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Échographie pleuropulmonaire
en anesthésie-réanimation
P.-R. Delmotte, H. Brisson, A. Monsel

Résumé : La disponibilité croissante de l’échographie en soins critiques a permis de développer de nou-

velles approches rapides, dynamiques, non invasives, reproductibles pour explorer la plèvre et le poumon.
Le point of care testing ultrasonogrpahy (POCUS) se démocratise ainsi, et l’appropriation de ces tech-
niques ne relève plus depuis longtemps des seuls spécialistes en radiologie. Au contraire, que ce soit en
anesthésie ou en réanimation, elles se doivent désormais d’être maîtrisées par tout clinicien, en en faisant
un outil utilisable au quotidien qui permet de réduire parfois de moitié le recours aux autres modalités
d’imageries. En enrichissant de l’échographie pleuropulmonaire la démarche diagnostique habituelle du
médecin, il est par ailleurs possible d’accélérer significativement l’orientation et la prise en charge des
patients. Son utilisation fait ainsi désormais l’objet de la publication de recommandations. Cet article
développera les principes de l’échographie pleuropulmonaire, la sémiologie propre à cette technique ainsi
que son application en anesthésie et réanimation chez l’adulte.
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similaires.

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dans les cartes et les affiliations institutionnelles.

Mots-clés : Ultrasons ; Poumon ; Imagerie

Plan  Aspects techniques : ultrasons

■ Aspects techniques : ultrasons et parenchyme 1 et parenchyme
■ Sémiologie de l’échographie pleuropulmonaire 2
La présence d’air dans un milieu conduit à une réflexion totale
Artefacts 2
de l’onde ultrasonore et s’oppose à la constitution d’une image
Images réelles : consolidation et épanchement pleural 3
échographique. Le poumon est cependant une structure faite
■ Applications diagnostiques en anesthésie-réanimation 4 de tissus mous dans laquelle air et eau se mêlent, générant des
Pneumothorax 4 contrastes forts et des artefacts qui font une partie de la sémio-
Épanchement pleural liquidien 4 logie de l’échographie pleuropulmonaire. Les artefacts peuvent
Pneumonie 5 être normaux ou pathologiques, tandis que les images réelles
Insuffisance respiratoire aiguë 5 sont toujours pathologiques et visibles uniquement en l’absence
d’interposition d’air (exemple : consolidation). Un examen sys-
■ Intégration dans le suivi et la prise en charge tématique et exhaustif nécessite une approche standardisée et
thérapeutique des patients 6 par quadrants (Fig. 1). Certains scores vont jusqu’à analyser
Scores semi-quantitatifs ou qualitatifs 6 28 régions.
Intégration dans la prise en charge du syndrome de détresse L’échographie pleuropulmonaire ne nécessite pas d’équipe-
respiratoire aiguë 8 ment dédié et requiert idéalement une sonde d’échographie
Intégration dans la surveillance thérapeutique des pneumonies 8 vasculaire ou abdominale convexe ou microconvexe. Les fonc-
Intégration dans le diagnostic et le suivi du syndrome tions d’atténuation des artefacts, lorsqu’elles existent, doivent
alvéolo-interstitiel 8 être désactivées. L’utilisation de sondes portatives a également
Intégration dans le sevrage ventilatoire 9 été décrite avec efficacité [1, 2] . La sonde peut être appliquée
Applications en anesthésie 9 transversalement, c’est-à-dire perpendiculairement aux côtes, ou
■
longitudinalement (parallèlement aux espaces intercostaux) chez
Limites et perspectives 9
les utilisateurs expérimentés, avec une meilleure visualisation de
■ Conclusion 9 la ligne pleurale et des artefacts pleuraux

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 45 > n◦ 1 > janvier 2025
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Figure 1. Quadrants pulmonaires en écho-

graphie pleuropulmonaire. Six quadrants par
hémithorax sont classiquement analysés (comme
dans le score de LUS). Les coupes réalisées sont ici
transversales.

Antérosupérieur Latérosupérieur Postérosupérieur

Antéro-inférieur Latéro-inférieur Postéro-inférieur

Tableau 1.
Caractéristiques des lignes B, Z et E.
Lignes B Lignes Z Lignes E
Aspect en « queue de comète » ou « fusées » Naissent de la ligne pleurale Ne naissent pas de la ligne pleurale
(constant) Mal définies Bien définies
Naissent de la ligne pleurale (constant) Mouvements non synchrones avec le Mouvements non synchrones avec le
Bien définies glissement pleural glissement pleural
Hyperéchogènes N’effacent pas les lignes A Effacent les lignes A
Longues
Effacent les lignes A
Mobiles ave le glissement pleural (constant)

Les lignes Z sont détectées chez plus de 80 % des patients. Les lignes E traduisent un emphysème sous-cutané et rendent impossible la réalisation de l’échographie
pulmonaire.

