-Conscience altérée = coma :
12. CAT DEVANT UN o Réactif avec réponse adaptée aux stimuli
POLYTRAUMATISE : nociceptifs (stade 2).
o Réactif avec réponse non adaptée aux
INTRODUCTION : stimuli nociceptifs (stade 3).
Définition : Un polytraumatisé est un blessé o Aréactif (stade 4) avec fonctions vitales
présentant au moins une lésion mettant en jeu le conservées.
pronostic vital. o État de mort apparente (pas de ventilation
- La conduite à tenir devant un polytraumatisé ou spontanée).
un patient suspect de polytraumatisme doit être
méthodique et précise. Elle comporte six étapes : 2 – Constantes
hémodynamiques :
- Pouls, tension artérielle, température.
I – COLLECTE D'INFOS SUR LE
PATIENT & L'ACCIDENT : 3 – Etat respiratoire :
- Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures.
Interrogatoire : - Apprécier l'ampliation thoracique (symétrique ou
Auprès su SAMU, de la famille, du patient si non).
possible. - Apprécier le rythme respiratoire.
- Rechercher une respiration paradoxale.
A – Données sur l'accident : - Rechercher des douleurs à l'inspiration profonde
a L'heure de survenue : calculer l'intervalle ou à la palpation de la cage thoracique.
libre en cas de perte de connaissance initiale.
b Violence du choc et son mécanisme :
B – Examen somatique :
décélération, choc direct ou écrasement.
1 – Examen du crane :
c Circonstance de l'accident : défenestration, - Recherche de plaie du cuir chevelu.
accident de la voie publique, agression... - Palpation de la voûte crânienne : douleur de type
fracturaire ou enfoncement (embarrure).
B – Données sur le patient :
- ATCD médico-chirurgicaux.
2 – Examen du rachis :
- Tares associées. - Douleur à la palpation des épineuses.
- Douleur à la mobilisation du rachis cervical.
C – 1ers soins instaurés : 3 – Examen de la face :
a Médicaments: - Inspecte les reliefs osseux de l'orbite, recherche
o Sédation (Ipnovel®, Valium®). d'une plaie du globe oculaire (hypotonie du globe).
o Remplissage vasculaire : Macromolécules, - Examen des mandibules : Disjonction, douleur
SS. exquise, douleur au niveau de l'ATM.
o Drogues vaso-acitves. - Recherche d'otorragie (fracture du rocher).
- Recherche de rhinorrhée, épistaxis, fracture os du
b Intubation : Préciser l'indication : nez…
o Absence de respiration spontanée.
o Pause respiratoire. 4 – Examen
o Encombrement des voies aériennes
abdominopelvien :
supérieures.
- Palpation de tous les cadrans.
o Troubles de conscience avec inhalation.
- Touchers pelviens.
- Recherche de globe vésical, examen de la miction
du patient (hématurie).
II – EVALUATION DES - Examen des OGE.
FONCTIONS VITALES & BILAN
LESIONNELLE : 5 – Examen locomoteur :
- Recherche de déformations, d'hématomes,
Cette observation avec le premier examen
d'hémarthroses, de lésions cutanées (en regard
clinique a une valeur médico-légale.
d'un foyer fracturaire ou isolées).
- Appréciation des pouls distaux.
A – Fonctions vitales :
6 – Examen neurologique :
1 – Etat de conscience : - Examen des motricités spontanées et du tonus
- Eléments d'examen : des membres, des ROT et autres réflexes.
-GCS, état des pupilles, recherche de signes de - Recherche de souffrances nerveuses tronculaires.
focalisation. - Recherche de compression médullaire.
- Résultats : - Recherche d'élongation du plexus brachial.
