EDH

Promotion : 2008-2010
Date du Jury : Décembre 2009

Le retour sur investissement du déploiement

du Dossier Patient Informatisé

L'exemple du CHU d'Angers

Loriane FRANCO
 Remerciements

Je tiens à remercier ici les différentes personnes qui ont contribué à la réalisation de ce
mémoire:

ƒ Madame Isabelle Cochereau, PUPH du service d'ophtalmologie de l'hôpital

Bichat et ancien chef de service du service d'ophtalmologie du CHU d'Angers, tout
d'abord, pour les informations précieuses qu'elle m'a fournies pour bâtir la partie
empirique de ce mémoire.

ƒ Monsieur Laurent Renaut, Directeur du système d'information et de l'analyse de

gestion, mon référent mémoire, pour son appui constant tout au long de ce travail,
pour les avis très précieux qu'il m'a donnés dans la construction de mon analyse.

ƒ Monsieur Ronald Pontefract, Directeur de la qualité, de la sécurité et des

activités, mon maître de stage, pour son appui indéfectible.

ƒ Madame Annie Capelli, ingénieur du service informatique, pour la patience dont

elle a fait preuve face à mes multiples questions.

ƒ Mesdames Ghislaine Jallet, chef du service d'ophtalmologie par intérim et

Bénédicte Nicolas, cadre du service, pour leur aide dans l'organisation de
l'ensemble des entretiens semi-directifs sur le terrain.

ƒ La Direction des Ressources Humaines, la Direction des Affaires Médicales

et la Direction des Services Economiques pour les documents auxquels elles
m'ont permis d'accéder.

ƒ L'ensemble des agents du CHU d'Angers qui ont accepté de me recevoir en

entretien et dont les propos sont la base de ce mémoire.

ƒ Enfin, Samir, pour sa confiance et son soutien.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Sommaire

REMERCIEMENTS…………………………………………………………………………………

SOMMAIRE………………………………………………………………………………………….

LISTE DES SIGLES UTILISES……………………………………………………………………

INTRODUCTION………………..…………………………………………………………………1

METHODOLOGIE……………..…………………………………………………………………..3

CHAPITRE 1: CADRE THEORIQUE…………….……………………………………………..5

SECTION 1. L'INFORMATISATION DU DOSSIER PATIENT, UN PROJET DE LONGUE HALEINE

SOUTENU PAR LES POUVOIRS PUBLICS……………………………………………………………5

A. Un contexte propice: le développement des systèmes d'information hospitaliers….5

B. Les évolutions de la structure du Dossier Patient Informatisé………………………..6

SECTION 2: LE DOSSIER PATIENT INFORMATISE AU CHU D'ANGERS……………………………9

A. Un DPI fractionné et peu communicant jusqu'en 2006……………………………….9

B. Le projet SIMS: déploiement d'une solution globale et communicante sur

l'ensemble de l'établissement…………………………………………………………10

SECTION 3: ASPECTS THEORIQUES SUR L'EVALUATION ET L'OPTIMISATION DU RETOUR SUR

INVESTISSEMENT D'UN PROJET INFORMATIQUE…………………………………………………15

A. Calculer le retour sur investissement d'un projet informatique dans le cadre de

l'hôpital public……………………………………………………………………………15

B. Déterminer les gains qualitatifs d'un projet: la théorie du Balanced Scorecard…17

C. Deux méthodes différentes d'évaluation du retour sur investissement sont à la

disposition des établissements de santé……………………………………………..18
1. L'outil EIFIC-HOS…………………………………………………………………….19
2. La méthode élaborée par le GMSIH ……………………………………………….20

D. Optimiser le retour sur investissement d'un projet: l'utilisation de l'approche

processus………………………………………………………………………………..22

CONCLUSION DE CHAPITRE 1 ET TRANSITION VERS LE CHAPITRE 2……………25

CHAPITRE 2: CADRE EMPIRIQUE………………………………………………………….26

SECTION 1: EVALUATION DU RETOUR SUR INVESTISSEMENT DU DEPLOIEMENT DU DOSSIER

PATIENT INFORMATISE DU SERVICE D'OPHTALMOLOGIE DU CHU D'ANGERS…………………26

A. Méthodologie de l'étude empirique n°1………………………………………………26

B. Phase 1: Le cadrage du projet…………………………………………………………27

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 C. Phase 2: L'identification du coût global du projet…………………………………….29

D. Phase 3: L'identification et la valorisation des gains du projet……………………..29

1. Méthodologie adoptée pour la Phase 3………………………………………29
2. Analyse par segments de gains……………………………………………….32
2.1. Efficience……………………………………………………………...32
i Accès systématique à l'historique des données patient/Amélioration de la
structuration des données du dossier/Limitation des ressaisies……………………...32
ii Récupération rapide des résultats d'imagerie ………………………………………….33
iii Diminution des tâches à faible valeur ajoutée…………………………………………..33
iv Augmentation de l'activité du service et de chaque catégorie de personnel ………34
2.2. Finance……………………………………………………………….35
i Aide au codage permettant une facturation plus fiable et exhaustive ……………….35
ii Baisse des achats de fournitures…………………………………………………………37
iii Gains en surfaces/locaux………………………………………………………………….38
2.3. Qualité………………………………………………………………..38
i Diffusion simplifiée de l'information concernant l'ensemble du parcours patient et
amélioration de la prise en charge……………………………………………………….38
ii Amélioration de la sécurité……………………………………………………………..39
iii Amélioration de la recherche……………………………………………………………..40
2.4. Conditions de travail………………………………………………..41
i Diminution des tâches à faible valeur ajoutée…………………………………………..41
ii Fidélisation du personnel soignant et non soignant……………………………………41
2.5. Compétences acquises…………………………………….………42
i Formation du personnel non informatique aux outils informatiques, meilleure
adaptabilité et réactivité au changement……………………………………………..…42
ii Amélioration de l'enseignement………………………………………………………….42

E. Phase 4: le bilan global…………………………………………………………………43

SECTION 2: GAINS DU DEPLOIEMENT DU DPI SUR L'ORGANISATION DES SECRETARIATS

MEDICAUX………………………………………………………………………………………….44

A. L'approche processus, outil d'optimisation du retour sur investissement du

déploiement du DPI dans le service d'ophtalmologie du CHU d'Angers………….44
1. Phase 1: Identification et description des processus impliquant le
secrétariat médical avant et après le déploiement du DPI…………………45
1.1. Processus 1: Admission du patient en unité de soins…………..45
1.2. Processus 2: Gestion de la sortie de l'unité de soins…………...46
2. Phase 2: Identification des niches d'inefficacité et mise en place d'actions
correctrices pour optimiser l'organisation du service ………………………46

B. L'approche processus, outil généralisable à l'échelle de l'établissement…………50

1. Phase 1: Réalisation d'un état des lieux……………………………………..52
2. Phase 2: Désignation d'un niveau de pilotage adéquat……………………52
3. Phase 3: Définition d'une réorganisation du secrétariat par chaque pôle..52

CHAPITRE 3: DISCUSSION DES RESULTATS OBTENUS………………………………53

SECTION 1: DES RESULTATS EMPIRIQUES RASSURANTS QUI LAISSENT PRESAGER DES GAINS
CONSEQUENTS DU DEPLOIEMENT DU DPI A L'ECHELLE DU CHU………………………………53

SECTION 2: L'EMPLOI DE L'APPROCHE PROCESSUS PERMET D'OPTIMISER LE RETOUR SUR

INVESTISSEMENT DU DEPLOIEMENT DU DPI……………………………………………………..54

SECTION 3: UN DPI COMMUNICANT ET ADAPTE AUX BESOINS DE CHAQUE ACTIVITE EST LA CLE
D'UN RETOUR SUR INVESTISSEMENT POSITIF…………………………………………………….56

<Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année>
CONCLUSION……………………………………………………………………………………59

BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………………………...60

LISTE DES ANNEXES…………………………………………………………………………….

ANNEXE 1 Couverture applicative avant et après le déploiement de la solution

Crossway Hôpital de McKesson…………………………………………………………………3

ANNEXE 2 Tableau des gains attendus des SIH et indicateurs associés, définis par le
GMSIH………………………………………………………………………………………………4

ANNEXE 3 Tableau des gains du déploiement du DPI du service d'ophtalmologie du CHU

d'Angers et indicateurs/sources retenus pour leur identification et/ou valorisation………...8

ANNEXE 4 Liste détaillée des personnes choisies pour les entretiens semi-directifs……11

ANNEXE 5 Questionnaires ouverts utilisés pour les entretiens semi-directifs dans le

Service d'ophtalmologie (par profession)……………………………………………………...12

ANNEXE 6 Verbatims issus des entretiens semi directifs classés par thématiques……..19

ANNEXE 7 Evolution mensuelle de l'activité du secteur des consultations du service

d'ophtalmologie du CHU d'Angers, de septembre 2005 à décembre 2008………………..26

ANNEXE 8 Calcul des économies réalisées sur les achats de fournitures………………..29

ANNEXE 9 Tableau final de calcul du retour sur investissement du DPI

d'ophtalmologie…………………………………………………………………………………...30

ANNEXE 10 Cartographie des processus déployés sur le CHU d'Angers, réalisée par
McKesson: liste des processus et légende……………………………………………………32

ANNEXE 11 Schématisation du processus "Admission en unité de soins"……………….34

ANNEXE 12 Schématisation du processus "Gestion de la sortie de l'unité de soins"……35

RESUME………………………………………………………………………………………….36

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Liste des sigles utilisés

BSC Balance Scorecard

CAG Contrat d'accès à l'emploi
CAG Cellule d'Analyse de Gestion
CPS Carte de Professionnel de Santé
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CME Commission Médicale d'Etablissement
CR Compte-rendu
CS Consultation
DPI Dossier Patient Informatisé
DRH Direction des Ressources Humaines
EPRD Evaluation prévisionnelle des recettes et des dépenses
ETP Equivalent temps plein
GAM Gestion administrative des malades
GMSIH Groupement pour la Modernisation des Systèmes d'information hospitaliers
HC Hospitalisation complète
HJ Hospitalisation de jour
HS Hospitalisation de semaine
IPP Identité Permanente du Patient
MAINH Mission Nationale d'Appui à l'Investissement Hospitalier
MCO Médecine Chirurgie Obstétrique
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PDG Président-directeur général
PMSI Programme de médicalisation des systèmes d'information
ROI Return on investment
SDSI Schéma directeur du système d'information
SIH Système d'information hospitalier
SIMS Système d'information médical et soignant
SROS Schéma régional d'organisation sanitaire
T2A Tarification à l'activité
TRI Taux de rendement interne
TTC Toutes taxes comprises
UF Unité fonctionnelle
VAN Valeur actuelle nette
VN Valeur nette
WIFI Wireless Fidelity

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 INTRODUCTION

Les établissements publics de santé se trouvent aujourd'hui au carrefour entre

deux exigences. Une exigence de qualité d'une part. A ce titre, la loi du 21 juillet 2009
"Hôpital, Patient, Santé, Territoires" précise dans son article 1 que "les établissements de
santé élaborent et mettent en œuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les
évènements indésirables liés à leurs activités". Une exigence d'efficience économique
d'autre part, c'est-à-dire la capacité d'aboutir à un résultat optimal avec un minimum de
dépenses. Cette seconde exigence s'explique par la part croissante que représentent les
dépenses de santé dans le produit intérieur brut français. Cette situation a poussé les
gouvernements successifs à introduire de nouvelles méthodes de gestion et de
financement des hôpitaux, dont la tarification à l'activité (T2A).

Les différentes réformes qu'a connues le monde hospitalier dans les années 2000
répondent à ces deux soucis de qualité et d'efficience économique, qui sont englobées
dans une notion fréquemment invoquée: la performance. Selon P. Voyer, "la performance
consiste à remplir la mission, en s'adaptant à son environnement et en profitant de ce qu'il
a à offrir, à produire des résultats de qualité correspondant aux besoins des clients et
répondant aux objectifs de l'organisation, de le faire de façon efficiente en produisant les
résultats escomptés au meilleur coût, tout en respectant les conditions organisationnelles
reliées à l'utilisation optimales des ressources et à la qualité du processus" 1 "

Pour répondre à ce souci de performance, les Plans Hôpital 2007 et 2012

conduisent à encourager les investissements productifs et facteurs de qualité pour le
patient. C'est dans ce cadre que se situe l'objet de notre étude: le Dossier Patient
Informatisé, dont le déploiement a commencé en 2006 au CHU d'Angers et se poursuit
encore aujourd'hui.

Pour vérifier que le DPI réponde bien à ces deux caractéristiques, l'évaluation de
retour sur investissement a largement fait ses preuves dans les années récentes. En
2005, le GMSIH a proposé une méthodologie pour évaluer le retour sur investissement
d'un projet informatique, basée sur l'expérience du CHU d'Amiens. Par la suite, différents
établissements se sont lancés dans la démarche ROI 2 , notamment les CHU de Toulouse,

1
VOYER P., 1999, Tableaux de bord de gestion et indicateurs de performance, Presses de
l'Université de Québec, Québec, p. 100.
2
ROI, "return on investment", retour sur investissement en anglais

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Clermont-Ferrand et Rennes et, le dernier en date, le CH du Mans 3 , avec des résultats
largement positifs.

Notre propre étude n'aura pas pour objet l'évaluation du retour sur investissement
du projet de DPI du CHU d'Angers dans son ensemble, ceci pour deux raisons.
Tout d'abord, même si le CHU d'Angers a affirmé dès l'initiation du projet, sa
conviction qu'il aurait un retour sur investissement positif, il s'est refusé pour des raisons
de coûts humains et en temps, à l'évaluer de manière détaillée. Le Guide d'évaluation du
retour sur investissement des systèmes d'information du GMSIH, dont la méthode a été
retenue pour notre étude, précisait à ce titre: " La constitution d'une équipe projet dédiée à
la démarche est essentielle à sa réussite" et prévoyait un travail sur une année, ce que la
direction désirait éviter. Notre travail s'insère donc dans cette vision qui reste réaliste au
regard de nos propres moyens et va dans le sens d'une réduction du périmètre d'étude.
D'autre part, le projet est actuellement en cours de déploiement et n'offre pas
encore d'indicateurs de performance pertinents pour le calcul du ROI. Ceux-ci ne doivent
être livrés par le fournisseur, la société McKesson, qu'aux alentours du second semestre
2010. L'évaluation globale du retour sur investissement du projet était donc délicate à ce
stade du déploiement, même si l'on avait créé une équipe dédiée.

Face à ce double contexte, on se propose de recentrer notre problématique sur

une recherche de terrain, qui vise à évaluer le ROI d'un pan du DPI angevin: le DPI du
service d'ophtalmologie. Celui-ci peut en effet être considéré comme un "modèle réduit"
du DPI, possédant la majeure partie des fonctionnalités d'un DPI général.
Déployé début 2006, les professionnels du service se servent aujourd'hui de ce
DPI de manière routinière, ce qui rend pertinente l'évaluation de son retour sur
investissement et offre la possibilité de tirer de premières conclusions sur les
améliorations apportées par le DPI tant en matière d'efficience économique que de
qualité. Ce bilan d'étape fournira des éléments permettant de rassurer l'équipe de
direction sur le bien-fondé du projet DPI dans sa globalité, dans une période où les
retards de celui-ci ont amoindri les enthousiasmes, notamment des médecins (cf infra).

Notre étude a également une intention plus prospective. Elle s'interroge sur la
manière d'optimiser le retour sur investissement du déploiement du DPI. Elle se concentre
à cet effet sur la théorie de l'approche processus, largement utilisée par le CHU d'Angers
comme outil au service du changement. A travers la thématique des secrétariats

3
cf TIC Santé Dépêche n°325 "CH du Mans et DPI: quel ROI?", 03/07/09

-2- Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
médicaux, on cherchera à estimer la pertinence de cette approche comme méthode pour
optimiser les gains quantitatifs et qualitatifs attendus du déploiement du DPI.

Après avoir retracé l'historique du DPI en France et plus spécifiquement au CHU

d'Angers, le premier chapitre de ce mémoire s'attache à présenter la théorie du retour sur
investissement et ses applications dans l'hôpital public.
Le deuxième chapitre est divisé en deux études empiriques consécutives
permettant de dresser un premier bilan du projet de DPI au CHU d'Angers dans un double
objectif: communiquer sur les résultats positifs du projet sur le terrain et optimiser les
gains de ce dernier dans les mois et années à venir pour aboutir à la pleine satisfaction
de la double exigence de qualité et d'efficience qui incombe aux établissements de santé.
Enfin, le troisième chapitre présente les résultats et perspectives de cette étude.

METHODOLOGIE

ƒ Recherches documentaires préalables

Ce mémoire s'appuie sur une recherche documentaire consacrée à l'évolution de
la notion de DPI et aux techniques d'évaluation du "retour sur investissement" dans un
établissement hospitalier. Pour cela, outre les ressources de l'EHESP, la lecture de
rapports institutionnels et de chapitres de manuels de gestion financière a été nécessaire.
L'ensemble des données concernant le DPI angevin a par ailleurs été fourni par la
Direction du Système d'information et de l'analyse de gestion.

ƒ Etude empirique n°1: Détermination du retour sur investissement a posteriori du

DPI déployé dans le service d'ophtalmologie du CHU d'Angers
Le guide du GMSIH a permis d'adapter la démarche ROI au périmètre de notre
propre étude, utilisant différents indicateurs et se basant sur des entretiens semi-directifs.
La méthodologie de cette étude sera détaillée dans le corps de ce travail.

ƒ Etude empirique n°2: Application de l'approche processus aux secrétariats

médicaux
Cette étude vise à vérifier que l'approche processus peut être utilisée pour
optimiser les gains attendus d'un projet de DPI. Elle est centrée sur les processus
impliquant les secrétariats médicaux et se base d'une part, sur les données recueillies en
ophtalmologie, et d'autre part sur les résultats d'un "Audit sur les secrétariats médicaux"
réalisé en 2007-2008 par la société de Conseil Eurogroup sur l'ensemble du CHU. Ce
document, devant rester confidentiel, n'a pas été inséré en annexe, mais notre étude en
présente les grandes lignes.
Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 CHAPITRE 1: CADRE THEORIQUE

SECTION 1. L'INFORMATISATION DU DOSSIER PATIENT, UN PROJET DE

LONGUE HALEINE SOUTENU PAR LES POUVOIRS PUBLICS

A. Un contexte propice: le développement des systèmes d'information

hospitaliers

Aujourd'hui, pour les experts de la santé, un bon système d'information de santé

est un facteur déterminant de qualité des soins et d'économie. Pourtant, les hôpitaux
publics ont mis du temps à placer au titre de leurs priorités la mise en place d'un tel
système, encore trop souvent perçu uniquement comme une source de charges. En
2003, les investissements concernant les systèmes d'information ne représentaient
toujours que 5% du total des investissements hospitaliers, et les dépenses d'exploitation
1,5% des budgets des établissements publics. A la même époque, aux Etats-Unis, ces
budgets se situaient déjà au-dessus de 3% et assuraient un retour sur investissement 4 .

Face à cette situation, les pouvoirs publics ont pris à bras le corps la question de
l'informatisation des établissements de santé, avec comme objectif de soutenir les
démarches d'accroissement des investissements en matière de systèmes d'information.
Le Plan Hôpital 2007 a initié cette démarche, puisque dans son volet "relance de
l'investissement", il prévoyait déjà de financer des investissements liés aux systèmes
d'information hospitaliers (SIH) 5 . Par la suite, le Plan Hôpital 2012, annoncé le 14 février
2007 par le Ministre de la santé de l'époque, Xavier Bertrand a prolongé cette démarche.
Ayant pour objectif de poursuivre la dynamique d'investissement et de modernisation des
établissements hospitaliers, ce plan prévoyait de débloquer 10 milliards d'euros pour des
projets d'investissements, financés en moyenne à 50 %. Deux catégories d'opérations
étaient éligibles au Plan:
ƒ les opérations de recomposition hospitalière et de mise en œuvre des SROS;
ƒ l'accélération de la mise en œuvre des systèmes d'informations hospitaliers (SIH)
initiée avec le Plan Hôpital 2007. Ces SIH sont considérés comme "une condition

4
cf FIESCHI M. janvier 2003, "Les données du patient partagées : la culture du partage et de la
qualité des informations pour améliorer la qualité des soins", p32.
5
Le Plan Hôpital 2007 mettait surtout l'accent sur l'informatisation des urgences suite à la canicule
de 2003; le contrat de bon usage du médicament; et enfin le Dossier Médical Personnel, dont la
réalisation est depuis procrastinée.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
indispensable à la coordination des soins, à la prise en charge rapide du patient mais (…)
surtout un outil indispensable à la veille et à la sécurité sanitaire, et au renforcement des
droits des patients"" 6 .
L'objectif affiché du Plan Hôpital 2012 était ainsi de voir doubler la part des
dépenses relatives aux systèmes d'information (de 1,7% à 3% des charges).

C'est dans ce contexte de développement rapide des SIH que se situe la

thématique du déploiement du dossier patient informatisé. Les SIH sont les points
d'ancrage des dossiers des patients. En effet, un SIH qui comprend des fonctionnalités
très élaborées de production des soins permettra de disposer d'un dossier patient très
détaillé, tandis qu'un SIH n'offrant que des fonctionnalités limitées (outils bureautiques par
exemple) ne fera du dossier patient qu'une compilation de documents non classés. La
modernisation des SIH est de fait une condition sine qua non au bon fonctionnement du
dossier patient informatisé et à l'exploitation des données à des fins statistiques ou
managériales.

B. Les évolutions de la structure du Dossier Patient Informatisé

La notion de dossier patient est dépendante du support utilisé et a de ce fait

largement évolué ces dernières années.
Alors que le dossier patient était encore sous format papier, on avait été amené à
distinguer le dossier administratif, le dossier médical et le dossier de soins infirmiers. Il
s'agissait pourtant de trois composantes du même dossier du patient, portant sur des
informations documentées par des professionnels différents.

Très récemment encore, du fait de l'existence de SIH peu efficaces, le dossier

patient informatisé n'était conçu que comme une mémoire: celle d'un ou plusieurs
épisodes pathologiques concernant un patient. Cette mémoire n'était connue et disponible
que par un médecin et/ou un service. Son usage dans le processus de soins était donc
limité. Dans un rapport datant de 2003 7 , le Professeur Marius Fieschi notait:
"Les SIH sont aujourd'hui inadaptés aux besoins: non centrés sur le patient,
essentiellement administratifs, ils font une place insuffisante à l'informatisation des
processus de soins. Souvent vieillissants et peu évolutifs, ils sont faiblement sécurisés,

6
Cf BERTRAND X. février 2007, Discours sur le Plan Hôpital 2012
7
cf FIESCHI M. janvier 2003, "Les données du patient partagées : la culture du partage et de la
qualité des informations pour améliorer la qualité des soins", p29.

-6- Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
cloisonnés, basés sur des applications verticales peu communicantes. Encore aujourd'hui,
la gestion d'un véritable dossier patient est assez rare dans les hôpitaux français".

Cela s'explique essentiellement par l'immaturité de l'offre industrielle de l'époque,

qui a engagé les hôpitaux sur la voie de logiciels non reliés entre eux et uniquement
centrés sur un processus (prise de rendez-vous, facturation, gestion des lits, observations
médicales…). Les meilleures illustrations de cette situation sont les logiciels de biologie et
de radiologie, les premiers à être déployés et à pâtir de ce cloisonnement.

Aujourd'hui la prise en charge a changé. Elle se veut de plus en plus

multidisciplinaire et collaborative. Elle implique de ce fait un outil de communication des
données qui soit parfaitement intégré dans tout le processus de soins. De fait, la notion
même de "dossier patient" a évolué pour suivre ces nouveaux modes de prise en charge.

C'est pourquoi l'objectif numéro un des établissements de santé actuellement est

de déployer un dossier patient informatisé intégré et communicant. De fait, cette notion
d'intégration élargit le concept même de dossier patient. Elle permet de s'affranchir des
notions de "dossier médical", "dossier de soins infirmier", ou encore de "dossier
administratif".

Le déploiement d'un dossier patient intégré à l'échelle d'un établissement permet

d'indexer tous les éléments disponibles sur un même patient dans la base de données
générale de l'hôpital. Le dossier patient informatisé se compose ainsi:
ƒ de données fournies et mises à jour par le patient lui-même (gestion administrative
des patients…);
ƒ d'informations mises à jour par les professionnels destinées au patient et aux
professionnels ayant à le prendre en charge (gestion de la production de soins;
gestion des laboratoires; comptes-rendus…);
ƒ de données spécifiques à un professionnel, n'ayant pas vocation à être
communiquées aux autres professionnels, dans la mesure où elles relèvent de
son usage propre (notes, croquis…).

Le dossier patient informatisé se conçoit progressivement comme un agrégat

d'informations multimédia de diverses natures (texte, graphiques, documents d'imagerie
médicale, croquis…) sur un patient donné, mises en commun et classées
automatiquement, à usage des professionnels de l'hôpital. Chaque acteur doit pouvoir
accéder, en fonction de son profil, aux données contenues dans la base commune de
l'établissement.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Pour mettre en application sur le terrain cette conception nouvelle du dossier
patient, les hôpitaux ont commencé par insérer les données liées au patient dans les
différents systèmes d'information et logiciels existants. En effet, rares sont les structures
qui mettent en place un dossier patient informatisé ex-nihilo. Tous les hôpitaux
disposaient déjà d'une informatisation au moins administrative, dont l'identification et la
gestion du patient. Ils ont donc tenté, à partir de l'existant, de bâtir un DPI plus global.
Cependant, ce système a vite atteint ses limites, dans la mesure où l'ensemble des
logiciels utilisés à l'échelle d'un hôpital ne sont pas tous interfaçables et n'utilisent parfois
tout simplement pas le même système informatique (Windows, Linux, etc).