 Sémiologie de l’échographie Le mouvement de la ligne pleurale (glissement pleural) est syn-

chrone de celui de la respiration ou ventilation. En son absence,
pleuropulmonaire une pulsation pulmonaire (lung pulse) peut être visualisée, tra-
duisant le mouvement de la plèvre viscérale induit par l’activité
Artefacts cardiaque et en faveur d’une atélectasie pulmonaire, situation
rencontrée lors des intubations sélectives, par exemple (sensibi-
Lignes A lité 93 %, spécificité 100 %) [3] . La présence d’un glissement pleural
Le principal repère anatomique de l’examen échographique ou d’une pulsation pulmonaire permet d’affirmer l’accolement
pulmonaire est la ligne pleurale, c’est-à-dire la plèvre pariétale, des deux feuillets pleuraux et donc d’exclure un pneumothorax.
visualisée au sein de l’espace intercostal et à 0,5 cm environ de pro-
fondeur en dessous des côtes (visualisation du bat sign en coupe
longitudinale). Cette ligne se manifeste par une ligne hyperécho- Lignes B
gène horizontale qui succède aux éléments musculocutanés de la Les lignes B (Fig. 3) – à différencier des lignes dites Z ou E –
paroi thoracique. sont des artefacts hyperéchogènes et rayonnant à partir de la ligne
Les lignes A (Fig. 2) sont des lignes horizontales hyperécho- pleurale (Tableau 1). Dans 30 % des cas, on retrouve deux lignes
gènes, parallèles à la ligne pleurale et entre elles, et correspondent au plus par espace intercostal, sans qu’il n’y ait de signification
à des artefacts de répétition en profondeur de la ligne pleurale. pathologique. Au-delà, la présence de plusieurs lignes B au sein
Leur longueur n’égale cependant pas celle de la ligne pleurale. des espaces intercostaux définit un syndrome interstitiel. Il faut
La présence de lignes A indique un ratio élevé gaz/volume au- pour cela visualiser deux lignes B au moins par espace intercostal
delà de la plèvre pariétale et traduit un poumon normal, une et avec au moins deux régions affectées (lignes dites B1). Elles
hyperinflation ou un pneumothorax. peuvent alors être régulières ou irrégulières. En cas de lignes B

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coalescentes ou espacées de moins de 3 mm (lignes dites B2), on « hépatisé » du parenchyme. Elle est la conséquence, le plus
parle plus volontiers de syndrome alvéolo-interstitiel. Il existe un souvent, d’une atélectasie, d’un processus infectieux, d’une contu-
continuum échographique entre les lignes B1 et B2. En fonction sion ou bien d’une embolie pulmonaire (Tableau 3). Au sein
de leur distribution, les lignes B peuvent être la conséquence de de celle-ci peuvent être visualisées des images hyperéchogènes
différentes pathologies (Tableau 2). intraparenchymateuses, le plus souvent punctiformes (et plus
rarement longitudinales), correspondant à du bronchogramme
aérien. Ce dernier peut être dit dynamique, c’est-à-dire mobile
Images réelles : consolidation (> 1 mm) à l’inspiration et sans que l’écho ne disparaisse de la
et épanchement pleural fenêtre acoustique, ou bien statique. On peut par ailleurs décrire
dans un nombre limité de cas (8-30 %) la présence de broncho-
Consolidation gramme liquidien, sous la forme d’une zone tubulaire anéchogène
ne prenant pas la couleur au Doppler et correspondant à une
Une condensation ou consolidation alvéolaire correspond à une
bronche segmentaire remplie de liquide. Enfin, la visualisation
perte complète d’aération pulmonaire aboutissant à un aspect
d’une image ronde hypoéchogène au sein d’une consolidation
pulmonaire est fortement évocatrice, quant à elle, d’un abcès pul-
monaire (Fig. 4).

Tableau 2.
Signification des lignes B.
Distribution bilatérale Distribution focale ou

* Œdème pulmonaire
avec zones saines
Pneumonie
Syndrome alvéolo-interstitiel/ Atélectasie
pneumonie
Fibrose pulmonaire Contusion pulmonaire
Maladie pleurale
Néoplasie

A B
Figure 4. Consolidation alvéolaire avec épanchement pleural et abcès
pulmonaire.
A. Perte massive d’aération donnant un aspect hépatisé au parenchyme.
On visualise au sein de celle-ci des images hyperéchogènes correspon-
dant à du bronchogramme aérique. Celui-ci peut être statique, c’est-à-dire
aspécifique et présent dans la plupart des atélectasies, ou dynamique et
alors fortement corrélé avec la pneumonie. L’image hypoéchogène entre
la paroi thoracique et le poumon est un épanchement pleural liquidien.
Figure 2. Lignes A (flèches blanches). Coupe longitudinale. * : espace B. Image hypoéchogène au sein de la consolidation correspondant à un
intercostal délimité par deux cônes d’ombres (côtes) réalisant le bat sign. abcès pulmonaire.

