LA DOULEUR EN CANCEROLOGIE
Dr N.ZAHI
Maitre assistante en oncologie médicale
CHU Mostaganem
Les objectifs pédagogiques :
Définir la douleur
Connaitre les types de la douleur et leurs mécanismes en
cancérologie
Evaluer la douleur
Établir une prise en charge thérapeutique
PLAN
I. Introducton:
-Défnnton
-Intérêt de la queston
II. Classnfcaton de la douleur
III. Type de la douleur
IV.Diagnostc de la douleur
V. Evaluaton de la douleur
VI. Traitement
VII .Conclusion
I-Introducton :
definition :
IASP (Internatonal Associaton ior Study oi Pain) :
«La douleur est une expérience sensorielle et émotonnelle désagréable,
associée ou qui semble être associée à un dommage tissulaire réel ou
potentel.»
Sensaton subjectve.
Intérêts de la queston :
• Symptôme fréquent en oncologie
• Retentissement psychique ,social et professionnel
• Prise en charge individuelle pour chaque malade
II-classificaton de la douleur :
• Douleur nociceptve
• Douleur neuropathique ou neurogène
• Douleur psychogène
1-Douleur nociceptve :
Les douleurs nociceptves correspondent à environ 70 % des douleurs
cancéreuses.
douleurs liées à une stimulaton de récepteurs périphériques de la
nociception, localisés au niveau d’un organe :
somatiques : peau, muscles, artculatons ,os ,artères et veines
viscérales
leur stmulaton(activaton) se iait par acton directe (lésion tssulaire) et indirecte
(substances algogènes endogènes libérées par le tssu lésé).
Leur causes:
-Tumeurs et éventuelles métastases : compression d’un organe, distension
viscérale, envahissement …etc .
-par les traitements du cancer : ex mucite liée à la radiothérapie, chirurgie,
chimiothérapie
-Soins et examens médicaux nécessaires au diagnostc et au suivie de la maladie :
prélèvements, les pansements.
aiguës ou chroniques
de topographie variable en fonction de l’organe ateint.
elles sont décrites sous la forme de sensatons variées : pesanteur,
distension, coup, contusion
Ces douleurs peuvent être associées à des pics paroxystques appelés
accès douloureux paroxystques.
Rythme :
-mécanique : aggravée par l’efort, soulagée par le repos, maximale en fn de
journée
-infammatoire : aggravée par le repos, soulagé par le mouvement, maximale
en début de journée
L’examen neurologique est généralement normal.
Imagerie pour documenter la lésion en cause
Ces douleurs répondent aux morphiniques
2-Douleur neuropathique
Elles correspondent à 30 à 40 % des douleurs cancéreuses.
ateinte du système nerveux central ou périphérique.
• Ex : Poly neuropathie médicamenteuses (chimiothérapie)
Les signes cliniques sont souvent caractéristques : les douleurs sont
décrites de façon :
-continue à type de brûlures, de « picotements », de sensaton chaud/froid
- fulgurante et intermitente à type de décharges électriques, Paresthésie
(trouble de la sensibilité, anesthésie légère) fourmillement picotement, peau
cartonnée
examen neurologique ++++++ :
La topographie de la douleur correspond au territoire neurologique
défcitaire.
Ces douleurs relèvent préférentellement de traitements antidépresseurs
ou Antiépileptiques .
Remarque : les douleurs mixtes associant une composante nociceptve et
neuropathique
3-douleur psychogène : composante psychologique souvent associé a un
autre mécanisme de la douleur
III.Type de la douleur:
IV-Diagnostc de la douleur
1-interrogatoire : Analyse précise de la douleur :
-Siège
-Chronologie
- Irradiaton
-Intensité
-Type de la douleur+++++++
-Facteurs déclenchant
-Signes d’accompagnements
-Retentssement psycho-social
2- Examen clinique: Global et spécifque du site douloureux
3- Examen neurologique:
Rechercher les perturbatons motrices et ou sensitves.
Identfer le type de la douleur.
4- Evaluaton psycho-social:
Retentissement sur sommeil ,humeur , travail, entourage
V- Evaluaton de la douleur :
A-Douleur nociceptve :
Tout traitement de la douleur doit obligatoirement être précéder d’une
évaluaton des symptômes douloureux
Mesurer avec une échelle d'auto-évaluaton :
• Echelle visuelle analogique (EVA).
• Echelle numérique (EN).
• Echelle verbale simple (EVS).
