Présentation du siège

Dr. Zenibaa-L (E.P.H Hassen Badi - El Harrach - Alger)

Plan:

I. GÉNÉRALITÉS : VII. CONDUITE À TENIR :

1- Définition. 1- Pendant
2- Fréquence. la grossesse.
3- Repère + variétés de position. 2- Pendant le travail.

II. ÉTIOLOGIES : VIII. MODALITÉS DE L’ACCOUCHEMENT.

1- Les causes maternelles.
2- Les causes fœtales. IX. PRONOSTIC.
3- Les causes ovulaires.
X. CONCLUSION.

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

1- En fin de la grossesse.
2- Pendant le travail.

IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.

V. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
1- Accouchement du siège :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
2- Accouchement des épaules :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
3- Accouchement de la tête derrière :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.

VI. ANOMALIES DU MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :

1- Phénomènes plastiques.
2- Phénomènes physiologiques.
3- Phénomènes pathologiques.

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I. GÉNÉRALITÉS : 2- Les causes fœtales :
1- Définition : - Prématurité +++ (30% des cas de siège) :
C’est une présentation longitudinale où le pôle Généralement, avant la 32ème semaine, le fœtus
pelvien étant directement en rapport avec le est en position transverse ou en siège surtout.
détroit supérieur, alors que le pôle céphalique est Dès la 32ème semaine, le fœtus fait sa mutation
dans le fond utérin. spontanée pour se trouver en présentation
Il y a deux modes de siège : céphalique. Donc, si l’accouchement se fait avant
a. Siège décomplété : 32ème semaine (prématurité), le fœtus étant en
- 2/3 des cas. position de siège surtout.
- Cuisses fléchies sur l’abdomen, et jambes en - Hydrocéphalie.
extension en attelle sur le thorax. On touche au - Macrosomie fœtale.
niveau de l’aire de dilatation que les fesses : - Gémellité.
 Mode des fesses. 3- Les causes annexielles (funiculaires) :
b. Siège complet : - Hydramnios (fœtus baladeur).
- Les membres inférieurs sont repliés au-dessous - Oligo-amnios.
des fesses, le fœtus est assis en tailleur. On - Placenta prævia.
touche au niveau de l’aire de dilatation : les - Brièveté du cordon (cordon court).
fesses et les pieds :
 Mode des pieds. III. DIAGNOSTIC POSITIF :
2- Fréquence : Clinique :
- 3%. 1- En fin de grossesse :
- La 2ème après le sommet. A- Interrogatoire :
3- Repère - variétés de position : Renseigne sur les accouchements antérieurs
* Le sacrum étant le repère de la présentation. (siège à répétition)  Malformation utérine.
* On distingue 06 variétés de position: B- Examen clinique :
- Sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA) +++. * Inspection :
- Sacro-iliaque droite postérieure (SIDP). L’utérus est à grand axe longitudinal.
- Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA). * Palpation :
- Sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP). Permet de noter:
- Sacro-transverse droite (STD). Au niveau sus-pubien :
- Sacro-transverse gauche (STG). - Un pôle large, mou, irrégulier, ne ballote pas
entre les deux mains : c’est le siège du fœtus.
II. ÉTIOLOGIES : Au niveau du fond utérin :
Les causes relèvent surtout des troubles de - Un pôle dure, arrondi, régulier, ballote entre les
l’accommodation du contenu au contenant : deux mains : la tête.
1- Les causes maternelles : Manœuvre de Budin :
- Parité : À la recherche du plan du dos.
* Multipare (hypotonie utérine : utérus chiffon). * Auscultation :
* Primiparité (hypoplasie utérine : petit utérus - Foyer des bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) : au
mal étoffé cylindrique). voisinage de l’ombilic (para-ombilical ou
- Malformation utérine : (ex : utérus cordiforme légèrement en supra-ombilical), du côté du plan
ou bicorne). du dos.
- Déformation utérine (kyste de l’ovaire, fibrome
du fond utérin : gène la présence de la partie
pelvienne du fœtus au niveau du fond).
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* Toucher vaginal (T.V) : V. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
- Présentation haute et segment inférieur Il est caractérisé par 03 accouchements
malformé surtout dans le siège complet. Il est un successifs :
peu bien formé dans le siège décomplété. 1- Accouchement du siège.
* Au total ; le diagnostic de la présentation de 2- Accouchement des épaules.
siège pendant la grossesse n’est pas toujours 3- Accouchement de la tête derrière (qui pose
facile, il est de règle nécessaire pour le confirmer plus de problème).
de recourir aux examens complémentaires. 1- Accouchement du siège :
C- Examens complémentaires : A- Engagement :
Conditionnent le pronostic de l’accouchement : - La présentation (siège décomplété) oriente le
- Échographie obstétricale : diamètre bi trochantérien (9,5 cm) suivant un des
- Confirme le diagnostic. deux diamètres obliques du bassin (12 cm), celui-
- Voir l’insertion placentaire. ci est suffisamment petit pour ne pas avoir besoin
- Éliminer une malformation fœtale : de s’amoindrir.
(Hydrocéphalie majeure,..). - le siège franchit synclite le plan du détroit
- Mesure des biométries fœtales. supérieur.
- Voir la flexion de la tête. - L’engagement dans le siège décomplété est plus
- Radiographie du contenu utérin : facile et précoce.
- Confirme le diagnostic. B- Descente - Rotation :
- Éliminer une malformation fœtale. * La descente :
- Voir la flexion de la tête. - Elle s’effectue suivant l’axe ombilico-coccygien
2- Pendant le travail : de la mère, puis se poursuit au prix d’un
- T.V : changement de la direction de l’axe qui devient
- Mieux explicite, il fournit des renseignements horizontal, formant un angle obtus avec l’axe
essentiels d’autant plus nets que la présentation ombilico-coccygien
est basse et que la dilatation est avancée, et que * La rotation :
les membranes soient rompues. - Elle s’effectue soit en même temps que la
- On perçoit : descente (mouvement en spiral), soit après elle
* Soit 02 masses de consistance molle, séparées ramenant le diamètre bi trochantérien suivant le
par un sillon inter-fessier avec d’un côté le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.
sacrum, et du côté opposé les organes génitaux - Cette rotation se fait en arrière de 45° pour les
dans le cas du siège décomplété. variétés antérieures, et avant de 135° pour les
* Soit un ou deux pieds dans le siège complet. variétés postérieures de telle sorte que le sacrum
se trouve toujours sur le diamètre transverse du
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : bassin.
1- La présentation de la face. C- Dégagement :
2- La présentation céphalique bien fléchie - La hanche antérieure se dégage la première, se
infiltrée par une bosse séro-sanguine. calle sous la symphyse pubienne, puis la hanche
3- La présentation transverse avec procidence postérieure se dégage à son tour en parcourant la
d’une main  à différencier d’un pied (angle du concavité sacro-coccygienne, la longueur du
talon 90°, les orteils sont dans le même plan mais périnée postérieur jusqu’à ce qu’elle franchit la
dans la main le pouce n’est pas dans le même commissure vulvaire postérieure.
plan avec les autres doigts). - Le dégagement est plus facile dans le siège
4- La présentation du front. complet grâce à l’incurvation latérale du tronc.

