INTRODUCTION
Les aspergillus sont des champignons filamenteux, cosmopolites,
ubiquitaires,
opportunistes
❖ Moisissures
❖ Responsables de mycoses principalement respiratoires : aspergilloses.
❖ La prévalence des aspergilloses n’est pas encore établie de manière
précise.
❖ Les aspergilloses peuvent se présenter différentes formes :
▪ Localisées ;
▪ Invasives : qui sont les plus graves ;
▪ Manifestations immuno-allergiques.
Les formes les plus fréquentes sont les formes pulmonaires.
❖ Elles sont de plus en plus diagnostiquées chez les immunodéprimés
notamment
chez les malades hospitalisés dans les services hématologiques.
❖ Ce sont principalement des mycoses opportunistes.
1. EPIDEMIOLOGIQUE
1.1. Taxinomie des agents pathogènes
❖ Règne: Fungi ;
❖ Phylum: Ascomycota ;
❖ Classe: Ascomycètes ;
❖ Ordre: Eurotiales ;
❖ Famille: Trichocomaceae ;
❖ Genre: Aspergillus.
Complexe d’espèces :
▪ 300 dont une trentaine responsable de pathologie humaine et
animale
▪ Les plus impliqués en pathologie humaine sont : A. fumigatus, A.
flavus, A.
niger, A. nidulans, A. Versicolor
Complexe A. fumigatus : A. fumigatiaffinis, A. fumigatus (Neosartorya.
fumigata),
A. fumisynnematus, A. lentulus, A. viridinutans, N. fischeri, N. glabra, N.
hirasukae, N. pseudofischeri and N. udagawae (A. udagawae)
▪ A. niger fréquemment responsable d’otomycose: qui regroupe
plusieurs
espèces aussi dont: A. tubingensis, A. foetidus, A. carbonarius et A.
awamori.
1.2. Morphologie des agents pathogènes
❖ Les aspergillus sont des champignons filamenteux
❖ Le thalle est formé de filaments mycéliens hyalins, de diamètre
fin, régulier, septés
et ramifiés
❖ Sur les filaments végétatifs prennent naissance à partir d’une
cellule particulière
(cellule du pied) des filaments dressés, non cloisonnés appelés
conidiophores
(stipe) terminés par une vésicule de forme variable qui porte les
phialides (cellules
conidiogènes) soit directement insérées sur la vésicule (tête
unisériée) soit portées
par des métules (tête bisériée).
Les conidies ou spores bourgeonnent à l’apex des phialides et restent
accolées les
unes aux autres en chaînes non ramifiées (2-3 μm) .
❖ L’ensemble vésicule ± métules + phialides + conidies constitue la
tête aspergillaire
qui est caractéristique du genre Aspergillus.
❖ La forme, la taille, la disposition de ces différents éléments intervient
dans
l’identification des espèces d’Aspergillus
1.3. Biologie
❖ La croissance des aspergillus se fait entre 25 et 40˚C.
❖ Leur croissance est favorisée par l’humidité, mais de
nombreuses espèces peuvent
se développer en milieu pauvre en eau.
❖ Ils se reproduisent par mode asexué et parfois sexué pour
certaines espèces par
formation de spores exogènes.
❖ Les spores sont disséminées dans l’environnement, surtout
pendant les travaux.
Ils évoluent en milieu humide en aérobiose.
❖ Ils sont cultivables sur milieu de Sabouraud sans cycloheximide
(Actidione®).
❖ Ils produisent des toxines telles que l’aflatoxine (A. fumigatus),
l’ochratoxine (A.
Ochraceus), la citrinine (A. oryzae).
❖ Leur développement dans l’organisme entraîne la production
d’anticorps, et cette
immunité est parfois responsable de phénomène d’allergie
1.4. Pathogénie
❖ Les aspergillus sont des moisissures peu virulentes, très
opportunistes dans
certaines circonstances.