A B C
Figure 3. Syndrome interstitiel et syndrome alvéolo-interstitiel.
A. Présence de lignes B espacées de 7 mm traduisant un épaississement des septas interlobulaires. En cas d’œdème pulmonaire, ces lignes B résultent de
l’élévation des pressions dans l’oreillette gauche avec engorgement des veinules dans les espaces interlobulaires.
B. Des consolidations sous-pleurales peuvent également être visualisées.
C. Présence de lignes B coalescentes ou espacées de moins de 3 mm. Leur traduction en tomodensitométrie serait des images en verre dépoli caractérisant
la présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel.

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Tableau 3.
Étiologies les plus fréquentes des consolidations/condensations pulmonaires.
Pneumonie Atélectasie Contusion Embolie pulmonaire
Échogénicité Hypoéchogène Hypoéchogène Hypoéchogène Hypoéchogène
Texture Hétérogène Hétérogène Hétérogène Homogène (précoce) ou
hétérogène (tardive)
Forme Polygonale Concave/polygonale Polygonale Triangulaire > ronde
Limites Irrégulières Nettes ou irrégulières Irrégulières Nettes
Bronchogramme liquidien ± (8-30 %) ± ± Non
Bonchogramme aérien Fréquent, statique ou dynamique Fréquent (plutôt statique) Fréquent Non
Vascularisation Oui (trop bien visualisée) Présente mais diminuée Oui Non/vaisseau congestionné
Mobile avec la respiration Oui Non

Il est à noter qu’une lésion tumorale pourrait également donner un aspect de consolidation pulmonaire.

Figure 5. Épanchements pleuraux.

A. Épanchement pleural cloisonné.
B. Épanchement pleural avec visualisation de
synéchies.
C. Hémothorax.

A B C

Épanchement pleural Le signe pathognomonique permettant d’affirmer le pneumo-

thorax est la présence d’un point P, soit le point d’intersection
La visualisation d’une aire hypoéchogène ou anéchogène limi- entre le poumon décollé et le poumon aéré (spécificité 100 %,
tée par la plèvre viscérale et pariétale définit un épanchement sensibilité 60 %) [9] retrouvé lors de l’inspiration profonde. Ce
pleural. En mode temps-mouvement (TM), on visualise un mou- signe n’est cependant pas retrouvé dans le cas d’un pneumothorax
vement du poumon avec la respiration, appelé signe de la sinu- complet, ce qui constitue une limite de la technique. La démarche
soïde. Un transsudat est le plus souvent anéchogène, tandis qu’un diagnostique complète de recherche est proposée (Fig. 6).
exsudat peut aussi bien être hyperéchogène qu’anéchogène. En Au-delà du diagnostic, l’échographie pleuropulmonaire est éga-
contexte infectieux ou traumatique, l’épanchement peut éga- lement pertinente pour guider le site de ponction du drainage,
lement apparaître hétérogène ou cloisonné. Aussi, la présence affirmer la réexpansion pulmonaire et l’absence de reconstitution
d’images additionnelles au sein de l’épanchement pleural est hau- du pneumothorax au décours de l’ablation du drain. Il est à noter,
tement suggestive d’un épanchement compliqué (Fig. 5). toutefois, que seule l’extension superficielle du pneumothorax
peut être évaluée et non pas la profondeur de l’épanchement
aérique. Quelques méthodes d’approches semi-quantitatives ont
 Applications diagnostiques néanmoins été décrites [4] .

en anesthésie-réanimation
Pneumothorax “ Point important
Avec une sensibilité (78 % vs 40 %) supérieure à la
radiographique de thorax pour éliminer le pneumothorax Compétences basiques requises pour la recherche
et une spécificité équivalente (98 %) et comparable à la ou l’élimination d’un pneumothorax, d’après
tomodensitométrie [4] , l’échographie pleuropulmonaire dans ce
Robba et al. [10]
contexte doit faire partie des compétences basiques d’un méde-
• Identification du glissement pleural, des pulsations
cin anesthésiste-réanimateur ou réanimateur, avec une durée
d’apprentissage estimée à 2 heures [5] . Elle permet de significa- pleurales ou des lignes B pour éliminer le pneumotho-
tivement réduire, comparativement à la radiographie de thorax, rax (recommandation forte).
le temps nécessaire pour porter le diagnostic [6] . Le mode TM peut • Identification du point P pour confirmer un pneumo-
être utilisé en complément du mode 2D [7] , et les régions à explorer thorax (recommandation forte).
par argument de fréquence de localisation sont essentiellement • Intégration de l’échographie pleurale pour évaluation
les espaces intercostaux antérieurs et latéraux. L’examen néces- du drainage (recommandation forte).
site l’analyse et l’interprétation de plusieurs éléments : glissement • Évaluation de l’étendue du pneumothorax (recomman-
pleural, pulsation pulmonaire, point P et lignes B. La présence dation faible).
d’un glissement pleural – de même qu’une pulsation pulmonaire,
de lignes B ou d’un épanchement – exclut un pneumothorax au
site étudié, avec une performance supérieure à la radiographie tho-
racique [8] . Toutefois, l’absence de glissement pleural n’implique,
a contrario, pas nécessairement un pneumothorax et peut être Épanchement pleural liquidien
la conséquence d’un épanchement pleural, d’une atélectasie ou
bien être secondaire à une ventilation pulmonaire à faible volume Identifier un épanchement pleural liquidien fait partie des com-
courant. pétences basiques en soins critiques.