Les établissements de santé se trouvent donc actuellement dans la phase de

déploiement de solutions informatiques intégrées. A la différence des anciens logiciels,
non communicants car centrés uniquement sur une seule fonctionnalité, le dossier patient
informatisé (DPI) actuel assure le suivi du patient de son entrée à sa sortie et au-delà. Il
répond aux divers objectifs de continuité des soins, d'ouverture de l'hôpital sur son
environnement extérieur, de bonne communication avec le patient, de contrôle qualité, et
de meilleure prise en charge médicale. Il cherche à mettre du liant entre tous les logiciels
de l'hôpital, en recentrant l'ensemble des informations qu'ils traitent autour de la prise en
charge du patient. Ce DPI ne rejette pas la possibilité d'utiliser des logiciels spécifiques
pour chaque processus ou chaque spécialité médicale selon leurs besoins spécifiques.
Néanmoins, la condition sine qua non à leur utilisation restera toujours leur possibilité
d'intégration au DPI dans sa globalité.

La consultation des informations présentes dans le DPI doit s'adapter à celui qui le
consulte, de manière à faciliter la tâche des professionnels au quotidien. Les informations
relatives à un patient sont désormais consultables selon plusieurs axes:
ƒ chronologique ou par date de mise à jour;
ƒ par métier et par spécialité;
ƒ par séjour du patient;
ƒ par catégorie d'éléments (lettre de sortie, comptes-rendus opératoires; images
radio; prescriptions, etc);
ƒ par la vue d'éléments essentiels seulement (document de synthèse);
ƒ par déclenchement d'alarmes, lorsque le dossier est intégré dans le système
d'information et le processus de soins;
ƒ par professionnel de santé.
Cette structure informatique permet ainsi de passer progressivement d'un dossier
morcelé à un dossier intégré, cumulant les avantages pour chacun des utilisateurs.

-8- Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
SECTION 2: LE DOSSIER PATIENT INFORMATISE AU CHU D'ANGERS

A. Un DPI fractionné et peu communicant jusqu'en 2006

Comme pour les autres établissements de santé français, l'informatisation du

dossier patient au CHU d'Angers est un projet de longue haleine, qui s'est fait en
plusieurs étapes et n'est pas encore terminé. Son développement a suivi les évolutions
retracées précédemment.

Le Schéma Directeur du Système d'Information (SDSI) 2004-2009, tirant un

premier bilan du système d'information existant, nous apprend qu'en 2004, les
informations relatives à un patient sont disponibles sur deux types de support: sur format
papier et sur format électronique. Ces informations peuvent être complémentaires ou
redondantes.

Les informations sous forme électronique sont réparties dans des logiciels
disparates et non communicants: "Artur" pour les urgences, "Opera" pour le bloc
opératoire, "Astre" pour la sécurité transfusionnelle, etc. L'interopérabilité est, à cette
époque, écartée pour des raisons techniques et économiques, au profit d'une logique de
fonctionnalité par processus ou métiers. Le CHU se trouve ainsi, en 2004, dans la phase
de déploiement balbutiante du dossier patient informatisé, composé uniquement de
différents "classeurs" d'informations, telle que décrite précédemment.

Service Données
Service 1

Service 2

Service 3

Cependant, le service informatique du CHU d'Angers, conscient de la nécessité de

mettre en place un système plus communicant a, dès 1976, élaboré une solution
expérimentale allant dans cette direction (SIGMED), qui deviendra par la suite le progiciel
MEDOC. Cet outil pose les premières fondations d'un système d'information médical au
CHU. Se basant sur les attentes de quelques services volontaires, le service informatique
l'a élaboré dans l'objectif de traiter toutes les informations médicales d'un patient de
manière homogène et standardisée. MEDOC fournit ainsi deux niveaux d'informations:
ƒ un premier niveau correspondant aux données propres du service;

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ƒ un deuxième niveau pour la création d'un ensemble de données, accessibles à
tous les services, décrivant l'historique des séjours pour un malade hospitalisé et
utilisant la codification internationale de l'O.M.S.

C'est ce deuxième niveau qui préfigure la conception actuelle d'un dossier patient
informatisé communicant et accessible en tout point de l'établissement. En effet, il s'agit
d'un véritable dossier patient commun agrégeant tous les documents (comptes-rendus
opératoires, d'hospitalisation, etc) d'un patient à partir de son IPP.

Services Données
Service 1

Minimum
Commun

Dossier
Service 2

Service 3

Utilisé jusqu'en 2007 (date de déploiement du logiciel Crossway, cf infra), MEDOC

représentait plus de vingt ans d'historique concernant les patients de certaines disciplines
et était également utilisé dans le cadre du PMSI. Il a permis de pallier l'absence de
solution adéquate de DPI sur le marché industriel français jusqu'à une date récente.

B. Le projet SIMS: déploiement d'une solution globale et communicante sur

l'ensemble de l'établissement

Dès 2004, le CHU se met à la recherche d'une solution de DPI plus intégrée. Son
second SDSI (2004-2009) affiche comme principal objectif l'informatisation complète d'un
périmètre fonctionnel extrêmement vaste, à savoir la totalité de la production de soins. Le
CHU d'Angers y pose également l'exigence que ce projet soit réalisé dans des conditions
de sécurité et d'interopérabilité garantissant la pérennité des installations.

Ainsi, le principal projet du SDSI 2004-2009 est le déploiement du SIMS (Système

d'Information Médical et Soignant), dont le but est d'aboutir au choix d'une solution
intégrée de dossier patient informatisé, capable d'assurer la continuité du processus de
soins et d'en accroître la qualité.

Cette acquisition est facilitée par l’octroi, via les Plans Hôpital 2007 et 2012, de
sommes importantes pour la réalisation des projets informatiques du CHU. Sur un

- 10 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
montant total toutes opérations informatiques confondues de près de 15 millions d'euros
sur 5 ans, les aides financières couvrent environ 6 millions d'euros. L'intégration du projet
angevin parmi les opérations financées au titre du Plan Hôpital 2012 prouve de fait son
adéquation avec la stratégie nationale actuelle en termes de systèmes d'information, qui
vise un triple objectif:
ƒ l'informatisation de la production de soins;
ƒ la sécurité des systèmes d'information;
ƒ l'interopérabilité.

Pour atteindre ces trois objectifs, le CHU d'Angers a lancé une consultation exposant
un besoin de solution de gestion du SIMS (solution fonctionnelle visant à informatiser la
gestion du patient et les unités de soins). En octobre 2006, au terme d'une procédure de
dialogue compétitif de 9 mois, l'établissement angevin a finalement retenu la proposition
de la société McKesson. Dès cette date, l'installation du SIMS est alors planifiée pour
2007 et 2008. Il est prévu que les solutions fournies par McKesson couvrent le dossier du
patient dans ses différentes composantes. Les hospitalisations et les consultations seront
couvertes par le logiciel Crossway Hôpital, tandis que les urgences et les plateaux
techniques le seront par les logiciels Médiqual. Toute la chaîne de production des soins
doit ainsi être gérée par un système intégré:
ƒ gestion des admissions et mouvements dans les services;
ƒ production documentaire (comptes-rendus, courriers…);
ƒ saisie des actes et diagnostics;
ƒ affichage des examens de laboratoire;
ƒ prescription transversale (médicaments, dispositifs médicaux et tous les actes);
ƒ dossier de soins (plan de soins, observations, transmissions ciblées…).

Services Données
Service 1
Dossier Partagé

Service 2

Service 3

Il convient de préciser à ce stade que le fait que McKesson ait été choisi pour ce
marché ne signifie en rien que cette entreprise devait déployer une solution unique
remplaçant l'existant. Dans le Programme Fonctionnel Détaillé publié avec l'appel d'offre
du SIMS, l'équipe de direction du CHU avait de fait précisé:

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 "L'homogénéité est difficilement envisageable à l'échelle d'un établissement car
son système d'information sert de multiples métiers et est en constante évolution, elle est
impossible à l'échelle de la relation entre l'établissement et ses partenaires, fournisseurs
et organismes de tutelles" 8

Il était donc prévu que l'entreprise McKesson devrait s'accommoder avec les
logiciels préexistants sur le site, si sa propre offre ne s'avérait pas plus efficiente 9 . Cette
précision devait pallier l'immaturité de la solution McKesson (comme celle de ses
concurrents en France), sur certaines fonctionnalités attendues du DPI.

De fait, dès l'initialisation du projet, McKesson a développé des interfaces dans de

nombreux domaines, avec des logiciels préexistants. En ce qui concerne l'identification du
patient par exemple, le dossier du patient, qui est en grande partie géré sous le logiciel
Crossway Hôpital, reste interfacé avec le logiciel GAM (Gestion Administrative du Malade)
chargé d'initier son parcours administratif.

S'agissant du dossier médical, cette situation s'est également produite. Il s'est par
exemple avéré que le logiciel Crossway Hôpital de McKesson n'était pas suffisamment
abouti pour répondre aux attentes des professionnels de santé. Cela s'expliquait
essentiellement par le fait que Crossway Hôpital ne développait pas assez sa connexion
avec les équipements biomédicaux. Or, dans la pratique quotidienne de nombreux
services (cardiologie, réanimation, soins intensifs, ophtalmologie), cette connexion est
indispensable.

Pour l'ophtalmologie par exemple, le choix s'est alors porté sur le logiciel OPlus
(de la société Ophtavision), conçu initialement pour les cabinets libéraux d'ophtalmologie.
Ayant été perfectionné pour fonctionner en réseau multipostes, ce logiciel était capable de
gérer l'ensemble du circuit patient en ophtalmologie: gestion des plannings et prise de
rendez-vous; gestion de la salle d'attente de consultations; connexion à l'imagerie;
intégration des mesures dans le dossier du patient; cotation des actes, etc.
Ce logiciel étant à peine déployé et semblant plus efficient en ophtalmologie que la
solution McKesson, la direction du CHU d'Angers a pris le parti de le maintenir.

8
Cf CHU d'Angers, mars 2006, Programme Fonctionnel Détaillé, Mise en œuvre d'un Système
d'Information Médical de Soins (SIMS), p.17.
9
cf Annexe n° 1: " Couverture applicative avant et après déploiement de la solution Mc Kesson"

- 12 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Le logiciel OPlus représente encore aujourd'hui, sur le CHU d'Angers, le seul
exemple de dossier patient informatisé dont le déploiement soit entièrement
terminé et dont l'utilisation ait pleinement atteint sa vitesse de croisière. C'est
pourquoi il en sera largement question dans la partie empirique de ce mémoire.

A l'heure actuelle, si le projet SIMS a bien progressé, la dématérialisation du

dossier patient est en encore loin d'être terminée. Après l'année 2007, qui a vu le
déploiement complet des fonctions liées aux mouvements, utilisées par les soignants, à la
bureautique médicale, utilisée par les secrétariats, et au codage de l'activité, utilisé par les
médecins, l'année 2008 était celle du second passage dans les services pour débuter le
déploiement du dossier médical complet, comprenant le dossier de soins, l'observation
médicale et la prescription. L'enjeu était de taille : il s'agissait de changer radicalement
l'outil de travail de l'ensemble de la communauté médicale et soignante en leur mettant à
disposition un outil communiquant, transversal et disponible pour tous les professionnels
sur des ordinateurs portables reliés au réseau Wifi de l'établissement.

Un travail considérable a été réalisé dans deux services pilotes de l'établissement

(l'urologie et la cardiologie) pour installer le dossier de soins et tester toutes les
possibilités de paramétrage des observations médicales et de la prescription du
médicament. Mais suite à cette phase expérimentale, il a été décidé de stopper
complètement l'utilisation des fonctions de prescriptions, après seulement un mois
d'utilisation. D'un commun accord, les équipes médicales, paramédicales et informatiques
ont fait le constat de l'immaturité de cette fonction particulière du logiciel et ont préparé
des spécifications pour que l'éditeur modifie en profondeur ses programmes.

En parallèle de ce ralentissement pour raisons techniques, la mise en place

d'ordinateurs portables sur chariots pour remplacer les dossiers papier modifie
profondément les habitudes et le rythme de travail des professionnels de santé.
L'ensemble des utilisateurs soignants y trouve de considérables avantages, et ne voudrait
pas revenir à l'utilisation du dossier papier. Cependant, les difficultés sont ressenties de
manière beaucoup plus prégnante par la communauté médicale, qui doit faire face à des
tâches de saisie et de signature électronique plus importantes qu'avec le dossier papier.
Ces difficultés s'ajoutent au sentiment diffus dans la communauté médicale du
CHU d'un déploiement trop long, institutionnel et peu centré sur ses attentes. Les
médecins parlent du dossier patient informatisé comme d'un "projet stalinien" 10 , et de
solutions élaborées par "des gens qui ne comprennent pas la manière de travailler des

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
médecins 11 ". Le fait que le déploiement du DPI se fasse de manière progressive avec la
société McKesson, pour l'adapter aux spécificités de chaque spécialité, n'est ainsi pas
reconnu à se juste valeur, et aurait au contraire tendance à freiner les enthousiasmes
originels.

Apparaît ainsi en filigrane la nécessité pour l'équipe de direction de faire un premier point
d'étape au sujet de l'informatisation du DPI, de manière à s'en servir comme outil de
communication. L'objet de notre étude est d'invoquer la notion de retour sur
investissement à cet effet, sur un segment du projet ayant atteint sa pleine maturité: le
dossier patient informatisé dans le service d'ophtalmologie.
L'élaboration de cette étude empirique nécessite au préalable une définition complète de
la notion de retour sur investissement et le choix d'une méthode judicieuse pour le
déterminer et chercher à l'optimiser.

10
Propos tirés de l'entretien semi-directif de notre interlocuteur C, cf ANNEXE 6
11
Propos tenus par un médecin durant la CME du 22 avril 2009

- 14 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
SECTION 3: ASPECTS THEORIQUES SUR L'EVALUATION ET L'OPTIMISATION DU
RETOUR SUR INVESTISSEMENT D'UN PROJET INFORMATIQUE

A. Calculer le retour sur investissement d'un projet informatique dans le cadre

de l'hôpital public

Issu du vocabulaire des milieux financiers, le retour sur investissement est à

l'origine présenté comme le rapport entre les recettes générées par un investissement et
le capital placé dans cet investissement. Il permet ainsi d'évaluer le niveau de rentabilité
de l'investissement. Il s'exprime généralement en taux (pourcentage de l'investissement
initial).

ROI = Gains – Coûts Ainsi, si un investissement coûte 10 000€

Coûts mais en rapporte 15 000, le ROI sera de
ROI= (15 000 – 10 000)/ 10 000= 0,5 50%.

Pour affiner l'analyse, le retour sur investissement est composé de quatre

indicateurs principaux:
ƒ La valeur nette (VN) et la valeur actualisée nette (VAN): Elles mesurent, par année
et en cumulé, la différence entre la consommation de ressources et les gains
valorisables attendus, sur la durée de vie du projet. L'avantage de la VAN sur la
VN est qu'elle prend en compte dans le calcul l'effet du temps sur la valeur, via le
taux d'intérêt et l'érosion monétaire (taux d'actualisation).
ƒ Le délai de recouvrement: Il s'agit du nombre d'années et de mois nécessaires
pour que le cumul des flux de trésorerie atteigne le capital investi. Il permet donc
d'identifier à partir de quand le projet est rentabilisé.
ƒ Le Taux de Rendement interne (TRI): Il s'agit du taux pour lequel il y a
équivalence entre le capital investi et l'ensemble des flux de trésorerie. Pour qu'un
projet d'investissement soit acceptable, il faut que son TRI soit supérieur au taux
de rentabilité minimum exigé par l'établissement. Ce taux est appelé "taux de
rejet". Un projet d'investissement est d'autant plus intéressant que son TRI est
élevé.

Comme on le voit, présenté de telle manière, le retour sur investissement est un

ratio très pratique et facile à établir lorsqu'il s'agit d'étudier des investissements
valorisables financièrement.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Cependant, cette valorisation ne va pas de soi, lorsque l'on étudie le retour sur
investissement d'un projet informatique. En effet, pour ce genre d'investissement, il faut
s'atteler à établir une comparaison entre:

- Les charges globales du projet: Celles-ci vont bien au-delà d'un simple capital initial
pour un projet informatique. On doit prendre en compte les éléments suivants:
ƒ Coût initial du logiciel ou des logiciels;
ƒ Coût d'installation et de déploiement (incluant le temps nécessaire à l'organisation,
la conduite du changement, etc qui pour une bonne part échappe au contrôle de la
direction);
ƒ Coût de formation;
ƒ Frais de maintenance, remise en état et mise à jour;
ƒ Frais financiers (si le financement du projet repose sur un emprunt).

- Les gains totaux: Ils sont encore plus délicats à estimer que les coûts. En effet, dans un
projet informatique, les gains attendus sont souvent beaucoup plus qualitatifs que
quantitatifs. Par ailleurs, ils dépendent de la manière dont les professionnels de terrain
comme les dirigeants s'approprient le nouvel outil. L'intégration des gains dans le calcul
du retour sur investissement d'un projet informatique est ainsi rendue difficile car ils sont
de trois types:
ƒ Les gains valorisables: il s'agit de gains qui peuvent être traduits très simplement
en termes financiers.
ƒ Les gains quantifiables: ces gains peuvent être mesurés ou quantifiés. Néanmoins,
leur traduction en éléments financiers s'avère soit trop complexe, soit peu
pertinente.
ƒ Les gains identifiables: ils sont d'ordre purement qualitatifs et ne peuvent se voir
associer des indicateurs pertinents de valorisation. Ils ne sont pas traduits en
termes financiers.

Ainsi, lorsqu'on extrait la notion de retour sur investissement du milieu financier,

pour l'adapter à tout autre type de projet, il faut en avoir une définition plus large. Certes,
l'objectif principal de l'évaluation du retour sur investissement reste bien de comparer le
bilan des coûts avec la mesure des bénéfices issus d'un investissement. Cependant, il en
résultera un double questionnement.

Il s'agira tout d'abord de savoir si le projet d'investissement est financé par les
seuls gains valorisables. Si l'on répond par l'affirmative, le projet sera considéré comme

- 16 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
très fructueux, puisqu'à cette absence de perte financière se rajouteront les gains non
valorisables précédemment évoqués.

Dans le cas contraire, il conviendra alors de s'interroger sur la nature et

l'importance des gains purement "qualitatifs" issus du projet avant de se lancer dans un
projet non rentable au sens purement financier du terme. Ainsi le Groupement pour la
Modernisation du Système d'Information Hospitalier (GMSIH) précise-t-il 12 :
"Des indicateurs et résultats financiers négatifs n'excluent pas nécessairement la
décision de consentir à un investissement, mais ils mesurent le prix à payer pour obtenir
d'autres axes de progrès difficilement valorisables mais potentiellement très importants,
voire incontournables, tels que le respect de la réglementation, l'amélioration du service
rendu ou des conditions de travail".

On le voit donc, une approche trop financière du retour sur investissement serait
trop réductrice au regard des spécificités de l'hôpital public. Celui-ci ne peut concevoir sa
stratégie de la même manière que le ferait une entreprise privée. Ainsi, pour être
applicable dans un établissement public de santé, le calcul du retour sur investissement
d'un projet doit prendre en compte l'ensemble de ses bénéfices et de ses gains,
quantitatifs ou qualitatifs, qu'ils soient valorisables financièrement ou non. C'est sous ces
seules conditions qu'il sera jugé adéquat et utile par les dirigeants hospitaliers.

B. Déterminer les gains qualitatifs d'un projet: la théorie du Balanced

Scorecard

Partant de ce postulat de départ, il convient dès lors de s'interroger sur la meilleure

manière de recenser l'ensemble des gains qualitatifs. En effet, des oublis pourraient nuire
à l'élaboration d'un résultat final cohérent et exhaustif.

La méthode du "Balanced Scorecard" développée par Norton et Kaplan dans les

années 1990 peut à cet effet sembler d'une grande utilité. Centrée au départ sur
l'entreprise privée, cette théorie part du constat que les systèmes de mesure de la
performance traditionnels, basés sur des indicateurs uniquement financiers, nuisent à la
capacité des entreprises de créer une valeur économique de long terme. A l'inverse, la
méthode proposée a pour objectif de rendre compte de la valeur des actifs immatériels de
l'entreprise, c'est-à-dire de sa valeur qualitative, non valorisable financièrement.

12
GMSIH, "Evaluation du retour sur investissement des systèmes d'information – Guide à l'usage
des établissements de santé", p.25.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Ainsi Norton et Kaplan proposent-ils un système de mesure de la performance autour de
4 items:
1) Finance;
2) Performance vis-à-vis des clients;
3) Processus internes;
4) Apprentissages organisationnels.

Chaque projet ayant pour but de créer une valeur ajoutée pour l'entreprise, pourra
dès lors être analysé sous ces quatre angles. Ceci permettant au final d'obtenir une vision
exhaustive de tous les gains attendus, quantitatifs ou qualitatifs, et de mesurer
l'opportunité de se lancer dans ce projet ou pas.

A l'origine destinée à l'entreprise privée, cette méthode s'adapte aussi très bien au
secteur public. Elle semble particulièrement bien adaptée aux projets de SIH des
établissements publics de santé, dans la mesure où les 4 items précédemment évoqués
se retrouvent selon les 4 axes suivants dans un hôpital:

1) Amélioration des résultats financiers (maîtrise des coûts, augmentation des recettes);
2) Amélioration de la qualité et la sécurité des soins (satisfaction des patients);
3) Amélioration des organisations et de la coopération entre professionnels;
4) Amélioration des conditions de travail (satisfaction des professionnels hospitaliers).

La mise en évidence des gains selon ces 4 axes permet l'élaboration d'une
analyse complète et adaptée à notre objectif. Il convient dès lors de choisir une méthode
d'élaboration du retour sur investissement adaptée à notre périmètre d'étude, à savoir: le
dossier patient informatisé du service d'ophtalmologie du CHU d'Angers (logiciel OPLUS).

C. Deux méthodes différentes d'évaluation du retour sur investissement sont à

la disposition des établissements de santé

Ces dernières années, plusieurs méthodes de calcul du retour sur investissement

ont été élaborées, intégrant les spécificités du monde hospitalier. La démarche retenue
diffère dans tous les cas, et ne s'adapte pas toujours à l'élaboration d'un projet
informatique. Deux exemples seront détaillés ci-dessous, dont le second (la méthode du
GMSIH) sera finalement la méthode retenue pour l'étude empirique. Leur présentation
concomitante a pour but de mettre en exergue l'importance à accorder au choix d'une

- 18 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
méthode d'élaboration du ROI qui soit d'une part adaptée aux spécificités de l'hôpital
public et d'autre part, à la nature du projet étudié.

1. L'outil EIFIC-HOS

Elaboré par la MAINH (Mission Nationale d'Appui à l'Investissement Hospitalier)

dans le contexte de la relance de l'investissement voulue par le Plan Hôpital 2007, l'outil
EIFIC-HOS prend essentiellement la forme d'un logiciel de calcul du ROI financier. En
l'utilisant, les responsables d'un projet hospitalier pourront obtenir des éléments
d'objectivation des conséquences financières des options envisagées dans leur projet:
valeur actuelle nette (VAN), délai de récupération et bénéfice par euro public dépensé.
Cet outil permet, par le biais d'un jeu d'hypothèses et l'élaboration de scenarii différents,
de parvenir a priori au bon dimensionnement d'un projet eu égard –uniquement- à ses
conséquences financières. Ainsi, les gains qualitatifs du projet sont clairement laissés à
l'écart par cette méthode de calcul du retour sur investissement.
Le Guide d'utilisation EIFIC-HOS précise bien en préambule:
"Complémentaire des processus d'analyse sur les conditions d'accueil et de travail,
la demande de soins, les projets de territoire, la prise en compte du progrès médical, il
vise à éclairer la décision. L'enjeu est bien de donner les moyens de conduire un projet
cohérent et viable financièrement".

Si l'on analyse l'outil EIFIC-HOS au regard de la définition donnée précédemment

du retour sur investissement d'un projet informatique en milieu hospitalier, on aboutit à la
conclusion qu'il ne pourra être utilisé de manière pertinente. Une approche aussi
financière apparaît trop réductrice pour analyser toutes les facettes d'un tel projet. Par
ailleurs, le Guide d'utilisation EIFIC-HOS précise bien que cet outil a pour unique vocation
de calculer le ROI a priori d'un projet pour plusieurs scenarii et hypothèses différents.
Cela suppose que le projet n'ait pas encore été initié, ce qui est loin d'être le cas du nôtre.
Cet outil ne convient donc pas à notre terrain d'étude.

2. La méthode élaborée par le GMSIH

Chargé d'accompagner les hôpitaux dans la modernisation de leurs systèmes

d'information, le Groupement de modernisation des systèmes d'information hospitaliers
(GMSIH) a réalisé en 2008 un Guide à l'usage des établissements de santé pour les aider
dans l'évaluation du retour sur investissement de leurs systèmes d'information.
Ce guide a été élaboré à partir des résultats de trois expériences pilotes (au CHU
d'Amiens, au CHU de Clermont-Ferrand et au CHU de Rennes) de mise en place d'un

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
SIH. L'avantage de cette démarche est donc d'avoir été élaborée sur le terrain et ainsi de
respecter parfaitement les spécificités des hôpitaux publics. A la différence du modèle
EIFIC-HOS, la démarche proposée par le GMISH ne vise pas à déterminer uniquement
un retour sur investissement financier. Elle cherche "à évaluer de manière réaliste la
performance attendue des projets à réaliser (…) dans une logique d'optimisation
générale" 13 . Au-delà de cet objectif global qui semble correspondre à notre
problématique initiale, à savoir l'optimisation du retour sur investissement du DPI angevin,
trois arguments plaident en faveur de cette méthode.