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2- Accouchement des épaules :
A- Engagement : VI. ANOMALIES DU MÉCANISME DE
- Une fois le siège dégagé, les épaules s’engagent L’ACCOUCHEMENT :
par tassement. Elles orientent le diamètre 1- Phénomènes plastiques :
bisacromial (12 cm) : A- Bosse séro-sanguine : siégeant sur les talons
* Soit suivant le même diamètre oblique (siège complet), sur les organes génitaux et les
empreinté par le siège dans les variétés fesses (siège décomplété).
antérieures. B- Aplasie d’une cotyle (siège décomplété).
* Soit suivant le diamètre oblique opposé dans les C- Luxation congénitale de la hanche.
variétés postérieures. D- Aplasie de l’angle du maxillaire inférieur.
- Le siège continuant en effet son mouvement de 2- Phénomènes physiologiques :
spire qui ramène le dos en avant : Condition A- Anomalies des contractions utérines.
nécessaire dans l’accouchement du siège pour B- Anomalies de la dilatation du col.
éviter l’accrochage du menton avec le bord C- La rupture précoce de la poche des eaux.
supérieur de la symphyse pubienne. 3- Phénomènes pathologiques :
B- Descente - Rotation : A- Relèvement des bras :
- Soit simultanément ou successivement, * Anomalie fréquente au cours de
ramenant le diamètre bisacromial suivant le l’accouchement des épaules.
diamètre transverse du bassin dos en avant, ou * En général, cette anomalie s’observe dans les
suivant le diamètre antéro-postérieure du détroit accouchements artificiels, la tête se défléchit
inférieur. suite à ce relèvement, rendant donc
C- Dégagement : l’accouchement impossible.
- Les épaules se dégagent en transverse B- Dystocie de la tête derrière :
successivement (par asynclitisme) : les bras Rétention de la tête :
tombent l’un après l’autre ou en antéro- * Soit au détroit supérieur :
postérieure. L’épaule antérieure qui se dégage la - Se voit surtout lors :
première se colle sous la symphyse pubienne, - Rétrécissement du bassin méconnu.
puis l’épaule postérieure se dégage à son tour. - Rotation du dos en arrière.
3- Accouchement de la tête : - Hydrocéphalie méconnue.
A- Engagement : - Le pronostic est catastrophique dans ce cas.
- La tête s‘engage en même temps que la * Soit au niveau de l’excavation :
descente et le dégagement des épaules. Elle - La tête est retenue par :
s’oriente suivant un diamètre oblique du bassin, - Rétrécissement modéré du détroit
l’occiput en amant, et s’engage fléchie. moyen.
B- Descente - Rotation : - Dilatation insuffisante du col.
- L’occiput tourne en avant (condition nécessaire) - Déflexion primitive de la tête.
de 45° pour arriver médian au niveau du détroit
inférieur. VII. CONDUITE À TENIR :
C- Dégagement : 1- Pendant la grossesse : ( ≥ 37 S.A )
- Le sous-occiput se fixe en point d’appui sous la - Le diagnostic posé doit être confirmé par la
symphyse pubienne, la tête franchit radiographie du contenu utérin ou par
progressivement, puis face, front, crâne : se l’échographie.
dégagent successivement de la commissure - il faut tenter une version par manœuvres
vulvaire postérieure. externes (V.M.E) qui ont tendance à ramener le
siège en tête beaucoup plus favorable pour