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Figure 6. Arbre décisionnel. Algorithme de

Pas de pneumothorax Détermination impossible diagnostic du pneumothorax en échographie
pleuropulmonaire. Cet algorithme suggère la
séquence correcte de la combinaison des quatre
signes échographiques essentiels au diagnostic
Oui Oui Oui Non de pneumothorax : glissement pleural, lignes B,
point P et pulsation pulmonaire.

Glissement pleural Pulsation pulmonaire

Non Non

Lignes B Non Point P

Oui

Pneumothorax

Comparée à la radiographie de thorax, l’échographie pleuropul-

monaire est plus sensible pour détecter les petits épanchements
pleuraux et distinguer un épanchement pleural d’une atélectasie,
tout en permettant une quantification volumétrique [11] . Celle-ci
“ Point important
se fait en décubitus dorsal strict et en fin d’expiration, et une dis-
Compétences requises pour la recherche d’un
tance supérieure à 5 cm entre la paroi thoracique postérieure et le
poumon est fortement prédictive d’un épanchement supérieur à épanchement pleural d’après Robba et al. [10]
500 ml (sensibilité 83 %, spécificité 90 %, valeur prédictive posi- • Identification d’une région anéchogène au-dessus du
tive 91 %, valeur prédictive négative 82 %) [12] . D’autres approches diaphragme (recommandation forte).
multiplanaires avec une excellente corrélation avec le volume • Estimation du volume d’épanchement pleural (recom-
drainé ou l’estimation à la tomodensitométrie ont également été mandation forte).
proposées. L’une d’elles consiste, toujours en décubitus dorsal et • Identification d’échos additionnels au sein de
en fin d’expiration, à multiplier la hauteur de l’épanchement (cm) l’épanchement évocateurs d’exsudat, d’empyème ou
par la surface de celui-ci (délinéation manuelle en cm2 ) à la moi- d’hémorragie (recommandation forte).
tié de sa hauteur, afin d’obtenir le volume total de l’épanchement • Monitorage de l’efficacité du drainage, recherche de
estimé en ml [13] .
complications liées au geste (pneumothorax/hémothorax)
Au-delà, l’échographie pleuropulmonaire permet également de
qualifier la nature du liquide et de déterminer le point de ponc- (recommandation forte).
tion du drainage. La ponction sera idéalement faite au site où la • Détermination du site de drainage pleural (recomman-
distance est la plus grande entre la plèvre viscérale et la plèvre dation faible).
pariétale, tout en restant à distance des organes (cœur, poumon,
foie, rate ou encore diaphragme). Le repérage n’est pas nécessaire
en temps réel mais peut être fait avant le geste. Au décours du dit dynamique a une valeur prédictive positive de 98 % pour le
drainage, l’échographie permet une évaluation fine de l’efficacité diagnostic [18] .
du geste et de la réaération pulmonaire, principalement observée D’autres images sont possibles, comme la présence de lignes B
dans les régions postérieures [14] . ou l’apparition de consolidations sous-pleurales [19] , correspon-
dant à des petits foyers de condensation alvéolaire au contact de
la plèvre et d’où partent fréquemment des lignes B, en encore
Pneumonie la visualisation d’un abcès au sein de la consolidation. Il est
enfin possible de visualiser au Doppler une hypervascularisa-
Le diagnostic de pneumonie repose sur l’intégration de don- tion [20] (Fig. 7) (vaisseaux « trop bien visualisés ») dans les zones
nées cliniques, biologiques et d’imagerie. Cependant, là encore, consolidées évocatrice d’un shunt intrapulmonaire [21] . Dans la
l’échographie pleuropulmonaire obtient des performances plus phase de guérison, les anomalies constatées régressent progressi-
élevées que la radiographie thoracique pour l’identification vement [19] . A contrario, en cas d’échec thérapeutique, on observe
d’arguments évocateurs de pneumonie, avec une sensibilité et une une aggravation des images échographiques avec, bien plus sou-
spécificité de l’ordre de 90 % [15] . vent, l’apparition de nouvelles lignes B (87 %) que de nouvelles
Le principal élément évocateur est la présence d’une consoli- consolidations (3 %).
dation avec, potentiellement, la présence d’un bronchogramme
aérien dynamique [16] . Les marges sont souvent irrégulières, voire
« déchiquetées » (shred sign), avec une forme polygonale ou
Insuffisance respiratoire aiguë
ovale. Aux urgences, une telle visualisation permet de conclure L’utilisation de l’échographie pleurale dans le cas de l’insuffi-
au diagnostic de pneumonie communautaire avec une sensibilité sance respiratoire aiguë est également une compétence basique
et une spécificité de 93 % [17] . Pour les pneumonies acquises sous que doit maîtriser un médecin exerçant en soins critiques. Elle
ventilation mécanique, la visualisation de consolidations sous- est particulièrement pertinente et peut être réalisée avec une
pleurales, de shunt intrapulmonaire ou de bronchogramme aérien analyse séquentielle selon, par exemple, le BLUE protocol [22] .