Tout d'abord, cette méthode est en adéquation avec la définition du "retour sur
investissement" adoptée dans cette étude et avec la théorie du Balanced Scorecard,
qu'elle adapte de manière détaillée aux spécificités des établissements de santé.
Le guide part ainsi du principe que la "performance" n'est pas une notion exclusivement
financière mais bien multi-critères.
Il détaille ensuite en 5 rubriques pratiquement identiques à celles du BSC, les gains
apportés par un projet informatique:
1) Efficience: L'efficience est le rapport entre l'efficacité (l'atteinte des
objectifs) et le coût de cette efficacité. Les gains d'efficience sont liés à l'activité de
l'établissement et à l'amélioration de sa performance. Ils passent par deux leviers:
l'amélioration des processus et l'optimisation des ressources employées.
2) Finances: Ces gains concernent la gestion des stocks, de la trésorerie ou
des recouvrements. Ils doivent être facilement valorisables.
3) Qualité de service délivrée au patient: Il peut s'agir d'améliorations dans la
rapidité de prise en charge ou le niveau de qualité des soins.
4) Conditions de travail du personnel: Ces gains sont liés à la réduction du
niveau de stress et des tâches fastidieuses pour les professionnels.
5) Acquisition de compétences par les personnels hospitaliers: Ces gains sont
liés à l'appropriation des nouvelles technologies par l'ensemble des professionnels,
permettant d'améliorer leur performance.

Par la suite, au sein de chacune de ces rubriques, il s'agira pour le responsable de

l'étude de déterminer l'ensemble des gains attendus du projet informatique. Ils sont
présentés ci-dessous de manière sommaire, mais doivent être beaucoup plus détaillés
pour la bonne conduite de l'étude.

13
GMSIH, "Guide à l'usage des établissements de santé", p.6

- 20 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Schéma récapitulatif issu du Guide d'utilisation du GMSIH, p. 21.

La méthode du GMSIH offre ainsi une vision complète de la notion de retour sur
investissement, tant dans son acception financière que non financière. En suivant les
recommandations du guide, le calcul du retour sur investissement d'un projet informatique
prendra au final une double forme:
ƒ Un graphique et un tableau qui présenteront les 4 indicateurs financiers du projet:
VN, VAN, taux de rendement interne et délai de recouvrement.
ƒ Une description détaillée des bénéfices qualitatifs en parallèle.

Il s'agit donc d'un résultat moins synthétique que celui proposé par l'outil EIFIC-HOS,
mais qui est nettement plus en adéquation avec nos objectifs.

La deuxième raison pour laquelle cette méthode semble préférable est qu'elle est
simple et adaptable à quelque projet informatique que ce soit. Les hypothèses de départ
employées sont peu nombreuses et dépendent du contexte de chaque projet. Le Guide
laisse par exemple le choix à l'utilisateur du taux d'actualisation qu'il souhaite définir. Il lui
laisse également le choix de l'échelle de temps sur lequel calculer le retour sur
investissement. La méthode peut donc être adaptée à tout périmètre d'informatisation,
même de taille réduite comme le DPI du service d'ophtalmologie du CHU d'Angers. Pour
un tel projet, le calcul de retour sur investissement par la méthode du GMSIH reste ainsi
réalisable par une personne seule sur une échelle de temps réduite de 6 mois, ce qui est
un élément non négligeable pour la bonne marche de cette étude.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Enfin, contrairement à l'outil EIFIC-HOS qui se concentrait sur le calcul du ROI a
priori, la méthode du GMSIH peut être utilisée à chacun des phases d'un projet: a priori,
pendant le déploiement ou a posteriori. Le guide se veut en effet être un "appui
opérationnel pour la conduite du changement" 14 . Il part, de fait, du postulat que même s'il
n'est effectué qu'a posteriori, le calcul du retour sur investissement d'un projet permettra
de valider le bien-fondé du choix de départ, et offrira des éléments d'analyse
supplémentaires pour les projets à venir dans le même domaine. En cela, la méthode
du GMISH se trouve en adéquation avec notre propre étude, qui vise en partie, à partir de
l'analyse du retour sur investissement du DPI du service d'ophtalmologie (logiciel
OPLUS), à tirer des conclusions pouvant aider au bon déroulement du déploiement du
DPI sur l'ensemble du CHU.

La méthode proposée par le GMSIH pour le calcul du retour sur investissement d'un
projet informatique semble donc adaptée à notre terrain de recherche. Notre partie
empirique sera l'occasion de présenter en détail la méthodologie préconisée par le guide
et les hypothèses de départ choisies.

D. Optimiser le retour sur investissement d'un projet: l'utilisation de l'approche

processus

Comme il a été expliqué en introduction, le CHU d'Angers avait, dès l'élaboration

du projet d'informatisation de son dossier patient, écarté pour plusieurs raisons la
possibilité d'en calculer le retour sur investissement a priori. Devant s'insérer dans une
échelle de temps et une charge de travail contraintes par la durée du second stage
hospitalier, la présente étude a été recentrée sur l'étude du retour sur investissement a
posteriori du déploiement du dossier patient informatisé du service d'ophtalmologie du
CHU.

Cependant, cette étude au périmètre assez restreint a l'ambition d'aller au-delà de

ce simple "bilan d'étape". En effet, le retour sur investissement a posteriori présente
l'inconvénient de n'être que la "photographie" à un instant t d'un projet d'informatisation.
Or, l'objet de notre recherche empirique est plus prospectif. Il consiste, au regard des
conclusions tirées de l'expérience d'informatisation du DPI d'ophtalmologie, à nous
interroger sur la méthode la plus judicieuse pour optimiser le retour sur investissement du
déploiement du DPI au CHU d'Angers.

14
idem, p.7

- 22 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 A ce titre, la méthodologie présentée dans le guide du GMSIH présente des limites
et doit être complétée. Elle a en effet pour seul objectif l'évaluation du retour sur
investissement d'un projet au bout de X années de déploiement. Elle vise à établir un
constat, à comparer la situation initiale (système antérieur i.e. le dossier papier) avec une
situation d'arrivée (nouveau système i.e. le DPI). Elle renseigne sur le niveau des gains
obtenus, mais ne permet pas d'analyser, pour chaque type de gain, si la situation
d'arrivée est la plus optimale ou si elle pourrait encore être améliorée.

L'utilisation de l'approche processus peut, à l'inverse, nous aider dans cette

recherche d'optimisation des gains et de performance.

Yvon Mougin définit le processus comme "un ensemble de ressources et

d'activités liées qui transforment des éléments entrants en éléments sortants; (…) une
boîte noire qui a une finalité (les données de sortie) et qui pour atteindre cette finalité
utilise des éléments extérieurs (données d'entrée) et les transforme (en leur donnant une
valeur ajoutée) par du travail et des outils (activités et ressources)" 15 .

RESSOURCES ELEMENTS
employées de SORTANTS
manière optimale possédant une
OUTILS (DPI)
VALEUR
+ORGANISATION fondée sur
AJOUTEE
des
PROCESSUS de qualité

Schématisation d'un processus 16

Cette définition met en lumière le fait que l'optimisation des bénéfices attendus de
l'informatisation du DPI dépend de deux éléments:
ƒ de la qualité du DPI déployé;
ƒ mais aussi, fondamentalement, de la qualité de l'interaction qui se produit entre cet
investissement technique et les agents de l'hôpital, c'est-à-dire de l'amélioration
des processus impactés, de près ou de loin, par l'informatisation du dossier
patient.

15
MOUGIN Y., 2009, "Le management par les processus", CAP entreprise,
www.knowllence.com/fr/publications/management_processus.pdf
16
Schéma inspiré de LEDERMANN M., 2008, La recherche de la performance par l'optimisation
des processus: l'exemple du CHI de la Côte Basque, Mémoire EHESP, EDH Promotion 2007-
2009, p.20.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 L'approche processus consiste précisément à analyser les processus à l'œuvre
pour atteindre un objectif, à déceler en leur sein les niches d'inefficacité et les gisements
d'amélioration, et à les traiter. A l'issue de cette démarche, l'inutile (ce qui ne contribue
pas à atteindre l'objectif) est éliminé, et l'utile (ce qui y participe) est optimisé.
L'optimisation des processus permet au final d'aboutir, pour chaque objectif, à une
organisation plus efficiente et plus performante.

A l'échelle du projet de DPI du CHU d'Angers, l'approche processus permet d'aller

au-delà des gains obtenus de manière quasi-automatique grâce à l'informatisation du
dossier patient. Elle engage à repenser les processus impactés, dans une logique
d'amélioration de la performance de l'établissement. Elle apparaît comme un complément
judicieux, dans l'optique d'optimiser le retour sur investissement de ce projet.

Influence de l'approche processus sur la performance 17

Niveau de performance

TEMPS

Approches processus

Toutefois, si cette démarche semble assez simple d'utilisation, la complexité des

processus de production à l'œuvre dans un hôpital, et notamment en CHU, donne une
ampleur considérable à la liste des items impactés par le déploiement du DPI.

L'objet de ce mémoire n'est donc pas de passer en revue l'ensemble de ces processus
pour les optimiser. Le choix a été fait, dans la seconde partie de notre étude empirique,
d'étudier plus en profondeur les processus impliquant les secrétariats médicaux au CHU
d'Angers, à partir de l'analyse du service d'ophtalmologie. Cette étude sur un périmètre
réduit permettra de tirer de premières conclusions sur la pertinence de l'approche
processus dans une optique d'optimisation du retour sur investissement du déploiement
du DPI.

17
Schéma tiré de LEDERMANN M., ibid, p.25
- 24 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 CONCLUSION DE CHAPITRE 1 ET TRANSITION VERS LE
CHAPITRE 2

Notre analyse théorique préalable a permis de mieux situer le projet de

déploiement du DPI au CHU d'Angers dans un contexte de développement croissant de
SIH intégrés et communicants.

Elle visait ensuite à montrer tout l'intérêt, au moins théorique, que peut revêtir la
détermination du retour sur investissement d'un tel projet informatique. A ce titre, divers
arguments ont été exposés en faveur de la méthodologie développée par le GMSIH.

Enfin, elle s'est attachée à démontrer la nécessité, pour optimiser le retour sur
investissement d'un projet, de compléter cette approche descriptive par une théorie
prospective: l'approche processus.

La seconde partie de cette étude a pour but de mettre en application de manière

empirique les éléments théoriques préalablement exposés et d'en tirer des conclusions
utiles à l'équipe de direction du CHU d'Angers.

Cette étude comprendra deux étapes.

Etude empirique n°1: Détermination du retour sur investissement du dossier patient

informatisé déployé dans le service d'ophtalmologie du CHU d'Angers
Comme il a été évoqué précédemment, il s'agit du seul DPI ayant atteint sa pleine vitesse
de croisière, le reste du projet "DPI" étant pour l'instant encore en phase de déploiement.
On se propose ici d'utiliser la méthode du GMSIH pour déterminer le retour sur
investissement a posteriori d'un projet entièrement abouti. Cette étude servira de bilan
d'étape et permettra de tirer des enseignements utiles à la poursuite du projet dans sa
globalité.

Etude empirique n°2: Application de l'approche processus aux secrétariats médicaux

Cette étude a pour objectif de vérifier sur le terrain que l'approche processus peut être
utilisée en vue d'optimiser les gains attendus d'un projet d'informatisation du dossier
patient. Elle est centrée sur les processus impliquant les secrétariats médicaux, pour
lesquels on disposait de données détaillées du service d'ophtalmologie, mais également
d'un audit réalisé entre 2007 et 2008 par la société de Conseil Eurogroup sur l'ensemble
du CHU.
.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 CHAPITRE 2: CADRE EMPIRIQUE

SECTION 1: EVALUATION DU RETOUR SUR INVESTISSEMENT DU DEPLOIEMENT

DU DOSSIER PATIENT INFORMATISE DU SERVICE D'OPHTALMOLOGIE DU CHU
D'ANGERS

A. Méthodologie de l'étude empirique n°1

L'étude empirique que l'on se propose de présenter ici évalue le retour sur
investissement du déploiement du dossier patient informatisé dans le service
d'ophtalmologie du CHU d'Angers. Le choix de ce périmètre est motivé par deux
arguments.

D'une part, il s'agit du premier exemple abouti de dossier patient informatisé dans
l'établissement. On disposait donc à cette échelle d'un recul suffisant pour pouvoir tirer de
premières conclusions, à partir de l'évaluation du retour sur investissement a posteriori de
ce projet, de la date de son déploiement en janvier 2006 à la fin de l'année 2008 (dans un
souci d'exhaustivité des données, l'étude ne comprend pas le début de l'année 2009).

D'autre part, il permettait d'adapter la méthodologie du GMSIH à nos contraintes

humaines et temporelles. A la base, le GMSIH préconise en effet la composition d'un
groupe de travail sur plusieurs mois pour le calcul du retour sur investissement d'un projet
informatique vaste. Le fait de réduire le périmètre de départ de cette étude permet de
pallier cette complexité et ces coûts en moyens humains.

La démarche proposée par le GMSIH pour l'évaluation du retour sur

investissement a posteriori d'un projet se décompose en quatre grandes phases:
Phase 1: Le cadrage, qui rappelle les objectifs initiaux du projet et la cible qui devait être
atteinte par rapport à l'existant
Phase 2: L'identification du coût global du projet
Phase 3: L'identification et la valorisation des gains du projet
Phase 4: Le bilan global, qui mesure le rapport global coûts/bénéfices, i.e. le retour sur
investissement du projet

On se propose ici de suivre pas à pas ces différentes phases pour arriver au bilan final.

- 26 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 B. Phase 1: Le cadrage du projet

Le déploiement du dossier patient informatisé dans le service d'ophtalmologie date

de janvier 2006. Il précède de peu le projet SIMS de déploiement d'un DPI global à
l'échelle du CHU. Cette particularité est justifiée par trois raisons.

Tout d'abord, le service d'ophtalmologie connaissait à l'époque de graves

problèmes d'organisation. Le secrétariat souffrait d'un absentéisme chronique et d'un fort
turnover. Le circuit patient était ralenti par la multiplication de tâches à faible valeur
ajoutée, car ce service est géographiquement situé sur trois sites différents assez
éloignés les uns des autres (hospitalisation, consultation et bloc opératoire). Il en résultait
une grande perte de temps de recherche de dossiers, communication des résultats
d'imagerie indispensables au diagnostic. De fait, le service était engorgé et ne pouvait
satisfaire la demande, surtout au niveau des consultations. Cette perte de recettes due à
un manque d'efficience était aggravée par une cotation des actes non systématique,
aboutissant à la perte de sommes importantes malgré le travail fourni par l'ensemble des
professionnels.

Cet état de fait explique le deuxième argument justifiant le déploiement du logiciel

OPLUS: la montée en charge de la concurrence privée. En effet, les cliniques et cabinets
étaient les premiers bénéficiaires de ces dysfonctionnements, notamment sur le volet
consultations. Il devenait donc urgent de réagir pour remettre à flot cette activité. On ne
pouvait pas se permettre d'intégrer cette activité dans le projet SIMS dont le déploiement
était prévu sur une échelle de temps trop longue 18 .

Enfin, la spécificité de l'ophtalmologie est le dernier argument à avoir convaincu la

Direction d'opter pour un logiciel métier spécifique. L'ophtalmologie est une spécialité qui
communique peu avec le reste de l'hôpital. La fonction communicante du DPI n'était pas
la plus importante aux yeux des professionnels de ce service. En revanche, plusieurs
fonctions proposées uniquement par le logiciel métier (connexion des équipements
biomédicaux, messagerie instantanée, etc) étaient, comme on le verra plus avant,
indispensables à leur yeux et permettaient des gains immédiats en termes d'efficience et
de qualité du service rendu. Toutes fonctionnalités que n'offraient pas encore les solutions
globales de type McKesson. Notre étude empirique mettra en lumière les difficultés

18
cf ANNEXE 6, Entretien C, rubrique "Importance d'un DPI adapté aux attentes des
professionnels"

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
posées par l'hermétisme de ce DPI centré sur l'ophtalmologie et les gains
supplémentaires que peut apporter un logiciel plus communicant.

Au vu de l'ensemble de ces arguments, la décision a été prise de déployer le

logiciel OPLUS dans le service. Ce dossier patient informatisé comprend l'ensemble des
fonctions suivantes:
ƒ prise de rendez-vous;
ƒ traçabilité en temps réel du parcours patient, depuis son arrivée et aux différentes
étapes de sa prise en charge;
ƒ acquisition des données provenant des instruments d'explorations fonctionnelles
d'ophtalmologie;
ƒ constitution d'une base de données patient, articulée autour de l'identification
gérée par le SIH (logiciel GAM). Cette base de données constitue le dossier
patient consultable par les professionnels du service;
ƒ cotation des actes médicaux;
ƒ production des documents bureautiques (ordonnances, comptes-rendus, etc).

Ce dossier patient informatisé comporte ainsi, à une échelle certes réduite,

la majorité des fonctionnalités attendues d'un DPI à l'échelle globale. En ce sens il
constitue un périmètre d'étude pertinent et assez complet.

Cette énumération comporte toutefois des manques qui méritent d'être soulignés:
ƒ la possibilité de communication de cette base de données aux autres services:
Cette situation a été soulignée précédemment. Il en résulte certains dysfonctionnements
dont il sera question dans le corps de l'étude (apparition d'une fonction de scannage des
documents provenant d'autres services à intégrer dans OPLUS).

ƒ l'informatisation du dossier de soins:

Le logiciel OPLUS était à l'origine conçu pour les cabinets libéraux et ne prenait pas en
compte cette fonctionnalité. De fait, l'étude du retour sur investissement de ce dossier
présente une limite importante qui mérite d'être soulignée. En hospitalisation, les
infirmières se servent peu du dossier patient. A l'inverse, les médecins et les secrétaires
s'en servent autant qu'en consultations. De ce constat découle le fait que le secteur
d'hospitalisation du service sera beaucoup moins abordé dans cette étude que le
secteur des consultations, secteur où l'ensemble des gains pouvait être sérié de
manière exhaustive.

- 28 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 La mise en lumière de ces deux manques nous engage à rester vigilants quant à
l'extrapolation des conclusions de notre étude empirique à l'échelle d'un projet de DPI
plus vaste, comprenant ces deux items.

C. Phase 2: L'identification du coût global du projet

Il s'agit dans un second temps d'évaluer le coût global de ce projet. Ce coût comprend
(TTC):
ƒ la fourniture du logiciel; ƒ la formation;
ƒ l'installation; ƒ la documentation;
ƒ le nouveau matériel; ƒ l'évolutivité;
ƒ l'assistance au démarrage; ƒ la maintenance.

Traditionnellement, des coûts de "suppression de l'ancien système" sont intégrés

dans le calcul du retour sur investissement. Mais il n'y avait pas de logiciel informatique
préexistant à désinstaller. En parallèle, le choix a été fait de comptabiliser la suppression
de l'usage du dossier papier comme un gain en terme de réduction de la consommation
en fournitures (Phase 3).

La totalité des coûts du projet est récapitulée dans le tableau en Annexe n°9. Les
données ont été fournies par le Service Informatique du CHU d'Angers, responsable du
suivi de ce projet. Au total, le coût global du projet s'élève à 93 457.82€.

D. Phase 3: L'identification et la valorisation des gains du projet

1. Méthodologie adoptée pour la Phase 3

L'objet de cette phase est de relever et d'analyser les impacts du DPI OPLUS sur
ses différents bénéficiaires (patient, professionnels, communauté). Cela se fera à partir de
l'analyse multicritères recommandée par le GMSIH, issue de la théorie du Balanced
Scorecard. Les gains doivent donc être envisagés sous 5 segments: efficience, finances,
qualité, conditions de travail et compétences acquises.

De la détermination rigoureuse des gains du projet dépend la crédibilité du retour

sur investissement auquel on aboutira en Phase 4. C'est pourquoi l'énumération "a priori"
de gains à partir d'études préexistantes dans la littérature est inappropriée. Afin de rester
le plus en lien possible avec les réalités du terrain d'étude choisi, une recherche de type
exploratoire a été préférée, afin de déterminer les gains effectivement constatés. Cette

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
recherche est basée sur la réalisation de dix entretiens semi-directifs de professionnels
du CHU d'Angers concernés (directement ou indirectement) par le déploiement du DPI en
ophtalmologie.

L'utilisation de l'entretien individuel comme méthode de recueil de données est ici

justifiée par le fait que la plupart des données dont nous avions besoin étaient
discursives. Elles devaient refléter tant les changements objectifs induits par
l'informatisation (par exemple: la récupération rapide des données d'imagerie) que
l'opinion plus subjective et personnelle de chaque interviewé (par exemple: le niveau de
stress, de fatigue).

Les entretiens que nous avons menés sont, de plus, des entretiens semi-directifs.
Ces entretiens se caractérisent par des questions nombreuses, souvent non formulées
d'avance. Seuls les thèmes abordés sont intégralement listés avant l'entretien. Cette
méthode vise à fournir à l'enquêteur un canevas relativement souple et lui laisse la liberté
de rebondir sur les réponses de son interlocuteur et d'obtenir ainsi des données
différentes à chaque entretien.

Les entretiens se sont organisés en deux temps 19 .

Tout d'abord, trois entretiens ont été réalisés (A, B et C). Ces trois interlocuteurs
étaient, en 2006, les porteurs du projet d'informatisation. Pour ces trois premiers
entretiens, aucun guide de questions n'avait été bâti. L'entretien se basait uniquement sur
le tableau d'indicateurs prédéfinis par le GMSIH 20 . En s'aidant de ce tableau, chaque
interviewé a pu déterminer quels gains, selon lui, avaient été permis par le déploiement
du DPI. Ces trois entretiens ont permis de réduire la liste des 31 gains établis a priori par
le GMSIH, pour n'en maintenir plus que 14. Cette réduction de moitié des gains attendus
s'explique par le périmètre fonctionnel réduit de ce projet.

Tableau des gains observés après le déploiement du logiciel OPLUS

SEGMENTS DE GAINS OBSERVES
GAINS
EFFICIENCE • Amélioration de la mémorisation et de la structuration des
données médicales et données patients;
• Limitation des ressaisies;
• Accès systématique à l'historique des données patient.
Récupération rapide des résultats d’imagerie

19
cf ANNEXE 4 Liste détaillée des personnes choisies pour les entretiens semi-directifs
20
cf ANNEXE 2 Tableau des gains attendus des SIH et indicateurs associés, définis par le GMSIH

- 30 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Diminution des tâches à faible valeur ajoutée
Augmentation de l'activité du service et de chaque catégorie de
personnel
FINANCES Aide au codage permettant une facturation plus fiable et
exhaustive
Baisse des achats de fournitures
Gains en surfaces/locaux (ex : diminution de la taille des salles
d’archives)
QUALITE Diffusion rapide et accessibilité de l’information concernant
l'ensemble du parcours patient:
• rapidité et précision du diagnostic;
• amélioration des informations pour les prescriptions de soins et
médicaments
• Facilitation (délais, fiabilité) des échanges entre acteurs de
services différents (ex : demande d’avis entre médecins)
Sécurité :
• Traçabilité et accessibilité de l’information; Clarification des
rôles des personnels:
• Aide à la prescription du médicament (diminution du risque
iatrogène)
• Clarté, fiabilité des données du patient : diminution des
examens redondants, baisse des interactions
médicamenteuses, etc.
• Possibilité de réaliser des statistiques, études
épidémiologiques.
• Amélioration de la recherche.
CONDITIONS DE Diminution des tâches à faible valeur ajoutée
TRAVAIL Fidélisation du personnel soignant et non soignant
COMPETENCES Formation du personnel non informatique aux outils
ACQUISES informatisés, meilleure adaptabilité et réactivité au changement
Amélioration de l’enseignement

La mise en lumière de ces 14 gains a permis la réalisation d'un tableau, sur le

même modèle que celui du GMSIH 21 . Pour chaque gain, des indicateurs ont été définis.
Ces indicateurs permettent d'aboutir au final à une liste de gains divisée en trois
catégories: gains valorisables/gains quantifiables/gains identifiables.

Notre méthode de recueil de données se conclut ainsi par deux types de tâches.
D'une part, les indicateurs pour les gains valorisables et quantifiables ont fait l'objet d'une
recherche spécifique de données auprès de services ressources (service facturation,
Cellule d'Analyse de Gestion, DRH, etc). D'autre part, chaque gain identifiable a servi de
thème, lors de 7 entretiens semi-directifs complémentaires organisés au sein du service
d'ophtalmologie.

La réalisation de ces 7 entretiens s'est faite comme suit.

21
cf ANNEXE 3 Tableau des gains du déploiement du DPI du service d'ophtalmologie du CHU
d'Angers et indicateurs/sources retenus pour leur identification et/ou valorisation

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ƒ Le choix a été fait d'interviewer chaque catégorie de professionnel dont le travail au
quotidien a été impacté par l'informatisation: un médecin, la cadre de santé du
service, une orthoptiste, une infirmière, deux secrétaires et la coordonnatrice des
secrétariats médicaux.
ƒ Ce critère fonctionnel a été croisé avec un critère générationnel. Ainsi, trois
personnes se situent dans la tranche d'âge 20-40 ans et 4 dans la tranche 40-60
ans. Ce choix permettait d'intégrer un éventuel biais générationnel dans les
conclusions auxquelles nous allions aboutir.
ƒ Enfin, pour simplifier la conduite de l'entretien, une grille de questions a été réalisée
pour chaque catégorie professionnelle 22 . Ces grilles sont intégralement composées
de questions ouvertes, pour ne pas dénaturer l'entretien semi-directif et laisser la
possibilité (largement utilisée) aux interlocuteurs de compléter leurs réponses par
des commentaires plus détaillés.

