CENTRAL BATIMENT ET TRAVAUX PUBLIC
FORMULAIRE DE DECLARATION
D’ACCIDENT DU TRAVAIL
CAS de Mr…………………………………….
1 - EMPLOYEUR
Raison Sociale : CENTRAL BTP
Secteur professionnel : Bâtiment travaux public
Adresse exacte de l’établissement : …………................................................................……………..
Tél. professionnelle : …………..……………………
2 - VICTIME
Nom et prénom :…………………………..…………………………………………………..…….
Numéro matricule du salarié :
Date et lieu de Naissance : à ….………….………..….
Nationalité : ……………………………. Lieu de résidence : …………………….………….
Emploi : ………………………….…….. Catégorie : ………………….……………….……
Date d’embauche : ..….../……../………. Ancienneté : …….……..…………………………
Situation familiale : Célibataire Marié Autres : ………………………..
3 - L’ACCIDENT
Date de l’accident : …….…../..…..….. /………….…. Heure : ………….h…...........min
Lieu précis de l’accident : ………………..………………………………………………………….
Conséquence :
Arrêt du travail ? Oui Non ITT ≤ à 15 jrs ITT > à 15jrs décès
Circonstance détaillé de l’accident : ………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Existe-t-il de ou des témoin(s) ? :
Noms : ……………………………..…………. Adresse : …………………………………………
Nom : ….……………………………………… Adresse : ……………………………….………..
4 - L’ACCIDENT DU TRAJET
Un rapport de police ou de gendarmerie a-t-il été établi ? Oui Non
Le parcours habituel emprunté a-t-il été détourné ? Oui Non
Si oui, l’accident est-il intervenu au cours de l’interruption ou du détour ? Oui Non
Existe-t-il un Tiers responsable :
Nom & prénom : ………………………………………………………………………..…………..
Organisme assureur du tiers : ……………………………..…………………………………………
5 - SIEGE DE LA LESION
Tête (sauf les yeux) Mains
Yeux Pieds
Membres supérieurs (épaules, coude, bras, avant- Localisations multiples
bras) Tronc (cou, dos, poitrine, Abdomen) Sièges internes
Membres inférieurs (hanche, cuisse, genou, tibia) Autres : ……….………….
6 - NATURE DE LESION
Fracture Présence d’un corps étranger
Commotion, lésion interne Brûlure ou gelure
Plaie (coupure, écorchures, piqûre …etc.) Brulure chimique
Amputation Intoxication
Entorse Choc électrique
Luxation, déboîtement Contusion
Foulure, déchirure musculaire ou Lumbago
tendineuse Asphyxie, inhalation de gaz, Autres (à préciser)……………………
noyade ……………………………………….
7 - ELEMENT MATERIEL
Objet en mouvement Rixe & Agression
Chute de plein pied Brûlure
Chute de Hauteur Produits dangereux (chimiques…)
Manutentions manuelles ou Motocyclette
mécaniques Véhicules Fardeau
Ferrailles Electrocution
Outils, matériaux tranchants ou piquants
Machine
Autres (à préciser) : ……………………………………………………….…………………..
Le lieu où à été transporté la victime immédiatement après l’accident :
Hôpital……………….
Hôpital Général Autres, à préciser : ….…………………………..……
Le salaire de la victime est-il maintenu pendant l’arrêt de travail ? :
Oui Non Montant du salaire brut versé : ………………………..…
Date début……………………………….. a jours
Autres observations :
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Rapport Certificat médical :
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Je certifie de l’exactitude des renseignements portés ci-dessus
Nom et prénom du signataire : ………………………..…………………………….………………
Fonction du signataire : ………………………..…………………………………….………………
Fait à …………….. Le ……/……/………
Signature et cachet de l’Employeur /R.H/QHSE
