ISCHEMIE AIGUE DES
MEMBRES
Pr D. BOUMZEBRA
Service de chirurgie cardio-vasculaire CHU Ibn
Rochd, Casablanca
Généralités
Définitions
Ischémie aigue: Arrêt de la circulation artérielle
survenant sur artères saines ou pathologiques de
causes embolique ou thrombotique
L’ischémie critique qui correspond à des douleurs
ischémiques installées depuis 2 semaines pouvant
être associées à des troubles trophiques
ischémiques, à une pression artérielle distale
effondrée.
Le membre est menacé à court terme dans sa
vitalité, quelque soit son état antérieur
Urgence vasculaire
– Pronostic fonctionnel + + +
– Pronostic vital
Fréquence
Mortalité : 20 à 35 %
Amputation: 15 à 30%
Rappel
Physiopathologique
Oblitération artérielle + circulation artérielle
collatérale insuffisante
Les conséquences de l’ischémie dépendent de:
• siège de l’oblitération
• Étendue
• Rapidité de l’installation
• État artériel préexistante
• Artère saine (grave)
• Artère pathologique
• Existence de thromboses veineuses
associées ou spasme artériel
• Survenue d’une chute tentionnelle brutale,
prolongée et importante
• IMAGE EMBOL
• IMAGE THROMBOSE
Sensibilité des tissus à l’ischémie
– Variable
– Tableau
Evolution locale après revascularisation
– Variable
– Récupération fonctionnelle complète
– Séquelles neurologiques
Conséquences systémiques de la lyse
cellulaire
–Libération d’enzymes musculaires (CPK, LDH)
–Libération du potassium
–Libération de la myoglobine risque
d’insuffisance rénale aiguë
Diagnostic
Diagnostic positif
Clinique
• Analyse des antécédents et des circonstances
cliniques
• Début brutal
• Tétrade de Griffith:
» Pâleur
»Abolition complète des pouls en aval
»Douleur (pain)
»Paralysie sensitivo-motrice
Paraclinique
–Echo-Doppler
–Artériographie
Diagnostic plus difficile
– Début progressif
– Evolution en plusieurs temps
– Douleur absente
– Présence d’une pathologie préexistante
Diagnostic de gravité
• Il guide l’urgence thérapeutique +++
Ischémie
Irréversible Sévère Moins grave
Froid froid Froid ±
membre Paralysé parésie claudication
insensible hypœsthésie -
Rigide Douleur à la -
pression
Doppler Pas de signal Flux artériel Flux artériel
artériel démodulé amorti
Diagnostic topographique
Surtout clinique
Arguments:
–Siége de la douleur initiale
–Le niveau d’abolition des pouls
–Limite supérieure des modifications
cutanées ischémiques
–Echo-doppler et artériographie
préopératoire
Diagnostic étiologique
Éléments:
– Clinique
• Cardiaque
• Vaisseaux
• Autres localisations de
l’athérosclérose
• Terrain
– ECG / Rx thorax
– ETT, ETO
– Echo-Doppler artériel, artériographie
– Examen biologique
Étiologies
Embolies
– Cardiaque + + +
– Artériel
– Veineuse (embolies paradoxal)
Thromboses artérielles
Traumatismes
Dissections
Causes rares: artère poplité piégée,
maladie de système, trouble de la
coagulation, ergotisme, iatrogène,
phlébite…
Embolies
–Cardiaque + + +
Artériel
–Artériel
–Veineux (embolies paradoxal)
Thromboses artérielles
Traumatisme
Dissections
Causes rares: artère poplité piégée,
maladie de système, trouble de la
coagulation, ergotisme, iatrogène,
phlébite…
Traitement
But
Rétablir le flux artériel
Moyens
Traitement médical
• Héparine, thrombolytiques
• Traitement de l’insuffisance
rénale aiguë
• Traitement de l’acidose
• Traitement endovasculaire
– Thrombolyse en absence du’ une contre
indication
– Thromboaspiration
– Angioplastie
Revascularisation chirurgicale
Au niveau du trépied fémoral: patch d’angioplastie .
angioplastie d’une sténose critique après
thrombéctomie
Pontage en cas d’occlusion inaccessible à une
thrombéctomie ou à une thrombolyse:
Pontage aorto-fémoral ou extra-anatomique en cas
d’occlusion iliaque
Pontage femoro-poplitéou fémoro-jambier en cas
d’occlusion femoro-poplité
Indications
• Ischémie aiguë sur artère saine
désobstruction chirurgicale par
sonde à ballonnet
• Ischémie aiguë sur artère
pathologique
thrombo-aspiration + traitement
spécifique
Conclusion
Indications
• Ischémie modérée
– Rapidement régressive sous héparine
– L’indication est porté selon les données du bilan
• Ischémie sévère
– Revascularisation en urgence
– Les modalités en fonction de l’étiologie,de l’ état
général du patient et de l’artériographie