❖ Les éléments participant à leur pathogénicité sont :
▪ Petite taille des spores (2-3 μm) leur donnant la possibilité
d’atteindre les
alvéoles pulmonaires ;
▪ Thermotolérance permettant leur développement chez leur
hôte à 37°C (jusqu’à
55°C pour A. fumigatus) ;
Les éléments participant à leur pathogénicité sont :
▪ Capacité d’adhérence à la membrane basale et la capacité d’induire
des
microlésions et des ulcérations vasculaires par le biais de toxines
nécrosantes;
▪ Tropisme vasculaire permettant le développement dans les vaisseaux
et une
dissémination rapide par voie hématogène ;
▪ Production de mycotoxines impliquées dans des processus de
sensibilisation
responsables de manifestations allergiques.
1.5. Habitat
❖ Ce sont des champignons saprophytes des matières
organiques en décomposition.
❖ Ils sont ubiquitaires retrouvés dans l’air, le sol, les surfaces, les
aliments, l’eau.
❖ Les spores sont véhiculées dans l’espace aérien avec les
poussières.
❖ Le sol et les milieux ruraux sont riches en aspergillus.
Dans les habitations, ils sont retrouvés dans les logements insalubres,
dans les
endroits poussiéreux, mais aussi dans les plantes.
❖ Certains aliments comme le thé, les épices (poivre) contiennent
également des
aspergillus.
❖ Leur présence dans l’environnement augmente lors des travaux.
❖ L’humidité favorise leur survie et leur développement.
1.6. Mode de contamination
❖ La contamination se fait à partir des spores qui sont introduites
dans l’organisme
habituellement par voie respiratoire par inhalation avec les
poussières.
❖ Elle est également possible par voie cutanée lorsqu’il y a « une
porte d’entrée » en
cas de traumatismes (accidentel ou chirurgical) ; tels que les
plaies, les brûlures
etc.
❖ Exceptionnellement : voie digestive.
1.7. Facteurs favorisants
❖ Facteurs liés à l’hôte : l’immunodépression est le principal
facteur
▪ Les anomalies de la lignée leucocytaire ; qui peuvent toucher
leur nombre ;
agranulocytose, neutropénie profonde, ou leur fonctionnalité ;
atteinte de la
lignée phagocytaire qui peut avoir plusieurs causes
(chimiothérapie, infections
virales etc.).
▪ L’altération de la barrière cutanée et /ou muqueuse ainsi que la
formation de
cavités comme au décours d’une tuberculose sont autant de
facteurs qui
peuvent favoriser une aspergillose.
Facteurs liés à l’environnement :
▪ Les spores d’aspergillus sont présentes dans l’environnement et sont
disséminées avec les poussières, ainsi les travaux intra hospitaliers, ou
proche
de l’hôpital, non protégés, peuvent être responsables d’infections
nosocomiales
chez les immunodéprimés.
▪ La manipulation de plantes et terreau au cours des activités de
jardinage, un
mauvais entretien des systèmes de conditionnement de l’air (filtres,
conduits de
climatisations).
1.8. Répartition géographique
❖ Les aspergillus sont cosmopolites: aussi bien les zones
tempérées que tropicales
sont touchées.
2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
2.1. Circonstances du diagnostic biologique
Le diagnostic de l’aspergillose est posé dans le cadre de la
survenue de signes
cliniques évocateurs. L’aspergillose peut atteindre différents
organes. Le terrain est
très important. Il s’agit d’un patient immunodéprimé ou d’un
patient sur un terrain
allergique.
Aspergilloses respiratoires : aspergillome, aspergilloses pulmonaires
chroniques,
aspergillose broncho pulmonaire allergique, aspergillose pulmonaire
invasive,
asthme aspergillaire
❖ Aspergilloses extra respiratoires : sinusite aspergillaire, formes
oculaires, atteintes
des oreilles (otomycoses), formes cutanées, atteintes unguéales
2.2. Modifications biologiques non spécifiques
❖ Hémogramme :
▪ Hyperéosinophilie, augmentation des IgE totales dans les
formes allergiques.
