Goitre

18/12/24
Pr Benkacem
objectifs
1) Déterminer les signes cliniques et les examens paracliniques à
préciser devant un goitre
2) Planifier la prise en charge et le suivi d’un patient présentant un
goitre
Plan
• Introduction
• Physiopathologie
• Démarche diagnostique devant un goitre
• Prise en charge thérapeutique
INTRODUCTION
• Le goitre est défini par une augmentation du volume de la thyroïde ,
diffuse et homogène à la phase initiale tend à devenir hétérogène et
nodulaire
• Le goitre simple :hypertrophie de la thyroïde diffuse, normofonctionnelle
, non inflammatoire et non cancéreuse
• Pathologie extrêmement fréquente, endémique dans les régions de
carence iodée ou sporadique
• La démarche diagnostique vise à chercher une dysthyroïdie, une
néoplasie, ou des phénomènes compressifs
• La prise en charge va de la simple surveillance à la thyroïdectomie totale
Évolution naturelle du goitre simple
Physiopathologie des goitres

Facteurs pathogéniques des goitres

Démarche diagnostique devant un goitre
Orientation diagnostique:
clinique
L’anamnèse: cherche
▪ les antécédents familiaux de goitre et de dysthyroïdie
▪ un antécédent personnel d’irradiation cervicale
▪ l’origine ethnique et géographique
▪ l’ancienneté et l’évolutivité du goitre
▪ les signes orientant vers une complication (signes de compression,
augmentation rapide de volume, signes de dysthyroïdie)
Orientation diagnostique
• L’inspection permet d’apprécier si le goitre est visible et cherche les
signes inflammatoires en regard
• La palpation affirme le goitre si la surface d’un lobe est supérieure à
la surface de la dernière phalange du pouce du patient
- elle permet aussi d’estimer le volume du goitre (mesure du
périmètre cervical et classification de l’OMS
- précise sa consistance (souple, ferme, dure)
- sa sensibilité
- le caractère homogène ou nodulaire du parenchyme thyroïdien
Technique de palpation de la thyroide
 Orientation diagnostique
Classification clinique des goitres selon les critères de l’OMS

Wémeau JL, Bauters C, do Cao C, Ladsous M, Proust E. Goitre. EMC - Traité de Médecine Akos 2022;25(2):1-7 [Article 1-0610]. EMC
F Luca : goitre simple .EMC - Endocrinologie-Nutrition Volume 31 > n◦2 > avril 2020
Orientation diagnostique
• L’auscultation peut permettre de révéler un éventuel souffle
holosystolique qui oriente vers une maladie de basedow
• L’examen clinique doit chercher aussi un éventuel retentissement
compressif du goitre, des signes cliniques de dysthyroïdie et il doit
vérifier les aires ganglionnaires
Manœuvre de
pemberton
Orientation diagnostique: paraclinique
•Echographie cervicale :
• examen de référence dans l’exploration du goitre
• quantifie les dimensions de la glande thyroïde et son volume,
• (v = 0,52 × hauteur × largeur × hauteur en mm), on parle de goitre au-delà
de 16 cm3 chez l'adolescent, 18 cm3 chez la femme adulte, 20 cm3 chez
l'homme
• précise les caractéristiques du parenchyme thyroïdien et des nodules (si
ils existent)et leurs classification selon un score de risque appelé
EUTIRADS classé du plus bénin au plus malin
• permet aussi d’étudier les structures adjacentes et les aires
ganglionnaires
• Permet de guider la cytoponction si indication.
Orientation
diagnostique:paraclinique
•TSH : à demander en première intention pour évaluer la fonction
thyroïdienne, confirme l’euthyroidie si résultat normal
• Autres examens biologiques:
- T4 et T3 si dysthyroïdie
- Iodurie si suspicion de carence iodée
- Anticorps anti thyroperoxydase, anticorps antirécepteurs de la TSH si
hyperthyroïdie
- Calcitonine si nodule à risque ou contexte à risque
- La calcémie vérifie l’absence d’hyperparathyroïdisme primaire associé
surtout si l’indication chirurgicale est posée
Orientation
diagnostique:paraclinique
•Scintigraphie thyroïdienne: réservée aux situations
d’hyperfonctionnement thyroïdien pour reconnaitre les foyers
d’hyperfi xation et vérifier l’éventuelle accessibilité au traitement
radioisotopique.
• Radiographie thoracique: à la recherche du caractère plongeant du
goitre
• TDM ou IRM cervicothoraciques: sont réservées à l’évaluation
préopératoire si goitre plongeant
• Cytoponction: en cas de goitre diffus si suspicion de malignité
(croissance rapide, consistance dure) Pour les nodules, les
indications sont détaillées dans la figure 1
 Fig : Rx Thorax de face : élargissement du médiastin supérieur, déviation trachéale à droite
M Benamor et al les goitres plongeantsJ. TUN ORL - N° 31 JANVIER - JUIN 2014
Orientation diagnostique:
paraclinique