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Figure 7. Consolidations sous-pleurales et shunt

intrapulmonaire au cours d’une pneumonie.
A, B. Consolidations sous-pleurales d’où naissent
plusieurs lignes B.
C. Hypervascularisation au sein d’une condensa-
tion avec aspect « d’arbre mort ».

A B C

Tableau 4.
Profils échographiques dans le protocole BLUE.
Description échographique Diagnostic suspecté
Profil A Lignes A sur la face antérieure du thorax Asthme, BPCO ; si présence d’une TVP : embolie pulmonaire
Profil A’ Lignes A + abolition du glissement pleural Pneumothorax
Profil B Présence de lignes B Œdème aigu pulmonaire
Profil B’ Lignes B + abolition du glissement pleural Pneumonie
Profil A/B Asymétrie droite/gauche dans les lignes B Pneumonie
Profil C Présence de consolidations Pneumonie
Profil PLAPS Consolidations + épanchement pleural en postérieur Pneumonie

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; TVP : thrombose veineuse profonde ; PLAPS : posterolateral and/or pleural syndrome.

“ Point important
Compétences basiques pour l’évaluation d’une
insuffisance respiratoire aiguë d’après Robba et
al. [10]
• Intégration de l’échographie pulmonaire dans la
démarche diagnostique d’une insuffisance respiratoire
aiguë (recommandation forte).
• Identification d’un syndrome interstitiel ou d’une conso-
lidation pulmonaire (recommandation forte).
• Identification de signes échographiques
complémentaires pour l’évaluation d’un profil B :
distribution des lignes B, présence de consolidations sous
pleurales (recommandation forte).
• Identifications de signes échographiques
complémentaires dans la caractérisation d’une conso-
lidation : taille, forme, distribution, présence de
bronchogramme statique ou dynamique (recommanda-
tion forte).
• Intégration de l’échographie cardiaque et veineuse chez
les patients avec suspicion d’embolie pulmonaire sans
accès possible à une imagerie par tomodensitométrie
(recommandation forte).

Figure 8. Points de repérage pour le protocole BLUE (d’après Lichten-

stein et al [22, 24] ). Sur la face antérieure de chaque hémothorax, deux
points sont analysés (en rouge). Le point PLAPS (posterolateral and/or
pleural syndrome, en vert) est dans la continuation horizontale du point
 Intégration dans le suivi
inférieur, le plus postérieur possible. et la prise en charge
Celui-ci permet d’établir un diagnostic juste dans 90,5 % des thérapeutique
cas chez les patients admis aux soins intensifs (Fig. 8, 9,
Tableau 4) [22–24] et intervient en complément d’un examen
des patients
clinique préalable. La supériorité de cette technique comparati- Scores semi-quantitatifs ou qualitatifs
vement à la radiographie de thorax est également établie pour
les patients évalués aux urgences [25] , tout en étant plus rapide. L’usage de l’échographie pleuropulmonaire chez les patients
Ce protocole repose sur l’établissement de profils : A, B, C ou la sous ventilation mécanique a un impact démontré sur leur prise
combinaison de ceux-ci. en charge thérapeutique, notamment en cas de dégradation de

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Glissement pleural
Points supérieurs et inférieurs

Oui Non

Profil B Profil A Profil A/B ou C Profil B’ Profil A’

Œdème pulmonaire Pneumonie Pneumonie Présence Absence

d’un point P de point P

Échographie veineuse

Examen non
TVP Pas de TVP Pneumothorax contributif

Embolie pulmonaire Analyse du point PLAPS

Positif Négatif

Pneumonie BPCO ou Asthme

Figure 9. Protocole BLUE (d’après Lichtenstein et al. [22, 24] ).

L’algorithme du protocole BLUE permet de rechercher séquentiellement les différentes
étiologies les plus fréquentes d’une insuffisance respiratoire aiguë : œdème pulmonaire, pneumonie, pneumothorax, embolie pulmonaire, exacerbation de
bronchopneumopathie obstructive ou crise d’asthme aiguë. Cette approche est « aveugle », c’est-à-dire qu’elle ne prend pas en compte d’éventuels éléments
anamnestiques qui permettraient de formuler a priori une hypothèse diagnostique. TVP : thrombose veineuse profonde ; BPCO : bronchopneumopathie
chronique obstructive.

