CERTIFICAT DE CESSION D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire) N° 15776*01
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
C M- 4 8 4 - Y X V F 1 F W1 4 B 5 4 7 9 8 9 2 5 0 16 11 2012
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de re
1 immatriculation du véhicule
RENAULT FW14B5 CTTE KANGOO
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
192600
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule :
Présence du certificat d’immatriculation :
✔ OUI – numéro de formule2 0 1 9 C B 1 6 3 5 9 NON – Motif d’absence de certificat d’immatriculation :
(figure sur le 1volet du certificat d’immatriculation de type AB-123-CD)
er _______________________________________________________
03
ou (I) date du certificat d’immatriculation 05 2019 _______________________________________________________
(si ancien format d’immatriculation de type 123 AB 45)
Ancien propriétaire
✔ Personne physique
— Sexe : M F
✔
Personne morale
Je soussigné(e), JULIEN , FERCHOULI CINDY
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :5 IMPASSE DU CHAMP DU PUITS
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
1 6 4 0 0 LA COURONNE
Code postal Commune
Certifie(veuillez cocher la case correspondante)
: ✔ céder céder pour destruction
Le 11 10 2024 à h le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre(veuillez cocher la case correspondante)
:
✔ Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date
d’édition de la situation administrative du véhicule ;
✔ Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible
[Link]
Fait à LA
_______________________,
COURONNE le_________________
11/10/2024 Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
✔ Personne physique
— Sexe : M
✔ F
Personne morale
Je soussigné(e), EUGÈNE DIDIER
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 20 08 1957 à MONTBARD 21500
Adresse complète :11 RUE CHAMPAGNE DU MOULIN
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
1 7 1 3 0 TUGERAS SAINT MAURICE
Code postal Commune
Certifie(veuillez cocher la case correspondante)
:
✔ Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
✔ Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
Fait à LA COURONNE
_______________________, 11/10/2024
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
✔
CERTIFICAT DE CESSION D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire) N° 15776*01
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 2 destiné au nouveau propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
C M- 4 8 4 - Y X V F 1 F W1 4 B 5 4 7 9 8 9 2 5 0 16 11 2012
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de re
1 immatriculation du véhicule
RENAULT FW14B5 CTTE KANGOO
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
192600
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule :
Présence du certificat d’immatriculation :
✔ OUI – numéro de formule2 0 1 9 C B 1 6 3 5 9 NON – Motif d’absence de certificat d’immatriculation :
(figure sur le 1volet du certificat d’immatriculation de type AB-123-CD)
er _______________________________________________________
03
ou (I) date du certificat d’immatriculation 05 2019 _______________________________________________________
(si ancien format d’immatriculation de type 123 AB 45)
Ancien propriétaire
✔ Personne physique
— Sexe : M F
✔
Personne morale
Je soussigné(e), JULIEN , FERCHOULI CINDY
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète :5 IMPASSE DU CHAMP DU PUITS
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
1 6 4 0 0 LA COURONNE
Code postal Commune
Certifie(veuillez cocher la case correspondante)
: ✔ céder céder pour destruction
Le 11 10 2024 à h le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre(veuillez cocher la case correspondante)
:
✔ Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date
d’édition de la situation administrative du véhicule ;
✔ Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible
[Link]
Fait à LA
_______________________,
COURONNE le_________________
11/10/2024 Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
✔ Personne physique
— Sexe : M
✔ F
Personne morale
Je soussigné(e), EUGÈNE DIDIER
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 20 08 1957 à MONTBARD 21500
Adresse complète :11 RUE CHAMPAGNE DU MOULIN
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
1 7 1 3 0 TUGERAS SAINT MAURICE
Code postal Commune
Certifie(veuillez cocher la case correspondante)
:
✔ Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
✔ Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
Fait à LA
_______________________,
COURONNE le_________________
11/10/2024 Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
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