UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Année 2013 Thèse N°60

Prise en charge du polytraumatisé en milieu de

réanimation chirurgicale de l’hôpital militaire
Avicenne : à propos de 93 cas

THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE …/…/2013
PAR

Mr. Mohamed Fadel CHEIKH MALAAYNINE

Né le 11 mai 1985 à Taroudant
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :
Prise en charge-Polytraumatisme-Réanimation-Facteurs pronostiques

JURY
Mr. R. BENELKHAIAT BENOMAR PRESIDENT

Professeur de chirurgie générale

Mr. M. ZOUBIR RAPPORTEUR

Professeur de Réanimation Anesthésie

Mr. M. LMEJJATI
Professeur agrégé de neurochirurgie
Mr. K. KOULALI IDRISSI
Professeur agrégé de traumatologie-orthopédie
Mr. A. ELFIKRI JUGES

Professeur agrégé de radiologie

Mr. K. FILALI
Professeur agrégé d’anesthésie réanimation
 ‫ﺑﺴــــــﻢ ﺍ‬
‫ﺍﻟﺮﺣﻤﻦ‬
‫ﺍﻟﺮﺣﻴـــــــﻢ‬

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‫ﺳﻮﺭﺓ ﺍﺣﻘﺎﻑ ﺍﻳﺔ ‪15‬‬
 UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyen Honoraire : Pr. Badie-Azzamann MEHADJI

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ZAHLANE Mouna Médecine interne

ZAHLANE Kawtar Microbiologie virologie

ZAOUI Sanaa Pharmacologie

ZIADI Amra Anesthésie - Réanimation

Je dédie cette thèse ....
 A ma très chère mère
U

Je ne trouve pas les mots pour traduire tout ce que je ressens envers une mère
U

exceptionnelle dont j’ai la fierté d’être le fils.

Ta noblesse et ta bonté sont sans limites.
U

Que ce travail soit un hommage aux énormes sacrifices que tu t’es imposée afin
U

d’assurer mon bien être, et que Dieu tout puissant, préserve ton sourire et
t'assure une bonne santé et une longue vie.

A mon très cher père

U

J’ai vécu dans l’admiration de ta grande personnalité et de ta bonté.

U

Tu es pour moi l’exemple de la réussite et du grand cœur.

U

Que cette thèse symbolise le fruit de tes longues années de sacrifices consentis
U

pour mon éducation et mes études.

Que Dieu, le tout puissant, te protège et t’accorde
U

meilleure santé et longue vie.

U

{ ‫} رﺑﻲ ارﺣﻤﻬﻤﺎ ﻛﻤﺎ رﺑﻴﺎﻧﻲ ﺻﻐﻴﺮا‬

 A mes très chères sœurs Alia et Hanna et à mon très chère frère Mohamed Sidati
Vous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous porte sont sans limite. J’espère
que vous trouviez dans ce travail, mon estime, mon respect et mon amour.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite.
Que Dieu vous protège et vous procure bonheur, santé et grand succès.

A la mémoire de mes grands pères et grands mères

A mes très chers oncles et tantes, à Omar et Najat, à mes cousins et cousines
J’aurais aimé vous rendre hommage un par un.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon affection la plus sincère.
Que Dieu tout puissant vous protège et vous procure bonheur et prospérité.

A mes très chers Amis et Compagnons de parcours

A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs ! Vous êtes pour moi plus
que des amis ! Je ne saurais trouver une expression témoignant de ma reconnaissance et des
sentiments de fraternité qu’on partage. Merci pour tous les moments formidables qu’on a
partagés.
Je vous dédie ce travail en témoignage de notre sincère amitié, que j’espère durera toute la
vie.

A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer.

 A notre maître et président de thèse
Professeur [Link]
Professeur d’enseignement supérieur en chirurgie générale
Vous nous avez fait le grand honneur de bien vouloir accepter la présidence de notre jury de
thèse. Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup marquées, mais encore plus votre
gentillesse et sympathie.
Veuillez trouvez ici, professeur, l’expression de nos sincères remerciements.

A notre maître et rapporteur de thèse

Pr. [Link]
Professeur agrégé en réanimation anesthésie
A l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant de me confier cette thèse. Je vous remercie
de votre patience, votre disponibilité, de vos encouragements et de vos précieux conseils dans
la réalisation de ce travail.
Votre compétence, votre dynamisme et votre rigueur ont suscité en moi une grande
admiration et un profond respect. Vos qualités professionnelles et humaines me servent
d’exemple.
Veuillez croire à l’expression de ma profonde reconnaissance et de mon grand respect.

A notre maître et juge de thèse

Professeur [Link] Idrissi
De votre enseignement brillant et précieux, nous gardons les meilleurs souvenirs. Nous
sommes toujours impressionnées par vos qualités humaines et professionnelles. Nous vous
remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant de faire partie de cet
honorable jury.
 A notre maître et juge de thèse
Professeur [Link]
Permettez nous de vous manifester notre admiration de vos qualités humaines et
professionnelles, votre dynamisme et sympathie.
Veuillez accepter, Professeur, nos sincères remerciements et notre profond respect.

A notre maître et juge de thèse

Professeur A. Elfikri
Professeur agrégé en radiologie
Vous nous avez fait le grand honneur de bien vouloir accepter d’être membre de cet honorable
jury et Permettez nous de vous manifester notre admiration de vos qualités humaines et
professionnelles, votre dynamisme et sympathie. Nous tenions à vous exprimer nos plus
sincères remerciements
Veuillez trouver ici, professeur, l’expression de notre profond respect.

A notre maître et juge de thèse

Professeur [Link]
Nous tenions à vous exprimer nos plus sincères remerciements pour avoir accepté de siéger
auprès de ce noble jury. Votre présence nous honore.
Veuillez trouver ici, professeur, l’expression de notre profond respect.

A tout le personnel du service de réanimation de l’Hôpital Militaire Avicenne :

Je suis reconnaissant de l’aide apportée tout au long de ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de mes sentiments les plus distingués.

A toute personne qui a contribué à la réalisation de ce travail.

AVP : Accidents de la voie publique

Tr : Traumatisme

Fr : Fracture

Rx : Radiographie

TDM : Tomodensitométrie

IRM : Imagerie par résonance magnétique

PAS : pression artérielle systolique

PAD : pression artérielle diastolique

FR : fréquence respiratoire

FC : fréquence cardiaque

Hg : hémoglobine

Plq : plaquettes

TP : Taux de prothrombine

PEC : prise en charge

Ex : examen

Inf : Infection

Ghe : gauche

Dte : droite
Introduction …………………………………………………………………………………………………… 1

Patients et méthodes ................…………………………………………………………………………. 4

Fiche d’exploitation …………………………………………………………………………………………. 9
Résultats ……………………………………………………………………………………………………… 15
I. Epidémiologiques ……………………………………………………………………………………… 16
1- Fréquence ……………………………………………………………………………………… 16
2- Répartition selon l’âge ………………………………………………………………………. 17
3- Répartition selon le sexe ……………………………………………………………………. 18
4- Période d’admission ………………………………………………………………………… 19
5- Provenance et catégorie des malades …………………………………………………… 20
6- Mécanisme du polytraumatisme ………………………………………………………….. 22
7- Circonstances d’AVP ………………………………………………………………………… 23
8- Mode de transport …………………………………………………………………………… 23
9- La durée d’hospitalisation …………………………………………………………………. 24
II. Aspects cliniques …………………………………………………………………………………… 25
1- Délai de la PEC ………………………………………………………………………………. 25
2- Association lésionnelles ……………………………………………………………………. 26
3-GCS ………………………………………………………………………………………………. 27
4- Température …………………………………………………………………………………… 28
5- Symptomatologie clinique ………………………………………………………………….. 28
a- Manifestations respiratoires ………………………………………………………………. 28
b- Manifestations circulatoires ……………………………………………………………….. 29
c- Manifestations neurologiques …………………………………………………………….. 31
d- Manifestations abdominales ………………………………………………………………. 32
e- Manifestations rénales et urologiques ………………………………………………….. 33
f- Manifestations de l’appareil locomoteur ……………………………………………….. 33
III. Aspects paracliniques ……………………………………………………………………………… 34
1- Données radiologiques ……………………….…………………………………………….. 34
a- lésions crânio-encéphaliques ……………………..……………………………………….. 36
b- lésions rachidiennes …………………………………….…………………………………… 43
c- lésions thoraciques …………………………………………..………………………………. 45
d- lésions abdominales …………………………………………….…………………………… 49
e- lésions rénales et urologiques ……………………………………..………………………. 51
f- lésions des membres et du bassin …………………………………………………………. 52
2- Données biologiques ……………………………………………………………………….. 59
IV. Aspects thérapeutiques …………………………………………………………………………… 61
1- Mise en condition …………………………………………………………………………….. 61
2- Réanimation respiratoire ……………………………………………………………………. 61
3- Réanimation hémodynamique …………………………………………………………….. 62
4- Réanimation neurologique …………………………………………………………………. 63
5- Analgésie ………………………………………………………………………………………. 64
6- Antibiothérapie et antibioprophylaxie …………………………………………………… 64
7- Prévention thromboembolique …………………………………………………………….. 64
8- Gestes thérapeutiques ………………………………………………………………………. 65
9- Interventions urgentes ……………………………………………………………………… 65
V. Evolution ……………………………………………………………………………………………… 66
 1-Favorable ………………………………………………………………………………………. 66
2-Complication ………………………………………………………………………………….. 66
3-Mortalité ……………………………………………………………………………………….. 67
4-Séquelles………………………………………………………………………………………… 69
VI. Facteurs pronostics………………………………………………………………………………….. 71

Discussion ……………………………………………………………………………………………………… 72
I. Définition…………………………………………………………………………………………………. 73
II. Epidémiologie …………………………………………………………………………………………. 74
1-Fréquence globale …………………………………………………………………………... 74
2-Fréquence selon l’âge ………………………………………………………………………. 75
3-Fréquence selon le sexe ……………………………………………………………………. 76
4-Circonstances des traumatismes ………………………………………………………… 76
5-Répartition saisonnière …………………………………………………………………….. 78
6-Mode de transport dans l’hôpital ………………………………………………………… 78
7-Délai de PEC…………………………………………………………………………………… 77
III. Analyse clinique ……………………………………………………………………………………… 79
1-Détresse respiratoire ………………………………………………………………………... 80
2-Détresse circulatoire ………………………………………………………………………… 79
3-Détresse neurologique ……………………………………………………………………… 80
4-Evaluation de la gravité …………………………………………………………………….. 81
IV. Aspects paracliniques ……………………………………………………………………………….. 84
A-Bilan lésionnel ……………………………………………………………………………….. 84
B-Examen biologique …………………………………………………………………………. 96
C-ECG …………………………………………………………………………………………….. 99
D-Imagerie ………………………………………………………………………………………. 99
D-1-bilan lésionnel initial ………………..……………………………………………… 99
D-2-bilan lésionnel secondaire ……………..………………………………………….. 104
D-3-Autres examens complémentaires ……………………………………………….. 108
V. Prise en charge…………………………………………………………………………………………. 110
A-PEC des détresses …………………………………………………………………………… 110
A-1-Détresse respiratoire ……………….……………………………………………… 110
A-2-Détresse circulatoire …………………………..…………………………………… 112
A-3-Détresse neurologique …………………………………..………………………… 118
B-Analgésie ……………………………………………………………………………………… 119
C-Mesures générales …………………………………………………………………………... 120
D-Traitement chirurgical ………………………………………………………………………. 121
E-La régulation et le synthèse de donnés …………………………………………………. 122
F-Transport du polytraumatisé ……………………………………………………………… 123
V. Evolution et pronostic ………………………………………………………………………………. 124
A-Séjour aux urgences ……………………………………………………………………….. 124
B-Séjour à la réanimation ……………………………………………………………………. 124
C-Mortalité ………………………………………………………………………………………. 125
D-Morbidité ……………………………………………………………………………………… 126
D-1-Complications précoces …………………………………………………………….. 126
D-2-Complications tardives ……………………………………………………………… 126
D-3-Séquelles ………………………………………………………………………..…….. 127
 E-Facteurs pronostics …………………………………………………………………………. 128

Conclusion …………………………………………………………………………………………………… 132

Résumés ……………………………………………………………………………………………………… 134

Bibliographie ………………………………………………………………………………………………… 138

Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

-1-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Le polytraumatisé est un blessé présentant l’association de plusieurs lésions dont une, au

moins, engage le pronostic vital. La définition la plus réc ente est celle de Pape et al. : un blessé

est polytraumatisé s’il présente au moins des fractures de deux os longs, ou bien une lésion

associée au moins à un autre traumatisme, pouvant entraîner le décès immédiat, ou bien encore

un traumatisme crânien sévère associé à au moins une autre lésion. [1]

La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de deux

lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. Cette définition n’a pas d’intérêt

pratique en urgence car elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la phase

initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des lésions menace le pronostic

vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laisse

penser que de telles lésions existent. Il est donc très important d’inclure la notion de

mécanisme et la violence du traumatisme dans la notion de traumatisme grave, au moins lors de

la phase initiale de l’évaluation. [2]

Le polytraumatisme est une urgence très fréquente touchant essentiellement la

population jeune et active, et l’évaluation de la gravité est un élément important de la prise en

charge initiale des polytraumatisés qui détermine les moyens pré-hospitaliers nécessaires

et surtout l’orientation vers une structure apte à les prendre en charge. [3]

Dans notre pays, les accidents de la voie publique constituent la principale

étiologie, et le pronostic reste grevé d’une forte mortalité .

-2-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Son amélioration se base sur l’organisation du réseau routier et d’une chaine de soin

multidisciplinaire qui va du ramassage précoce médicalisé à la réinsertion

socioprofessionnelle du polytraumatisé. [3]

L’objectif de ce travail est : d’analyser le profil clinique, paraclinique, Thérapeutique et

évolutif des polytraumatisés admis en réanimation chirurgicale de l’hôpital militaire Avicenne de

Marrakech, et de déterminer les facteurs de gravités chez ces patients afin d’améliorer le

pronostic et la prise en charge qui doit être précoce, rapide et parfaitement codifiée, faire l’objet

de protocole de soins et d’exploration, être réalisée par une équipe compétente et bien

entrainée.

-3-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

-4-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

I. Patients :

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive portant sur les observations de

polytraumatisés admis au service de réanimation chirurgicale de l’hôpital militaire Avicenne

entre janvier 2007 et décembre 2011.

- Critères d’inclusion :

· Tous les blessés présentant au moins deux lésions, dont l’une met en jeu le pronostic

vital.

- Critères d’exclusion :

· Malades décédés aux urgences ou au cours du transfert en réanimation

. Dossiers incomplets

II. Méthodes :

1. Données recueillies à l’admission :

Pour le recueil des données, nous avons utilisé le dossier médical du malade, pour
remplir une fiche d’exploitation qui vise à préciser les aspects épidémiologiques,
cliniques, biologiques et thérapeutiques de chaque malade admis pour polytraumatisme.

2. Données épidémiologiques :

Ces données concernent l’âge, le sexe, l’origine, le mécanisme et les circonstances.

-5-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

3. Données cliniques recueillies à l’admission :

- Le délai d’admission et de la prise en charge.

- Le syndrome hémorragique : hématémèses, épistaxis, otorragie, hématurie, urethroragie.

- L’état hémodynamique : fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, pression veineuse

centrale.

- L’état respiratoire : détresse respiratoire, douleur thoracique, fréquence respiratoire.

- L’état neurologique: trouble de conscience, Glasgow coma score (GCS), convulsion,

déficit sensitivomoteur, pupilles .

- Sensibilité abdominale, distension abdominale

- Le syndrome infectieux : température.

- Déformation des membres, plaies.

4. Données paracliniques :

4-1. Données radiologiques :

- Elles concernent la radiographie standard :
· La radiographie thoracique
· Radio du crane
· Radio du rachis
· Radio du bassin
· Radio des membres

- L’échographie abdominale et rénale.

- La tomodensitométrie cérébrale, abdominale, pelvienne et thoracique.

-6-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

- Echo cœur.

4-2. Données biologiques :

Elles concernent :
· L’ionogramme sanguin.
· L’urémie, créatinémie.
· La glycémie.
· L’hémogramme.
· Le bilan de crase : temps de Quick, temps de céphaline activée (TCA) et le taux de plaquettes.
· Les enzymes cardiaques : Troponine IC.
· Les gaz de sang.

4-3. Données électrocardiographiques.

5. Données thérapeutiques :

- Remplissage vasculaire.
- Transfusion.
- Amines vasoactives.
- Diurétiques.
- Antibiothérapie.
- Oxygénothérapie.
- Ventilation artificielle.

6. Données évolutives :

Elles concernent :

- La durée d’hospitalisation
- Les complications
- La survie ou décès

-7-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

7. Analyse statiques :

Les données ont été saisies et codées sur Excel. Une description globale de la

population a été faite (moyenne d’âge, répartition en fonction du sexe, origine).

La variable d’intérêt est la mortalité. Des analyses bivariées ont été faites pour

expliquer la mortalité en fonction des différentes variables (données cliniques, données

paracliniques, scores de gravité, radiologiques et thérapeutiques).

-8-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Fiche d’exploitation

-N°d’entré du malade : …………………… -Age :………………. -Sexe : ……………….

-Période d’admission : …………………….. -Provenance du malade : ……….. /………………….

-Catégorie du malade : …………………………………………….

-Mécanisme du polytraumatisme :

-AVP □ -Agression □ -Chute □

-Effondrement □ -Autres □

-Circonstances d’AVP :

-heurté par véhicule □ ………………………… -sans ceinture □

-avec ceinture □ -non précisé □

-Mode de transport :……………………………………………………………………….

-Durée d’hospitalisation : ……………………………………………………………………

 Aspects cliniques

-Délai de la PEC : ………………………………………………………………………………………………..

-Association lésionnels : ……………………………………………………………………………….

- ISS moyen : …………………………………………………

-9-
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

-Score de Glasgow : …………. -Température : ………

Symptomatologie clinique :

 Manifestation respiratoire :

-détresse respiratoire : …………………….

-FR : ………………….