Tableau 5.
Lung Ultrasound Score.
Points Degré d’aération pulmonaire Pattern
0 (N) Normal Lignes A (pas plus de 2 lignes B par champ)
1 (B1) Perte modérée d’aération Nombreuses lignes B, mais visibles uniquement dans certaines
zones de l’espace intercostal = syndrome interstitiel
2 (B2) Perte sévère d’aération Nombreuses lignes B coalescentes = syndrome alvéolaire
3 (C) Perte complète d’aération Consolidation pulmonaire

Une manière de distinguer un score de 1 ou de 2 est d’estimer le pourcentage de lignes pleurales affectées par les artefacts, et ce dans l’ensemble d’un quadrant (score de 2
si présence de lignes B ou de consolidations sous-pleurales sur au moins 50 % de la ligne pleurale [27] ). Cette adaptation permet de limiter la sur- ou sous-estimation de la
perte d’aération chez les patients avec de nombreuses coalescences focales ou des atteintes pulmonaires hétérogènes, comme au cours du syndrome de détresse respiratoire
aiguë, d’une pneumonie ou de contusions pulmonaires.

l’hématose ou de suspicion de survenue d’événements inter- avec un score total s’étendant de 0 à 36 pour le Global Ultrasound
currents : pneumothorax, épanchement pleural, pneumonie ou Lung Score.
œdème pulmonaire [26] . L’approche quantitative ou qualitative Il est suggéré de débuter par les régions antérieures et de manière
répétée permet alors d’introduire un monitorage des patients dans transversale avant d’opter pour une analyse longitudinale (ali-
le temps. gnée dans l’espace intercostal), afin de mieux visualiser la plèvre
À cette fin, plusieurs scores permettent de quantifier la perte et les artefacts et éviter de « sous-coter [28] ». Il s’agit probablement
d’aération pulmonaire. Le score Lung Ultrasonography Score du score pouvant être maîtrisé le plus facilement, sous réserve
(LUS) (Tableau 5, Fig. 10) permet ainsi une évaluation pseudo- d’un entraînement préalable (25 examens différents), à la fois
quantitative de la perte d’aération et du volume d’eau pulmonaire pour l’acquisition mais aussi pour l’interprétation des images.
extravasculaire en explorant les segments antérieurs, latéraux et L’examen complet prend une dizaine de minutes, environ [29] .
postérieurs des deux poumons et délimités par les lignes para- Le score de réaération (Lung re-aeration score) permet, lui, de
sternales, axillaires antérieures/postérieures, paravertébrales et quantifier la réaération ou la perte d’aération suite à différentes
mamelonnaires médianes (attention, chez le patient hospitalisé interventions : manœuvres de recrutement alvéolaire (à deux
en réanimation, les rapports anatomiques sont parfois modifiés), niveaux différents de pression expiratoire positive), avant/après

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0 1 2 3

Figure 10. Illustration du score LUS (Lung Ultrasound Score). 0 : normal (pas plus de 2 lignes B par champ) ; 1 : nombreuses lignes B (moins de 50 % de
l’espace analysé) ; 2 : nombreuses lignes B coalescentes ; 3 : consolidation pulmonaire (ici entourée d’un épanchement pleural). Il est également proposé
plusieurs sous-catégories pour le score 1, le score 2 et le score 3. Pour le score 1 : lignes B régulières (1r), lignes B irrégulières (1ir), présence de consolidation
juxtapleurale (1p) ou présence de lignes B coalescentes (1c). Pour le score 2 : atteinte diffuse en rideau (2D), atteinte diffuse issue d’une consolidation
juxtapleurale (2p). Pour le score 3 : consolidation sans shunt (3s–), consolidation avec shunt (3s+), c’est-à-dire visualisation d’une vascularisation au sein de
la condensation (aspect d’arborescence).