Pour simplifier la lecture, l'analyse des différents gains apportés par le DPI du
service d'ophtalmologie sera ici présentée par segments de gains. Elle s'inspire très
largement des éléments de réponses fournies par chacune des personnes interviewées,
dont les verbatims ont été classés et analysés par grands types de gains 23 .

2. Analyse par segments de gains

2.1. Efficience

L'amélioration de l'efficience du service d'ophtalmologie est un constat dressé par

l'ensemble des interviewés. Ils font unanimement référence à la situation antérieure pour
démontrer les changements opérés grâce à l'informatisation du dossier patient, tout au
long du circuit du patient arrivant en consultation.

i Accès systématique à l'historique des données patient/Amélioration de la

structuration des données du dossier/Limitation des ressaisies
Avant 2006 le dossier patient était créé par la secrétaire à l'entrée du patient. Il
était renseigné par le médecin en fonction de sa propre logique. Le reste de l'équipe
pouvait ainsi avoir des difficultés à retrouver l'information dont elle avait besoin, car tous
les médecins ne l'indiquaient pas au même endroit dans le dossier.

22
cf ANNEXE 6 Verbatims issus des entretiens semi-directifs classés par thématiques
23
cf ANNEXE 6 Verbatims issus des entretiens semi-directifs classés par thématiques

- 32 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 En outre, une fois le patient reparti, le dossier était archivé dans une salle
d'archivage, non pas par nom, mais par pathologie. Il y avait par ailleurs beaucoup de
problèmes de dossiers perdus ou mal classés, ceci étant d'autant plus fréquent que le
service d'ophtalmologie est organisé sur 3 sites différents utilisant les mêmes dossiers. Il
était ainsi très difficile pour l'équipe de retrouver un dossier précis. Lors d'une seconde
venue, il fallait alors questionner de nouveau le patient pour ressaisir sur papier les
informations indispensables à sa prise en charge.

Avec le dossier patient informatisé, chaque professionnel habilité a accès au

dossier précis qu'il recherche, 24h/24. Les problèmes de recherche de dossiers aux
archives ou de perte de dossiers ont été totalement résolus. Le DPI permet également
une limitation évidente des ressaisies dans la mesure où l'accès sécurisé à l'historique du
patient permet à chaque membre du service de retrouver les informations qu'il recherche
et de ne pas la récrire lorsqu'elle y figure déjà.

Enfin, la présence de rubriques immuables dans le DPI

(courriers/commentaires/documents ciblés) permet une structuration qui facilite le travail
d'équipe. Les professionnels ciblent de manière quasi-immédiate l'item dont ils ont besoin
sans devoir attendre de réinterroger leur collègue qui en était à l'origine.

ii Récupération rapide des résultats d'imagerie

Comme il a été évoqué précédemment, le déploiement du DPI d'ophtalmologie
(OPLUS) avait l'avantage de permettre la connexion des équipements biomédicaux,
indispensables à la pratique de cette spécialité. Auparavant, un temps de latence
s'intercalait entre les examens réalisés par les orthoptistes et leur analyse par les
ophtalmologistes. Désormais, ce temps de latence a quasiment disparu (inférieur à une
minute). Cela offre la possibilité au médecin, durant une consultation, de renvoyer son
patient auprès de l'orthoptiste pour un examen complémentaire, sans avoir à anticiper une
perte de temps importante sur la poursuite de ses autres consultations.

iii Diminution des tâches à faible valeur ajoutée

Les contraintes liées au dossier papier multipliaient avant 2006 les tâches à faible
valeur ajoutée pour l'ensemble des professionnels. Les médecins étaient par exemple
dérangés par des appels pour prescription illisible (20 appels par jour en moyenne).
Chaque professionnel perdait également beaucoup de temps en déplacements (demande
d'examens ou récupération auprès des orthoptistes; recherche de dossiers, etc). Le
dossier papier nuisait à la fluidité de l'organisation du service dans son ensemble.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Aujourd'hui, le fait d'avoir accès, à partir de n'importe quel poste informatique, au
dossier recherché diminue les tâches à faible valeur ajoutée de chacun. Par ailleurs, une
fonctionnalité spécifique d'OPLUS permet un vrai gain de temps en termes de
communication dans le service: la messagerie instantanée. Elle offre la possibilité aux
différents utilisateurs de communiquer via leur poste par mini-messages. De fait, un
médecin n'aura plus besoin de se déplacer jusqu'à l'orthoptiste pour lui demander un
examen complémentaire pour le patient, mais simplement à le lui demander par la
messagerie. Les temps de consultations s'en trouvent réduits.

Cependant, c'est sans aucun doute pour les secrétaires médicales que la
diminution des tâches à faible valeur ajoutée est la plus flagrante. En effet, certaines
tâches chronophages ont pu être supprimées grâce au DPI, comme par exemple: la
confection de nouveaux dossiers papier, le classement des documents dans les dossiers,
la recherche des dossiers sur les 3 sites du service, etc.

La récupération de ce temps de travail lié à des suppressions de tâches de secrétariat a

permis de repenser l'ensemble des processus à l'œuvre dans le service
d'ophtalmologie. A ce stade, on se contentera d'affirmer que les gains d'efficience
permis par le déploiement du DPI on abouti à une économie en personnel de 63 159€.
Le détail de ces économies sera détaillé en Section 2, car il met en lumière les résultats
de l'approche processus sur la problématique des secrétariats médicaux.

iv Augmentation de l'activité du service et de chaque catégorie de personnel

Cet item n'est en réalité que la conclusion logique de tous les gains précédemment
détaillés. En effet, l'amélioration globale de l'efficience de l'organisation du service permet,
sur un temps donné, d'effectuer plus d'actes. Notre interlocuteur C le résume ainsi: "On
travaille plus. (…) On travaille partout car on a accès à tout". De fait, lors des entretiens,
toutes les catégories de personnel nous ont fait part de leur sentiment de réaliser le
même volume d'activité en un temps moindre.
Ainsi, aidé par l'informatisation de son dossier patient, le service a clairement
augmenté son activité. Il en sera largement question dans l'analyse du segment de gain
suivant "finances". En effet, les gains liés à l'exhaustivité du codage et ceux liés à
l'amélioration de l'efficience ne peuvent être isolés lorsqu'il s'agit d'analyser le volume de
recettes supplémentaires engendrées par l'informatisation du dossier patient. Ils seront
donc ici traités simultanément.

- 34 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 2.2. Finances
i Aide au codage permettant une facturation plus fiable et exhaustive
Comme il a été dit en phase 1, le service d'ophtalmologie souffrait avant 2006 de
difficultés financières dues, d'une part, à un manque d'optimisation de son activité et,
d'autre part, à des problèmes dans le codage des actes et donc de facturation. Le
déploiement du dossier patient informatisé a permis de résoudre ces dysfonctionnements.
Tout d'abord, l'informatisation a permis d'atteindre en très peu de temps
l'exhaustivité du codage. Avant 2006, le codage des actes était loin d'être systématique.
Mais depuis le déploiement d'OPLUS, le médecin ne peut plus quitter un dossier sans
coder l'acte effectué. Grâce à l'informatisation du dossier patient, l'activité du service
d'ophtalmologie est donc facturée depuis 2006 de manière exhaustive.
Il en résulte, entre 2005 et 2006, une augmentation importante du volume d'actes, comme
le montre le tableau ci-dessous.

Evolution de l'activité du service d'ophtalmologie

UF 3219 UF 3214 UF 3215
UF 3210 Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation
Consultations de jour de semaine complète
2005 10518 418 884 226
2006 17158 552 897 74
2007 19924 389 765 80
2008 19924 722 278 60

Ce tableau montre que c'est au niveau des consultations que l'amélioration de

l'exhaustivité du codage a été la plus significative entre 2005 et 2006 (le déploiement du
logiciel s'étant fait début janvier 2006).

On observe un transfert de l'activité d'hospitalisation complète et de semaine au

bénéficie de l'hospitalisation de jour. Cette évolution n'est toutefois pas en lien avec
l'informatisation et ne doit pas être prise en compte dans notre valorisation.

En parallèle, c'est au niveau des consultations que le déploiement du DPI a eu de vrais

effets. Alors même que l'informatisation avait déjà eu lieu depuis plus d'un an, on constate
un deuxième pic d'augmentation de l'activité entre 2006 et 2007. Elle ne s'explique plus
par l'exhaustivité du codage, mais par la réorganisation du secteur des consultations,
permise par les gains d'efficience liés au DPI. Elle provient notamment d'une amélioration
du fonctionnement du secrétariat médical, dont il sera largement question dans la
seconde partie empirique de notre étude.

Au final, l'exhaustivité du codage et l'augmentation de l'activité due à la réorganisation du

service ont permis de remettre à flot financièrement le secteur des consultations qui

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
connaissait en 2005 de graves difficultés. Le graphique suivant permet de suivre, mois
par mois, sur trois ans (2006-2008) cette évolution (activité évaluée en nombre d'actes).

Activité du secteur des consultations

2500

2000

1500
Activité
1000

500

0
sept-05
dec-05
mars-06
juin-06
sept-06
dec-06
mars-07

juin-07
sept-07
dec-07
mars-08
juin-08
sept-08
dec-08
On se propose dès lors d'évaluer les gains d'activité valorisables liés au déploiement du
DPI entre 2006 et 2008, par rapport aux données d'activité de 2005.

Ces données d'activités et leur valorisation financière, sur lesquelles se base ce calcul,
sont présentées dans l'Annexe n°7 Elles ont été fournies par la CAG du CHU.

Le calcul du volume de recettes supplémentaires obtenues grâce au déploiement du DPI

doit se faire sur la base du volume des recettes de 2005. La Cellule d'Analyse de Gestion
ne disposait plus de données informatiques exhaustives au-delà de septembre 2005.
L'analyse des quatre derniers mois de 2005 nous permet d'évaluer le nombre d'actes de
consultations à 10 518 pour cette année-là (3506x3), ce qui correspond à un volume de
recettes estimé à environ 410 379€.

Le tableau ci-dessous présente le volume de recettes du secteur d'ophtalmologie entre

2005 et 2008.

Année 2005 2006 2007 2008

Volume de recettes en € 410 379 592 672 725 743.7 717 624.1

Pour évaluer le volume de recette réellement gagné, il faut rappeler deux éléments
importants:
ƒ Fixée à 10% en 2004, la fraction des activités financées par la T2A a été portée à
25% en 2005, puis 35% en 2006 avant d'atteindre 50% en 2007;

- 36 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ƒ En 2008, les activités MCO sont intégralement financées en T2A. Mais des
coefficients de transition accompagnent ce passage à la T2A 100%. Pour le CHU
d'Angers, le coefficient est de 0.9745.

Le volume supplémentaire de recettes engendré grâce au DPI, calculé par rapport à la

base 2005, doit donc tenir compte de ces deux éléments.
Le tableau suivant présente de manière synthétique cette évaluation des gains financiers
engendrés par l'informatisation du dossier patient.

2005 2006 2007 2008 TOTAL

T2A 25% T2A 35% T2A 50% T2A 100% +coeff
de transition 0.9745
Recettes en base 102 594.8 146 632.7 205 189.5 399 914.3
2005
Recettes effectives 102 594.8 207 435.2 362 871.9 699 321.8
Recettes effectives X 60 802.5 157 682.4 299 407.5 517 892.4
- recettes base 05
= Recettes supp
dues au DPI

L'informatisation a donc permis sur 3 ans un gain supplémentaire de 517 892,40€ par
rapport à l'activité de base de 2005. Il s'agit d'une somme considérable qui sera intégrée
dans le calcul final du retour sur investissement du projet OPlus.

ii Baisse des achats de fournitures

La baisse des achats de fournitures sur l'ensemble du service est un des gains
valorisables du déploiement du dossier patient informatisé OPLUS. Celui-ci a en effet
induit la suppression de certains achats provenant du magasin central, comme les
pochettes destinées à accueillir le dossier médical du patient; les feuilles intercalaires du
dossier; les anciens formats d'ordonnances, etc. Il a aussi induit une baisse de
consommation de fournitures de bureau (stylos, crayons).
Le tableau ci-dessous permet de constater cette évolution. Les consommations
sont exprimées en euros par UF et par années.
UF 3210: Consultations d'ophtalmologie
UF 3211: Ophtalmologie Service Commun (regroupant les dépenses de consommables
non imputables directement aux consultations ou à l'hospitalisation complète).
MAGASIN CENTRAL FOURNITURES DE BUREAU
UF 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008
3210 1664,64 1389,04 2080,35 182,53 370,2 339,56 85,04 59,16
3211 3180,91 1949,45 710,75 1540,3 460,37 537,03 182,53 155,76
TOTAL 4845,55 3338,49 2791,1 1722,83 830,57 876,59 267,57 214,92

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Au total sur les 3 ans de déploiement d'OPLUS, il en résulte une économie de
7816,95€ 24 .

iii Gains en surfaces/locaux

Déjà abordé sous l'angle des gains d'efficience, la suppression du processus
d'archivage des dossiers papier doit également être présenté à la lumière des gains
financiers qu'elle représente à l'échelle d'un service, et plus largement d'un établissement.
En janvier 2006, au moment de la mise en place du DPI, le service
d'ophtalmologie consacrait une pièce entière à l'archivage des dossiers papier. Avec
l'apparition du dossier informatique, cette pièce a vocation à devenir progressivement
sans objet, dans la mesure où au fil des années, tous les dossiers papier seront
remplacés par des dossiers dématérialisés.
Le gain permis par l'informatisation pourrait donc à ce titre également être valorisé.
Le chef de service et le cadre de santé envisagent de transformer la pièce d'archivage en
un bloc supplémentaire de consultation pour les médecins. L'arrivée concomitante dans le
service d'un praticien attaché à mi-temps permettrait ainsi de créer les conditions
favorables à une augmentation de l'activité de consultations du service sur une même
plage horaire. Cependant, au niveau de cette étude, ces gains potentiels étaient
difficilement valorisables.

2.3. Qualité

i Diffusion simplifiée de l'information concernant l'ensemble du parcours patient et

amélioration de la prise en charge
Evoquée précédemment, l'accessibilité en temps réel de l'information recherchée
au sujet d'un patient permet une réelle plus-value qualitative au niveau de sa prise en
charge. En effet, le fait que son dossier soit consultable par toute personne habilitée
depuis son poste informatique permet une construction plus rapide de l'observation
médicale à partir du travail réalisé par les différents professionnels du service. Notre
interlocuteur C souligne à ce titre que cette accessibilité simplifiée de l'information est
"fondamentale pour les patients qui arrivent en urgence".
Au-delà même des situations d'urgence, la possibilité d'accéder (ou de renseigner)
en quelques minutes à l'ensemble des données concernant le parcours d'un patient
permet l'élaboration d'un diagnostic plus précis en un temps moindre. Elle dégage ainsi
du temps que le médecin, l'infirmière ou l'orthoptiste pourront passer auprès du patient.

24
Cf ANNEXE 8 Calcul des économies réalisées sur les achats de fournitures

- 38 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Ainsi la quasi-totalité de nos interlocuteurs dans le service (6 sur 7) déclarent passer plus
de temps auprès du patient qu'avec le dossier papier. Notre interlocuteur D précise que le
temps dégagé par la dématérialisation du dossier patient lui offre la possibilité de fournir
un travail de meilleure qualité pour le patient:
"On donne des informations plus complètes au patient, des conseils sur
l'ordonnance. On prend plus le temps, car on met moins de temps à écrire. Par exemple,
des conseils d'hygiène, de lavage des mains, l'interdiction d'aller dans une piscine… On
donne beaucoup plus de recommandations post-opératoires".
Notre interlocutrice H, infirmière, partage ce sentiment: "On marque plus de choses dans
le dossier individuel. (…) Aujourd'hui, j'ai le sentiment de faire un meilleur travail".

La qualité de prise en charge est également améliorée dans la mesure où le

patient n'est plus pris en charge par un seul médecin mais par l'ensemble de la
communauté médicale. Les professionnels du service peuvent en effet consulter
simultanément un dossier pour partager (oralement ou par la messagerie instantanée)
leurs observations et aboutir à un diagnostic plus précis. Le dossier patient informatisé
global a vocation à généraliser cette possibilité au-delà même d'un service donné. Ceci
n'est malheureusement pas possible pour le logiciel métier OPLUS qui, comme on l'a
expliqué, est circonscrit au service d'ophtalmologie.

Au-delà de cette amélioration de la prise en charge médicale et infirmière du

patient, c'est bien la qualité du service rendu au patient dans son ensemble qui semble
avoir été impactée positivement par l'informatisation du dossier.
Ainsi, alors qu'avant 2006 il fallait prendre le temps de réunir un certain nombre de
documents pour pouvoir programmer une intervention au bloc opératoire après une
consultation, la dématérialisation du dossier a permis le regroupement instantané de ces
documents. Ceci améliore la rapidité de prise en charge.
Par ailleurs, l'accompagnement du patient au-delà même du service est amélioré.
L'accessibilité du dossier par le secrétariat fait de celui-ci un guichet auprès duquel le
patient peut s'adresser plus facilement, par exemple pour renouveler une ordonnance
(impression instantanée par la secrétaire, signature par le médecin et envoi direct).
Comme on le voit, la dématérialisation du dossier patient a donc eu de nombreux impacts
positifs en termes de qualité de la prise en charge. Il en résulte une nette amélioration en
termes d'image du service et du CHU aux yeux des patients.

ii Amélioration de la sécurité
Au-delà de cette approche qualitative globale, le thème de la sécurité et de la
traçabilité mérite une attention particulière.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Tout d'abord, le déploiement du DPI a sans conteste permis un meilleur contrôle
de la confidentialité des données du patient. Le dossier patient informatisé n'est, à
l'inverse du dossier papier, accessible qu'aux professionnels ayant reçu une habilitation et
possédant une carte CPS appropriée.

Il améliore ensuite la traçabilité des informations renseignées dans le dossier. En

effet, il permet de cibler, grâce à un code couleur spécifique, la personne ayant complété
les différents champs du dossier, évitant tout risque de confusion (comme autrefois avec
les ressemblances d'écritures).

Enfin, le DPI accroît la fiabilité des données renseignées pour chaque patient.
D'une part, la structuration immuable des données améliore la qualité de l'observation
médicale. Notre interlocuteur C, médecin, précise à ce titre: "Il y a moins de risque
d'erreurs car le médecin a à sa disposition le dossier instantanément et classé toujours
dans le même ordre". En outre, le logiciel OPLUS fournit une aide à la prescription sous
forme de modèles d'ordonnances prédéfinis pour chaque pathologie. Les oublis, l'édition
de données incomplètes ou erreurs deviennent donc impossibles.
D'autre part la meilleure lisibilité des données, désormais dactylographiées, réduit
considérablement les risques d'erreurs dans la mise en œuvre des prescriptions et
recommandations médicales, tant à l'intérieur du service qu'à l'extérieur (pharmaciens
notamment). Le risque lié à la mauvaise écriture légendaire des médecins est ainsi
contourné.
Au final, la sécurité de prise en charge du patient est ainsi considérablement améliorée.

iii Amélioration de la recherche

Enfin, la recherche connaît également une marge d'amélioration grâce au DPI ce
qui permettra également, sur le plus long terme, une amélioration globale de la prise en
charge du patient et des soins qu'il recevra.
L'exemple du logiciel OPLUS nous permet de mettre en lumière la difficulté qu'il y
avait pour les médecins à vouloir réaliser des études pertinentes uniquement à l'aide de
dossiers papier. En effet, le seul fait de devoir rechercher des dossiers similaires aux
archives, était souvent rédhibitoire quand il s'agissait de réaliser une étude sur une
grande série de patients. Il en résultait clairement un manque de production au niveau de
la recherche, comme l'exprime très simplement notre interlocutrice C: "Certaines
recherches, trop fastidieuses, ne se faisaient pas".

- 40 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 L'informatisation permet à l'inverse l'étude de séries très importantes, grâce à la
fonctionnalité "recherche par mots-clés". L'expérience de notre interlocuteur B est à ce
titre parlante:
"Les 6 premiers mois du clinicat, j’ai réalisé une étude rétrospective sur la chirurgie
de la cataracte. Toutes les informations médicales étaient tirées d’OPLUS. La recherche
est simplifiée par le fait qu’on peut trouver des cas par mots-clés ou par date. Ce travail
de recherche sur des dossiers papier est si fastidieux que je ne l’aurais pas effectué. Une
recherche de 6 mois, cela représente 400 patients et 300 kg de papier!"

Notre interlocutrice C conclut de manière logique que le DPI est "une arme de
guerre pour publier". On peut de fait être optimiste sur l'impact qu'aura l'informatisation du
dossier patient sur le volume et la qualité de la recherche française.

2.4. Conditions de travail

i Diminution des tâches à faible valeur ajoutée

Outre le fait que la diminution des tâches à faible valeur ajoutée a amélioré
l'efficience du service, il convient de souligner brièvement ici qu'elle a permis d'améliorer
les conditions de travail du personnel dans son ensemble. La diminution des trajets liés à
la recherche des dossiers sur les 3 sites du service a amoindri la fatigue physique, de
l'avis unanime des interviewés. Le fait de pouvoir accéder aux dossiers de manière
instantanée est également désigné par tous nos interlocuteurs (médecins, orthoptiste,
infirmière et secrétaires) comme la source principale de réduction de leur stress au travail.
Notre interlocutrice I déclare ne plus avoir aucune source de stress dans son
activité quotidienne, tandis que l'interlocutrice J explique: "Le fait de pouvoir
instantanément rassurer le patient est un soulagement énorme dans mon travail".

ii Fidélisation du personnel soignant et non soignant

L'amélioration des conditions de travail, unanimement affirmée par nos
interlocuteurs, a largement contribué à la fidélisation du personnel.
Les problèmes d'absentéisme et de turnover du secrétariat, évoqué
précédemment, ont aujourd'hui été résolus. Notre interlocutrice E, coordonnatrice des
secrétariats médicaux au CHU, déclare à ce titre: "Il n’y a pas un fort turnover chez les
secrétaires d’ophtalmologie. Il y a au contraire un fort taux de fidélisation. Sur les 3
secrétaires de consultation, une seule souhaite partir car elle veut évoluer
professionnellement". Ceci a pu être confirmé lors de nos entretiens par notre
interlocutrice I qui explique: "J'ai peur de partir de l'ophtalmo car je ne sais pas ce que je
vais trouver ailleurs. Il faudrait généraliser OPLUS à tous les services".

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Ce sentiment est également partagé par les autres catégories de personnel. On
constate globalement une satisfaction générale liée à l'informatisation du dossier patient
quant à l'amélioration qu'elle a engendrée au niveau des conditions de travail. Le taux de
satisfaction atteint 100% de nos interviewés.

2.5. Compétences acquises

i Formation du personnel non informatique aux outils informatiques, meilleure

adaptabilité et réactivité au changement
Le projet a également eu des impacts sur les compétences des professionnels du
service. L'ancienne chef de service note ainsi: "A mon arrivée en 2000 dans le service, on
était deux à savoir se servir d'un ordinateur. Aujourd'hui tout le monde sait: il y a un vrai
chemin parcouru". A ce titre, on doit souligner un effet générationnel. Les professionnels
se situant dans la tranche d'âge 20-40 ans se sont extrêmement vite adaptés à ce nouvel
outil (interlocuteurs D, G et I) et déclarent avoir acquis peu de compétences nouvelles. En
revanche, nos interlocuteurs ayant plus de 40 ans (H et J) expliquent avoir eu plus
d'appréhensions que de réelles difficultés: "Il y a eu une appréhension liée au nouveau
logiciel mais elle a été vite diminuée. (..) Le chef de service a été une bonne locomotive.
Les jeunes du service également car ils sont plus portés sur l'informatique".
On constate ainsi que la mixité générationnelle et la désignation du chef de service
comme chef de projet, en interne, ont permis une meilleure adaptabilité et réactivité au
changement de l'ensemble de l'équipe.

ii Amélioration de l'enseignement
Nos interlocuteurs se sont peu exprimés sur ce point, mais il convient néanmoins
d'être souligné comme un apport de l'informatisation. L'utilisation du dossier informatisé
renouvelle en effet les activités des médecins en formation, dans la mesure où ceux-ci ne
sont plus cantonnés à la tâche ingrate de "préparation des dossiers". Notre interlocutrice
C le résume ainsi: "L'interne agrapheur n'existe plus. Ceci est bon pour la formation des
médecins". On peut ainsi espérer qu'ils seront désormais plus impliqués, en période de
formation.

Au regard de ces différents types de gains (identifiables, quantifiables ou valorisables, il

convient maintenant d'entrer dans la Phase 4 pour aboutir au bilan global du projet.

- 42 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 E. Phase 4: le bilan global

La comparaison des coûts du projet, précédemment évalués, et des trois gains

valorisables que nous avons pu identifier, permet d'évaluer les 4 indicateurs du retour sur
investissement du déploiement du DPI dans le service d'ophtalmologie: valeur nette,
valeur actuelle nette, taux de rendement interne et délai de recouvrement. Ces résultats
sont présentés en Annexe n°9 "Tableau final de calcul du retour sur investissement
du DPI d'ophtalmologie".

L'évaluation de ces indicateurs a été faite sur 3 ans (2006, 2007, 2008). Un taux
d'actualisation de 10% a été pris en compte (ce taux étant celui conseillé par le GMSIH
pour ce genre d'opération).

On observe que le déploiement du dossier patient informatisé dans le service

considéré entraîne une annulation de la VAN dès la fin de l'année 2006. Le délai de
recouvrement de ce projet est d'à peine un an.