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l’accouchement, puis maintenue cette position * Le fœtus respire afin d’éviter son asphyxie :
par serre corps. gasp.
* Altération des bruits cardiaques fœtaux (BCF).

- La V.M.E est contre-indiquée, si :

* Une primipare.
* Tares maternelles. - Les manœuvres utilisées sont :
* Utérus cicatriciel. A- Pour l’extraction de la tête :
- Il faut savoir que la V.M.E n’est pas * Manœuvre de BRACHT :
systématique dans toute présentation de siège. - Aide à extraire la tête qui est au niveau du
- Il faut réunir les éléments pronostiques pour détroit inférieur par une déflexion douce du
accepter la voie basse ou décider d’emblée d’une fœtus basculé vers le ventre de sa mère.
césarienne programmée en cas de : * Manœuvre de MAURICEAU :
* Viciation même modérée du bassin. - Permet l’extraction de la tête retenue dans
* Gros enfant. l’excavation.
* Utérus cicatriciel. - Elle consiste à introduire l’index et le médius de
* Utérus malformé. la main dans la bouche du fœtus jusqu’à la base
* Primipare âgée. de la langue, le fœtus placé à cheval sur l’avant-
* Tares maternelles. bras. Tandis que les doigts de l’autre main sont
* Prématurité. placés de part et d’autre de la nuque du fœtus, il
* Placenta bas inséré (prævia). faut :
* Déflexion primitive de la tête. - Fléchir la tête.
2- Au cours du travail : - Tourner la tête de telle sorte à ramener
- On réévalue les éléments pronostiques qui L’occiput en position médiane, le dos
favorisent l’accouchement par voie basse. en avant.
- La césarienne sera décidée sur les conditions
suivantes : - Abaisser la tête pour ramener le sous-
* Apparition d’une souffrance fœtale. occiput sous la symphyse pubienne.
* Arrêt de la dilatation du col. - Fléchir la tête lentement pour la dégager de
* Procidence du cordon (à dilatation incomplète). L’orifice vulvaire, tandis que le corps le corps
du fœtus est relevé vers le haut.
VIII. MODALITÉS DE L’ACCOUCHEMENT : B- Pour l’extraction des épaules :
- À dilatation complète ; la présentation arrive au En cas de relèvement des bras
niveau du périnée, commence sa phase * Manœuvre de LOVSET :
d’expulsion. Celle-ci peut être conduite de - L’engagement des épaules se fait suivant un axe
plusieurs façons : oblique du détroit supérieur. S’il y a un
1- Accouchement spontané ≡ type Vermelin : relèvement des bras, on doit faire une double
- C’est un accouchement qui se déroule de lui- rotation axiale (axe antéro-postérieure) pour
même sous l’effet des contractions utérines et dégager les épaules :
des efforts expulsifs de la femme. - La 1ère rotation axiale : se fait de telle sorte
- L’enfant sort des voies génitales maternelles et qu’on ramène l’épaule antérieure en antérieure
recueilli sur le champ de la sage-femme. dès qu’on voit le moignon de l’épaule (ça veut
« Devant un siège, prendre un siège et s’assoir ». dire que le bisacromial est engagé). Puis on
2- L’intervention s’impose devant : introduit le pouce de la main au niveau du creux
* Une phase d’expulsion durant > 20 min. axillaire avec les deux doigts (l’index et le médius)
* Une dystocie d’expulsion. le long de l’humérus et on abaisse le bras par un
mouvement de mouchage.
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- La 2ème rotation axiale : se fait de telle sorte extension en attelle sur le thorax, ça va gêner les
qu’on ramène l’épaule postérieure en antérieure mouvements d’incurvation du tronc).
et on réalise la même chose que l’épaule
antérieure pour son dégagement.
- Après cette manœuvre de dégagement des
épaules, on doit faire rapidement un mouvement
de restitution : on doit ramener le dos en avant.