 Manifestation circulatoire

-PAS : ….. -PAD : ……. -FC : …….. -Etat de choc :

 Manifestation neurologiques :

-troubles de conscience : □ -crises convulsives : □

-Anisocorie : □ -mydriase : □

-déficit neurologique : □

 Manifestation abdominales :

-état de l’abdomen : -vomissements : □ -hématémèses: □

 Manifestation rénales et urologiques :

-uréthrorragie : □ -diurèse : -Oglio-anurie : □

 Manifestation locomotrices :

-douleur : □ -Imp. fonctionnelle : □ -déformation : □ -plaie : □

- 10 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

 Aspects paracliniques :

-Radiologie :

Rx du thorax □ Rx des membres □ Rx du crane □ Rx du bassin □

Rx du rachis □ Echo abd □ TDM cérébrale □ TDM thoracique □

TDM abdominale □ TDM pelvienne □ IRM □

-Lésions crânio-encéphaliques :

HED : □ œdème cérébrale □ hémorragies méningée □

HSD □ contusion cérébrale □ embarrures □

PCC □ Autres ……………………………………………..

-Lésions rachidiennes :
…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

-Lésions thoraciques :

Epanchement pleural □ contusion pulmonaire □ fracture de cote □

Autres □ ………………………………………………………………………………….

-Lésion abdominales :

Lésions hépatiques □ perforation d’organe creux □

Lésions splénique □ lésion rénales □ Autres □ ……………………

………………………………………………..

- 11 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

-Traumatismes des membres et du bassin :

Fracture des membres : □ …………………………. Fracture du bassin : □…………………………..

Plaies : □ ……………………………………………….

-Biologie :

-Groupage Rh :………………………………………………..

-NFS / PLQ :

T .de plaquettes =………………. HG =…………………….. TP =…………………

Hématocrite =………………… urée créat =…………/………… dosage de troponine =……….

Autres bilans : ………………………………………………………………………………..

 Aspects thérapeutiques :

-Mise en condition :………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

-Réanimation respiratoire :

-sans ventilation assisté : ………………………………………………………

-avec ventilation assisté : ………………………………………………………….

Devant :

Défaillance neurologique □ D. respiratoire □

D. hémodynamique □

-Réanimation hémodynamique :

Remplissage □ ………………………… transfusion □ ………………………

Drogues vasoactives □ …………………………

- 12 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

-Réanimation neurologique :

Neurosédation □ …………………………………..Traitement symptomatique □ ……………….

………………………………………………………………………………………………………………………

-Analgésie : ……………………………………………………………………….. …………………………………

-Antibiothérapie : ……………………………………………………………………………………………………

-Prévention thromboembolique : ……………………………………………………………………………….

-Autres : …………………………………………………………………………

-Geste thérapeutique :

Drain thoracique □ trachéotomie □ autres : …………………………….

-Intervention urgente :

Neurochirurgie □ splénectomie □ thoracotomie □

Laparotomie □ traumatologie □ urologique □ ORL □

Maxillo-faciale □ Autres :……………………………………………

-Evolution :

Décès □ E. favorable □

-Complication :

Escarres □ Embolie gazeuse □ inhalation □

Infection nosocomiale □ thrombophlébite □ Autres ……………………..………

- 13 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

-Mortalité :

Etat de choc □ Inf. nosocomiale □ HIC □

SD □ D. multiviscérales □ Autres ……………………………………………

-Séquelles :

Céphalées □ Imp. fonctionnelle □ Epilepsie □

Retard intellectuel □ Autres : …………………………………………….

- 14 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

- 15 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

I. Epidémiologie :

1. Fréquence :

Quatre vingt treize patients originaires de Marrakech et régions ont été admis au

service de réanimation durant la période d’étude s’étalant entre janvier 2007 et décembre

2011. La répartition des admissions au cours de la période est illustrée par la figure 1 :

35

30

25

20

15 30
23
10
16
14
5 10

0
2007 2008 2009 2010 2011

Figure 1 : Admission selon les années

- 16 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

2. Age :

L’âge moyen des malades est de 41,56±17,47 ans [10-85 ans]. (Figure 2) :

40

35

30

25

20
35
15
24
10
14 16
5
4
0
10 à 15 15 à 25 25 à 45 45 à 60 Sup à 60

Figure 2 : Répartition selon les tranches d'âge

L’âge moyen des survivants (36,68±15,03ans); est inférieur à l’âge moyen des non

survivants qui est de (59,13±14,30ans) (Tableau I) :

Tableau I : L’âge moyen des survivants et des non survivants

Variable Survivants Non survivants

N=70 N=23

Age moyen 36,68± ans 59,13±13,81 ans

- 17 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

2. Sexe :

Dans notre série 76,34% des cas sont de sexe masculin, alors que les femmes

représentent 23,66%. Le sexe Ratio est de 3,22 avec 71 hommes pour 22 femmes

(Tableau II) (Figure 3).

23,66%
Hommes 71
Femmes 22

76.34%

Figure 3 : sexe ratio

Tableau II : Répartition des cas selon le sexe.

Sexe Survivants Non survivants

N=70 N=23

masculin 51 20

féminin 19 3

- 18 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

4. Période d’admission :

Sur les 93 malades admis, 17 ont été admis en automne soit (18,27%) et 25 ont été admis

en hivers soit (26,88%).

C’est en été et en printemps que les malades ont été les plus hospitalisés avec 26 cas

hospitalisés l’été soit (27,95%) et 27 hospitalisés en printemps (29,03%) (Figure 4).

27,95% 18,27%
Automne (17cas)
Hivers (25cas)
26,88%
Printemps (27cas)
Eté (26cas)
29,03%

Figure 4 : période d’admission

- 19 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

5. Provenance et catégories des malades :

Sur les 93 cas admis, 65 ont été référés De la région de Marrakech, 5 de El Kalaa, 5 de

Bengurir, 2 de Agadir, 2 de Guelmim, 3 de Ouarzazate, 3 de Chichaoua, 2 de Dakhla, 2 de

Benimellal, et 1 de Eljadida, Zagoura et Safi .

Sur les 23 patients décédés, 14 de marrakech soit (60,86 %), 2 de El kalaa, 2 de

Bengurir, 1 de Dakhla, Ourzazate, Safi, Guelmim et Zagoura . (Histogramme 3)

Sur 93 patients, 42 sont des militaires, 30 sont des civiles sous permission (CSA) et 18

appartiennent à des familles de militaires. (Figure 5)

14

2
2
Décédés
1
51 3 Survivants
3 3
2 1 1

1 1 1 1 1

Figure 5 : Provenance des malades

- 20 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

45

40 42

35

30
30
25

20

15 18

10

5
3
0
Militaires Familles de militaires CSA Etrangers

Figure 6 : Catégories des malades

- 21 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

6. Mécanisme du polytraumatisme :

Les accidents de la voie publique ont été la cause la plus fréquente du

traumatisme dans notre série et représente (90,32%) de l’ensemble des mécanismes.

L’histogramme ci-joint résume la répartition des mécanismes :

2,15%
5,37% 2 ,15%

AVP
Chute
Agression
90,32% Explosion téroriste

Figure 7 : Mécanismes du polytraumatisme

- 22 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

7. Circonstance d’AVP :

Les circonstances d’AVP restent imprécises chez quelques patients (5 ,37%), Les

piétons et les motocyclistes représentent 46,2 % de l’ensemble des patients.

5%

Heurté par véhicule (44 cas)

47%
39% Avec cinture (8cas)
Sans cinture (36 cas)
Non précisé (5cas)

9%

Figure 8 : Circonstances du polytraumatisme

8. Mode de transport :

Dans notre contexte le transport des malades se fait essentiellement soit par des

ambulances de la protection civile, soit par les ambulances des hôpitaux de la région.

Il existe parfois une coordination et une liaison avec le centre de régulation.

Dans notre série 27 patients ont bénéficié de transport médicalisé. Dont un a été fait

par avion militaire.

- 23 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

9. La durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation est de 7,15± 6,95 jours [1-44 jours]. La durée

moyenne d’hospitalisation parmi les survivants est de 7,02j±6,11 jours et de 7,54j±9,19

jours parmi les non survivants (Tableau III) (Figure 9) :

Tableau III : Durée moyenne d’hospitalisation entre les survivants et les non survivants.

Variable Survivants Non survivants

N=70 N=23

Durée moyenne d’hospitalisation 7,02j±6,11 7,54j±9,19

60

57
50

40

30

27
20

10
6 3
0
1à7j 7 à 21 j 21 à 30 j > 30 j

Figure 9 : Durée d’hospitalisation

- 24 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

II. ASPECTS CLINIQUES :

1. Délai de la prise en charge :

Le délai moyen de prise en charge entre la survenue de traumatisme et

l’admission directement au service de réanimation est de 5,66±3,49 heures [1- 18heures]. Il est

en moyenne de 5,90±3,84 heures chez les survivants , et de 4,83±1,9 heures chez les non

survivants (Tableau IV) et (Figure 10).

30,43% des décédés ont eu une prise en charge initiale dans d’autres formation avec un

retard de la PEC en moyen de 4,71±3,45 jours [1-10 j] de la survenue de l’AVP. 9,67% des

survivants ont eu un séjour en moyen de 2,5±1,94 jours avant d’être référés à l’HMA.

Tableau IV : Délai de la prise en charge entre les survivants et les non survivants

Variable Survivants Non survivants

N=70 N=23

Délai de prise en charge 5,90±3,84 h 4,831±1,9 h

- 25 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

42

32

9 10

1 à 4h 4 à 18h 24 à 48h > à 48h

Figure 10 : Délai d’admission

2. Associations lésionnelles :

37 patients soit 39,78 % avaient 2 lésions associées. Le nombre moyen des lésions

chez les survivants ( 3±1,04 lésions) et chez les décédés (3,05±0,80 lésions). (Tableau V)

(Figure 11).

Tableau V : Le nombre moyen des lésions chez les survivants et les non survivants

Variable Survivants Non survivants

N=71 N=22

Nombre moyen des lésions 3±1,04 3,05±0,80

- 26 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

37

29

17

2 3 4 5 6

Figure 11 : Association lésionnelle

3. Glaswon Coma Score :

Le GSC des malades est de12,01±3,73 [5 - 15]. 12,90 % de nos patients avaient un GSC

inferieure à 8. GSC moyen des non-survivants (8,91±4,16 ) est inférieur au GSC des

survivants qui est de (13,67±2,11 ) (Tableau VI) (Figure 12) :

Tableau VI : GSC moyen entre les survivants et les non survivants

Variable Survivants Non survivants

N=71 N=22

GSC 13,67±2,11 8,91±4,16

- 27 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

3à8 9 à 11 12 à 15

24%

9%

67%

Figure 12 : GSC à l’admission

4. Température :

Dans notre série la température moyenne de nos patients était de 37,22±0,47°

[36°-38,5°] parmi eux 11,32% étaient supérieure à 38 ° (Tableau VII).

Tableau VII : Température moyenne entre les survivants et les non survivants

Variable Survivants Non survivants

N=70 N=23

Température 37,24°±0,39 37,17°±0,67

- 28 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

5. Symptomatologie clinique :

a. Manifestations respiratoires :

La détresse respiratoire domine le tableau clinique à l’admission (54,3%). La fréquence

respiratoire moyenne est de 33,13 ± 10,88 c/min.

57 patients (61,29 %) ont été tachypnéiques et 5 patients (5,37 %) ont été

bradypnéiques. (Figure 13,14).

49

37

10 à 14 15 à 20 > 20

Figure 13 : Fr à l’admission

Sans détresse
Avec détresse

32

38 19
4

Survivants Non survivants

Figure 14 : Détresse respiratoire chez les survivants et chez les décédés

- 29 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

b. Manifestations circulatoires :

La pression artérielle systolique (PAS) est en moyenne de 115,28 ±28,36 mmHg, et

sa valeur moyenne chez les non survivants (106,76±29,12) est inferieure à celle observée chez

les survivants (118,65±27,67).

La pression artérielle diastolique(PAD) moyenne est de 66,05±15,06 et la

fréquence cardiaque moyenne est 89,17±43,17 .42 patients étaient tachycarde (45,16%).

Un état de choc est observé chez 37 patients (39,78%) (Tableau IIX) (Figure 15).

Tableau IIX : manifestations hémodynamiques chez les survivants et les non Survivants

Survivants Non survivants

Variable N=70 N=23

PAS 118,65±27,67 106,76±29,12

PAD 68,83±15,09 59±12,85

FC 98,12±34,02 105,41±37,94

118,65
106,76 105,41
Survivants Décédés 98,12

68,83
59

PAS moyenne PAD moyenne FC moyenne

Figure 15 : Etat hémodynamique chez les survivants et les décédés

- 30 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

c. manifestations neurologiques :

Des troubles de conscience sont observés chez 56 Patients (60,21%), dont 16 patients

avaient un coma profond (GSC<8) soit 28,57 %. 21 patients ont présenté des crises

convulsives nécessitant le recours aux anticonvulsivants.

L’anisocorie a été observé chez 11 patients (11,82%), et 6 patients (6,45%) avaient

présenté une mydriase bilatérale à l’admission.

Sur les 23 patients décédés, 6 soit (6,45 %) ont été anisocoriques et 5 soit (5,37%) avaient

une mydriase à l’admission.

Le déficit neurologique a été trouvé chez 25 patients (26,88%). (Figure 16).

Survivants Non survivants

15

41 12
11

13 6
10 5
5
1
Troubles de conscience
Déficit neurologique Crises convulsives Anisocorie Mydriase

Figure 16 : Manifestations neurologiques à l’admission chez les survivants et les décédés

- 31 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

d. manifestations abdominales

A l’examen abdominal : l’abdomen était distendu chez 18 patients (19,35%), et sensible

chez 48 patients (51,61%). 43 patients (46,23%) avaient présenté des vomissements, alors

que les hématémèses ont été trouvées seulement chez 3patients (3,22%) avec un cas de méléna.

(Figure 17).

60

50
48
40 43

30

20
18
10

3
0
Distention Sensibilité Vomissements Hémorragies digestives

Figure 17 : Manifestations abdominales à l’admission

- 32 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

e. manifestations rénales et urologiques

Elles ne sont pas prédominantes dans notre série, l’urethroragie a été présente

chez 3,22% des cas.

L’oligoanurie (diurèse < 500 ml/24h) est retrouvée chez 7 patients (7,52%); la

diurèse moyenne est de 991,51 ± 974,17ml/j [0 - 5000ml/j].

f. manifestations de l’appareil locomoteur :

La douleur, l’impotence fonctionnelle et la déformation du membre ont été observé chez

63 soit (67,74%) patients associés à une plaie dans 33 cas soit (35,48%).

- 33 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

III. ASPECTS PARACLINIQUES :

1. DONNEES RADIOLOGIES :

Après l’identification et le contrôle des détresses vitales, un bilan lésionnel est entamé.

Le patient était évalué cliniquement dans sa globalité ; la hiérarchie des examens

complémentaires était dictée par l’urgence thérapeutique des lésions mettant en jeu le

pronostic vital.

Les examens en urgence en salle de déchoquage étaient dominés par la

radiographie du thorax et du bassin ainsi que l’échographie abdominale à la recherche d’une

lésion viscérale.

Les autres examens paracliniques : TDM du crâne, du thorax, du rachis, de l’abdomen et

du pelvis ou des autres examens radiologiques plus spécialisés étaient effectués selon les

données cliniques.

Ce schéma illustre la démarche radiologique suivie au service à l’admission des

traumatisés :

- 34 -
 Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Bilan systématique à

l’admission du Polytraumatisé

Lésions crânio-encéphaliques TDM cérébrale

- TDM thoracique
Lésions thoraciques
- +/- Echocoeur

- Evaluation clinique

- Radio thorax face Lésions abdominales TDM abdominale

- Radio bassin face

- Echo pelvienne
- Echographie abdominale
Lésions du bassin - TDM pelvienne

Incidences
Lésions des membres et du radiographique
rachis
correspondantes

La démarche radiologique suivie au service à l’admission des polytraumatisés

- 35 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Dans notre série le caractère d’urgence et le pronostic vital ont guidé la démarche

radiologique et thérapeutique en tenant compte de la hiérarchie des soins : (Tableau IX).

Tableau IX : Examens radiologiques effectués chez les polytraumatisés.

Examen radiologique Nombre Pourcentage %

Radio du thorax 93 100%

Radio du bassin 91 97,84%

Radio du rachis 51 54,83%

Radio du crâne 39 41,93%

Radio des membres 67 72,04%

Echo abdominale 79 84,94%

TDM cérébrale 68 73,11%

TDM thoracique 44 47,31%

TDM abdominale 26 27,95%

TDM pelvienne 14 15,05%

TDM du rachis 12 12,9%

IRM 6 6,45%

a. Lésions crânio-encéphaliques :

Elles sont fréquentes dans notre série, 60,21% des polytraumatisés avaient un

traumatisme crânien associé avec 5 cas (5,37%) d’HED ,7 cas d’HSD (7,52%) et l’œdème cérébral

chez 14 cas soit (15,05%).

L’étude des lésions anatomiques crânio-encéphaliques est rapportée dans

(Figure18).

- 36 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Survivants Décédés

9 6

3 12 4
1 9 10
1
4 4 4 4 5
3 2

Figure 18 : Lésions crânio-encéphaliques

Lame d’HED frontale gauche de 7mm

- 37 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Œdème cérébrale avec inondation ventriculaire post-traumatique

- 38 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Hyperdensité spontanée nodulaire du parenchyme cérébrale avec inondation ventriculaire et œdème

cérébral

- 39 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

HSD temporo-pariétal gauche mesurant 30 mm d’épaisseur exerçant un effet de masse sur la ligne

médiane et sur le ventricule latéral gauche, foyers de contusions œdèmato-hémorragiques temporales

droites, fracture du rocher gauche.

- 40 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Hémorragie méningée dessinant les sillons de la convexité+diffusion hémorragique au niveau du faux de la

tête du cervelet, œdème cérébral plus marqué à droite et effet de masse avec engagement sous et

transfalcoriel

- 41 -
 Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

TDM de contrôle : Volet de craniotomie fronto-pariétal Gh

avec hernie de la matière cérébrale, HSD Gh de 9mm

Engagement sous falcoriel et hypodensité de l’hémisphère

Gh et frontal droit probablement d’origine ischémique

- 42 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

b. Lésions rachidiennes :

11 patients ont présenté des traumatismes rachidiens (11,82%) : le rachis cervical

était atteint dans 5,37% des cas et les autres parties des rachis dans 6,45%.

Ces lésions sont représentées essentiellement par les fractures et les luxations.

IRM du rachis cervical : sagittale T1 T2, axiale T2 montrant une Fr transcorporéale de C3 avec respect du mur post

et de la moelle épinière, et une lésion du ligament inter épineux C3-C4

- 43 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

TDM en coupes sagittales montrant une Fr complexe instable de D11-D12 avec recul du gros fragment responsable

d’une sténose canalaire compressive.

Rx de contrôle après stabilisation neurochirurgicale

- 44 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Fracture luxation postérieure L2-L3

c. Lésions thoraciques :

La fréquence des traumatismes thoraciques est de 47,31%.