Fin 2008, la VAN atteint 379 797.58€: c'est donc la somme qu'a rapporté le projet
au bout de 3 ans de déploiement, pour les trois seuls gains valorisables que nous avons
pu étudier. Cette somme pourrait donc être revue à la hausse si l'ensemble des gains
quantifiables était valorisé (notamment les gains en surface dus à la suppression de la
fonction d'archivage).

Ce projet a donc rapporté en net près de quatre fois ce qu'il avait coûté. Il s'agit
donc, du point de vue financier, d'une excellente opération. En sus, il faut ajouter à ce
résultat financier l'ensemble des gains qualitatifs précédemment détaillés, qui sont
considérables, tout autant que l'amélioration de l'image du CHU aux yeux des patients,
par le biais du service d'ophtalmologie.

Au final, il semble bien que pour le service étudié, le retour sur investissement
global du déploiement du DPI soit largement positif.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
SECTION 2: GAINS DU DEPLOIEMENT DU DPI SUR L'ORGANISATION DES

SECRETARIATS MEDICAUX

Cette seconde étude empirique a pour objet de compléter l'analyse faite sur le
périmètre de l'ophtalmologie en montrant comment l'approche processus peut permettre
d'optimiser les gains attendus sur chaque segment.

En effet, comme ceci a été vu dans le chapitre 1, l'analyse du retour sur

investissement a posteriori offre une vision à un instant t du projet. Elle permet de se
rassurer sur le bien-fondé de choix faits dans le passé. Cependant, elle doit être couplée
avec une méthode de réorganisation plus prospective, permettant d'assurer des gains
optimaux.

Ce second volet de notre travail empirique se base sur la thématique des

secrétariats médicaux pour montrer que l'approche processus 25 offre un cadre
méthodologique pertinent pour atteindre cet objectif, à l'échelle d'un service
(l'ophtalmologie), d'un pôle et, au final, de l'établissement.

A. L'approche processus, outil d'optimisation du retour sur investissement du

déploiement du DPI dans le service d'ophtalmologie du CHU d'Angers

La réalisation d'entretiens semi-directifs avec les catégories de professionnels du

service d'ophtalmologie directement impactées par l'informatisation du dossier patient
nous a permis de manière indirecte de mettre en évidence différents processus:
ƒ Admission du patient en unité de ƒ Gestion des archives
soins ƒ Gestion de la facturation
ƒ Gestion des actes d'imagerie ƒ Gestion de la sortie du patient de
ƒ Prise en charge l'unité de soins, etc.

Chacun de ces processus a été positivement touché par le déploiement du DPI,

qu'il s'agisse d'améliorations en termes d'efficience, de qualité, de conditions de travail, de
compétences acquises par les professionnels, ou d'améliorations financières. Ces gains
ont tous été décrits dans notre première partie empirique.

25
A noter que l'ensemble des processus décrits sont illustrés par une cartographie des processus
réalisée par McKesson lors de la phase de préparation du projet SIMS, cf ANNEXE 10 pour la liste
de ces processus et la légende de la cartographie

- 44 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Ce second volet vise à démontrer qu'au-delà de ces gains quasi-automatiques,
une démarche plus active au niveau du secrétariat médical a permis d'optimiser les gains
du projet. Cette démarche s'est faite en deux phases:
Phase 1: Identification des processus impliquant le secrétariat médical et description
détaillée, pour chaque processus, des tâches réalisées par les secrétaires, avant (dossier
papier) et après le déploiement du DPI
Phase 2: Identification des niches d'inefficacité et mise en place d'actions correctrices
permettant d'améliorer l'organisation globale du service.

1. Phase 1: Identification et description des processus impliquant le

secrétariat médical avant et après le déploiement du DPI

Pour rappel, juste avant le déploiement du DPI, les secrétaires étaient organisées ainsi.

ƒ Secteur d'hospitalisation: 2 secrétaires à 100%

- une secrétaire pour la chef de service exerçant un travail plus universitaire et de
chefferie, mais prenant également en charge le trop plein d'appels au secteur des
consultations lorsque les secrétaires de ce secteur n'étaient pas disponibles.
- une secrétaire chargée de la frappe de l'intégralité des comptes-rendus et courriers de
sortie (pour le secteur des hospitalisations et celui des consultations).

ƒ Secteur des consultations: 2 secrétaires à 100% et une secrétaire en CAE à 100%

Elles effectuaient à tour de rôle par demi-journée les tâches d'accueil téléphonique,
accueil physique et gestion des dossiers papier.

Un temps d'observation dans le service d'ophtalmologie permet d'identifier deux

processus principaux qui impliquent les secrétaires médicales.

1.1. Processus 1: Admission du patient en unité de soins 26

i Avant déploiement
Dans ce processus les secrétaires étaient principalement chargées d'accueillir le
patient dans l'unité, de retrouver aux archives son dossier papier ou de le créer s'il
s'agissait d'une première venue, de le compléter et de le transmettre à l'orthoptiste ou à
l'ophtalmologiste. Elles étaient également chargées du classement de tous les documents
liés à un patient dans son dossier.

26
Cf ANNEXE 11 Schématisation du processus "Admission en unité de soins"

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
ii Après déploiement
Après déploiement, l'accueil du patient est accéléré dans la mesure où la tâche de
recherche du dossier aux archives est supprimée, de même que celle de création des
nouveaux dossiers. Compléter le dossier prend également moins de temps aux
secrétaires puisque l'intégralité de l'historique du patient est mémorisée dans le DPI, sans
risque de perte. En outre, la tâche de classement des documents n'existe plus. Enfin, la
tâche de transmission physique du dossier aux autres professionnels est supprimée,
médecins et orthoptistes ayant directement accès au dossier du patient sur leur poste
informatique.

1.2. Processus 2: Gestion de la sortie de l'unité de soins 27

i Avant déploiement:
Dans ce processus, les secrétaires devaient gérer l'organisation du suivi (prise
d'un nouveau rendez-vous de consultation), la préparation des courriers de sortie et
comptes-rendus, et l'archivage du dossier.

ii Après déploiement
Après déploiement, la tâche d'archivage du dossier est supprimée.
Par ailleurs, l'amélioration de l'efficience du travail des secrétaires de consultations a
permis d'augmenter largement leur taux de réponse téléphonique (de13% en novembre
2005 à 38% en juillet 2009). La secrétaire de chefferie dans le secteur d'hospitalisation
est donc beaucoup moins dérangée dans son activité. On estime à 1h30 par jour le temps
dégagé par ce biais (soit 0.2 ETP au total). De ce fait, cette secrétaire peut désormais
aider sa collègue dans la frappe des courriers et comptes-rendus.
Cette dernière voit ainsi ses tâches quotidiennes modifiées, d'une part par l'aide
qu'elle reçoit de la secrétaire de chefferie, mais également du fait de la suppression des
tâches liées à la gestion du dossier papier (recherche, classement, etc). Au final, elle peut
réaliser ses missions en un temps moindre, ce qui libère une grande partie de son temps
de travail, utilisable pour de nouvelles tâches.

2. Phase 2: Identification des niches d'inefficacité et mise en place d'actions

correctrices pour optimiser l'organisation du service

La comparaison des processus pré et post-déploiement a ainsi permis

l'identification de niches d'inefficacité, dans la mesure où un gain de temps a été révélé.

- 46 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Ce gain de temps doit alors être pris en compte dans une réorganisation de la répartition
des tâches de chacun des secrétaires, et l'apparition de nouvelles tâches destinées à
augmenter la productivité et l'activité du service.
Ce travail de réorganisation a été élaboré à une échelle pertinente de pilotage, par
un trinôme: chef de service/cadre de santé du service/directrice des soins. Il a au final
abouti à une optimisation des gains liés à l'informatisation, sur la problématique des
secrétariats.

Secteur d'hospitalisation avant Secteur d'hospitalisation après

déploiement du DPI déploiement du DPI
Tâches ETP Tâches ETP
• Tâches de secrétariat du 1 7h30 • Tâches de secrétariat du 0.8 6h
chef de service chef de service
• Réponse téléphonique et 1h30
scannage de documents
papier extérieurs à
intégrer dans le DPI
• Frappe des courriers et 1 5h30 • Frappe des courriers et 1 4h
CR des consultations et CR des consultations et des
des hospitalisations hospitalisations
• Gestion du dossier 2h • Frappe des courriers et 3h30
papier (recherche; gestion des dossiers du
intégration des courriers secteur d'ambulatoire
et CR)
Secteur de consultations avant Secteur de consultations après
déploiement du DPI déploiement du DPI
Tâches ETP Tâches ETP
• Gestion du dossier 2 7h30 • Accueil physique du 1 7h30
papier (recherche, ETP patient
préparation, archivage) +1 • Réponse téléphonique 1 7h30
• Accueil physique du ETP 7h30 • Scannage de documents
patient en papier extérieurs à
• Réponse téléphonique CAE 7h30 intégrer dans le DPI
Sous-total tâches de 2
secrétariat
• Réfractométrie 1 7h30
TOTAL avant 4 ETP Total après déploiement 4,8 ETP
déploiement + 1 ETP en
CAE
rouge: tâches supprimées grâce au DPI
vert: nouvelles tâches introduites

Ce tableau montre qu'entre 2005 et 2009, le nombre d'ETP est resté presque constant. La
perte de 0,2 ETP de secrétariat de chefferie n'est pas liée à l'informatisation du service.

27
cf ANNEXE 12 Schématisation du processus "Gestion de la sortie de l'unité de soins"

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 En termes financiers, il apparaît que le secrétariat médical coûte cependant plus
cher, puisque 1 ETP de secrétaire en CAE ont été supprimés en janvier 2008 tandis
qu'une secrétaire titularisée à 100% est arrivée en janvier 2006.
Si l'on considère qu'une secrétaire titularisée coûte en moyenne à l'année 39 800€ contre
3 459€ pour un CAE 28 , le surcoût est estimé à:

2006 2007 2008 TOTAL

1 ETP supp 1 ETP supp 1 ETP – 1 ETP en CAE
39 800€ 39 800€ 39 800 – 3 459 115 941€
= 36 341 €

Cependant, le tableau ci-dessus permet d'affiner l'analyse en mettant en parallèle

en lumière les gains d'efficience réalisés à ETP constants, et de fait les économies en
personnel réalisées dans l'absolu.

Dans le secteur des hospitalisations, les gains de temps induits par

l'informatisation ont permis de confier à la secrétaire chargée de la frappe des courrier les
nouvelles tâches de secrétariat induites par la montée en charge d'une nouvelle activité:
la chirurgie ambulatoire. Cette nouvelle tâche a été chronométrée par la responsable des
secrétariats médicaux 29 : elle représente environ 3h30 par jour. Soit au final 0,5 ETP à
l'année environ.

Dans le secteur des consultations, les tâches du secrétariat ont été repensées.
Grâce à la suppression des tâches de manutention du dossier, le travail de 3 ETP en
2005 peut désormais être réalisé par seulement 2 ETP depuis 2006. Il y a donc bien une
économie de 1 ETP, sur des processus aux résultats identiques mais nécessitant moins
de temps.
En parallèle, une secrétaire est désormais affectée à temps plein à la
réfractométrie 30 ; qui n'est pas en soi une tâche de secrétariat traditionnel. Il en résulte un

28
Une secrétaire à 100% en CAE coûte au total 17 164€ à l'année mais 13 704€ sont pris en
charge par la CNASEA. Le CHU ne verse donc au final que 3 459€.
29
Cf DUCHEMIN L., septembre 2009, Rapport d'évaluation de charge de travail du secrétariat du
service d'ophtalmologie, CHU d'Angers, p.3.
30
La secrétaire fait passer le patient à l'auto-réfractomètre-tonomètre à air, qui prend les mesures
de sa réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et de sa pression intraoculaire. Elle passe
les lunettes sur le frontofocomètre automatique pour déterminer la correction optique déjà portée
par le patient. Cette tâche est réalisée sous la responsabilité de l'ophtalmologiste. Elle reste
autorisée dans la mesure où tous ces appareils ne touchent pas l'œil. Le seul risque est ainsi une
mauvaise mesure, qui retardera simplement l'ophtalmologiste dans sa consultation puisqu'il devra
la refaire.

- 48 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
gain de temps dans le travail quotidien de l'ophtalmologiste et de l'orthoptiste qui se
chargeaient auparavant de ces mesures, sur le processus "prise en charge".
Cependant, dans la mesure où aucune mesure du temps consacré par celui-ci à la
réfractométrie n'avait été faite avant 2006, il est difficile de le quantifier. Ce temps doit
donc être exclu de la valorisation financière ci-dessous. On valorisera cette nouvelle tâche
de réfractométrie comme étant une économie de 1 ETP de secrétaire. En effet, sans
informatisation du DPI, la mise en place de cette nouvelle tâche aurait nécessité le
recrutement d'un agent supplémentaire. L'équipe des consultations aurait alors compté au
total:
2 ETP secrétariat "traditionnel" + 1 ETP en CAE + 1 ETP réfractométrie= 5 ETP

L'économie en temps de personnel réalisée peut donc être estimé à:

2006 2007 2008 TOTAL
Hospit 0,5 ETP 0.5 ETP 0.5 ETP
Consult 1 ETP 1 ETP 1 ETP
TOTAL 19 900+39 800= 59 700€ 59 700€ 179 100€
en € 59 700€

Au final, si l'on retranche à ces économies, les surcoûts de personnel

identifiés précédemment, l'économie réalisée est donc de:
179 100 - 115 941= 63 159€

A cette estimation doivent se rajouter des gains d'efficience (raccourcissement du temps

de consultation de l'ophtalmologiste, etc) qui n'ont pu être valorisés dans le cadre de notre
étude, mais qui sont inclus dans la description des gains faite dans notre première étude
empirique.

En contrepartie, il convient de souligner qu'une nouvelle tâche assez chronophage

vient amoindrir les gains de temps liés à l'informatisation. Il s'agit du scannage de
documents non numérisables devant être insérés dans le DPI: documents papier
provenant d'un autre service ou de l'extérieur, ou résultats d'imagerie provenant
d'appareils n'ayant pas de sortie numérisée 31 . Cela consomme un temps de secrétaire
conséquent et met en lumière la problématique du périmètre d'informatisation adéquat,
dont il sera question plus loin. A ce stade, cet exemple permet de souligner que le
déploiement d'un DPI à l'échelle d'un service n'a pas forcément que des avantages mais
également des inconvénients pour l'établissement.

31
Le champ visuel "Goldmann" par exemple.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Notre étude du service d'ophtalmologie a permis de démontrer, sur une échelle réduite,
la pertinence de l'utilisation de l'approche processus pour maximiser le retour sur
investissement du déploiement du DPI. La réorganisation permise par cette approche
méthodologique a eu des conséquences considérables sur la performance du service.
Au vu de ces réalisations, l'équipe de direction du CHU d'Angers a fait le pari d'utiliser la
même méthode sur un périmètre plus vaste: le pôle.

B. L'approche processus, outil généralisable à l'échelle de l'établissement

L'exemple de l'ophtalmologie se présente sous la forme d'un périmètre

parfaitement adapté à une réorganisation optimale de son propre secrétariat médical.
Cependant, il n'en va pas forcément de même de l'ensemble des services d'un hôpital. La
délégation de la réfractométrie a pu en effet apparaître comme une solution judicieuse
pour améliorer l'efficience du service d'ophtalmologie dans son ensemble. Mais on voit
mal en revanche comment réorganiser de manière efficiente un secrétariat plus
"classique" voyant ses tâches diminuer, sans élargir notre périmètre de réflexion au-delà
du service.

Si une réflexion au niveau global de l'établissement semble une tâche trop ardue,
le pôle semble une échelle adéquate de réorganisation. De fait, en se basant sur
l'exemple du service d'ophtalmologie, la direction a amorcé un projet de réorganisation
des secrétariats médicaux au niveau des pôles 32 : l'Appel à Projet secrétariats médicaux.

Ce projet a été initié début 2007, à une époque où les fonctionnalités "secrétariat"
du DPI Crossway (dématérialisation du dossier; gestion des rendez-vous; standardisation
des courriers-type) étaient déjà répandues et utilisées en routine dans un grand nombre
de service (à la différence des autres fonctionnalités du DPI, comme on l'a vu dans le
chapitre 1). Cette situation offrait ainsi l'opportunité d'élaborer une première évaluation "a
priori " des gains du projet sur la seule thématique des secrétariats médicaux.

Tout d'abord, le CHU a fait appel à un cabinet de conseil pour identifier et

quantifier les tâches des secrétariats médicaux. Pour ce faire, le cabinet s'est basé sur un

32
Cf RENAUT L., LENFANT B., mars 2009, "Document de travail: Appel à projets Secrétariats
médicaux", présenté aux instances en mars 2009, CHU d'Angers.

- 50 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
audit qualitatif de 20 secrétariats choisis par l'établissement et l'étude quantitative d'un
échantillon de 5 secrétariats. L'étude quantitative est basée sur l'approche processus.
La conclusion quantifiée et valorisée de cette étude est qu'au global, la proportion
des activités (manutention, gestion du dossier, déplacements, statistiques, etc) qui
disparaîtront grâce au DPI représentent 20-25% de temps de secrétariat.

Forte de ce résultat, la direction du CHU désire aujourd'hui mettre en œuvre la

seconde phase de ce projet, à savoir la réorganisation efficiente des secrétariats
médicaux par les pôles. Ce projet part du constat de la mauvaise performance des
secrétariats médicaux et de l'engagement de la direction à ce qu'aucun poste de
secrétaire ne soit supprimé. Il pose cependant comme condition à ceci que chaque pôle
s'engage dans une amélioration de l'efficience de ses secrétariats médicaux. L'enjeu est
de taille puisque 20-25% de temps de secrétariat représente à l'échelle du CHU 50 à 60
ETP redéployés. Quatre domaines sont ciblés comme devant voir leurs performances
s'améliorer:
ƒ l'accueil physique des patients: augmentation des plages horaires d'accueil
physique (journée, soir, samedi);
ƒ le taux de réponse téléphonique: augmentation des plages horaires (journée, soir,
samedi);
ƒ la frappe du courrier et des comptes-rendus: garantir les délais d'envoi;
ƒ le codage de l'activité: garantir l'exhaustivité et la qualité de la valorisation de
l'activité des équipes médicales.

En contrepartie, la Direction s'engage à garantir le niveau de recrutement des

secrétaires, leur formation continue (notamment pour la maîtrise de l'outil informatique) et
leur évolution de carrière.

Dans ces quatre domaines, il a été proposé avant l'été 2009 à chaque pôle
d'évaluer les ressources dégagées grâce à l'informatisation au niveau de leurs
secrétariats, et de définir leur réaffectation au regard de ces 4 objectifs.

Pour ce faire, l'utilisation de l'approche processus est préconisée. La méthode

employée en ophtalmologie est en effet extrapolable à l'échelle d'un pôle et donnera sans
nul doute des résultats satisfaisants. Aussi l'Appel à projet secrétariats médicaux fournit-il
un cadre de travail obligatoire respectant les différentes phases de l'approche processus.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 1. Phase 1: Réalisation d'un état des lieux

Il s'agit pour le pôle de décrire sa situation actuelle en termes:

ƒ d'affectation des effectifs de secrétaires (par médecin, par activité…);
ƒ de lieux géographiques d'activité.

2. Phase 2: Désignation d'un niveau de pilotage adéquat

Il est demandé à chaque pôle de définir une modalité d'encadrement de son

équipe de secrétaires. Il s'agira du seul niveau hiérarchique au niveau du pôle, avec un
rattachement direct à la coordonnatrice des secrétariats médicaux. Il sera en charge du
projet de réorganisation du secrétariat pour son pôle.

3. Phase 3: Définition d'une réorganisation du secrétariat par chaque pôle

Le référent de pôle, sur la base des gisements d'amélioration constatés en phase

1, devra proposer une organisation cible conçue selon l'une des modalités ci-dessous:
ƒ une affectation par médecin ou groupe de médecins, pour assurer la totalité des
fonctions d'accueil téléphonique, prise de rendrez-vous, frappe…;
ƒ une affectation par activité: accueil physique, téléphonique, frappe avec ou sans
rotation.
Les projets sont attendus à l'automne.

L'Appel à Projet Secrétariats médicaux illustre le fait que l'approche processus peut être
appréhendée comme un outil permettant d'optimiser les gains du déploiement du DPI et
donc son retour sur investissement, à l'échelle globale d'un établissement. Dans un
avenir proche, les premières réorganisations de secrétariats par pôles permettront
d'évaluer l'ampleur de cette optimisation. L'exemple de l'ophtalmologie comme l'étude
réalisée par le cabinet de conseil laissent à penser qu'elle sera considérable. Si l'on
atteint en effet l'estimation faite par la Direction d'un redéploiement de 50 à 60 ETP, cela
représenterait une économie d'environ 1 990 000 à 2 388 000€ par an 33

33
Si l'on considère encore une fois, en dehors de toute considération plus technique (GVT, etc)
qu'une secrétaire coûte en moyenne 39 800€ par an.
- 52 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 CHAPITRE 3: DISCUSSION DES RESULTATS OBTENUS

SECTION 1: DES RESULTATS EMPIRIQUES RASSURANTS QUI LAISSENT

PRESAGER DES GAINS CONSEQUENTS DU DEPLOIEMENT DU DPI A L'ECHELLE

DU CHU

La première partie de notre étude empirique révèle un retour sur investissement

largement positif du déploiement du DPI dans un service. Le coût du projet a, en trois ans,
été compensé par des gains financiers quatre fois supérieurs. Par ailleurs, les gains
qualitatifs observés sur le terrain sont incontestables. Les professionnels de santé voient
leur travail quotidien rationalisé et fluidifié, leurs conditions de travail sont rendues moins
fastidieuses. Le patient bénéficie d'une qualité du service rendu supérieure, grâce à une
confidentialité de ses informations, une traçabilité et une sécurité garanties. Enfin le DPI
étudié, pourtant concentré à l'échelle d'un seul service, a des impacts forts au-delà de ce
périmètre puisqu'il offre des perspectives nouvelles dans la recherche. Il révèle également
l'utilisation qui peut être faite des données qu'il compile (activité) dans le pilotage et
l'amélioration de la performance d'un établissement hospitalier.

On ne peut ainsi, au regard de cette étude, qu'être rassuré sur les bénéfices
apportés par l'informatisation du dossier patient. La réussite du projet dans le service
d'ophtalmologie laisse présager celle du déploiement du DPI dans tous les services du
CHU. Nos entretiens laissent à ce titre à penser que les gains qualitatifs seront sans
doute encore plus nombreux. En effet l'élaboration d'un DPI global sur l'établissement
offrira plus de cohérence au système dans son ensemble, dans la mesure où tous les
services auront accès à l'ensemble des informations du patient. Ce manque de
communication inter-services était cité par nos interlocuteurs comme le défaut majeur
d'un DPI centré sur un service. La prise en charge du patient sera ainsi améliorée et
rendue plus fluide dans l'établissement et, à terme, en amont et en aval de celui-ci 34 .

La deuxième partie de notre étude empirique offre par ailleurs une première vision
des impacts largement positifs du projet SIMS, sur l'organisation des secrétariats
médicaux. Permettant de repenser l'organisation des secrétaires à l'échelle des pôles, on
a pu observer (à partir du service d'ophtalmologie) qu'il améliore la performance de ces

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
professionnels. Il supprime les niches d'inefficacité logées dans chaque service. A l'issue
de cette réorganisation, le fonctionnement des secrétariats sera plus efficient.

Tout ceci laisse entrevoir les bénéfices globaux (quantitatifs comme qualitatifs)
qu'engendrera le SIMS et permet au final de se rassurer sur le bien-fondé de ce projet.

SECTION 2: L'EMPLOI DE L'APPROCHE PROCESSUS PERMET D'OPTIMISER LE

RETOUR SUR INVESTISSEMENT DU DEPLOIEMENT DU DPI

La détermination du retour sur investissement d'un projet permet d'en faire le bilan
à un moment donné (a priori; au cours du déploiement; ou a posteriori). Il s'agit d'un outil
utile à la Direction générale, qui peut lui permettre –a priori- de décider entre plusieurs
scenarii possibles, ou –a posteriori- de mesurer la rentabilité réelle d'un projet une fois
celui-ci terminé. Cependant, cet outil n'indique pas comment optimiser cette rentabilité.

C'est pour pallier ce manque qu'il a été couplé, dans notre étude empirique, avec
l'approche processus. Nos résultats montrent que cette théorie est pertinente lorsqu'il
s'agit de trouver les niches d'inefficacité et les gisements d'amélioration de chaque
processus. Elle est un outil pour remplacer, dans un processus, tout ce qui ne contribue
pas à atteindre l'objectif par l'optimisation de ce qui y participe. Elle peut ainsi relever
rapidement le niveau de performance d'un service, d'un pôle, et au final d'un
établissement.

Les résultats de notre partie empirique montrent que cette amélioration de la

performance grâce à l'informatisation du dossier patient passe par deux volets simultanés:
ƒ -la baisse des coûts: Le déploiement du DPI permet de réduire de manière
automatique certains coûts d'exploitation (fournitures, archivage). Cependant, ce
ne sont pas les éléments les plus significatifs révélés par notre étude.
ƒ l'augmentation de la productivité: L'augmentation de la productivité reste le
principal facteur d'amélioration et de gains ayant permis au DPI d'avoir un retour
sur investissement positif. L'étude réalisée sur les secrétariats médicaux montre
que, sans un travail de réorganisation des tâches de chacun, permettant une
amélioration de la productivité globale, les gains que ce projet porte en lui ne
peuvent pas être concrétisés.