Tableau 6. L’échographie pleuropulmonaire permet, tout comme

Lung Re-aeration Score. l’imagerie par tomodensitométrie, une évaluation régionale
Réaération (points positifs) et morphologique d’un SDRA (focal versus diffus) [33–35] . Selon
le nombre de régions explorées (12 régions versus exploration
1 point 3 points 5 points antérieure uniquement), et en comparaison avec la tomo-
1 (B1) → 0 (N) 2 (B2) → 0 (N) 3 (C) → 0 (N) densitométrie thoracique, la sensibilité et la spécificité de ces
techniques varient respectivement de 77 (12 régions analysées) à
2 (B2) → 1 (B1) 3 (C) → 1 (B1) 100 % et de 61 à 100 % (12 régions analysées). Cette approche
3 (C) → 2 (B2) peut ainsi se révéler pertinente lorsque le scanner n’est pas
immédiatement disponible ou que le patient n’est pas trans-
Perte d’aération
portable et peut guider le clinicien pour l’individualisation des
–1 point –3 points –5 points thérapeutiques [30, 36] .
0 (N) → 1 (B1) 0 (N) → 2 (B2) 0 (N) → 3 (C) Au quotidien et dans ce contexte, les performances de l’écho-
graphie pleurale pour le suivi et le diagnostic d’épanchement
1 (B1) → 2 (B2) 1 (B1) → 3 (C) pleural, consolidation alvéolaire ou syndrome alvéolo-interstitiel
2 (B2) → 3 (C) sont également largement supérieures aux alternatives habituelles
(auscultation pulmonaire ou radiographie de thorax), avec des
Le score de réaération permet de mesurer la réaération ou le dérecrutement. performances diagnostiques respectives de 93, 97 et 95 % [37] . Pour
L’évaluation est faite dans chaque région d’intérêt. Le score de réaération cor-
respond à la somme des points mesurés dans chacune des 12 régions analysées. le suivi, l’utilisation de score de réaération permet de monitorer
Les points peuvent être positifs ou négatifs. La réaération est considérée comme les modifications de ventilation des patients [38] .
significative si elle est supérieure à 4 [30] . La détection de lignes B permet également de dépister la sur-
charge volumique avant sa traduction sur les échanges gazeux.
Cet élément est particulièrement pertinent en situation de choc
Tableau 7. septique et permet de prévenir un remplissage vasculaire exces-
Échographie pleuropulmonaire dans le syndrome de détresse respiratoire sif [39] .
aiguë (SDRA) et dans l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA). Enfin, son utilité est aussi démontrée pour évaluer la récupé-
Éléments évalués SDRA ICA ration pulmonaire chez les patients bénéficiant d’une assistance
circulatoire extracorporelle [40, 41] ou encore pour évaluer la
Présentation clinique Aiguë Aiguë réponse au décubitus ventral [42] . Un LUS élevé après 3 jours de
Lignes B Présentes Présentes ventilation mécanique serait également associé à une mortalité
plus élevée [43, 44] .
Distribution des lignes B Présence de Bilatérale et
zones épargnées symétrique
Diminution du Oui Non Intégration dans la surveillance
glissement pleural thérapeutique des pneumonies
Consolidations Oui Non
En cas de pneumonie acquise sous ventilation mécanique,
une décroissance rapide du LUS est en faveur d’un succès de
l’antibiothérapie, tandis qu’une augmentation de celui-ci est
drainage d’un épanchement pleural ou encore avant/après traite- évocatrice d’un échec du traitement, sous réserve d’absence de
ment antibiotique (Tableau 6). facteurs confondants. Ainsi, un score de réaération pulmonaire
Le B lines score, enfin, quantifie la perte d’aération pulmonaire supérieur à 5 est associé à une réaération de plus de 400 ml et à un
en contexte d’œdème pulmonaire, qu’il soit de surcharge ou lié à succès du traitement antibiotique, tandis qu’a contrario un score
une hyperperméabilité capillaire. inférieur à –10 est associé à un échec de celui-ci [19] .
D’autres scores, comme le B+ score, ont également été
décrits [31, 32] .
Intégration dans le diagnostic et le suivi du
Intégration dans la prise en charge du syndrome alvéolo-interstitiel
syndrome de détresse respiratoire aiguë Le diagnostic de syndrome alvéolo-interstitiel et de congestion
cardiopulmonaire est facilement porté par un tableau clinique
L’association de consolidations et de lignes B constitue le évocateur et la visualisation en temps réel de nombreuses lignes B
tableau échographique caractéristique du syndrome de détresse diffuses, bilatérales, avec une distribution homogène. Le nombre
respiratoire aiguë (SDRA) et permet de le distinguer d’autres pat- de ces lignes B et leur distribution sont corrélés à l’augmentation
terns, comme celui retrouvé au cours de l’insuffisance cardiaque de la pression capillaire pulmonaire, à la dysfonction diastolique,
aiguë (Tableau 7) [27] . au degré d’hypertension artérielle pulmonaire, à l’importance de

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Figure 11. Arbre décisionnel. Algorithme de sevrage ventila-

État clinique compatible avec une Forte probabilité d'échec toire. L’utilisation du score LUS (Lung Ultrasound Score) dans le
Non
épreuve de sevrage ventilatoire Pas d’épreuve de contexte de sevrage ventilatoire nécessite une épreuve de ven-
LUS < 14 ventilation spontanée tilation spontanée d’une durée de 60 min. En cas de LUS élevé
ou d’échec d’épreuve de sevrage ventilatoire, l’échographie
Oui
pleuropulmonaire peut permettre d’en rechercher la cause :
Épreuve de sevrage ventilatoire dérecrutement pulmonaire, dysfonction diastolique ou dys-
fonction diaphragmatique.
Oui
Non Forte probabilité d’échec
Succès clinique
Ne pas extuber
Oui
Non Forte probabilité d’échec
LUS < 13
Réévaluation nécessaire
Oui

