la maladie de Parkinson. Parmi les agonistes dopaminer-
Dans le cas d’un traitement par dopathérapie dont les doses giques, ceux ne présentant pas une structure ergotée sont préférés
sont fractionnées en de nombreuses prises quotidiennes, les car mieux tolérés. Le choix du traitement va dépendre de l’évolution
symptomatologique et de l’âge du patient. Si la gêne est minime,
aliments de nature protidique (viandes, protéines végétales)
les agonistes dopaminergiques, les IMAO-B ou les anticholinergiques
seront pris préférentiellement le soir pour éviter l’apparition peuvent être initialement proposés en fonction du symptôme pré-
de périodes de « blocage ». dominant et de l’âge. En cas de retentissement fonctionnel, le choix
entre L-dopa et agonistes dopaminergiques sera fonction de l’âge
et de l’état cognitif du patient. Si le sujet est jeune (< 60 ans), on
Prise des médicaments s’orientera préferentiellement vers un traitement à base d’agoniste
dopaminergique afin de retarder l’utilisation de la L-dopa et ses com-
La prise de comprimés dispersibles est utile en cas de difficultés plications motrices. Chez le sujet âgé (> 70 ans), le risque de survenue
de déglutition et la solution peut être aromatisée par un jus de d’effets indésirables avec les agonistes doit faire préférer le traite-
fruit, mais elle doit être avalée dans un délai de 30 min pour évi- ment par L-dopa. Après une période de « lune de miel » apparais-
ter la dégradation de la substance active. Il ne faut jamais ouvrir sent les complications motrices de la L-dopa : fluctuations motrices
les gélules ou essayer de dissoudre les comprimés classiques dans et dyskinésies. À ce stade, un renforcement de la dopathérapie est
l’eau au risque de dégrader la L-dopa. La prise de médicaments à souvent nécessaire (fractionnement des doses, utilisation de forme
LP, etc.) voire l’association aux ICOMT et/ou IMAO-B, aux agonistes
base de lévodopa est faite à distance des repas alors que celle des
dopaminergiques si l’état cognitif le permet, à l’amantadine. L’injec-
agonistes dopaminergiques est conseillée au milieu des repas. tion SC d’apomorphine à la demande peut permettre de débloquer
Pour les injections SC d’apomorphine, il est important les patients très fluctuants en blocage moteur. Pour les stades sévères
qu’une personne de l’entourage sache utiliser le stylo injec- de la maladie, on peut avoir recours à la stimulation subthalamique
teur dans le cas où le patient n’aurait pas la possibilité de réa- continue chez les patients éligibles, à la perfusion SC d’apomorphine
liser lui-même l’injection. ou à l’administration duodénale de L-dopa en continu.
La prise des antiparkinsoniens anticholinergiques peut être Optimisation posologique et choix des formes
à l’origine de sécheresse de bouche et constipation. En cas
L’adaptation posologique et la répartition des prises de la dopathé-
d’hypotension orthostatique, il est préférable de se lever len- rapie dépendent de la disparition des symptômes et de l’apparition
tement le matin. d’éventuels effets délétères. L’administration de la dopathérapie est
Au cours d’un traitement antiparkinsonien, il est fortement toujours faite à distance des repas alors que celle des agonistes dopa-
déconseillé d’associer d’autres médicaments ou de l’alcool minergiques se fait au cours du repas. Le traitement par L-dopa et
sans en avertir son médecin et l’arrêt brutal du traitement est agonistes dopaminergiques est initié à la plus petite dose possible et
proscrit. l’atteinte de la posologie optimale individuelle se fait de manière pro-
Si une intervention chirurgicale est programmée, il est gressive. Il existe des formes LP d’agoniste dopaminergique pouvant
indispensable d’avertir l’anesthésiste de la prise de médica- être administrées en une prise par jour. L’association (dopathérapie
+ agonistes dopaminergiques) permet généralement de réduire la
ments antiparkinsoniens qui seront arrêtés jusqu’à la reprise
posologie de lévodopa. L’entacapone (ICOMT) doit être administrée
d’une alimentation normale. avec chaque prise de L-dopa alors que l’utilisation de la tolcapone
La tenue régulière d’un agenda permettant de consigner n’est pas recommandée en première intention. Les IMAO-B peuvent
l’évolution des symptômes de la maladie au cours du temps, être administrés en une prise par jour, le matin pour la sélégiline.
aidera considérablement le médecin à adapter au mieux le
Prévention de l’iatropathologie
traitement.
Notons l’existence d’une association de malades : France- La L-dopa est efficace rapidement mais elle a des effets indési-
rables à moyen et long terme (fluctuations motrices et dyskinésies)
Parkinson.