34
On pense ici au Dossier Médical Personnel dont la mise en œuvre a été largement ralentie ces

- 54 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Cet état de fait s'explique essentiellement par la structure des coûts d'un
établissement hospitalier, qui se décomposent comme suit:
ƒ 70% de coûts de personnel (qui peuvent s'apparenter à des charges fixes)
ƒ 5% de charges fixes (Titre 4 des Dépenses de l'EPRD)
ƒ 25% de charges variables

Un projet dont le retour sur investissement serait basé uniquement sur un objectif
de réduction des coûts aurait, du seul fait de cette structure de coûts, des résultats non
optimaux. La raison principale de ceci est l'existence du statut de la Fonction Publique
Hospitalière. A l'inverse, un projet (comme celui du DPI) dont l'objectif principal est
l'amélioration de la productivité -et donc des recettes- à coûts constants et maîtrisés,
aboutira à des gains valorisables beaucoup plus conséquents.

L'approche processus est un outil privilégié pour mettre en application cette

réflexion. A la lumière de notre étude empirique, elle apparaît comme un levier
incontestable de la recherche de la productivité et de la performance. A ce titre, elle
mérite toute l'attention de la direction d'un établissement de santé. Dans un souci
d'amélioration de la performance, l'utilisation de l'approche processus sur chacun des
processus impactés par l'informatisation du dossier patient doit être envisagée.

Fastidieux à réaliser sur tout un établissement, ce travail semble pertinent à

l'échelle des pôles, dont la rationalisation et l'intégration est à l'heure actuelle recherchée.
Comme le montre notre seconde étude empirique, l'approche processus permet de
structurer l'organisation des pôles et d'identifier pour chaque processus les gisements
d'amélioration en éliminant l'inutile et en renforçant l'utile. Elle est un excellent outil pour
optimiser le retour sur investissement du déploiement du DPI dans un établissement de
santé.

dernières années, mais également aux dossiers de réseaux (cancérologie, diabète, etc).

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
SECTION 3: UN DPI COMMUNICANT ET ADAPTE AUX BESOINS DE CHAQUE

ACTIVITE EST LA CLE D'UN RETOUR SUR INVESTISSEMENT POSITIF

Notre recherche empirique dans le service d'ophtalmologie du CHU d'Angers

permet de mettre en lumière le fait qu'un dossier patient informatisé doit savoir concilier
deux aspects pour être utilisé de façon optimale.

- Il doit être communicant. Nos entretiens semi-directifs ont révélé que nos
interlocuteurs regrettent majoritairement le fait que leur DPI d'ophtalmologie (OPlus) ne
communique pas plus avec le reste de l'établissement, voire au-delà (médecin traitant).
L'absence d'interface entre OPlus et le dossier patient actuellement déployé dans les
autres services (Crossway Hôpital) est pointée par tous comme le seul point négatif de ce
projet. Les raisons de cette absence d'interface ont été précédemment expliquées: elles
tiennent au fait que le logiciel OPlus était alors le seul sur le marché à répondre
parfaitement aux attentes du service, mais que son développeur n'avait pas les
connaissances techniques suffisantes pour en développer l'interface avec les autres DPI
de l'hôpital à venir. Ce dilemme permet de pointer la deuxième exigence à laquelle est
confrontée tout DPI.

- Il doit être adapté aux besoins de chaque activité. Le choix d'OPlus par
l'établissement montre l'importance qui doit être accordée à l'adaptation d'un DPI à ses
utilisateurs. L'acquisition d'OPlus s'explique par le fait qu'il possédait des fonctionnalités
parfaitement adaptées à la pratique de l'ophtalmologie: la connexion des instruments
biomédicaux, la possibilité de comparer sur l'écran les résultats de mesures prises à des
années d'intervalle, etc. Cette connexion n'est, encore aujourd'hui, pas développée par le
DPI général (McKesson). La difficulté à concilier l'exigence d'adaptation et celle de
communication reste ainsi une problématique actuelle.

Si l'on se focalise sur le souci d'adaptation, force est de reconnaître qu'encore

aujourd'hui, les dossiers patient de spécialité comme OPlus restent plus performants que
les dossiers à vocation générale. Etudiés pour répondre parfaitement aux attentes des
spécialités, ils sont facilement adoptés par les professionnels de santé qui touchent très
vite du doigt les améliorations qu'ils impliquent dans leur pratique quotidienne. A ce titre,
les dossiers patient plus généraux comme Crossway Hôpital de McKesson, ne sont pas
aujourd'hui en mesure de faire aussi bien. Etant encore en cours de perfectionnement, ils
ne parviennent pas encore à égaler les performances des dossiers de chaque spécialité
qui ont largement fait leurs preuves.
- 56 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Cependant, si l'on se concentre maintenant sur l'exigence de communication, il
apparaît que les dossiers de spécialités, une fois déployés, atteignent rapidement leurs
limites s'ils ne sont pas interfacés et accessibles sur l'ensemble de l'établissement,
comme le montre notre étude empirique. Au-delà même de cet aspect purement pratique,
nos développements théoriques ont montré que de tels dossiers ne correspondent plus
aux exigences législatives et politiques relatives aux SIH, qui font de la communication
l'objectif principal du dossier patient informatisé.

Cette double exigence, qui s'impose donc à un établissement de santé par le haut
et par le bas, implique que pour l'équipe de direction d'un établissement de santé de
déployer un DPI communicant et adapté en tenant compte de l'offre industrielle du
moment. Celle-ci se trouve en effet à une période charnière en France, dans laquelle les
dossiers de spécialité sont en perte de vitesse car ils ne répondent plus aux exigences en
termes de communication et les DPI généraux n'ont pas des fonctionnalités assez
complètes. Gérard Domas (PDG de Alfa Healthcare France, concurrent de McKesson)
souligne à ce titre: "Le marché de la solution intégrée est devant nous et il nécessitera
d'avoir des acteurs importants, des sociétés internationales qui peuvent investir en
développement" 35 .

Face à cette situation, une équipe de direction désirant informatiser globalement

son dossier patient doit faire un choix en termes de management car elle se retrouve
prise au piège entre cette immaturité industrielle et sa propre contrainte de temps. En
effet, le déploiement du DPI est un projet lourd et de longue haleine. En termes de
communication et de conduite du changement, tout délai doit être considéré comme
nuisant à l'enthousiasme des équipes et pesant sur l'acceptation globale du projet.
L'équipe de direction doit donc développer une stratégie pour concilier ces deux situations
antagonistes.

Pour ce faire, deux solutions sont envisageables. La première est d'acter

l'immaturité des DPI généraux sur certaines fonctionnalités et de faire appel
ponctuellement à des logiciels de spécialités. La stratégie adoptée au CHU d'Angers en
ophtalmologie partait ainsi du postulat que plusieurs versions du logiciel OPlus auraient
été épuisées avant qu'un DPI général puisse techniquement intégrer les particularités
ophtalmologiques. Ce postulat est encore valable aujourd'hui pour certaines
fonctionnalités, notamment la connexion des équipements biomédicaux. C'est pourquoi,
en juin 2009, le CHU d'Angers a initié le déploiement d'un logiciel de spécialité

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
(Cardioreport) en cardiologie, pour pallier aux manques de la solution Crossway en
termes de connexion des équipements d'explorations cardiaques. Le déploiement de
cette solution permet d'être au plus près des besoins de ce service et donc d'optimiser les
gains attendus de l'informatisation du dossier patient sur ce périmètre.

Cependant, le déploiement de ces solutions particulières doit toujours répondre à

l'exigence de communication. Ainsi, le logiciel de cardiologie a été acquis parce qu'à la
différence de celui d'ophtalmologie, il prévoit une interface avec le DPI général. Il n'aurait
pas été envisageable d'accepter la même contrainte qu'avec OPlus. A l'inverse, le CHU a
par exemple pour l'instant écarté la possibilité de déployer une solution spécifique en
réanimation, dans la mesure où le seul logiciel disponible sur le marché ne prévoit pas
encore d'interface. L'informatisation du service est donc pour l'instant repoussée pour
attendre une meilleure offre industrielle.

Toutes ces contraintes pèsent sur la durée de déploiement du DPI. En France, la

plupart des projets accusent un retard significatif pour ces raisons. Ceci doit engager les
équipes de direction à une grande vigilance dans leur conduite de projet. Pour rassurer
les professionnels de santé, elles doivent engager le déploiement de fonctionnalités dont
les bénéfices sont quasi-immédiat pour eux (dématérialisation du dossier de soins, de
l'observation médicale, etc), pour maintenir l'enthousiasme intact. En parallèle, elles ne
doivent pas céder à la tentation de solutions sous-optimales dans le seul but d'aller plus
vite. Faute de quoi le retour sur investissement du projet pourrait ne pas être maximal.

35
DECISION SANTE, 10 novembre 2007, "Qui va équiper les hôpitaux?", n°239, p.24.
- 58 - Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 CONCLUSION

Le premier bilan d'étape du déploiement du DPI au CHU d'Angers réalisé à travers

cette étude fournit des éléments rassurants quant à la bonne poursuite de ce projet. Il doit
cependant inciter l'équipe de direction et, plus généralement, les dirigeants hospitaliers, à
être vigilants quant à la capacité de leur établissement à réellement concrétiser tous les
gains attendus de ce type de projet informatique. En effet, la mise en œuvre du DPI ne
s'accompagne pas automatiquement de gains optimaux en termes financiers, de
productivité et de qualité.

C'est bien la refonte ou la réorganisation de l'ensemble des processus de

production de soins et des processus administratifs et logistiques concourant à la prise en
charge du patient qui, fondées sur l'outil informatique, sont génératrices de gains.

Le rapport 2009 de la Cour des Comptes sur l'application des lois de financement
de la Sécurité sociale fait le constat de la "généralité des marges d'amélioration" 36 qui
existent encore dans l'organisation interne des établissements de santé. Il propose pour
libérer ces marges, de travailler selon trois axes 37 :
ƒ Mieux utiliser les moyens disponibles;
ƒ Rationaliser et fluidifier le parcours patient;
ƒ Décloisonner le fonctionnement de l'hôpital.

Notre étude a montré que le déploiement du DPI, couplé avec l'approche

processus, permettait d'atteindre ces trois objectifs. La multiplicité des processus à
l'œuvre dans un établissement de santé fait de cette double démarche un travail de
longue haleine. La mobilisation et l'adhésion de l'ensemble des utilisateurs du DPI dans
l'établissement est une condition sine qua non de son bon aboutissement. La présente
étude avait pour but d'inciter l'établissement à se lancer dans cette dynamique en en
faisant observer les premières réussites.

36
Cour des Comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale,
2009, p124.
37
Idem, p. 129 à 134.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Bibliographie

RAPPORTS INSTITUTIONNELS

CONSEIL SUPERIEUR DES SYSTEMES D'INFORMATION EN SANTE, 1999, "Rapport

d'activité", 122 p.
Disponible sur internet: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cssis/cssis99/sommaire.htm

COUR DES COMPTES, septembre 2009, " Rapport sur l'application des lois de
financement de la sécurité sociale", 513p.
Disponible sur internet: http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Rapport-securite-sociale2009.pdf

FIESCHI M. janvier 2003, "Les données du patient partagées: la culture du partage et de

la qualité des informations pour améliorer la qualité des soins", 75p.
Disponible sur internet: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/fieschi/sommaire.htm

GAGNEUX M., mai 2009, "Refonder la gouvernance de la politique d'informatisation du

système de santé – Douze propositions pour renforcer la cohérence et l'efficacité de
l'action publique dans le domaine des systèmes d'information de santé", Paris: Ministère
de la Santé et des Sports, 389 p.
Disponible sur internet: http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_FINAL_.pdf

GMSIH, 2005, "Evaluation du retour sur investissement des systèmes d'information –

Guide à l'usage des établissements de santé", 90 p.
Disponible sur internet: http://www.gmsih.fr/nos_publications/
articles_publications/evaluation_du_retour_sur_investissement_des_systemes_d_information_guide_a_l_usa
ge_des_etablissements_de_sante

MEAH, mars 2009, "Le dossier patient dans les hôpitaux et les cliniques", 32 p.
Disponible sur internet: http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=1410

ARTICLES DE PERIODIQUES

COCHEREAU I., GRIPON D., GUARDIA C., BOULIGAND B., CAPELLI A., RENAUT L.,
MORICE Y., novembre-décembre 2007, "Informatisation spécifique des services
d'ophtalmologie", in: Techniques hospitalières, n°706, p.2.

DECISION SANTE, 10 novembre 2007, "Qui va équiper les hôpitaux?", n°239, p.24.
Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
DECISION SANTE, novembre 2002, "Les stratégies de la DHOS en matière de SIH",
numéro spécial, p.4.

DECISION SANTE, novembre 2002, "Dr H-A Hansske, très DIM", numéro spécial, p.6.

DECISION SANTE, novembre 2002, "SIH: des fourmis dans les puces…", numéro
spécial, p.10.

DECISION SANTE, novembre 2002, "Le dossier patient informatisé: enjeux et

contraintes", numéro spécial, p.12.

MOLL MC., BONFAIT H., SIRET C., MORICE Y., juillet-août 2003, "Vers un dossier
patient informatisé partagé: analyse fonctionnelle du besoin", in: Techniques hospitalières,
n°678, p.36.

MOUGIN Y., 2009, "Le management par les processus", Besançon: Cap Entreprise,
Disponible sur internet: http://www.knowllence.com/fr/publications/management_processus.pdf

RENIER A., 8 janvier 2007, "Le CHU d'Angers déploie son système d'information médical
et de soins", site Réseau CHU.
Disponible sur internet: http://web.reseau-chu.org/articleview.do?id=1152&mode=2

TIC Santé, 25/03/09, "McKesson lance la V3 de Crossway Hôpital et développe une V7",
Dépêche n°229.
Disponible sur www.ticsante.com

TIC Santé, 31/03/09, "CHU de Rennes et DPI: un déploiement progressif", Dépêche

n°236.
Disponible sur www.ticsante.com

TIC Santé, 27/04/09, "DPI: la clé de la réussite, c'est l'adhésion des équipes", Dépêche
n°259.
Disponible sur www.ticsante.com

TIC Santé, 02/07/09, "CH du Mans et DPI: un projet sur 48 mois, avec 11 phases",
Dépêche n° 324.
Disponible sur www.ticsante.com

TIC Santé, 03/07/09, "CH du Mans et DPI: quel ROI?", Dépêche n°325.
Disponible sur www.ticsante.com
- 62 - <Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année>
OUVRAGES, THESES ET MEMOIRES

AYOUB S., 2007, La communication sur le capital immatériel de l'entreprise dans le cadre
d'une démarche de Knowledge Management: une nouvelle approche du lien stratégie-
finance, Thèse pour le doctorat en sciences de gestion: Université Paris II Panthéon-
Assas, 378 p.

BARREAU J., DELAHAYE J., DELAHAYE F., 2006, Gestion financière, manuel et
applications, Paris: Dunod, 508 p.

BOUSQUIE F., 2007, De l'intérêt de la démarche ROI dans les hôpitaux publics:
l'exemple du déploiement du dossier patient informatisé au CHU de Toulouse, Mémoire
EHESP, EDH Promotion 2006-2008, 65 p.

LEDERMANN M., 2008, La recherche de la performance par l'optimisation des processus:

l'exemple du CHI de la Côte Basque, Mémoire EHESP, EDH Promotion 2007-2009, 50 p.

VOYER P., 1999, Tableaux de bord de gestion et indicateurs de performance, Presses de

l'Université de Québec, Québec, 150p.

SITES INTERNET

www.mckesson.fr/nos-produits/solutions-cliniques/crossway-hopital.html
www.chu-angers.fr
www.gmsih.fr

DOCUMENTS INTERNES

CHU d'Angers, Direction des usagers, des finances et du système d'information, mai
2004, Schéma directeur du système d'information 2004-2009, document intranet, 54 p.

CHU d'Angers, Direction du système d'information et de l'analyse de gestion, 15

décembre 2007, "Dossier de réponse à l'appel à projet du système d'information du Plan
Hôpital 2012", document sur intranet, 7p.

CHU d'Angers, "Projet système d'information", Projet d'établissement 2006-2010,

document sur intranet.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
CHU d'Angers, juillet 2005, Informatisation du dossier patient d'ophtalmologie, existant
technique et système cible, acquisition d'un logiciel par procédure adaptée, 107p.

CHU d'Angers, mars 2006, Programme Fonctionnel Détaillé pour la mise en œuvre d'un
Système d'information médical de soins (SIMS), 143p.

CHU d'Angers, Direction du système d'information et de l'analyse de gestion, "Rapport de

gestion 2008", document confidentiel, 157p.

COMPTES-RENDUS des comités de pilotage SIMS, documents internes, 2007-2009,

disponibles sur l'intranet.

DUCHEMIN L., décembre 2005, Rapport d'évaluation de charge de travail du secrétariat

du service d'ophtalmologie, CHU d'Angers, 9 p.

DUCHEMIN L., septembre 2009, Rapport d'évaluation de charge de travail du secrétariat

du service d'ophtalmologie, CHU d'Angers, 8 p.

EUROGROUP, 8 janvier 2007, Audit sur les secrétariats médicaux du CHU d'Angers,
document confidentiel, CHU d'Angers, 35 p.

RENAUT L., LENFANT B., mars 2009, "Document de travail: Appel à projets Secrétariats
médicaux", présenté aux instances, CHU d'Angers

RENAUT L., CARLI BACHER S., MINARD L., 2008, "Indicateurs de performance du SIH",
présentation Powerpoint CHU d'Angers/McKesson, document interne, 38 d.

LOIS, DECRETS, DISCOURS POLITIQUES

BERTRAND X., 13 février 2007, discours de présentation du Plan Hôpital 2012,.

Disponible sur internet: http://www.archives.premier-
ministre.gouv.fr/villepin/information/actualites_20/plan_hopital_2012_adapter_57756.html

JORF n°0167 [en ligne], LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires.
Disponible sur internet: http://www.legifrance.gouv.fr/affich
Texte.do?cidTexte=JORFTEXT000020879475&dateTexte=&categorieLien=id

- 64 - <Prénom NOM> - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - <année>
 Liste des annexes

ANNEXE 1 Couverture applicative avant et après le déploiement de la solution

Crossway Hôpital de McKesson

ANNEXE 2 Tableau des gains attendus des SIH et indicateurs associés, définis par le
GMSIH

ANNEXE 3 Tableau des gains du déploiement du DPI du service d'ophtalmologie du

CHU d'Angers et indicateurs/sources retenus pour leur identification
et/ou valorisation

ANNEXE 4 Liste détaillée des personnes choisies pour les entretiens semi-directifs

ANNEXE 5 Questionnaires ouverts utilisés pour les entretiens semi-directifs dans le

Service d'ophtalmologie (par profession)

ANNEXE 6 Verbatims issus des entretiens semi-directifs classés par thématiques

ANNEXE 7 Evolution mensuelle de l'activité du secteur des consultations du service

d'ophtalmologie du CHU d'Angers, de septembre 2005 à décembre 2008

ANNEXE 8 Calcul des économies réalisées sur les achats de fournitures

ANNEXE 9 Tableau final de calcul du retour sur investissement du DPI d'ophtalmologie

du CHU d'Angers

ANNEXE 10 Cartographie des processus déployés sur le CHU d'Angers, réalisée par
McKesson: liste des processus et légende

ANNEXE 11 Schématisation du processus "Admission en unité de soins"

ANNEXE 12 Schématisation du processus "Gestion de la sortie de l'unité de soins"

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 1
Couverture applicative avant et après le déploiement de la solution
Crossway Hôpital de McKesson

Couverture applicative avant déploiement de la solution McKesson

RDV / Planif ADM/MVT Presc / Dem. Plan de soins Production

Ultragenda GAM Résultats et CR

GML Word

Astre

Sirilog Chimio Chimio Sirilog

SGLs

Visu Résultats Spécificités métier Codification PMSI

et CR Artu Opéra Artu

Cyberlab ARCCAM

DossierCommun Autres Questionnaires MEDOC MEDOC GHROM

CITRUS

Dimension MASIA

PACS O+ Endobase AMP Sirilog

Couverture applicative après déploiement de la solution McKesson

RDV / Planif ADM/MVT Presc / Dem. Plan de soins Production

Ultragenda GAM Résultats et CR

CrossWay
CrossWay CrossWay

CrossWay
Astr
PSL

Sirilog Chimio Chimio Sirilog

SGL

Visu Résultats Spécificités métier Codification PMSI

et CR Artu
Urqual Opéra
BlocQual RéaQual Artu

Cyberlab
CrossWay ARCCAM

CrossWay Autres Questionnaires MEDOC CrossWay GHROM

Portail Dimension MASIA

PACS O+ Endobase AMP Sirilog

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 2
Tableau des gains attendus des SIH et indicateurs associés, définis par le GMSIH
4 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
6 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 3
Tableau des gains du déploiement du DPI du service d'ophtalmologie
du CHU d'Angers et indicateurs/sources retenus pour leur identification et/ou valorisation

SEGMENTS DE GAINS OBSERVES INDICATEURS RETENUS OU AUTRE RESSOURCE CATEGORIE DE

GAINS GAIN:
VALORISABLE
/QUANTIFIABLE /
IDENTIFIABLE
EFFICIENCE • Amélioration de la mémorisation et de la structuration des • Entretiens avec les professionnels sur ces sujets. Identifiable
données médicales et données patients;
• Limitation des ressaisies;
• Accès systématique à l'historique des données patient.
Récupération rapide des résultats d’imagerie • Entretiens avec les professionnels sur l'amélioration des Identifiable
délais d’obtention des résultats d’imagerie liée à
l'informatisation.
Diminution des tâches à faible valeur ajoutée • Entretiens avec les professionnels sur ces sujets. Identifiable
• Rapports réalisés par la coordonnatrice des secrétariats Valorisable
médicaux en décembre 2005 et septembre 2009 sur
l'évaluation de la charge de travail des secrétaires médicales
d'ophtalmologie
Augmentation de l'activité du service et de chaque • Comparaison du nombre d’actes produits par le service Quantifiable
catégorie de personnel d'ophtalmologie avant et après l'informatisation Valorisé dans le
segment de gains
"FINANCE"
• Analyse de l'évolution des effectifs médicaux et Quantifiable
paramédicaux
• Entretiens avec les professionnels sur l'évolution de leur Identifiable
charge de travail
• Rapports réalisés par la coordonnatrice des secrétariats Valorisable
médicaux en décembre 2005 et septembre 2009 sur
l'évaluation de la charge de travail des secrétaires médicales
8 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 d'ophtalmologie
FINANCES Aide au codage permettant une facturation plus fiable et Volume des recettes entre 2005 et 2008, fourni par le Valorisable
exhaustive service facturation
Baisse des achats et des consommables (ex : films, Analyse des consommations de fournitures entre 2005 et Valorisable
dossiers papiers) 2008, fournie par la Direction des Services Economiques
Gains en surfaces/locaux (ex : diminution de la taille des Entretiens avec le cadre de santé du service et l'ancienne Quantifiable
salles d’archives) chef de service sur les surfaces en m² gagnées et exploitées Valorisable mais non
valorisé (pour des
raisons techniques)
QUALITE Diffusion rapide et accessibilité de l’information Entretiens avec les professionnels sur leur satisfaction quant Identifiable
concernant l’ensemble du parcours du patient: à la qualité de mise à disposition de l’information patient
• rapidité et précision du diagnostic;
• amélioration des informations pour les prescriptions de
soins et médicaments
• facilitation (délais, fiabilité) des échanges entre acteurs de
services différents (ex : demande d’avis entre médecins)
Sécurité : Entretiens avec les professionnels sur: Identifiable
• Traçabilité et accessibilité de l’information; clarification • le nombre de dossiers et de résultats d'imagerie perdus
des rôles des personnels (avant/après projet);
• Aide à la prescription du médicament (diminution du • les sujets ci-contre.
risque iatrogène)
• Clarté, fiabilité des données du patient : diminution des
examens redondants, baisse des interactions
médicamenteuses, etc.
• Possibilité de réaliser des statistiques, études Entretiens avec les médecins sur l'utilisation qu'ils font des Identifiable
épidémiologiques. données du processus de soins dans leurs travaux de
• Amélioration de la recherche. recherche, exploitations statistiques diverses.
CONDITIONS DE Diminution des tâches à faible valeur ajoutée Entretiens avec les professionnels sur leur taux de Identifiable
TRAVAIL satisfaction global, la disparition ou l'apparition de tâches
fastidieuses, leur niveau de fatigue et de stress.
Fidélisation du personnel soignant et non soignant Recueil de donnée auprès du cadre de santé et de la Identifiable
coordonnatrice des secrétariats médicaux sur le taux de Quantifiable mais non
turnover et l'absentéisme, par catégorie de personnel. quantifié (inutilité au
regard des réponses

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 données durant les
entretiens)
COMPETENCES Formation du personnel non informatique aux outils Entretiens auprès des professionnels sur ces sujets. Identifiable
ACQUISES informatisés, meilleure adaptabilité et réactivité au
changement
Amélioration de l’enseignement Entretiens auprès des professionnels sur ces sujets. Identifiable

10 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 4
Liste détaillée des personnes choisies pour les entretiens semi-directifs

Identification Sexe Tranche d'âge Fonction

A Masculin 20-40 Directeur du système
d'information et de
l'analyse de gestion
B Féminin 40-60 Ingénieur informatique
C Féminin 40-60 Ophtalmologiste – ancien
chef de service au CHU
d'Angers
D Masculin 20-40 Ophtalmologiste – chef
de clinique
E Féminin 40-60 Coordonnatrice des
secrétariats médicaux
F Féminin 40-60 Cadre de santé du
service d'ophtalmologie
G Féminin 20-40 Orthoptiste dans le
service d'ophtalmologie
(consultations)
H Féminin 40-60 Infirmière dans le service
d'ophtalmologie
(consultations)
I Féminin 20-40 Secrétaire médicale dans
le service
d'ophtalmologie
(consultations)
J Féminin 40-60 Secrétaire médicale dans
le service
d'ophtalmologie
(hospitalisations)

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 5
Questionnaires ouverts utilisés pour les entretiens semi-directifs dans le
Service d'ophtalmologie (par profession)

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX SECRETAIRES MEDICALES DU SERVICE D'OPHTALMOLOGIE

N.B: Ce questionnaire est destiné à évaluer les effets positifs et négatifs liés à la mise en place du logiciel O+
sur le travail quotidien des secrétaires médicales d'ophtalmologie.
Les résultats resteront anonymes. Les réponses doivent être libres et individuelles.