- Après le dégagement des épaules, la tête se

trouve souvent au niveau de l’excavation. On doit IX. PRONOSTIC :
réaliser systématiquement un MAURICEAU pour - Surtout fœtal : est d’autant plus grave qu’il
son dégagement. Parfois, après le dégagement s’agit d’un prématuré, avec une mortalité globale
des épaules, la tête peut se trouver au niveau du de 8%.
détroit inférieur, on réalise dans ce cas un - Ce taux diminue lorsqu’on a recours à la
BRACHT pour son dégagement. césarienne.
* L’ensemble formé par : - La morbidité (traumatisme obstétrical) entraine
- L’extraction de la tête : des lésions importantes :
(MAURICEAU ou BRACHT). Constitue la petite * Lésions médullaires.
Extraction du siège
- L’extraction des épaules : * Hémorragie cérébro-méningée.
(LOVSET) * Paralysie du plexus brachial.
C- La grande extraction du siège : * Lésion de la langue.
Elle comporte 04 étapes : * Fracture de l’humérus - Fémur.
- Abaissement d’un ou des deux pieds (à travers * Rarement lésions viscérales.
Une poche des eaux intacte, il faut la  Ces lésions sont dues surtout aux manœuvres
rompre pendant le dégagement). obstétricales.
- Accouchement du siège.
- Accouchement des épaules : * LOVSET. X. CONCLUSION :
- Accouchement de la tête : - La présentation du siège bien qu’elle ne soit pas
* MAURICEAU : Si tête au niveau de vraiment dystocique, reste de pronostic moins
l’excavation. favorable que le sommet, d’autant plus qu’il
* BRACHT : Si tête au niveau du détroit s’agit d’une primipare, le risque de séquelles
inférieur. surtout neurologiques lointaines de l’enfant
préfère une césarienne qu’une manœuvre qui
 En somme, c’est l’extraction du fœtus de bout peut être agressive, d’autant plus si l’accoucheur
en bout. est inexpérimenté.

Remarque :
1- Pour l’engagement, le siège décomplété est
mieux par rapport au siège complet. Dans le siège
complet, le diamètre d’engagement est le sacro-
pré-tibial (11,5 - 12 cm). L’engagement est
retardé, et dès qu’un pied tombe ;
l’accouchement suit le même mécanisme que le
siège décomplété.
2- Le dégagement dans le siège complet (une
hanche puis l’autre, le tronc est libre) est mieux
par rapport au siège décomplété (jambes en
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