La radiographie et la TDM thoracique ont été anormale chez 44 patients montrant

un épanchement pleural chez 34 patients soit 36,55%, et Les fractures des cotes ont été

observées chez 28 patients (30,1%) dont 5 parmi eux avaient un volet thoracique soit 5,37%.

(Figure 19).

- 45 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

25
21
20 18

13 14
15
10 9
10 7 Survivants

5 3 Décédés
1 1 1
0

Figure 19 : Lésions thoraciques à l’admission

Hémothorax de moyenne abondance post traumatique avec contusion pulmonaire bilatérale basale et
pneumothorax suite à un AVP

- 46 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Fr de plusieurs cotes Fr de la clavicule Gh Fr scapulaire par choc direct

Coupes scannographiques transversales thoraciques : Hémothorax bilatéral plus marqué à droite avec collapsus

pulmonaire en regard avec fractures de plusieurs cotes

- 47 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Hémothorax bilatéral avec contusion pulmonaire droite

Triple syndrome gazeux : pneumothorax, pneumo médiastin, et emphysème sous-cutané qui doit faire

suspecter une rupture trachéobronchique ou œsophagienne.

- 48 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

d. Lésions abdominales :

L’ASP, l’échographie, et la TDM abdominales sont les principaux moyens

radiologiques dans notre série qui nous ont permis d’explorer les différentes lésions

abdominales qui ont été découvertes chez 23 patients soit (24,73%).

11 patients présentaient un épanchements abdominal (11,83) ,6 patients présentaient

des lésions hépatiques (6,45%), les lésions spléniques ont été trouvées chez 4 patients

(4,3%), et 5 patients présentaient une perforation d’organe creux (5,37%). (Histogramme 15)

12

10

6
11

5 5
2 4
3
1
0
Lésions Lésions Perforation Lésions rénales Epanchement CE
hépatiques spléniques d'organe creux abdominal

Figure 20 : Lésions abdominales

- 49 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Contusions du segment VI et VII du foie et hémopéritoine de moyenne abondance avec un

processus lésionnel rénal Gh

Pneumopéritoine et rétro pneumopéritoine d’assez grande abondance et épanchement liquidien minime à droite péri

hépatique témoignant de la perforation d’organe creux digestif et indiquant une exploration chirurgicale.

- 50 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

e. Lésions rénales et urologiques :

Les traumatismes rénaux et urologiques ont concerné dans notre série 6 patients

(6,45%).

Lésions rénales ont été décelées chez 3 patients (3,22%) et les lésions urologiques,

représentées essentiellement par l’atteinte de l’urètre et la vessie, sont retrouvées

seulement chez 3 patients (3,22%).

Rupture vésicale avec épanchement intrapéritonéal. Fractures du bassin multiples avec

hémibassin droit instable

- 51 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

f. Traumatisme des membres et bassin :

La fréquence des traumatismes des membres est de 72,04%.

Ces traumatismes sont principalement représentés par les fractures (54,83%) alors que

les plaies des membres ont été présentés chez 27 cas soit (29,03%).

Le traumatisme du bassin est moins fréquent dans notre série et était présent seulement

chez 18 patients (19,35%). (Figure 21).

9
Survivants Décédéz

42
2
24
16

Fractures de membres Plaies Fractures du bassin

Figure 21 : Lésions de l’appareil locomoteur

- 52 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Traumatisme grave des deux membres inferieurs suite à l explosion terroriste d’ARGANA avec la présence de multiple corps

Etrangers, la patiente a subit 2 amputation traumatique : une de la jambe Dte et l’autre de la cuisse Gh.

- 53 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Tr thoracique avec fractures de cotes et de la clavicule Gh avec fracture comminutive ouverte de jambe Ghe

suite à un AVP

Fr luxation de la cheville (malléole interne et externe) dte chez le même patient traité par vissage plaque

visée

- 54 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Fr déplacées au niveau de l’épine ischiatique et la branche inférieur du pubis Gh, et au niveau du

tubercule pubien dt avec disjonction de la symphyse pubienne

- 55 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Stabilisation par ostéosynthèse du bassin

- 56 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Enclouage médullaire du tibia dt Fixateur externe après Fr. ouverte de jambe gh

- 57 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Fr. de l’humérus gh après choc traumatique direct suit à un AVP

Fr. oblique avec déplacement postérieur de la diaphyse radiale avec luxation du poignet, traité

par plaque visée et réduction.

- 58 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

2. DONNEES BIOLOGIQUES :

- le taux moyen de plaquettes est de 199160,71 ± 90069,01 élts/mm3

[10000-300000 élts/mm3].

- Une thrombopénie inférieure à 140.000/mm3 est retrouvée chez 28 patients (30,1%)

dont 08 patients (8,6%) ont un taux inférieur à 50.000/mm3.

- Le taux de prothrombine moyen est de 73,28 ± 16,85% [12%-100%], il est inférieur à

50% chez 12 patients (12,9 %).

- Le taux moyen d’hémoglobine est de 10,81±3,41 g/l [3,9-16,4g/l] (Figure ci-

dessous).

- L’hyperleucocytose a été observée dans 48,38% cas (45 patient), avec un taux moyen

des globules blancs qui est de 14001,02±6721,65 [5100-27700].

- Le taux moyens d’urée est de 7,65mmol/l±7,84mmol/l [2,3-51,08mmol/l] et de

104,12umol/l±96,05umol/l [35-577umol/l] de créatinine

- Le dosage de Troponine Ic a été réalisé chez plusieurs patients, vu la fréquence des

traumatismes thoraciques dans notre série, et il est supérieur à 0.01seulement chez 2

patients.

Tableau X : valeur moyenne de certain examen biologique

Examen biologique La moyenne

Taux de plaquettes 199160,71 ± 90069,01 élts/mm3

Taux de prothrombine 73,28 ± 16,85% [12%-100%]

Hémoglobine 10,81±3,41 g/l [3,9-16,4g/l]

Globules blancs 14001,02±6721,65 [5100-27700]

Urée 7,65mmol/l±7,84mmol/l [2,3-51,08mmol/l]

Créatinine 104,12umol/l±96,05umol/l [35-577umol/l]

- 59 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Hgb chez les survivants et les non Plaquettes chez les survivants et
survivants les non survivanrs

Survivants Non survivants Survivants Non survivants

11,3 20935
13661
9,44

Hémoglobine Plaquettes

TP chez les survivants et les non Hématocrite chez les survivants et

survivants les non survivants
Survivants Non survivants Survivants Non survivants
75,85
61,18
34,23%

29,13%

TP Hématocrite

- 60 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

IV. ASPECT THERAPEUTIQUE :

1. Mise en condition :

Elle commence dès la réception du patient au service des urgences par : l’installation de

deux voies veineuses périphériques de gros calibre systématiquement .Dans notre série

seulement 21 patients ont bénéficié d’une voie veineuse centrale d’emblée (fémorale ou

jugulaire interne),dont le motif était essentiellement une instabilité hémodynamique ou

patients poly fracturés.

Ces voies veineuses nous ont permis de faire un bilan biologique complet ainsi

que le maintien de la stabilité de l’état hémodynamique par remplissage vasculaire.

2. Réanimation respiratoire :

L’oxygénothérapie à la sonde ou aux lunettes d’oxygène a été utilisée chez tous

les patients; cependant 29 d’entre eux (31,18%) ont du être ventilés artificiellement dès

les 24 premières heures d’hospitalisation.

16 patients ventilés avaient une évolution favorable soit (47,05%) des patients ventilés et

18 patients soit (52,94%) ont été décédés après ventilation.

L’indication de la ventilation mécanique était :

- la défaillance neurologique dans 36,11% des cas

- la détresse respiratoire dans 47,22% des cas

- la défaillance hémodynamique dans 16,66% des cas.

Les paramètres ventilatoires sont régulés de telle manière à avoir une saturation en

O2 (SaO2>90%) et un rapport PaO2/FiO2>200.

- 61 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

5
60
50
40
54 18
30
20
16
10
0
Sans ventilation assistée Avec ventilation assistée
Survivants Non survivants

Figure 22 : Ventilation chez les polytraumatisés

3. Réanimation hémodynamique :

- Tous les patients ont bénéficié d’un remplissage qui a consisté en un

remplissage par des cristalloïdes à base de sérum salé 9‰.

L’efficacité du remplissage était jugée sur le retour à la normale de la pression

artérielle et la reprise de la diurèse.

- La transfusion sanguine s’avérait nécessaire chez 35 patients (37,63%) ; 24,28% des

survivants et 78,26% des non survivants.

Les patients nécessitant des dérivés sanguins ont reçu en moyen 3±1,5 culots

globulaires, 7±5 unités de plasma frais congelés et 5±3 de culots plaquettaires.

- Le recours aux drogues vasoactives était nécessaire chez 13 patients (13,97%),

généralement après échec du remplissage afin d’améliorer l’état hémodynamique en

particulier lorsqu’il existait l’hémorragie : 69,23% des cas qui ont reçu les amines vasoactives ont

décédé.

- 62 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

35

30
18
Non survivants
25
Survivants
20

15

10 10 17

5 3
0
Drogues vasoactives Transfusion

Figure 23 : Réanimation hémodynamique chez les polytraumatisés.

4. Réanimation neurologique :

Chez les patients avec impact crânien et qui avaient un GCS < 8 : la

neurosédation était de mise au cours des 48 premières heures et fait appel

essentiellement à l’association hypnovel et Fentanyl, si persistance de signes d’hypertension

intracrânienne et état de mal convulsif, le recours au thiopental est nécessaire. Cependant

ceux qui ont un 9<GCS<14 ont bénéficié tous d’un traitement symptomatique de l’HTIC.

La prescription d’anticonvulsivants était systématique chez tous les patients ayant

un traumatisme crânien grave ou en cas de lésions cérébrales documentées à la TDM.

- 63 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

5. Analgésie :

C’est notre préoccupation majeure à l’admission de nos patients dans la mesure

où elle permet le confort du patient avec réduction du métabolisme général et donc diminution

de la consommation d’oxygène. Elle était assurée par les morphiniques chez 81 % des

cas soit d’une façon fractionnée soit continue à la seringue auto pousseuse.

Le paracétamol par voie injectable est utilisé chez tous les patients en association

aux morphiniques ou parfois aux anti-inflammatoires.

6. Antibiothérapie et antibioprophylaxie :

L’antibioprophylaxie est systématique chez les patients admis en état de choc

hémorragique ce qui correspond à 32,25 % ou au cours d’interventions chirurgicales en urgence,

ou en cas de fractures ouvertes (34,4%).

L’antibiothérapie était administrée chez 19 patients présentant une pneumopathie

d’inhalation à l’admission (20,43%) ; L’association amoxiciline +acide clavulanique était la plus

utilisée.

La prévention du tétanos était systématiquement assurée par le sérum

antitétanique (SAT) et suivi d’un vaccin antitétanique (VAT).

7. Prévention de la maladie thrombo-embolique :

Elle est physique et médicamenteuse, les bas de contention sont utilisés

essentiellement dans trois situations dans notre contexte : traumatisme crânien, existence

d’un risque hémorragique (contusion, hématome, hémothorax…) et troubles de la crase

sanguine.

Ailleurs c’est une prophylaxie par l’héparine de bas poids moléculaire.

- 64 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

8. Gestes thérapeutiques :

La mise en place d’un drain thoracique a été nécessaire chez 21 patients

(22,58%).

Le recours à la trachéotomie au cours de l’hospitalisation a été nécessaire chez 3 patients

qui avaient des lésions cervicales.

9. Interventions urgentes :

55 patients (59,13%) avaient nécessité une intervention chirurgicale urgente :

- Les interventions neurochirurgicales ont concerné 14 patients (15,05%).

- La laparotomie était indispensable chez 9 patients soit (9.67%) ,2 patients avaient subi

une splénectomie ce qui correspond à 2,15% .La perforation d’un organe creux a été

trouvée chez 4 patients 4,3%.

- La chirurgie urologique avait concernée 3 patients (3,22%).

- La thoracotomie d’hémostase était indispensable dans 3,22% (3patients).

- Dans notre série ,41 patients (44,08%) ont bénéficié d’une intervention traumatologique

dont 34,4% des cas était représentée par les plaies et les fractures ouvertes. (Figure 24).

- 65 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

50
41
40

30

20 14
9 7
10 3 3 2 2 1
0

Figure 24 : Interventions urgentes chez les polytraumatisés

V. Evolution :

1. Favorable :

70 patients ont eu une évolution favorable soit (75,26%) ;les patients ont rejoint

leur domicile soit directement après leur sortie de réanimation soit après un séjour dans un

service de chirurgie. (Figure 25).

- 66 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

40
32
30

20 13
10 9
10
2 1 1 2
0

Figure 25 : Services de destination des malades après leur hospitalisation

2. Complications :

Au cours de leur hospitalisation certains patients ont présenté des complications

secondaires au traumatisme, aux mesures thérapeutiques ou à une longue hospitalisation

(Tableau XI) (Figure 26) :

Tableau XI : Les complications chez les polytraumatisés

Complication Nombre Pourcentage

Infection nosocomiale 16 17,2%

Escarres 4 4,3%

Embolie graisseuse 3 3,22%

Inhalation 19 20,43%

Thrombophlébite 2 2,15

- 67 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

20

Nonsurvivants
15
6 11 Survivants

10

5 10
8
3 1
1 2 2
0

Figure 26 : Complications chez les polytraumatisés

3. Mortalité :

Sur 93 polytraumatisés, nous avons recensé 23 décès soit une mortalité globale de

24,73%. (Figure27) :

Survivants Non survivants

24,73%

75,26%

Figure 27 : Mortalité chez les polytraumatisés

- 68 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

La répartition des causes de décès est représentée dans le tableau XII :

Tableau XII : Différentes causes de décès chez les polytraumatisés.

Cause de décès Nombre Pourcentage%

Etat de choc 11 47,82%

SDRA 6 26,08%

HTIC 5 21,73%

Infection nosocomiale 2 8,69%

Défaillance multiviscérale 4 17,39%

Diagramme 7 : Causes de décès chez les

polytraumatisés
[Link]
8,69%
[Link]érale
17,39%
Etat de choc
47,82%
HTIC
21,73%

SDRA
26,08%

Figure 28 : Causes de décès chez les polytraumatisés.

- 69 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

4. Séquelles :

Vu que la plupart de nos patients qui ont quitté le service ou l’hôpital sont

perdu de vu, à long terme (1à 2ans) on a pu déceler des séquelles chez 15 patients

seulement. (Tableau XIII):

Tableau XIII : Les différentes séquelles chez le polytraumatisé.

Séquelles Nombre Pourcentage

Impotence fonctionnelle 6 40%

Céphalées 5 33,33%

Epilepsie 2 13,33%

Affaiblissement intellectuel 2 13,33

Trouble anxieux 3 20%

Baisse de l’acuité visuelle 1 6,66%

Escarres 1 6,66%

- 70 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

VI. Facteurs pronostiques :

Ces résultats nous ont permis d’identifier un certain nombre de facteurs

pronostiques (clinique, biologique, radiologique et thérapeutique).

Tableau XIV : Les facteurs de mauvais pronostic.

Variable Survivants Non survivants

Etude clinique :
-Age 36,68±15,03 59,13±13,81
-GCS 13,67±2,11 8,91±4,16
-Détresse respiratoire 32/70 19/23
-PAS 118,65±27,67 106,76±29,12
-PAD 68,83±15,09 59±12,85
-Mydriase 1/70 5/23
-Anisocorie 5/70 6/23
Etude radiologique :
-Association lésionnelles 3±1,04 3,5±0,8
-Contusion cérébrale 10/70 9/23
-Œdème cérébral 9/70 5/23
-Hémorragie méningée 12/70 6/23
-Engagement 0/70 2/23
-Fr de cotes 18/70 10/23
-Contusion pulmonaire 14/70 9/23
Etude biologique :
-Hémoglobine 11,3g/dl 9,44g/dl
-Plaquettes 209,35.10³ 136,61.10³
-TP 75,35% 61,18%
-Hématocrite 34,23% 29,13%
Etude thérapeutique :
-Ventilation mécanique 16/70 18/23
-Drogues vasoactives(1 eres )
24heures 3/70 10/23
-Transfusion 17/70 18/23

- 71 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

- 72 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

I. DEFINITION :

Le polytraumatisé est un blessé présentant l’association de plusieurs lésions dont une, au

moins, engage le pronostic vital. La dé

finition la plus récente est celle de Pape et al : un blessé

est polytraumatisé s’il présente au moins des fractures de deux os longs, ou bien une lésion

associée au moins à un autre traumatisme, pouvant entraîner le décès immédiat, ou bien encore

un traumatisme crânien sévère associé à au moins une autre lésion. [1]

La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de deux

lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. Cette définition n’a pas d’intérêt

pratique en urgence car elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la phase

initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des lésions menace le pronostic

vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laisse

penser que de telles lésions existent. Il est donc très important d’inclure la notion de

mécanisme et la violence du traumatisme dans la notion de traumatisme grave, au moins lors de

la phase initiale de l’évaluation [4].

À titre d’exemple, un défenestré de trois étages n’ayant apparemment qu’une fracture de

cheville est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire jusqu’à la réalisation

d’un bilan lésionnel complet et rapide. L’évaluation de la gravité peut avoir plusieurs

objectifs. Il peut s’agir soit de prédire la mortalité à l’aide d’un score « ad hoc », soit de

réaliser un triage des patients « hoc » [5,6].

- 73 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

II. EPIDEMIOLOGIE :

1. fréquence globale :

Les polytraumatismes constituent une des principales activités des urgences dans le

monde. DUBOULOZ estime les traumatisés graves à 2% de cet ensemble. Ils sont classés au

3ème rang des causes de mortalité en France avec 8,8% de l’ensemble de décès [7].

Des études américaines estiment entre 0,5 et 1‰ et par an la fréquence des

traumatismes graves [8].

Le facteur économique est loin d’être négligeable puisqu’aux États-Unis, par exemple, les

dépenses en santé pour les traumatisés ont augmenté de 55,2 % en 13 ans, passant de

64,7milliards de dollars en 1987 à 117,2 milliards de dollars en 2000. Le budget alloué à ces

traumatisés représente 10,3 % de toutes les dépenses sanitaires de ce pays [1].

2. fréquence selon l’âge :

Les traumatismes représentent la 4ème cause de mortalité tout âges confondus et la

première cause de mortalité chez la population jeune de moins de 40 ans. Ils s’accompagnent

d’une morbidité majeure avec des séquelles parfois lourdes tant sur le plan personnel, familial et

social [9].

