1 of 3
CONTRAT POUR REPRISE / CHANGEMENT DE TVA
Envoyez ce document, complété et signé, par fax au 02 727 91 30 ou par mail à
l’adresse customerbelgium-atosworldline@[Link]
Données actuelles
Numéro client :_/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Numéro d’entreprise :_0661517630
______________________
Raison sociale :_/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone :_071385598
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _GSM :_0477840372
_______________________________
Email :_coraliebellens@[Link]
_____________________________________________________________
Personne de contact :_Lebrun
_ _ _ _Vincent
_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Lebrun
Nom point de vente :_ _ _ _ _Vincent
____________________ ____________________________
Adresse point de vente :_rue _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° :_34_ _ _ _ _ _ _
_ _Neuve
Code postal :_6200 Châtelet
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Commune :_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone :_0477840372
_____________________________
Activité :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Transférer tous les terminaux du point de vente ? Oui Non
A transférer :
UID (numéros d’affiliation cartes de crédit) TID (numéros de terminaux)
________ _01029079
_______
________ ________
________ ________
________ ________
Date de modification souhaitée**: _19/12/2024
_________________
** Date non contractuelle : la date effective de changement sera communiquée aux 2 parties par Worldline.
CEDANT
Je désire mettre fin à mon contrat Worldline pour les services repris ci-dessus, à la date de modification indiquée.
Nom :_Lebrun
_ _ _ _Vincent
_________________________________________________________
Fonction :_Gérant
___________________________________________________________
Date et signature, précédé de la mention “Lu et approuvé” :
__________________________________________________________________
Signature : Date : 19/12/2024
_ _19/12/2024 _ _ _ _ _ _ _
2 of 3
Nouvelles données client
Nouveau point de vente
Nom point de vente :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse point de vente :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _N° :_ _ _ _ _ _ _ _
Code postal :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Commune :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Personne de contact :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Activité :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
LOGO (nom qui apparait sur les extraits bancaires des porteurs de carte) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Compte bancaire (sur lequel les transactions seront versées) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODE BIC :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nouvelles données de facturation
Numéro client (si déjà client) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Numéro d’entreprise :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Siège social :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _N° :_ _ _ _ _ _
Code postal :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _GSM :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fax :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Personne de contact :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Langue : FR NL
Email :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je joins les documents suivant à ce contrat:
- Copie recto verso de la carte d’identité ou du passeport du repreneur ou de son représentant
- Copie recto verso de la carte d’identité ou du passeport du bénéficiaire effectif de la reprise
- Domiciliation SEPA
REPRENEUR
Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fonction :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je déclare, avant de signer ce contrat, avoir pris connaissance des conditions générales de Worldline NV pour les
produits et services repris (version 2013/06), et accepte les coûts d’abonnements et tarifs de ces services.
En cas de reprise d’une affiliation cartes de crédit par un nouvel exploitant, j’accepte les tarifs standards
d’application dans mon secteur pour la commission.
En cas de reprise d’un service Bancontact/Mistercash, j’accepte les frais unique d’activation d’un montant de
31,64€.
Date et signature, précédé de la mention “Lu et approuvé”:
__________________________________________________________________
Signature: Date: _________
3 of 3
Mandat de domiciliation européenne SEPA
UMR - Référence unique du mandat - - B2C
Autorisation
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez :
(1) Worldline SA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et
(2) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Worldline SA.
Ce mandat est destiné uniquement aux transactions business-to-consumer.
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans
les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
Veuillez compléter tous les champs ci-dessous
Votre nom - Nom du débiteur .....................................................................................
Votre adresse - Numéro et nom de la rue ................. .................................................................
Code postal - Ville ................. .................................................................
Pays .....................................................................................
Votre numéro de TVA ou « Non Assujetti » .....................................................................................
Votre numéro de client (si vous êtes déjà client WL) .....................................................................................
Votre numéro de compte IBAN .....................................................................................
SWIFT - BIC .....................................................................................
Nom de votre banque .....................................................................................
Nom et adresse du créancier :
Worldline SA, Chaussée de Haecht 1442, B 1130 Bruxelles, Belgique
Identification du créancier BE62ZZZ0418547872
Type d’encaissement Paiement récurrent
Signé le (date) à (lieu) ................. .................................................................
Signature
Veuillez signer ici
Instructions
Worldline SA
Veuillez renvoyer le présent document complété et Chaussée de Haecht 1442
signé à 1130 Bruxelles / BELGIQUE
Fax : +32 2 727 91 30
Worldline SA – Chaussée de Haecht 1442 – B 1130 Bruxelles – Belgique
Tel: +32 2 727 88 99 – Fax: +32 2 727 91 30 – TVA BE0418.547.872 [Link]