TAUX DE SATISFACTION GLOBALE

Question 1: Etes‐vous satisfaite des outils informatiques à votre disposition dans votre OUI
activité professionnelle quotidienne?
Précisions (facultatif): NON
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 2: Dans les faits, estimez‐vous que votre fiche de poste a évolué depuis la mise OUI
en place du dossier patient informatisé (O+)?
Précisions (facultatif): NON
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 3: Ces évolutions dans votre métier vous semblent‐elles positives ou négatives? POSITIVES

Précisions (facultatif): NEGATIVES

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIFFICULTES PERCUES AU TRAVAIL
Question 4: Selon‐vous, le dossier patient informatisé (0+) a‐t‐il:
¾ Amélioré ou dégradé la prise de rendez‐vous AMELIORE

Précisions (facultatif): DEGRADE

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¾ Augmenté ou diminué le volume des dossiers à
manipuler AUGMENTE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DIMINUE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¾ Augmenté ou diminué la charge des courriers de
consultation AUGMENTE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DIMINUE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¾ Facilité ou compliqué la recherche d'un dossier précis? FACILITE

Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... COMPLIQUE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¾ Augmenté ou diminué le nombre de tâches
fastidieuses AUGMENTE

Précisions (facultatif): DIMINUE

………………………………………………………………………………………………………...

12 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¾ Augmenté ou diminué votre stress
AUGMENTE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DIMINUE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¾ Augmenté ou diminué votre fatigue physique
(transport des dossiers, etc) AUGMENTE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DIMINUE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 5: Aujourd'hui, quelle est la tâche que vous accomplissez dans la journée qui
vous semble la plus fastidieuse ? (une seule réponse possible)
¾ Frappe des courriers (comptes‐rendus transmis par
médecins

¾ Accueil téléphonique des patients (prise de rendez‐

vous)
¾ Accueil physique des patients

¾ Création et gestion du dossier patient dans O+

¾ Scannage des documents non informatisés

¾ Autre? ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Question 6: O+ vous a‐t‐il permis d'augmenter vos connaissances en informatique? OUI

Précisions (facultatif): NON

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 7: Depuis la mise en place d'O+, passez‐vous beaucoup plus de temps devant OUI
l'ordinateur qu'avant?
Précisions (facultatif): NON
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 8: Est‐ce une gêne pour vous? OUI

Précisions (facultatif): NON

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ELEMENTS RELATIONNELS
Question 9: La qualité de votre relation aux patients et à leurs familles s'est‐elle améliorée
ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DEGRADEE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 10: La qualité de votre relation aux autres personnes du service s'est‐elle
améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DEGRADEE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Autres
commentaires:…………………………………………………………………………………………………………………………………
..

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 QUESTIONNAIRE DESTINE AUX INFIRMIERES DU SERVICE D'OPHTALMOLOGIE

TAUX DE SATISFACTION GLOBALE

Question 1: Etes‐vous satisfaite des outils informatiques à votre disposition dans votre OUI
activité professionnelle quotidienne?
Précisions (facultatif): NON
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 2: Cette évolution technologique dans votre métier vous semble‐t‐elle POSITIVE
globalement positive ou négative?
NEGATIVE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIFFICULTES PERCUES AU TRAVAIL
Question 3: Le logiciel O+ a‐t‐il facilité ou compliqué la diffusion et l'accessibilité des FACILITE
données liées au patient (dossier médical, prescriptions, recommandations du médecin,
etc).
COMPLIQUE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
Question 4: Le logiciel O+ a‐t‐il amélioré ou dégradé la clarté et la fiabilité des données du AMELIORE
dossier patient
(par exemple en ce qui concerne le passage de l'écriture manuelle des prescription/ DEGRADE
recommandations, à une saisie informatique)
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 5: Le logiciel O+ a‐t‐il accéléré ou ralenti partage de l'information dans le ACCELERE
service?
RALENTI
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 6: Le logiciel O+ a‐t‐il permis d'accroître le temps que vous passez auprès du OUI
patient? (ratio temps soignant/tâches "administratives")
NON
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 7: Le logiciel O+ a‐t‐il permis de clarifier les rôles du médecin et de l'infirmière? OUI

Précisions (facultatif): NON

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 8: L'informatisation du service a‐t‐elle augmenté ou diminué votre niveau de
stress au travail? AUGMENTE

Précisions (facultatif): DIMINUE

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 9: L'informatisation du service a‐t‐elle augmenté ou diminué votre fatigue
physique? AUGMENTE

Précisions (facultatif): DIMINUE

14 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Question 10: O+ vous a‐t‐il permis d'augmenter vos connaissances en informatique? OUI

Précisions (facultatif): NON

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ELEMENTS RELATIONNELS
Question 11: La qualité de votre relation aux patients et à leurs familles s'est‐elle
améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DEGRADEE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 12: La qualité de votre relation aux autres personnes du service s'est‐elle
améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DEGRADEE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 13: Aujourd'hui, avez‐vous plutôt envie de rester dans ce service ou d'en RESTER
changer?
PARTIR
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Autres
commentaires:…………………………………………………………………………………………………………………………………
..
QUESTIONNAIRE DESTINE AUX ORTHOPTISTES DU SERVICE D'OPHTALMOLOGIE

TAUX DE SATISFACTION GLOBALE

Question 1: Etes‐vous satisfaite des outils informatiques à votre disposition dans votre OUI
activité professionnelle quotidienne?
Précisions (facultatif): NON
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 2: Cette évolution technologique dans votre métier vous semble‐t‐elle POSITIVE
globalement positive ou négative?
NEGATIVE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIFFICULTES PERCUES AU TRAVAIL
Question 3: Le logiciel O+ a‐t‐il facilité ou compliqué la diffusion et l'accessibilité des FACILITE
données liées au patient (dossier médical, prescriptions, recommandations du médecin,
etc).
COMPLIQUE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
Question 4: Le logiciel O+ a‐t‐il amélioré ou dégradé la clarté et la fiabilité des données du AMELIORE
dossier patient
(par exemple en ce qui concerne le passage de l'écriture manuelle des prescription/ DEGRADE
recommandations, à une saisie informatique)
Précisions (facultatif):
Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 5: Le logiciel O+ a‐t‐il accéléré ou ralenti partage de l'information dans le ACCELERE
service?
RALENTI
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 6: Le logiciel O+ a‐t‐il permis d'accroître le temps que vous passez auprès du OUI
patient? (ratio temps soignant/tâches "administratives")
NON
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 7: Le logiciel O+ a‐t‐il aidé à clarifier les rôles du médecin, de l'orthoptiste et de OUI
l'infirmière?
NON
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 8: L'informatisation du service a‐t‐elle augmenté ou diminué votre niveau de
stress au travail? AUGMENTE

Précisions (facultatif): DIMINUE

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 9: L'informatisation du service a‐t‐elle augmenté ou diminué votre fatigue
physique? AUGMENTE

Précisions (facultatif): DIMINUE

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 10: O+ vous a‐t‐il permis d'augmenter vos connaissances en informatique? OUI

Précisions (facultatif): NON

………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ELEMENTS RELATIONNELS
Question 11: La qualité de votre relation aux patients et à leurs familles s'est‐elle
améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DEGRADEE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 12: La qualité de votre relation aux autres personnes du service s'est‐elle
améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif):
………………………………………………………………………………………………………... DEGRADEE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 13: L'informatisation du service a‐t‐il donné plus d'importance au métier OUI
d'orthoptiste qu'avant?
Précisions (facultatif): NON
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Commentaires:………………………………………………………………………………………………………………………………

16 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 QUESTIONNAIRE DESTINE AUX MEDECINS DU SERVICE D'OPHTALMOLOGIE

TAUX DE SATISFACTION GLOBALE

Question 1: Etes‐vous satisfait(e ) des outils informatiques à votre disposition dans votre OUI
activité professionnelle quotidienne?
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………... NON
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 2: La qualité de mise en œuvre de vos prescriptions/recommandations s'est‐elle
globalement améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEGRADEE

Question 3: Cette évolution technologique dans votre métier vous semble‐t‐elle POSITIVE
globalement positive ou négative?
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… NEGATIVE

DIFFICULTES PERCUES AU TRAVAIL

Question 4: Le logiciel O+ a‐t‐il facilité ou compliqué l'accès aux données (dossier médical,
prescriptions antérieures, etc). FACILITE

Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………… COMPLIQUE

Question 5: Estimez, dans le logiciel O+, la contrainte en temps et en complexité du codage de 1 (très
des actes. mauvaise) à
10 (très
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………... bonne)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOTE:
Question 6: Estimez, dans le logiciel O+, la facilité de la procédure de prescription. de 1 (très
mauvaise) à
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………... 10 (très
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… bonne)

NOTE:
Question 7: Le logiciel O+ a‐t‐il accéléré ou ralenti le partage de l'information dans le
service? ACCELERE

Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………... RALENTI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Question 8: Le logiciel O+ a‐t‐il facilité ou compliqué la recherche d'un dossier précis? FACILITE

Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… COMPLIQUE

Question 9: Exploitez‐vous les données issues du logiciel O+ dans vos travaux de recherches OUI
(publications), l'élaboration de statistiques?
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………... NON
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ELEMENTS RELATIONNELS
Question 10: La qualité de votre relation aux patients et à leurs familles s'est‐elle améliorée
ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEGRADEE

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Question 11: La qualité de votre relation aux autres personnes du service s'est‐elle
améliorée ou dégradée depuis la mise en place d'O+? AMELIOREE
Précisions (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEGRADEE

Autres commentaires:………………………

18 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 6
Verbatims issus des entretiens semi directifs classés par thématiques

EFFICIENCE
AMELIORATION DE LA MEMORISATION ET STRUCTURATION DES DONNEES MEDICALES ET DONNEES PATIENT;
LIMITATION DES RESSAISIES; ACCES SYSTEMATIQUE A L'HISTORIQUE DU PATIENT
C • Pour le stockage des examens, il y avait auparavant des papiers partout (surtout
les OCT qui étaient systématiquement perdus).
• La mise en œuvre prescriptions est plus rapide, notamment pour le renouvellement
d’ordonnances, la secrétaire fait tout.
F • Lorsqu’un patient est hospitalisé, c’est pratique car tous les dossiers médicaux sont
dedans (antécédents). Ainsi les médecins peuvent continuer à renseigner OPLUS
au fil de l’hospitalisation.
• OPLUS a été un véritable plus, notamment pour le partage des données,
l’accessibilité, l’archivage. Il n’y a plus aucune perte de dossiers désormais.
G • Avant on avait toujours des dossiers perdus. On n’avait pas les antécédents. Il
fallait réinterroger le patient. L’accessibilité avec le dossier informatisé est top. Il n’y
a pas de perte, tout est bien sauvegardé.
• On n'a plus de problème de déchiffrage. Et les rubriques sont classées tout le
temps de la même manière. Avant, tout se faisait en fonction de la logique du
médecin. Maintenant il n’y a plus d’ambiguïté. La prise en charge médicale est
meilleure car les antécédents sont toujours indiqués en haut du dossier. Il y a
beaucoup moins de risque d’erreur. Il n’y a pas non plus de risque de refaire
plusieurs fois le même examen inutilement car tout est écrit.
H • Le logiciel propose trois colonnes :
- courrier
- messagerie
- documents ciblés
Tout est bien classé, pas comme dans le dossier papier. On gagne en rapidité de
recherche de l’information et donc en temps dans notre travail.
RECUPERATION RAPIDE DES RESULTATS D'IMAGERIE
F • Pour les orthoptistes le gros avantage est de pouvoir insérer dans OPLUS
quasiment dans la minute qui suit les examens qu’elles ont effectué. Il n’y a pas de
temps de latence.
DIMINUTION DES TACHES A FAIBLE VALEUR AJOUTEE
A • L’informatisation a été un plus en terme de réorganisation des secrétariats. Il faut
noter que la vraie raison de la nouvelle embolie actuelle vient du fait que les
ophtalmologistes de clinique ont arrêté la prise en charge des chalazions. De sorte
que tous les appels sont reportés au CHU. Cela engorge donc à nouveau le
secrétariat et explique le taux de réponse téléphonique qui reste insatisfaisant.
Mais l’informatisation a bien permis un gain d’efficacité en terme de gestion des
rendez-vous et de suppression de la manutention.
C • L'informatisation a permis de se réorganiser.
• Auparavant, quand le patient arrivait, on cherchait son dossier papier que l’on
emmenait dans le box de consultation. Cela prenait beaucoup de temps.
• La secrétaire est l’huile entre les rouages. Souvent elle accomplit une multitude de
tâches que l’on ne voit pas. Tout le monde va voir la secrétaire. Elles règlent tous les
problèmes car elles sont au courant de tout.
• L’informatisation permet implicitement de réaffecter les secrétaires à d’autres
tâches. L'informatisation permet de travailler mieux et de récupérer les emplois de
façon consensuelle.
• Ils ont été possibles uniquement parce que l’on a couplé l’informatisation et la
refonte de l’organisation. Par exemple pour les secrétaires, en placer une à la
réfracto est une idée qui a été mise en place en même temps que l’informatisation.
La re-division des tâches a été réfléchie avec les professionnels, un genre de

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 « démocratie participative ». Il fallait savoir ce qui se passe pour trouver les bonnes
solutions. Mais parfois il a fallu obliger. Les solutions ont été choisies par l’ancienne
DS, l’ancienne cadre du service et moi-même.
E • Maintenant à la place, en consultation, une des hôtesses d’accueil fait les examens
de réfracto pour faire gagner du temps aux orthoptistes et aux médecins.
• Le problème est que certains examens sont restés en format papier : d’où la
problématique du scannage qui a été introduite pour intégrer ces examens dans
OPLUS. C’est une charge de travail supplémentaire.
• Aujourd’hui, les secrétaires sont à un taux de reprise téléphonique de 30 à 40%.
Si on augmente ce taux, les médecins vont-ils pouvoir suivre et assurer toutes les
consultations ?
F • A cause de cette nouvelle tâche de scannage on perd beaucoup de temps de
secrétaire. C'est de l’ordre de 30 min de scannage par jour en hospitalisation.
G • Il y avait plus de manipulations à faire auparavant. Maintenant tout est transmis
automatiquement. Il y a moins d’administratif et d’impressions. Pour placer l'OCT et
le champ visuel à mettre dans le dossier papier, il fallait avant faire plus de pas.
H • Désormais on a toujours un dossier. Il n’y a plus de perte. Il n’y a plus de dossiers
en vadrouille ou mal classés. Avant le travail de recherche d’un dossier prenait un
temps infini, même pour une secrétaire extrêmement rigoureuse.
I Le gain de temps apporté par l'informatisation est une évidence pour moi. Je donne
les raisons à la chaîne:
- pour la création des dossiers tout est plus rapide
- pour la recherche des patients qui ont rendez-vous. Avant on avait 8 agendas
papier sur l’année
- ça facilite le classement des documents, même avec le scanner. Il y a peu de
classement à faire.
- le dossier est tout de suite à disposition du médecin. Avant les secrétaires le leur
apportaient.
- même sur deux sites, les dossiers ne se baladent plus.
J • Notre travail est plus rapide qu’avant. En plus comme on est sur 2 sites, il fallait
courir récupérer les dossiers pour en sortir les CR. Souvent ils étaient mal classés
ou sortis pour les consultations. Parfois on souffrait de pertes définitives.
• Dans la fiche de poste il faudrait pouvoir valoriser le gain de temps qu’a apporté
l’informatisation mais aussi la nouvelle fonction du scannage.
• Aller chercher les dossiers où qu'ils soient sur les 3 sites était la tâche la plus
fastidieuse pour moi auparavant. Aujourd’hui seul le scannage reste fastidieux.
AUGMENTATION DE L'ACTIVITE DU SERVICE ET DE CHAQUE CATEGORIE DE PERSONNEL
C • On travaille plus. Avec l’accès au dossier patient de n'importe quel ordinateur, on
travaille partout car on a accès à tout.
FINANCES
AIDE AU CODAGE PERMETTANT UNE FACTURATION PLUS FIABLE ET EXHAUSTIVE
B • Avant la cotation se faisait par bons, ce qui posait des problèmes de perte ou
d’absence de certains champs renseignés. OPLUS permet une aide à la cotation et
en améliore l'exhaustivité.
C • L’informatisation a permis d’augmenter l’exhaustivité du codage.
• En ophtalmologie, on n’a pas supprimé de postes. Mais on a gagné en productivité
et en exhaustivité du codage. Ainsi :
Å L’investissement est facilement rentabilisé
Å Il y a des recettes pour financer d’autres postes
Å on gagne en fidélisation (plus de turnover)
D • Quand on quitte le dossier ou l’observation OPLUS nous demande de coter, sinon
le patient n’est pas effacé de la liste des personnes à voir. Le codage est donc
systématique.
GAINS EN SURFACE/LOCAUX
F • L’archivage informatique a permis une libération de locaux…qui n’a toujours pas
20 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 été faite. L'ancienne chef de service avait prévu d’aménager un nouveau box dans
la salle libérée par les archives, de manière à augmenter l'activité sur une même
plage horaire. Cela était rendu possible grâce à l'arrivée d'un nouveau PH
supplémentaire et ½ poste d’attaché pendant 2 ans. On avait envisagé de supprimer
un box de secrétariat pour le remplacer par un box de médecin et mettre la
secrétaire dans la pièce d’archives actuelle.
QUALITE
DIFFUSION RAPIDE ET ACCESSIBILITE DE L'INFORMATION; FACILITATION DES ECHANGES ENTRE SERVICES
C • On devient des nomades. Ceci est fondamental pour les patients qui arrivent en
urgence. On a accès à tout à n’importe quelle heure. On gagne du temps, on a une
réponse instantanée à ce que l’on cherche.
• Pour la sortie du patient, on donnait au patient un papier de prise de rendez-vous.
Maintenant c’est directement écrit dans le dossier. Le patient n’a donc plus qu’à
retourner à l’accueil. La secrétaire ouvre son DPI et lui donne son RDV sur un petit
papier.
• Au niveau du bloc, il fallait un certain nombre de papiers pour programmer un
patient à opérer. Désormais tout est informatisé.
• On a diminué les coups de fil entre les gens. Avant par exemple, on était obligé de
sortir pour demander à l’orthoptiste de réaliser un OCT. Ensuite on a utilisé le
portable. Désormais on utilise la messagerie instantanée. Cela rend le travail plus
fluide, car la personne à contacter n’est pas dérangée et ne regarde le message que
quand elle le souhaite.
D • La communication avec les autres services est rare en ophtalmologie. Ceux qui ont
besoin de nos informations reçoivent un courrier (endocrinologie, diabétologie). Par
contre, ça pourrait être utile d'avoir accès au dossier ophtalmo aux urgences.
• On donne des informations plus complètes au patient, des conseils sur
l’ordonnance. On prend plus le temps, car on met moins de temps à écrire. Par
exemple, des conseils d’hygiène, de lavage des mains, l’interdiction d’aller dans une
piscine… On donne beaucoup plus de recommandations post-opératoires.
G • Le dossier peut être ouvert partout.
• La messagerie permet une communication rapide avec tous.
• Aujourd’hui après une phase d’adaptation tout va plus vite car on s’est bien
approprié le logiciel.
H • La grande satisfaction provient du fait de pouvoir donner une réponse immédiate
au patient car on a le dossier directement sous les yeux. Avant cela n’était pas
possible avec le système d’archivage des dossiers papier.
• La messagerie est un véritable plus. On a la réponse instantanée sans avoir à
déranger le médecin pendant la consultation.
• On marque plus de choses dans le dossier individuel.
J • Aujourd’hui on se sent moins démunies face aux questions des patients. La
réponse apportée est instantanée. C’est valorisant.
• La prise de rendez-vous améliorée : On est plusieurs personnes à pouvoir le faire.
Pas uniquement à la consultation. On ne les appelle plus pour prendre rendez-vous
pour les post-opératoires. Du coup elles ont moins d’appels.
• Avec la messagerie instantanée on peut parfois renseigner le patient plus vite car
le médecin nous répond tout de suite. Les patients sont moins agressifs avec nous.
SECURITE: TRAÇABILITE/ACCESSIBILITE DE L'INFORMATION; CLARIFICATION DU ROLE DES PERSONNELS, CLARTE ET
FIABILITE; AIDE A LA PRESCRIPTION DU MEDICAMENT
B • Pour l’accueil, le secrétariat, les infirmières : chacun des professionnels a un code
d’accès.
C • Il y a moins de risque d’erreur car le médecin a à sa disposition le dossier
instantanément et classé toujours dans le même ordre.
• Il y a un changement dans la façon d’écrire. On n’a plus de soucis avec les
mauvaises écritures.
• Avant pour les ordonnances les pharmaciens téléphonaient souvent. Aujourd’hui
on gagne du temps avec les ordonnances pré-faites. Il y a aussi une sécurité vis-à-
vis du médico-légal. Du moment que l’on peut imprimer c’est légal.
Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 • Au niveau sécurité, la carte CPS permet plus de sécurité et confidentialité qu’un
dossier papier que se balade partout. Il y a différents accès pour les professionnels.
• S'il faut noter la procédure prescription dans le DPI, je mets 8/10 car il faut
connaître le code qui leur est rattaché. Mais ça va plus vite quand on sait, c’est
comme une abréviation. Et il y a moins de risques d'erreur.
D • Il y a moins de rappels des pharmaciens car tout est lisible.
• Pour les ordonnances, il y a des modèles standard pour 5 items différents. Pour le
renouvellement des traitements, il y a beaucoup de raccourcis. Il n’est plus la peine
de recopier toute l’ordonnance.
• On peut répondre au patient en temps réel.
On a plus de temps à leur consacrer car on renseigne les éléments du dossier
beaucoup plus vite.
F • Pour les médecins, la prescription informatisée se fait très simplement à partir de
modèles. Il suffit de rajouter le nom du patient, d’imprimer (il y a une imprimante
dans chaque box) et de signer.
G • Le code couleur entre orthoptistes et médecins sur le logiciel permet par contre de
clarifier les rôles.
H • On augmente la traçabilité. On marque plus de choses dans le dossier individuel (il
y a plus d’obligations réglementaires). Ainsi le gain de temps est basculé dans ces
nouvelles requêtes. Mais on n’augmente pas le temps soignant.
• Pour la cotation, il y a un profil et chacun n’a que l’accès qui lui est utile pour coter.
• 0+ a permis également de renforcer la traçabilité dans le dossier : on n’hésite plus
à y mettre tous les éléments que l’on possède. On précise tout, parce qu’on a
tendance à noter davantage au clavier qu’à la main. Sur le dossier papier, il n’y avait
pas assez de place pour écrire. Aujourd’hui j’ai le sentiment de faire un meilleur
travail plus en adéquation avec la démarche de traçabilité. Mon travail aidera plus le
médecin et l’orthoptiste.
POSSIBILITE DE REALISER DES STATISTIQUES, ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES, AMELIORATION DE LA RECHERCHE
C • OPLUS est fondamental. Quand on travaillait avec le dossier papier, il passait
directement aux archives. Il fallait faire l’effort de relever les patients mais de fait les
séries n’étaient jamais complètes. Certaines recherches, trop fastidieuses de ce fait,
ne se faisaient pas. Avec OPLUS des recherches par mots-clés sont possibles et
rapides. Il y a un module statistique.
D • Les 6 premiers mois du clinicat, j’ai réalisé une étude rétrospective sur la chirurgie
de la cataracte. Toutes les informations médicales étaient tirées d’OPLUS. La
recherche est simplifiée par le fait qu’on peut trouver des cas par mots-clés ou par
date. Ce travail de recherche sur des dossiers papier est si fastidieux que je ne
l’aurais pas effectuée. Une recherche de 6 mois, cela représente 400 patients et 300
kg de papier !
L’informatisation permet l’étude de séries beaucoup plus importantes, avec une
valeur ajoutée énorme. L'ancienne chef de service parlait d’une « arme de guerre
pour publier ».
CONDITIONS DE TRAVAIL
DIMINUTION DES TACHES A FAIBLE VALEUR AJOUTEE
E • En hospitalisation, tout fonctionne bien. En consultations, il y avait ce problème de
prise de rendez-vous sur de grands agendas, d’organisations des dossiers, de
partage des dossiers sur 2 sites éloignés. L’ambiance n’était pas facile. OPLUS a
annulé toutes ces difficultés.
H • Ma fatigue n'a pas diminué elle est différente: au lieu d'être musculaire elle est plus
oculaire.
• Par contre je me sens moins stressée, car on donne une réponse instantanée au
patient. Le fait de pouvoir instantanément rassurer le patient est un soulagement
énorme dans mon travail.
FIDELISATION DU PERSONNEL SOIGNANT ET NON SOIGNANT
E • Il n’y a pas un fort turnover chez les secrétaires d’ophtalmologie. Il y a au contraire