-Conscience normale : réponse verbale adaptée,
sans délais. 7 – Cas particuliers :
-Obnubilation: réponse verbale adaptée mais avec a En cas de coma :
délais (stade 1).
o Recherche des réactions aux stimuli o TDM TAP.
nociceptifs. o Endoscopie…
b En cas de paraplégie :
Recherche d'un globe vésical, V – PEC SPECIALISEE :
Examen du tonus anal par toucher rectal. Orienter le patient en fonction de
Recherche du réflexe bulbo-caverneux l'urgence :
(contraction du sphincter anal provoquée
par le pincement du gland ou du clitoris). A – Réanimation
Recherche de signes pyramidaux aux
membres inférieurs (réflexes rotuliens et chirurgicale :
achilléens, réflexe cutanéo-plantaire, - Lorsqu’il n’y a pas de lésion viscérale ni
trépidation du pied, clonus de la rotule). neurochirurgicale à opérer en urgence.
Recherche d'une anesthésie ou hypoesthésie - Lorsqu’il existe des soins spécialisés à effectuer :
avec niveau sensitif au niveau du tronc. drainage d’un hémothorax, ventilation assistée en
cas de volet thoracique, surveillance d’un état
comateux.
III – PREMIERS SOINS :
- Mise en condition, monitorage. B – Chirurgie urgente :
- Oxygénothérapie, lutte contre ACSOS (Si TC). - Lorsqu'il existe une lésion mettant en jeu la vie du
- VVP + Perfusions (macromolécules). patient dans l'immédiat et qui nécessite soit un
- Prélèvements : geste d'hémostase (rupture de rate, plaie du foie)
o NFS, Groupage, TP/TCA, Ionogramme, ou geste de décompression (hématome extra-
Urée/Créat dural).
- Antalgiques.
- Evacuation d'épanchements pleuraux C – Chirurgie différée :
(ponction/drainage) - Patient polyfracturé, stabilisé sur le plan HD avec
- PEC des plaies : attelles.
o Désinfection des plaies + Enveloppement
dans des pansements stériles +/- sutures
d'hémostase (Exp : Plaie du cuir chevelu). VI – SURVEILLANCE :
o ATB préventive.
o Prévention anti-tétanique (SAT, VAT). A – Clinique :
- Immobilisation des fractures (attelles). - Pouls, TA.
- Réchauffement du patient (couvertures). - Etat de conscience.
- Etat respiratoire.
IV – BILAN RADIO : B – Biologique :
- Hématocrite, GDS.
A – Bilan systématique :
1- Radio du thorax de face :
À la recherche d'un pneumothorax, d'un
C – Dépistage des lésions
hémothorax, d'un hémomédiastin (élargissement secondaires :
du médiastin), d'un hémo-péricarde (élargissement - Hématome extradural en zone muette frontale.
de la silhouette cardiaque). - Rupture de rate en deux temps.
2- Radio du bassin de face : - Apparition d'un syndrome de détresse respiratoire
À la recherche d'une fracture de la ceinture aiguë avec hypoxie réfractaire.
pelvienne.
3- Radio du rachis cervical de profil strict :
Chercher une fracture de l'odontoïde. Déceler
les signes indirects d'entorse grave.
CONCLUSION :
B – Au moindre doute - La prise en charge du polytraumatisé fait donc essentiellement
appel à des compétences cliniques.
demander : - Les principaux pièges auxquels expose un examen négligeant
1- Echographie abdominale : sont les suivants :
Examen du foie, de la rate, et des reins. o Ignorer les lésions vitales de révélation parfois tardive.
o Ignorer une autre lésion non vitale mais
Recherche d'épanchement abdominal.
fonctionnellement grave.
2- Scanner crânien + Scoop sur rachis cervical o Omettre de noter l'examen initial sur l'observation.
: o Effectuer un bilan radiographique approximatif.
En cas de coma, PCI > 30mn ou de détérioration o Effectuer une mauvaise transmission des informations au
de l'état de conscience aux examens successifs. spécialiste.
3- UIV :
Apprécier la fonction rénale.
C – Autres :
- En fonction du contexte :
o Radios du squelette.