Le polytraumatisme est considéré comme étant une pathologie du sujet jeune entre 20

et 30 ans. Cette fréquence est expliquée par la courbe démographique des âges d’une part, et

d’autre part par l’activité des sujets jeunes qui augmente le risque de

polytraumatisme [10,11,12].

- 74 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Chez nous ceci est justifié par l’âge jeune de notre population. En effet, 52,68% de la

population étudiée avait un âge entre 15 et 40 ans.

Dans les payes industrialisés où l’on assiste à un vieillissement de la population,

le polytraumatisme est de plus en plus fréquent chez le sujet âgé[13,14,15] .

D’après une étude faite en 1998, dans la province de MARRAKECH 85,5% des traumatisés

graves ont un âge inferieur à 50 ans, de même une étude similaire faite à Casablanca qui a noté

un âge des patients variant de 16 à 50 ans [16,17].

Malgré que le polytraumatisme touche essentiellement le sujet jeune, dans notre

série l’âge moyen était de 41,56±17,47 ans, il est ressorti comme facteur pronostique,

possiblement en raison de l’âge élevé de nos patients dans le groupe des décédés qui est de

59,13±13,81 ans.

Tableau XV : la répartition de l’âge selon les auteurs

Auteur Année Age moyen

BARROU [18] 2000 30

EL M’RABET [19] 2008 30,5

[Link] [20] 2007 35±7

[Link] [1] 2009 35

[Link] [21] 2012 42±18

[Link] [22] 2012 39,2±16,2

Notre série 2007-2011 41,5±17,4

- 75 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

3. Fréquence selon le sexe :

Une prédominance masculine a été rapportée par tous les auteurs. Ceci est

expliqué par la prévalence des activités à risque chez l’homme [23,15].

La différence est moins marquée dans les pays industrialisés où l’on assiste à une

implication croissante de la femme dans tous les domaines d’activité professionnelle,

loisirs et sport [24,25]. Cette différence tend à disparaitre avec l’âge [14,15].

La prédominance du sexe masculin se confirme dans notre étude avec 76,34%

d’hommes et 23,66% de femmes sans pour autant influencer la mortalité, rejoignant ainsi

les autres séries d’études (Tableau XVI).

Tableau XVI : Répartition du sexe selon les auteurs

Auteur Année Hommes Femmes

BARROU [18] 2000 87% 13%

EL M’RABET [19] 2008 73% 27%

[Link] [20] 2007 63% 37%

[Link] [1] 2009 67% 33%

Notre série 2007-2011 76,34% 23,66%

4. Circonstances du traumatisme :

Une grande variabilité des circonstances de traumatisme est notée dans les différentes

études épidémiologiques en fonction des caractéristiques sociologiques, économiques, et

démographiques des populations. Les accidents de la voie publique représentent la cause la plus

importante des polytraumatismes [26,27].

- 76 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

La fréquence des polytraumatismes est très élevée en période d’été qui coïncide

avec les vacances, c'est-à-dire l’importance de ce problème et des mesures de prévention qui s’y

rattachent [28,29].

Dans notre série les accidents de la voie publique représentent 90,32 % des causes de

polytraumatisme. (Tableau XVII).

Tableau XVII : Circonstances des traumatismes selon les auteurs.

Auteur AVP Chute Agression Autres

MARTIN [30] 75% 15% - -

[Link] 40% 11% - 23%

BARROU 87% 7% 3% 3%

EL M’RABET 71,4% 18,6% 2,9% 7,2%

[Link] 61% - - -

Notre série 90,32% 5,37% 2,15% 2,15%

Les six circonstances reconnues comme présentant un risque vital pour le blessé sont :

• une chute d’une hauteur supérieure à 6 m ;

• un blessé éjecté d’un véhicule ; un véhicule ayant fait des tonneaux ou le décès d’une

personne dans le même véhicule ;

• l’intrusion d’un véhicule dans l’habitacle d’un autre véhicule lors d’une collision ;

• un piéton percuté à une vitesse supérieure à35 km/heure ;

• une période de désincarcération supérieure à 20 minutes ;

• un accident de circulation survenu à une vitesse dépassant les 65 km/heure ou 35 km/heure

sans ceinture de sécurité [1].

- 77 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

5. Répartition saisonnière :

La majorité des accidents se produisent le soir et la nuit (25,28), 36% des

accidents ont eu lieu entre 13h et 19 h et 27% entre 2h et 6h du matin [31].

Dans notre étude l’heure de l’accident n’a pas pu être précisée vue qu’elle ne figure que

sur quelques dossiers du service d’accueil des urgences.

La fréquence des polytraumatismes augmente pendant l’été et le printemps [31,32],

ce qui confirme les résultats de notre série avec 26 cas hospitalisés l’été soit (27,95%) et 27

hospitalisés en printemps soit (29,03%).

6. Mode de transport à l’hôpital :

Aux USA : la prise en charge pré-hospitalière des urgences est fondée sur le

principe majeur de la célérité du transport à l’hôpital. Elle est assurée par des

ambulances non médicalisées, une prise en charge d’urgence est entamée par l’équipe

paramédicale, la coordination et la régulation sont assumées par des centres de contrôle.

L’intervention du réseau des ambulances se fait selon un découpage territorial précis qui

permet des délais d’interventions très courts [33,34].

En France, il existe une prise en charge pré-hospitalière médicalisée. Le médecin a

pour objectif le maintien des fonctions vitales, le diagnostic et la stabilisation des lésions ainsi

que la préparation de l’accueil dans le service le mieux adapté [35,36].

Au Maroc, le transport des accidentés se fait essentiellement par des ambulances

non médicalisées de la protection civile, il n’existe aucune coordination ni liaison avec les

centres d’accueil c’est pour cela que le délai de prise en charge est élevé [37,38]

Dans notre série 27 patients ont bénéficié de transport médicalisé.

- 78 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

7. Délai de prise en charge :

Ce paramètre reflète l’organisation du système médical et influence le pronostic

vital du traumatisé[39,40] .

Une étude américaine rapporte que le délai de prise en charge du traumatisé est inférieur

à une heure [33].

En France le délai médian d’admission au CHU varie de 1,9 [1,3–2,5] heures à 6,5 [5–8,4]

heures [21].

Dans notre série 34,4 % des patients avaient un délai de prise en charge qui varie entre

1h et 4 heures sans aucun retentissement sur la mortalité, avec un délai moyen de 5,66±3,49h.

III. Analyse clinique :

L’examen clinique du polytraumatisé est difficile. Ainsi beaucoup considèrent que

l’examen clinique n’a guère de valeur pour le diagnostic d’un hémopéritoine [41]. En

revanche, un examen clinique sommaire est utile en se concentrant sur l’examen

neurologique, l’auscultation du thorax, la recherche des pouls distaux, l’examen osseux en

particulier du thorax, du rachis, du bassin, des membres, et les touchers pelviens [4].

L’examen clinique initial est d’une importance majeure, bien qu’il est difficile et

parfois peu informatif du fait d’une altération de la conscience. Il permet de suspecter,

avant toute sédation, des lésions graves de diagnostic difficile et d’orienter le patient

vers un centre adapté. Ces lésions sont les fractures et les entorses rachidiennes, les

fractures pelviennes, les ruptures d’organes creux abdominaux et les lésions neurologiques

cérébrales et médullaires. L’examen clinique du polytraumatisé doit être rapide et complet, pour

- 79 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

cela, il est nécessaire d’adopter une démarche clinique systématique qui sera d’autant plus

rapide qu’elle est pré-établie, exécutée et consignée de façon automatique [42].

Près de 30% des décès post traumatiques peuvent être évités selon une étude

d’envergure réalisée en grande Bretagne en 1988 [43]. Ces décès évitables sont liées dans 70%

des cas, à la non reconnaissance ou au traitement insuffisant d’une hypoxémie ou d’une

hypovolémie [27,43].

1. Détresse respiratoire :

Elle se manifeste par une insuffisance respiratoire aigue. Elle peut traduire un obstacle à

la filière aérienne dont les causes peuvent être intriquées : coma par lésion cérébrale et

hypertension intracrânienne s’associant à une hypertonie ou une hypotonie, crises convulsives,

causes mécaniques (inhalation de corps étrangers, de liquide gastrique ou de sang), et

délabrement facial important. L’origine de la détresse respiratoire peut être liée à une

hypoventilation alvéolaire dont les causes sont aussi multiples. L’origine centrale peut être liée à

la profondeur du coma et à la répétition des crises convulsives ou à une atteinte médullaire

haute par traumatisme du rachis cervical. L’origine périphérique traduit une altération de la

mécanique ventilatoire lors des traumatismes thoraciques (volets), lors des pneumothorax ou

hémothorax abondants. Il peut s’agir d’un trouble de la diffusion alvéolo-capillaire dans le cadre

d’une contusion pulmonaire ou d’une pneumopathie d’inhalation [44].

La multiplicité des étiologies de détresse respiratoire explique le décès précoce en

absence de gestes de sauvetage [45,46].

Dans notre étude les principales causes de détresse étaient neurologiques (36,11%),

hémodynamiques (16,66%), et pulmonaires (47,22%).

Dans notre étude la détresse respiratoire est un facteur prédictif de mortalité.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

2. Détresse circulatoire :

À la phase initiale, l’hypotension artérielle traduit une hypovolémie d’origine

hémorragique extériorisée, rétropéritonéale ou de fractures diaphysaires plurifocales

(fémur) et/ou une compression endothoracique des cavités cardiaques dans la plupart des cas.

L’état de choc hypovolémique est évident devant la pâleur des blessés, ses conjonctives

décolorées, tachycardie, perte de conscience, chute de la pression artérielle, pincement de la

différentielle, pouls faible rapide, filant [47].

L’hypovolémie et l’anémie engendrées par la déperdition sanguine vont aggraver

l’anoxie, ce qui a un retentissement péjoratif sur les centres bulbaires, le myocarde, puis le

rein [1].

30 à 40% de ces patients meurent d’un choc hémorragique et de ses

conséquences, les patients ayant une pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg

lors de la prise en charge sur les lieux ont une mortalité de plus de 50% [48,49].

Dans notre étude l’hypotension artérielle aussi bien systolique que diastolique

constituent un facteur prédictif de surmortalité. La plupart des auteurs insistent sur la gravité de

l’association de l’hypotension au traumatisme crânien.

3. Détresse neurologique :

La détresse neurologique est défini par un coma profond d’emblée, (GCS<8), ou un coma

avec signe de localisation, ou coma d’installation secondaire [35,39] les traumatismes cervico-

médullaires constituent également des situations de détresse avec risque d’aggravation

secondaire [50,51].

L’évaluation neurologique du polytraumatisé est une étape majeure de sa prise en

charge. Les troubles de l’état de conscience sont appréciés par le score de Glasgow.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

L’interprétation ne peut se faire qu’après une stabilisation hémodynamique et respiratoire

du patient.

Ce score permet une évaluation initiale, et par sa reproductibilité, un suivi de

l’évolution. L’examen des pupilles (diamètre, symétrie, réflexe photo moteur) renseigne

sur la possibilité d’une lésion expansive. L’examen et la palpation de la boîte crânienne

doivent retrouver des plaies hémorragiques, des anomalies du relief, une otorragie, une

otorrhée, une rhinorragie ou une rhinorrhée [44].

Le traumatisme crânien sévère est l’association la plus fréquente, il modifie

beaucoup le pronostic. 30% des patients ayant un traumatisme crânien à l’admission décèdent

par des conséquences directes des lésions cérébrales [44].

Dans notre série 60,21% des patients ont présenté un traumatisme crânien associé

dans 28,57% à un coma profond (GSC<8).

Dans notre série un GSC <8 avec la présence d’une anisocorie et une mydriase

augmentent le risque de décès chez nos patients.

4. Evaluation de la gravité :

4-1. Trauma Related Injury Severity Score (TRISS):

Actuellement, reste le plus utilisé et le plus performant ; La méthode TRISS a été la base

de l’étude Major Trauma Outcome Study (MTOS) qui a inclus plus de 200 000 patients provenant

de 150 hôpitaux nord-américains [52]. Le TRISS est établi à partir de l’âge, de la nature du

traumatisme (fermé versus pénétrant), du Revised Trauma Score (RTS) (qui comprend la

pression artérielle systolique, le score de Glasgow, et la fréquence respiratoire), et les

lésions anatomiques évaluées par l’Injury Severity Score (ISS) [4].

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4-2. Injury severity score : ISS

L’ISS permet d’évaluer selon une échelle croissante de 1 à 75 la gravité

lésionnelle [27,53]. Il ne peut pas prédire l’évolution favorable ou non d’un patient, mais permet

de situer chaque individu dans un groupe dont le taux de mortalité est connu (TableauXIIX). Cet

indice pronostique impose une prise en charge adaptée à la gravité des lésions [45,27,39].

Tableau XIIX: l’injury severity score ISS

Items de calcul de l’injury severity score ISS

Région corporelle de l’ISS Echelle abrégée de la sévérité des lésions

Cou/tête 1 : mineure

Face 2 : modérée

Thorax 3 : grave (mais sans risque vital)

Contenu abdominal et pelvien 4 : sévère (risque vital mais avec probabilité de survie)

Extrémités/os pelviens 5 : critique (survie incertaine)

Peau 6 : non viable (avec le traitement en cours)

4-3. Glasgow coma score : GCS

Le GCS est le standard international valide qui permet d’évaluer et de suivre

l’évolution de l’état neurologique, il doit être évaluer avant toute sédation, son estimation

est déterminante pour le choix de la conduite thérapeutique [50,27,39].

L’étude FIRST (French Intensive care Recorded in Severe Trauma), qui a fait collaborer 14

CHU français a trouvé un GCS moyen de 12 [21].

Le GCS moyen dans notre étude est de 12,01 ± 3,73 [3 - 15] et constitue ainsi un facteur

de risque dans notre étude.

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Tableau XIX : gravité de lésions cérébrales selon les auteurs en %

Auteur Année GCS<8 GCS>8

EL HOUDZI [16] 1998 50,8% 49,2%

[Link] 2000 24% 76%

EL M’RABET 2008 34,3% 65,7%

Notre série 2007-2011 12,9% 87,1%

IV. ASPECTS PARACLINIQUES :

A- bilan lésionnel :

Toutes les lésions peuvent être retrouver chez un polytraumatisé, leur gravité ne

provient pas de la somme arithmétique de ces lésions mais de l’intrication de leur action

sur les systèmes circulatoires, respiratoires, et neurologiques surtout pendant les

premières heures qui suivent le traumatisme [45,39].

A-1. les lésions crânio-encéphaliques :

Les lésions crânio-encéphaliques sont à l’origine de 50 à 70 % des morts

accidentelles. Elles sont la première cause de décès chez l’enfant et l’adulte jeune et

représentent une cause majeure d’invalidité psychomotrice [55].

Leur polymorphisme et leur gravité sont expliqués par l’exposition de la tête et sa

vulnérabilité aux cours des circonstances de traumatismes. [39,55,56]. Leur gravité est en

relation avec la diversité des éléments nobles de cette région et également par des lésions

cérébrales secondaires d’origine systémique [50].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

La TDM est incontournable et sa place a été précisée dans les recommandations

de l’ANAES [57]. Malgré que l’IRM est plus sensible que la TDM dans la détection de

lésions non hémorragiques [58,59], son utilisation systématique à la phase aiguë n’est pas

justifiée [60].

Contusion cérébrale hémorragique multiple prédominant dans l’hémisphère gauche avec œdème cérébral

entrainant un effet de masse à gauche [118].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

TDM cérébrale en coupe axiale montrant un hématome extra dural fronto-pariétal gauche chez un

patient traumatisé crânien suite à un accident de la circulation [118].

Radiographie standard du crâne montrant une embarrure frontale associée à une importante

pneumencéphalie témoin d’une brèche ostéoméningée [118].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Dans notre série (60,21%) des polytraumatisés avaient des lésions crânio-cérébrale,

l’œdème et la contusion cérébrale ont été retrouvé chez plusieurs patients et constitue un

facteur prédictif de mortalité.

A-2. les lésions vertébro-médullaires :

Les lésions vertébro-médullaires passent inaperçues chez 33% des polytraumatisés,

chez un patient inconscient, le risque de tétraplégie est de 5 à 10%. La mise en place d’un collier

cervical est obligatoire et le maintien en rectitude du rachis lors de toute mobilisation est

impératif. Une lésion médullaire haute peut être responsable d’une hypotension, d’une

bradycardie ou d’une insuffisance respiratoire aigue [44].

Les objectifs de la prise en charge de la lésion médullaire potentielle chez tous les

polytraumatisés sont :

· Eviter l’aggravation de l’instabilité osseuse

· Restaurer les fonctions vitales en prenant en compte le traumatisme médullaire

· Rechercher et traiter les lésions associées qui peuvent masquer l’atteinte

médullaire

Une lésion du rachis cervical est observée chez 1,5 à 3 % des polytraumatisés, 25 à 75 %

de ces lésions étant instables [61]. Les entités crâne-rachis cervical sont indissociables, 25 %

des traumatisés médullaires ayant un TC [61]. Un déficit neurologique survient sept fois

plus souvent si la lésion du rachis cervicale est méconnue.

Les radiographies du rachis cervical doivent être systématiques chez tout

polytraumatisé. Dans notre étude tous les patients comateux ou ayant une

symptomatologie rachidienne ou une détresse vitale avaient bénéficié systématiquement

d’un bilan radiologique rachidien (54,83%) des cas.

L’étude des autres segments rachidiens doit se faire en fonction de signes

d’appels. Devant tout doute diagnostique, une TDM rachidienne est demandée pour préciser la

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

lésion [62]. L’IRM permet d’obtenir des images de la moelle d’une excellente qualité en

coupe sagittale. Sa seule indication en urgence est une atteinte médullaire sans lésion

osseuse décelable [63].

IRM médullaire, coupe sagittale T2 TSE. Tétraplégie complète chez un enfant de 7 ans après accident de la

voie publique. L’IRM montre une section médullaire à hauteur de C5 sur fracture transdiscale de l’arc

antérieur et de l’arc postérieur [119].

Dans notre étude, les lésions rachidiennes ne sont pas un facteur lié à la

mortalité.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

A-3. Les lésions thoraciques :

■ Traumatismes pulmonaires

Les traumatismes thoraciques représentent le tiers des admissions avec une

mortalité de 20 % [64]. Lors des autopsies, une lésion thoracique est retrouvée chez 50 %

des polytraumatisés. La lésion thoracique est le plus souvent en relation avec un mécanisme

de décélération brutale. Les fractures osseuses sont décelées chez 10 % des traumatisés [65].