22 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 un fort taux de fidélisation. Sur les 3 secrétaires de consultation, une seule souhaite
partir car elle veut évoluer professionnellement. Toutes les 3 étaient déjà là avant
OPLUS. Or, auparavant, le turnover était beaucoup plus important. C’était même
une caractéristique du secrétariat d’ophtalmologie. Cela s’explique par le fait
qu’avant, les dossiers papier étaient classés par pathologie et par année. Les
dossiers étaient très difficiles à trouver, surtout dans l’urgence (question d’un
médecin ou d’un patient au téléphone), surtout pour une secrétaire n’ayant pas
d’ancienneté. Le stress au travail était important. L’informatique a changé la donne.
• Aujourd’hui, les secrétaires sont peu touchées par l’absentéisme.
F • L’absentéisme des secrétaires a été amélioré par plusieurs points :
- le changement de l’équipe d’encadrement
- OPLUS
- la redistribution des tâches. Il y a désormais trois personnes qui se relaient pour
> répondre au téléphone
> prendre les mesures de lunettes
> rentrer les données dans OPLUS
G • Je ne voudrais pas partir du service s c’était pour repasser au papier.
H • Aujourd'hui je préfère ne pas demander à quitter le service. Je ressens une pleine
satisfaction au niveau professionnel depuis la mise en place du dossier patient sur
ordinateur.
J • Là, on a accès à tout, tout de suite et rien ne se perd. C’est un gain de temps
énorme. On ne reviendrait pas en arrière. Cela me freine dans mon idée de changer
de service.
• Avant, le stress venait du fait de ne pas trouver le dossier et l’info. Aujourd’hui on
est bien moins angoissé qu’avant. Le seul stress c’est la panne, mais ça ne plante
que deux fois par an.
• Il faudrait généraliser le dossier patient informatisé à tous les services. J’ai peur de
partir de l’ophtalmo car je ne sais pas ce que je vais trouver ailleurs.
COMPETENCES ACQUISES
FORMATION DU PERSONNEL NON INFORMATIQUE AUX OUTILS INFORMATISES, MEILLEURE ADAPTABILITE ET
REACTIVITE AU CHANGEMENT
B • En effet l’implication du service était fondamentale dans la mesure où par exemple
en ce qui concerne la formation, le service informatique n’avait pas les moyens de
tout assurer.
C • A mon arrivée en 2000 dans le service, on était 2 à savoir se servir d’un ordinateur.
Aujourd’hui tout le monde sait ; il y a un vrai chemin parcouru.
• Une préparation psychologique de base est nécessaire. L’équipe médicale doit être
convaincue.
• Organiser des formations permet de rassurer sur les 1ères utilisations. Il y a eu un
effet d’entraide dans le service car chacun n’avait pas retenu les mêmes choses. Au
final, cela s’est bien passé. Mais il faut penser avant tout à « couper les vivres »
c'est-à-dire ne pas laisser l’ancien système perdurer pour qu’ils n’aient pas l’idée de
s’y raccrocher.
G • J'ai eu une adaptation rapide au logiciel. Il n’y a que la vieille génération qui trouvait
ça compliqué.
H • Il y a eu une appréhension liée au nouveau logiciel mais elle a été vite diminuée.
Cette nouveauté a renforcé les relations d’équipes, du chef de service jusqu’à l’aide-
soignante. Ça a été un moment fort de communication. Le chef de service a été une
bonne locomotive. Les jeunes du service également car ils sont plus portés sur
l’informatique.
• Cela m’a permis de ne plus appréhender l’informatique et de me sentir plus sûre
d’avancer dans de nouvelles technologies. Je me sens aujourd’hui plus à l’aise.
AMELIORATION DE L'ENSEIGNEMENT
C • L’interne agrapheur n’existe plus. Ceci est bon pour la formation des médecins.
THEMES ANNEXES ABORDES SPONTANEMENT PAR LES INTERVIEWES
IMPORTANCE D'UN DPI ADAPTE AUX ATTENTES DES PROFESSIONNELS

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
A • A l'origine, le logiciel OPLUS a été développé en attendant de pouvoir mettre en
place Crossway en ophtalmologie Le problème c'est qu'aujourd'hui, McKesson est
moins avancé sur la connexion des équipements biomédicaux qu'OPLUS, alors que
cette connexion est fondamentale en ophtalmologie.
B • Cependant aujourd’hui l’importance des logiciels métiers ne doit pas être remise en
cause. C’est pour cela qu’en cardiologie on a mis en place le logiciel Cardioreport.
C’est un bon exemple car il y a une partie liée avec la coronaro pour récupérer les
CR sont faits dans Cardioreport. Mais les CR sont envoyés dans Crossway.
• Le métier reste le métier.
• Un autre exemple à citer est Careview, logiciel spécialisé pour le service de
réanimation. Il n’est aujourd’hui pas totalement intégrable. (il est bon pour les
équipements biomédicaux mais pas sur d’autres points). Du coup on ne reproduit
pas la même erreur. On attend avant de se précipiter pour l’acheter, qu’ils
développent l’interface ou qu’un autre logiciel apparaisse sur le marché.
• La raison principale pour laquelle on a décidé de mettre en place le logiciel
spécifique OPLUS en ophtalmologie est le fait que cette spécialité doit absolument
être traitée par des professionnels qui la connaissent bien. Ainsi, l’ancienne chef de
service, avait tout de suite pu remarquer la maîtrise de l’entreprise des termes et du
métier de l’ophtalmologie. En outre, le fait que ce logiciel soit utilisé à la fois en ville
par de très nombreux cabinets mais également en clinique (à Nantes par exemple)
était rassurant.
• A terme, l’idée serait de basculer sur Crossway. Mais le problème avec Crossway
est qu’il n’est pour l’instant pas adapté à l’ophtalmologie car il n’assure pas la liaison
avec les équipements biomédicaux.
C’est le même problème qui se pose en radiologie, en réanimation et dans tout
l’interventionnel, qui ont aussi besoin de cette liaison.
On cherchera à changer de logiciel quand cela sera possible, peut-être l’an
prochain.
• Les équipes d’ophtalmologie ont été très reconnaissants et il n’y a jamais eu de
rapport négatif avec le service informatique. Ceci est rare et n’a jamais été le cas
ailleurs Il s’agit d’un système ringard, mais il semble vraiment adapté à leurs
besoins.
C • Le logiciel OPLUS a le problème d’être peu compréhensible pour les autres
services et pour les patients. Mais il était le bon compromis par rapport aux autres
offres qui ne possédaient pas la messagerie et dans lesquels on ne pouvait pas y
appeler les rubriques.
• Le problème c’est qu’au niveau des équipements biomédicaux, Crossway ne prend
pas en charge tout ce que l’on a avec OPLUS.
• On aurait trop perdu de temps si l’on était passé par le SIMS. La logique métier
rapporte directement. Le SIMS est trop stalinien.
• Les informaticiens ont compris qu’ils ne pourront pas se passer des logiciels
métiers.
• Il y a une différence à faire l’informatisation au niveau d’un service ou au niveau
général d’un CHU. En général, les professionnels ne sont pas très motivés car ils ne
voient pas le bénéfice dans leur travail au quotidien. L’informatisation n’est pas
assez spécialisée, ne colle pas assez avec leur métier et que l’architecture de
l’organisation n’est pas impliquée. A la différence, la mise en place d’un logiciel
métier permet de tout restructurer en même temps.
• Bien sûr si Crossway faisait tout ça serait mieux. Mais rien ne remplace le logiciel
métier à l’heure actuelle dans certains domaines.
En termes de management, les professionnels seront difficilement motivés par le
SIMS. Avec un logiciel métier il y a plus d’entrain car l’intérêt est visible
immédiatement.
Peut-être que dans 20 ans, une entreprise aura établi un logiciel global. En
attendant, il faut pouvoir se maintenir à flot dans les secteurs hospitaliers à forte
concurrence. Avec un minimum d’interface pour communiquer avec le reste de
24 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 l’hôpital.
F • Il s’agit d’un logiciel vraiment destiné à l’ophtalmologie. Il y a beaucoup de codes
spécifiques à l’ophtalmologie.
• Pour les équipements biomédicaux le logiciel est très bien car tous les
équipements lui sont connectés, sauf un où l’on est obligé d’utiliser le scanner à côté
de l’indication des résultats.
NECESSITE D'AVOIR SUR L'ENSEMBLE DU CHU DES LOGICIELS INTERFACES
B • Il y a des manques dans OPLUS qui montrent les avantages à être dans
Crossway. Par exemple, aujourd’hui, on n’utilise OPLUS que pour les consultations
mais peu pour l’hospitalisation.
• Le mot d’ordre aujourd’hui est d’être communicant, pas isolé.
C • L’intérêt d’une communication dans Crossway réside dans le fait de pouvoir
communiquer les conclusions et les lettres.
• Crossway est utile pour le dossier infirmier, la prescription, etc. Il faut s’y mettre.
• Les logiciels métiers ont fait leurs preuves. Le gain est immédiat dans les
spécialités. Mais il faudrait que les spécialités s’engagent à envoyer les informations
pertinentes dans une base de données « globale » moyennant l’existence d’une
interface.
H • En plus, il n’y a pas de communication avec les autres logiciels du CHU. C’est une
perte de temps. Par exemple, pour les résultats sanguins qu’on trouve dans
Cyberlab. L’idéal serait que tous ces logiciels communiquent ensemble.
J • Le problème c’est qu’il y a tellement de logiciels, et que certains éléments sont
dans l’un et pas dans l’autre. Le problème par exemple c’est que les autres services
ne peuvent pas avoir accès à OPLUS. Ce logiciel est très bien pour nous car tous
nos dossiers passent dessus. Mais ce n’est pas bien vis-à-vis des autres services.
On doit encore fonctionner par fax.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 7
Evolution mensuelle de l'activité du secteur des consultations du service d'ophtalmologie du CHU d'Angers, de septembre 2005 à
décembre 2008

Remarque 1: Le corps de ces tableaux présente quelques lignes d'activité par code CCAM en guise d'exemples. Ces lignes ne présentent donc pas
l'activité détaillée du secteur de manière exhaustive. . La somme qui se situe à la fin de chaque tableau est quant à elle exhaustive et représente la
totalité de l'activité. Ce sont ces données qui ont servi à la réalisation des graphiques présentés dans le corps du mémoire.

Remarque 2: La dernière ligne de ces tableaux présente le volume d'actes mensuels. Chaque type d'acte est ensuite évalué à l'année, et associé à
son tarif CCAM (les tarifs d'ophtalmologie n'ont pas évolué entre 2005 et 2008). La dernière colonne à droite représente les recettes perçues pour
chaque type d'acte.

Activité et recettes du secteur de consultations 2005

MOIS 9, 10, 11, 12, Activité annuelle Tarif Recettes

BDQP003 Pachymétrie cornéenne 3, 11, 12, 12, 38, 19,774 751,
Microscopie spéculaire de la
cornée, avec analyse
BDQP004 morphométrique et/ou 15, 20, 20, 30, 85,
quantitative numérisée de
l'endothélium cornéen 35,508 3 018,
BEPP002 Iridotomie au laser 3, 5, 12, 8, 28, 83,6 2 341,
BHQP002 Gonioscopie oculaire 20, 1, 1, 22, 17,28 380,
Somme : 722, 861, 1 032, 891, 3 506, 136 793,

26 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Activité et recettes du secteur de consultations 2006

Activité
MOIS 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12,
annuelle Tarif Recettes
BDQP003 Pachymétrie cornéenne 6, 11, 2, 12, 15, 8, 15, 14, 16, 17, 139, 19,774 2748,586
BEPP002 Iridotomie au laser 7, 5, 1, 6, 11, 7, 5, 11, 10, 4, 78, 83,6 6520,8
Séance de destruction de
lésion choriorétinienne par
BGNP003 photocoagulation avec laser, 25, 12, 15, 18, 11, 10, 35, 28, 26, 38, 253,
à l'aide de verre de contact 101,16 25593,48
Séance de photocoagulation
choriorétinienne du pôle
BGNP008 postérieur, avec laser à argon 5, 2, 2, 10,
ou diode 125,4 1254
1
Somme : 1 100, 735, 704, 1 360, 1 499, 1 185, 1 980, 1 746, 1 727, 17 158,
851, 592671,955

Activité et recettes du secteur de consultations 2007

Activité
MOIS 1, 2, 3, 4 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 12,
annuelle Tarif Recettes
Pachymétrie
BDQP003 cornéenne 22, 25, 35, 22 10, 9, 7, 9, 15, 19, 12 14, 199, 19,774 3935,026
Iridotomie au
BEPP002 laser 11, 2, 8, 3 4, 12, 10, 4, 2, 5, 7 1, 69, 83,6 5768,4
Séance de
destruction de
lésion
choriorétinienne
BGNP003 par 30, 23, 36, 32 33, 45, 32, 27, 22, 38, 23 35, 376,
photocoagulation
avec laser, à
l'aide de verre
de contact 101,16 38036,16
Gonioscopie
BHQP002 oculaire 2, 6, 5, 4 2, 3, 1, 4, 4, 14 4, 49, 17,28 846,72
1
Somme : 1 979, 1 709, 2 194, 1665 1 298, 1 749, 1 207, 897, 1 982, 1972 1 673, 19 924,
599, 725743,687

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 Activité et recettes du secteur de consultations 2008

Activité
MOIS 1, 2, 3, 4, 5 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,
ann. Tarif Recettes
Exérèse de
BAFA013 chalazion 1, 3, 3, 6, 6 3, 4, 2, 8, 6, 6, 48, 32,15 1543,512
Pachymétrie
BDQP003 cornéenne 17, 28, 18, 19, 25 21, 15, 23, 19, 8, 22, 16, 231, 19,774 4567,794
Iridotomie au
BEPP002 laser 8, 6, 10, 3, 9 8, 13, 3, 5, 7, 14, 8, 94, 83,6 7858,4
Gonioscopie
BHQP002 oculaire 9, 11, 11, 7, 4 3, 3, 3, 1, 2, 6, 1, 61, 17,28 1054,08
1
Somme : 1 963, 1634 1 840, 1 686, 1700 1 365, 1 100, 1 678, 1 487, 1 713, 1 614, 19 753,
973, 715285,522

28 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 8
Calcul des économies réalisées sur les achats de fournitures

Le tableau ci-dessous permet de calculer l'économie en fournitures réalisée grâce au

déploiement du DPI.

Les consommations sont exprimées en euros par UF et par années.

UF 3210: Consultations d'ophtalmologie

UF 3211: Ophtalmologie Service Commun (regroupant les dépenses de consommables
non imputables directement aux consultations ou à l'hospitalisation complète).

MAGASIN CENTRAL FOURNITURES DE BUREAU

UF 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008
3210 1664,64 1389,04 2080,35 182,53 370,2 339,56 85,04 59,16
3211 3180,91 1949,45 710,75 1540,3 460,37 537,03 182,53 155,76
TOTAL 4845,55 3338,49 2791,1 1722,83 830,57 876,59 267,57 214,92

Le calcul des économies se fait par rapport au niveau des achats de 2005.

X = économies réalisées= (Achats 2005x3) - (Achats 2006+2007+2008)

X = [(4845,55+830,57) x3] – [(3338,49+876,59)+(2791,1+267,57)+(1722,83+214,92)]
X = 7816,95

Au total sur les 3 ans de déploiement d'OPLUS, il en résulte une économie de

consommation de fournitures de 7816,95€.

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 9
Tableau final de calcul du retour sur investissement du DPI d'ophtalmologie

EVALUATION DU RETOUR SUR INVESTISSEMENTS

Retour sur investissement du déploiement du DPI dans le service d'ophtalmologie du

Projet CHU d'Angers (logiciel Oplus)

Niveau d'application Application ex-post

Date de réalisation Calcul au 31 décembre 2008

Hypothèses

Taux d'actualisation 10,00%

Durée du projet 3 ans et 0 mois

Coût global du projet

Coûts par années Initial fin 2006 fin 2007 fin 2008 TOTAL

Implémentation nouveau système 64 322,43 € 0,00 € 1 480,00 € 1 480,00 € 67 282,43 €

Achats 64 322,43 € 0,00 € 1 480,00 € 1 480,00 € 67 282,43 €
Progiciels et licences 48 106,19 € 48 106,19 €
Matériels 14 544,00 € 14 544,00 €
Réseaux 0,00 €
Autre 1 672,24 € 1 480,00 € 1 480,00 € 4 632,24 €
Prestations achetées 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
AMOA 0,00 €
MOE 0,00 €
Autre 0,00 €
Charges de personnel interne 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
MOA 0,00 €
MOE 0,00 €
Pilotage 0,00 €
Recettes (dont utilisateures terrain) 0,00 €
Formation (préparation & dispensation) 0,00 €
Autre 0,00 €

Exploitation et maintenance nouveau système 4 527,60 € 7 215,93 € 7 215,93 € 7 215,93 € 26 175,39 €

Achats 0,00 € 7 215,93 € 7 215,93 € 7 215,93 € 21 647,79 €
Progiciels et licences 7 215,93 € 7 215,93 € 7 215,93 € 21 647,79 €
Réseaux et télécoms 0,00 €
Infrastructures 0,00 €
Autre 0,00 €
Prestations achetées 4 527,60 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 4 527,60 €
AMOA 0,00 €
MOE 0,00 €
Autre 4 527,60 € 4 527,60 €
Charges de personnel interne 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
MOA 0,00 €
MOE 0,00 €
Assitance technique et fonctionnelle 0,00 €
Autre 0,00 €

Fin de vie de l'ancien système 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €

Achats 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
Progiciels et licences 0,00 €
Matériels 0,00 €
Autre 0,00 €
Prestations achetées 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
AMOA 0,00 €
MOE 0,00 €
Autre 0,00 €
Charges de personnel interne 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
MOA 0,00 €
MOE 0,00 €
Autre 0,00 €

COUT GLOBAL DU PROJET 68 850,03 € 7 215,93 € 8 695,93 € 8 695,93 € 93 457,82 €

Evaluation des gains valorisables

Bénéfices par années Initial fin 2006 fin 2007 fin 2008 TOTAL

Gains d'efficience 0,00 € 19 900,00 € 19 900,00 € 23 359,00 € 63 159,00 €

Economies sur l'exploitation et la maintenance de l'ancien système 0,00 €

Economies en personnel (secrétaires médicales) 19 900,00 € 19 900,00 € 23 359,00 € 63 159,00 €
P3 0,00 €
P4 0,00 €

Gains financiers 0,00 € 62 263,63 € 160 299,85 € 303 145,87 € 525 709,35 €

Economies sur l'exploitation et la maintenance de l'ancien système 0,00 €

Baisse des consommations de fournitures 1 461,13 € 2 617,45 € 3 738,37 € 7 816,95 €
Exhaustivité du codage et augmentation de l'activité 60 802,50 € 157 682,40 € 299 407,50 € 517 892,40 €
F4 0,00 €

TOTAL DES GAINS 0,00 € 82 163,63 € 180 199,85 € 326 504,87 € 588 868,35 €

30 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Bilan

Bilan Initial fin 2006 fin 2007 fin 2008 TOTAL

Coûts de possession de la cible 68 850,03 € 7 215,93 € 8 695,93 € 8 695,93 € 93 457,82 €

Gains quantifiables et valorisables 0,00 € 82 163,63 € 180 199,85 € 326 504,87 € 588 868,35 €
Flux financiers nets -68 850,03 € 74 947,70 € 171 503,92 € 317 808,94 € -
Valeur Nette -68 850,03 € 6 097,67 € 177 601,59 € 495 410,53 € -

Coûts actualisés 68 850,03 € 6 559,94 € 7 186,72 € 6 533,38 € 89 130,07 €

Coûts actualisés (en négatif) 68 850 03 € 6 559 94 € 7 186 72 € 6 533 38 €
Gains actualisés 0,00 € 74 694,21 € 148 925,50 € 245 307,94 € 468 927,65 €

Flux financiers actualisés -68 850,03 € 68 134,27 € 141 738,78 € 238 774,56 € -
Valeur actualisée nette -68 850,03 € -715,76 € 141 023,02 € 379 797,58 € -

450 000,00 €
VALEUR NETTE
n

400 000,00 € VN = ∑G
i= 0
i − Ci
495 410,53 €
350 000,00 €

300 000,00 € VALEUR ACTUALISEE NETTE

n
Gi − Ci
VAN = ∑
250 000,00 € i=0 (1 + t ) i
379 797,58 €
200 000,00 €

150 000,00 € TAUX DE RENDEMENT INTERNE

n
Gi − C i
t tel que ∑ =0
100 000,00 € i =0 (1 + t ) i
166,95%
50 000,00 €

DELAI DE RECOUVREMENT
0,00 €
Initial fin 2006 fin 2007 fin 2008 Durée telle que VAN =
-50 000,00 € 1 an(s) et 0 mois
Gains actualisés Coûts actualisés
-100 000,00 € Flux financiers actualisés Valeur actualisée nette

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 10
Cartographie des processus déployés sur le CHU d'Angers, réalisée par
McKesson: liste des processus et légende

Liste des processus

Processus : Entrée du patient ...................................................................................

Sous-processus : Entrée du patient hors SAU...............................................................

Sous-processus : Admission administrative du patient ...............................................
Sous-processus : Admission du patient en unité de soins ..........................................
Sous-processus : Entrée du patient au SAU ..................................................................
Sous-processus : Admission administrative .................................................................
Sous-processus : Accueil et orientation.........................................................................

Processus : Prise en charge......................................................................................

Sous-processus : Prise en charge du patient en unité de soins

Sous-processus : Gestion des médicaments et dispositifs médicaux stériles
Sous-processus : Dispensation de PSL .........................................................................
Sous-processus : Intervention chirurgicale ...................................................................
Sous-processus : Intervention Obstétrique....................................................................
Sous-processus : Production imagerie ..........................................................................
Sous-processus : Production laboratoires.....................................................................
Sous-processus : Dispensation exploration fonctionnelle ...........................................
Sous-processus : Autres Médico-techniques ................................................................

Processus : Sortie du patient ....................................................................................

Sous-processus : Gestion de la sortie de l'unité de soins............................................

Sous-processus : Gestion de la sortie des urgences....................................................
Sous-processus : Gestion de la sortie de l'hôpital ........................................................

Processus : Capitalisation de la connaissance .......................................................

Processus : Vigilances ..............................................................................................

Sous-processus : Gestion des alertes ............................................................................

Sous-processus : Gestion des signalements des incidents.........................................

Processus : Gestion des archives (dossier papier) ................................................

Processus : Gestion logistique et maintenance ......................................................

Processus : Production du PMSI ..............................................................................

Processus : Gestion de l'activité...............................................................................

Processus : Facturation.............................................................................................

Processus : Pilotage de l'accès aux informations patient ......................................

32 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
Légende de la cartographie

Un processus
Processus

La vue de détail de ce processus

Des acteurs
internes Un acteur interne (rôle)
Relation de
composition entre
Un acteur interne acteurs
composante d'un autre
acteur Activités
Un acteur réalisées par
Une activité l'acteur
externe

Enchaînement
Un acteur d'activités et flux
e xterne Un message d'information

Message d'échange
Une autre activité

La vue de l'a rchite cture des La vue de détail de cette activité

servic es et fonctions

Un acteur
Service du AO
périmètre de Sous activité
l'appel d'offre
Un service du
SIH Sous activités
Service existant réalisées par
pouvant être l'acteur
inclus ,dans le Un message
périmètre de Un autre
l'appel d'offre ou s ervice Une autre sous
interfacé du SIH activité

Fonctionnalité du
AO
périmètre de Une autre sous
l'appel d'offre activité
Une fonction du SIH

Fonction existante
pouvant être inclus
Une autre
dans le périmètre de Une autre sous
fonction du
l'appel d'offre ou activité
SIH
interfacée

Un service peut être lié à

plusieurs activités
Une fonctionnalité ne peut être
liée à qu'à une seule activité

Application existante

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 11
Schématisation du processus "Admission en unité de soins"

Admission du patient en unité de soins - Diagramme fonctionnel du processus

Sortie du dossier médical

du patient et
compléments
Equipe de soins

Mutation Sortie du Ges tion des archive s

dossier m édical Demande de dossier (dossier papier)
du patient et Dossier patient
Patient admis au CHU
com plém e nts

Admission dans le
cadre de séances
AO
Patient
Hospitalisation en pré-admission Edition des
Re cue il des Diffusion de
inf ormations au
inform ations l'inform ation au
AO patie nt patie nt
patient

Recueil des Facturation

informations patient
Changement de
taux selon les
unités
Utiliser les
Ges tion des protocoles et les
m ouvem ents bases de
Gestion des connaissances
mouvements m étiers

Sortie du dossier AO
médical du
patient et Accès aux bases de
compléments connaissance

Connaissance du
patient

AO

Patient admis en US
Accès à la connaissance
GML
du patient

Carene
Cartouche de validation

Date : 01/12/2005

34 Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009
 ANNEXE 12
Schématisation du processus "Gestion de la sortie de l'unité de soins"

Gestion de la sortie de l'unité de soins - Diagramme fonctionnel du processus

AO
Ges tion de la production

Gestion de la
production
Connaissance
du patient Pe rs onne l M édecin hospitalier
infirm ie r AO

Décision de sortie Organisation de la sortie

Vis ite de sortie

Transmission du protocole

Lettre de sortie
Compte Rendu de chirurgie
Médecins
externes à
l'établissement
Résumé de Sortie Standardisée

Organisation de la sortie
Notification de sortie Transport

AO Feuille de
transmission Archivage du dossier
Archive s
infirmières
Accès à la
connaissance du
patient Fiche de liaison

Ges tion des

RUM
m ouvem ents
Antériorités de séjours
Prestataires externes
Résumés hebdomadaires standardisés

Gestion des Sortie Patient

mouvements

Double du dépôt de valeurs

Fiche après transfusion
Ordonnance de sortie
Fiche d’inventaire
Prescriptions de sortie
Certificat de décès
Carton de RDV
Famille du patient,
Feuille de pré-admission
personne de
confiance Bon de transport pour retour

TR Sortie du patient.doc Sortie patient hospitalisé.pdf TR- Sortie.doc

Cartouche de validation
GML
Date : 01/12/2005

Loriane FRANCO - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2009