673
 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

difficiles à gérer. C’est pourquoi on privilégie actuellement l’em- vomissements, hypotension orthostatique) que l’on peut contrôler
ploi précoce, si possible, des agonistes dopaminergiques. Ceux-ci, avec la dompéridone. L-dopa et agonistes dopaminergiques peu-
en raison d’une demi-vie plus longue, diminuent la stimulation vent induire des troubles psychiques nécessitant une réduction
pulsatile des récepteurs dopaminergiques et ne provoquent pas ce des posologies. Les anticholinergiques provoquent une réduction
type d’effets indésirables. Par ailleurs, L-dopa et agonistes dopami- des sécrétions salivaires, digestives, une rétention d’urine et une
nergiques partagent les mêmes effets indésirables liés à la stimu- mydriase qui rendent ces médicaments difficilement utilisables
lation des récepteurs dopaminergiques périphériques (nausées, chez les malades âgés.

ÉTUDE DE CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE N° 1 Choisir de préférence un médicament sous forme LP,
permettant une seule administration par jour et qui
Monsieur X., 45 ans, agriculteur se plaint d’une gêne fonction- va stimuler les neurones dopaminergiques de manière
nelle du membre supérieur gauche. Le bilan rhumatologique continue et non pulsatile.
est négatif et le patient ne présente pas d’antécédent de mala- 2. Comme avec tous les agonistes dopaminergiques, le trai-
die cardiaque ou psychiatrique. L’examen clinique retrouve tement est démarré à la plus petite dose possible, soit
un syndrome akinéto-hypertonique du membre supérieur 2 mg dans le cas du ropinirole. La posologie est augmen-
gauche isolé. Une maladie de Parkinson est fortement sus- tée progressivement, par palier de 2 mg chaque semaine
pectée chez ce patient et c’est la réponse au traitement qui va jusqu’à atteindre la posologie minimale efficace qui est de
confirmer le diagnostic. 8 mg par jour chez ce patient.
3. L’administration de dompéridone 15 à 30 minutes avant
la prise de l’agoniste dopaminergique permet de corriger
Questions les effets indésirables périphériques des agonistes dopa-
minergiques. Il s’agit d’un antagoniste des récepteurs
1. Quel traitement peut être débuté chez ce patient ?
dopaminergiques ne franchissant pas la barrière hémato-
2. Le ropinirole est choisi chez ce patient. Quelles sont les
encéphalique.
modalités d’initiation du traitement ?
4. Il est possible d’associer la rasagiline à ce traitement. En
3. Le patient se plaint de nausées survenant dans les
effet, une étude récente a suggéré qu’un traitement pré-
30 minutes qui suivent la prise. Quelle solution peut être
coce par la rasagiline pourrait retarder l’évolution de la
proposée ?
maladie ce qui semble d’autant plus intéressant chez ce
4. Quel traitement est-il possible d’associer à la phase ini-
patient jeune.
tiale de la maladie ?
5. Des troubles du comportement peuvent apparaitre lors
5. Le patient est bien équilibré sur le plan moteur mais son
de la prise des agonistes dopaminergiques. Il peut s’agir
épouse signale des troubles du comportement notam-
d’addiction aux jeux, d’achats compulsifs ou d’hyper-
ment une hypersexualité. Quelle est la conduite à tenir
sexualité … Dans ce cas, il est nécessaire de réduire la
lors de cette situation ?
posologie de l’agoniste dopaminergique jusqu’à la dispa-
6. Deux ans plus tard, le patient n’a plus de troubles du
rition des troubles, voire d’arrêter le traitement.
comportement mais est moins bien contrôlé sur le plan
6. À ce stade, l’augmentation de la posologie de l’agoniste
moteur ce qui gêne son activité professionnelle. Quelle
dopaminergique n’est pas possible en raison de la surve-
attitude peut être adoptée ?
nue de troubles du comportement. Il est possible d’ad-
joindre à ce traitement de petites doses de L-dopa : 50 mg
trois fois par jour par exemple.
Réponses
1. La gêne fonctionnelle chez ce patient nécessite de
démarrer un traitement. Compte tenu de l’âge du
patient et de l’absence de troubles cognitifs, la pres-
CAS CLINIQUE N° 2
cription d’un agoniste dopaminergique est recomman- Madame X., 74 ans se plaint d’un tremblement de repos de
dée. Cette stratégie permet de différer l’utilisation de la main droite et du pied droit depuis plusieurs mois. L’exa-
la L-dopa et donc de retarder la survenue des compli- men clinique retrouve un syndrome akinéto-hypertonique et
cations motrices. Tous les médicaments de cette classe tremblant bilatéral prédominant à droite. La marche se fait à
présentent une activité similaire, toutefois les ago- pas traînant avec un demi-tour décomposé. Une maladie de
nistes dopaminergiques de structure non-ergotée doi- Parkinson est suspectée mais c’est la réponse au traitement
vent être préférés en raison de leur meilleure tolérance. qui confirmera ou pas le diagnostic.