Elles n’ont intrinsèquement pas un caractère de gravité majeur mais reflètent la violence du

traumatisme. De ce fait, une mortalité de 12 % leur est associée [48]. Une rupture d’une

coupole diaphragmatique, le plus souvent à gauche (85 % des cas), est présente dans 3 à 7 % des

traumatismes thoraciques graves. Des incidences respectives de 33 et de 67 % de

pneumothorax et d’hémothorax sont rapportées dans la littérature lors des traumatismes

thoraciques [66]. La contusion pulmonaire pose un problème de définition, ce qui

explique les variations retrouvées pour estimer sa fréquence (de 10 à 100 %) et sa

mortalité (de 6 à 40 %) [50,51]. Les lésions de l’aorte sont secondaires à une décélération

brutale, elles sont retrouvées lors des autopsies chez 8 à 16 % des victimes d’accident de la voie

publique et chez 4‰ des accidentés de la voie publique admis à l’hôpital [67].

Dans notre série l’épanchement pleural a été trouvé chez 34 patients soit 36,55%,

et les fractures des côtes ont été observées chez 28 patients soit (30,1%) dont 5 parmi eux

avaient un volet thoracique soit (5,37%). La présence de ces deux derniers augmente le

risque de mortalité chez nos patients.

■ Traumatisme cardiaque

La contusion myocardique est la traduction la plus fréquente des traumatismes du

cœur et siège préférentiellement au niveau du ventricule droit. Son expression clinique

paroxystique mime le tableau de tamponnade. L’hémopéricarde est fréquent mais sans grand

retentissement hémodynamique [68]. Peu observée et étudiée, l’atteinte cardiaque dans notre

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

série est de type contusion myocardique qui a été retrouvée chez 2 patients (2,15%). Elle

ne constitue pas un facteur de mauvais pronostic.

Devant la gravité de ces lésions une prise en charge immédiate permet le

rétablissement et le maintien des constantes vitales. Un examen clinique complet ainsi

que la radiographie du thorax nous permettent souvent de confirmer le diagnostic et de

déposer la démarche thérapeutique [69]. La TDM garde une grande fiabilité dans les

traumatismes thoraciques. Elle aide dans le diagnostic de contusion pulmonaire, de

pneumothorax antérieur et dans l’étude du médiastin [70,71].

Patient de 54 ans, AVP avec traumatisme thoracique direct.

Scanner thoracique: foyer de contusion du parenchyme pulmonaire en regard d'une fracture costale. Absence de lésion pleurale.

Noter également la fracture du sternum, visible sur les reconstructions sagittales [120].

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 Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

A-4. Lésions abdomino-pelviennes :

Une lésion abdominale est mise en évidence chez 20 à 30 % des patients décédés

suite à un accident de la voie publique. Les lésions siègent préférentiellement au niveau

de la rate (46 %), du foie (33 %) et de l’intestin (duodénum exclu) (25 %) [72].

Dans notre série les lésions abdominales ont été découvertes chez 23 patients

soit (24,73%). 6 patients présentaient des lésions hépatiques (6,45%). Des lésions

spléniques ont été trouvées chez 4 patients (4,3%), 5 patients présentaient une perforation

d’organe creux (5,37%) , et 11 patients présentaient un épanchement abdominal.

Ces lésions sont responsables d’instabilité hémodynamique avec état de choc

hémorragique, obligent à orienter le blessé vers un établissement de proximité

susceptible d’établir rapidement un diagnostic étiologique et de réaliser le traitement sur

place (chirurgie ou radiologie interventionnelle)

Si l’échographie est l’examen de choix pour examiner le patient instable, la TDM

permet d’établir un bilan lésionnel très précis.

Scanner abdominal avec injection. Hématome rétropéritonéal Scanner abdominal avec injection. Volumineux
hématome sous capsulaire splénique rompu associé
droit sur fracture du rein droit avec fuite active de contraste
à une contusion splénique dévascularisant environ
polaire supérieure (flèche) [121].
25% du volume splénique [121].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

A-5. Les lésions du bassin et des membres :

Les fractures des membres sont observées au cours de 70 % des traumatismes graves.

L’examen clinique initial, effectué par un chirurgien orthopédiste, doit les rechercher avec

précision. Ces lésions périphériques engagent plus le pronostic fonctionnel que le

pronostic vital. Leur prise en charge immédiate n’a rien de spécifique.

La fréquence des traumatismes des membres est de 72,04%.

Ces traumatismes sont principalement représentés par les fractures (54,83%) qui

constituent un facteur prédictif de mortalité dans notre série, alors que Les traumatismes

du bassin sont moins fréquent dans notre série et sont présents seulement chez 18

patients (19,35%).

Un bilan radiologique sur touts les sites suspects est ensuite effectué. Le cliché du bassin

de face, réalisé lors de l’admission du patient, permet l’observation du cadre osseux, dans

notre étude la radio du bassin était systématique chez tous les patients et la radio des membres

selon l’examen clinique. La mise en évidence d’une fracture associée à l’absence de pouls

sur le même membre évoque une ischémie aigue et constitue une urgence vasculaire. Dans

les autres cas, une immobilisation précoce par attelle, le parage et la fermeture du foyer

sont nécessaires et suffisants et doivent être rapide et basique, en dehors des situations où la

fracture osseuse est à l’origine d’un choc hémorragique (essentiellement dans les fractures du

bassin), elles ne sont pas une contre-indication à la poursuite des explorations à visée

diagnostique [73,74,75].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Tableau XX : Évaluation approximative du volume de sang Perdu pendant les 6 premières heures

post-traumatiques au cours de différentes fractures [4].

Fractures Volume de sang (ml)

cotes 125

Vertèbres radius/cubitus 250

Humérus 500

Tibia 1000

Fémur 2000

Bassin 500-5000

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Tableau XXI: Analyse clinique initiale du polytraumatisé [42].

Appareil Signes cliniques Signification pathologique

Arrêt cardiocirculatoire Hémorragie, tamponnade, pneumothorax compressif

PAS < 90 mmHg ou PAM <65 mmHg Hémorragie, tamponnade, pneumothorax compressif,

traumamédullaire, contusion, myocardique, péritonite.

Souffle cardiaque ou interscapulaire Dissection aortique, rupture valvulaire

Cardio- Turgescence jugulaire Tamponnade, pneumothorax compressif

Vasculaire Absence de pouls d’un membre Ischémie aigue

Asymétrie de pouls ou de pression Dissection aortique

artérielle aux 4 membres

Tachycardie, troubles de rythme, Hypoxie, choc, contusion myocardique

extrasystoles

Latérodéviation des bruits du cœur Pneumothorax compressif

Signes de la ceinture de sécurité Risque de lésion sous-jacente grave

Emphysème sous cutané thoracique Pneumothorax

Emphysème sous cutané cervical Rupture trachéobronchique ou œsophagienne

Asymétrie de l’ampliation thoracique Pneumothorax, atélectasie sur caillot

Asymétrie auscultatoire antérieure Pneumothorax, atélectasie

Tympanisme Pneumothorax

Asymétrie auscultatoire postérieure Hémothorax, atélectasie

Thoracique et
Diminution bilatérale du murmure Pneumothorax bilatéral
respiratoire
vésiculaire

Respiration paradoxale Volet thoracique

Douleur costale et/ou sternale Fracture

Râles crêpitants en foyer Contusion pulmonaire ou inhalation

Râles crêpitants diffus Contusion pulmonaire bilatérale, contusion

myocardique, rupture valvulaire

Hémoptysie Rupture trachéobronchique, contusion pulmonaire grave

Score de Glasgow < 8 Trauma crânien grave : Intubation impérative

Perte de connaissance transitoire Lésion neurologique ou extraneurologique sévère,

notamment intra abdominale.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Neurologique Pupilles Asymétrie, aréflexie : HED ou HSD, contusion cérébrale

grave, myosis associé : Intoxication associée HED ou

HSD, contusion cérébrale grave, dissection aortique,

carotidienne.

Hémiplégie Paraplégie Trauma médullaire

Otorragie, rhinorrhée Fracture du rocher, fracture de la base du crane.

Signes de la ceinture de sécurité Forte suspicion de lésion intra-abdominale grave :

Rupture d’un organe plein ou creux.

Abdominale
Défense, contracture Hémopéritoine, rupture d’organe creux.

Hématurie Atteinte de la voie excrétrice, sans préjuger de la

localisation.

Déformation d’un membre Fracture, luxation.

Plaie en regard d’une déformation Fracture ouverte : Classification de Cauchoix.

Orthopédique
osseuse

Douleur à la palpation osseuse Fracture

Cutané Tension des masses musculaires, Crush syndrome, recherche de lésion sous-jacente

plaie, dermo-abrasion viscérale, neurologique, vasculaire.

Oublis Lésion oculaire (Lentille, ulcère cornéen), lésions abdominales non hémorragiques, lésions des

organes génitaux, du périnée, du rectum (fracture du bassin), lésion ligamentaire du genou, lésion
classiques
des extrémités (Pieds, mains), grossesse, intoxication associée.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

B-Examens biologiques :

Le bilan biologique du polytraumatisé explore l’ensemble des systèmes

physiologiques (hémoglobine, coagulation, ionogramme, fonction rénale, cardiaque, hépatique

et la recherche d’une rhabdomyolyse).Ils sont demandés à l’accueil du patient, toutefois très peu

sont réellement urgents [4].

B-1. Hémogramme :

La seule valeur biologique utile à la phase aigue du polytraumatisme est le taux

de l’hémoglobine qui guide une éventuelle transfusion. Une transfusion de concentrés

érythrocytaires du groupe O négatif peut être démarrée sans attendre cet examen si l’état

clinique du patient l’impose. La réalisation d’une formule sanguine est utile pour confirmer le

chiffre d’hémoglobine mais aussi pour guider une transfusion plaquettaire [43].

L’hématocrite et le taux d’hémoglobine initiaux constituent un reflet de la gravité

du choc hémorragique (Fig. 29) [4]. Deux facteurs expliquent cette relation étroite entre la

baisse du taux d’hémoglobine et l’importance de l’hémorragie :

- L’importance du remplissage pré-hospitalier qui est généralement nécessaire pour

maintenir la pression artérielle dans ce contexte ;

- La spoliation sanguine initiale, avant tout remplissage, qui majore l’effet de dilution du

remplissage vasculaire [4].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Figure 29 : Pourcentage de polytraumatisés en état de choc hémorragique à l’arrivée à l’hôpital

en fonction de l’hématocrite [4].

Un patient ayant une masse sanguine de 5 l et une spoliation sanguine de 50 % avant le

remplissage vasculaire pré-hospitalier voit ainsi son hématocrite chuter de 40 à 20 %

avec un remplissage de 2,5 l, sans tenir compte de la poursuite de l’hémorragie.

L’objectif habituel du taux d’hémoglobine (>70 g/l) est souvent révisé à la hausse

en traumatologie (>90–100 g/l), soit en raison de l’intensité de l’hémorragie nécessitant

une anticipation, soit en raison d’un traumatisme crânien sévère [4].

Le taux moyen d’hémoglobine chez nos malades est de 10,81 ± 3,41 g/dl ,

l’hémogramme est réalisé chez tous les patients à l’admission. Le taux bas

d’hémoglobine augmente le risque de décès dans notre série.

.
B-2. Bilan d’hémostase :

L’hémostase est très importante (taux de prothrombine (TP), fibrinogène) car ces

anomalies sont susceptibles, en l’absence de correction rapide, d’aggraver les

saignements, en particulier intracrâniens [4]. Par ailleurs, certaines lésions traumatiques

sont susceptibles d’induire une fibrinolyse majeure (par ordre de fréquence : hématome

- 97 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

rétropéritonéale, contusion cérébrale surtout par traumatisme pénétrant, contusion pulmonaire

sévère) [4].

Les objectifs classiques pour l’hémostase (fibrinogène > 1 g/l , taux de

prothrombine > 50 % plaquettes > 50 G/l) doivent être majorés lorsque l’intensité de

l’hémorragie nécessite une anticipation ou devant un traumatisme crânien sévère [4].

Le taux de prothrombine moyen est de 73,28 ± 16,85% (12%-100%), il est inférieur à

50% chez 12 patients (12,9 %).

B-3. Gazométrie :

La gazométrie artérielle est également un examen qu’il est nécessaire de l’obtenir

rapidement, surtout en cas de traumatisme crânien, pour corriger les hypoxémies et les

hypercapnies [4]. Elle a un intérêt pour apprécier l’hématose et adapter la ventilation

mécanique. L’importance de l’acidose métabolique initiale a une valeur pronostique chez le

polytraumatisé [76]. Le dosage des lactates artériels permet d’apprécier le degré d’hypoxie

tissulaire et il a un intérêt pronostique [77, 78]. Dans notre étude aucun patient n’a

bénéficié de ce bilan.

B-4. Autres examens biologiques:

L’ionogramme est utile pour avoir une valeur de référence, notamment de la

fonction rénale et de la kaliémie.

Le dosage de la myoglobine et de la créatine phosphokinase (CPK) permettent de

quantifier l’importance des lésions musculaires et d’entreprendre précocement le traitement des

conséquences d’une éventuelle rhabdomyolyse [78].

Le dosage de troponine cardiaque doit être systématique, une élévation peu importante

et transitoire est en général en rapport avec le choc hémorragique [79], un traumatisme

crânien, ou une contusion myocardique, en revanche, une élévation importante et

prolongée évoque l’existence de lésions coronariennes justifiant alors la réalisation d’une

- 98 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

coronarographie [4]. Le dosage de Troponine Ic a été réalisé chez plusieurs patients, vu la

fréquence élevée des traumatismes thoraciques dans notre série, et il est supérieure à 0.01 chez

seulement 2 patients.

C- Électrocardiogramme (ECG) :

Il garde son intérêt dans le diagnostic de la contusion myocardique. Les décalages

du segment ST ont la meilleure valeur diagnostique. Malgré une faible sensibilité (58 %),

l’ECG a une spécificité de (76 %) et une valeur prédictive négative de (90 %) élevées dans le

diagnostic d’une contusion myocardique ce qui le rend indispensable dans l’évaluation du

traumatisé du thorax. En outre, les anomalies de l’ ECG ont aussi une valeur prédictive

dans la survenue de complications cardiovasculaires précoces, en particulier les arythmies

[80].

D- Imagerie :

D-1. Bilan lésionnel initial :

Les examens complémentaires ne sont réalisables que chez le polytraumatisé stable ou

stabilisé. En situation précaire ils se limitent souvent aux simples radiographies et parfois une

échographie [81].

Le bilan initial d’imagerie vise à déterminer si une intervention urgente (drainage

thoracique, laparotomie ou thoracotomie d’hémostase, embolisation lors d’un traumatisme

du bassin) est nécessaire (Tableau 20). Ce bilan est aussi destiné à vérifier les gestes

effectués en pré-hospitalier dans des conditions difficiles (intubation sélective, vérification

d’un drainage thoracique). Très rapidement, trois examens essentiels doivent être obtenus: la

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

radiographie du thorax, radiographie du bassin, et l’échographie abdominale (Fig. 30). Ces

examens de débrouillage sont effectués sans délai, sur le brancard, et sans mobiliser le

traumatisé [4].

Tableau XXII : Décisions urgentes prises et pertinence de ces décisions au cours du bilan

lésionnel initial de polytraumatisés N=400 [4].

Examen Décisions précises Décisions pertinentes

Rx du Thorax 78(19%) 78(100%)

Echo Abd 48(12%) 47(98%)

Rx du Bassin 8(2%) 5(62%)

NB : Ce bilan a comporté une radiographie thoracique (décision de drainage thoracique et/ou

thoracotomie d’hémostase), une radiographie de bassin (décision d’embolisation) et une échographie

abdominale (décision de laparotomie).

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Figure 30 : Principe du bilan lésionnel [4].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

a. Radiographie standard :

La radiographie thoracique de face en position couchée permet de détecter un

hémothorax et/ou un pneumothorax et d’en rechercher le caractère compressif éventuel. Elle

détecte des fractures costales ou scapulaires. Elle évalue également la silhouette cardiaque et les

signes évocateurs de dissection aortique traumatique. Elle est idéalement désormais couplée à

l’échographie pleuro-pulmonaire qui est un examen plus sensible que la radiographie

thoracique pour la détection des pneumothorax antérieurs [9].

La radiographie de bassin de face révèle les lésions du cadre osseux de l’anneau pelvien.

Elle permet d’évaluer la gravité d’une fracture, l’importance des déplacements et le risque

hémorragique associé. La présence d’une fracture chez un patient hémodynamiquement instable

doit faire discuter l’opportunité d’une embolisation artérielle du bassin et/ou d’une fixation

chirurgicale [9]. En l’absence de fracture du bassin, il autorise le sondage urinaire chez

l’homme (risque d’aggravation de lésions de l’urètre lors du sondage) [4].

Dans notre série 100% des patients ont bénéficié d’une Rx du thorax et 97,84% ont

bénéficié d’une Rx du bassin.

b. L’échographie :

L’échographie abdominale, appelée « FAST » par les Anglo-saxons (Focused Assessment

by Sonography in Trauma) a pour but la recherche d’un épanchement intra péritonéal dans les

différents espaces suivants : inter hépatorénal, inter splénorénal et dans le cul de sac de

Douglas. L’échographie abdominale est capable de détecter les épanchements intra péritonéaux

dès 100 ml, mais elle est peu performante pour la détection des épanchements rétro

péritonéaux [9].

Pour être efficace, cette échographie abdominale doit être immédiatement

disponible 24 heures sur 24, effectuée par un médecin qualifié, et éventuellement répétée

à brève échéance devant une modification hémodynamique par exemple. C’est essentiellement

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

sur le résultat de l’échographie abdominale que la décision de laparotomie immédiate doit

être prise. Dans les centres qui ne disposent pas d’échographie, la ponction-dialyse

péritonéale reste indiquée. Il a été montré que ce bilan initial sommaire était

particulièrement pertinent dans la prise de décision urgente à l’accueil du patient [82].

L’échographie pré-hospitalière est rendue techniquement possible par l’existence

d’appareils portables. Le diagnostic d’hémopéritoine peut être facilité et accéléré par la

réalisation d’une échographie pré-hospitalière de type PFAST (prehospital focused abdominal

sonography for trauma) [82].

L’échographie était systématique chez tout patient ayant présenté un traumatisme

abdominal ou une instabilité hémodynamique ou un traumatisme bipolaire.