▪ Dans les formes avec immunodépression: baisse des
leucocytes et le plus
souvent des polynucléaires neutrophiles
2.3. Diagnostic mycologique
2.3.1. Prélèvements
Les prélèvements sont divers et dépendent de la forme clinique
observée. Dans tous
les cas, il faudra respecter les règles d’asepsie. Si les
prélèvements ne sont pas
effectués au laboratoire ou ne peuvent être acheminés
immédiatement, ils sont
conservés à + 4˚C pour un délai aussi court que possible.
❖ Origine pulmonaire :
- Crachats : provenant des voies respiratoires inférieures, recueillis
dans un pot stérile
avec couvercle après rinçage de la bouche avec solution de lugol ;
- Aspiration lavage des sécrétions bronchiques, Brossage endo-
bronchique, Lavage
broncho-alvéolaire, Biopsie pulmonaire transbronchique, faits sous
fibroscopie ; ils
constituent les meilleurs prélèvements car proviennent des voies
respiratoires
inférieures qui sont plus protégées de la contamination que les voies
supérieures.
Exceptionnellement il est possible de réaliser une ponction biopsie
transthoracique
à l’aiguille, une ponction aspiration transpariétale ou une biopsie
pulmonaire
chirurgicale.
Autres prélèvements :
Le site de prélèvement va dépendre de la forme clinique.
- Sang dans l’aspergillose invasive ;
- Prélèvement de sinus par curetage en cas de sinusite ;
- Ecouvillonnage du conduit auditif externe dans les otomycoses ;
- Biopsie ou frottis cutané dans les formes cutanées ;
- Prélèvements d’ongle en cas d’onyxis.
2.3.2. Examen microscopique
❖ Examen direct
• LBA, d’urines, de LCR, après centrifugation, il faut déposer sur une
lame une
goutte du culot à laquelle est ajoutée une goutte de lugol et observer
au
microscope optique (X10, X20 ou X40)
• Sang, il n’est pas réalisé d’examen direct.
• Résultat: filaments mycéliens de taille moyenne, (2 à 4μm de
diamètre), régulière,
hyalins, septés, souvent dichotomiques, avec des ramifications à angle
aigu
En cas de lésions aérées (sinusite, aspergillome, otite), il est possible
d’observer
des têtes aspergillaires : ceci a une forte présomption d’une
aspergillose. La
présence de spores sans filaments n’a pas de signification.
• Par contre, la présence de filaments doit être signalée au clinicien.
2.3.3. Culture
❖ Elle se fait sur milieu de Sabouraud additionné de Chloramphénicol
sans
cycloheximide (actidione). Il est à noter que le cycloheximide inhibe
Aspergillus,
sauf en cas de forte pathogénicité ; donc il est possible en parallèle
d’ensemencer
un milieu de Sabouraud additionné de cycloheximide.
Les prélèvements peuvent être ensemencés dans des tubes ou dans
des boîtes de
pétri. Sachant que l’isolement est meilleur en boîte mais les milieux
sont vite
desséchés, et il y a des risques de contamination. L’ensemencement
en tube
assure moins de contamination, mais est de manipulation plus délicate
et la
surface ensemencée étant moins grande l’isolement peut être meilleur
en boîte.
L’incubation se fait à 27°C et 37°C (A. fumigatus pousse à 37°C en 24-
48h alors
que les autres espèces poussent lieux à 27°C). Les colonies sont
typiques, si elles
sont âgées de 8 à 10 jours.
❖ Si les têtes aspergillaires sont mal formées ou difficiles à voir, il faut
repiquer sur
d’autres milieux comme celui de Czapek (milieu de référence), le milieu
à l’extrait
de malt, ou le milieu à base de corn (maïs) meal (mil) et agar.
2.3.4. Identification morphologique
❖ Macroscopie
- Couleur : blanche au début la couleur varie avec l’apparition des
spores des formes
sexuées et des sclérotes : ocre, brune, noire, verte, jaune ;
- Aspect : il peut être poudreux, broussailleux, granuleux ;
- Pigment : Il existe parfois un pigment au verso qui diffuse dans la
gélose.