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 CHAPITRE 33. TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

Questions entacapone : 150 mg de Stalevo à 8, 12 et 16 h

et 100 mg de L-dopa LP le soir. L’association à
1. Quel traitement peut être proposé ? l’ICOMT nécessite de diminuer la dose totale de
2. Quelle stratégie peut être envisagée ? L-dopa pour diminuer le risque de survenue de
3. Quelle solution peut être proposée ? dyskinésies ;
4. Est-il possible de prescrire un neuroleptique et si oui lequel ? - l’association à un IMAO-B. On conserve la même
5. Quelles sont les modalités de suivi du traitement anti- dose de L-dopa à laquelle on ajoute la prise de rasagi-
psychotique ? line, 1 mg une fois par jour.
Pour cette patiente le neurologue choisit d’asso-
cier un ICOMT selon les modalités ci-dessus mais
Réponses la patiente présente rapidement une intolérance
1. Compte tenu de son âge, on propose à cette patiente digestive avec diarrhées invalidantes. Les diarrhées
un traitement par L-dopa à dose progressivement ne cessent pas malgré un traitement symptoma-
croissante sous couvert de dompéridone pour éviter tique bien conduit. Elles sont attribuées à l’enta-
les effets indésirables dopaminergiques périphériques. capone et persistent malgré la diminution de la
La dose efficace atteinte pour cette patiente est 150 mg dose. Le neurologue décide finalement de choisir le
trois fois par jour avec une bonne réponse sur le plan fractionnement des doses de L-dopa tel que décrit
moteur. ci-dessus.
Quatre ans plus tard, alors que la posologie a été pro- Quelques mois plus tard, la famille signale que la
gressivement augmentée à 250 mg trois fois par jour, patiente présente un syndrome confusionnel avec
la patiente présente des fluctuations motrices avec des des hallucinations.
périodes off de plus en plus fréquentes. 3. Après avoir éliminé les causes métaboliques par un bilan
2. Plusieurs alternatives peuvent être proposées : biologique, une psychose dopaminergique est suspectée
- le fractionnement de la dose de L-dopa en conservant et les doses de L-dopa sont diminuées ce qui aggrave sa
un minimum de 2 heures entre chaque prise : 200 mg symptomatologie motrice.
à 8 heures pour démarrer, 150 mg à 11 heures, 4. Il est possible d’instituer un traitement par clozapine
150 mg à 14 heures, 150 mg à 17 heures, 100 mg LP pour son action anti-hallucinatoire et anti-délirante sans
le soir ; aggravation du syndrome parkinsonien.
- l’association à un ICOMT pour allonger la durée 5. Il s’agit de contrôler la numération-formule sanguine
d’action de la L-dopa. Il existe par exemple une toutes les semaines pendant 18 semaines puis une fois
forme fixe comprenant L-dopa, carbidopa et par mois afin de dépister une agranulocytose.