L’échographie cardiaque transoesophagienne (ETO) est parfois associée à ce bilan

initial, en particulier pour les patients en choc sévère et pour les traumatismes graves

du thorax, car l’ETO apporte des renseignements essentiels [83]. Elle permet bien sûr de

rechercher un épanchement péricardique (hémopéricarde) et d’évaluer son retentissement

hémodynamique (tamponnade), mais aussi d’évaluer sans délai la volémie du traumatisé,

de rechercher une contusion myocardique et une rupture éventuelle de l’isthme aortique

[84,85], et de voire des embolies gazeuses systémiques dans les contusions pulmonaires

sévères [86].

De réalisation rapide et dans le même temps que l’on réalise l’échographie pleuro-

pulmonaire et la FAST, le doppler transcrânien doit désormais faire partie de l’évaluation initiale

du traumatisé. Il ne participe pas au diagnostic étiologique du choc hémorragique mais permet

l’évaluation de l’hémodynamie cérébrale dont la prise en compte est primordiale dans les

objectifs de réanimation, en particulier en cas d’association d’un état de choc à un traumatisme

crânien grave [9].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

c. La Tomodensitométrie TDM :

La rapidité et la précision font du TDM un outil complet pour un bilan lésionnel exhaustif

du polytraumatisé, sans retarder les interventions thérapeutiques [87].

Dans le cas d’un traumatisme crânien avec signes cliniques d’engagement

cérébral, la pratique d’emblée d’une TDM encéphalique sans injection de produit de

contraste est indiscutable pour éliminer un hématome extradural pouvant nécessiter un

geste chirurgical immédiat. Au contre partie, le scanner ne fait pas partie de ce bilan

initial. En effet, il faut mettre en balance la relative rareté des urgences

neurochirurgicales (2,5 % des cas) par rapport à la fréquence des laparotomies et

thoracotomies d’hémostase (21 %), bien soulignée par l’étude de Thomason et al [56].

Dans notre série la TDM était nécessaire chez plus de 90% des cas et l’indication

était essentiellement la présence d’un traumatisme crânien dans 73,11% des cas.

D-2. Bilan lésionnel secondaire :

• Examen clinique détaillé :

L’examen clinique comporte un examen soigneux, De la tête au pied, du traumatisé.

C’est à ce stade que des lésions minimes au pronostic fonctionnel Parfois redoutable doivent

être diagnostiquées, ou au moins suspectées (lésions des mains et des pieds, organes génitaux,

lésions oculaires, rectales, articulations en particulier le genou, lésions cutanées cachées du dos

ou du plancher pelvien, etc.) [4].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

• Radiographie et scanner :

Il comporte des clichés standards centrés sur les lésions osseuses périphériques

suspectées cliniquement.

L’examen radiographique standard de tout le squelette axial est nécessaire. Ce

bilan comporte des clichés du rachis cervical de face et de profil, un cliché de C1-C2

bouche ouverte, des clichés du rachis lombaire et dorsal de face et de profil [4].

La plupart des équipes nord-américaines pratiquent les clichés du rachis cervical dans

le Bilan initial, sur le brancard. La médiocrité de ces clichés et leur difficulté de lecture rendent

cette pratique peu intéressante d’autant qu’elle ne débouche sur aucune indication

thérapeutique immédiate, et le rachis cervical étant de toute façon immobilisé dès la phase pré

hospitalière et doit rester fixé en attendant une certitude radiologique [4].

Mackersie et al [36] ont rapporté une incidence de 31 % de traumatismes osseux

chez des polytraumatisés (rachis 14 %, bassin 10 %, membres 15 %) et ont donc conclu

à l’intérêt du bilan systématique chez ces patients. D’autres clichés osseux sont

demandés en fonction des orientations de l’examen clinique.

Le scanner occupe une place essentielle dans ce bilan complémentaire (Fig. 31) : le

scanner cérébral pour diagnostiquer les rares urgences neurochirurgicales (2,5 % des cas) et

pour préciser les lésions cérébrales très fréquentes chez ces polytraumatisés, le scanner

abdominal permettant de compléter les données de l’échographie sur les organes pleins

[88,89], et de diagnostiquer les hématomes rétropéritonéaux, le scanner thoracique

permettant un diagnostic précis des pneumothorax (10 à 20 % des pneumothorax

traumatiques sont méconnus à la radiographie) [90], une évaluation des contusions

pulmonaires et des hémothorax de faible abondance, et une évaluation du médiastin [91], le

scanner du rachis en cas de fractures vertébrales. Bien entendu, ces scanners ont tout intérêt à

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

être effectués en un seul temps, notamment lorsqu’un scanner cérébral est pratiqué

précocement.

Dans les centres disposant du scanner avec acquisition spiralée rapide, le scanner a pris

une place majeure, devenant l’examen initial premier qui permet de diagnostiquer les

lésions cérébrales, thoraciques, abdominales, pelviennes et même de localiser certains

saignements actifs [92,93,94 ,95]. La séquence habituelle est alors le scanner cérébral

sans injection, puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste,

complété si besoin de coupes vertébrales (C7-T1, vertèbres fracturées), ce qui peut être

réalisé en 20 minutes en moyenne selon Leidner et al(104) [4].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Figure 31 : Importance du scanner dans le bilan lésionnel. [4]

A. Hématome extradural gauche avec effet de masse et engagement cérébral.

B. Hémothorax traumatique et contusion pulmonaire.

C. Fracture splénique.

D. Fracture d’une vertèbre dorsale avec fragment osseux intracanalaire.

E. Hématome rétropéritonéale refoulant le rein gauche.

F. Traumatisme hépatique sévère avec mise en évidence d’un saignement actif au sein de l’hématome sous-

capsulaire.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

D-3. Autres examens complémentaires :

D’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires :

L’artériographie joue un rôle parfois important dans le diagnostic des causes

d’ischémie aiguë des membres ou pour l’embolisation des traumatismes graves du bassin. En

revanche, l’aortographie pour le diagnostic des ruptures de l’isthme de l’aorte est de

moins en moins pratiquée devant la supériorité de l’ETO et la facilité d’obtention d’une

angiographie au cours du scanner spiralé avec injection de produit de contraste [96].

Là encore, les scanners multibarrettes devraient limiter les indications

d’artériographie aux seuls patients nécessitant une embolisation. Devant un traumatisme

thoracique, la fibroscopie bronchique doit être largement pratiquée et devenir systématique

lorsque le patient est intubé. Elle permet en effet de diagnostiquer l’inhalation bronchique très

fréquente en cas de perte de conscience, des hémorragies intrabronchiques en rapport

avec une contusion pulmonaire, et les ruptures trachéobronchiques qui peuvent se révéler

tardivement. De plus, la fibroaspiration permet parfois de désobstruer une bronche

(sécrétions, caillots) et donc de prévenir une atélectasie [42].

L’IRM permet un bilan précis des atteintes traumatiques médullaires et extramédullaires.

Les lésions médullaires sont les plus fréquentes, suivies par les lésions discales, les luxations et

les ruptures ligamentaires [97].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Prise en charge du patient polytraumatisé stabilisé [98].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

V. PRISE EN CHARGE :

A. PRISE EN CHARGE DES DETRESSES :

A-1. DETRESSE RESPIRATOIRE

L’objectif est d’assurer l’oxygénation cellulaire optimale de l’ensemble des organes

dans les délais les plus brefs en rétablissant une hématose correcte et une pression de perfusion

tissulaire satisfaisante, cérébrale notamment. Le rôle délétère de l’hypercapnie, l’hypoxie et

de l’hypotension artérielle sur l’homéostasie intracérébrale doit être combattu dès les

premiers instants [99]. Le diagnostic est le plus souvent facile devant une anomalie de la

fréquence, du rythme ou de l’amplitude respiratoire. Des signes de lutte, de tirage au

niveau du thorax et du cou, la palpation d’un emphysème sous-cutané sont plus faciles à

retrouver qu’une anomalie de l’auscultation dans le contexte bruyant de l’accident. La

cyanose peut être masquée par des signes d’anémie aiguë. Une tachycardie ou une

bradycardie peuvent être associés, comme une anxiété ou une agitation si le malade est

conscient.

Le premier geste est de contrôler la liberté des voies aériennes supérieures. La ventilation

au ballon auto-remplisseur. En fonction des objectifs initiaux, les indications de

l’intubation trachéale et de la ventilation assistée sont très larges. Il faut intuber un

polytraumatisé lorsqu’il présente une détresse respiratoire, un état de choc

hypovolémique, un traumatisme associé sévère, des convulsions, une agitation importante,

une aggravation neurologique avec perte de deux points de Glasgow.

29 de nos patients (31,18%) ont du être ventilés artificiellement dès les 24 premières

heures d’hospitalisation, 16 patients ventilés avaient une évolution favorable (47,05% des

patients ventilés) et 18 soit (52,94%) des patients et (78,26%) des non survivants sont décédés

après ventilation qui constitue un facteur de surmortalité dans notre série. L’indication de la

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

ventilation mécanique était : la défaillance neurologique dans 36,11% des cas, la détresse

respiratoire dans 47,22% des cas, et la défaillance hémodynamique dans 16,66% des cas.

Les paramètres ventilatoires sont régulé de telle manière à avoir une saturation en O2

(SaO2>90%) et un rapport PaO2/FiO2>200 [6].

Dans le contexte de l’urgence, l’incidence des complications est corrélée à la difficulté

d’intubation. Les conditions même de l’intubation rendent l’acte plus difficile (Par la faible

réserve en oxygène du patient, l’estomac plein ou son incarcération dans le véhicule

accidenté). L’ensemble des études montre qu’en milieu pré-hospitalier les difficultés de

l’intubation sont significativement plus élevées qu’au bloc opératoire [100,101].

L’intubation permet la ventilation assistée, elle est justifiée par l’insuffisance

respiratoire aiguë, mais elle est aussi indiquée chaque fois qu’une intubation ou une

sédation sont nécessaires. Elle autorise aussi l’aspiration endotrachéale. La réalisation de

l’intubation endotrachéale précoce a fait la preuve de son efficacité dans la prévention de

la morbidité liée aux traumatismes crâniens [102,103]. L’intubation est effectuée le plus

fréquemment par voie orotrachéale. La voie nasotrachéale est contre-indiquée en cas de

traumatisme crânio-facial sévère (suspicion de fracture de la base du crâne, de

disjonction crânio-faciale, de lésion ORL ).

Pour les patients agités, une intubation avec induction à séquence rapide associée à une

manœuvre de Sellick a une efficacité démontrée [104]. L’administration d’agents

anesthésiques facilite les conditions d’intubation, atténue les conséquences

cardiorespiratoires liées au geste et susceptibles d’aggraver une hypertension

intracrânienne (HTIC) et enfin facilite l’adaptation au respirateur.

Les agents anesthésiques choisis doivent avoir un délai d’action court, pour un peu

d’effet sur l’hémodynamique, et pour leur effet bénéfique sur l’HTIC [104]. Une fois intubé le

patient est ventilé au ballon auto-remplisseur muni d’un réservoir en oxygène, après

aspiration endotrachéale, par un respirateur automatique de transport. Les modalités de la

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

ventilation mécanique sont classiques : une fréquence entre 15 et 20 cycles par minutes,

ventilation minute à 120 [Link]-1, FiO2 = 1 [44].

La surveillance clinique de la fonction respiratoire inclut dès lors celle du blessé

mais aussi celle du respirateur. On veille particulièrement au réglage des alarmes

volumétriques et barométriques [101,102]. Une désadaptation au respirateur et une

augmentation des pressions d’insufflation font évoquer de principe un pneumothorax. Cet

accident, chez le polytraumatisé, son caractère suffocant provoqué ou aggravé par la

ventilation en pression positive intermittente impose la décompression sans délai par

«ponction à l’aiguille»[104]. Le drainage thoracique est indispensable devant un

pneumothorax ou un hémothorax compressif mal toléré. On vérifie la nature et on

confirme son existence par une ponction à l’aiguille [44]. La mise en place d’un drain

thoracique a été nécessaire chez 21 patient (22.58%) .

Si les situations où l’intubation est difficile par les techniques usuelles

(laryngoscopie directe ou technique d’intubation à l’aveugle) la technique d’intubation

rétrograde est simple, rapide, avec peu d’échec pour des personnels entraînés. Le

combitube peut être une alternative pour des équipes moins expérimentés [103,104].

A-2. DETRESSE CIRCULATOIRE :

Sa principale origine est bien sûr l’hémorragie. L’état de choc hypovolémique est évident

devant la pâleur des blessés, des conjonctives décolorées, une tachycardie, une perte de

conscience, une chute de la pression artérielle, pincement de la différentielle, un pouls

faible rapide et filant. Le danger est de sous-estimer les pertes, car la douleur et la sécrétion de

catécholamines peuvent modifier l’appréciation de l’hémorragie. A l’inverse l’anesthésie ou

la sédation peuvent sensibiliser les variations de pression artérielle, par la vasoplégie

qu’elles entraînent.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Dans ce premier temps, il est nécessaire de comprendre la situation à travers

l’appréciation [44]:

♦ De l’abondance des pertes sanguines : le sang épanché durant la phase pré

hospitalière est rarement quantifié, comme celui retrouvé au fond du matelas coquille, dans les

vêtements du malade ou répandu sur la route.

♦ Du site : une plaie du scalp chez l’enfant peut représenter une perte sanguine majeure, une

hémorragie interne sera évoquée à partir des traces pétéchiales laissées par une ceinture de

sécurité, une plaie artérielle ou un délabrement musculaire sera visible et facilement

reconnaissable.

♦ De la durée de la déperdition hémorragique : le temps de médicalisation préhospitalier

et celui d’une désincarcération peuvent s’additionner atteignant des délais majeurs en post-

impact. L’évocation des pathologies hémorragiques les plus fréquentes doit nous préparer

à l’éventualité d’une transfusion.

La réalisation initiale en préhospitalière du dosage de l’hémoglobine est corrélée à

l’importance et à la gravité de l’hémorragie [105]. .

Un état de choc hypovolémique est observé chez 37 patients (39,78%) ; son existence à

l’admission augmente le risque de décès dans notre série.

a. ABORDS VEINEUX

La réanimation initiale du choc hypovolémique comporte la mise en place de deux

cathéters veineux courts périphériques de gros calibre de 14 ou 16 gauges [9] aux membres

supérieurs ou en jugulaire externe. Un prélèvement biologique minimum est

systématiquement réalisé. Dans la majorité des cas, ces voies périphériques sont facilement

obtenues. Le recours à des voies centrales profondes de gros calibre est réservé aux situations

où l’accès périphérique est impossible ou lors d’un remplissage massif. La voie fémorale

s’est révélée la plus simple, la moins dangereuse et plus efficace que la sous-clavière ou la

jugulaire interne [44]. Chez l’enfant, les voies veineuses sont difficiles d’accès et doivent faire

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

l’objet d’une véritable hiérarchie : membres supérieurs, saphènes, fémorales, jugulaires

externes, voie intra-osseuse.

b. REMPLISSAGE VASCULAIRE :

C’est l’élément essentiel de la réanimation circulatoire du polytraumatisé. Des

accélérateurs de perfusion permettent un remplissage rapide. Le réchauffement des liquides de

perfusion est primordial lorsque les températures extérieures sont basses. Le choix des

solutés de remplissage doit être conforme aux recommandations [106]. La stratégie du

remplissage fait appel au sérum isotonique en première intention en l’absence d’état de choc

puis aux colloïdes en cas d’échec ou pour une pression artérielle systolique d’emblée inférieure

à 90 mmHg [107].

Le remplissage était nécessaire chez tous les patients admissent pour un

polytraumatisme dans notre contexte et fait appel le plus souvent aux cristalloïdes à base de

sérum salé isotonique.

Le Ringer Lactate n’est pas utilisé de principe car il est hypo-osmolaire, hypo-

oncotique et délétère chez le traumatisé crânien. Le sérum glucosé est hypotonique au plasma,

et risque d’aggraver l’ischémie cérébrale. Le sérum salé hypertonique reste une voie de

recherche [108]. Parmi les colloïdes, seuls les hydroxyéthylamidons sont retenus, car ils ont

une meilleure sécurité biologique que les gélatines. Par ailleurs, ils sont iso-osmolaires, iso-

oncotiques et à fort pouvoir d’expansion. Ce sont les solutés à privilégier dans une limite à ne

pas dépasser de 20 à 25 [Link]-1 [108].

c. TRANSFUSION

Elle représente une solution dans les cas d’hémorragies abondantes et de dilutions

majeures. Elle reste exceptionnelle. Elle est envisagée dans le cas d’incarcération longue

ou de transport prolongé. Elle doit respecter les mêmes conditions de sécurité

transfusionnelle et de traçabilité. La règle est d’administrer, en l’absence de groupe, des

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

concentrés globulaires O négatif et des plasmas frais congelés AB positif.

L’autotransfusion d’un hémothorax drainé doit être envisagée s’il est abondant [109].

La transfusion sanguine s’avérait nécessaire chez 35 patients (37,63%) ; 24,28% des

survivants et 78,26 des non survivants.

Les patients nécessitant des dérivés sanguins ont reçu en moyen 3±1,5 culots

globulaires, 7±5 unités de plasma frais congelés et 5±3 de culots plaquettaires.

d. PANTALON ANTI-CHOC :

Il est abandonné dans ce type d’indication à cause d’effets délétères plus

importants que ses effets bénéfiques. La seule indication correspond aux fractures de l’anneau

pelvien, mais qui sont avantageusement immobilisées par le matelas à dépression [44].

e. CATECHOLAMINES :

En dernier recours à l’extérieur de l’hôpital, l’adrénaline peut permettre de

restaurer transitoirement une pression artérielle qui s’est effondrée. Lors de la

désincarcération d’un patient, où le levé de la compression peut s’accompagner d’un

collapsus gravissime, l’utilisation de l’adrénaline peut éviter l’accident. Il en est de même en

situation d’hypovolémie non maîtrisée lors d’une manipulation. Enfin lors de l’induction

d’une anesthésie générale préhospitalière, un collapsus brutal chez un blessé

hypovolémique peut être combattu par l’adrénaline [110]. Ces méthodes ne doivent pas faire

oublier les moyens simples et efficaces pour limiter les pertes sanguines. Il ne faut pas hésiter à

réaliser un réalignement de membres fracturés, une hémostase provisoire par compression

d’une plaie artérielle, la suture par points de rapprochement d’une plaie de scalp. La mise

en place d’une garrot pneumatique en cas d’amputation traumatique. Enfin, en plus de

l’hypovolémie plusieurs autres causes de défaillance cardiocirculatoires peuvent survenir.