L’identification est faite en observant les conidiophores d’une colonie
âgée de 8 à
10 jours.
❖ L’examen de la colonie de préférence avec un colorant de
champignons comme, le
noir chlorazole, (il est à noter que le lactophénol est corrosif et le
phénol toxique
donc n’est pas conseillé) après prélèvement de la gélose ou par la
technique du
drapeau (scotch), permet de poser le diagnostic des complexes
d’espèces en
observant :
Conidiophore: qui peut être lisse ou échinulé, de taille variable, droit ou
sinueux,
brun ou incolore, parfois septé ;
- Vésicule qui est de forme variable : allongée, globuleuse,
hémisphérique ;
- Phialides formées directement sur vésicule ou portées par des
métules. Elles
recouvrent toute la vésicule ou seulement la partie supérieure ;
- Conidies lisses ou verruqueuses, rondes ou allongées ;
- Tête aspergillaire soit en colonne longue ou courte, soit radiaire ou
irrégulière.
2.3.5. Identification par la spectrométrie de masse
❖ Elle est de plus en plus utilisée dans l’identification des champignons
filamenteux.
Son utilisation est surtout bénéfique pour distinguer les espèces dans
un complexe
par exemple A. fumigatus et A. lentulus, ce qui est important à faire
puisque ces
deux espèces ont des sensibilités aux azolés différentes. C’est une
technique qui
cependant nécessite d’avoir du matériel vivant et une culture pure. Elle
n’améliore
pas la sensibilité diagnostique, mais est très utile lorsque
l’identification de l’espèce
pose problème.
2.3.6. Interprétation des résultats
Le rôle pathogène d’un Aspergillus isolé dans un prélèvement est
authentifié par les
notions suivantes :
- Positivité de l’examen direct réalisé dans un délai aussi bref que
possible ;
- La pousse abondante et rapide dans des tubes placés à 37°C ;
- Le prélèvement a été le plus « protégé » possible. LBA, liquide de
fibroaspiration.
- Lorsque l’isolement a été fait à partir de sites colonisés comme les
crachats ou les
expectorations, l’interprétation est plus difficile, il faut demander
plusieurs
prélèvements ;
Le rôle pathogène d’un Aspergillus isolé dans un prélèvement est
authentifié par
les notions suivantes :
- L’interprétation de ces résultats doit tenir compte des autres examens
biologiques
réalisés. Il faut exiger un examen direct positif et prendre en compte
les autres tests
biologiques et l’ensemble des arguments diagnostiques (clinique,
biologique,
radiologique) ;
- Dans le cas de l’aspergillose invasive, si l’examen mycologique est
positif, une
sérologie aspergillaire doit être effectuée et peut authentifier
l’aspergillose évolutive.
2.3.7. Antifongigramme
❖ Il doit être réalisé dans certains cas par exemple chez les malades
transplantés
pour parer à toute éventualité de résistance et chez les patients qui
font une
aspergillose récidivante.
❖ En général, ce sont les azolés et les échinocandines qui sont testés
par E-test
2.4. Diagnostic immunologique
❖ Il repose sur la recherche des antigènes ou des anticorps en fonction
de la forme
clinique.
❖ Le prélèvement est constitué de sang veineux le plus souvent mais
le test peut être
réalisé aussi dans les autres liquides biologiques ; LBA, LCR etc.
❖ Recherche des anticorps
Elle est effectuée pour confirmer un diagnostic d’aspergillome ou
d’ABPA ou une
Aspergillose pulmonaire invasive.
▪ Immunoélectrophorèse (IEP) qui est la technique de référence,
l’antigène utilisé
provient d’A. fumigatus. La présence de l’activité catalasique et
chymotrypsique
des arcs de précipitation confirme l’aspergillose.
▪ ELISA
▪ Immunofluorescence
❖ Recherche des antigènes circulants
▪ Leur positivité dans le sang est un argument biologique majeur pour
le diagnostic
de l’aspergillose invasive. Ils sont surtout recherchés chez les patients
neutropéniques.