ETA 2023 /SFE 2022

 Orientation diagnostique

M .benkacem et al : Conduite à tenir et orientation diagnostique devant un goitre .Journal Marocain d’Endocrinologie et
de Diabétologie 2018;1(3):192-5
Prise en charge thérapeutique
surveillance
Traitement freinateur par la L
thyroxine

Iode radioactif

Traitement chirurgica
Prise en charge thérapeutique:
surveillance
• C’est l’option proposée chez les patients totalement
asymptomatiques euthyroïdiens
• Elle est basée sur :
• l’évaluation clinique par l’interrogatoire, la palpation de la loge
thyroïdienne et la mesure du périmètre cervical.
• La TSH est demandée au stade nodulaire, tous les six mois à 1 an.
• L’échographie est recommandée en cas d’évolutivité, ou si les
caractéristiques initiales de certaines des formations nodulaires le
justifient
• Le recours à la cytoponction est justifié si indication
Prise en charge thérapeutique: traitement
freinateur
• Il a pour but la normalisation du volume thyroïdien
• Il est prescrit à une posologie de 1,3–1,5 mg/kg/j pour atteindre un objectif de la TSH entre
0,2 et 0,6 mU/l
• Indiqué seulement en cas d’hypertrophie homogène récente du sujet jeune
• Son efficacité est jugée sur le volume thyroïdien : palpation de la glande, mesure du
périmètre cervical et éventuellement réévaluation échographique
• Cependant, cette attitude thérapeutique n’est pas justifiée chez la majorité des patients, et
en particulier chez les femmes postménopausiques
• Contre-indiquée chez les patients ayant une TSH < 0,5 mU/l, un goitre multinodulaire
constitué, présentant une ostéoporose, une pathologie cardiaque ou une affection
chronique intercurrente en raison du risque d’augmentation de la morbidité et la mortalité
cardiovasculaires
• Sa prescription doit être précédée d’une évaluation de la balance risque bénéfice à l’échelle
individuelle
Prise en charge thérapeutique: traitement
chirurgical
• La chirurgie est justifiée en cas de goitre compliqué :suspect (devant
des critères cliniques, échographiques ou cytologiques), toxique ou
compressif
• Le geste chirurgical de référence est la thyroïdectomie totale
• Le risque récurrentiel et parathyroïdien est faible chez les équipes
expérimentées
• La thyroïdectomie totale doit être suivie d’une hormonothérapie
substitutive
Prise en charge thérapeutique: iode
radioactif
• alternative thérapeutique raisonnable en cas de contre-indication absolue
ou relative à la chirurgie: notamment chez les sujets âgés souffrant
d’atteinte cardiaque, de troubles du rythme, sous anticoagulants, ne
présentant pas d’anomalie morphologiquement suspecte de malignité
• Il est administré généralement par voie orale
• C’est une option efficace pour le traitement des goitres sur le plan
fonctionnel et morphologique avec une bonne tolérance et peu d’effets
secondaires
 Prise en charge thérapeutique du goitre

M .benkacem et al : Conduite à
tenir et orientation diagnostique
devant un goitre .Journal
Marocain d’Endocrinologie et de
Diabétologie 2018;1(3):192-5
Points essentiels
• Les données cliniques sont pratiquement toujours suffisantes pour
l’affirmation d’un goitre.
• Le dosage de la TSH est l’évaluation à réaliser en première intention
en présence d’un goitre.
• Le caractère symptomatique d’un goitre (retentissement compressif,
importante disgrâce esthétique) et la valeur basse de la TSH sont
déterminants dans la décision de thyroïdectomie.
• En cas de goitre multinodulaire, la scintigraphie thyroïdienne est
surtout recommandée lorsque la TSH est basse.
• La douleur au sein d’un goitre est le témoin de la distension
capsulaire, et s’observe dans les thyroïdites aiguës et subaiguës et
dans de rares cancers surtout peu différenciés à évolution rapide