Elles se révèlent lorsque l’hypovolémie est compensée et nécessite un traitement spécifique.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Devant un état de choc avec turgescence des veines jugulaires, il faut penser à une tamponnade

cardiaque, mais aussi à un pneumothorax suffocant, plus rares sont les contusions

myocardiques responsables d’une défaillance circulatoire. L’hypovolémie relative d’une

tétraplégie haute ne nécessitera qu’un remplissage modéré [110].

Le recours aux drogues vasoactives était nécessaire chez 13 patients (13,97%),

généralement après échec du remplissage afin d’améliorer l’état hémodynamique en particulier

lorsque l’hémorragie existait, et constitue un facteur pronostic dans notre étude.

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Stratégie de prise en charge d’un patient traumatisé avec détresse circulatoire [1].

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A-3. DETRESSE NEUROLOGIQUE :

L’évaluation neurologique du polytraumatisé est une étape majeure de sa prise en

charge. Les troubles de l’état de conscience sont appréciés par le score de Glasgow.

L’interprétation ne peut se faire qu’après une stabilisation hémodynamique et respiratoire

du patient. Ce score permet une évaluation initiale, et par sa reproductibilité, un suivi de

l’évolution. L’examen des pupilles (diamètre, symétrie, réflexe photomoteur) renseigne sur

la possibilité d’une lésion expansive. L’examen et la palpation de la boîte crânienne

doivent retrouver des plaies hémorragiques, des anomalies du relief, une otorragie, une

otorrhée, une rhinorragie ou une rhinorrhée [44,50].

En terme de prise en charge, tout malade dont le score de Glasgow est inférieur

à 8 doit être intubé et ventilé. L’objectif est de prévenir l’installation d’atteintes

cérébrales secondaires d’origines systémiques et l’aggravation d’une HTIC. Il faut penser à

une HTIC devant une hypertension artérielle et une bradycardie chez un malade comateux,

devant une anisocorie ou une mydriase uni ou bilatérale et devant la perte de plus de 2 points de

Glasgow. Le but est d’éviter toute hypoxie en assurant une normocapnie. L’hyperventilation

sans monitorage associé est dangereuse. Elle ne doit pas se faire au détriment de la pression

artérielle moyenne. La sédation est toujours utile, si elle est réalisée avec des hypnotiques

respectant l’hémodynamique et bénéfique sur l’HTIC, systématiquement associés à des

morphiniques puissants. La recherche de la meilleure pression de perfusion cérébrale

passe par une pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg. L’utilisation du

mannitol peut être justifiée par un coma avec un score de Glasgow à 3 et une mydriase

bilatérale fixée malgré la réanimation cardiorespiratoire et la sédation, l’association d’un

traumatisme crânien à un polytraumatisé a pronostic sombre et justifie l’adressage direct

vers un plateau technique pluridisciplinaire à vocation neurochirurgicale et traumatologique.

Les lésions médullaires incomplètes constituent une urgence chirurgicale, elles sont difficiles

à diagnostiquer chez le sujet inconscient, aussi elles sont suspectées systématiquement [50,51].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Chez les patients avec impact crânien et qui avaient un GCS < 8 : la

neurosédation était de mise au cours des 48 premières heures et fait appel à

l’association Hypnovel (1 à 2mg/h) et Fentanyl (100 gamma/h), si persistance de signes

d’hypertension intracrânienne et état de mal convulsif, le recours au thiopental est

nécessaire à la dose de (3mg/Kg/h).

• LA PROTECTION CEREBRALE :

A la phase aigue d’un traumatisme avec lésion intracrânienne, la protection

cérébrale passe avant tout par la protection des facteurs d’aggravation systémique

d’origine secondaire (ACSOS), ces facteurs sont : l’hypoxie (SpO2<90%), l’hypercapnie

(›45mmHg), l’hypocapnie (<22mmHg), l’hypotension (PAM<70mmHg) et l’hyperthermie [44].

B. ANALGESIE :

Chez un patient intubé, l’analgésie est réalisée par perfusion continue de

morphinomimétiques type fentanyl ou sufentanil, associée à un sédatif type midazolam [42].

Chez le patient conscient, l’analgésie repose sur l’association d’une titration

morphinique à du paracétamol et éventuellement un anti-inflammatoire non stéroïdien, ce

qui rejoint notre attitude dans notre contexte.

L’analgésie par voie locorégionale est une mesure de choix pour un traumatise de

membre unique : bloc axillaire ou sus-claviculaire, pour un traumatisme du membre

supérieur, ou bloc fémoral pour une fracture de fémur[42].

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

C. MESURES GENERALES :

C-1. Traitement anti infectieux :

L’administration systématique d’antibiotique n’est pas recommandée. Elle doit se discuter

lors de délabrements cutanés important, elle est impérative devant une fracture ouverte, une

plaie craniocérébrale, une éviscération, une forte suspicion de péritonite. L’association

amoxiciline/ acide clavulanique (bolus de 2 g) répond à l’ensemble de ces situations [42].

C-2. Contrôle de glycémie :

Tout état critique s’accompagne par une intolérance au glucose même chez des

patients non diabétiques. L’hyperglycémie à la phase initiale est un facteur de mauvais

pronostique chez le polytraumatisé, il est démontré qu’un contrôle glycémique stricte (0,8

à 1,1g/l) par insulinothérapie réduit la mortalité des patients de réanimation. Ce contrôle est

important chez le traumatisé crânien [42]. Le contrôle glycémique fait partie de notre conduite

thérapeutique au service.

C-3. Prophylaxie antitétanique :

Facilement oubliée dans un contexte de gravité, la question du statut vaccinal

antitétanique doit être vérifié de façon automatique à l’entrée du patient, le plus simple

étant que cette question entre dans l’évaluation infirmière initiale [42]. La prévention du tétanos

était systématiquement chez tous les patients ayant une plaie cutanée, assurée par le sérum anti

tétanique (SAT) et d’un vaccin antitétanique (VAT).

- 120 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

D. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

D-1. Lésions hémorragiques chirurgicales :

Une thoracotomie d’hémostase est indiquée lors d’une instabilité hémodynamique

sans cause extrapleural, un drainage ›1500ml d’emblée, un débit de drainage›250-

400ml/h pendant 2h à 4h, un drainage journalier ›1500ml [42].

La thoracotomie d’hémostase était indispensable dans 3,22% des cas (3 malades).

Les ruptures aortiques traumatiques valvulaires et des parois cardiaques justifient une

réparation chirurgicale. Récemment le traitement endovasculaire par stent des ruptures

aortiques traumatiques a été proposé et semble donner des résultats comparables au

traitement chirurgical, même si l’évolution à long terme est encore mal connue [42].

Une laparotomie est indiquée devant toute instabilité hémodynamique chez un patient

porteur d’un traumatisme abdominal ouvert ou fermé avec un épanchement intrapéritonéal [42].

La laparotomie était indispensable dans notre série chez 9 patients soit (9.67%), 2

patients avaient subi une splénectomie ce qui correspond à 2,15% .La perforation d’un organe

creux a été trouvé chez 4 patients 4,3%.

Les fractures ouvertes sont des urgences chirurgicales. Dans notre série 41 patient

soit (44,08%) ont bénéficié d’une intervention traumatologique dont 34.4% des cas était

représenté par les plaies et les fractures ouvertes.

Les hématomes intracrâniens compressifs sont des urgences chirurgicales, mais leur

incidence reste rare (2,5% des cas) en regards des indications chirurgicales citées ci-dessus(103).

Les interventions neurochirurgicale dans notre étude ont concerné 14 patients soit

(15.05%), il s’agissait essentiellement d’une évacuation d’un HSD chez 7 patients soit

(7.52%).

- 121 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

D-2. Lésions hémorragiques non chirurgicales :

Les hémorragies rétropéritonéales et hépatiques sévères, dont l’hémostase

chirurgicale est difficile, doivent faire discuter une embolisation en urgence.

Cette dernière permet de réaliser l’hémostase des plaies artérielles du petit bassin et du

foie [42].

D-3. Lésions non hémorragiques chirurgicales :

Les éviscérations et les péritonites (cliniques ou suspectées par un

pneumopéritoine) sont des indications opératoires formelles [42].

D-4. Lésions non hémorragiques non chirurgicales :

Les lésions non hémorragiques des organes pleins thoraco-abdominaux, même

sévères, doivent bénéficier d’un traitement conservateur; c’est notamment le cas des lésions

hépatospléniques et rénales [42], ce traitement conservateur a été appliqué chez 8,6% des

cas dans notre série et intéresse surtout les traumatismes hépatiques et rénaux.

E. LA REGULATION ET SYNTHESE DES DONNEES :

La régulation effectuée au niveau du SAMU permet de déterminer l’équipe

hospitalière apte à prendre en charge le patient au vu du bilan initial et de prévenir cette équipe

de l’arrivée de ce patient.

Les premières heures de prise en charge du traumatisé grave sont fondamentales.

Lorsque les phases de stabilisation et d’évaluation sont réalisées, le médecin du SMUR transmet

le bilan du polytraumatisé au médecin régulateur, il est exhaustif et informatif afin d’organiser le

mieux possible l’accueil [109].

- 122 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Il comprend :

■ L’heure de l’accident et des différentes prises en charge.

■ Le mécanisme lésionnel.

■ Les antécédents.

■ L’état des fonctions vitales.

■ Les lésions suspectées.

■ L’évolution après correction des détresses vitales.

Le choix du site hospitalier récepteur se fait en fonction de l’état de la victime et des

indications chirurgicales évidentes (plaies artérielles, hémorragies majeures) vers une

structure la plus proche et apte à le recevoir [109]. Si l’instabilité hémodynamique

prédomine, la régulation doit le diriger vers l’hôpital militaire le plus proche possédant un bloc

opératoire. Dès que la stabilité hémodynamique est restaurée, il convient d’orienter ce type de

patient vers des structures possédant un plateau technique de haut niveau. La réception

d’un polytraumatisé nécessite une équipe pluridisciplinaire composée d’un anesthésiste-

réanimateur, d’un chirurgien viscéral, d’un neurochirurgien, d’un chirurgien orthopédiste et

d’un radiologue, agissant selon des protocoles conjointement rédigés.

F. Transport du polytraumatisé :

Chaque fois qu’un examen complémentaire ou une intervention s’avère nécessaire,

il faut transporter le polytraumatisé. Ces transports comportent des risques non négligeables

(arrêt cardiocirculatoire, hypoperfusion cérébrale, hypoxémie) et il convient donc de bien

peser le rapport risque/bénéfice de l’examen envisagé, le moment où cet examen peut

être effectué de façon optimale, et d’apprécier correctement l’état du traumatisé, notamment

ventilatoire et hémodynamique [111].

- 123 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Le transport est réalisé dès la stabilisation du patient, et doit être parfaitement organisé.

Les manœuvres de réanimation, poursuivies tout au long du déplacement avec un minimum de

deux accès veineux distincts, nécessitent la présence permanente de l’équipe médicale

(médecin, infirmier) qui doit disposer du matériel permettant la prise en charge d’une

détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique. Avant le départ, un accord

téléphonique avec la régulation est nécessaire afin de libérer les sites de prise en charge et

d’exploration [42].

VI. L’EVOLUTION ET PRONOSTIC:

A. Séjour aux urgences :

Le temps passé aux urgences entre l’arrivée du patient et son départ dans un service de

réanimation doit être le plus court possible, vu que le service d’accueil des

urgences(SAU) a pour rôle de déchoquer , stabiliser puis orienter les patients vers le

service adéquat [112,35].

D’après une étude américaine le séjour aux urgences est inférieur à 90min [26,33]

alors que BERNHAUPT rapporte un temps moyen de séjour aux urgences de 2h35±1h25 [69].

Dans notre série, 74,4% des patients ont passé moins de 4 heures aux urgences.

B. Au service de réanimation chirurgicale :

Un temps d’hospitalisation prolongé augmente le risque de complications

iatrogènes inhérentes aux techniques lourdes de réanimation [39,60], Plus l’hospitalisation est

prolongée plus le coût de la prise en charge augmente [39].

- 124 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

MAURETTE [62] rapporte une durée moyenne d’hospitalisation de 14,1± 11,2 jours

et YANGUIAYAN rapporte une moyenne de 7 jours [21], alors que dans notre série la durée

moyenne de séjour est de 7,15 j ± 6,95 j.

C. Mortalité :

Les décès des traumatisés graves surviennent dans 50 % des cas sur le lieu de l’accident

et dans 30 % dans les 12 heures suivant l’admission; ils sont souvent le fait d’un choc

hémorragique ou de lésions neurologiques.

La mortalité chez le sujet polytraumatisé âgé est élevée de 20% et celle-ci est

essentiellement due aux défaillances multiviscérales, l’hémorragie et les lésions cérébrales

sont les deux causes principales de décès précoce chez 40% des sujets jeunes [69].

Le tableau suivant représente les différents taux de mortalité selon les auteurs (Tableau XXIII) :

Tableau XXIII : Comparaison des taux de mortalité chez les polytraumatisés

Auteur Année Mortalité hospitalière %

BARROU 2000 32%

[Link] 2007 58%

EL M’RABET 2008 41,42%

[Link] 2010 2,9%

[Link] 2012 23%

Notre série 2007-2011 24,73%

Les décès peuvent être dus à l’aggravation secondaire des lésions traumatiques

(TC ou choc hémorragique) ou à des complications iatrogènes ou infectieuses [33,39,25].

- 125 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

D’après DELAGE l’infection est la première cause de décès tardif chez le

traumatisé grave [39].

TOMZINE rapporte que 50% des décès tardifs dans sa série avaient comme cause

principale l’infection nosocomiale [113].

Sur 93 polytraumatisés, nous avons recensé 23 décès soit une mortalité globale

de 24,73%. L’état de choc était la cause principale de décès dans notre série avec 47,82%,

SDRA vient au deuxième lieu avec 26,08%.

D. Morbidité :

Les polytraumatisés nécessitent des soins spécifiques au maintien des grandes fonctions

au support nutritionnel et à la prévention des complications [32,62].

D-1. Complications précoces :

Elles sont dues à la lésion initiale. Il peut s’agir de l’aggravation de l’état

neurologique, d’un état de choc cardio-respiratoire ou d’une insuffisance rénale.

D-2. Complications tardives :

La première complication tardive est l’infection nosocomiale [39]; elle alourdi le coût de

la prise en charge [15]. Les pneumopathies nosocomiales, les infections urinaires et les

bactériémies sont les plus fréquentes. Elles sont favorisées par les manœuvres invasives

(intubation trachéale, sondage vésical, cathétérisme veineux) [39,60].

La survenue d’escarre augmente avec la durée d’hospitalisation, la surveillance et le

nursing sont à la base de la prévention des escarres.

- 126 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

D-3. Séquelles :

L’état séquellaire est défini comme un état pathologique résiduel, sa gravité

secondaire est variable [37]. Elles sont à l’origine de difficultés de réinsertion

socioprofessionnelle pouvant aller jusqu’à l’invalidité totale en retentissant sur la qualité

de vie [39,15].

Les séquelles mineurs représentent le classique syndrome subjectif des traumatisés

crâniens. Une bonne relation médecin malade; au besoin associé à une psychothérapie, peut

permettre une guérison rapide.

Les séquelles lourdes témoignent de la sévérité du traumatisme ; elles sont

représentées par les troubles phasiques, les déficits moteurs et l’affaiblissement

intellectuel [39,64]. La connaissance de ces séquelles est importante pour l’amélioration du

pronostic fonctionnel des patients. La rééducation précoce du polytraumatisé est importante

pour prévenir les déformations orthopédiques [114,115].

DANZE note dans sa série que l’évolution se fait vers le décès ou la persistance d’un état

végétatif pour le 1/3 des cas, un autre 1/3 reste dépendant, et 1/3 a une bonne récupération

[62].

D’après HOUSSINE, le taux d’invalidité professionnelle est de 46%, alors que 60% des

patients sont satisfaits de leur qualité de vie [63].

- 127 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

E. FACTEURS PRONOSTIQUES :

Le polytraumatisme est une pathologie grave et fréquente dans notre Contexte, la

reconnaissance des critères de gravité impliquent une prise en charge multidisciplinaire, rapide

et agressive afin d’améliorer le pronostic. Peu d’études se sont intéressées à la détermination

des facteurs pronostic lors des polytraumatismes graves.

Les éléments les plus retenus sont :

E-1. L’âge :

Le pronostic des polytraumatisés est meilleur chez les patients d’âge jeune la mortalité

chez les traumatisés graves d’âge jeune est de 19,6% alors qu’elle est de 38,8% pour les sujets

âgés [14,15,72].

Dans notre étude, la moyenne d’âge des patients décédés est 59,13±13,81 est supérieur

à celle des survivants qui est de 36,8±15,03.

E-2. L’instabilité hémodynamique :

Les patients ayant une pression artérielle systémique inférieurs à 90mmHg, lors de

la prise en charge sur les lieux, ont une mortalité de plus de 50%, l’association du

traumatisme crânien à une PAS<90mmHg triple la mortalité [24].

E-3. Délai de prise en charge :

Les décès des traumatisés graves surviennent dans 50 % des cas sur le lieu de l’accident

et dans 30 % dans les 12 heures suivant l’admission. La prise en charge du patient au cours des

premières heures conditionne le pronostic [50,51].

Les variations de ce facteur influencent le taux de mortalité pré-hospitalière et

hospitalière précoce [26,67].

Les taux de mortalité sont significativement proportionnels au délai de prise en

charge [50].

- 128 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

E-4. Injury Severity Score :( ISS)

Ce paramètre est important dans l’analyse des polytraumatisés. Plus l’ISS est élevé, plus

le pronostic vital est engagé [35].

Dans notre étude, l’ISS moyen des patients décédés est supérieur à celui des survivants.
E-5. Glasgow coma score (GCS) :

Le GCS est le standard international accepté pour évaluer l’état neurologique.

Le risque de décès est multiple par 10,4 si le GCS est inférieur ou égale à 8 [29].

Dans notre série, le GCS moyen des patients décédés était de 8,91 ; alors qu’il était de

13,67 chez les survivants.

E-6. L’hypothermie :

Il existe une corrélation directe entre l’hypothermie et la mortalité chez les patients

traumatisés si l’hypothermie est un facteur de protection après un arrêt cardiaque [42],

cette dernière est délétère lors des traumatismes car elle induit une coagulopathie fonctionnelle.

(Fig. 31).

Figure 31 : Relation entre la température centrale et la mortalité chez des polytraumatisés [4].

E-7. L’association lésionnelle :

Les résultats d’une étude allemande, incluant 3 406 polytraumatisés entre1972 et

1991, a mis en évidence une surmortalité des patients victimes des traumatismes crâniens

et thoraciques (Tableau 25). La mortalité varie de 14,3 à 26,3 % selon si qu’une ou deux régions

sont atteintes. Elle est ensuite d’environ 27–30 % si respectivement trois, quatre et cinq

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

régions sont impliquées dans le traumatisme [73]. Par ailleurs, il convient de rappeler que la

mortalité précoce est liée aux lésions cérébrales et au choc hémorragique [116,117].