Extubation

la fuite mitrale ou encore au taux de peptides natriurétiques [45–47] . pneumothorax au cours de la mise en place de voies vei-
A contrario, la présence d’un profil A est prédictif d’un faible neuses centrales. Elle peut, en outre, permettre de détecter
volume d’eau pulmonaire extravasculaire. facilement et précocement une intubation sélective (glissement
Au-delà, l’échographie pleuropulmonaire permet une identifi- pleural présent à droite et absent à gauche, avec persis-
cation semi-quantitative de la sévérité de celle-ci, avec plusieurs tance d’une pulsation pulmonaire en cas d’intubation sélective
méthodes d’évaluations proposées, des plus complexes, avec droite). L’approche technique reste en pratique identique, et
jusqu’à 28 zones explorées [45–49] et un temps d’analyse s’étalant son utilisation peut finalement également s’étendre à la période
de 3 à 15 minutes, aux plus simples, reposant sur l’analyse de huit périopératoire pour la recherche de complications pulmonaires :
régions (quatre antérieures et quatre latérales) [50] . pneumothorax, bronchospasme, épanchement pleural ou pneu-
L’outil permet enfin un monitorage thérapeutique, voire une monie [58, 59] . Un LUS élevé en postopératoire de chirurgie
évaluation pronostique : la persistance d’une congestion rési- majeure serait ainsi prédictif de la survenue de complications
duelle après traitement étant, par exemple, un facteur prédictif respiratoires [60] .
de réadmission, voire de mortalité, chez les patients admis pour
une insuffisance cardiaque aiguë [48, 51] .
 Limites et perspectives
Intégration dans le sevrage ventilatoire
L’échographie pleuropulmonaire requiert de la part du clini-
Au cours du sevrage ventilatoire, la surveillance du score LUS
cien une compétence tout autant dans l’acquisition des images
peut être pertinente pour prédire le succès de celui-ci [52] ou identi-
que dans leur interprétation, et le suivi d’un programme de for-
fier la cause d’un éventuel échec [53, 54] . Un score de LUS inférieur
mation est donc fortement recommandé afin d’acquérir une réelle
à 13 mesuré à la fin d’une épreuve réussie de ventilation spon-
autonomie [61, 62] .
tanée d’une durée de 60 minutes semble prédictif d’un succès
Par ailleurs, intrinsèquement et du fait de la technique, tout
d’extubation (9 % de détresse respiratoire postextubation), tandis
le poumon (environ 30 %) n’est pas explorable, en particu-
qu’un score de LUS supérieur à 17, à l’issue de la même épreuve,
lier dans les régions entourées de poumon aéré, qui bloque
est, quant à lui, prédictif d’un échec d’une telle procédure (jusqu’à
alors la transmission des ultrasons. On peut relever l’exploration,
85 % de détresse respiratoire postextubation). L’augmentation du
difficile, des régions postérieures chez le patient alité en réanima-
score du LUS avant/après la procédure de ventilation spontanée
tion.
est alors le plus souvent la conséquence d’un dérecrutement pul-
À l’avenir, le développement d’outils d’assistance diagnostique
monaire partiel (apparition de lignes B) observé essentiellement
par algorithme constitue une réelle piste et pourrait permettre
dans les régions antéro-inférieures (32 % des patients) ainsi que
de meilleures performances interobservateurs et de rapidité
latérales supérieures et inférieures (40 % des patients) et postéro-
d’analyse [63, 64] .
supérieures (31 % des patients), mais également d’une possible
dysfonction cardiaque diastolique. Son usage en routine peut
ainsi permettre de mieux sélectionner les patients éligibles à une
extubation, de rechercher des facteurs aggravants non dépistés  Conclusion
jusqu’ici (surcharge vasculaire, épanchement pleural, dysfonction
cardiaque, infection, dysfonction diaphragmatique à traiter avant L’échographie pleuropulmonaire est incontournable pour le
l’extubation), voire de proposer une administration de ventila- diagnostic des pneumonies, pneumothorax, épanchements pleu-
tion non invasive afin de diminuer ce risque. Un algorithme de raux, syndromes de détresse respiratoire aiguë, œdèmes aigus
sevrage ventilatoire incluant l’échographie pleuropulmonaire est pulmonaires, pour le dépistage des échecs d’épreuve de sevrage
proposé Figure 11. En cas de sevrage ventilatoire, l’évaluation ventilatoire et est également un outil de suivi au quotidien des
de la fonction diaphragmatique est également possible et per- patients. La disponibilité croissante d’appareils miniatures et à
met d’identifier facilement une paralysie diaphragmatique, en moindre coût va, dans ce sens, continuer à encourager son essor,
mesurant l’excursion diaphragmatique ou la fraction de raccour- bien au-delà des soins intensifs. De nos jours, de nombreuses
cissement [55–57] . Cette approche ne sera pas traitée plus en détail formations reconnues existent pour faciliter son apprentissage
dans cet article. et permettre une évaluation standardisée et de qualité des
patients.
Applications en anesthésie
L’échographie pleuropulmonaire a trouvé comme première Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
application au bloc opératoire la recherche ou l’exclusion du d’intérêts en relation avec cet article.

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P.-R. Delmotte ([email protected]).

H. Brisson.
Réanimation chirurgicale polyvalente, service d’anesthésie-réanimation, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Méde-
cine – Sorbonne-Université, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
A. Monsel.
Réanimation chirurgicale polyvalente, service d’anesthésie-réanimation, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Méde-
cine – Sorbonne-Université, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Unité mixte de recherche (UMR)-S 959, Immunology-Immunopathology-Immunotherapy (I3), Institut national de la santé et de la recherche médicale
(Inserm), 27, rue de Chaligny, 75012 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Delmotte P-R, Brisson H, Monsel A. Échographie pleuropulmonaire en anesthésie-réanimation.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2025;45(1):1-11 [Article 36-968-C-10].

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
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