▪ La technique la plus utilisée est l’ELISA pour détecter le
galactomannane présent
dans la paroi des Aspergillus, c’est une technique rapide et surtout plus
sensible
que le test d’agglutination au latex.
Le galactomannane est beaucoup plus spécifique dans l’aspergillose
invasive, car
il est très immunogénique, et est présent chez la plupart des Aspergilli.
▪ C’est un antigène exogène qui peut être recherché dans la plupart
des liquides
biologiques tels que le sang, le LCR, LBA, etc. son dosage peut être un
marqueur
de l’efficacité thérapeutique.
▪ Cependant, il doit être associé à d’autres tests. Le 1,3 beta D-glucane
peut
éventuellement être recherché, mais il est moins spécifique que le
galactomannane
L’interprétation des résultats de la sérologie est également difficile du
fait de la
présence des anticorps chez les sujets bien portants et de la présence
des spores
d’Aspergillus dans l’environnement nécessitant des précautions
particulières lors
de la manipulation (hotte microbiologique).
❖ Chez l’immunocompétent, la présence d’anticorps anti-Aspergillus a
une forte
présomption lors de l’Aspergillose pulmonaire chronique et dans les
formes
localisées et allergiques (IgE)
Chez l’immunodéprimé (neutropénique surtout), la présence
d’antigènes circulants
dans le sang ou dans le LBA a une forte présomption d’aspergillose
pulmonaire
invasive.
❖ L’intérêt de la recherche d’antigènes réside aussi dans la
surveillance des patients
greffés de moelle et atteints d’hémopathies pour détecter une
aspergillose
précocement.
2.4. Diagnostic moléculaire
❖ Il repose sur la mise en évidence de l’ADN d’Aspergillus.
❖ La PCR en temps réel est plus utilisée, l’identification de
l’espèce peut être faite par
séquençage.
❖ Ces techniques sont de plus en plus utilisées pour le diagnostic
de l’aspergillose
pulmonaire invasive, mais il n’existe pas encore de kits
commercialisés.
❖ Leur coût reste toujours élevé, ce qui fait qu’ils font rarement
partie des moyens
diagnostiques dans les pays en voie de développement.
De plus, la difficulté majeure du diagnostic moléculaire qui est très
sensible est de
faire la distinction entre la colonisation (portage asymptomatique) et
l’infection
réelle. Les résultats de la biologie moléculaire sont à interpréter en
tenant en
compte des résultats de l’examen immunologique et mycologique.
2.5. Examen anatomopathologique
❖ Il repose sur la mise en évidence des filaments d’Aspergillus et
l’aspect du
processus d’invasion tissulaire. Les prélèvements sont des
biopsies d’organes. Des
colorants spécifiques des champignons tels que le Gomori
Grocott, le Musto
mettent bien en évidence les filaments d’Aspergillus (voir
Morphologie).
❖ Les colorants histologiques comme l’acide périodique Schiff
(PAS), l’hémalun
éosine safran (HES) montrent une invasion tissulaire de type
vasculaire.
2.6. Examen anatomopathologique
❖ Il repose sur la mise en évidence des filaments d’Aspergillus et
l’aspect du
processus d’invasion tissulaire. Les prélèvements sont des
biopsies d’organes. Des
colorants spécifiques des champignons tels que le Gomori
Grocott, le Musto
mettent bien en évidence les filaments d’Aspergillus (voir
Morphologie).
❖ Les colorants histologiques comme l’acide périodique Schiff
(PAS), l’hémalun
éosine safran (HES) montrent une invasion tissulaire de type
vasculaire.
CONCLUSION
Les aspergillus sont des moisissures très peu investiguées en Afrique.
❖ Le diagnostic est délicat, parce que ce sont des moisissures
contaminants des
cultures au laboratoire.
❖ La forme invasive est la plus grave et présente une mortalité élevée
même sous
traitement