Tableau XXIV. Mortalité en fonction de la région atteinte lors d’un polytraumatisme [73].

Traumatisme % Mortalité avec % Mortalité sans

Tr. crânien 30,5 24,4

Tr. thoracique 28,7 25,1

Tr. abdominal 23,4 28,5

Tr. du bassin 25,6 27,5

Tr. des extrémités 27,4 26,6

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Notre travail nous a permis d’identifier un certain nombre de facteurs pronostiques

(clinique, biologique, radiologique et thérapeutique).

Tableau XXVI : Les facteurs de mauvais pronostic.

Variable Survivants Non survivants

Etude clinique :
-Age 36,68±15,03 59,13±13,81
-GCS 13,67±2,11 8,91±4,16
-Détresse respiratoire 32/70 19/23
-PAS 118,65±27,67 106,76±29,12
-PAD 68,83±15,09 59±12,85
-Mydriase 1/70 5/23
-Anisocorie 5/70 6/23

Etude radiologique :
-Association lésionnelles 3±1,04 3,5±0,8
-Contusion cérébrale 10/70 9/23
-Œdème cérébral 9/70 5/23
-Hémorragie méningée 12/70 6/23
-Engagement 0/70 2/23
-Fr de cotes 18/70 10/23
-Contusion pulmonaire 14/70 9/23
Etude biologique :
-Hémoglobine 11,3g/dl 9,44g/dl
-Plaquettes 209,35.10³ 136,61.10³
-TP 75,35% 61,18%
-Hématocrite 34,23% 29,13%
Etude thérapeutique :
-Ventilation mécanique 16/70 18/23
-Drogues vasoactives 3/70 10/23
-Transfusion 17/70 18/23

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Un polytraumatisé est un patient atteint d’une ou de plusieurs lésions

traumatiques dont une, au moins, met en jeu le pronostic vital. La qualité du

polytraumatisme relève avant tout de l’association lésionnelle et la complexité de la prise en

charge médicale naît d’avantage de l’interférence des lésions que de la simple

sommation des traumatismes.

Le blessé nécessite une prise en charge médicale précoce par une équipe

formée, entraînée, spécialisée pour le réanimer sans perte de temps. Le système de soins

préhospitalier permet aussi d’orienter le patient vers une structure hospitalière

recevant régulièrement ce type de malade par l’intermédiaire de la régulation et de

sa coordination des différents intervenants (SMUR, sapeurs pompiers).

Comme l’avenir se joue dans les premiers instants, la compréhension du

mécanisme de l’accident est essentielle face à des lésions internes et à un tableau

clinique rassurant.

Le traitement définitif, particulièrement chirurgical, est l’objectif à tenir sans délai.

Cependant, l’évaluation initiale, le dépistage et le traitement immédiat des détresses,

la recherche des lésions traumatiques sont autant des séquences qui s’intriguent et

gagnent à être protocolisées pour être exécutées simultanément à la recherche de

l’économie de temps. Comme l’ensemble des lésions ne peut être diagnostiqué et

traité dans le même temps, il faut définir des priorités, les hiérarchiser et les

organiser en une stratégie logique. Il s’agit d’un véritable dilemme qui oppose

artificiellement la réanimation des détresses vitales au bilan lésionnel complet.

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

Résumé
Introduction : Un polytraumatisé est un patient victime d’un traumatisme violent

susceptible d’avoir provoqué des lésions multiples et/ou menaçant le pronostic vital ou

fonctionnel. Patients et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive portant

sur les observations de polytraumatisés admis au service de réanimation chirurgicale de

l’HMA entre Janvier 2007 et Décembre 2011. Résultats et discussion : 93 cas des

polytraumatismes ont été étudiés : 22 femmes et 71 hommes, l’âge

moyen=41,5±17,4ans [10-85ans]. Les accidents de la voie publique ont été la cause la plus

fréquente du traumatisme 90,3%. La durée moyenne d’hospitalisation est de 7,15jours±6,95

jours [1 – 44] jours. Sur le plan clinique GCS moyen est de 12±3,7 [5-15]. La détresse

respiratoire domine le tableau clinique à l’admission (54,3%), des troubles de conscience

sont observés chez 56 Patients (60,2%), les Lésions crânio-encéphaliques sont fréquentes

dans notre série (60,2%) des polytraumatisés avaient un traumatisme crânien associé. Lésions

thoraciques sont retrouvées chez 47,3% des cas lésions abdominales ont été découvertes

dans (24,8%) des cas. 23 de nos patients sont décédés (24,7%). On a retrouvé comme facteur

prédictif de mortalité : l’âge, la présence d’un collapsus, d’un syndrome de détresse

respiratoire, GCS inf à 8 ,La présence d’une anisocorie, d’une contusion pulmonaire avec

fractures de cotes, la présence d’un œdème, engagement et contusion cérébrale au scanner,

une associations de plus de deux lésions. Au plan thérapeutique, la transfusion sanguine fut

nécessaire dans 37,6%, la ventilation assistée dans 31,2% des cas dès les premières 24h et les

drogues vasopressives chez 13 cas soit 13,97%. 55 patients (59,1%) avaient nécessité une

intervention chirurgicale urgente. Conclusion : L’amélioration du pronostic du polytraumatisé

se base sur des soins urgents et efficaces sur les lieux de l’accident, d’où la nécessité

d’une véritable médecine préhospitalière, et sur une prise en charge dans des centres

disposant de l’ensemble du plateau technique nécessaire et rodé pour faire face à cet exercice

difficile.

- 135 -
Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

SUMMARY

Our work is a retrospective analytical and descriptive profile of clinical,

paraclinical, prognostic, therapeutic and evolutionary of polytrauma through a

serie of 93 cases, including 23 deaths in surgical intensive care unit of the

Military Hospital Avicenna in Marrakesh between January 2007 and December

2011. The average age in our serie was 41.56 ± 17.47 years, with 76.3% of male

cases. Road Accident was the main cause of polytrauma with 90.3%. The average

number of lesions was 3 dominated by cranial trauma in 60,2%. overall mortality

was 24.7%. Our study has identified long-term sequelae in 15 patients and the

difficulty of their socio-professional reintegration. The data have mainly studied

: age, sex, lesion combination and severity of lesions, duration of

hospitalization, glasgow score as well as biological, radiological and therapeutic

data. This improved management requires improved prehospital and especially

the establishment of the prevention protocols against accidents street, improved

road conditions and vehicle control and compliance with the Highway Code.

- 136 -
‫‪Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ‬

‫ﺗﻣﺛﻝ ﺩﺭﺍﺳﺗﻧﺎ ﻣﺳﺎﻫﻣﺔ ﻓﻲ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﻟﺗﻛﻔﻝ ﺑﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺻﺎﺑﻳﻥ ﺑﺭﺿﻭﺡ ﻣﺗﻌﺩﺩﺓ ﺑﻣﺻﻠﺣﺔ‬

‫ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻲ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﻟﻌﺳﻛﺭﻱ ﺍﺑﻥ ﺳﻳﻧﺎ ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ‪ .‬ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﻹﺳﺗﺭﺟﺎﻋﻳﺔ ﺍﻟﺗﺣﻠﻳﻠﻳﺔ‬

‫ﺑﺻﺩﺩ ﻓﺗﺭﺓ ﺍِﻣﺗﺩﺕ ﻣﻥ ﻳﻧﺎﻳﺭ ‪ 2007‬ﺇﻟﻰ ﺩﺟﻧﺑﺭ‪ ،2011‬ﻭﻗﺩ ﻫﻣﺕ ‪ 93‬ﻣﺻﺎﺏ ﺑﺭﺿﻭﺡ‬

‫ﻣﺗﻌﺩﺩﺓ ﻣﻧﻬﺎ ‪ 23‬ﺣﺎﻟﺔ ﻭﻓﺎﺓ‪ .‬ﺇﻥ ﺟﻝ ﻫﺅﻻء ﺍﻟﻣﺻﺎﺑﻳﻥ ﻣﻥ ﺍﻟﺷﺑﺎﺏ ﺣﻳﺙ ﺃﻥ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﺍﻟﺳﻥ‬

‫ﻳﺳﺎﻭﻱ ‪ ،17±41‬ﻭﻗﺩ ﻻﺣﻅﻧﺎ ﻏﺎﻟﺑﻳﺔ ﺟﻧﺱ ﺍﻟﺫﻛﻭﺭ ﺑﻧﺳﺑﺔ ‪ ،%76‬ﻭﺗﻣﺛﻝ ﺣﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﺳﻳﺭ ﺃﻫﻡ‬

‫ﺳﺑﺏ ﻟﻠﺭﺿﻭﺡ ﻣﻊ ﺗﺭﺩﺩ ﻳﺳﺎﻭﻱ ‪.%90‬ﻛﺎﻥ ﻣﻌﺩﻝ ﺍﻵﻓﺎﺕ ﻳﺳﺎﻭﻱ ‪ ،3‬ﻣﻊ ﻏﺎﻟﺑﻳﺔ ﺍﻵﻓﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻘﺣﻔﻳﺔ ﺑﻧﺳﻧﺔ‪ %60,2‬ﻭ ﺍﻟﺻﺩﺭﻳﺔ ﺑﻧﺳﺑﺔ ‪ .%47‬ﻭﺗﻣﺛﻝ ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﻭﻓﺎﺓ ‪ .%24‬ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺔ‬

‫ﺃﻅﻬﺭﺕ ﺗﺭﺩﺩ ﺍﻟﻌﻘﺎﺑﻳﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻣﺩﻯ ﺍﻟﺑﻌﻳﺩ ﻋﻧﺩ ‪ 15‬ﻣﺻﺎﺏ ﻭﻛﺫﺍ ﺻﻌﻭﺑﺔ ﺍﻹﻧﺩﻣﺎﺝ ﺍﻹﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻭ‬

‫ﺍﻟﻣﻬﻧﻲ ﻋﻧﺩ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ .‬ﺇﻥ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺗﻲ ﺗﻣﺕ ﺩﺭﺍﺳﺗﻬﺎ ﺗﻣﺛﻠﺕ ﺧﺻﻭﺻﺎ ً ﻓﻲ‪:‬ﺍﻟﺳﻥ‪ ،‬ﺍﻟﺟﻧﺱ‬

‫‪,‬ﺗﺟﻣﻊ ﺍﻵﻓﺎﺕ‪ ،‬ﻣﺩﺓ ﺍﻟﻌﻼﺝ‪ ,‬ﺣﺯﺭ ﺧﻁﻭﺭﺓ ﺍﻟﺟﺭﻭﺡ‪ ،‬ﺳﻠﻡ ﻏﻼﺳﻐﻭ ﻭﻛﺫﺍ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺑﻳﻭﻟﻭﺟﻳﺔ‪،‬‬

‫ﺍﻹﺷﻌﺎﻋﻳﺔ ﻭ ﺍﻟﻌﻼﺟﻳﺔ ‪.‬ﺇﻥ ﺗﻁﻭﺭ ﺣﺎﻝ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺍﻟﻣﻌﺭﺿﻳﻥ ﻟﺭﺿﻭﺡ ﻣﺗﻌﺩﺩﺓ ﻳﺗﻁﻠﺏ ﻋﻼﺟﺎ ً‬

‫ﻣﺳﺗﻌﺟﻼً ﺑﻣﻛﺎﻥ ﺍﻟﺣﺎﺩﺙ ﻧﻔﺳﻪ ﻭﻫﺫﺍ ﻣﺎ ﻳﻔﺳﺭ ﺿﺭﻭﺭﺓ ﻭﺟﻭﺩ ﻁﺏ ﺣﻘﻳﻘﻲ ﻟﻣﺎ ﻗﺑﻝ ﺍﻟﻭﺻﻭﻝ ﺇﻟﻰ‬
‫ﺍﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﻭﺧﺎﺻﺔ ﺍﻟﻭﻗﺎﻳﺔ ﻣﻥ ﺣﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﺳﻳﺭ ﻭﺫﻟﻙ ﺑﻣﺭﺍﻗﺑﺔ ﺷﺑﻛﺔ ﺍﻟﻁﺭﻕ ﻭﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺳﻳﺎﺭﺍﺕ‬
‫ﺍﻟﺳﻳﺭ‪.‬‬ ‫ﻭﺇﺣﺗﺭﺍﻡ ﻗﺎﻧﻭﻥ‬

‫‪- 137 -‬‬

Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

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Prise en charge du polytraumatisé en milieu de réanimation chirurgicale de l’HMA

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 ‫َﺴِﻢ ﺑُ ﺎہﻠﻟِ ﺍﻟ َﻌ ِﻈﻴ ْﻢ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺃﺭﺍﻗﺐ ّ‬
‫ﷲ ﻓﻲ ِﻣﻬﻨَﺘِﻲ‪.‬‬ ‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﻭﺍﻷﺣﻮﺍﻝ‬
‫َ‬ ‫ﻮﻥ ﺣﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺎﻓّ ِﺔ َ‬
‫ﺃﺩﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻞ ﺍﻟﻈﺮﻭﻑ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺽ ﻭﺍﻷﻟَﻢ ﻭﺍﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭﺍﻟﻤﺮ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬ ‫ﺑَﺎ ِﺫﻻً ﻭ ْ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺘﻨﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻦ ﺍﻟ َﻬ ِ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺳ ﱠﺮ ُﻫ ْﻢ ‪.‬‬
‫ﺳﺘﺮ َﻋ ْﻮ َﺭﺗ ُﻬﻢ ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺘ َﻢ ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣﻔَﻆ ﻟِﻠﻨّﺎ ِ‬
‫ﺱ َﻛ َﺮﺍ َﻣﺘ ُﻬﻢ ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺍﻟﺪﻭﺍﻡ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋِﻞ ﺭﺣﻤﺔ ﷲ ‪،‬‬

‫ﺃﻛﻮﻥ َﻋﻠﻰ َ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺑﺎﺫﻻ ِﺭ َﻋﺎﻳَﺘﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﻟﻠﻘﺮﻳﺐ ﻭﺍﻟﺒﻌﻴﺪ ‪ ،‬ﻟﻠﺼﺎﻟﺢ ﻭﺍﻟﻄﺎﻟﺢ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺼﺪﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺪﻭ‪.‬‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺴﺎﻥ ‪ ...‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬

‫ﻟﻨﻔﻊ ﺍﻹﻧ َ‬
‫ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺮ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺐ ﺍﻟﻌﻠﻢ ‪ ،‬ﺃُ َ‬
‫ﺳ ِﺨﺮﻩ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﻐﺮﻧﻲ‪،‬‬
‫ﺼ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃُ َﻭﻗّ َﺮ َﻣﻦ َﻋﻠﱠ َﻤﻨﻲ‪ ،‬ﻭﺃُ َﻋﻠّ َﻢ َﻣﻦ ﻳَ ْ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺍﻟﺒﺮ ﻭﺍﻟﺘﻘﻮﻯ‪.‬‬ ‫ﻣﻴﻞ ﻓﻲ ﺍﻟ ِﻤﻬﻨَ ِﺔ ﺍﻟﻄُﺒّﻴّﺔ ُﻣﺘ َﻌﺎﻭﻧِ َ‬

‫ﻴﻦ َﻋﻠﻰ ﱢ‬ ‫ﻭﺃﻛﻮﻥ ﺃﺧﺎ ً ﻟِ ُﻜ ﱢﻞ َﺯ ٍ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺳ ّﺮﻱ َﻭ َﻋﻼﻧﻴَﺘﻲ ‪،‬‬

‫ﺼ َﺪﺍﻕ ﺇﻳ َﻤﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻜﻮﻥ ﺣﻴﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﺳﻮﻟِ ِﻪ َﻭﺍﻟﻤﺆ ِﻣﻨﻴﻦ‪.‬‬ ‫ﻧَﻘﻴّﺔً ِﻣ ّﻤﺎ ﻳُﺸﻴﻨ َﻬﺎ َ‬

‫ﺗﺠﺎﻩَ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬ ‫‪4T‬‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪.‬‬ ‫‪4T‬‬

 ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ ﻋﻳﺎﺽ‬
‫ﻛﻠﻳﺔ ﺍﻟﻁﺏ ﻭﺍﻟﺻﻳﺩﻟﺔ‬
‫ﻣﺭﺍﻛﺵ‬
‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪60 °‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2013‬‬

‫ﺍﻟﺗﻛﻠﻑ ﺑﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺻﺎﺏ ﺑﺭﺿﻭﺡ ﻣﺗﻌﺩﺩﺓ ﺑﻣﺻﻠﺣﺔ ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ‬

‫ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻲ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﻟﻌﺳﻛﺭﻱ ﺇﺑﻥ ﺳﻳﻧﺎ ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ‪ :‬ﺑﺧﺻﻭﺹ‬
‫‪ 93‬ﺣﺎﻟﺔ‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻳﻮﻡ …‪2013/…/‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻣﺣﻣﺩ ﻓﺎﺿﻝ ﺍﻟﺷﻳﺦ ﻣﺎء ﺍﻟﻌﻳﻧﻳﻥ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 11‬ﻣﺎﻱ ‪ 1985‬ﺑﺘﺎﺭﻭﺩﺍﻧﺖ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺗﻛﻠﻑ ﺑﺎﻟﻌﻼﺝ‪-‬ﺭﺿﻭﺡ ﻣﺗﻌﺩﺩﺓ‪-‬ﺇﻧﻌﺎﺵ‪-‬ﻋﻭﺍﻣﻝ ﺍﻟﺗﻛﻬﻥ‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺮﺋﻴﺲ‬ ‫ﺭ‪ .‬ﺑﻦ ﺍﻟﺨﻴﺎﻁ ﺑﻨﻌﻤﺮ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻓﻲ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺍﻟﻤﺸﺮﻑ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﺍﻟﺰﺑﻴﺮ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻓﻲ ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ ﻭ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ‬
‫ﻡ‪.‬ﺍﻟﻤﺠﺎﻁﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻤﺦ ﻭ ﺍﻷﻋﺼﺎﺏ‬
‫ﻙ‪ُ .‬ﻛﻼﻟﻲ ﺇﺩﺭﻳﺴﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﻭﺗﻘﻭﻳﻡ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ‬
‫ﻉ‪ .‬ﺍﻟﻔﻜﺮﻱ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺍﻟﺤﻜﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ‬
‫ﻙ‪.‬ﻓﻴﻼﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ ﻭ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ‬