Ces échelles sont utlisables chez l’adulte et chez l’eniant à partr de 5
ans, Elles sont simples, rapides à remplir, ce qui permet des mesures
répétées et rapprochées pour apprécier la réponse au traitement
Des échelles d ’hétéro-évaluaton (DOLOPLUS): sujet non
communiquant
-Echelle verbale simple (EVS): Il s’agit de demander verbalement au patient
d’évaluer sa douleur :
Pas de douleur =o
faible =1
modérée = 2
Intense =3
extrêmement nntense =4
-Echelle visuelle analogique (EVA)
-L’EVA est la méthode de référence pour quantifier l’intensité douloureuse et
la reponse thérapeutque.
-Echelle numérnque (EN): Elle permet au patent de noter sa douleur en
sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10 :
« 0 » signife que la douleur est absente
« 10 » représente la pire douleur Imaginable.
B-Douleur neuropathique :
Questonnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs
neuropathique Pour estmer la probabilité d’une douleur neuropathique,
le patent doit répondre à chaque item des 4 questons ci-dessous par « oui » ou
« non ». Un score sup à 4 = douleur neuropathique .
VI Traitement:
A-TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE
Les recommandatons de l’OMS
prescripton par voie orale
prescripton à intervalles réguliers
prescripton en respectant l’échelle de l’OMS à 3 niveaux
prescripton personnalisée,
prescripton avec un constant souci du détail
Les principes généraux de prescription :
Choisir un TRT adapté au mécanisme de la douleur
Adapter la puissance de l’antalgique à l’intensité de la douleur
Administrer l’antalgique à horaires fxes et non pas à la demande
Adapter une posologie sufisante pour avoir un efet réel
Adapter la voie d’administraton à l’état du malade
Respecter les contre indicatons pour éviter les incidents
Prévenir efets secondaires pour éviter le rejet de TRT Les principes généraux
de prescription :
Ne pas uti
liser de placebo mais un antalgique vrai
Ne pas associer 2 antalgiques de même palier de puissance
Expliquer le TRT et ses efets indésirables éventuels au malade et son
entourage
Ne pas oublier de traiter la cause des douleurs quand cela s’avère possible
Réévaluer régulièrement l’efcacité et les efets secondaires
PALIER 1 : EVA 1 à 3 :Antalgiques non opioïde
Palier I de l’OMS : non opnoïdes
• Paracétamol
+/- Co antalgiques : AINS, antspasmodiques, anxiolytques, cortcoïdes et
myorelaxants
Paracétamol:
• Jusqu’à 3 grammes par jour si pas de pathologie sous-jacente
• Potentalise l’acton des opiacés
• Toxicité hépatque si surdosage Ex : Doliprane* Eferalgan*
AINS
• Antalgiques, ant-infammatoires, antipyrétques et antiagrégants plaquetaires
• Attention à la toxicité +++++
• Toxicité gastro duodénale, rénale, cardiovasculaire
• Atention aux associatons (AV,antagrégants, cortcoïdes)
PALIER 2 : EVA 4 à 7 :opioïdes faibles
douleur modérée à intense, réponse insufsante au palier I
Codéine
Tramadol
Opium
+/- palier I
+/- Co antalgiques
PALIER 3 : EVA > 7 opioïdes forts
Morphine : PO, SC, IV (SkENAN, ACTISkENAN)
Oxycodone : PO, SC, IV (OXYCONTIN, OXYNORM)
Hydromorphone : PO (SOPHIDONE)
Fentanyl : – transdermique (DUROGESIC)
Les efets secondaires des opioïdes :
B-Traitement de la douleur neuropathique
Antiépileptque : prégabaline LYRICA, gabapentne NEURONTIN
Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline LAROXYL)
Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline : acton sur les voies inhibitrices de la douleur
C-Techniques complémentaires pouvant avoir un efet antalgique
La législaton en Algérie
Carnet à souche La prescription se fait par période de 7 jours au maximum
renouvelable sur ordonnance spéciale sur carnet à souche délivré par la PCH
(pharmacie centrale des hôpitaux) ou la DDS direction départementale de la
santé. Les talons de ces Carnets doivent être conservés trois ans.
Le bon de morphine doit être libellé en toute lettre sans aucun chiffre.
Conclusion :
Seul le patient est expert de sa douleur
Traitement médicamenteux :Adapté au terrain, au type de douleur et au
mécanisme d’action
Bibliographie : AFSOS