QCM
Questions A) Ils doivent être systématiquement associés à un inhi-
biteur de la mono-amine oxydase de type B (IMAO-
1. Parmi les propositions suivantes concernant la L-dopa B) afin de réduire leur métabolisme périphérique.
quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) : B) La posologie optimale de l’agoniste dopaminergique
A) La L-dopa doit systématiquement être associée à un doit être atteinte progressivement.
inhibiteur de la dopa-décarboxylase qui va inhiber sa C) On leur préfère les agonistes dopaminergiques ergotés
transformation en dopamine au niveau central. qui possèdent un meilleur rapport bénéfice/risque.
B) La L-dopa doit systématiquement être administrée D) Il existe des formes à libération prolongée (LP) per-
avec un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase mettant une administration en une prise par jour.
(ICOMT). 3. Parmi les propositions suivantes concernant les inhi-
C) Son efficacité est limitée dans le temps et après une biteurs de la monoamine-oxydase quelle(s) est (sont)
période dite de « lune de miel » surviennent des celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
complications motrices liées à la L-dopa. A. La rasagiline est un IMAO-B métabolisée in vivo par
D) On tente de retarder son introduction pour éviter ses l’isoenzyme CYP1A2 du cytochrome P450.
effets délétères. B. Les IMAO-B doivent systématiquement être prescrits
2. Parmi les propositions suivantes concernant les agonistes avec de la L-dopa.
dopaminergiques non-ergotés quelle(s) est (sont) celle(s) C. L’induction du CYP1A2 peut augmenter les concen-
qui est (sont) exacte(s) : trations de rasagiline.

675
 PARTIE VII. PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE

Réponses POUR EN SAVOIR PLUS

1. Anonyme. Éviter les effets indésirables par interactions médicamen-
teuses, le guide 2012. Prescrire 338 (Suppl Interactions médicamen-
A. Faux. L’inhibiteur de la dopa-décarboxylase exerce
teuses), 271-280.
ses effets au niveau périphérique en améliorant la Benatru I et al. Place de la L-dopa dans la maladie de Parkinson en
disponibilité de la L-dopa au niveau cérébral et en 2011. Lettre du Neurologue 2011 ; 15 : 42-7.
minimisant la formation de dopamine périphérique Benett JP et al. Pramipexole. A new dopamine agonist for the treat-
qui pourrait être responsable d’effets dopaminer- ment of Parkinson’s disease. J Neurol Sci 1999 ; 163 : 2-3.
giques périphériques délétères. Bonuccelli U, et al. New pharmacologic horizons in the treatment of Par-
B. Faux. Un ICOMT peut être associé à la L-dopa + inhi- kinson disease. Neurology 2006 ; 67 (7 Suppl 2) : S30-38.
biteur de la dopa-décarboxylase quand cette dernière Bordet R. Bases pharmacologiques des effets disease modifier dans la
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association ne permet plus de contrôler les troubles Braak H et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkin-
moteurs. son’s disease. Neurobiol Aging 2003 ; 24 : 197-211.
C. Vrai. Au début du traitement, la réponse à la L-dopa Cedarbaum JM. Clinical pharmacokinetics of anti-parkinsonian
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symptômes est significative. C’est la période dite de Cesaro P. Maladie de Parkinson : les enjeux du traitement. Lettre du
« lune de miel » qui dure de 2 à 5 ans. Après cette Pharmacologue 2011 ; 25 : 85-8.
période, les complications motrices (fluctuations Contin M et al. Pharmacokinetics of levodopa. J Neurol 2010 ; 257
(Suppl 2) : S253-261.
motrices et dyskinésies) apparaissent quasiment Freed C, et al. Transplantation of dopamin neurons for severe Par-
systématiquement. La durée du bénéfice de chaque kinson’s disease. New Engl J Med 2001 ; 344 : 710-9.
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floxacine …). Olanow CW et al. The scientific and clinical basis for the treatment of
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